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MEMORIAJUSTICATIVADELAINCLUSIÓNDELPODÓLOGOENELSISTEMANACIONALDESALUDENLOSEQUIPOS
MULTIDISCIPLINARESDEPIEDIABÉTICO
CONSEJOGENERALDECOLEGIOSOFICIALESDEPODÓLOGOSDEESPAÑA
Marzo,2018
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
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ÍNDICEGENERAL
1. RESUMENEJECUTIVO.........................................................................................8
2. INTRODUCCIÓN...............................................................................................142.1. DiabetesMellitus..................................................................................................................................142.1.1. DefinicióndelaDiabetesMellitus...........................................................................................142.1.2. IncidenciayprevalenciadelaDiabetesMellitus..............................................................142.1.3. CostesdelaDiabetesMellitus...................................................................................................162.1.4. ComplicacionesdelaDiabetesMellitus...............................................................................17Complicacionesagudas.....................................................................................................................................17Complicacionescrónicas...................................................................................................................................17
2.2. PieDiabético..........................................................................................................................................192.2.1. DefinicióndelPieDiabético.......................................................................................................192.2.2. IncidenciayprevalenciadelPieDiabético..........................................................................202.2.3. CostesdelPieDiabético...............................................................................................................202.2.4. TasasdeamputaciónymortalidadenelPieDiabético................................................222.2.5. EtiopatogeniadelPieDiabético..............................................................................................25Neuropatíadiabética..........................................................................................................................................26EnfermedadVascularPeriférica...................................................................................................................28Infección...................................................................................................................................................................292.2.6. ÚlceradePieDiabético................................................................................................................31ClasificacióndelasúlcerasdePieDiabético............................................................................................312.2.7. RecurrenciaenelPieDiabético..............................................................................................32
3. MODELOSDEATENCIÓNDELPIEDIABÉTICO....................................................363.1. AbordajedelPieDiabéticosegúnlasrecomendacionesinternacionales...................363.2. ModelosdeorganizacióndeunaUnidaddePiediabético.................................................373.2.1. GuíaDiabeticRapidResponseFootTeam(DRRAFT)....................................................383.2.2. ModelosdeexcelenciadeequiposmultidisciplinaresdelIWGDF.............................393.2.3. Modelo“ToeandFlow”................................................................................................................423.2.4. GuíaNICE2015...............................................................................................................................433.2.5. ConclusionesdelosmodelosdeUnidadesmultidisciplinaresdePieDiabético..48
3.3. ImplementacióndelosmodelosdeUnidadesdePieDiabéticoenotrospaíses......503.3.1. EstadosUnidos................................................................................................................................503.3.2. ReinoUnido.......................................................................................................................................52
4. SITUACIÓNACTUALDELAPODOLOGÍAENESPAÑAYCOMPETENCIASDELPODÓLOGOENELMANEJODELPIEDIABÉTICO.......................................................564.1. SituaciónactualdelaPodologíaenEspaña..............................................................................564.2. CompetenciasdelpodólogoenelmanejodelPieDiabético.............................................594.3. ProyectodedefinicióndecompetenciasdelpodólogoenelPieDiabético................595. REPRESENTACIÓNDELAPODOLOGÍAESPECIALIZADAENPIEDIABETICOENLOSGRUPOSDETRABAJOINTERNACIONALES................................................................64
................................................................................................................................66
6. UNIDADESDEPIEDIABÉTICOENESPAÑA........................................................676.1. ResultadosdeUnidadesdePieDiabéticoenEspaña...........................................................726.1.1. UnidadFuncionaldePieDiabéticodelHospitalUniversitarioPríncipedeAsturias 736.1.2. UnidaddePieDiabéticodelHospitalUniversitarioFundaciónAlcorcón.............76
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6.1.3. UnidadMultidisciplinardePieDiabéticodelHospitalUniversitarioCruces......796.1.4. UnidaddePieDiabéticodelHospitalUniversitarioDonostia....................................816.1.5. UnidaddePieDiabéticodelHospitalUniversitarioRamónyCajal.........................826.1.6. UnidaddePieDiabéticodelaClínicaUniversitariadePodologíadelaUniversidadComplutensedeMadrid...........................................................................................................836.1.7. OtrasUnidadesdePieDiabéticoenEspañaconinclusióndePodólogo................856.1.8. ConclusionesdelaexperienciadeUnidadesdePieDiabéticoenEspaña.............86
7. JUSTIFICACIÓNDELAINCLUSIÓNDELPODÓLOGO...........................................897.1. ¿CuálessonlascompetenciasrelacionadasconlaespecializacióndelaPodología? 928. CONCLUSIONES................................................................................................97
9. GLOSARIO........................................................................................................99
10. TERMINOLOGÍA.........................................................................................102
11. BIBLIOGRAFÍA............................................................................................106
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ÍNDICETABLAS
Tabla1.ClasificacióndeWagnerdeúlcerasdePieDiabético
31
Tabla2.ClasificacióndeTexasdeúlcerasdePieDiabético
32
Tabla3:Estratificaciónderiesgodelpacientecondiabetes.
44
Tabla 4: Adaptada. Fuente:: Diabetic foot problems: prevention andmanagement. NICE guidelines [NG19]. National Institute for Health andCare Excellence (NICE), 2015. Composición de los equiposmultidisciplinaresenUK.
45
Tabla 5: Estudios realizados en EEUU que demuestran que la atenciónpodiátricareducelascomplicacionesasociadasalPieDiabético.
51
Tabla 6: Estudios realizados en UK que demuestran que la atenciónpodiátricareducelascomplicacionesasociadasalPieDiabético.
54
Tabla 7. Competencias profesionales del Podólogo, regulación ydescripción.
57
Tabla8.ModelosdeUnidadesdePieDiabéticoenEspaña.
73
Tabla 9: Otras Unidades de Pie Diabético en España con inclusión delPodólogo.
85
Tabla10:CompetenciasenPieDiabéticodelosdistintosprofesionales.
91
Tabla 11. Medidas de resultado relacionadas con competenciasprofesionalesdelpodólogo.
95
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ÍNDICEFIGURAS
Figura1.FuenteIDFDiabetesAtlas.2015,PrevalenciamundialdelaDM.
15
Figura2.AdaptadoFuenteRogersetal.2010.Escalerahacialaamputación
25
Figura 3. Adaptado. Fuente Barshes, MD et al. 2013. Factores de riesgoasociados con la pérdida de extremidades no traumáticas en los EEUU.Estimaciones del total de la muestra población afectada de EEUU,prevalenciadeEEUUytasasdeincidenciaanual.
34
Figura4:HabilidadesdelEquipoMultidisciplinardePiediabético(DRRAFT).
38
Figura 5: Niveles o categorías de los equipos multidisciplinares de PieDiabéticosegúnelIWGDF.
39
Figura6:Organigramamodelo“ToeandFlow”.
42
Figura7:UbicacióndeUnidadesdePieDiabéticoenEspaña.
72
Figura 8: Medidas de resultado del Hospital Universitario Príncipe deAsturiasdelAlcaládeHenares.ComunidaddeMadrid.
75
Figura9:MedidasderesultadodelHospitalUniversitarioFundacióndeAlcorcón.Alcorcón,ComunidaddeMadrid.
78
Figura10:MedidasderesultadodelHospitalCruces.Bilbao,PaísVasco.
80
Figura11:MedidasderesultadodelHospitalUniversitarioDonostia.SanSebastián,PaísVasco.
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ÍNDICEGRÁFICOS
Gráfico1.AdaptadoFuenteBarshesNRetal.2013.CostesasociadosalPieDiabéticoyaloscánceresmascomunes.
22
Gráfico2.Adaptado.FuenteLópezdeAndrésetal2011.NúmerodeamputacionesenpacientesconDMtipo2delaño2001alaño2008
23
Gráfico3.Adaptado.FuenteOCDE.TasadeamputacionesenpoblacióngeneralyenadultosconDiabetesenlospaísesdelaOCDE2015
23
Gráfico4.AdaptadoFuente.Armstrongetal2007.Tasademortalidaddelaúlceraneuropática,amputaciónydeotroscáncerescomunes
24
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1RESUMENEJECUTIVO
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1. RESUMENEJECUTIVO
¿Quéimpactosocio-sanitariotieneelPieDiabético?
Entre el15yel25%depersonasconDiabetesMellitus (DM),padeceránuna
úlceraenelpiealolargodesuenfermedad (1).AdemáselPieDiabéticoseha
definidocomounmarcadordemorbi-mortalidadenpacienteconDM,yaqueenel
85%de los casosunaamputacióndemiembro inferiorvaa irprecedidade
unaúlceraenelpie(2).
¿Quétasademortalidadtienenestacomplicación?
La tasa demortalidad de los pacientes que sufren una amputaciónmayor en
pacientes con DM supera el 70% a los 5 años, y esmayor quemuchos de los
cánceres más comunes tales como cáncer de mama, cáncer de próstata y
EnfermedaddeHodgkin(3).
¿QuécostesvanasociadosalPieDiabético?
El coste del tratamiento de un paciente con una úlcera en el pie que no
cicatrizasesitúaen20.064€enEuropa(4), y en 7.722€ cuando la úlcera se
consigue cicatrizar. Sin embargo estos costes semultiplican por 2 si el paciente
tieneinfección,opor5sicoexisteninfecciónyenfermedadvascularperiférica.El
hecho de que no cicatrice una úlcera, así como la necesidad de una amputación
mayor,aumentapor3ópor4elcostedeltratamiento.Así,laamputaciónsupone
25.000€porpacienteconpreciosdel2005(4).
Además loscostesasociadosa lascomplicacionesdelPieDiabéticosonmayores
quealgunoscáncerestanfrecuentescomoelcáncerdemama,colorectal,pulmón,
próstatayleucemia(5).
Existen otra serie de costes no tangibles que el Pie diabético supone al Sistema
Nacional de Salud, yaque estospacientes acumulan visitasmuy frecuentes a las
consultasopercibencurasdomiciliariasdurantelargosperíodosdetiempo,gastos
de material para curas locales, gastos de personal de enfermería, gastos de
transportesanitario,etc….
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¿Quéprofesionalesmanejanestacomplicación?
Elpiediabéticoactualmentesólose tratade formamásomenosadecuadaenel
evento agudo pero una vez resuelto, manejándose de manera atomizada por
distintosespecialistasmédicosnocomunicados,loquehacequesefracaseenlos
objetivosfinalesomarcadoresderesultados.
El International Working Group of Diabetic Foot (IWGDF), la Federación
Internacional deDiabetes (IDF) y laAmericanDiabetesAssociation (ADA) (6-9),
definen que los cuidados del Pie Diabético se han de organizar en torno a
unidadesmultidisciplinares,dondedebeincluirsealpodólogoencualquierade
los niveles de atención. El podólogo ha sido definido en algunos modelos de
unidadesmultidisciplinares el “Gatekeeper” (coordinador)de estospacientes,
ya que su especialización le confiere una serie de competencias transversales
fundamentalesparalaprevenciónyatencióndeestospacientes.
Países comoReinoUnidoyEstadosUnidos, incluyen figuradel podólogo en los
sistemas nacionales de salud, en los diseños de las guías de manejo de esta
complicación, así como en sus estrategias preventivas, dándole un papel
protagonista en los equipos multidisciplinares de Pie Diabético, y consiguiendo
una disminución de tasas de amputación, de reulceración y costes; y
aumentando lacalidaddevidarelacionadacon la saludysupervivenciadeestos
pacientes(9-13).
SinembargoenEspaña,lafiguradelpodólogonosecontemplaenlacartera
de servicios ofrecidopor el SistemaNacional de Salud (SNS). En nuestro país
hay datos suficientes para pensar que existe una escasez de unidades
multidisciplinarias donde se atienden a estos pacientes y en lamayoría con una
coberturapoblacionalbaja,dondeelpodólogonodesempeñaunpapelprioritario,
apesardetenerlashabilidadesylascompetenciasparahacerlo.
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¿QuécompetenciastieneelpodólogoenelmanejodelPieDiabético?
Existen una serie de competencias en el manejo de los pacientes con Pie
Diabético,quesonexclusivasdelaprofesiónpodológica,yqueactualmenteno
se están prestando en nuestro Sistema Nacional de Salud, conllevando al
pacienteaunmalpronósticoporunretrasoeneldiagnóstico,eneltratamientoy
enlainstauracióndemedidaspreventivas.
Sinlacoberturadeesascompetencias,losesfuerzoseneltratamientodelaúlcera
son estériles, ya que no se maneja el Pie Diabético desde el punto de vista
etiológico,nosecubre laprevenciónprimariamediantedetecciónde factoresde
riesgoennivelesbásicosdeatención,nosemanejalaprevenciónsecundariapara
evitarlasaltastasasderecurrenciaquetieneestacomplicación.Todoestoprovoca
queestospacientesseconviertanenenfermoscrónicos,queenmuchasocasiones
encuentranundesamparados asistencialprovocandoque lasúlceras tardenmás
tiempo en cicatrizar, empeoren y que los pacientes estén expuestos a mayores
complicaciones,talescomolainfeccióny/oamputación.
La figura del podólogo ha demostrado la mejora de importantes medidas de
resultadotalescomotasasdeamputación,demortalidad,prevalenciadeúlceras,
tiemposdecicatrización,ingresoshospitalariosycostes,medianteeldesarrollode
competencias de diagnóstico, tratamiento y estrategias de prevención que no
tienenotrosprofesionalessanitarios.
¿ExistenUnidadesdePieDiabéticoenEspaña?
LainclusióndelpodólogoenUnidadesdePieDiabéticodedistintosHospitales
enEspañacomenzarondeformaescasaytímidahacecasiunadécada.Existen
experienciasprevias convinculacionesmuyheterogéneas ymuchasdeellasno
reguladas,frutodeproyectosfinanciadososustentadosenelamparodeProyectos
de investigación, y gracias a la iniciativademuchosprofesionales sanitariosque
hansufridoeldesamparadodeestospacientesdebidoa la faltadeprestaciónde
determinadas competencias, que han sabido identificar como exclusivas de la
podologíayhanapoyadolainclusióndeestosprofesionales,apoyandolacreación
de Unidades de pie diabético en base a los modelos definidos por las guías y
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consensos internacionales, demostrado en sus resultados una disminución de
costes,detasasdereulceración,amputación, ymortalidadquedebentenerseen
cuenta como modelos de implantación de nuevas unidades. Además esta
implementación ha sido una satisfacción general para los pacientes, para los
profesionalessanitariosypara losequiposdegestiónyasí sehaconstatado, ya
queningunodeestoshospitalespodríandarcontinuidadalmodeloasistencialde
unaUnidaddePieDiabéticosinocontaranconlafiguradelpodólogo.
PUNTOSCLAVE
Ú El objetivo de esta Memoria es dar solución al grave problema socio-
sanitarioquesuponeelPieDiabéticoennuestroSistemaNacionaldeSalud,
yaquenoseestamanejandodeuna formaglobaldebidoa laausenciade
prestación de determinadas coberturas necesarias para el pronóstico de
estospacientes.
Ú Existe un profesional que es el podólogo que ayuda a que el problema
mejore, reduciendo tasas de amputación, de mortalidad, prevalencia de
úlceras,tiemposdecicatrización,ingresoshospitalariosycostes,talycomo
yasehademostradoenpaísesdenuestroentorno,peronoestáincluidoen
elSistemaNacionaldeSalud.
Ú Hay una serie de medidas de resultado de esta complicación (tasas de
amputación,reulceración,decomplicaciones,costes,etc…)quemejorarían
síelpodólogodesarrollaraunaseriedecompetenciasquelesonexclusivas,
tantoenprevenciónprimariacomoensecundariayqueactualmentenose
están prestando por ningún profesional sanitario. Por ello se hace
necesaria la inclusióndela figuradelpodólogoenUnidadesdemanejode
estacomplicaciónennuestroSistemaNacionaldeSalud.
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Ú NuestroSistemaNacionaldeSaludcarecedelosprotocolosdeatenciónde
PieDiabético definidos por las guías internacionales, por lo que no están
siguiendolosconsensosderecomendacióndeestospacientes.Eldiseñodel
sistema no esta preparado para tratar a estos pacientes ya que hay una
división entre atención primaria y especializada. Por ello se necesitan
modelos asistenciales intermedios que permitan una continuidad de los
cuidados de estos pacientes para evitar latas tasas de complicaciones,
amputacionesymortalidad.
Ú Esnecesarioque tanto lasAutoridadesSanitarias,como losprofesionales
de la salud y la sociedad se sensibilicen del impacto socio-sanitario que
suponeelPieDiabético,quecomoyasehacomentadoessimilaramuchos
deloscánceresmáscomunes.
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2INTRODUCCIÓN
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2. INTRODUCCIÓN2.1. DiabetesMellitus
2.1.1. DefinicióndelaDiabetesMellitus
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió en 1999 la DM como una
enfermedadmetabólicadeetiologíamúltiple,quesecaracterizaporpresentaruna
hiperglucemiacrónicaconalteracionesenelmetabolismodehidratosdecarbono,
grasasyproteínas.Estasalteracionessonresultantesdedefectosen lasecreción
deinsulina,enlaaccióndeéstaoenambas(14).
En2014,laIDFvuelveadefinirestaenfermedadcomounaafeccióncrónicaquese
desencadenacuandoelorganismopierdelacapacidaddeproducirinsulinay/ode
utilizarla. Como resultado, una persona conDM no procesará adecuadamente la
glucosa, de modo que ésta quedará circulando en la sangre, en lugar de ser
incorporadaalinteriordelacélula.Esteaumentodelosnivelesplasmáticosllevará,
amedio-largoplazoaundañoendiferentestejidosdelorganismo,loquehaceque
la DM no sea considerada sólo una enfermedad endocrina, sino una entidad
sistémica,quecomotaldebeserabordada(6).
Esta enfermedad supone uno de los principales problemas de salud a nivel
mundial, tanto por su alta prevalencia y morbilidad asociada, como por las
implicaciones sociales y económicas que conlleva (15). Suelen ser este daño
crónico, el quemotiva gran parte de lasmuertes asociada a la diabetes, que se
considera que es responsable del 14% de las muertes en el mundo, y es la
cuartaaquintacausadelasmuertesenlospaísesconmayorniveleconómico
(16).
2.1.2. IncidenciayprevalenciadelaDiabetesMellitus
Dadoque lamayoríade loscasosdeDMsonporDMtipo2,90%de loscasos,a
diferenciade laDM tipo1, que constituyeel10%, lamayoríade los estudiosde
prevalenciahacenreferenciaalaprimera,queeslamásfrecuente(16).LaDMes
unaenfermedadconunaaltaprevalenciaenlospaísesdesarrollados,habiéndose
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comunicadorecientementeunaprevalenciaenEspañadel13,8%,enelquecasi
lamitaddeellos,un6%,nolaconocían(4).
EncuantoalnúmerodepersonasafectadasdeDManivelmundial,seestimóen
415 millones en el 2014 y se prevé que en el 2040 habrá 642 millones de
personasconDMenelmundo.EsteaumentodelnúmerodepersonasconDMva
asociadoaunaumentotambiéndesuprevalencia,queenelaño2015erade6,7%
yseprevéqueenel2040serádeun10,4%. Estasdramáticasproyecciones, se
deben a que la mayoría de las personas con DM tienen DM2 y su aumento va
paraleloalaumentodelaesperanzadevidaenlapoblaciónyaldeteriorodelestilo
devida, comoson los cambiosen ladietayel sedentarismo (16).Estos cambios
afectana todas las áreas geográficas si bienesmayor en lasmásdesfavorecidas
económicamente,comosemuestraenlafigura1.
Figura1.FuenteIDFDiabetesAtlas.2015,PrevalenciamundialdelaDM.
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En España, datos recientes indican que la prevalencia de DM ha aumentado
desde1987al2012desdeun4,2%aun7,1%,yesteincrementovaparalelocon
elaumentodelaobesidad(17).Menosprecisoeslaincidenciadenuevoscasosde
DMy sólo es bien conocida para el grupode edad inferior a 15 años, que se ha
comunicadoqueestáportérminomedioen17casospor100.000habitantesyaño
(18).LaincidenciadelaDMtipo2varíamuchoenfuncióndelosestudiosyaque
no siguen unametodología estandarizada y sonmenos numerosos, lo que hace
difícil poder compararlos entre ellos, oscilan entre 9 y 11 nuevos casos por 105
habitantes/año (19) y 146 casos por 105 habitantes/año en la Comunidad de
Madrid(20).
2.1.3. CostesdelaDiabetesMellitus
Actualmente el aumento de la esperanza de vida, las nuevas terapias de
tratamientoyelmejorcontroldelaenfermedadhacequeelpacientecondiabetes
vivamástiempoyconunamejorcalidaddevida.Noobstante,sielcontrolde la
DMnoesadecuado,seacompañadenumerosascomplicacionescrónicasacorto,
medioylargoplazoquegeneranunagrancargasanitariadebidoaqueelcostede
losprocedimientosdiagnósticosyterapéuticossondeelevadacuantía.Loscostes
directos de las personas con DM fue un 30% superior en comparación con
personassinDM(21).
ElcosteanualenpacientesconDMestimadoenEspañaduranteelaño2009
fuede5.119millonesdeeurospara loscostesdirectosy2.825millonespara
los costes indirectos (22). Esto representó 1660€ por persona para los costes
directosy916€paralapérdidadeproductividad,conimportantesdiferenciasen
función de si los pacientes tenían complicaciones micro y macrovasculares. Los
costesen saludduranteel año2009, enpacientesconDM,alcanzaronel8%del
gastosanitariopúblicoespañol(22).
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2.1.4. ComplicacionesdelaDiabetesMellitus
Las complicaciones de la DM se dividen en complicaciones agudas y
complicacionescrónicas:
Complicacionesagudas
Ú Cetoaciacidosisdiabética:particularmentefrecuenteenlaDMtipo1,y
es relativamente frecuentequesea la formadecomenzarypor tantode
diagnosticarseestaenfermedad(23).
Ú Estado hiperosmolar hiperglucémico: Ocurre en los pacientes con DM
tipo 2 que llevan un mal control metabólico de la enfermedad y suele
haber una causa precipitante como una infección. Se produce una
concentraciónsanguíneadeglucosaextremadamentealta,acompañadade
alteracioneselectrolíticasdel sodio ydel potasio, que sinun tratamiento
adecuadoinducenauncomamortalenel40%deloscasos(23).
Ú Hipoglucemia:Setratadelaurgenciaendocrinamásfrecuente,definida
comolaconcentracióndeglucosaenplasmasanguíneainferiora70mg/dl,
puede ser leve, si el paciente puede tratarlo por susmedios, o grave, si
precisadeayudaparasolventarla.Sedebeaunexcesodeinsulinaquese
haadministradoenelpacienteoporlosfármacosqueinducenunexceso
deproduccióndeinsulina(24).
Complicacionescrónicas
• Complicacionesmicrovasculares:
o Retinopatía diabética: Se define como una microangiopatía
progresiva que se caracteriza por lesiones y oclusiones de
pequeños vasos retinianos en personas con DM (25). Es la
primeracausadecegueraenpoblaciónadultaentre20-70años
en países desarrollados (26). Se estima que la mayoría de los
pacientes conDMdemásde30añosdeevolución,mostrarán
algúnsignoderetinopatía(27).
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o Nefropatía Diabética: Denominada recientemente enfermedad
renal diabética, puede evolucionar desde una fase precoz
asintomáticadeterminadaporlapresenciademicroalbuminuria,
hasta fases más avanzadas con mayor grado de proteinuria y
fracaso renal establecido, que puede generar una insuficiencia
renal irreversible que precisará de un trasplante de riñón, y
supone el 44% de los casos que termina en insuficiencia renal
terminal(28).
o Neuropatíadiabética:Es la complicacióncrónicamás frecuente
de la DM, y la formamás común es la polineuropatía distal y
simétrica.Esdefinidacomo“aquellaalteracióndelafunciónde
los nervios periféricos que ocurre en pacientes con DM en
ausenciadeotrascausasdeneuropatíaperiférica”.Sepresenta
en torno al 40%-50% de los diabéticos demás de 10 años de
evoluciónEsresponsabledeunagranmorbilidadymortalidady
representa la formamás frecuentedeneuropatíaen lospaíses
desarrollados(29,30).
