memorial hermann surgical hospital first colony Àk …
TRANSCRIPT
Ojú-ewé 1 nínú15
MEMORIAL HERMANN SURGICAL HOSPITAL FIRST COLONY
ÀKỌLÉ ÒFIN: Òfin Ìrànl w Owó
DÉÈTÌ ÀT JÁDE: 02/11/2019 DÀ: 3
ÈRÈDÍ ÒFIN:
Èrèdí Òfin Ìrànl w Owó yìí ("FAP") ni láti pèsè ìlànà kan fún dídám àti pípèsè ìrànl w owó fún àw n tí Memorial Hermann Surgical Hospital First Colony (“MHSHFC”) ńṣiṣ sìn láàrín .
MHSHFC j aláj ṣiṣ ti Memo i l He m nn He lth System (MHHS), yítí ń ṣiṣ láti mú èrèdí ìy nd ti MHHS dà à. Memo i l He m nn He lth System (“MHHS”) ńlo Kóòdù o w lé Ab lé òfin § 501(c)(3) àw n ilé-ìwòsàn tí w n ní í tí n ń s àw n ìní ìt jú ìlera ti Harris, Montgomery, Fort Bend àti àw n tí yí n . MHSHFC j w ara r láti pèsè àw n ànfàní agbègbè ní nà ìrànl w owó fún àw n ènìyàn tí kò ní ìdójútòfò tàbí tí kò kún ojú ìw n d t , láìsí l yàm yà, tó nílò àw n iṣ tó ṣe pàtàkì fún ìlera tàbí ti pàjáwìrì tí kò sì nííṣe p lú agbára aláìsàn láti sanwó.
ÌWÒYE: h n l FAP yìí wà fún Memorial Hermann Surgical Hospital First Colony, ilé-ìwòsàn tó ní àṣ ti ìj yítí ń ṣiṣ láti mú èrèdí ìy nda ti MHHS dàgbà.
GBÓLÓHÙN ÒFIN:
1. Ìṣedé dé p lú àw n ohun iyì MHSHFC ti o àánú àti iṣ í , ó j òfin MHSHFC láti
pèsè Ìrànl w Owó fún àw n aláìsàn tí kò ní. Síwájú síi, èrèdí FAP yìí ni láti pèsè
àtúpal iṣ láb èyítí a ó fún àw n aláìsàn ní Ìrànl w Owó fún ìt jú tó ṣe pàtàkì fún
le àti à yítí MHSHFC ń s .
2. FAP yìí n dá ìlànà ìwé ìb èrè àti àmúy pàtó kan m láb èyítí MHSHFC yóò tan
Ìrànl w Owó de d àw n ènìyàn tí kò le sanwó tán fún àw n iṣ tí a pèsè.
3. FAP yìí kan gbogbo ìt jú pàtàkì ti ìlera tàbí pàjáwìrì èyítí ilé- sàn MHSHFC ń
pèsè. FAP yìí kò nípa lórí àw n olùpèsè àw n iṣ ìlera tí yàt sí ilé-iwòsàn kò sì
kan àw n iṣ dókítà. O le rí àt àw n olù se tí ń ṣe iṣ pàjáwìrì tàbí ìt jú pàtakì
ti ìlera míràn nínú ohun èlò ilé- s ǹ yítí à n iṣ r wà láb ara FAP yìí, àti
àt àw n olùpèsè èyítí àw n iṣ r kò sí láb ara FAP yìí lórí ojúlé w bù wa ní:
http://memorialhermannfirstcolony.com/financial-assistance-program/ Àw n dà
Ojú-ewé 2 nínú15
oní-pépà l f tún wà níl tí a bá bèrè ní ka iṣ pàjáwìrì àti àw n agbègbè
ìforúk síl ilé-ìwòsàn. Àw n dà oní-pépà l f tún wà níl nípa ìfìwé ránṣ tàbí
pípe (281) 312-4012 tàbí 281-312-4000, Àṣàyàn 5.
4. FAP náà ṣàlàyé àmúy tí a lò nípas MHSHFC láti ṣírò iye dínwó Ìrànl w Owó, tó
bá wà, àw n ìgbés tí MHSHFC yóò gbé láti polongo FAP yìí láàrín agbègbè tí
MHSHFC ńṣiṣ sìn, ìlànà iṣ tí MHSHFC ń l l ti inn àm y Ìrànl w Owó, àti
ìlànà ìwé ìb èrè Ìrànl w Owó. Àw n ìgbés tí MHSHFC le gbé tí a kò bá sanwó ni
a ṣàlàyé nínú òfin t , Òfin Ìdíyelé àti Owó Gbígbà ti MHSHFC. A le gba òfin yìí síl
lórí ojúlé w bù ti MHSHFC ní: http://memorialhermannfirstcolony.com/financial-
assistance-program/, tàbí dà oní-pépà l f wà níl ní ka iṣ pàjáwìrì àti àw n ibi
agbègbè ìforúk síl ilé-ìwòsàn. Àw n dà pépà l f tún wà níl nípa ìfìwé ránṣ
tàbí pípe (281) 312-4012 tàbí 281-312-4000, Àṣàyàn 5.