• Complicacionesmacrovasculares:
o Enfermedad cardiovascular y enfermedad cerebrovascular: El
pacienteconDMestáexpuestoasufrireventoscardiovasculares
potencialmente mortales, como la enfermedad coronaria o el
accidente cerebrovascular (ACV). Los eventos cardiovasculares
son lamayorcausademorbilidadymortalidadpara individuos
con diabetes y el gran contribuidor para los costes directos e
indirectosdeladiabetes(31).
o EnfermedadArterialPeriférica(EAP):Tambiénsedenomina,EVP.
Comprende varias entidades cuya causa fundamental es la
obstrucción del flujo sanguíneo en las arterias periféricas. Es
decir,seexcluyenlasarteriascoronariasylasarteriasqueirrigan
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al sistema nervioso central. Aunque técnicamente la definición
incluye obstrucciones, tanto agudas como crónicas, de las
arterias de las extremidades superiores, las mesentéricas, las
renales, las carótidas extracraneales y las arterias de
extremidades inferiores, nos referiremos solo a la oclusión
crónicadeéstasúltimas(32).LaprevalenciadelaEAPenEuropa,
entre lospacientes con lesionesenelpieesdel49% (25) yen
poblacióndiabéticano seleccionada,puedeoscilarentreel20-
30%(31).Además,sehavistoqueunodecadacuatropacientes
diagnosticadosdediabetes,desarrollaráEAP tras sieteañosde
enfermedad(33).
LaneuropatíadiabéticaylaEVPcontribuyenaldesarrollodelSíndromede
PieDiabéticoasí comodeotras complicacionesquepuedenconllevara la
amputacióndemiembrosinferiores.
2.2. PieDiabético
2.2.1. DefinicióndelPieDiabético
LaOrganizaciónMundialde laSalud(OMS),defineelSíndromedePiediabético
comolapresenciadeulceración,infeccióny/ogangrenadelpieasociadaala
neuropatíadiabéticaydiferentesgradosdeEVP,resultadosdelainteracción
compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglucemiamantenida
(2).
Según el Grupo de Trabajo Internacional de Pie Diabético de la International
DiabetesFederation(IWGDF),recientementedenominadoD-FootInternational,se
considera Pie Diabético, a la presencia de infección, ulceración o destrucción de
tejidosprofundosenelpie,motivadopor lapresenciadeneuropatíay/oEVPde
lasextremidadesinferioresdelapersonacondiabetes(34).
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Portanto,lascondicionesimprescindiblesparahablardePieDiabéticosonquela
alteración se localice en el pie (estructura por debajo del tobillo) y que el
mecanismo etiopatogénico sea la neuropatía y/o EAP, que son los aspectos
distintosenladiabetes.EnlaprácticaclínicatambiénseconsideraPieDiabéticosi
existen alteraciones estructurales o funcionales que lo colocan en riesgo de
lesionarse.
2.2.2. IncidenciayprevalenciadelPieDiabético
Su prevalencia no es bien conocida. Si consideramos solo a los pacientes con
ulceración, la prevalencia a nivel mundial fue del 6,3% de las personas con
diabetes, siendo mayor entre varones que entre mujeres, 4,5% versus 3,5%
respectivamente,siendotambiénmásprevalenteentreDMtipo2conun6,4%,que
entrepoblaciónconDMtipo1,5,5%(2).DentrodelapoblaciónconDMtipo2,que
es la más estudiada, la prevalencia de ulceración aumenta con los años de
evolución, alcanzado el 5%a los 14 años del diagnóstico; sin embargo se puede
encontrarhastaenun2,7%delospacientesaldiagnosticodelaenfermedad(35).
En los pacientes con lesiones, la presencia de complicaciones crónicas micro y
macrovasculareseslohabitual(2,35).
LaincidenciadeúlcerasdePieDiabéticosehaestimadoentreel15yel25%entre
laspersonasconDM(36),perosiseconsiderandatosadicionales,esprobableque
seveanafectadasentreel19%yel34%delaspersonasconDM(1).
2.2.3. CostesdelPieDiabético
NohayestudiosqueevalúenespecíficamentecostesenPieDiabético,exceptolos
costes por úlceras o por amputaciones, dado que no hay una codificación que
definaestacomplicación.Elcostedeltratamientodeunpacienteconunaúlcera
enelpiesesitúaentornoalos7.147€enEuropa,cuandoenunpacientesinDM
sesitúaentornoa3.771€,yentre17.500$y27.987$enlosEEUU(37,38).Enel
estudio europeo Eurodiale, se analizaron los costes directos e indirectos que
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
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supusoel tratamientodeunaúlcera,observandoquesemultiplicaronpor2siel
pacienteteníainfección,opor5sicoexistíaninfecciónyEVP(4).
Tambiénseobservóque, tanto lanocuraciónde la lesión, como lanecesidadde
unaamputaciónmayor,aumentopor3opor4elcostedeltratamientodelaúlcera
respectivamente.Así,laamputaciónsupuso25.000€porpacienteconpreciosdel
2005(4).
Recientemente en un estudio realizado en España, se analizaron los costes por
paciente con DM en el año 2012, estimándose que el 14% de los costes de
hospitalización se debían a EVP y neuropatía (39), por lo que presumiblemente
seriancomputablesporPieDiabético.
EnEEUU,elcostedelcuidadodelaDMasciendea176milmillonesde$,siendoun
terciorelacionadoconelmanejoytratamientodecomplicacionesenextremidades
inferiores(40,41).
Sondiversos losestudiospublicadosenEuropa referentesaestoscostesenPie
Diabético. En un estudio realizado en UK el coste asociado al Pie Diabético y
amputacionessesitúaen£985,600,282superioralaenfermedadrenal,infartode
miocardioocardiopatíaisquémica(42)..0/12.
EnAlemaniaelcosteasociadoaamputacionesdelmiembroinferioralostresaños
delaamputaciónmayorfuede115.676€(43).
EnDinamarca el coste anual relacionado con el tratamiento local de heridas se
estimó en 4 millones de euros por Hospital, de los cuales aproximadamente,
500.000€estabanrelacionadasconúlcerasdePieDiabético(44).
En Suecia se ha descrito un coste directo de 23.450€ relacionados con cada
pacienteconunaúlceradePieDiabético(38).
EnunestudiorealizadoenEEUUsobre loscostesasociadosa lascomplicaciones
del Pie Diabético, señalan que estos son mayores que algunos cánceres tan
frecuentescomoelcáncerdemamaoelcáncercolorectal(Gráfico1)(5).
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
22
Gráfico1.AdaptadoFuenteBarshesNRetal.2013.CostesasociadosalPieDiabéticoyaloscánceresmascomunes.2.2.4. TasasdeamputaciónymortalidadenelPieDiabético
En 2011 se publicó en nuestro país el primer estudio sobre tendencia en
amputaciones, mayores y menores, en pacientes con y sin DM. Los autores
concluyeron que el número de amputaciones mayores y menores han
aumentado en los pacientes con DM tipo 2 en España. En el estudio se
reconocequeelaumentoenelnúmerodeamputacionespuedeserdebidoala
mayorsupervivenciadelospacientes,alaumentoenlaprevalenciaeincidencia
de la enfermedad, a la toma de conciencia del problema, a la creación de
Servicios especializados y a la implicación de los pacientes. De las
amputacionesanalizadas11x100.000habitantessonamputacionesmenoresy
7 x100.000mayores. Si calculamos sobre45millonesde españoles tenemos
4.950 amputaciones menores y 3.150 mayores en el último año registrado,
2008.(Gráfico2)(45).
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Gráfico2.Adaptado.FuenteLópezdeAndrés etal2011. Númerodeamputaciones enpacientesconDMtipo2delaño2001alaño2008.
Según datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos
(OCDE),Españase sitúaendatosdeamputaciónmayorenpacientesadultos
conDM,porencimadeotrospaíseseuropeostalescomoFrancia,UKoItalia,
con una tasa de amputaciónmayor en adultos con DM de 52 por cada 100.000
habitantes(Gráfico3)(46).
Gráfico3.Adaptado.FuenteOCDE.Tasadeamputacionesenpoblacióngeneralyen adultosconDiabetesenlospaísesdelaOCDE2015.
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EnlosúltimostiempossehadeterminadolaúlceradePieDiabéticocomoun
marcadordemortalidad. Lamortalidad para un paciente con úlcera de Pie
Diabéticoen2,5vecesmayorqueparaunpacientequenolapadece(47).
LamortalidadtrasunaamputaciónrelacionadaconlaDMsuperael70%a
los5añospara todos lospacientesconDMy74%a los2añosparaquienes
hayanrecibidountrasplanterenal(48).
Elriesgodemuertealos10añosparaunpacienteconlaDMquehatenidouna
úlceraenelpieesdosvecesmásaltaqueelriesgodeunpacientequenolaha
tenido(49).
Lamortalidad a los10añosde lospacientesquepadecenunaúlceradePie
Diabético esmayorquelademuchoscáncerescomunes, tales como cáncer
demama,cáncerdepróstatayenfermedaddeHodgkin(Gráfico4)(3).
Gráfico 4. Adaptado Fuente. Armstrong et al 2007. Tasa de mortalidad de la úlceraneuropática,amputaciónydeotroscáncerescomunes.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
25
2.2.5. EtiopatogeniadelPieDiabético
El proceso etiopatogénico del Síndrome de Pie Diabético comprende una
triadadeafectaciónneuropática,vasculare infecciosa (50). La neuropatía
juegaunpapelcentralconalteracionesdelasfuncionessensoriales,motorasy
autonómicas,queconducena laulceracióndebidoauntraumaounapresión
excesivasobreunpiecondeformidadesquecarecedesensacióndeprotección.
Unavezquelacapaprotectoradelapielserompe,lostejidossubyacentesse
exponenalacolonizaciónbacteriana.
Esteencadenamientodeeventospuedeserrápido,ocurriendoendíasoincluso
enhoras,especialmenteenunmiembroisquémico.Trastornosinmunológicos,
especialmente aquellos que implican los leucocitos polimorfonucleares
asociadoa lahiperglucemiay la inmunopatíaasociadaa laenfermedadrenal
avanzada,incrementanelriesgoygravedaddeinfecciónenelpie(50).Aestos
eventosconcatenados,esloquesehavenidoadenominarlaescalerahaciala
amputación(verfigura2)(12)
Figura2.AdaptadoFuenteRogersetal.2010.Escalerahacialaamputación.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
26
Neuropatíadiabética
La neuropatía diabética (ND) es la formamás prevalente de complicaciones
crónicas de la DM. Es un grupo heterogéneo de condiciones que afecta a
distintaspartesdelsistemanerviosoytienediversasmanifestacionesclínicas.
Lasdistintasformasson:polineuropatíadistalysimétricaoloqueconocemos
comoneuropatíasperiféricasyes lamás frecuente, laneuropatíaautonómica
que afecta a cualquier órgano con inervación simpática y parasimpática
(corazón,tubodigestivo,aparatourogenital,disfunciónsudomotora)yformas
más inusuales como mononeuropatías y radiculopatías (51, 52). Es la
neuropatíaperiféricay laneuropatía autonómicaqueafecta la sudoración, la
quecontribuyealaaparición
del Síndrome del Pie Diabético, y será a las que nos referiremos como
neuropatíadiabética,deaquíenadelante.
Segúnserieslaincidenciaenpoblacióndiabéticapuedeserdehastaun60%a
lo largo del curso de la enfermedad. Se estima que puede estar presente
hasta en un 80% de los procesos ulcerosos del pie (53), aunque este
porcentaje sería aúnmayor si empleáramos pruebas aúnmás sensible en la
detección de la ND, como el test de disfunción sudomotora (54-56). Esta
complicaciónseharelacionadocondiferentesfactoresderiesgo,incluyendoel
mal control metabólico, el grado de hiperglucemia, la dislipemia, la
hipertensión,laduracióndelaDM,elexcesodepesoyelconsumodetabacoy
alcohol(57).
LadistribucióntípicadelaNDesporexcelenciaenlosmiembrosinferiores
yde formasimétricaydistal, comenzando anivel digital y progresandode
manera proximal, adoptando una distribución “encalcetín”. Lomás usual es
que se trate de una neuropatía mixta con afectación sensitiva, motora y
autonómica(57,58).
La neuropatía sensitiva daña inicialmente las fibras más pequeñas no
mielinizadas, siendo su sintomatología muy heterogénea. Varía desde la
anestesiay lahipoestesia (lomás frecuente),hastaotrossíntomascomoson
parestesias,calambres,dolorlancinante,etc.Elproblemaesquelossíntomas
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másllamativossoloestánpresentesenel25%delospacientes.Laevolución
de esta neuropatía terminará por generar una pérdida de la sensibilidad
protectora haciendo que el paciente pierda la capacidad de defensa ante
traumatismosyagresiones,quecausanlesiónsinqueelpacienteloperciba.De
estamanera,lospacientestienenunriesgoaumentadodeulceraciónenelpie,
sobretodoenlaszonasdemayorpresión(59,60).
Laneuropatíamotora contribuye tambiénaeste riesgo,yaque,debidoa la
hipotonía y atrofia en la musculatura intrínseca del pie, provocará un
desequilibrioconlamusculaturaextrínseca,queoriginaráunaalteraciónenla
biomecánicadelpie.Estoconllevadeformidadescomoeldedoengarrayen
martilloyazonassobrelasqueseejercerámayorpresióndurantelamarcha,
fundamentalmentelascabezasmetatarsales,sumadoaundesplazamientode
la almohadilla grasa plantar, hacen del pie una estructura vulnerable a la
ulceración (61). Otros autores no han conseguido demostrar la asociación
entrepresenciadeneuropatíaydeformidades(62).Enmuchasocasionesesel
propiorocedelcalzadosobreestasdeformidadeselcausantede laaparición
deunasolucióndecontinuidaddelapiel.
La neuropatía autonómica afecta a todos los componentes del sistema
nervioso autónomo, pudiendo producir alteraciones cardiovasculares,
digestivas, disfunción eréctil, sequedad cutánea por ausencia de sudoración
conriesgodefisuras,etc.(51).EnelcasodelospiesdelospacientesconDM,
la neuropatía autonómica induce una pérdida de tono simpático y un
incremento de los shunts arterio-venosos, lo cual provoca un flujo nutritivo
defectuoso que puede resultar en un incremento de la resorción ósea y una
posteriorosteopeniaquepuedecontribuir,apesardenoserelúnicofactor,a
la aparición de Osteoartropatía neuropática diabética o Pie de Charcot, que
suponeunadelascomplicacionesmásdevastadorasdelaneuropatíadiabética
(63).
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EnfermedadVascularPeriférica
Sehandiscutidodiferentesdefinicionesde isquemiacríticahasta llegara las
revientedesarrolladaporelconsensodelasSociedadTransatlánticaenelaño
2007(Trasn-AtlanticInter-SocietyConsensus.TASCII)(64).
Ladefinicióndeisquemiacríticademiembrosinferioresdebeserutilizadapar
todos los pacientes con dolor en reposo, úlceras o gangrena atribuible de
maneraobjetivaalaenfermedadoclusivaarterial(65).
LaimportanciadelapresenciadeEVPenelpacienteconlesión,radicaenque
puedecondicionarunamenorprobabilidaddecicatrizaciónyqueevolucione
desfavorablemente(66).
Los estudios epidemiológicos encuentran un rango de 3 al 10% de EVP
asintomática, aumentando del 15 al 20% en personasmayores de 70 años
(67). La enfermedad es más común en hombre que en mujeres con una
prevalenciadel70%entrelapoblaciónde70a74añosdeedad(68).
La EVP aumenta la mortalidad en individuos con DM, duplicando la
probabilidad de desarrollo de otros eventos cardiovasculares y
ensombreciendoelpronósticodespuésdelaaparicióndeunaúlcera(69).
La distribución de la oclusión arterial en los pacientes con DM es algo
diferente a la que acontece en la población general. Las diferencias más
relevantessonlaafectaciónmásdifusaymayorcalcificaciónarterial,cambios
ateroescleróticos de predominio distal y mayor predilección por arterias
tibialesyperoneas.Elprincipal síntomade laEVPcrónicaes la claudicación
intermitente que se caracteriza por dolor en una o en las dos piernas (70),
normalmente durante la deambulación a una distancia más o menos fija,
dependiendodelavelocidaddelamarchaylapendientedelterreno.
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29
Infección
Lainfecciónrepresentaunacomplicaciónmuyfrecuenteen lasúlcerasdePie
Diabéticoyesresponsabledenumerososinconvenientescomoelretrasodela
cicatrización y un incremento de los costes sanitarios. Actualmente la
infecciónseconsideraelprincipalfactorderiesgoparaunaamputaciónen
elpacientecondiabetes,pordelantedelaisquemiadelaextremidadinferior.
Seconsideraqueaproximadamenteel50%delasúlcerasdePieDiabéticose
infectarán, en 1 de cada 5 casos estas infecciones derivarán a una
amputación(71).
Lainfecciónpuedeserclasificada,segúnsuprofundidad,ensuperficial(piely
tejido celular subcutáneo) y profunda (fascia superficial y estructuras
profundas). También puede ser dividida, valorando sus manifestaciones
clínicaslocales,enleve(celulitismenorde2cmsinriesgoparalaextremidad),
moderada (celulitismás extensa, con osteomielitis frecuente y riesgo para la
extremidad) y grave (sepsis asociada, riesgo vital, celulitis extensa, abscesos
profundos, fascitisnecrotizantey/omionecrosis).Estasúltimasgeneralmente
requierencirugíaurgente.Enestesentido,existendossistemasdeclasificación
que permiten estandarizar de algunamanera la valoración del Pie Diabético
infectado, de tal forma que se pueda homogeneizar la atención a estos
pacientes.LosmásutilizadoshoyendíasoneldelIWGDF,creadoenelmarco
delConsensoInternacionaldePieDiabético(CIPD)delaño2003,juntoconla
clasificación de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) (50) y la
clasificación PEDIS (72), que recibe este nombre por sus iniciales en inglés:
Perfusion,Extent/size,Depth,InfectionandSensation.Clasificalaseveridadde
la infección en 4 grados (Ausencia de infección, infección leve, moderada o
grave.
Unade las infeccionesmás frecuentesenelPieDiabéticoes la osteomielitis.
Aparece en el 10-15%de las infecciones de partes blandas del PieDiabético
inicialmente catalogadas como leves y aproximadamente en el 50% de las
infeccionesgraves(73).
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30
EltratamientodelasinfeccionesdelPieDiabéticohadeserrápidoyeficaz,de
lo contrario la supervivenciade la extremidad estará seriamente amenazada.
Se desaconseja el uso de antibióticos en úlceras que no estén infectadas. Su
aplicación en estos casos no significa una ventaja terapéutica ni un
acortamientodel periodode cicatrización (74). Inicialmente la antibioterapia
seráempírica,paraacontinuaciónseleccionarunantibióticoguiándoseporel
resultadode losanálisismicrobiológicos (74,75).Las infeccionesdecarácter
leve y moderado pueden ser tratadas con antibióticos orales, pero las
infeccionesgraveshabitualmenterequierenterapiaintravenosainicial(50).
Existe cierta controversia en cuanto a la duración del tratamiento de la
antibioterapia.Varíaentreunaydossemanasparalasinfeccionesdecarácter
leveamoderadodeltejidoblandoyseextiendemásdeseissemanasparalas
infeccionesóseasprofundascomolaosteomielitis(76).Sinembargo,lasguías
clínicasmás actuales recomiendannobasar el tratamientode las infecciones
profundas únicamente en los antibióticos, sino combinar esta terapia con el
tratamientoquirúrgico,quedabuenosresultadosaleliminarlosfocossépticos
yhomogeneizarlaevolucióndelainfección(77).
Elprimerensayoclínicoaleatorizadosobretratamientomedicovs.quirúrgico
delaosteomielitisenPieDiabético,quefuelevadoacaboennuestropaís.Enel
mismo(78)demostraronqueeltratamientomédicodelaosteomielitisdePie
Diabéticoenúlcerasneuropáticaslocalizadasenelantepié,esigualdeeficazy
seguro que el tratamiento quirúrgico. En base a los resultados obtenidos
recomiendanqueeltratamientomédicodelaosteomielitisdePieDiabéticoen
úlcerasneuropáticas sea la primera opción terapéutica en aquellos pacientes
conlesioneslocalizadasenelantepié,siemprequelaantibioterapiaseaguiada
porcultivosyconunaduraciónmínimade12semanas.En loscasosdondea
las12semanasnoseresuelvaelprocesoconantibioterapiaguiadaporcultivo
y/o donde la clínicamuestre una agudización del proceso séptico, la opción
quirúrgicadeberásertenidaencuenta.
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2.2.6. ÚlceradePieDiabético
Enfuncióndelosmecanismosetiopatogénicosquedesencadenanlaslesiones,
conunfactorneurológicoy/ovascular,lomasintuitivoesclasificarlasúlceras
de PieDiabético comoneuropáticas, isquémicas omixtas (neuroisquémicas)
(79). Sin embargo a nivel práctico la presencia de una lesión de etiología
puramente isquémica en las personas con diabetes es excepcional,
considerandoqueseprecisanañosdeexposiciónalahiperglucemiaparaque
aparezcan lesiones de Pie Diabético, y la presencia de neuropatía es una
condiciónindispensable(7).
Conrespectoaestemodelodeclasificación,esimportanteresaltarqueenlos
últimos años ha existido un cambio en el paradigma de la neuropatía como
principalfactoretiológicoenelPieDiabético.Sibiennadiediscutesupapel,se
observa un incremento en la proporción de úlceras isquémicas o
neuroisquémicas,estandopresenteenlamitaddelospacientesulcerados,
siendo la presencia de EVP un factor que aumenta el riesgo de no
cicatrizacióndeunaúlcera,infecciónyamputación(65,80).
ClasificacióndelasúlcerasdePieDiabético
UnadelasclasificacionesmáscomunesdeúlcerasdePieDiabéticofuedescrita
porprimeravezporMeggitetal.,en1976,ypopularizadaporWagneren1981
(81). El sistema se basa principalmente en la profundidad de la úlcera y se
divideenseiscategoríasquesemuestranenlatabla1.
GRADO LESIÓN CARACTERÍSTICAS0 Ausente;piederiesgo Presenciadedeformidadesortopédicas
asociadasalaaparicióndecallosidades1 Úlcerasuperficial Destruccióndelespesortotaldelapiel.2 Úlceraprofunda Sobrepasalapielytejidocelularsubcutáneo,
exponiendoligamentosperosinafectarahueso.3 Úlceraprofundacon
absceso(osteomielitis)Afectaalhueso,haypresenciadesupuraciónydemássignosinfecciosos.
4 Gangrenalimitada Necrosisdeunapartedelpieodelosdedos,talónoplanta.
5 Gangrenaextensa Afectaatodoelpieconexistenciaderepercusionessistémicas.
Tabla1.ClasificacióndeWagnerdeúlcerasdePieDiabético.
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En1996Laveryetal.,desarrollaronlaclasificacióndelaUniversidaddeTexas
en San Antonio (UTSA). Los autores modificaron el sistema de clasificación
mediante la inclusión de los descriptores de isquemia e infección, en
combinaciónconlaprofundidaddelalesión(82)(Tabla2):
0 1 2 3A
Lesiónpreopostulcerosacompletamenteepitelizada
Heridasuperficialquenoafectaatendón,cápsulaohueso
Heridaquepenetraentendónocápsula
Heridaquepenetraalhuesooarticulación
B
Lesiónpreopostulcerosacompletamenteepitelizadaconinfección
Heridasuperficialquenoafectaatendón,cápsulaohuesoconinfección
Heridaquepenetraentendónocápsulaconinfección
Heridaquepenetraalhuesooarticulaciónconinfección
C
Lesiónpreopostulcerosacompletamenteepitelizadaconisquemia
Heridasuperficialquenoafectaatendón,cápsulaohuesoconisquemia
Heridaquepenetraentendónocápsulaconisquemia
Heridaquepenetraalhuesooarticulaciónconisquemia
D
Lesiónpreopostulcerosacompletamenteepitelizadaconinfeccióneisquemia
Heridasuperficialquenoafectaatendón,cápsulaohuesoconinfeccióneisquemia
Heridaquepenetraentendónocápsulaconinfeccióneisquemia
Heridaquepenetraalhuesooarticulaciónconinfeccióneisquemia
Tabla2.ClasificacióndeTexasdeúlcerasdePieDiabético.