5. Láti y fún Ìrànl w Owó, àw n aláìsàn gb d parí ìwé ìbèrè Ìrànl w Owó kí w n
sì fàá kal p lú àw n ìwé àk síl tí a bèrè fún. Àw n ìwé ìbèrè Ìrànl w Owó y láì
k já j 240 l yìn déètì owó àk síl ìdíyelé àk k tí a firánṣ n yítí o ń
Ìrànl w Owó. A le fún ní àw n yíyáfì kan bí a ti ṣàlàyé nínú Ìlànà Abala 9. sí
nn n n nín F y í ti o í àw n òfin àti ìṣedédé ti ìj ba íl , ìpínl tàbí àpap
l w èyítí a ṣe lónìí tàbí tí a ó ṣe ní j iwájú.
6. Iye owó y ù tí aláìsàn náà bá san ní àp jù l yìn dínwó ìrànl w owó tí a lò ni
a ó dá padà fún gbogbo àw n ìṣ l ìt jú.
7. Àṣ olúborí láti pinnu bóyá MHSHFC ti gbé ìgbés tó dára láti pinnu àmúy FAP wà
p lú Ibi-iṣ Ìṣòwò Aláìsàn MHSHFC. FAP yìí ni a ṣe láti ṣe ànfàní fún agbègbè
MHSHFC tó ṣe déédé p lú àw n iyì ti o àánú àti iṣ í . Wíwà níl FAP yií
kìíṣe ìfúnni ní Ìrànl w Owó fún èyíkéyìí aláìsàn kan ní pàtó kò sì ṣ dá àw n t
àdéhùn tàbí ojúṣe kankan. FAP yìí ni MHSHFC le mú dójú òṣùw n ní j iwájú kí
Ìgbìm Aláṣ tàbí aṣojú w n si f w síi ní èrò tir .
8. Àw n òfin àti ìlànà tí a s w nyí ni ó gb d bá ìṣedédé ti ìlú Texas mu àti Òfin §
501(r) ti Kóòdù o l Ab lé, àti ìlànà tó j ara w n.
ÀWỌN KÓKÓ Ọ RỌ ÀTI ÌTUMỌ :
1. Ìwé Ìb èrè: Túm sí ìwé ìbèrè kan fún Ìrànl w Owó tí aláìsàn kan gb d
f w sí.
2. Àkókò Ìb èrè: Ní Àkókò Ìb èrè, MHSHFC yóò gbà yóò sì ṣiṣ lórí ìb èrè fún
Ìrànl w Owó. Àkókò Ìb èrè b r ní j tí a pèsè ìt jú fún nìkan ó sì parí ní j
240 l yìn déètì ìwé ìdíyelé àk k fún ìt jú náà.
Ojú-ewé 3 nínú15
3. Iye Tí M Ń B èrè (AGB): Àw n aláìsàn tó y fún Ìrànl w Owó
ni a kò ní díyelé fún ìt àtà ti le àti à iye tí m ń l
(AGB) l l w àw n aláìsàn tó ní ìdójútòfò.
a. Ìdá g ù n GB ti MHSHFC ni ń ṣírò nípa lílo ìlànà "wo- yìn ", èyí tó j àpap ti ìsanwó owó-fún-iṣ Medicare tí a gbà láàyè tí a sì pín nípa àpap iye owó fún àw n tí a bèrè ṣáájú s à ol ṣù 12 n à. Àw n dínwó tí a pèsè fún àw n aláìsàn tó y fún Ìrànl w Owó ni a ó ṣàtúny wò sí òdíw n ìdá g rùún tí AGB à l ày láti ṣàrídájú pé a kò díyelé àw n aláìsàn ju AGB l .
b. Àw n ìdá g rùún AGB ni a le rí nínú Àfihan A - Ìṣirò Iye Owó Tí A M Ń B èrè ti FAP.
c. Àtúny wo Ìdá Ọg rùún AGB ni a ó ṣírò ní d dún ni a ó sì ṣàmúlò ní j 120 l yìn b r kàl ndà dún.