2.2.7. RecurrenciaenelPieDiabético
Desafortunadamentetraslacicatrizacióndeunaúlceraenelpie,larecurrencia
escomún(5,83).Esporelloqueesunode lostemasmás importantesyque
máspreocupanenelenfoqueactualdeestacomplicación (1).Estudiossobre
las tasas de incidencia y recurrencia de la úlcera, (84, 85) estiman que
aproximadamente el 40%de lospacientes tienenuna recurrenciadentro
de1añotraslacicatrizacióndelaúlcera,casi60%en3años,y65%alos5
años.Porlotanto,estospacientesaligualqueenotrasenfermedadescrónicas
comoel cáncer,unavez terminadounprocesoseencuentranensituaciónde
remisión, ya que los factores de riesgo que hanprovocado la aparición de la
úlceranosolosemantienensinoqueaumentan.
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Esteconceptoderemisióntambiénpuedeproporcionarunmejormarcopara
la asignación de recursos, organización de la atención y manejo de estos
pacientesasícómocomunicacióndelriesgoquepadecen(86).
La cantidaddepacientesen remisiónes,pordefinición,muchomayorque la
cantidaddepacientesquetienencomplicacionesenelpierelacionadasconla
DM(25,71,87,88).
Enelaño2015,elGrupodeTrabajoInternacionalsobreelPieDiabéticollevóa
cabounarevisiónsobrelasintervencionesarealizarparalaprevencióndela
recidivaenelPieDiabético(89,90).Porunlado,laeducaciónyelautocuidado
delpacienteseconsideran importantespudiendomejorarelconocimientode
los de los problemas que pueden aparecer en el pie relacionados con la DM
(91).
Intervenciones tales como manejo integral del paciente, autocuidados, la
cirugía, uso de calzado terapéutico, educación y cirugía del pie, han
demostradoserefectivaspara reducir las tasasde recurrenciadeesta seria
complicacióndelaDM(90).
Actualmenteaunquesehandescritovariasterapiasparaprevenirlaaparición
deúlceras, lastasasdereulceraciónsiguensiendoelevadas. Elconocimiento
de la biomecánica en estos pacientes es bajo por la heterogeneidad de los
profesionalesquemanejanestacomplicación,peroresultaclaveparaprevenir
eventos futuros.Estrategiasdedeteccióndefactoresderiesgobiomecánicos,
tales como la presencia de deformidades, patrones de hiperqueratosis,
movilidad articular, presiones plantares y establecimiento de terapias
ortopodológicas, calzado terapéutico y cirugías profilácticas con técnicas
regladas, resultan claves para disminuir las tasas de reulceración y
recurrencia(92-94).
Endefinitiva,encuantoalosfactoresderiesgoasociadosconeldesarrollode
úlcerasdePieDiabético,puedenresumirseenanormalidadesestructuralesdel
pie, neuropatía sensitiva y EVP (5), que sumado a la presencia de infección
puedenconllevaralapérdidadeextremidadinferior,asícomodisminuciónde
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laCalidaddevidarelacionadaconlasaluden lospacientesconpiediabético
(95),comosepuedeobservarenlafigura3.
Figura3.Adaptado.FuenteBarshes,MDetal.2013.Factoresderiesgoasociadosconlapérdida de extremidades no traumáticas en los EEUU. Estimaciones del total de lamuestrapoblaciónafectadadeEEUU,prevalenciadeEEUUytasasdeincidenciaanual.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
35
3MODELOSDE
ATENCIÓNDELPIEDIABÉTICO
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3. MODELOSDEATENCIÓNDELPIEDIABÉTICO
Cada20segundosenalgúnlugardelmundounpacientesufreunaamputación
de una pierna como consecuencia de la DM (67), siendo muchas de estas
amputaciones prevenibles (36). Cuando se produce una úlcera, la tasa de
complicaciones puede reducirse considerablemente si se maneja con la
colaboracióndeunequipomultidisciplinardePieDiabético(96).
3.1. AbordajedelPieDiabéticosegúnlasrecomendacionesinternacionales
El Consenso Internacional del Pie Diabético y las directrices prácticas para el
tratamientoylaprevencióndelPieDiabético(1999),sehatraducidoa26idiomas
y ha demostrado ser una herramienta muy eficaz para los más de 80
representanteso “embajadores locales”queconformanel IWGDF (97). Estos
representantes han sido los responsables de la elaboración de las guías que de
manerasucesivahanidosucediéndose,siendolasdelaño2015lasmásrecientes
(7).
En dichas guías el IWGDFdefineque los cuidadosdelPieDiabético sehande
organizar en torno a unidades o clínicas del pie, que por definición son
multidisciplinarias,pudiendoincluiratodaslasespecialidadesimplicadasen
elmanejodeestacomplicación. Esta definición de atención global debe ser de
carácter multidisciplinar, ya que no existe un profesional sanitario capaz de
diagnosticarytratartodoslosaspectosqueincluyeelmanejodeestospacientes.
Por ello, se requiere un equipo de especialistas con el objetivo de evitar
amputaciones de extremidades inferiores en estos pacientes. Los miembros
individuales de estos equipos deben enfocarse sobre todo en la detección,
prevenciónycuracióndeúlceras,ymásprimordialenelmanejodeinfecciones
yen larevascularización, ya que son factores quedeterminan el pronóstico de
esospacientes(12).
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37
Programas como el “StepbyStep” son buenos ejemplos de ello (98). Las claves
parasuslogrosson:
- Adaptaciónacadasituacióndelascircunstanciaslocalesylasrecomendaciones,
segúnladisponibilidadderecursoshumanosyeconómicos.
- Analizar losobstáculosqueseparan lapráctica real y ladeseabledel cuidado
delPieDiabético.
- Sensibilizar a las autoridades sanitarias de la gravedad de la DM y la
importancia de tener un programa estructurado para el cuidado del Pie
Diabético.
- Tras conseguir la implementación, es importante mantener el impulso,
mediante la actualización continua, renovación de los conocimientos y
habilidadesprácticasentrelosprofesionalessanitarios,paraqueseancapaces
deproporcionarlamejoratenciónyeducaciónposiblesparalaspersonascon
DM.
3.2. ModelosdeorganizacióndeunaUnidaddePiediabético
Enlaactualidadexistendiferentesguíasymodelosdeorganizacióndeunequipo
multidisciplinar de Pie Diabético. Cabe destacar principalmente las cuatro
siguientes:
- GuíaDiabeticRapidResponseFootTeam(DRRAFT)(9)
- ModelosdeexcelenciadeequiposmultidisciplinaresdelIWGDF(10,11)
- Modelo“ToeandFlow”(12)
- GuíaNICE2015(13)
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3.2.1. GuíaDiabeticRapidResponseFootTeam(DRRAFT)
Haciendo referencia al Pie Diabético con lesión o Pie Diabético agudo, la guía
DiabeticRapidResponseFootTeam (DRRAFT) (9) sugiere la necesidad de siete
habilidades, que permiten al equipo multidisciplinar el salvamento de la
extremidad, así como el manejo de las comorbilidades más frecuentes en estos
pacientes (EVP, infección y deformidades). Estas habilidades, han demostrado
disminucióndetasasdeamputacionesmayores(verfigura4).
Figura4:HabilidadesdelEquipoMultidisciplinardePiediabético(DRRAFT).
Elequipodebeposeerdemaneracolectivalacapacidadpararealizar
lassietehabilidadesesenciales,yasípoderlograreficaciaenel
salvamentodelaextremidadinferior.
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3.2.2. ModelosdeexcelenciadeequiposmultidisciplinaresdelIWGDF
ElConsensoInternacionaldePiediabético (CIPD)defineque loscuidadosdelPie
Diabético se han de organizar entorno a clínicas del pie, y en función de la
complejidadde lospacientesqueatienden,puedenestar formadasdesde2-3
miembroshastaprácticamenteincluiratodaslasdisciplinasimplicadas.Esta
organización ha demostrado ser la más eficiente en prevenir la ulceración en
pacientes de riesgo, reducir reulceración y tratamiento de pacientes ulcerados
parareduciramputaciones.Dichaestructuraorganizativadebeabarcarcualquier
ámbitoenlaatenciónsanitaria(99).
En base a este Consenso internacional de PieDiabético del IWGDF, los distintos
modelos de los equiposmultidisciplinares, se construyen en base a condiciones
específicas de una comunidad o entorno sanitario, definiéndose tres niveles o
categoríasdelosmismos:modelobásicodecuidado,intermedioydeexcelencia
(10,11)(verfigura5).
Figura 5: Niveles o categorías de los equipos multidisciplinares de Pie Diabético según el
IWGDF.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
40
Así,sedefinenlostresnivelesomodelosdelasiguienteforma:
- Nivel 1 o Modelo mínimo de cuidado. El objetivo de este modelo de
cuidado es proporcionarmedidas preventivas y básicas en el manejo de Pie
Diabéticodelesionessimples,enunaconsultaprivadaocentrodesalud,con>3
miembros, un médico general, un podólogo, y enfermería, estableciendo
colaboraciónconcentrosdereferenciadesegundoytercernivel.
Este modelo ofrece un examen integral del pie, permitiendo la detección de
problemasenlospies:hiperqueratosis,patologíasungueales,infeccionesdérmicas
y ungueales, valoración y tratamiento de pequeñas heridas superficiales,
despistajes para detectar pies de riesgo, atención preventiva, incidiendo en la
educaciónenelcuidadodelospies,elcalzadoylaprevencióndelalesión.
Sienestemodeloencuentranproblemasmásgravesocomplejos,elpacientedebe
ser derivado siempre que sea posible a un centro equipadopara hacer frente al
problema.Elmodelomínimopuedeimplantarseenlaconsultadeunmédicode
familia,unaclínicacomunitariaounpequeñohospitalanivelregional.
-Nivel2oModelointermedio.Elobjetivoseráelcuidadodepacientescon
todotipode lesionessimplesymáscomplejas,concomplicacionestalesconla
infecciónylaisquemia,conmásde3ymenosde6miembros,cirujanovascular,
endocrino, podólogo, enfermería diabetológica. Este modelo recibe
habitualmentederivacionesdeotrosespecialistasporloquesenecesitaunmayor
númerodemiembros.
Siempreunode losmiembrosdelequipotendráunafuncióndecoordinadory la
responsabilidad de atraer a nuevos participantes motivados entre ellos. Este
modeloestaráimplantadoenunhospital,peropuedeestarubicadotambiénen
uncentrodeespecialidades.
Seránimportantesvínculosconinstalacionesrelacionadasquesesitúenfueradel
hospital,talescomolasconsultasdeatenciónprimaria,loscentrosdelatercera
edadylosderehabilitación.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
41
-Nivel3oModelodeexcelencia. Se trata de un modelo hospitalario de
cuidado que tiene como objetivo no solo proporcionar atención diagnóstica y
terapéutica especializada para casos de Pie Diabético complejos, sino que
desempeñaunpapelglobalcomomodelodeformaciónyentrenamientoparala
mejora de unidades en todo el mundo. Su entorno con frecuencia es regional,
nacionalo incluso internacional.Estoscentrospueden incluirotrosespecialistas,
sumando al modelo intermedio, cirujanos ortopédicos, educadores en DM,
cirujanos plásticos, microbiólogos, fisioterapeutas y rehabilitadores para
ayudarenelmanejodecasosmáscomplejos.Estosmodelosson frecuentemente
organizadores de congresos, reuniones científicas o eventos, regionales,
nacionalesointernacionalesycentrosdereferenciadeformacióndepersonalde
modelosbásicosenintermedios,asícomomiembrosconparticipaciónactivaenel
desarrollo de guías y consensos internacionales demanejo de Pie Diabético.El
objetivogeneraldeestoscentrosdereferenciaesreduciralmínimolastasas
deamputación,inclusoenloscasosdeproblemasavanzadosycomplejos,nosolo
enunmarcolocal,sinotambiénanivelregional,nacionaleinclusointernacional.
Estos3nivelesdeberíanestarrepresentadosentodoslospaísesparaunadecuado
manejodelPieDiabéticoysehamantenidosinapenasvariacionesenlas3últimas
actualizacióndelCIPD(100).
Esimportantedestacarqueladisciplinadepodologíaeslaúnicaque
estápresenteenlostresnivelesdeatención,yaquecomoseha
definido,supresenciaenelmanejodelPiediabéticopuedereducir
lastasasdeamputaciónhastaenun50%(101).
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
42
3.2.3. Modelo“ToeandFlow”
OtrodelosmodelosdefinidosparalaimplantacióndeUnidadesdePieDiabéticoes
el modelo definido como “Toe and Flow” (Dedo y flujo). La integración de un
equipo con un cirujano vascular y un podólogo que ha demostrado ser una
sinergiaúnicaqueincluyecompetenciasyhabilidadescomplementariasybásicas
enelmanejodelospacientesconPieDiabético(12).
El podólogo y el cirujano vascular, concepto “Toeand flow”, son idóneospara
colaborar clínicamente en el establecimiento de programas integrales
destinadosaprevenirlasamputacionesdeextremidadesinferiores(verfigura
6).
Figura6:Organigramamodelo“ToeandFlow”.
Diversosestudioshandemostradoreduccionesdehastael72%(102)
enlastasasdeamputaciónenEEUUcuandosellevanacabo
protocolosdemanejobasadosenestemodelo(103).
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
43
3.2.4. GuíaNICE2015
OtrodelosmodelosdeatencióndePieDiabéticoeselestablecidoporlaguíaNICE
de2015(13).Ofrecerecomendacionessobremejorarlasprácticasenelcuidado
de los adultos, jóvenes y niños con DM tipo 1 o tipo 2 con, o en riesgo de
desarrollar,conproblemasdePieDiabético,basadasenlarevisiónexhaustivade
la literatura científica. Esta guía pone de manifiesto que el tratamiento y la
atencióndebentenerencuentalasnecesidadesypreferenciasindividuales.Así,los
pacientes tendrán la oportunidad de tomar decisiones informadas sobre su
cuidadoytratamiento,enasociaciónconsusprofesionalesdelasalud. Paraello,
establece unas prioridades clave para la implementación de las
recomendaciones:
- Asegurarsedentrodelas24horasdequeunapersonaquepresenteproblemas
dePieDiabético,ingreseenelhospital,oladeteccióndeproblemasconelPie
Diabético(silapersonayaestáenelhospital).
- Cada hospital debe tener una ruta de atención para las personas con
problemasdePieDiabéticoquenecesitanatenciónhospitalaria.
- Los comisionadosy losproveedoresde serviciosdebenasegurarsedeque se
cumplanlossiguientesrequisitos:
• Unserviciode“FootprotectionService” (Serviciodeprotecciónde los
pies):conelobjeticodeprevenirlosproblemasdelPieDiabéticoypara
tratarycontrolarlosproblemasdelPieDiabéticoenlacomunidad.
• Unserviciomultidisciplinardecuidadode lospies:paraelmanejode
problemas de Pie Diabético en el hospital y en la comunidad que no
puedaseradministradopor“FootprotectionService”.Estotambiénse
conocecomounserviciodecuidadodepiesinterdisciplinario.
• Protocolos sólidos y rutas locales claras para la atención continua e
integradadelaspersonasentodoslosentornos,incluidalaatenciónde
emergenciaylaprácticageneral.Losprotocolosdeberíanestablecerla
relaciónentreel“FootprotectionService”yelserviciomultidisciplinario
decuidadodelpie.
• Revisionesperiódicasdeltratamientoylosresultadosdelospacientes.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
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• Evaluar el riesgode desarrollar un problema de Pie Diabético: en el
momentodel diagnósticode laDM,en cualquier ingresohospitalario,
realizandoscreeningneurológicos,vascular,deteccióndedeformidades,
hiperqueratosis, presencia de úlceras, infección, gangrena o Pie de
Charcot. En este sentido diseñan el siguiente esquema estratificación
deriesgodelpaciente(verTabla3).
Activo
• UlceraciónodiseminacióndelainfecciónoEAPogangrenaosospechaCharcotagudoocalorinespecífico,enrojecimiento,inflamacióndelpieconosindolor
• Derivaciónrápida(dentrode1díalaboral)alserviciodeprevenciónoaunequipomultidisciplinar
• Evaluarlospiesymiembrosinferiores,acordarunplandetratamientopersonalizado
• Proporcionareducaciónescritayverbalconnúmerosdecontactodeemergencia
• Derivaraunaintervenciónespecializadasiprecisa• Contactarconotrosprofesionalesdelasalud
Alto
• Ulceraciónpreviaoamputaciónpreviaoenterapiadereemplazorenal(diálisisotrasplante)oNDyEAPoNDencombinaciónconhiperqueratosisy/odeformidadoEAPencombinaciónconhiperqueratosisy/odeformidad
• Derivaciónaunpodólogoespecialistaoaunmiembrodelserviciodeprevenciónysoliciteunaevaluacióndentrode2-4semanas
• Posteriormente,evaluacióncada1-2semanassiexisteunapreocupacióninmediataocada1-2mesessinohayunapreocupacióninmediata.Estoesadicionalasuevaluaciónanual.Ambasevaluacionesdebenserllevadasacaboporunpodólogoespecialistaounmiembrodelserviciodeprevención
• Evaluarlospiesylasextremidadesinferiores,acordarunplandetratamientopersonalizado
• Proporcionareducaciónescritayverbalconnúmerosdecontactodeemergencia
• Derivaraunaintervenciónespecializada• Contactarconotrosprofesionalesdelasalud
Moderado
• DeformidadoNeuropatía(pérdidadelasensibilidad)oEnfermedadarterialperiférica
• Derivaciónaunpodólogoespecialistaoaunmiembrodelserviciodeprevenciónysoliciteunaevaluacióndentrode6-8semanas
• Posteriormente,evaluacióncada3-6mesesademásdesuevaluaciónanual,porunpodólogoespecialistaounmiembrodelserviciodeprevención
• Evaluarlospiesylasextremidadesinferiores,acordarunplandetratamientopersonalizado
• Proporcionareducaciónescritayverbalconnúmerosdecontactodeemergencia
• Derivaraunaintervenciónespecializadasiprecisa• Contactarconotrosprofesionalesdelasalud
Bajo
• Nohayfactoresderiesgopresentes,comolosquesemencionananteriormente
• Hiperqueratosis
• Examenanualporunprofesionaldelasaluddebidamentecapacitado
• Acordarunplandeautogestión• Proporcionareducaciónescritayverbalconnúmerosde
contactodeemergencia
Tabla3:Estratificaciónderiesgodelpacientecondiabetes.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
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Aplicandoestasrecomendaciones,siunapersonatieneunproblema
dePieDiabéticoqueamenazalavidaolaextremidad,debeser
derivadodeinmediatoaserviciosmultidisciplinaresdePieDiabético,
paraquepuedanserevaluadosypautarunplandetratamiento
individualizadosegúnprotocolosinternacionales.
¿Cómodebeserlacomposicióndeestosservicios?
En la siguiente tabla (Tabla 4), la guía NICE (13), realiza un resumen de la
composición de los equipos multidisciplinares en UK, dejando patente cómo el
Podiatra es el profesional sanitario que más presencialidad tiene en estos
servicios (82,2%), seguido del enfermero especialista en DM (59,6%) y del
cirujanovascular(56,6%).
Estudio ResultadoNHS(2013)AuditoríaclínicaenUKdelosserviciosparapacienteshospitalizadosparaladiabetes
Composicióndelosequiposmultidisciplinaresdelpie,UK2012:
Profesionales Porcentajedeloscentros Miembro Accesible SinaccesoCirujanovascular
56,6 40,9 2,5
Diabetólogo 81,3 18,2 0,5Podólogoespecialista
82,2 11,7 6,1
EnfermeroespecialistaenDiabetes
59,6 36,9 3,5
Radiólogointervencionista
9,7 75,9 14,4
Cirujanoortopédico
25,4 69,0 5,6
Enfermeroexpertoenheridas
26,2 69,7 4,1
Microbiólogo 24,9 74,1 1,0Ortopeda 36,3 57,0 6,7
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
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Composicióndelosequiposmultidisciplinaresdelpie,Wales2012:
PorcentajedeloscentrosProfesionales Miembro Accesible SinaccesoCirujanovascular
35,3 64,7 0,0
Diabetólogo 64,7 35,3 0,0Podólogoespecialista
76,5 23,5 0,0
EnfermeroespecialistaenDiabetes
56,3 43,8 0,0
Radiólogointervencionista
0,0 68,8 31,1
Cirujanoortopédico
18,8 75,0 6,3
Enfermeroexpertoenheridas
31,3 68,8 0,0
Microbiólogo 12,5 75,0 12,5Ortopeda 23,5 64,7 11,8
Williams(2012)EstudioobservacionaldeunserviciodediabetesenUK
Elserviciomultidisciplinardelpie(establecidoporunaunidadvascularenunhospitalgeneraldelUK)consistióen:
• Cirujanovascularconsultor(líder)• Especialistaenenfermeríavascular• PodólogoconinterésenelsíndromedePieDiabético• Enfermeroconinterésenelcuidadodelasúlcerasdela
extremidadinferior• Técnicoortopeda.
Sampson(2007)EncuestadehospitalesdeagudosdelUK
Sesentahospitales(25.1%)noteníanguíasparaelmanejoinmediatodelPieDiabéticoytampocoremitieronaestospacientesalequipodediabetesalingreso.Delos228equiposhospitalariosquerespondieron,96(42.2%)delos227equiposhospitalariosinformaronqueteníanaccesoaunpodólogoparapacienteshospitalizadoscondiabetes.
Housley(2006)AuditoríaclínicadepodologíayserviciosespecializadosenChorleyySouthRibble.
Serviciodecuidadodepiesenlacomunidadproporcionadopor:• 16podólogos• 1podólogoespecialistaendiabetes• 1auxiliardecuidadodepies• 1enfermerodeviabilidaddetejidosdelacomunidad• enfermerosdeldistrito
Launidadespecialistadelpie,delhospitalestádirigidaporeldiabetólogoconsultorconuninterésespecialenlospies,trabajandoenestrechacolaboracióncon:
• Podólogocomunitarioespecialistaendiabetes• Enfermerosclínicos• Enfermerosespecializadosendiabetes
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
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• Técnicoortopeda• técnicoenyeso• Cirujanosvasculares• Radiólogos• Microbiólogos
Además,lospodólogoscomunitariosasistenaestaclínicadeformarotacional,principalmenteparalacapacitación,afindegarantizarunaatencióncontinuaydealtacalidadparaladiabetes.
ElSakka(2006)EstudiodecohortesenunMDT
Elequipomultidisciplinarconsistióen:• Cirujanovascular• Consultorendiabetes• Podólogoconsultor• Coordinadordeprocedimientosradiológicos.
Jude(2003)Encuestadediabetólogosconsultoresenatenciónsecundaria
El67.1%delosencuestadosteníaunaclínicadepiedesignada.Ladisponibilidaddecirugíavascularseinformóenun91.1%.Ladisponibilidaddeserviciosdepodologíafuereportadaenun92,4%.Ladisponibilidaddeserviciosdeortopediaseinformóenun77.2%.
Winocour(2002)EncuestadeUKacuteNHSTrusts
El97%delosserviciosdediabetesteníanunpodólogoestatal.Enel75%delasrespuestas,laatenciónfueproporcionadaporunpodólogodesignado,mientrasqueun"grupo"depodólogosproporcionóatenciónenel20%delasrespuestas.El44%informódepodólogospresentesentodaslasclínicasdeDiabetes.El49%teníaunaclínicadePieDiabéticoporseparado.>90%registróteneraccesoaltécnicodeyeso.El66.5%reportóaccesoaortopedas(lamayoríaenmomentosestablecidos).El46%reportóuncirujanodedicadoalpieenelhospital.
Gooday(2013)Unanálisisdelimpactodelapérdidadel50%delospodiatrasnoquirúrgicosdeunaclínicaterciariaespecializadaenpieenNorfolk.