4. Àpap Owó-àpaw lé Ẹbí Ní Ọdún: Àròp owó Ẹbí kan láàrín dún àti ànfàní owó l w láti orísun gbogbo ṣáájú owó-orí, yàt sí àdín ù owó tí a san fún àtìl yìn m , tí a le jáb fún Iṣ o l Ab lé United States. owó-àpaw lé bí ni, ṣùgb n kò pín sí, àw n owó tí a gbà, owó àj m nú àìníṣ , owó àj m nú òṣìṣ , t ba, i n Owó t ba, ìrànl w gbogbogbò, àw n ìsanwó arúgbó, àw n ànfàní ni tó y nínú ewu, owó-àpaw lé ìf yìntì, owó èlé, owó ìpín, owó l yìn ìtúká ìgbeyàwó, àtìl yìn m , àti àw n orísun míràn.
5. Àw n I À àyàn: Àw n iṣ láti yanjú ìṣòro kan tí kò nílò abójútó ojú- s . Àw n iṣ
àṣàyàn kún àw n ìlanà tó dára fún aláìsàn, ṣùgb n tí kò j kánjúkánjú ó sì p lú
àw n iṣ tó ṣe pàtàkì fún ìlera àti àw n is tó ṣe pàtàkì tí kìíṣe ti ìlera, bii oge àti iṣ
ab eyin tí a ṣe láti ṣàmúgbòrò ojú n n tàbí àw n ìlànà míràn tí a yàn èyítí kò sí
láb àw n ètò ìdójútòfo ìlera. Àw n iṣ àṣàyàn tí kò ṣe pàtakì fún ìlera ni a kò ní
wòye fún Ìrànl w Owó.
6. Àw n I pàjáwìrì: Àw n iṣ tí a pèsè fún aláìsàn kan fún àìsan kan p lú àmì tó
lágbára púp (p lú ìrora tó p jù), èyítí ó j wípé àìsí àbójútó ìlera lójú s ni a rò
wípé ó le y rísí wípé fífi ìlera irú ni náà (tàbí èyi tó nííṣe p lú olóyún, obìnrin náà
tàbí m r tí tíi í) sí e ńl , tà í ṣokùnfà àlébù tó lágbára sí iṣ ara, tàbí
àìle ṣiṣ m fún èyíkéyìí yà ara.
7. Àw n Ì e Gbígbà Ní Ọ nà Ọ t (ECAs): Èyí ni àw n ìṣe o gbígbà tó nílò ìlànà
iṣ òfin àti ti adáj , ó sì tún le kan àw n iṣ míràn bíi títa gbèsè fún lomíràn tàbí
jíjáb àlàyé tó léwu sí àw n aṣojú tàbí ilé-iṣ kír dìtì. MHSHFC k í ṣàmúlò ECAs,
b ni kò gba àw n aṣojú o gbígbà r láti ṣàmúlò ECAs. i n it nil tí lórí àw n
òfin o gbígbà MHSHFC ni a le rí nínú n in díyel àti G í à MHSHFC
t ; ti òfin yìí wà lórí ayélujára l f ní:
http://memorialhermannfirstcolony.com/financial-assistance-program/ tàbí àw n dà
pépà f wà níl tí a bá bèrè ní ka iṣ pàjáwìrì àti agbègbè ìforúk síl ilé-ìwosàn
tàbí nípa pípe (281) 312-4012 tabí 281-312-4000, Àṣàyàn 5.
Ojú-ewé 4 nínú15
8. Ẹbí: Aláìsàn náà, olólùf aláìsàn/alábàágbé ti ìj ba, àw n òbí tàbí alágbàt aláìsàn
(tó bá j m dé), àti èyíkéyìí nití ń tí a bèrè lórí ìdápadà owó-orí àpaw lé ti
í tà í l sàn, tí s ń l à ín m l bí alágbàt tàbí òbí tàbí aláìsàn.
9. Ipele Àìní Ìj ba (“FP ”): Ipele owó-àpaw lé tó y ki nìkan wà nínú ipele
ìw n àìní. Ipele owó-àpaw lé yìí yàt nípas ìw n í n à. ń ṣàfikún ipele àìní
náà ní d dún nípas Ẹ ka Iṣ Ọm nìyàn àti Ìlera ti United States tí a sì nt jáde
nínú Àk síl Ìj ba Àpap . Fún àw n èrèdí FAP yìí , ipele àìní tí a ṣàfihàn nínú
àw n ìt ni tí a t jáde w nyí ṣojú àpap owó-àpaw lé. FPL tí a lò fún àw n èrèdí
FAP yìí ni a ó máa ṣàfikún ní d dún. FPL ìwòyí ni a le rí nínú Àfihàn B - Àw n
Ìt ni Àìní ti Ìj ba Àpap .
10. Ìrànl w Owó: Ìrànl w Owó túm sí ìrànl w tí MHSHFC ń n à n aláìsàn tó y fún àw n amúy owó kan pàtó àti àw n ohun àmúy míràn bí a ti túm nínú FAP láti ràn w n l w láti gba àw n ohun àmúlò owó tó ṣe pàtàkì láti san fún àw n iṣ ìt jú ìlera tó ṣe àt tà í à yítí MHSHFC ń s nín t il -ìwòsàn kan. Àw n aláìsàn tó y le kan àw n aláìsàn tí kò ní ètò ìdójútòfò, àw n aláìsàn tí owó-àpaw lé w n kéré, àti àw n aláìsàn tó ní ààbò dí ṣùgb n tí w n kò le sanwó dí tàbí gbogbo àw n ìdíyelé ìlera w n tó kù.
11. Àw n I Ìlera Tó Ṣe Pàtàkì: Àw n iṣ tabí ohun èlò tí a pèsè fún ày wò, ìt jú
tààrà, àti ìt jú àìsàn kan, ṣe déédé fún gbèdéke iṣ ìlera tó péye ní àyí , ni ó wà
láb tí a sì ríi bí èyítí ó ṣe patàkì fún ìlera nípas àw n ètò Medicare àti Medicaid,
kò sì wà fún ìr rùn aláìsàn tàbí dókítà nikan. Àw n iṣ tó ṣe pàtàkì fún ìlera kò kan
iṣ ab fún oge tabí àw n iṣ tí kìíṣe ti ìlera, bíi àw n iṣ ìk gb , k tàbí iṣ - w .
12. Ìs ní ókí Èdè Tó L (“P S”): Ìs níṣókí èdè tó l tàà à ti FAP MHSHFC
ni ti í: (a) àlàyé dí ti àw n ohun àmúy àti ìrànl w tí ń nni; ( ) àt ti ojúlé
w bù àti à n ibi à o í tí w n wà tí a ti le gba àw n ìwé ìb èrè Ìrànl w Owó; (c)
àw n ìt ni lórí bí a ti le gba dà oní-pépà f ti FAP; (d) àlàyé ní í àn síni fún
ìrànl w p lú ìlànà ìbéèrè; (e) wíwà níl fún ìtúm èdè ti FAP àti àw n ìwé míràn tó
j ara w n; àti (f) gbólóhùn ij rìísi pé àw n aláìsàn tí a pinnu pé w n y fún Ìrànl w
ni ní díyel iye o tí ń n à tà í à n iṣ ìt jú ìlera tó
ṣe pàtàkì.
13. Àw n Ìgbés Tó Ní Ìtum : MHSHFC yóo gbé àw n ìgbés tó ní ìtum láti pèsè
àlàyé fún aláìsàn nípa FAP ti MHSHFC nípa fífún àw n aláìsàn ní Ìs níṣókí Èdè Tó
L Tàà à ti FAP sí aláìsàn ṣáájú kí a tó fi síl ní ilé-ìwosàn. Ní àfikún, MHSHFC yóò
gbé àw n ìgbés w nyí láti wí fún àw n aláìsàn nípa MHSHFC FAP.
a. Àw n Ìb èrè Tí Kò Péye: Tí aláìsàn náà àti/tàbí Ẹbí bá fa ìwé ìb èrè tí kò
péye kal , MHSHFC yóò pèsè ìfitónilétí tí a f w k tí ń ṣàlàyé irú àfikún
àlàyé tàbí ìwé àk síl tó nílò.
b. Àw n Ìb èrè Tó Péye: Tí aláìsàn náà àti/tàbí m l bí aláìsàn náà bá fa
ìb èrè Ìrànl w Owó tó péye kal , MHSHFC yóò pèsè ìfitónilétí
Ojú-ewé 5 nínú15
àf w k tí ń s nípa ìpinnu yálà aláìsàn náà y fún Ìrànl w Owó ní
àkókò tó y yóò sì s fún aláìsàn náà ní kík nípa ìpinnu (p lú, tó bá
y , ìranl w èyítí aláìsàn náà y fún) àti àw n ìdí fún ìpinnu yìí.