LascomplicacionesagudasdelPieDiabéticofueronevaluadasporlaclínicayelequipodepodólogos.Hubounareduccióndel50%enelpersonaldepodologíaespecializadaen2010.Elaumentoenlosingresoshospitalariosyladuracióndelaestanciadurantelaescasezdepersonalequivalea327díasadicionalesdeingresoencomparaciónconlos12mesespreviosalainterrupcióndelservicio.Elaumentodelgastoparaesteañoequivalea89,925£.Tasasdeingresohospitalarioyduraciónmediadelahospitalización:Elpersonalexperimentóunaumentoenelnúmerodeingresosduranteelañoenelquehubounareduccióndel50%enelnúmerodepersonalpodológicoespecializado.
Tabla 4: Adaptada. Fuente:: Diabetic foot problems: prevention and management. NICEguidelines [NG19]. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2015.ComposicióndelosequiposmultidisciplinaresenUK.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
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Elgrupodeexpertosdiscutiólanecesidaddequeunpodólogocon
formaciónespecializadaseaellíderdel“FootprotectionService”.
Estosedecidióporconsenso,basadoenelhechodequeunpodiatra
especialistaseríaelprofesionaldelasaludmejorubicadopara
evaluartodoslosserviciosaplicablesalospacientesconPieDiabético.
3.2.5. ConclusionesdelosmodelosdeUnidadesmultidisciplinaresdePieDiabético
Queda patente tras este análisis, que la figura del podólogo está incluida en
todos los modelos de unidades de manejo del Pie Diabético, tanto en los 3
modelosdeatenciónquedefineelIWGDF,comoenelmodeloToe&Flowdescrito
en EEUU y en el “FootprotectionService” y Serviciomultidisciplinar de cuidado
desarrollado en UK. Todos estos modelos han demostrado reducir tasas de
amputación, reulceración, recidivas, disminución de costes y de estancias
hospitalarias(104-108).
El modelo de atención ideal debe incluir especialistas con experiencia en estas
disciplinas para ser más eficaz. Estos profesionales son indispensables para el
funcionamientoadecuadodeunaunidaddePieDiabético,yaquedesdeelpuntode
vistadecompetenciasquirúrgicas,entreotras,soncapacesderesolvermuchosde
losproblemasqueocurrenenpacientesconPieDiabético,independientementede
sucomplejidad.Dehechoaquellasunidadesquenocuentenconprofesionalescon
competenciaquirúrgica,secuestionasuderechoaserconsideradascomotalenel
manejodepacientescomplejos(109).
Porello,aunqueen losmodelosmás tradicionalesyantiguosdeunidadesdePie
DiabéticoenEuropayAsia,elendocrinosolíaserel“Gatekeeper”ocoordinador,
organizandolaatencióndelpacienteenfuncióndenecesidadesasistencialesyde
manejo de otros profesionales, especialistas en enfermedades infecciosas,
cirujanos ortopédicos o cirujanos vasculares; se ha demostrado que es sin
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
49
embargo el podólogo el profesional idóneo para adoptar este rol de “Gate
keeper”.
SinembargoenEspaña,lafiguradelpodólogonosecontemplaenlacartera
deserviciosofrecidoporelSNS.Ennuestropaíshaydatosparapensarqueexiste
escasezdeunidadesmultidisciplinariasdondeseatiendenaestospacientesyenla
mayoríaconunacoberturapoblacionalbaja,dondeelpodólogonodesempeñaun
papelprioritario,apesardetenerlashabilidadesylascompetenciasparahacerlo
(109).
Aunque a día de hoy, existen líneas de trabajo abiertas en el territorio nacional
encaminadasaofrecerelmejortratamientoymásprecozcuandoaparecenúlceras
en los pies de estos pacientes, queda pendiente realizar una implementación
general, nacional, protocolizada y estandarizada de Unidades
Multidisciplinaresdeatenciónalpaciente conDMyPieDiabético tal y como
tienenotrospaísesreferentesenestecampocomoEEUUyUK.
Este hecho debería de ser en nuestro país un objetivo prioritario ya que se ha
demostradodesdehacemásdeunadécadaqueconestetipodeUnidadessepuede
conseguirunadisminuciónenelnúmerototaldeamputacionesdehastaun40%y
de amputaciones mayores del 62% (101, 110, 111). Además, como ya se ha
comentado,Españaseencuentraalacoladeamputacionesmayoresdelospaíses
delaOCDE.
Elobjetivofinalde la implementacióndeestasunidadesenEspañahadeser
mejorar la atención de los pacientes con DM y reducir las complicaciones
derivadas de la enfermedad en los individuos y la sociedad. El logro de este
objetivo se reflejaría en lamejora de resultados y podría evaluarse teniendo en
cuenta resultados específicos de la DM y también de la calidad de vida. Las
medidas de resultados en el Pie Diabético, podrían ser la prevalencia y la
incidencia de ulceración, así como la tasa de amputación de las extremidades
inferiores, tasasdemortalidad relacionadas con el pie, tiempode cicatrización e
ingresoshospitalariosrelacionadosconelpie,entreotras.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
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3.3. ImplementacióndelosmodelosdeUnidadesdePieDiabéticoenotrospaíses
3.3.1. EstadosUnidos
Lamedicina podiátrica inicia su relación formal con laAsociaciónAmericana de
SaludPública(AmericanPublicHealthAssociation,APHA)en1969(112).Apartir
deestemomento lospodiatrasjueganunpapelimportanteenelcampodela
salud pública abordando no solo problemas clínicos, sino también sociales,
conductuales y ambientales, y factores que influyen en la atención de la salud y
práctica clínica (113). Así, el podiatrade SaludPública sedefiniría comouna
especialidad y área especial de la prácticamédica podiátrica, ocupada de la
prevención,diagnósticoytratamientodelasmanifestacionesdelpierelacionadas
conenfermedadessistémicasyotrostrastornos,ypromocióndelasaluddelpie.
La especialización dentro de la podiatría ha sido uno de los grandes logros
educativosenlosEEUU.Así,losmédicospodiatraspuedenespecializarseadíade
hoy en una variedad de áreas tales como cirugía, ortopedia o salud pública.
Ademásdeestasespecialidadescertificadas, lospodiatraspuedenrealizarotras
subespecialidades como medicina deportiva, pediatría, dermatología, radiología,
geriatríayPieDiabético(114).
Es en estos pacientes con DM, donde se han demostrado los beneficios de la
instauración de los modelos de equipos multidisciplinares en los que los
podiatras ocupan un papel fundamental en el diagnóstico del Pie Diabético,
síntomas de neuropatía o vasculopatía, prevención, tratamiento de
complicaciones, tales como el pie de Charcot, reducción del número de
amputaciones y hospitalizaciones y como consecuencia en la reducción de los
costesasociadosalPieDiabético.Estoesdebidoaqueelpodiatraeselexpertoen
extremidadinferiorenEEUU(115-118).
Estudios previos han encontrado que el cuidado especializado del pie por
especialistasencirugíadepieytobillomejoralosresultadosenlospacientes
conDMy,comopartedeunequipomultidisciplinar,lospodiatraspuedentomar
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
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unpapel principal en el tratamiento de los trastornos del Pie Diabético (117,
119).
Los estudios realizados en EEUU demuestran que la atenciónmédica podiátrica
puede reducir las complicaciones asociadas a la enfermedad, y las altas cargas
económicasasociadasalaDM(Tabla5)(116-118,120,121):
EstudiosEEUU Resultadosobtenidos
Lavery et al.,
2005
• Reducción47%tasaamputación
• Reducción30%latasadeingresoshospitalarios
• Reducción70%latasadeconsultasdeenfermería
Sloanetal.,2010 • 44%menosprobabilidadesdeamputación
Driver et al.,
2010
• Aumentode11,8%enlatasadesupervivencia
Carlsetal.,2011 • 2,67vecesmenosprobabilidaddeamputación(seguroprivado)
• 1,35vecesmenosprobabilidadamputación(Medicare)
Gibson et al.,
2014
• Reducciónde25,2%amputaciones(seguroprivado)
• Reducciónde20,6%amputaciones(Medicare)
Tabla5:EstudiosrealizadosenEEUUquedemuestranquelaatenciónpodiátricareducelascomplicacionesasociadasalPieDiabético.
Endefinitiva,lapodiatríaenlosEEUUhaevolucionadopara
convertirseenunaprofesiónaltamentecualificadaconcompetencias
definidaseindependientesdeotrosprofesionalessanitarios,que
actualmentebrindanalospacientesatenciónmédicayquirúrgica
integralqueafectaelpieyeltobilloenlaprácticacomunitaria,
centrossanitariosuniversitariosyquirófanosdehospitales(122).
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
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3.3.2. ReinoUnido
DentrodeEuropa,UKesunodelospaísesconmássimilitudesaEspañaenla
formacióndegradodePodología.PeroadiferenciadeEspaña, laobtencióndel
títulodePodiatraenUK,dalaopcióndetrabajartantoenelSistemaNacional
deSalud(NationalHealthService,NHS)comoenelentornoprivado.
El podiatra puede especializarse en diferentes áreas en la práctica clínica. Las
opcionesmáshabitualesincluyendeporte,cirugía,dermatología,pediatríayahora
medicinaforense.Estaespecialización,aligualqueenEspañayadiferenciade
EEUU, no está reglada, sino que depende de la formación de postgrado y
especializaciónclínicaquevayaadquiriendoelprofesional.
La última estrategia de visión que proyecta el NHS a cinco años (2015-2020),
enfatizaelpapeldelaprevenciónylasaludpública(123),estandolospodiatras
enunaposiciónperfectaparapermitirlaprevenciónenmuchasáreas,incluidas
la reumatología, la ortopedia, pero muy especialmente la DM. De hecho, la
Podiatría en UK ha demostrado que su atención en personas con DM (y pre
diabetes)puedereducireldesarrollodeproblemasgravesen lospies,disminuir
lashospitalizacionesymantenerlamovilidad(124).
Engeneral, losproblemasenlospiesenpersonasconDMhandemostradotener
unimpactofinancierosignificativoenelNHSatravésdelaatenciónprimaria,
lacomunitariayespecializada(104).
Conelobjetivodemejorarestascifras,ydadoquesehabíademostradoelpapel
fundamental que ocupaba el podiatra en el manejo del Pie Diabético, en el año
2012enUKelgrupoTraining,ResearchandIntegratedEducationforPodiatristsin
DMacrosstheUK(TRIPodD-UK),publicaunaguíaquerecogelascompetencias
delospodiatrasparaelcuidadointegradodelPieDiabético.(125)
A partir de estemomento enUK, los podiatras son los principales profesionales
sanitariosenprestación,enseguimientoyendiseñode losserviciosdeatención
del Pie Diabético, y cada vez lideran más estos servicios, convirtiéndose en los
“Gatekeeper”deestasunidadesdePieDiabético.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
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PosteriormentealdocumentodelTRIPodD-UK,sepublicanlaGuíaNICE(13),
y la AuditoríaNacional de PieDiabético en 2015, que han supuesto un paso
claveparafocalizarseenlosfactorescausalesquehanllevadoalaamputación
deextremidadesinferiorespotencialmenterelacionadaconlaDM(126).
Esta auditoria ha dado pie a otros estudios posteriores que han pretendido
analizar lascausasdeamputacionesde laextremidad inferior relacionadacon la
DM así como analizar y mejorar el establecimiento de vías de derivación,
planificacióndeltrabajo,coordinaciónatravésdevíaseficaces,unamejorpuesta
en marcha de aparatos ortopédicos y la rotación de los podólogos de atención
comunitaria en el equipomultidisciplinar de DM, con la finalidad demejorar el
entrenamientoprácticoenelmanejodelPieDiabético(127-130).
Estas pautas han ayudando a los Podiatras del NHS, a sus gerentes y
comisionadosarevisar,planificaryproporcionarlamejoratenciónmédicaenlos
pacientesconPieDiabético,estableciendoreestructuracionesmuyimportantes
desusistemadesaludysusequiposdetrabajo.
Comoyasehamencionadoanteriormente, laguíaNICErealizaunresumendela
composición de los equipos multidisciplinares en UK, dejando patente cómo el
Podiatra es el profesional sanitario que más presencialidad tiene en estos
servicios (82,2%), seguido del enfermero especialista en DM (59,6%) y del
cirujanovascular(56,6%).
ApesardetodoslosavancesyesfuerzosrealizadosporelNHS,queda
pendientelacertificacióndelaespecialidad.Enlaactualidadotros
paíseseuropeoscomoAlemaniayBélgicahanratificadounaspautas
sobrelacertificacióndeespecialidadparacentrosparaelcuidadoy
manejodelPieDiabético.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
54
Una parte importante de esa certificación se centra en disponer de las
instalacionesypersonaladecuado(siendocomoobligatoriayesenciallafiguradel
Podólogo), en el entrenamiento clínico, junto con la evaluación de ese
entrenamiento(131).
Enconclusión,lapuestaenmarchadeserviciosdePieDiabético
lideradosporPodiatrasincurreenimportantescostosparasatisfacer
lanecesidadderevisióndeindividuosdealtoriesgo,peroestegasto
secompensaconlareducciónenloscostosasociadoscon
amputaciones(132).
Laimplementacióndeestosequiposmultidisciplinaresqueincluyenpodólogos,
han reducido las amputaciones en un 34% (105), así como la inclusión de
cirujanos vasculares especialistas en procedimientos de revascularizaciones
distales(133).Tambiénhademostradolareduccióndelastasasdehospitalización
(106)ydereulceraciones(104,107,108,111,134)(vertabla6).
EstudiosUK Resultadosobtenidos
Planketal.,2003 • Reducciónreulceraciones
• Reducciónamputaciónmenor
Krishnan et al.,
2008
EncomparacióncontasaspreviassinmodelosdeUPD:
• Reducción82%amputacionesmayores
• Reducción70%amputacióntotal
Kerretal.,2012 • Reducción34%deamputaciones
Paiseyetal.,2018 • La amputaciónmayor se correlacionó inversamente conun
seguimientoadecuadodelosequiposdePieDiabético
Tabla 6: Estudios realizados enUK que demuestran que la atención podiátrica reduce lascomplicacionesasociadasalPieDiabético.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
55
4
SITUACIÓNACTUALDELAPODOLOGÍAEN
ESPAÑAYCOMPETENCIASDELPODÓLOGOENELMANEJODELPIEDIABÉTICO
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
56
4. SITUACIÓNACTUALDELAPODOLOGÍAENESPAÑAYCOMPETENCIASDELPODÓLOGOENELMANEJODELPIEDIABÉTICO
4.1. SituaciónactualdelaPodologíaenEspaña
La profesión de Podología se ha desarrollado en los últimos años de forma
simultánea a la adecuación y modificación del marco español de enseñanza
superiorparalaadaptacióndelostítulosuniversitariosalosacuerdosdeBolonia,
denominadoestatitulaciónoficialcomoGradoenPodología.
Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) (135), define al
PodólogoensuArtículo7,apartadod)comoelprofesionalsanitarioquerealiza
las actividades dirigidas al diagnóstico y tratamiento de las afecciones y
deformidades de los pies, mediante las técnicas terapéuticas propias de su
disciplina.
La adecuación de las competencias se desarrollan de forma distinta en las
diferentementeuniversidadesqueofertaneltítulodeGraduadoenPodología,pero
en todas ellas existe la obligación de que se dediquen24Créditos Europeos al
desarrollodemateriasgarantizandoelaprendizajede lasmimas, loquehaceun
totalde600horaslectivas(1créditoeuropeocorrespondea25horaslectivas).
EstascompetenciasdelpodólogoquedandefinidasenlaOrdenCIN/728/2009,de
18demarzo,porlaqueseestablecenlosrequisitosparalaverificacióndelostítulos
universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de Podólogo
(136).
Las competencias profesionales del Podólogo vienen reguladas por diferentes
normativas,quesehandesarrolladoenlosúltimosañoscompletandolacobertura
legal que en ciertos ámbitos pudiera generar más dudas, como es el caso del
desarrollodelacirugíadelpie.Enestesentidonoessoloeldesarrollodelpropio
actoquirúrgico“perse”elquenecesitabaserregulado,sinotambiénaquellosque
rodeande forma transversalaldesarrollodeunprocedimientoquirúrgico, como
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
57
son el diagnóstico por imagen, la evaluación preoperatoria, el manejo
farmacológicoolaprescripciónortoprotésica.
En lasiguienteTabla7sedetallanestascompetenciasprofesionales,asícomosu
regulaciónydescripción:
Competencia Regulación Descripción
Prescripciónfarmacológica
RealDecreto1718/2010delaordendedispensaciónhospitalaria(137)
Art.1,apartadoa;Larecetamédicaeseldocumentodecaráctersanitario,normalizadoyobligatoriomedianteelcuallosmédicos,odontólogosopodólogos,legalmentefacultadosparaello,yenelámbitodesuscompetenciasrespectivas,prescribenalospacienteslosmedicamentosoproductossanitariossujetosaprescripciónmédica,parasudispensaciónporunfarmacéuticoobajosusupervisión,enlasoficinasdefarmaciaybotiquinesdependientesdelasmismaso,conformealoprevistoenlalegislaciónvigente,enotrosestablecimientossanitarios,unidadesasistencialesoserviciosfarmacéuticosdeestructurasdeatenciónprimaria,debidamenteautorizadosparaladispensacióndemedicamentos.
Apartadob;laordendedispensaciónhospitalariaparapacientesnoingresadoseseldocumentodecaráctersanitario,normalizadoyobligatorioparalaprescripciónporlosmédicos,odontólogosypodólogosdelosservicioshospitalarios,delosmedicamentosqueexijanunaparticularvigilancia,supervisiónycontrol,quedebanserdispensadosporlosserviciosdefarmaciahospitalariaadichospacientes.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
58
Prescripciónfarmacológica(cont.)
Ley28/2009,de30dediciembre,demodificacióndelaLey29/2006,de26dejulio,degarantíasyusoracionaldelosmedicamentosyproductossanitarios(138)
“Larecetamédica,públicaoprivada,ylaordendedispensaciónhospitalariasonlosdocumentosqueaseguranlainstauracióndeuntratamientoconmedicamentosporinstruccióndeunmédico,unodontólogoounpodólogo,enelámbitodesuscompetenciasrespectivas,únicosprofesionalesconfacultadpararecetarmedicamentossujetosaprescripciónmédica.”
Diagnósticoporimagen
RealDecreto1085/2009,de3dejulio,porelqueseapruebaelReglamentosobreinstalaciónyutilizacióndeaparatosderayosXconfinesdediagnósticomédico(139)
Art.22.1:losprofesionalescapacitadosparadirigiryporlotantoprescribirpruebasdediagnósticodeberánsermédicos,odontólogos,veterinariosyPodólogos olostituladosalosqueserefiereladisposiciónadicionalsegundadelRealDecreto1132/1990,de14deseptiembre,porelqueseestablecenmedidasfundamentalesdeprotecciónradiológicadelaspersonassometidasaexámenesytratamientosmédicos,queposeantantolosconocimientosadecuadossobreeldiseñoyusodelosequipos,sobreelriesgoradiológicoasociadoylosmediosdeseguridadyprotecciónradiológicaquedebanadoptarse,comoadiestramientoyexperienciaenestosámbitos.Artículo17apartado3dondequedanclasificadoslasinstalacionesdeRXcomo:“Instalacionesconequiposdediagnósticodentalintraoralopodológicoydedensitometríaósea.”
Prescripciónortoprótesis
RealDecreto542/1995,de7deabrilporelqueseestableceeltítulodeTécnicoSuperiorenOrto-protésicaylascorrespondientesenseñanzasmínimas(140)
Regulaensuanexo,quelosúnicosprescriptoresdeprótesisyortesisenelámbitodesucompetenciaprofesionalsonelmédicoyelpodólogo.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
59
Competenciaquirúrgica
Orden288/2010,de28demayo,porlaqueseregulanlosrequisitostécnicosgeneralesyespecíficosdeloscentrosyserviciossanitariossininternamiento,ydelosserviciossanitariosintegradosenorganizaciónnosanitariaenlaComunidaddeMadrid(141)
“Cadaequipoquirúrgicodeberaestarcompuestoporunmédicoconlaespecialidadquirúrgicocorrespondiente,unmédicoespecialistaenanestesiayreanimaciónyunenfermero/aqueactuarácomoinstrumentista,exceptoenelsupuestodecentrosdecirugíamayorambulatoriadepodología,quecontarancon,almenos,unpodólogoyunmédicoespecialistaenanestesiayreanimación”.
Tabla7.Competenciasprofesionalesdelpodólogo,regulaciónydescripción.
4.2. CompetenciasdelpodólogoenelmanejodelPieDiabético
Comosehavistoquedareguladoenelejerciciodelaprofesión,quelospodólogos
son especialistas que evalúan, diagnostican y tratan enfermedades, trastornos y
deformidadesqueafectanalospiesyextremidadesinferiores,asícomolasáreas
especializadas en podología que se relacionan principalmente con afecciones a
largoplazoqueincluyenDM,EVPytrastornosmusculoesqueléticossistémicos.
Dentro de estas afecciones está incluido como complicación de la DM, el Pie
Diabético,encuyomanejoquedademostradoqueelpodólogodebeparticiparen
unpapelprotagonista.
4.3. ProyectodedefinicióndecompetenciasdelpodólogoenelPieDiabético
En base a esto, como ya se ha señalado anteriormente las guías del IWGDF
(actualmentedenominadoD-FootInternational)incluyenentodossusmodelosde
atenciónalpodólogocomoprofesionalsanitariofundamentalyprotagonistaenel
manejodeestacomplicación.
De la misma manera, la Federación Internacional de Podólogos (Fédération
InternationaledesPodologues.InternationalFederationofPodiatrist;FIP-IFP)
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
60
durante los últimos 70 años, ha trabajado incansablemente promoviendo la
práctica de la podología en todo elmundo y representando los intereses de sus
miembrosen28países.Esaceptadolavariabilidadqueexistedeestaprofesiónen
cuantoanivelesdetitulación,competenciasyreconocimientosocialyprofesional
y que las habilidades no son estándar en los distintos países donde existe esta
especialidad. Sin embargo, en aquellos países como España donde contamos
con un elevado nivel de titulación y competencias, es necesario que estos
conocimientos, siempre con un grado de especialización sean útiles en el
manejo de evaluación, diagnostico y tratamiento de estos pacientes en el
sistemanacionaldesalud.
Porello,dadoquelosobjetivostantodelIWGDFcomodelFIP-IFPsonsimilares,a
principios del año 2017 se formó un Grupo para la elaboración de las
competenciasdelpodólogoenelmanejodelPieDiabético, con representación
equitativa de ambos grupos, y con representaciónde lapodologíadedistintos
países,incluyendoaEspaña,ydeunamaneraverdaderamentemultidisciplinaria,
para tratar de lograr un consenso sobre lo que constituye la contribución
podológicaaltratamientodelPieDiabético.
Conesepropósito,elgrupoD-Foot International/FIP-IFP, llegóauncompromiso
dedefinircuatronivelesdeprofesionalesdelapodologíadiferentes,enfunción
delascompetenciasatribuidasaestaespecialidadenlosdistintospaíses.
Conelreconocimientoyapoyodelgrupo,ybasadoeneldocumentodelMarcode
Competencia de Podiatría para el Cuidado Integrado del Pie Diabético realizado
porelgrupoTRIPodD-UKpublicadoenelaño2012(125),secreaundocumento
en el que se establecen igualmente los niveles de práctica podológica en el
manejodelPieDiabético.
En este sentido los países y profesionales podólogos tendrán habilidades en
funcióndelascompetenciasadquiridasporsutitulación.
Se definen 4 niveles de habilidades en función de las competencias de la
podologíaencadapaís,desdeunnivel1deatención,parapodólogostituladosen
paísesenlosquelapodologíaesunatitulacióntécnicadegradomedioosuperior,
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
61
hasta un nivel 4 en países con España, EEUU o UK donde son titulaciones
universitariasdeGradoconcompetenciasentreotras,quirúrgicas,deprescripción
farmacológica,dediagnósticoporimagen,etc.
Todaslashabilidadesidentificadasenlosniveles2,3y4sesumanalasdelnivel1.
Existe una comprensión implícita de que los profesionales en cualquier nivel
conocen sus propias limitaciones de competencias y por ello de conocimiento y
práctica.Porestasrazones,serecomiendaquelosprofesionalesdelosniveles1y
2practiquenbajolasupervisióndeotrosmiembrosdelequipomultidisciplinario.