Ìfitónilétí yìí yóò tún p lú iye ìdá g rùún Ìrànl w Owó (fun àw n
ìb èrè tí a f w sí) tàbí (àw n) ìdí fún sís , àti iye o sís n tí ń etí
l w aláìsàn náà àti/tàbí Ẹbí tó bá wà. Aláìsàn náà àti/tàbí Ẹbí yóò
máa gba àk síl owó ní àkókò ày wò ti ìb èrè tó parí.
c. Àw n Àk síl Owó Aláìsàn: MHSHFC yóo fi oríṣìí àk síl owó ránṣ tí ń
ṣàlàyé àṣù n aláìsàn àti iye tó y láti san. Àw n àk síl owó aláìsàn
yóo p lú ìb èrè kan wípé ó j ojúṣe aláìsàn láti wí fún MHSHFC nípa
wíwàníl èyíkéyìí ààbò iṣ ìdójútòfò ìlera kan, àkíyèsí MHSHFC FAP,
n mbà r ìbánis r kan láti bèrè Ìrànl w Owó, àti àdír sì ojúlé-w bù
níbi tí a ti le gba àw n ìwé FAP.
d. Ojúlé w bù MHSHFC: Àw n ojúlé w bù MHSHFC yóò ṣe àgbéjáde
àkíyèsí ní àw n ibi tí ó ṣe pàtàkì Ìrànl w Owó wà níl , p lú àlàyé
ìlànà iṣ ìb èrè Ìrànl w Owó. MHSHFC yóò ṣàgbéjáde FAP y í p lú
àt àw n olùpèsè tó wà láb àti àw n tí kò sí láb FAP, ìs níṣókí èdè tó
l tàà à, ìb èrè Ìrànl w Owó, àti Òfin Gbígbà àti Ìdíyelé lórí ojúlé w bù
ti MHSHFC: http://memorialhermannfirstcolony.com/financial-assistance-
program/. MHSHFC yóò ní àw n dà oní-pépà f ti àw n ìwé w nyí níl
tí a bá b èrè ní ka iṣ pàjáwìrì àti àw n ibi ìforúk síl .
14. Aláìsàn tí Ìdójútòfò r kò péye: Aláìsàn kan tó ní ààbò dí tàbí pátápátá láb òfin
kan ti ìdójútòfò tó j nípa gbígba ìt j pàtàkì ti ìlera tàbí pàjáwìrì ní àw n ináwó tó
k já agbára w n láti san owó tókù fún ìt jú tí w n ń à.
15. Aláìsàn tí kò ní ìdójútòfò: Aláìsàn tí kò ní ààbò dí tàbí rárá láb òfin ti ìdójútòfò ìlera
tí kìí s íṣe nití ń ànfàní láb ìdójútòfò ìlera àdáni tàbí ti ìj ba, ànfàní ìlera, tàbí ètò
ààbò ìlera míràn (p lú, láìsí òdiw n, ìdójútòfò àdáni, Medicare, tàbí Medicaid, tàbí
Ìrànl w Ẹnití A Dá L ràn) àti tí gb r ko ní owó àj m nú nínú fún àw n èrèdí owó
àj m nú à n òṣìṣ , ìdójútòfò k , tàbí gbèsè tàbí ìdójútòfò lomíran, bí MHSHFC
ti pinnu èyítí ó dá lórí àw n àti àlàyé tí a pèsè nípa aláìsàn náà tàbí tí a gbà lati
àw n orísun míràn, fún ìsanwó aw n iṣ ìt le yítí MHSHFC ń s .
ÀMÚY ÀTÚNY WÒ:
1 Ìbánis r : Láti j kí àw n aláìsàn, bí, àti àpap àdúgbò wa m nípa wíwà níl
Ìrànl w Owó, MHSHFC yóò gbé oríṣìí ìgbés láti wí fún àw n aláìsàn àti alèjò
sí ilé-ìwòsàn r nípa ti wíwà níl Ìrànl w Owó, àti láti ponlogo FAP yìí sí aw n
ará àdúgbò èyítí ilé-ìwòsàn k n ńṣiṣ sìn. Àw n ìgbés w nyí p lú:
a. Ìy nda Aláìsàn: Ìy nda ìt jú ìlera èyítí a buw lù nígbà tí ń o síl fún
àw n iṣ ìt jú ìlera p lú gbólóhùn kan wípé tí a bá nílò iṣ àánú, ìpinnu
Ojú-ewé 6 nínú15
àmúy ni a gb d b èrè fún tí a bá f gba ni náà w ilé-ìwosàn náà tàbí
tí a bá ti gba ìwé ìdíyelé ohun tí a k tàbí àk síl owó.
b. Ìdám ràn Owó: A gba àw n aláìsàn MHSHFC ním ràn láti wá àlàyé láti
d olùdám ràn owó ti ilé ìwòsan w n tí w n ń do ìṣòro láti sanwó
fún gbèsè w n ní ilé-ìwòsàn. Àw n olùdám ràn owó wa yóò s o o i
láti ran àw n aláìsàn tí kò ní ìdójútòfò, tí ìdójútòfò r kò péyé, tàbí tí n
dojúk àw n ìpèníjà owó tó nííṣe p lú sísan owó àw n iṣ ìt jú ìlera tí a
npèsè. Àw n olùdám ràn owó le t pinpin àw n aláìsan fún àmúy fún
oríṣìí àw n ètò owó tí ìj ba gbésíl , ṣe ìrànw fún owó àj m nú ti à n
òṣìṣ tàbí ìb èrè gbèsè, ṣètò ìgbà ìsanwó tí a fàgùn, tàbí ṣèrànw fún
àw n aláìsàn láti b èrè fún Ìrànl w Owó.
c. Ìs ní ókí Èdè Tó L àti Ìb èrè: Ẹ dà oní-pépà kan ti is níṣókí èdè
tól tàà à ti FAP ti MHSHFC àti dà pépà kan ti ìwé ìbèrè Ìranl w Owó ni
yóò wà níl fún gbogbo àw n aláìsàn ní ìb r p p àkókò iṣ àṣehàn
w n. MHSHFC yóò ní àw n dà oní-pépà f ti àw n ìwé àk síl w nyí
níl tí a bá b èrè ní ka iṣ pàjáwìrì àti àw n ibi ìforúk síl . Àw n dà ìwé
f oní-pepa tún wà níl nípas ìfìwé ránṣ tàbí pípe 281-312-4012 tàbí
281-312-4000, Àṣàyàn 5.
d. Àw n Ẹ dà Tí A Túm Wà Níl : MHSHFC ń t m FAP, Ìs niṣókí Èdè Tó
L Tàà à, ìwé ìb èrè Ìrànl w Owó, àti in díyel àti ti í à r
fún àw n tí le s èdè G sì dáradára èyí tí kò tó ìdá márùún nínú
g rùún (5%) tàbí 1,000 àw n ènìyàn ti agbègbè èyítí ohun èlò ilé-
sàn n à ńṣiṣ s n. MHSHFC y j kí àw n dà àk síl w nyí wà
níl l f lórí ojúlé w bù MHSHFC àti tí a bá bèrè ní ka iṣ pàjáwìrì àti
àw n ibi ìforúk síl ti ilé-ìwosàn. Àw n dà ìwé f oní-pepa tún wà níl
nípas ìfìwé ránṣ tàbí pípe 281-312-4012 tàbí 281-312-4000, Àṣàyàn 5.
e. Àmì : Gbogbo àmì Ìrànl w Owó ni a ó ṣàfihàn dáradára ní àw n
ibi tó ṣeé rí sí gbogbo ènìyàn, àti p lú, ṣùgb n í sí, ka iṣ
pàjáwìrì àti àw n ibi ìforúk síl aláìsàn. Àmì ol náà yóò t ka pé
Ìrànl w Owó wà níl àti n mbà fóònù láti fi bá olùdám ràn owó s r fún
àlàyé síwájú síi.
f. Ojúlé w bù: Àw n ojúlé w bù MHSHFC yóò ṣe àgbéjáde àkíyèsí ní
àw n ibi tí ó ṣe pàtàkì Ìrànl w Owó wà níl , p lú àlàyé ìlànà iṣ
ìb èrè Ìrànl w Owó. MHSHFC yóò ṣàgbéjáde FAP r p lú àt àw n
olùpèsè tó wà láb àti àw n tí kò sí láb FAP, ìs níṣókí èdè tó l tàà à,
ìwé ìbèrè Ìrànl w Owó, àti Òfin Gbígbà àti Ìdíyelé lórí ojúlé w bù
ti MHSHFC: http://memorialhermannfirstcolony.com/financial-assistance-
program/
Ojú-ewé 7 nínú15
g. Àw n ìdíyelé aláìsàn àti àk síl owó: Àw n àk síl owó aláìsàn yóo
p lú ìb èrè kan wípé ó j ojúṣe aláìsàn láti wí fún MHSHFC nípa wíwà
níl èyíkéyìí ààbò iṣ ìdójútòfò ìlera kan, yóò sì kan àkíyèsí MHSHFC
FAP, n mbà r ìbánis r kan láti b èrè Ìrànl w Owó, àti àdír sì
ojúlé-w bù níbití a ti le gba àw n ìwé Ìrànl w Owó.
h. Ìfìwé ránṣ tàbí fakisi: Àw n aláìsàn le fi ìb èrè àf w k ránṣ tàbí
fakisi r fún àw n dà f ti àw n ìwé y ísí àdír sì ìsàl kó sì ní
kúnr r orúk nìk kan àti àdír sì dídápadà èyítí w n f kí
MHSHFC fi ránṣ sí.