Enestesentido,ycomoyasehaanalizadoenlasituaciónactualdelapodologíaen
nuestropaís,Españaseencontraríaenelnivelmásavanzado(nivel4)debidoa
laadquisicióndecompetenciasalolargodelahistoriadelaprofesión,yadefinidas
y reguladas (prescripción farmacológica, diagnostico por imagen, biomecánica, ,
prescripción ortoprotésico, cirugía etc…), pudiendo ser equiparable a cualquier
especialidadmédica.
Loscuatronivelesdefinidosllevaríanacabolaprácticapodológicaen13dominios
ocompetenciasdiferentesdentrodeunmanejoglobaldelPieDiabético:
1. General(ConocimientogeneralDM,comorbilidadesycomplicaciones)
2. Evaluaciónydiagnóstico3. Dermatología4. Diagnósticoporimagen5. Farmacología6. Manejolocaldelaúlcera7. EVP8. OsteoartropatíaneuropáticadiabéticaoPiedeCharcot9. Promocióndelasalud10. Prevencióndelaúlceraymanejodeladescarga11. Neuropatíadiabética12. Cirugía13. Investigación,auditoriayliderazgo
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
62
Losobjetivosdeestedocumentosson:
1. Servir como herramienta de capacitación y desarrollo para los equipos
multidisciplinares de Pie Diabético ya existentes, para ayudarles a identificar
dóndeseencuentranactualmenteyhaciadóndedebenapuntarparapermitir
laimplementacióncompletadelaprácticapodológica.Estofacilitarálapráctica
reflexivayasegurarálamejoracontinuadelacalidad.
2. Identificarlashabilidadesnecesariasenequiposmultidisciplinaresenausencia
depodólogo.
3. Ser útil para que los gobiernos y los responsables de la toma de decisiones
estén informadosde lascompetenciasyhabilidadesde lospodólogosparasu
inclusiónenla implementacióndeUnidadesdePieDiabético.Tambiénpuede
servircomounaherramientaparapermitirquelosgobiernosesténinformados
de las habilidades que se necesitan como parte de cualquier programa de
capacitaciónoplandeestudios conel finde capacitara lospodólogosen su
país.
No solo los profesionales se benefician de estemarco de competencias sino que
también los pacientes, ya que tendrán una seguridad de ser tratados por un
profesionalconcompetenciasespecíficasenPieDiabético,acordeconsunivelde
necesidad.
Losorganismosdegestióndelosserviciossanitariospuedentenerelmarcocomo
referencia para agilizar la asistencia (142) y así garantizar la combinación
adecuada de competencias de los profesionales sanitarios para satisfacer los
diversosnivelesdecuidadodelpiedelospacientesconDM.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
63
5
REPRESENTACIÓNDELAPODOLOGÍA
ESPECIALIZADAENPIEDIABETICOENLOSGRUPOSDETRABAJOINTERNACIONALES
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
64
5. REPRESENTACIÓNDELAPODOLOGÍAESPECIALIZADAENPIEDIABETICOENLOSGRUPOSDETRABAJOINTERNACIONALES
A pesar de que la Podología en España no esta incluida en nuestro Sistema
Nacional de Salud, ni existen protocolos de creación de unidades especializadas
para el manejo de esta complicación, cabe destacar que son varias las
representaciones internacionalesdePodólogosen losdistintosgruposdetrabajo
dePieDiabético (nacional, europeoe internacional) así comoen laproyeccióna
nivelcientíficoeinvestigadordePieDiabético.
Recientemente,elGrupodeTrabajodePieDiabéticodelaSociedad
EspañoladeDiabetes(SED),haelegidocomorepresentantenacional
delIWGDFaunPodólogo
En este sentido podólogos especializados en Pie Diabético que desarrollan su
especialidad en España, forman parte como miembros representantes del
IWGDF y del comité científico del Diabetic Foot Study Group (DFSG),
colaborandoenlaelaboraciónydifusióndelasguíasydocumentosdeconsensode
PieDiabéticoanivelinternacional.
Igualmente en el proyecto de desarrollo y definición de las competencias del
podólogo a nivel internacional, tanto el IWGDF como de la Federación
internacional de Podiatras (FIP-IFP), teniendo en cuenta el potencial de este
grupo, incluyen la representaciónnacionalde lapodologíaparaeldesarrollodel
mismo,yaqueestosgruposconsideranlaspodologíaenEspañacomounadelas
más desarrolladas en cuanto a nivel de competencias profesionales en pie
diabético.
CabedestacarquelaprincipalrepresentatividadinternacionaldelaPodologíade
España, parte de un grupo de investigación en Pie Diabético formado en el año
2009 en la Universidad Complutense de Madrid (Grupo de Estudio
Interdisciplinar de Pie Diabético de la Universidad Complutense de Madrid
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
65
(Código UCM 911744) y del Instituto de Investigación Sanitaria San Carlos
(OGS027),queactualmenteconstituyeelgrupodemayoractividadinvestigadoraa
nivelnacionalyde losmáspotentesanivel internacional,encuantoadesarrollo
depublicacionescientíficasydeproyectosdeinvestigaciónenestecampo.
EsteGrupodeInvestigacióndePieDiabéticodelaUCMestáliderado
porPodólogosquehandirigidomásde40tesisdoctorales,másde35
proyectosdeinvestigaciónyhanpublicadomásde60trabajos
relacionadosconelSíndromedePieDiabético,enrevistasdeimpacto
eneláreadeendocrinología,ortopedia,cirugía,dermatología,
enfermeríaynutrición.
El8,6%desuspublicacionesestánenQ1,el60,4%enQ2,el1,7%enQ3yel3,5%
en Q4. Las principales revistas en las que el grupo ha publicado sus resultados,
ordenadasporfactordeimpacto(segúnJournalCitationReport;JCR)son:
• LancetDiabetesandEndocrinology(JCR:19,742)
• DiabetesCare(JCR:8,934)
• Diabetología(JCR:6,206)
• DiabetMed(3,152)
• DiabetesResClinPract(3,045)
• IntWoundJ(2,594).
IgualmentesondelospocosGruposdeinvestigaciónytrabajoenEspañaqueestán
fomentandolaformaciónespecializadadepostgradoenPieDiabéticoconCursos
de Formación Continua, programa de especialización internacional de
FellowshipyrecientementelacreacióndeunMásterpropiodelaUniversidad
Complutense de Madrid en Pie Diabético de 2 años de duración en
colaboraciónconelHospitalUniversitarioFundacióndeAlcorcónyelHospital
UniversitarioRamónyCajal.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
66
6
RESULTADOSDEUNIDADES
DEPIEDIABÉTICOENESPAÑAQUE
CUENTANCONUNPODOÓLOGOCOMOGATEKEEPER
(COORDINADOR)
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
67
6. UNIDADESDEPIEDIABÉTICOENESPAÑA
LaEstrategiaenDMdelSNS, aprobadaenelConsejo Interterritorialenoctubre
de2006yactualizadaen2012,seenmarcadentrodelPlandeCalidaddelSistema
NacionaldeSalud,conelobjetivodepromoverlamejoradelacalidaddenuestro
sistemasanitario.
En la actualización de 2012 el Pie Diabético aparece dentro de las
complicaciones mixtas (micro y macrovasculares) y viene definido por “la
aparición de lesiones tisulares o ulceraciones, resultado de la interacción de la
neuropatía, la isquemia y la infección (143). En dicho documento se detallan
objetivos específicos como son: facilitar la detección precoz de la retinopatía,
nefropatía y Pie Diabético y disminuir la morbilidad por complicaciones
secundarias a laDM.Comorecomendacionesgenerales se incluyen: fomentarla
elaboraciónypuestaenmarchadeprogramasdeeducaciónycuidadosdelpie
enpoblaciónderiesgoen lasComunidadesAutónomas(CCAA),e impulsar la
exploración neuro-isquémica del pie en el paciente con DM en Atención
Primaria,parapoderestablecerelgradoderiesgodedesarrollarúlceraeindicar
lasmedidaspreventivas,detratamientoyseguimientoadecuados.
Losindicadorespropuestosfueron:
• Elnúmerodecampañasoprogramasrealizadosen lasCCAAparaprevención
delPieDiabético.
• LatasadealtasporamputacionesdeMMIIenpersonasconDM.
ApesardequelascampañasdeeducaciónydetecciónprecozdelPieDiabéticoson
fundamentales, se ha visto que no son suficientes para disminuir el número de
amputaciones salvo que se acompañen de acciones encaminadas al tratamiento
urgenteyestandarizadodelospacientesconúlceraactiva(8,144),talescomo:
-DefinicióndemodelosdeatenciónalPieDiabético
-Implementacióndeunidadesmultidisciplinaresespecializadas.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
68
EnEspaña lasguíasprácticasexistentesparaelmanejodelpacienteconDM
tipo2(145)yparaelpacienteconDMtipo1(146),analizancualeslaevidencia
actual para mejorar los cuidados de esta complicación crónica dando
recomendacionesespecíficas.
Estasrecomendacionesson:
-Diagnósticoprecozdelpiederiesgo
-Manejodelesiones
-Importanciadelaeducaciónenestospacientes
-Cuidadospreventivosesencialescomosonloscuidadospodológicos.
Sinembargo,nosedaningunarecomendaciónsobrecómohande
prestarseloscuidadosenpiediabético,quéprofesionalessonlosmás
idóneos,quécompetenciasdebentenerlosmismosyendefinitiva
cómohandeorganizarseloscuidadosyelmanejodeesta
complicación,aspectosqueajuiciodelasguíasclínicasactualesson
degranimportancia(100).
Estohacondicionado,enparte,que laasistenciadelPieDiabéticoenEspañasea
diferente a la de otros países que han implementado demanera sistemática las
recomendacionesdelIWGDF,sobrecómoorganizarloscuidadosdelPieDiabético
ynuestropaís se sitúe a la colade amputacióndemiembro inferior relacionado
conDMenlospaísesdelaOCDE(46).
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
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Existen2estudiosrecientesquehananalizadolaatencióndelPieDiabéticoen
nuestropaís:
1. Elprimerodeellos,deámbitonacional,fuedesarrolladoenelaño2012porel
GrupoEspañoldePieDiabético(GEPID)delaSociedadEspañoladeDiabetes
(SED). Este elaboró y consensuó un cuestionario basándose en las
recomendaciones organizativas para una clínica de Pie Diabético propuestas
porel IWGDF,para conocer la realidad de las unidades de PieDiabético en
España. Se definió Unidad de Pie Diabético (UPD) a la presencia de una
consultaespecíficaparaatenderdealamayoríadepacientesconlesión(109).
Recogieron el número de unidades establecidas, especialidades que las
integran así como su funcionamiento, y realizaron una estimación de la
coberturapoblacionaldelasmismas.
Losprincipalesresultadosobtenidosfueron:
• El número de centros que respondieron que existía UPD fueron 34,
estimándosequedabancoberturaaun25%delapoblacióncensada.
• Elnúmeromediodeprofesionalesdistintosquelasintegraban:6
• Las especialidadesmás representadas: endocrinología/diabetología (85%),
cirugía vascular (73%) y enfermería (70%). En 3 (8%) no hubo ningún
miembro del área de cirugía o podología y solo 20 (58%) contaban con
cirujanosvascularesypodólogos.
• Las funciones desarrolladas en las UPD fueron mayoritariamente:
prevención y tratamiento de todos los pacientes incluyendo los más
complejosen29(85,3%).
• El análisis del tipo de UPD permitió identificar 5 (15%) como modelo
mínimo,20(59%)enmodelointermedioy9(26%)enmodelodeexcelencia.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
70
Noobstanteestosresultadospuedenversesesgadosporlimitacionestales
como:
- La baja difusión entre profesionales implicados no adscritos a centros
hospitalarios(médicosdefamiliaylospodólogos).
- Laexistenciadeunidadesenhospitalesquenodependandeendocrinología
ynohayantenidoaccesoalaencuesta.
- Laparticipaciónmayoritariadeloscentrosmejorpreparados.
Estosdatosimplicaríanquecomomucho,enEspaña,sólo1decada4
pacientesconDMtieneaccesoaunaatenciónespecializadaenuna
UnidaddePieDiabético.
2. ElsegundoestudioeseldesarrolladoenlaComunidadautónomadeCataluña,
por Jurado-Camposetal. (147).Enestesemuestraque laasistenciadelPie
Diabético tiene importantes deficiencias en recursos, tanto materiales como
humanos,tantoenelámbitodeatenciónprimariacomoespecializada.(148).
Así,encuentranquesoloenun10%deloscentrosdeatenciónprimariay
un 20% de los centros hospitalarios, cuentan con podólogo en su
atención,yqueenel52%deloscentroshospitalarios,laatencióndelPie
Diabético respondía a un modelo mínimo, claramente insuficiente
considerando que son hospitales. Este punto es aún más llamativo si
consideramos que Cataluña, es una de las autonomías donde mayor
implementación ha tenido la asistencia podológica en el manejo de esta
complicación.
Con lospocosdatosexistentesal respecto (148,149),yel análisisde lapráctica
clínicahabitual,podemosresumirquelaatencióndelPieDiabéticoenEspaña
serealizabásicamentede2maneras:
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
71
1. Cuidados preventivos en pacientes con pie de riesgo: que deberían recaer
fundamentalmenteacargodelospodólogos,sehacemayoritariamentefuera
delacoberturadelSistemaNacionaldeSalud.
a. Pocas comunidades cuentan con asistencia podológica en esta
situación de riesgo: Castilla la Mancha, Andalucía, Cataluña y
ComunidadValencianay se realizamedianteconciertosprivadoscon
podólogos(150).
b. Estohacreadoauténticosdesequilibriosentreprestacionessanitarias
dentrodel territorionacional,y laexperienciade losprofesionalesen
las comunidades implantadas distan de ser eficientes, al no existir
criterios claros para remitir a los pacientes, por ejemplo, no se
consideranfactoresderiesgo,estar limitadoaunnúmeroconcretode
visitas anuales y a realizar quiropodia básica, como eliminación de
hiperqueratosis y helomas, corte y fresado de uñas; e importantes
dificultadesensuimplantaciónentrelosprofesionales.
2. Atenciónalpacientecomplicadoy/ocon lesión:serealizamayoritariamente,
probablemente en 3 de cada 4 pacientes con DM, sin seguir las pautas y
recomendacionesdelIWGDF,einclusoenaquellosquesonderivadosaclínicas
delpie,estassonclaramenteinsuficientes.
a. La puerta de entrada de los pacientes con ulceración es
mayoritariamentelosequiposdeatenciónprimariaolasurgenciasen
función de la gravedad de la lesión, y desde allí, son referidos a
distintos especialistas, que son los que en el área en cuestión tienen
mayor motivación y medios para el manejo de esta complicación. Se
trataportantodeunaatenciónfragmentada.
b. El paciente entra así en un "peregrinaje", de consulta en consulta,
donde falta alguien que coordine que hacer en cada uno de los
distintos momentos por el que pasa el Pie Diabético complicado:
evaluaciónetiológica,descargarpresiones,desbridamientos(quirúrgico
ono), revascularización, curas locales, controlglucémico,optimización
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
72
decomorbilidadesytrascicatrizaciónprevenirreulceraciónentreotros
(151).
6.1. ResultadosdeUnidadesdePieDiabéticoenEspaña
ExistenantecedentesdecreacionesUnidadesdePieDiabéticoennuestropaísque
han demostrado buenos resultados en marcadores de disminución de tasas de
amputación, recidiva y mortalidad. Algunas de ellas han presentado buenos
resultadosyadesdeeliniciodesuimplantación(verFigura7yTabla8).
Figura7:UbicacióndeUnidadesdePieDiabéticoenEspaña.
HospitalUniversitarioFundacióndeAlcorcón
HospitalUniversitarioPríncipedeAsturias
Hospital UniversitarioDonostia
Hospital LasCruces
RESULTADOS DEUNIDADES
DEPIEDIABE| TICO ENESPAN} A
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
73
Hospital Profesionalesimplicados
CCAA(Ciudad)
Añocreación
ModeloUPD
Nivelhabilidadespodólogo
PríncipedeAsturias
EndocrinólogoPodólogo
Madrid(AlcaládeHenares)
2008Nivel2
intermedio(IWGDF)
4
FundacióndeAlcorcón
CirujanovascularPodólogo
Madrid(Alcorcón) 2009 Toe&Flow 4
HospitaldeCruces
CirujanovascularPodólogo
PaísVasco(Bilbao) 2011 Toe&Flow 4
DonostiaCirujanovascularPodólogo
PaísVasco(SanSebastián) 2013 Toe&Flow 4
Tabla8ModelosdeUnidadesdePieDiabéticoenEspaña.
6.1.1. UnidadFuncionaldePieDiabéticodelHospitalUniversitarioPríncipedeAsturias
• Centro:HospitalUniversitarioPríncipedeAsturias
• Principalesprofesionalesimplicados:MédicoendocrinólogoyPodólogo
• Comunidadautónoma:ComunidaddeMadrid
• Ciudad:AlcaládeHenares
• Añodecreación:2008
• ModeloUnidaddePieDiabético:Nivel2intermedio(IWGDF)
• Nivelhabilidadespodólogo:4
Duranteelaño2008enelHospitalUniversitarioPríncipedeAsturias(HUPA)
se puso en funcionamiento una consulta de Pie Diabético atendida por un
médico endocrinólogo y un podólogo contratado por el Hospital para esta
Unidad,paradarcoberturaapacientesconPieDiabéticoulcerado.Posteriormente,
apartirdel2010,seampliólaprestacióndeserviciosaloscuidadospreventivosa
lospacientesquehabríasufridolesionespreviamente.
De manera progresiva se coordinaron distintas disciplinas, formándose así una
Unidad Funcional de Pie Diabético (UFPD) integrada por las siguientes
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
74
especialidades:cirugíavascular,cirugíageneral,radiologíavascular,traumatología,
medicinainterna(infectología)yrehabilitación.
Hasta la creación de esa Unidad Funcional, no existían datos publicados en
nuestro SNS con un modelo similar de atención multidisciplinar, donde el
podólogo y el endocrinólogo constituyeran el eje central de su funcionamiento;
siendoporlotantopioneradentrodelaSanidadPúblicaenEspaña(100).
Porestemotivo,esmuyimportantepodervalorarel impactodelfuncionamiento
deestaUFPDyvalorarsiinfluyeenlosresultadosfinalesdeestacomplicaciónen
eláreadeinfluenciadondesedesarrolla.
AsíelequipodelaUFPDhapublicado,entreotrostrabajos,dosestudiosquees
imprescindibleanalizarcondetenimiento:
1. AnálisisdeincidenciadeamputacionesenpoblaciónconDMysinDM
delapoblacióncensadaeneláreainfluenciadelHospitalPríncipede
Asturias,queesdondesedesarrollaeltrabajodelaUFPD(152).
2. AnálisisdelospacientesatendidosenlaconsultadelPieDiabéticode
laUFPD: donde seanalizaron las características clínicasde lamuestra
desujetos(153).
Para determinar si hubo diferencias en la incidencia de AMI, reulceraciones,
recurrencia,etc.,secompararonresultadosentredosperíodos:
- Duranteelperiodo2001-2007:(antesdeliniciodelaactividaddelaUFPD)
- Duranteelperiodo2008-2014:(traslapuestaenmarchadelaUFPD)
Teniendoencuentaqueobjetivofinaldeestasunidadesesmejorarlaatenciónde
lospacientesconDMyreducirlascomplicacionesderivadasdelaenfermedaden
los individuos y la sociedad, es importante analizar la mejora de resultados
obtenidos por esta Unidad. Para ello han analizando diferentes medidas de
resultado(Verfigura8):
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
75
Figura8:MedidasderesultadodelHospitalUniversitarioPríncipedeAsturiasdelAlcaládeHenares.ComunidaddeMadrid.
HOSPITALUNIVERSITARIOPRÍNCIPEDEASTURIAS.C.MADRID
UNIDADFUNCIONALDEPIEDIABÉTICO
MEDIDASDERESULTADO:
TASADEAMPUTACIÓN
TASADEMORTALIDAD
NÚMEROÚLCERAS
TASACICATRIZACIÓN
COSTES
INGRESOSHOSPITALARIOS
ReduccióndeAMImayores(p=0,030): • 6,1IC95%[4,9-7,2].Periodo2001-2007• 4,5IC95%[3,6-5,5].Periodo2008-2014
ReduccióndeAMItotalesenmujeres(p=0,013): • 7,6IC95%[5,2-10,1].Periodo2001-2007• 4,4IC95%[3,3-5,5].Periodo2008-2014
ReducciónporcentualanualentasatotalAMImayorde-3,3%
Tasatotal:36,5% • Isquemia:9%• Noisquemia:1,3%
590episodios: • Isquemia:47,1%• Infecciónleve:55,3%• Osteomielitis:19,7%
Tasatotal:78,1% • Isquemia:90,7%• Noisquemia:64%
Tiempocicatrización:8,7±10,9sem(14en2008y3,1en2014) • Isquemia:12,2±14,4semanas• Noisquemia:6,57±6,9semanas
Noaportanresultados
Noaportanresultados
REULCERACIÓN
RECURRENCIAÚLCERA
Tasadereulceraciónón:45% ReduccióntrasimplantacióndeUnidad:0,61menosprobabilidades Tasatotalderecurrenciaa:41,3%
• 1,5años:64%• 3años:53%
Tiempolibresinreulceraciónón:4,37años
Desdeprimeraconsulta:5,3años SUPERVIVENCIA
Tasatotalderevascularización:11% Tasarevascularizaciónenpieisquémico:22,5% REVASCULARIZACIÓN
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
76
6.1.2. UnidaddePieDiabéticodelHospitalUniversitarioFundaciónAlcorcón
• Centro:HospitalUniversitarioFundaciónAlcorcón
• Principalesprofesionalesimplicados:MédicocirujanovascularyPodólogo
• Comunidadautónoma:ComunidaddeMadrid
• Ciudad:Alcorcón
• Añodecreación:2009
• ModeloUnidaddePieDiabético:“ToeandFlow”
• Nivelhabilidadespodólogo:4
Aunque la composición de los equipos multidisciplinares de manejo de Pie
Diabético es variable en los diferentes estudios, el Hospital Universitario
FundaciónAlcorcón,sesumóalatendenciamásactualquefueconsiderarcomo
equipo básico la dualidad CirujanoVascular-Podiatra basado en el concepto
“ToeandFlow”(12).
En este centro sanitario toda lapatología relacionada con las complicaciones
delPieDiabético con isquemia o no, eranasumidaspor laUnidadde cirugía
vascular.
Aúnasíquedabapatentequeeltratamientodeestospacientesnoterminabaconla
revascularizacióndelaextremidad:lacomplejidadparacicatrizarlaslesionesy
lograr una deambulación eficiente del paciente, junto con la elevada tasa de
reulceración que presentaban, ponía de manifiesto la falta de atención
podológicaespecializada.
Así, a finalesde2009 sepuso enmarcha en elHospitalUniversitarioFundación
Alcorcón(HUFA)unproyectodirigidoacrearunaUnidaddePieDiabéticobasada
enelmodelo“Toeandflow”,siendoelprimercentrosanitariodelaComunidad
deMadridencontarconlacolaboraciónactivadeunPODÓLOGOespecializado
en Pie Diabético, contratado por el Hospital para esta Unidad, trabajando
como“GATE-KEEPER”enunServiciodeCirugíaVascular.
LaUnidaddePieDiabéticocontóconlaparticipaciónactivadelequipodeCirugía
vascular del HUFA (seis cirujanos vasculares), un podólogo especializado en Pie
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
77
Diabético (incluido específicamente en el organigrama de la Unidad) y dos
enfermeros.
Asímismo,laUnidadestablecióunacolaboraciónestrechaconotrasespecialidades
dentrodelacarteradeServiciosdelHospitalcomofueron,entreotras,elServicio
de Medicina Interna, con su Unidad de Apoyo al Paciente Quirúrgico (UAQ) y
unidad de enfermedades infecciosas [dentro del Programa de Optimización de
TratamientoAntimicrobiano(PROA)],ylaUnidaddeEndocrinología.