Memorial Hermann Surgical Hospital First Colony Attn: Financial Assistance 16906 Southwest Freeway Sugar Land, Texas 77479 FAKISI: 281-566-54717
2. Ìpinnu Àmúy : Ìrànl w ni ń inn g bí à n ilànà tó kan ày wò
oníkálùkù nípa bí w n ti nílò owó sí. Àw n ìlànà náà ni a ṣàlàyé nísàl y í:
a) Ìlànà ìb èrè Ìrànl w Owó, nínu èyítí aláìsàn tàbí olùf w s yà gb d sow p kó
si fún wa ní àlayé nípa owó tàbí ara r àti àw n ìwé tó ṣe pàtàkì láti ṣe ìpinnu ti
àìní owó;
b) MHSHFC yóò tiraka láti pinnu bóyá nìkan y fún FAP láti kan pípèsè ìfitónilétí
fún aláìsàn náà nípa FAP ti MHSHFC nínú Ìs níṣókí Èdè TóL Tàà à ṣáájú kí a
tó fi w n síl ní ilé-ìwòsàn. Ní àfikún, MHSHFC yóò gbé àw n ìgbés w nyí láti
wífún àw n aláìsàn nípa FPA ti MHSHFC.
i) Àw n Ìb èrè Tí Kò Péye: Tí aláìsàn náà àti/tàbí Ẹbí bá fa ìb èrè tí kò péye
kal , MHSHFC yóò pèsè ìfitónilétí tí a f w k tí ń ṣàlàyé irú àfikún àlàyé tàbí
ìwé tó nílò láàrín j márùnlélógójì (45) tí a gba ìwé ìb èrè àk k .
ii) Àw n Àk síl Owó Aláìsàn: Àw n àk síl owó aláìsàn yóo p lú l hùn kan
wípé ó j ojúṣe aláìsàn láti wí fún MHSHFC nípa wíwà níl èyíkéyìí ààbò iṣ
ìdójútòfò ìlera kan, àkíyèsí FAP ti MHSHFC, n mbà r ìbánis r kan láti
b èrè Ìrànl w Owó, àti àdír sì ojúlé-w bù níbití a ti le gba àw n ìwé FAP.
iii) Ojúlé w bù MHSHFC: Àw n ojúlé w bù MHSHFC yóò ṣe àgbéjáde àkíyèsí
ní àw n ibití ó ṣe pàtàkì tí Ìrànl w Owó wà níl , p lú àlàyé ìlànà ìb èrè
Ìrànl w Owó. Lórí Ojúlé w bù MHSHFC:
http://memorialhermannfirstcolony.com/financial-assistance-program/
MHSHFC yóò ṣàgbéjáde FAP r p lú àt àw n olùpèsè tó wà láb àti
àw n tí kò sí láb FAP, Ìs níṣókí Èdè Tó L Tàà à, ìb èrè Ìrànl w Owó, àti
Òfin Ìdíyelé àti Gbígbà r .
iv) Àw n Ìwé Tó Wà Níl tí a bá B èrè: MHSHFC yóò j í àw n dà ìwé oní-
pepa, f ti FAP r p lú àt àw n olùpèsè tó wà láb FAP àti tí kò sí láb
FAP, Ìs níṣókí Èdè Tó L Tàà à, ìbèrè Ìrànl w , àti Òfin Gbígbà
Ojú-ewé 8 nínú15
p lú Ìdíyelé wà níl tí a bá béèrè ní ka-iṣ pàjáwìrì àti àw n agbègbè ìforúk
síl .
c) Ìlò àw n orísun dátà tó wà níl fún o o n yàn l de yítí ń s àlày l í
agbára aláìsàn tàbí olùf w s yà lati sanwó p lú iye kír dìtì nípas TransUnion
tàbí Experian;
d) Àtúny wò àw n àṣù n aláìsàn tí a gbà fún àw n iṣ ti a ṣe ṣ ní MHSHFC
àti tàn o sís n aláìsàn tàbí gbèsè tí kò le san;
e) Àw n ipele Ìrànl w Owó tí MHSHFC ti pèsè ni ó dá lórí owó àpaw lé, bí bí ti
p tó, àti FPL. Àw n aláìsàn tó ní ìdójútòfò àti àw n tí kò ní le b èrè fún Ìrànl w
Owó; àti
f) Àmúy aláìsàn fún Ìrànl w Owó yóò dá lórí à n ohun àmúy sàl y í ó sì le
yàt èyí dá lórí ipò owó aláìsàn, àw n àdín ù owó tó ní ìdí àti wíwà níl ti à n
àn ààní t le là àt Àw n ìt ni àmúy ni a ó máa ṣàtúny wò ní d dún
l yìn tí ìj ba àpap bá ti ṣàt jáde àw n ìt ni FPL. Àw n bí tó ní owó-àpaw lé tó
k já ìt ni tí a k sísàl ni a ó t pinpin fún àgbéy wò ètò ìsanwó.