Igualmentesuexperienciaesampliaenlarealizacióndeamputacionesmenoresy
mayores, como de los desbridamientos complejos del pie infectado, y otras
técnicas coadyuvantes que facilitarán la reconstrucción y cicatrización definitiva
del proceso. Esta asociación entre cirugía vascular y podología (12) conseguiría
cubrirtodaslasnecesidadesquenecesitaeltratamientocompletodeunpaciente
quesufrePieDiabéticoenestaáreadeSalud:
a) Prevenciónyscreening(PodologíaEspecializada)b) Análisisdelamarchaycontrolbiomecánico(PodologíaEspecializada)c) Manejo de la terapia de descarga temporal y definitiva así como la
prescripcióndecalzadoterapia(PodologíaEspecializada)d) Valoraciónvascularyrevascularización(CirugíaVascular)e) Desbridamiento quirúrgico y drenaje de infección compleja (Podología
EspecializadayCirugíaVascular)f) Seguimientopost-operatoriodelpiedealtoriesgo(PodologíaEspecializada
yCirugíaVascular)g) Seguimientoalargoplazodelareconstrucciónvascular(CirugíaVascular)h) Cirugía profiláctica, curativa y reconstructiva del pie (Podología
Especializada)i) ManejomédicodelaEVP(CirugíaVascular)j) Manejo local de la úlcera de Pie Diabético (Podología Especializada y
CirugíaVascular)
AsíelequipodelaUPDdelHUFAhaobtenidoimportantesresultados,yadesde
sus primeros años de actividad (2009-2012), y posteriormente ampliando el
análisis(2009-2015)quehansidopresentadosenlosmásespecializadosforos
de Pie Diabético a nivel internacional (154) Estos datos demuestran un
reducciónclaradelastasasdecicatrización,amputación,mortalidad,ulceracióny
costestraslaimplantacióndelaUnidaddePieDiabéticoenelHUFAyunaumento
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
78
de la tasa de salvamento de extremidad inferior y supervivencia global de estos
pacientes(verfigura9):
Figura9:MedidasderesultadodelHospitalUniversitarioFundacióndeAlcorcón.Alcorcón,ComunidaddeMadrid.
MEDIDASDERESULTADO:
TASADEAMPUTACIÓN
TASADEMORTALIDAD
NÚMEROÚLCERAS
TASACICATRIZACIÓN
COSTESAMPUTACIONES
INGRESOSHOSPITALARIOS
Partiendodeunamuestraconun49%deisquemia: • SinUnidad:
• Amputaciónmayor:42,5%• Amputaciónmenor:57,5%
• ConUnidad:• Amputaciónmayor:39,3%• Amputaciónmenor:60,7%
Tasatotal:6,9%
1244úlcerastratadas: • Isquemia:57,9%• Osteomielitis:17,2%
Tasatotal:78,8% Tiempocicatrización:8,1semanas
Tras1añoimplantaciónUnidad:ahorrode45.395euros
Noaportanresultados
REULCERACIÓN
RECURRENCIAÚLCERA
Tasadereulceración:30,8%
Tasatotalderecurrencia:41,3% • 1,5años:64%• 3años:53%
Tiempolibresinreulceración:4,37años
Supervivenciaglobal:6,9% • 1año:94%• 2años:86%• 3años:71%
SUPERVIVENCIA
Tasatotalderevascularización:30,9% • Endovascular:71,8%• Abierta:23,4%• Mixta:4,8%
REVASCULARIZACIÓN
HOSPITALUNIVERSITARIOFUNDACIÓNALCORCÓN.C.MADRID
UNIDADDEPIEDIABÉTICO
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
79
6.1.3. UnidadMultidisciplinardePieDiabéticodelHospitalUniversitarioCruces
• Centro:HospitalUniversitarioCruces
• Principalesprofesionalesimplicados:CirujanovascularyPodólogo
• Comunidadautónoma:PaísVasco
• Ciudad:Bilbao
• Añodecreación:2011
• ModeloUnidaddePieDiabético:“ToeandFlow”
• Nivelhabilidadespodólogo:4
MediantelacreacióneimplantacióndelaUnidadMultidisciplinardePieDiabético,
enelHospitalUniversitariodeCrucesenfebrerode2011,sepretendiómejorar
laatencióndelpacientecondiabetes.Paraello,serealizóunimportantetrabajo
en: la coordinación y consenso de un protocolo multidisciplinar y su
implementaciónintegraldesdelaatenciónterciariahastalaprimaria.
Esta coordinaciónpretendiómejorarelmanejodeestospacientes, sobre labase
fundamental de la prevención y la derivación temprana. El soporte de las
actuaciones continuadas de cuidados se basó en un núcleo central organizativo
multidisciplinarymulticéntricodeprofesionalesenred.
Este núcleo central está formado por los Servicios de: Endocrinología,
Rehabilitación, Urgencias, Infecciosas, Microbiología, Cirugía Vascular y
Hospitalización a Domicilio. Los Servicios de Traumatología y Cirugía Plástica
actúancomoconsultores.
EnlaconsultaespecíficadePieDiabéticoelpacienteesatendidoporunmédico
cirujanovascularyunpodólogoespecializadoenPieDiabéticocontratadopor
elHospitalparaestaUnidad,siguiendoelmodelo“ToeandFlow”.(9).
Así,laUnidaddePieDiabéticodelHospitalUniversitarioCruces,ensuprimeraño
de actividad (2011-2012) (155) ha obtenido importantes resultados, que han
sido presentados en los más especializados foros de Pie Diabético a nivel
internacional(Verfigura10):
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
80
Figura10:MedidasderesultadodelHospitalCruces.Bilbao,PaísVasco.
MEDIDASDERESULTADO:
TASADEAMPUTACIÓN
TASADEMORTALIDAD
NÚMEROÚLCERAS
TASACICATRIZACIÓN
COSTES
INGRESOSHOSPITALARIOS
Tasaamputaciónmayor:15,6% • SinoacudieronalPodólogodeUnidad:amputación2,8
meses• SiacudenalPodólogodeUnidad:amputación4,5meses• SinoexistetratamientodePodólogo:6,74vecesmas
posibilidadesdeamputaciónmayor,pordelantedeotrasvariablescomoisquemiaopresentaramputacionesprevias.
Tasatotal:36,1%
151episodios: • Isquemia:22,5%• Osteomielitis:16,6%
Tasatotal:84,3%
Noaportanresultados
Noaportanresultados
REULCERACIÓN
RECURRENCIAÚLCERA
Tasadereulceraciónón:20,5%
Noaportanresultados
Desdeprimeraconsulta:3,42años • Supervivenciaa1año:83,9%• Supervivenciaa3año:66,1%• Supervivenciaa5año:50,4%
SUPERVIVENCIA
Tasatotalderevascularización:72,6% • Endovascular:46,7%• Abierta:19,3%• Mixta:6,4%
REVASCULARIZACIÓN
HOSPITALCRUCES.BILBAO,PAÍSVASCO
UNIDADDEPIEDIABÉTICO
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
81
6.1.4. UnidaddePieDiabéticodelHospitalUniversitarioDonostia
• Centro:HospitalUniversitarioDonostia
• Principalesprofesionalesimplicados:CirujanovascularyPodólogo
• Comunidadautónoma:PaísVasco
• Ciudad:SanSebastián
• Añodecreación:2013
• ModeloUnidaddePieDiabético:ToeandFlow
• Nivelhabilidadespodólogo:4
ElHospitalUniversitarioDonostiapertenecealaredsanitariadeOsakidetza.Atiende
directamente a una población de alrededor de 350.000 habitantes y es centro de
referenciaparatodaGuipúzcoa.
Es uno de los principales centros sanitarios del País Vasco y dispone de unas 1.100
camas,conmásde52.000ingresosalañoy400.000estanciasanuales.
Con el objetivo de crear unmarco de excelencia, se crea una Unidad de Pie
Diabéticobasadaenelmodelo“ToeandFlow”enseptiembrede2013.Ensus
primeros años de actividad (2013-2017) ha obtenido resultados en lamisma
líneadelasotrasUnidadesdePieDiabético,reduciendotasasdereulceración,
recurrenciayamputaciónmayor(verfigura11):
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
82
Figura11:MedidasderesultadodelHospitalUniversitarioDonostia.SanSebastián,
PaísVasco.
6.1.5. UnidaddePieDiabéticodelHospitalUniversitarioRamónyCajal
• Centro:HospitalUniversitarioRamónyCajal
• Principalesprofesionalesimplicados:CirujanovascularyPodólogo
• Comunidadautónoma:ComunidaddeMadrid
• Ciudad:Madrid
• Añodecreación:2017
• ModeloUnidaddePieDiabético:“ToeandFlow”
• Nivelhabilidadespodólogo:4
En Septiembre de 2017, uno de los Hospitales más importantes de la
Comunidad de Madrid, el Hospital Ramón y Cajal, crea una Unidad de Pie
Diabéticobasadaenelmodelo“ToeandFlow”.Lapoblaciónespecíficadiabética
queatiendeesde aproximadamentemásde36.000pacientes, ynuestro su área
sanitariaabarcaacasi500.000habitantes.
HOSPITALUNIVERSITARIODONOSTIA.PAÍSVASCO UNIDADDEPIEDIABÉTICO
MEDIDASDERESULTADO:
TASAPREVALENCIAÚLCERAS
INGRESOSHOSPITALARIOS
Nºdeepisodiosvistos:6957:• TasadeprevalenciaúlcerasvistasenelUPD:75%
Tasadeingresosrelacionadosconpiediabético:2,3%
REULCERACIÓN
RECURRENCIA
Tasadereulceración:45%
Tasaderecurrencia:12%
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
83
Para la formación de esta Unidad, se ha contado con la participación activa del
equipo de Cirugía vascular, un podólogo especializado en Pie Diabético (incluido
específicamenteenelorganigramadelaUnidad)yunacolaboraciónestrechacon
otras especialidades dentro de la cartera de Servicios del Hospital como son:
endocrinología, traumatología y ortopedia, cirugía plástica, enfermedades infecciosas,
medicina interna, urgencias y enfermería.
Hastaelmomentonosedisponenaúnderesultados,perolatendenciaobservada
por los profesionales en estos primeros meses de funcionamiento es muy
esperanzadora.
6.1.6. UnidaddePieDiabéticodelaClínicaUniversitariadePodologíadelaUniversidad
ComplutensedeMadrid
LaClínicaUniversitariadePodología(CUP)delaUniversidadComplutensede
Madrid (UCM) fue inaugurada en el año 1997 con el objetivo de ser un centro
asistencialdereferencianacionaleinternacionalenpodologíaydeapoyodocente
degradoypostgradoenlapodología.
Cuenta con 4 servicios asistenciales que dan cobertura a todas las patologías
relacionadasconelpieymiembrosinferiores:ServiciodeQuiropodologíaycirugía,
Servicio de Patología y Ortopedia, Unidades de fisioterapia y la Unidad de Pie
Diabético.
LaCUPcuentaconunsistemadebecasdeformaciónespecializada
quepermiteagraduadosenpodologíadetodaEspañarealizaruna
estanciaenlaClínica,enformatoderesidencia,durante2-3añosy
establecerrotacionesporlosserviciosdelaClínica,asícomouna
especializacióndealtonivelenelmanejointegraldelPieDiabético.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
84
Anivelasistencial,laCUPfuncionacomounaentidadpúblicadeserviciosocial.
La Unidad de Pie Diabético es un centro especializado de manejo de esta
complicaciónconunreconocimientoanivelnacionaleinternacional,tantoporsu
capacidad asistencial, investigadora y docente, ya que se atienden entre 7700-
8200 pacientes diabéticos anuales, con aproximadamente unas 200 primeras
consultasyalrededorde300procedimientosquirúrgicos,cuentaconunGrupode
investigación en pie diabético y además ofrece programas internacionales de
especialización a todo tipo de profesionales sanitarios en esta complicación con
estanciasclínicas.
En cuanto a los profesionales que forman parte de esta Unidad son Podólogos
especializados en pie diabético, y becarios de formación práctica especializada.
Cuanta con acuerdos con varios Servicios de Angiología y Cirugía vascular de
Madrid, para el manejo de paciente con componente isquémico (Hospital
universitario Fundación de Alcorcón, Hospital Ramón y Cajal y Hospital Quirón
Madrid Salud) y con el servicio de Medicina Interna para el manejo de
comorbilidadesycomplicacionestalescomolainfección.
EncuantoalosmarcadoresderesultadodelaUPDsehaobservadoque(156):
• La tasa de reulceración es de 12,1%, en los pacientes previamente
ulcerados.
• La tasa de ulceración en pacientes previamente no ulcerados, es del 11,3%,
constituyendolamásbajadelaspublicadas.
• Deigualmodoyrespectoalospacientesulcerados,lastasasdeabandono
sondel7,6%.
• Si la comparación se realiza con los datos de la Guía de Práctica Clínica
sobreDiabetesTipo2,delMinisteriodeSanidadyPolíticaSocial(2008)la
tasade reulceraciónesmásde cincoveces inferiora lapublicadapor
dichoMinisterio.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
85
LaUnidad de PieDiabético de la UCM se trata de unmodelo de unidad que sin
llegar a ser intermedio, ya que no cuenta con otros profesionales, es un centro
especializado de manejo de pie diabético donde el podólogo experto lidera y
coordinalaunidad.
6.1.7. OtrasUnidadesdePieDiabéticoenEspañaconinclusióndePodólogo
Finalmente, aunque en el mapa sanitario nacional hay constancia de cada vez
existen más Unidades de Pie Diabético, son pocas las que siguen las
recomendacionesinternacionalesycuentandentrodesuequipoconunPodólogo;
entre otrosmotivos por la dificultad de contratación de una figura que no está
integradaenelSistemaNacionaldeSalud. Estohacequelapersonaresponsable
delaCoordinacióndelosEquiposseanotrosprofesionalesmenosindicadospara
estafunciónysobrelosquelosresultadossonlassiguientes.
Así otras Unidades en España, que cuentan con Podólogo en su equipo son las
siguientes(vertabla9):
CCAA HOSPITAL TIPOVINCULACIÓNPODÓLOGOENUPD
CATALUÑA
ArnaudeVilanova-Lleida Interno
HospitaldeBellvitge Contratomediajornada2días/semana
HospitaldeIgualada InternoHospitalDeSantPau Interno
HospitalJoan23 Contratomediajornada2,5días/semana
HospitalMoiseBroggi Enfermero-podólogoHospitalValld'Hebrón InternoHospitalTriasIPujol Enfermero-podólogo
MutuadeTerrasa InternoParcTaulí Interno
CANTABRIA HospitaldeValdecilla Interno
COMUNIDADDEMADRID
ClínicaUniversitariaComplutenseMadrid Interno
HospitalUniversitarioFundaciónAlcorcón Interno
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
86
Tabla9:OtrasUnidadesdePieDiabéticoenEspañaconinclusióndelPodólogo.
Cabe destacar la alta representatividad de Unidades en Cataluña, seguida de la
ComunidaddeMadridyPaísVasco.Noobstante,esimportanteanalizareltipode
vinculación que tiene el Podólogo en estas Unidades. En algunos casos esta
vinculación se realiza con becas de investigación por parte de laboratorios, por
contratación de Podólogos que también son Enfermeros y establecen una
vinculaciónlaboralcomoPersonaldeEnfermería,oporcontratosdeprestaciónde
serviciosdeunprofesionalparaunHospital,enunrégimendeautónomos.
La inclusión del Podólogo en el SistemaNacional de Salud, solventaría parte de
estosproblemasypermitiríaunavinculacióncorrecta, regladayplenaanuestro
SistemadeSalud.
6.1.8. ConclusionesdelaexperienciadeUnidadesdePieDiabéticoenEspaña
Tras el análisis de los resultados de esta representación de Unidades
multidisciplinaresdePieDiabético enEspaña, sepuede concluirqueapesarde
lasdificultades existentes en la introduccióndel profesionaldepodología en
nuestro Sistema Nacional de Salud, la inclusión de la Podología en estas
Unidades ha demostrado desde un primer momento generar una significativa
mejoría en las principales medidas de resultado, en comparación a periodos
anteriores,observándoseclaramente:
HospitalUniversitarioPríncipedeAsturias Interno
HospitalUniversitarioRamónyCajal Interno
COMUNIDADVALENCIANA HospitalUniversitariodelaFe
BecaFundaciónAlcanyís(sólo2días/semana)
GALICIA ComplejoHospitalarioUniversitariodeSantiago
BecaLaboratorio.Finalizaciónpróximos
mesesISLASBALEARES HospitalSonEspases INTERNO
MURCIA HospitalClínicoUniversitarioVirgendelaArrixaca Enfermera/podóloga
PAISVASCOHospitaldeGuipúzcoaDonostia INTERNOHospitalUniversitarioCruces Interno
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
87
- Reducciónen:
o Tasasdecicatrizacióndelasúlceras
o Tasasdeamputación
o Tasasdemortalidad
o Tasasdereulceración
o Tasasderecurrencia
o Tiemposdecicatrización
o Tiemposlibresdeamputación
o Costes
- Aumentoen:
o Supervivenciadelpaciente
o Intervencionesderevascularización
o Controlmetabólico
o Controlcomorbilidades
LafaltadeinclusióndelPodólogoenelSNSdeEspaña,está
condicionandoquesepuedanreducirlasaltastasasdeamputación.
HastaelmomentolainclusióndelPodólogoenelSNSseharealizado
concontratosdeinvestigaciónfinanciadosporlaindustria
farmacéutica
Sinembargo,lainclusióndelPodólogoenelSNSenEspaña,teniendoencuentalos
beneficiosdelasexperienciasanteriormentedesarrolladas,permitiría:
• Al Podólogo desempeñar su función como “Gate keeper” dentro de estos
equiposmultidisciplinaresdePieDiabético
• AlSNSdiseñarestrategiasdeimplementacióngeneral,nacional,protocolizada
y estandarizada siguiendo los modelos de otros países referentes en este
campo,talescomoEEUUyprincipalmenteUK.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
88
7JUSTIFICACIÓNDELAINCLUSIÓNDEL
PODÓLOGO
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
89
7. JUSTIFICACIÓNDELAINCLUSIÓNDELPODÓLOGODentrodelosdistintosnivelesdefinidosporelIWGDFylaIDF,paraelmanejodel
Pie Diabético, así como diversas guías clínicas (NICE, ADA, DRRAFT) (6-9), se
establece que los pacientes con Pie Diabético deben ser atendidos en unidades
multidisciplinarias en las que el podólogo constituye un profesional
imprescindibleenelmanejodeestacomplicación.
En nuestro país hay datos para pensar que existe escasez de unidades
multidisciplinariasdondeseatiendenaestospacientesyen lamayoríaconuna
coberturapoblacionalbaja,dondeelpodólogonodesempeñaunpapelprioritario
(109).La inclusiónde la figuradelpodólogoen losequiposmultidisciplinaresde
manejodePieDiabético,hademostradoundisminucióndecostes,disminución
deamputacionesyaumentodelacalidaddevidarelacionadaconlasaluden
estospacientesenotrospaíses(104-108,111,116-118,120,121,132).
Las competencias del podólogo vienen definidas en los distintos ámbitos de su
especialidad,yaqueeselprofesionalsanitarioespecialistaentodalapatología
delpie,quedandosucampodeactuaciónaestazonaanatómica,loqueleconfiere
mayorgradodeespecializaciónqueotrosprofesionales.Enestesentidomaneja
situacionesenlasqueotrosprofesionalesdelasaludnoestántanespecializados.
Ademásjuegaunpapelfundamentaldentrodelosdistintosnivelesdeatención
(nivelmínimo/nivelintermedio/niveldeexcelencia)yasuvezenlostresniveles
de prevención, teniendo experiencia en el conocimiento de los criterios de
derivación a otras especialidades, garantizando la derivación urgente de estos
pacientes, en losqueenocasiones, es estademora la causantedemuchasde las
amputaciones que se producen en nuestro país, y estableciendo medidas para
reducirlastasasdereulceraciónorecurrencia.
HaciendoreferenciaalaestratificaciónderiesgodelIWGDFdeestospacientes,la
figura delpodólogopuedeestablecerunaatenciónespecializadaencadauno
delosnivelesderiesgo,haciéndoseimprescindibleenlasfasesinicialesdelaDM
donde los cuidadospreventivos en el pie formanpartedel cuidadodelpaciente,
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
90
pasandoporlaatenciónregularenlaatencióndepacientesconfactoresderiesgo,
hastaelgrupodepacientesconantecedentesdeúlceraoamputaciónqueprecisan
deunseguimientoestrecho,especializadoycontinuoporpodólogoparaprevenir
lasaltastasasderecidivaquesufrenestospacientes.
Se ha definido y existe experiencia, con buenos resultados en otros países de
nuestroentorno,y yaconexperienciasenalgunoshospitalesen España, quela
figura del podólogo en algunos modelos es definido como el “Gate keeper”
(coordinador)deestospacientes, yaquesuespecialización leconfiereunaserie
de competencias transversales fundamentales, para la prevención y atención de
estospacientes,algunasde lascualesnoposeenmuchosde losespecialistasque
manejanestacomplicación,quedandolospacienteshuérfanosdeatención.
Como puede observarse en la Tabla 10 , existenunaseriede competenciasde
manejode lospacientes conPieDiabéticoque sonexclusivasde laprofesión
podológica,yqueactualmentenoseestánprestandoennuestroServicioNacional
de Salud, conllevando en ocasiones al paciente a iniciar “peregrinajes” por los
distintos entornos sanitarios que manejan el Pie Diabético, pero que en
determinadoscamposhacenqueelpaciente “descarrille” enelprocesoglobalde
manejodePieDiabéticoencuantoaldiagnóstico,tratamiento,y/oprevenciónya
seadeunprimerprocesooalahoradeevitarunareulceración.
LascompetenciasdemanejodelospacientesconPieDiabéticoque
sonexclusivasdelaprofesiónpodológicayquenocubreelSNSson:
• Quiropodia
• Descargadelaúlcera
• Monitorizaciónpostquirúrgicadelpiederiesgo
• Ortopodología
• Calzadoterapia
• Prevenciónprimariaysecundaria
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
91
PROFESIONAL
COMPETENCIAS PODÓLOGO
CIRUJANOVASCULAR
ENDOCRINO
ENFERMERÍA
Screenningneurológico/vascular
X X X X
Quiropodia X Descargadelaúlcera X
Manejolocaldelaúlcera X X
Desbridamientoquirúrgico X X
Cirugíarevascularización X
Cirugíaprofiláctica/curativa/reconstructiva
X
Monitorizaciónpostquirúrgicadepiederiesgo
X X
Ortopodologíaycalzadoterapia X
Diagnósticoporimagen X X X
Coordinaciónconotrosespecialistas X X X
Prescripciónfarmacológica X X X
Administracióndecuidados X X
Prevenciónprimariaysecundaria
X X
Educacióndiabetológica X XTabla10CompetenciasenPieDiabéticodelosdistintosprofesionales.Notaa laTabla10.LascompetenciasquenocubreelSNSson:Quiropodia,descargade laúlcera,monitorización postquirúrgica del pie de riesgo, Ortopodología y calzadoterapia, yprevenciónprimariaysecundaria.
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7.1. ¿CuálessonlascompetenciasrelacionadasconlaespecializacióndelaPodología?
Podríanresumirseenlossiguientesbloquesenfuncióndelosnivelesdeatención:
Nivelmínimodeatención:
ü Exploraciónbiomecánicadelpaciente
ü Presenciadedeformidades
ü Realizacióndequiropodiabásica
ü Detecciónymanejodepatologíasunguealesydermatológicasenelpie
ü Estrategiasdeprevenciónortopodológicasycalzadoterapia
Estasaccionessoncompetenciaexclusivadelpodólogo,yenunnivelmínimode
atención, bien el médico de atención primaria o la enfermería, se limitan al
desarrollodesuscompetenciasenestospacientes,talescomo,controlymanejode
comorbilidades, screening vascular y neurológico y recomendaciones de
prevenciónymanejolocalycuidadodelesionesleves,peroexistenotrasacciones
básicas muy importantes a realizar en estos pacientes, que pueden prevenir
eventosfuturos,comosonporejemplolaeliminacióndeunahiperqueratosisque
supone un signo de alarma en la aparición de una úlcera, realizar un estudio
biomecánicoparadetectarfactoresderiesgodedesarrollodeulceración,diseñar
untratamientoortopodológicoindividualizado,pautaruncalzadoterapéutico,etc.,
quenoseestánllevandoacaboenloscentrosdeatenciónprimeriapuestoqueno
existelafiguradelpodólogo.
ElIGWDFhadefinidotodasestasaccionescomoefectivasparala
prevencióndeaparicióndelesionesenlospacientes
conPieDiabético
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Nivelintermedio:
ü Desbridamientosquirúrgicosdelesionescomplejas
ü Aplicacióndesistemasodispositivosdedescargadelaúlcera
ü Aplicacióndetécnicasquirúrgicaspodológicaprofilácticaycurativa
ü Manejolocaldeúlcerascomplicadasconinfeccióneisquemia
ü Prescripcióndeterapiasfarmacológicas
ü Diagnósticoporimagen
Enunnivelintermediocompuestoademásporuncirujanovascular,unendocrino,
y enfermería especializada en DM, el papel de podólogo tendrá un papel
fundamental en el manejo de lesiones complicadas con infección e isquemia,
llevandoacabotécnicasdedesbridamientoydecirugíaregladaenlaqueelresto
deprofesionalesnoestánespecializados,yaqueelendocrinoesunaespecialidad
clínica, la enfermería no tiene competencia quirúrgica y el cirujano vascular no
está entrenado en las técnicas de cirugía osteoarticular definidas en el Pie
Diabético,quehansidodesarrolladasapartirdetécnicasdefinidasyregladasen
cirugíapodológica.
Además la aplicación de sistemas o dispositivos de descarga debe ser aplicado
conociendo la biomecánica, suponiendo un eslabón muy importante que
determinaelpronósticodelasúlcerasdePieDiabético.
IgualmenteelIWGDFhadefinidolasaccionestalescomolastécnicas
decirugíaprofilácticayladescargaenlasúlcerasdePieDiabético
comoaccionesfundamentalesparaelmanejodeestacomplicación.
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Niveldeexcelencia:
ü Manejodecasoscomplejos
ü Referenciaparalaformacióndeotrosprofesionalesimplicadosenelmanejode
estacomplicación
ü Participacióneneldesarrollodeguías,protocolosyconsensos
El nivel de excelencia es un modelo para la atención diagnóstica y terapéutica
especializada de casos complejos de Pie Diabético, que incluye a todos los
profesionales quepueden estar involucrados en elmanejode esta complicación.
Sinembargo,noeslasolucióninicialparalaimplementacióndeunidades.
Laasignaciónderecursosdebecomenzarendarsoluciónaniveles
masbajos,comoelbásicooelintermedio,queevitanquelos
pacientestengaquellegaraunniveltanavanzado,estableciendo
estrategiasdeprevenciónydecriteriosdederivacióncasoscomplejos
quepuedenconllevaralaamputación.
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MedidasderesultadodePieDiabéticorelacionadasconcompetenciasdelPodólogoMEDIDADERESULTADO COMPETENCIASPODÓLOGOTasadeamputación
-Diagnósticoprecozyetiológicodelaslesiones-Técnicasdefinidasyreguladasdecirugíapodológicaycirugíaconservadora-Desbridamientosquirúrgicosdelesionescomplejas
Mortalidad -DerivacionesprecocesporcoexistenciadefactorespronósticosinfeccionesyEVP
Prevalenciadeúlceras
-Instauracióndeprogramasdeprevenciónyestratificaciónderiesgo-Establecimientodeprogramasdeprevencióndeúlcerasmediantetratamientosde:QuiropodiabásicaDetecciónymanejodepatologíasunguealesydermatológicasenelpieExploracionesbiomecánicasEstrategiasdeprevenciónortopodológicasycalzadoterapia
Tiempodecicatrización
-Tratamientoetiológicodelaúlcera:aliviodepresiones-Aplicacióndedispositivosdedescarga-Conocimientobiomecánicadelpie-Identificaciónfactoresmorfofuncionalesquelocalesqueinfluyenenlacicatrización
Ingresoshospitalarios
-Deteccióndecomorbilidadesycomplicacionesquepuedeninfluiréenelpronósticodecicatrizaciónquedebensermanejadasenámbitohospitalario
Tasaderecurrencia
-Instauracióndeprogramasdeprevenciónyestratificaciónderiesgo-Cuidadospreventivosenpiesdealtoriesgo-Prescripcióndetratamientosortopodológicosycalzadoterapia
Tabla11.Medidasderesultadorelacionadasconcompetenciasprofesionalesdelpodólogo
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8CONCLUSIONES
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8. CONCLUSIONES
1. LaincidenciadeúlcerasdePieDiabéticosehaestimadoentreel15yel25%entrelas personas conDM , pero si se considerandatos adicionales, probable que seveanafectadasentre19%yel34%delaspersonasconDM.
2. El coste del tratamientodeunaúlceradePieDiabéticoenEuropa se sitúanentorno a 7.147 euros. En EEUU, los costes con mayores que muchos tipos decáncerestancomunescomoeldemamaoelcolorectal.
3. EspañasesitúaendatosdeamputaciónmayorenadultosconDiabetesMellitusporencimadeotrospaísestalescomoFrancia,ReinoUnidooItalia,conunatasade52porcada100milhabitantes.
4. La mortalidad tras una amputación mayor en pacientes con Diabetes Mellitussuperael70%alos5años,yesmayorquemuchosdeloscánceresmáscomunes.
5. El IWGDF, la IDF y laADAdefinenque los cuidadosdel PieDiabético sehandeorganizarentornoaunidadesmultidisciplinares,dondedebeincluirsealpodólogoencualquieradelosnivelesdeatención.
6. Elpodólogohasidodefinidoenalgunosmodelosdeunidadesmultidisciplinaresel“Gate keeper” (coordinador) de estos pacientes, ya que su especialización leconfiere una serie de competencias transversales fundamentales para laprevenciónyatencióndeestospacientes.
7. PaísescomoReinoUnidoyEstadosUnidosincluyenlafiguradelpodólogoenlossistemasnacionalesdesalud,dandounpapelprotagonistaaestaespecialidadenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético,disminuyendotasasdeamputación,dereulceración,costesyaumentandolacalidaddevidarelacionadaconlasaludysupervivenciadeestospacientes.
8. ExistenunaseriedecompetenciasenelmanejodelospacientesconPieDiabético,que son exclusivas de la profesión podológica, y que actualmente no se estánprestandoennuestroSistemaNacionaldeSalud,conllevandoalpacienteaunmalpronósticoporunretrasoeneldiagnóstico,tratamientoymedidaspreventivas.
9. La implementación de protocolos estandarizados en la atención sanitaria en lospacientes conPieDiabéticohademostradomejores resultadosenelmanejodeestacomplicación.
10. Las autoridades sanitarias, profesionales de la salud y la sociedad debemossensibilizarnosdelimpactosocio-sanitarioquesuponeelPieDiabético.
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9GLOSARIO
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9. GLOSARIO
• ADA:AmericanDiabetesAssociation.
• IDSA:InfectiousDiseasesSocietyofAmerica
• APHA:AmericanPublicHealthAssociation
• CIPD:ConsensoInternacionaldePieDiabético
• DFSG:DiabeticfootStudyGroup
• DM:DiabetesMellitus
• EAP:EnfermedadArterialPeriférica
• EVP:EnfermedadVascularPeriférica
• EEUU:EstadosUnidos
• FIP-IFP: Fédération Internationale des Podologues. International
FederationofPodiatrist
• GEPID:GrupoEspañoldePieDiabético
• HUPA:HospitalUniversitarioPríncipedeAsturias
• IDSA:InfectiousDiseasesSocietyofAmerica
• IDF:InternationalDiabetesFederation
• IWGDF:InternationalWorkingGroupofDiabeticFoot
• MMEES:MapaEuropeodeEducaciónSuperior
• ND:NeuropatíaDiabética
• NHS:NationalHealthServices
• NICE:NacionalInstituteforHealthandClinicalExcellence
• OCDE:OrganizaciónparalaCooperaciónyelDesarrolloEconómicos
• OMS:OrganizaciónMundialdelaSalud
• PieDiabético:PieDiabético
• TRIPodD-UK:TrainingResearchandIntegratedEducationforPodiatristin
DiabetesMellitusacrosstheUnitedKingdon
• SED:SociedadEspañoladeDiabetes
• SERMAS:ServicioMadrileñodeSalud
• SNS:SistemaNacionaldeSalud
• PROA:ProgramadeOptimizacióndeTratamientoAntimicrobiano
• UAQ:UnidaddeApoyoalPacienteQuirúrgico
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• UCM:UniversidadComplutensedeMadrid
• UFPD:UnidadFuncionaldePieDiabético
• UK:ReinoUnido
• UPD:UnidaddePieDiabético
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10TERMINOLOGÍA
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10. TERMINOLOGÍA
• Amputaciónmayor:Amputaciónporencimadeltobillo.
• Amputaciónmenor:Amputacióndelmiembroinferiorpordebajodeltobillooqueseccionelosdedosdelasextremidadesinferiores.
• Amputaciónnueva:Cuandolaamputacióndeunaextremidadserealizóenunmiembroconunaamputaciónpreviamentesana.
• Biomecánica: El estudio de la acciónde las fuerzas externas e internas en elcuerpo vivo, especialmente en el sistema esquelético. Un especialista tendráconocimientodeldesarrollodeprótesisydispositivosdedescarga.
• Cicatrización: Situación en el que se mantiene la piel intacta durante unperiodode4semanas.
• Comorbilidad:Dos omás enfermedades o afecciones que ocurren al mismotiempo,comodepresiónyansiedad.
• Deformidad:Uncambioenlaformadelpiequegeneradificultadparaajustarcalzadoestándaryesevaluadosubjetivamenteporelpaciente.
• Descarga: Un método para redistribuir o reducir la presión, en este caso lapresiónsereduceatravésdelpieparaprevenireldesarrollodeúlcerasdelPieDiabético.
• Episodio:Sucesooeventoclínicodefinidoporlapresenciadeunanuevalesiónqueselocalizaenunpie,porlaqueconsultaelpaciente.Tambiénseconsideraunepisodiodistinto,sipresentaunalesiónenelmiembrocolateralosidurantelaevoluciónapareceunanuevalesiónenelotromiembroinferior.Encasodeque el paciente presente varias lesiones en elmismo pie en elmomento deconsultasoloseregistralalesiónmásgrave.
• Estudio prospectivo: Un estudio en el que las personas ingresan a lainvestigaciónyluegohacenunseguimientoduranteunperíododetiempo,coneventos futuros registrados a medida que ocurren. Esto contrasta con losestudiosquesonretrospectivos.
• Estudioretrospectivo:Untipodeestudioquetratasobreeventospasadosynoimplicaelestudiodeeventosfuturos.Estocontrastaconestudiosprospectivos.
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• Etiologíaisquémicadelaúlcera:Seconsideróquelaetiologíadelalesióneraisquémica si el pacienteno teníapulsosdistaleso teníapruebasdiagnósticasqueconfirmaronlapresenciadeisquemia.
• Etiologíaneuropáticadelaúlcera:Seconsideróquelaetiologíadeunalesiónera neuropática, si el sujeto tenían el diagnóstico previo de polineuropatíaperiféricadistalysimétricaencualquieradesusformasoneuropatíasensitivademostradaenlaexploraciónneurológica.
• Heterogeneidad:Untérminousadoparailustrarlavariabilidadolasdiferenciasentrelosestudiosenlasestimacionesdelosefectos.
• Incidencia: Una medida del número de casos nuevos de una enfermedad,divididaporlapoblacióntotalenriesgodecontraerlaenfermedad,duranteunperíododetiempodeterminado.
• Osteomielitis: Infecciónóseaconfirmadaconsignosradiológicospositivosy/ocultivodehuesopositivoy/oanatomíapatológicadiagnóstica.
• Pie:Estructuraanatómicapordebajodelosmaléolos.
• Pie Diabético: Presencia de infección, ulceración o destrucción de tejidosprofundos en el pie,motivado por la presencia de neuropatía y/o EAP de laextremidadesinferioresdelapersonascondiabetes.
• Reamputación: Amputacióndeunaextremidadque tuvounamalaevoluciónrespectoaunaamputaciónprevia.
• Reulceración: Aparición de nueva úlcera por Pie Diabético posterior a laregistrada en la primera consulta tras cicatrización completa de la mismaduranteunperiodode4semanasindependientedesulocalización.
• Recurrencia: Aparición de nueva úlcera por Pie Diabético posterior a laregistrada en la primera consulta tras cicatrización completa de la mismaduranteunperiodode4semanasenlamismalocalizacióndelaúlceraprimaria.
• Seguimiento: Observación durante un período de tiempo de una persona,grupo o población definida inicialmente cuyas características apropiadas hansido evaluadas para observar cambios en el estado de salud o variablesrelacionadasconlasalud.
• Servicio de cuidado de pies multidisciplinar:Un servicio para el manejo deproblemasdePieDiabéticoenelhospitalyenlacomunidadquenopuedeseradministradoporelserviciodeproteccióndelpie.
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• Serviciodeproteccióndepies (“FootProtection Services”):UnservicioparaprevenirproblemasdePieDiabéticoyparatratarymanejarproblemasdePieDiabéticoenlacomunidad.
• ÚlceradelPieDiabético:Unalesiónlocalizadadelapiely/otejidosubyacente,debajodeltobillo,enunapersonacondiabetes.
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11BIBLIOGRAFÍA
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106
11. BIBLIOGRAFÍA1. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and TheirRecurrence.TheNewEnglandjournalofmedicine.2017;376(24):2367-75.2. ZhangP,LuJ,JingY,TangS,ZhuD,BiY.Globalepidemiologyofdiabeticfootulceration: a systematic review and meta-analysis (dagger). Ann Med.2017;49(2):106-16.3. ArmstrongDG,Wrobel J,Robbins JM.GuestEditorial: arediabetes-relatedwounds and amputations worse than cancer? International wound journal.2007;4(4):286-7.4. PrompersL,HuijbertsM,SchaperN,ApelqvistJ,BakkerK,EdmondsM,etal.Resourceutilisationandcostsassociatedwiththetreatmentofdiabeticfootulcers.ProspectivedatafromtheEurodialeStudy.Diabetologia.2008;51(10):1826-34.5. BarshesNR,SigireddiM,WrobelJS,MahankaliA,RobbinsJM,KougiasP,etal.Thesystemofcareforthediabeticfoot:objectives,outcomes,andopportunities.Diabeticfoot&ankle.2013;4.6. Diabetes atlas. 7th ed. Brussels: International Diabetes Federation, 2015(http://www.diabetesatlas.org).7. Bakker K, Apelqvist J, Lipsky BA, Van Netten JJ, International WorkingGroupontheDiabeticF.The2015IWGDFguidancedocumentsonpreventionandmanagement of foot problems in diabetes: development of an evidence-basedglobalconsensus.DiabetesMetabResRev.2016;32Suppl1:2-6.8. DiabeticFootProblems:PreventionandManagement.NationalInstituteforHealthandCareExcellence:ClinicalGuidelines.London2015.9. Fitzgerald RH, Mills JL, Joseph W, Armstrong DG. The diabetic rapidresponse acute foot team: 7 essential skills for targeted limb salvage. Eplasty.2009;9:e15.10. CampbellLV,GrahamAR,KiddRM,MolloyHF,O'RourkeSR,ColagiuriS.Thelowerlimbinpeoplewithdiabetes.PositionstatementoftheAustralianDiabetesSociety.TheMedicaljournalofAustralia.2000;173(7):369-72.11. InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot.InternationalConsensusontheDiabeticFoot&PracticalGuidelinesontheManagementandPreventionoftheDiabeticFoot.2011.Avail-ablein:http://iwgdf.org/.12. RogersLC,AndrosG,CaporussoJ,HarklessLB,MillsJL,Sr.,ArmstrongDG.Toe and flow: essential components and structure of the amputationpreventionteam.JVascSurg.2010;52(3Suppl):23S-7S.13. Diabetic foot problems: prevention and management. NICE guidelines[NG19].NationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE),2015..14. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetesmellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetesmellitusprovisionalreportofaWHOconsultation.Diabeticmedicine:ajournaloftheBritishDiabeticAssociation.1998;15(7):539-53.15. FrykbergRG,ZgonisT,ArmstrongDG,DriverVR,GiuriniJM,KravitzSR,etal.Diabeticfootdisorders.Aclinicalpracticeguideline(2006revision).TheJournaloffoot and ankle surgery : official publication of theAmerican College of Foot andAnkleSurgeons.2006;45(5Suppl):S1-66.16. InternationalDiabetesFederation.IDFDiabetesatlas,7thedition.Brussels,Belgium:InternationalDiabetesFederation;2015.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
107
17. Basterra-Gortari FJ, Bes-Rastrollo M, Ruiz-Canela M, Gea A, Martínez-González MA. Tendencia de la prevalencia de obesidad y diabetes en adultosespañoles,1987-2012.MedClin(Barc).2016.18. CondeBarreiroS,RodríguezRigualM,BuenoLozanoG,LópezSiguero JP,GonzálezPelegrínB,RodrigoValMP.Epidemiologíadeladiabetesmellitustipo1enmenoresde15añosenEspaña.AnPediatr(Barc).2014;81(3):89.e1-189.e12.19. Vázquez JA, Gaztambide S, Soto-Pedre E. Estudio prospectivo a 10 añossobre la incidencia y factores de riesgo de la diabetesmellitus tipo 2. Med Clin(Barc).2000;115:534-9.20. ZorrillaTorrasB,CanteroRealJL,MartínezCortésM.EstudiodeladiabetesmellitusnoinsulinodependienteenatenciónprimariaenlaComunidaddeMadridatravésdelareddemédicoscentinelas.AtenPrimaria.1997;20:543-8.21. Oliva J, Lobo F, Molina B, Monereo S. Direct health care costs of diabeticpatientsinSpain.Diabetescare.2004;27(11):2616-21.22. Lopez-Bastida J, Boronat M, Moreno JO, Schurer W. Costs, outcomes andchallengesfordiabetescareinSpain.Globalizationandhealth.2013;9:17.23. Maletkovic J, Drexler A. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemichyperosmolar state. Endocrinology and metabolism clinics of North America.2013;42(4):677-95.24. Standards of Medical Care in Diabetes-2017: Summary of Revisions.Diabetescare.2017;40(Suppl1):S4-S5.25. PrompersL,HuijbertsM,ApelqvistJ,JudeE,PiaggesiA,BakkerK,etal.Highprevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients withdiabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study.Diabetologia.2007;50(1):18-25.26. DownieE,CraigME,HingS,CusumanoJ,ChanAK,DonaghueKC.Continuedreductionintheprevalenceofretinopathyinadolescentswithtype1diabetes:roleofinsulintherapyandglycemiccontrol.Diabetescare.2011;34(11):2368-73.27. Rossing P, Fioretto P, Feldt-Rasmussen B, Parving H-H. DiabeticNephropathy. En: Skorecki K, Chertow GM, Marsden PA, Taal Mw, Yu ASL. ed.BrennerandRector'sTheKidney,10thEdition,Philadelphia.2016;p.1283-1321.28. Brownlee M, Aiello LP, Cooper ME, Vinik AI, Nesto RW, Boulton AJM.Complicacionesde laDiabetesmellitus.En:KronenbergHM,MelmedS,PolonskyKS, Larsen PR, editores.Williams: Tratado de Endocrinología. 11 ed. Barcelona:Elsevier;2009.p.1431-1518.29. Cabezas-Cerrato J. The prevalence of clinical diabetic polyneuropathy inSpain: a study in primary care and hospital clinic groups. Neuropathy SpanishStudy Group of the Spanish Diabetes Society (SDS). Diabetologia.1998;41(11):1263-9.30. SharmaVK,KhadkaPB, JoshiA,SharmaR.Commonpathogens isolated indiabetic foot infection in Bir Hospital. Kathmandu University medical journal.2006;4(3):295-301.31. Marso SP, HiattWR. Peripheral arterial disease in patientswith diabetes.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2006;47(5):921-9.32. OurielK.Peripheralarterialdisease.Lancet.2001;358(9289):1257-64.33. KallioM,ForsblomC,GroopPH,GroopL,LepantaloM.Developmentofnewperipheral arterial occlusive disease in patients with type 2 diabetes during ameanfollow-upof11years.Diabetescare.2003;26(4):1241-5.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
108
34. JonesNJ,HardingK.2015InternationalWorkingGroupontheDiabeticFootGuidance on the prevention and management of foot problems in diabetes.Internationalwoundjournal.2015;12(4):373-4.35. Bruun C, Siersma V, Guassora AD, Holstein P, de Fine Olivarius N.Amputations and foot ulcers in patients newly diagnosed with type 2 diabetesmellitus and observed for 19 years. The role of age, gender and co-morbidity.Diabeticmedicine :a journalof theBritishDiabeticAssociation.2013;30(8):964-72.36. SinghN,ArmstrongDG,LipskyBA.Preventing footulcers inpatientswithdiabetes.Jama.2005;293(2):217-28.37. EckmanMH,GreenfieldS,MackeyWC,WongJB,KaplanS,SullivanL,etal.Footinfectionsindiabeticpatients.Decisionandcost-effectivenessanalyses.Jama.1995;273(9):712-20.38. Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J. Health-economic consequences ofdiabetic foot lesions. Clinical infectious diseases : an official publication of theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.2004;39Suppl2:S132-9.39. CrespoC,BrosaM,Soria-JuanA,Lopez-AlbaA,López-MartínezN,SoriaB.CostesdirectosdeladiabetesmellitusydesuscomplicacionesenEspaña(EstudioSECCAID: Spain Estimated Cost Ciberdem-Cabimerin Diabetes). Av Diabetol.2013;29(6):182-9.40. Driver VR, FabbiM, Lavery LA, Gibbons G. The costs of diabetic foot: theeconomiccaseforthelimbsalvageteam.JournaloftheAmericanPodiatricMedicalAssociation.2010;100(5):335-41.41. American Diabetes A. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2012.Diabetescare.2013;36(4):1033-46.42. McInnesAD.DiabeticfootdiseaseintheUnitedKingdom:abouttimetoputfeetfirst.Journaloffootandankleresearch.2012;5(1):26.43. HoffmannF,ClaessenH,MorbachS,WaldeyerR,GlaeskeG,IcksA.ImpactofdiabetesoncostsbeforeandaftermajorlowerextremityamputationsinGermany.Journalofdiabetesanditscomplications.2013;27(5):467-72.44. GottrupF,HennebergE,TrangbaekR,BaekmarkN, ZollnerK, Sorensen J.PointprevalenceofwoundsandcostimpactintheacuteandcommunitysettinginDenmark.Journalofwoundcare.2013;22(8):413-4,6,8-22.45. Lopez-de-Andres A, Martinez-Huedo MA, Carrasco-Garrido P, Hernandez-Barrera V, Gil-de-Miguel A, Jimenez-Garcia R. Trends in lower-extremityamputations in peoplewith andwithout diabetes in Spain, 2001-2008. Diabetescare.2011;34(7):1570-6.46. OECD(2017),“Diabetescare”,inHealthataGlance2017:OECDIndicators,OECDPublishing,Paris.DOI:http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2017-32-en.47. WalshJW,HoffstadOJ,SullivanMO,MargolisDJ.Associationofdiabeticfootulcer and death in a population-based cohort from the United Kingdom. DiabetMed.2016;33(11):1493-8.48. LaveryLA,HuntNA,NdipA,LaveryDC,VanHoutumW,BoultonAJ.Impactofchronickidneydiseaseonsurvivalafteramputationinindividualswithdiabetes.Diabetescare.2010;33(11):2365-9.49. IversenMM,TellGS,RiiseT,HanestadBR,OstbyeT,GraueM,etal.Historyoffootulcerincreasesmortalityamongindividualswithdiabetes:ten-yearfollow-upoftheNord-TrondelagHealthStudy,Norway.Diabetescare.2009;32(12):2193-9.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
109
50. Lipsky BA, Aragon-Sanchez J, Diggle M, Embil J, Kono S, Lavery L, et al.IWGDFguidanceon thediagnosis andmanagementof foot infections inpersonswithdiabetes.Diabetes/metabolismresearchandreviews.2016;32Suppl1:45-74.51. Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ, FreemanR, HorowitzM, Kempler P, et al.Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation ofseverity,andtreatments.DiabetesCare.2010;33(10):2285-93.52. Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, Bril V, Freeman R, Malik RA, et al.DiabeticNeuropathy:APositionStatementbytheAmericanDiabetesAssociation.Diabetescare.2017;40(1):136-54.53. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW, Karchmer AW.Assessment andmanagement of foot disease inpatientswithdiabetes. TheNewEnglandjournalofmedicine.1994;331(13):854-60.54. GinH, BaudoinR, Raffaitin CH, RigalleauV, Gonzalez C. Non-invasive andquantitativeassessmentofsudomotorfunctionforperipheraldiabeticneuropathyevaluation.Diabetes&metabolism.2011;37(6):527-32.55. BoultonAJ.Thepathwaytofootulcerationindiabetes.TheMedicalclinicsofNorthAmerica.2013;97(5):775-90.56. Sanz-Corbalan I, Lazaro-Martinez JL,Garcia-MoralesE,Molines-BarrosoR,Alvaro-Afonso F, Garcia-Alvarez Y. Advantages of early diagnosis of diabeticneuropathyinthepreventionofdiabeticfootulcers.Diabetesresearchandclinicalpractice.2017.57. BoultonAJ,VinikAI,ArezzoJC,BrilV,FeldmanEL,FreemanR,etal.Diabeticneuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes care.2005;28(4):956-62.58. BoultonAJ,MalikRA,ArezzoJC,SosenkoJM.Diabeticsomaticneuropathies.Diabetescare.2004;27(6):1458-86.59. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The globalburdenofdiabeticfootdisease.Lancet.2005;366(9498):1719-24.60. Anand P, Terenghi G, Warner G, Kopelman P, Williams-Chestnut RE,Sinicropi DV. The role of endogenous nerve growth factor in human diabeticneuropathy.Naturemedicine.1996;2(6):703-7.61. SuzukiE,KashiwagiA,HidakaH,MaegawaH,NishioY,KojimaH,etal.1H-and31P-magneticresonancespectroscopyandimagingasanewdiagnostictooltoevaluate neuropathic foot ulcers in Type II diabetic patients. Diabetologia.2000;43(2):165-72.62. Lazaro-Martinez JL, Aragon-Sanchez FJ, Beneit-Montesinos JV, Gonzalez-JuradoMA,GarciaMoralesE,MartinezHernandezD.Footbiomechanicsinpatientswith diabetes mellitus: doubts regarding the relationship between neuropathy,foot motion, and deformities. Journal of the American Podiatric MedicalAssociation.2011;101(3):208-14.63. AkbariCM,MacsataR,SmithBM,SidawyAN.Overviewofthediabeticfoot.Seminarsinvascularsurgery.2003;16(1):3-11.64. NorgrenL,HiattWR,DormandyJA,NehlerMR,HarrisKA,FowkesFG,etal.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease.International angiology : a journal of the International Union of Angiology.2007;26(2):81-157.65. MillsJL,Sr.,ConteMS,ArmstrongDG,PomposelliFB,SchanzerA,SidawyAN,et al. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
110
Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and footinfection(WIfI).JVascSurg.2014;59(1):220-34e1-2.66. HinchliffeRJ,BrownriggJR,ApelqvistJ,BoykoEJ,FitridgeR,MillsJL,etal.IWGDFguidanceonthediagnosis,prognosisandmanagementofperipheralarterydiseaseinpatientswithfootulcersindiabetes.Diabetes/metabolismresearchandreviews.2016;32Suppl1:37-44.67. SchaperNC,AndrosG,Apelqvist J,BakkerK,LammerJ,LepantaloM,etal.Diagnosisandtreatmentofperipheralarterialdisease indiabeticpatientswithafootulcer.Aprogress reportof the InternationalWorkingGroupon theDiabeticFoot.Diabetes/metabolismresearchandreviews.2012;28Suppl1:218-24.68. SelvinE,MarinopoulosS,BerkenblitG,RamiT,BrancatiFL,PoweNR,etal.Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetesmellitus.Annalsofinternalmedicine.2004;141(6):421-31.69. Bundo M, Munoz L, Perez C, Montero JJ, Montella N, Toran P, et al.Asymptomatic peripheral arterial disease in type 2 diabetes patients: a 10-yearfollow-upstudyoftheutilityoftheanklebrachialindexasaprognosticmarkerofcardiovasculardisease.Annalsofvascularsurgery.2010;24(8):985-93.70. JensenSA,VattenLJ,MyhreHO.Theassociationbetweendiabetesmellitusand the prevalence of intermittent claudication: the HUNT study. Vascularmedicine.2008;13(4):239-44.71. LaveryLA,ArmstrongDG,WunderlichRP,Tredwell J,BoultonAJ.Diabeticfoot syndrome: evaluating the prevalence and incidence of foot pathology inMexicanAmericansandnon-Hispanicwhitesfromadiabetesdiseasemanagementcohort.Diabetescare.2003;26(5):1435-8.72. SchaperNC.Diabeticfootulcerclassificationsystemforresearchpurposes:a progress report on criteria for including patients in research studies.Diabetes/metabolismresearchandreviews.2004;20Suppl1:S90-5.73. LipskyBA,BerendtAR,DeeryHG,EmbilJM,JosephWS,KarchmerAW,etal.Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Plastic and reconstructivesurgery.2006;117(7Suppl):212S-38S.74. Chantelau E, Tanudjaja T, Altenhofer F, Ersanli Z, Lacigova S, Metzger C.Antibiotic treatment foruncomplicatedneuropathic forefootulcers indiabetes:acontrolled trial. Diabeticmedicine : a journal of theBritishDiabetic Association.1996;13(2):156-9.75. Cunha BA. Antibiotic selection for diabetic foot infections: a review. TheJournalof footandanklesurgery :officialpublicationof theAmericanCollegeofFootandAnkleSurgeons.2000;39(4):253-7.76. LipskyBA.Empirical therapyfordiabetic foot infections:arethereclinicalcluestoguideantibioticselection?ClinMicrobiolInfect.2007;13(4):351-3.77. PetersEJ,LipskyBA,Aragon-SanchezJ,BoykoEJ,DiggleM,EmbilJM,etal.Interventionsinthemanagementofinfectioninthefootindiabetes:asystematicreview.Diabetes/metabolismresearchandreviews.2016;32Suppl1:145-53.78. Lazaro-MartinezJL,Aragon-SanchezJ,Garcia-MoralesE.Antibioticsversusconservative surgery for treating diabetic foot osteomyelitis: a randomizedcomparativetrial.Diabetescare.2014;37(3):789-95.79. Moulik PK, Mtonga R, Gill GV. Amputation and mortality in new-onsetdiabeticfootulcersstratifiedbyetiology.Diabetescare.2003;26(2):491-4.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
111
80. WardR,DunnJ,ClavijoL,ShavelleD,RoweV,WooK.OutcomesofCriticalLimb Ischemia in an Urban, Safety Net Hospital Population with High WIfIAmputationScores.Annalsofvascularsurgery.2017;38:84-9.81. WagnerFW,Jr.Thedysvascularfoot:asystemfordiagnosisandtreatment.Foot&ankle.1981;2(2):64-122.82. Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of diabetic footwounds.Ostomy/woundmanagement.1997;43(2):44-8,50,2-3.83. KerrM,RaymanG,JeffcoateWJ.CostofdiabeticfootdiseasetotheNationalHealth Service in England. Diabetic medicine : a journal of the British DiabeticAssociation.2014;31(12):1498-504.84. DubskyM,JirkovskaA,BemR,FejfarovaV,SkibovaJ,SchaperNC,etal.Riskfactorsforrecurrenceofdiabeticfootulcers:prospectivefollow-upanalysisintheEurodialesubgroup.Internationalwoundjournal.2013;10(5):555-61.85. GershaterMA,PilhammarE,ApelqvistJ,AlmRoijerC.Patienteducationforthepreventionofdiabeticfootulcers.Interimanalysisofarandomisedcontrolledtrialduetomorbidityandmortalityofparticipants.EurDiabetesNurs2011;8(3):102b-107b.86. Armstrong DG, Mills JL. Toward a change in syntax in diabetic foot care:prevention equals remission. Journal of the American Podiatric MedicalAssociation.2013;103(2):161-2.87. Abbott CA, Carrington AL, AsheH, Bath S, Every LC, Griffiths J, et al. TheNorth-West Diabetes Foot Care Study: incidence of, and risk factors for, newdiabeticfootulcerationinacommunity-basedpatientcohort.Diabeticmedicine:ajournaloftheBritishDiabeticAssociation.2002;19(5):377-84.88. ScottishDiabetesSurveyMonitoringGroup.ScottishDiabetesSurvey2014(http://diabetesinscotland.org.uk/Publications/SDS2014.pdf).89. BusSA,vanDeursenRW,ArmstrongDG,LewisJE,CaravaggiCF,CavanaghPR,etal.Footwearandoffloadinginterventionstopreventandhealfootulcersandreduce plantar pressure in patients with diabetes: a systematic review.Diabetes/metabolismresearchandreviews.2016;32Suppl1:99-118.90. vanNettenJJ,PricePE,LaveryLA,Monteiro-SoaresM,RasmussenA,JubizY,et al. Prevention of foot ulcers in the at-risk patientwith diabetes: a systematicreview.Diabetes/metabolismresearchandreviews.2016;32Suppl1:84-98.91. Lincoln NB, Radford KA, Game FL, JeffcoateWJ. Education for secondaryprevention of foot ulcers in peoplewith diabetes: a randomised controlled trial.Diabetologia.2008;51(11):1954-61.92. Lazaro-Martinez JL,Aragon-Sanchez J, Alvaro-AfonsoFJ,Garcia-MoralesE,Garcia-AlvarezY,Molines-BarrosoRJ.Thebestwaytoreducereulcerations:ifyouunderstand biomechanics of the diabetic foot, you can do it. Int J Low ExtremWounds.2014;13(4):294-319.93. Molines-BarrosoRJ,Lazaro-MartinezJL,Alvaro-AfonsoFJ,Sanz-CorbalanI,Garcia-Klepzig JL, Aragon-Sanchez J. Validation of an algorithm to predictreulceration in amputation patients with diabetes. International wound journal.2017;14(3):523-8.94. Sanz-Corbalan I, Lazaro-Martinez JL, Aragon-Sanchez J, Garcia-Morales E,Molines-Barroso R, Alvaro-Afonso FJ. Analysis of Ulcer Recurrences AfterMetatarsalHeadResection inPatientsWhoUnderwentSurgery toTreatDiabeticFoot Osteomyelitis. The international journal of lower extremity wounds.2015;14(2):154-9.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
112
95. Garcia-Morales E, Lazaro-Martinez JL, Martinez-Hernandez D, Aragon-Sanchez J, Beneit-Montesinos JV, Gonzalez-Jurado MA. Impact of diabetic footrelatedcomplicationsontheHealthRelatedQualityofLife(HRQol)ofpatients--aregional study in Spain. The international journal of lower extremity wounds.2011;10(1):6-11.96. EdmondsME,BlundellMP,MorrisME,ThomasEM,CottonLT,WatkinsPJ.Improved survival of the diabetic foot: the role of a specialized foot clinic. TheQuarterlyjournalofmedicine.1986;60(232):763-71.97. InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot.[consultadoel19Enero2018].Disponibleen:http://iwgdf.org/.98. International Working Group on the Diabetic Foot. Step Step-by-Stepprogramme.[Consultadoel19Enero2018].Disponibleen:http://iwgdf.org/step-by-step/.99. International Working Group on the Diabetic Foot. How to organize adiabetic foot clinic. 2007 [consultado el 19 Enero 2017]. Disponible en:http://iwgdf.org/consensus/how-to-organize-a-diabetic-foot-clinic/).100. SchaperNC,VanNetten JJ, Apelqvist J, LipskyBA,BakkerK, InternationalWorkingGroupontheDiabeticF.Preventionandmanagementoffootproblemsindiabetes: A Summary Guidance for Daily Practice 2015, based on the IWGDFguidancedocuments.Diabetesresearchandclinicalpractice.2017;124:84-92.101. ApelqvistJ,LarssonJ.Whatisthemosteffectivewaytoreduceincidenceofamputation in the diabetic foot? Diabetes/metabolism research and reviews.2000;16Suppl1:S75-83.102. RogersLC,BevilacquaNJ.Organizedprogramstoprevent lower-extremityamputations. Journal of the American Podiatric Medical Association.2010;100(2):101-4.103. DriverVR,Madsen J,GoodmanRA.Reducingamputation rates inpatientswith diabetes at amilitarymedical center: the limb preservation servicemodel.Diabetescare.2005;28(2):248-53.104. KerrM.Footcare forpeoplewithdiabetes: theeconomiccase forchange.NHS Diabetes, Newcastle-upon-Tyne, 2012. Available at: http://bit.ly/ xjY7FS.AccessedMarch2018.105. van Houtum WH, Rauwerda JA, Ruwaard D, Schaper NC, Bakker K.Reduction in diabetes-related lower-extremity amputations in The Netherlands:1991-2000.DiabetesCare.2004;27(5):1042-6.106. Anichini R, Zecchini F, Cerretini I, Meucci G, Fusilli D, Alviggi L, et al.Improvement of diabetic foot care after the Implementation of the InternationalConsensus on the Diabetic Foot (ICDF): results of a 5-year prospective study.DiabetesResClinPract.2007;75(2):153-8.107. DargisV,PantelejevaO, JonushaiteA,VileikyteL,BoultonAJ.Benefitsofamultidisciplinary approach in the management of recurrent diabetic footulcerationinLithuania:aprospectivestudy.DiabetesCare.1999;22(9):1428-31.108. Plank J, Haas W, Rakovac I, Gorzer E, Sommer R, Siebenhofer A, et al.Evaluationof the impact of chiropodist care in the secondarypreventionof footulcerationsindiabeticsubjects.Diabetescare.2003;26(6):1691-5.109. Rubio JA, Aragon-Sanchez J, Lazaro-Martinez JL, AlmarazMC,Mauricio D,Antolin Santos JB, et al. Diabetic foot units in Spain: knowing the facts using aquestionnaire. Endocrinologia y nutricion : organo de la Sociedad Espanola deEndocrinologiayNutricion.2014;61(2):79-86.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
113
110. CavanaghPR,LipskyBA,BradburyAW,BotekG.Treatmentfordiabeticfootulcers.Lancet.2005;366(9498):1725-35.111. Krishnan S, Nash F, Baker N, Fowler D, Rayman G. Reduction in diabeticamputations over 11 years in a defined U.K. population: benefits ofmultidisciplinary team work and continuous prospective audit. Diabetes care.2008;31(1):99-101.112. FinucaneDL.Podiatryandpublichealth. Journalof theAmericanPodiatryAssociation.1958;48(11):530-3.113. USHOUSEOFREPRESENTATIVES:“ADiscursiveDictionaryofHealthCare,”Subcommittee on Health and the Environment, Committee on Interstate andForeignCommerce,Washington,DC,1976..114. American Association of Colleges of PodiatricMedicine. PodiatricMedicalcollegeinformationbook.ForFall2017andFall2018enteringclases.2016.115. DriverVR,GriffisC.The roleof thepodiatricphysician inwoundcare. In:Krasner DL, Rodeheaver GT, Sibbald RG, editors. Chronic wound care: a clinicalsourcebookforhealthcareprofessionals,4edn.Malvern:HMPCommunications,2007:389–93..116. SloanFA,FeinglosMN,GrossmanDS.ReceiptofcareandreductionoflowerextremityamputationsinanationallyrepresentativesampleofU.S.Elderly.Healthservicesresearch.2010;45(6Pt1):1740-62.117. DriverVR,GoodmanRA,FabbiM,FrenchMA,AndersenCA.Theimpactofapodiatricleadlimbpreservationteamondiseaseoutcomesandriskpredictioninthediabeticlowerextremity:aretrospectivecohortstudy.JAmPodiatrMedAssoc.2010;100(4):235-41.118. GibsonTB,DriverVR,WrobelJS,ChristinaJR,BagalmanE,DeFrancisR,etal.Podiatristcareandoutcomesforpatientswithdiabetesandfootulcer.IntWoundJ.2014;11(6):641-8.119. KimPJ,AttingerCE,EvansKK,SteinbergJS.Roleofthepodiatristindiabeticlimbsalvage.Journalofvascularsurgery.2012;56(4):1168-72.120. Lavery LA, Wunderlich RP, Tredwell JL. Disease management for thediabetic foot: effectiveness of a diabetic foot prevention program to reduceamputations and hospitalizations. Diabetes research and clinical practice.2005;70(1):31-7.121. CarlsGS,GibsonTB,DriverVR,WrobelJS,GaroufalisMG,DefrancisRR,etal.The economic value of specialized lower-extremity medical care by podiatricphysicians in the treatment of diabetic foot ulcers. J Am Podiatr Med Assoc.2011;101(2):93-115.122. Levy LA. Doctors of podiatric medicine-on a pathway to becoming fullylicensed physicians and surgeons? An evidence-based analysis. Journal of theAmericanPodiatricMedicalAssociation.2014;104(3):305-10.123. NHSEngland(2015)TheNHSFiveYearForwardView.124. Health&SocialCareInformationCentre(2015)NationalDiabetesFootCareAudit.125. McCardle, J., Chadwick, P., Leese, G., Mcinnes, Alistair, Stang, D., Stuart, L.andYoung,M.(2012)Podiatrycompetencyframeworkforintegrateddiabeticfootcare:auser'sguideSBCommunicationsGroup,London,UK.126. Jeffcoate W, Holman N, Rayman G, Valabhji J, Young B. New nationaldiabetesfootcareauditofEnglandandWales.Diabeticmedicine:ajournaloftheBritishDiabeticAssociation.2014;31(9):1022-3.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
114
127. How to: use root cause analysis to reduce diabetes related amputations.Diabetes UK, 2016. Available at https://www.diabetes.org.uk/Professionals/Resources/shared-practice/Footcare/.Lastaccessed23Feb2018.128. The Foot Risk Awareness and Management Education (FRAME). PatientSafety Resource Centre - The Health Foundation. Available athttp://patientsafety.health.org.uk/resources/foot-risk-awarenessand-management-education-frame.Lastaccessed17February2018.].129. Module 1: The Diabetic Foot - The Diabetes Times. Available athttp://DMtimes.co.uk/e-learning/module-1-diabetic-foot/. Last accessed 17February2018.130. DiabetesFootCareResourcePackApril2016CardiovascularGuidanceandProtocols - SWCN. Available at http://www. swscn.org.uk/wp/wp-content/uploads/2016/06/Diabetes-Foot-Care-Resource-Pack-April-2016.pdf..131. Morbach S, Kersken J, LobmannR,Nobels F, DoggenK, VanAckerK. TheGerman and Belgian accreditation models for diabetic foot services.Diabetes/metabolismresearchandreviews.2016;32Suppl1:318-25.132. KerrM.Improvingfootcareforpeoplewithdiabetesandsavingmoney:aneconomic study in England. Diabetes UK, 2017. Available athttps://www.diabetes.org.uk/shared-practice-footcare.Lastaccessed16Feb2018.133. Eskelinen E, Eskelinen A, Alback A, Lepantalo M. Major amputationincidence decreases both in non-diabetic and in diabetic patients in Helsinki.Scandinavianjournalofsurgery:SJS:officialorganfortheFinnishSurgicalSocietyandtheScandinavianSurgicalSociety.2006;95(3):185-9.134. PaiseyRB, Abbott A, LevensonR,HarringtonA, BrowneD,Moore J, et al.Diabetes-related major lower limb amputation incidence is strongly related todiabetic footserviceprovisionand improveswithenhancementof services:peerreviewof theSouth-WestofEngland.Diabeticmedicine : a journalof theBritishDiabeticAssociation.2018;35(1):53-62.135. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesionessanitarias.136. Orden CIN/728/2009, de 18 de marzo, por la que se establecen losrequisitos para la verificaciónde los títulos universitarios oficiales quehabilitenparaelejerciciodelaprofesióndePodólogo.137. Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica yórdenesdedispensación.138. Ley28/2009,de30dediciembre,demodificacióndelaLey29/2006,de26dejulio,degarantíasyusoracionaldelosmedicamentosyproductossanitarios.139. RealDecreto1085/2009,de3dejulio,porelqueseapruebaelReglamentosobre instalación y utilización de aparatos de rayos X con fines de diagnósticomédico..140. Real Decreto542/1995,de7deabril porelqueseestableceel títulodeTécnicoSuperiorenOrto-protésicaylascorrespondientesenseñanzasmínimas.141. ORDEN 288/2010, de 28 de mayo, por la que se regulan los requisitostecnicos generales y especıficos de los centros y servicios sanitarios sininternamiento,ydelosserviciossanitariosintegradosenorganizacionnosanitariaenlaComunidaddeMadrid.142. NHS Modernisation Agency (2005) Good Care Planning for People WithLong-Term Conditions: Updated Version. NHS, London. Available at:http://bit.ly/KBALZf.
MemoriajustificativadelainclusióndelPodólogoenelSistemaNacionaldeSaludenlosequiposmultidisciplinaresdePieDiabético
115
143. Estrategia enDiabetes del SistemaNacional de Salud.Actualización2012.Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.http://publicacionesoficiales.boe.es.144. Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K, et al.Optimal organization of health care in diabetic foot disease: introduction to theEurodiale study. The international journal of lower extremity wounds.2007;6(1):11-7.145. GrupodetrabajodelaGuíadePrácticaClínicasobreDiabetestipo2.Guíade Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS.MinisteriodeSanidadyConsumo.ServicioCentraldePublicacionesdelGobiernoVasco,Vitoria-Gasteiz2008.146. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 1.Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio Central dePublicacionesdelGobiernoVasco,Vitoria-Gasteiz2012.147. Jurado-Campos J, Zabaleta-Del-Olmo E, Farre-Grau C, Barcelo-Prats J,Juvinya-CanalD.[ResourcesandmodelsfordiabeticfootcareinCatalonia(Spain):adescriptivestudyonareasofimprovement].Atencionprimaria.2012;44(7):394-401.148. BoultonAJ,VileikyteL.Elpiediabéticoysutratamientoendiferentespaíses.En:BrowkerJH,PfieferMA,eds.LevinyO’Neal.Elpiediabético.7ªed.Barcelona:ElsevierEspaña;2008.p.495-505.149. Aragón-SánchezJ.Areusefulthediabeticfootunits?.MedClin(Barc).2014;142:208-10.150. ConsejoEconómicoySocial.Informedesarrolloautonómico,competitividadycohesiónsocialenelsistemasanitario.ConsejoEconómicoySocial,Octubrede2010.151. Rubio García JA. Decreasing Lower Limb Amputation in Spain afterimplementation of a Diabetic Foot Unit. Status on overall implementation ofDiabeticFootGuidelines inSpain.DiabeticFootDaySymposium.Madrid.15May2014.152. RubioJA,Aragon-SanchezJ,JimenezS,GuadalixG,AlbarracinA,SalidoC,etal. Reducing major lower extremity amputations after the introduction of amultidisciplinary team for the diabetic foot. The international journal of lowerextremitywounds.2014;13(1):22-6.153. Rubio JA, Jimenez S, Alvarez J. Clinical characteristics and mortality inpatientstreatedinaMultidisciplinaryDiabeticFootUnit.Endocrinologia,diabetesynutricion.2017;64(5):241-9.154. Sánchez Ríos JP, Alfayate García JM, Cáncer Pérez S, Criado Galán F,GutiérrezBazM,PereraSabioM,DeBenitoFernándezL.Toe-flowmodel:3-yearsexperience of diabetic foot unit. 14thMeeting Diabetic Foot Study Group, 2017.Posterpresentation.155. MaríaPilarVelaOrús.IsquemiaCríticaenPacientesDiabéticos¿EsválidalanuevaclasificaciónWIfI?.Tesisdoctoral.UniversidaddelPaísVasco.2015.156. MáximoA.González Jurado.ResultadosclínicosdelmodelodeprevencióndelareulceraciónenelpiediabéticoenlaClínicaUniversitariadepodologíadelaUniversidadComplutensedeMadrid.UniversidadComplutensedeMadrid.2010.