3. Àmúy Ìrànl w Owó Aláìsàn: Èyí tó dá lórí à n FPL, àw n ohun àmúy
w nyí ni a ó lo láti pinnu àw n dínwó tí a fifún Àw n Aláìsàn tí kò ní Ìdójútòfò
àti Àw n tó ní ṣùgb n tí ny fún Ìrànl w Owó. Àw n Aláìsàn Tó Ní Ìdójútòfò
tí kò péye gb d ní ìdíyéle ìdójútòfò w n kí w n tó y fún iṣ àánú. Àw n
dínwó tí a pèsè fún àw n aláìsàn tó y fún Ìrànl w Owó ni a ó ṣàtúny wò sí
òdíw n ìdá g rùún AGB láti ṣàrídájú pé a kò díyelé àw n aláìsàn ju AGB l .
a. Ìt jú Ọ f :
i. Tí Àpap Owó-àpaw lé Ẹbí Láàrín Ọdún fún aláìsàn náà bá j tàbí
kéré sí ìdá g rùún nín igba (200%) ti Àw n Ìt ni Àìní Ìj ba
Àpap , bí a ti ṣètò r nínú Tábìlì Àmúy Ìrànl w Owó Àpap
Owó-àpaw lé (Ẹ í - Síṣí Iye díyel ), aláìsàn náà
(tàbí àw n míràn tó le ní o ṣe) yóò l t sí ìt jú f ( dínwó d
g n nín g n) kò sì ní j ìdá kankan nínú ìyókù àṣù n
lówó.
ii. Àw n alaìsàn tó ní ààbò ìlera àk k nípas Medicare tí w n sì y
fún ààbò ìlera kejì nípas Medicaid yóò gba dínwó d g rùún
nínú g rùún (100%) lórí èyíkéyìí owó tó bá kù l yìn tí a díyelé
Medicaid tí a sì gba ìb èrè tí a yanjú láti THMP tàbí olùsanwó
Medicaid Tí a ṣàkóso.
b. Ìt jú dínwó:
i. Àw n Aláìsàn/ nìkan tí Àpap Owó-àpaw lé Ẹbí Láàrín Ọdún
k já d igba nínú g rùún (200%) ṣùgb n tí kò k já d irinwó
Ojú-ewé 9 nínú15
nín g rùún (400%) tí Ìt ni Àìní Ìj ba Àpap ti ìsinsìnyí le y fún
dínwó ti àw n díyel sí iye o tí m ń ( GB) sí à n
aláìsàn tó ní ìdójútòfò.
ii. Àw n aláìsàn tó j gbèsè síl lórí ìdíyelé ilé-ìwòsàn le y fún
dínwó tí w n bá ní ohun ìmúy w nyí: 1) ìyókù owó tó d k já
m wàá nínú g rùún (10%) tí Àpap Owó-àpaw lé Ẹbí Láàrín
Ọdún tí ni náà; 2) w n kò le san gbogbo owó tàbí dí nínú
ìyókù ìdíyelé tó kù; àti 3) ìyókù ìdíyelé tó j ó kéré jù $5,000.
Láb àw n ìṣàkóso w nyí, aláìsàn tàbí olùf w s yà náà gb d
sow p m ìlanà FAP náà kó si fún wa ní àlayé nípa owó tàbí
ara r àti ìwé tó ṣe pàtàkì láti ṣe ìpinnu ti àmúy . Tí a bá f w síi,
aláìsàn náà yóò máa san èyí tí kò ju ìdám wàá (10%) Àpap
Owó Àpaw lé Ọdún kan l sí gbèsè tó wà níl t l tàbí a ó lo
dínwó AGB, èyíkéyìí tó bá kéré tó sì ṣe ànfàní fún ipò ìṣúná-
owó ti aláìsàn náà.
4. Àmúy :
a Fún àw n aláìsàn tí kò ní ìdójútòfò, àw n ìpinnu Àmúy Tí A Rò àti
Ìrànl w Owo yóò muná dóko l t yìn fún gbogbo àw n ìyókù owó
àdásan àti ìṣ l ìt jú ìsinsìnyí. A ó pinnu àmúy àw n aláìsàn èyí tó dá
lórí àw n ohun tí a là kal nínú Abala Ìlànà 3 kò sì ní léwu fún sísanwó
kíá àti ní àkókò. Ní àfikún, aláìsàn tó parí Ìb èrè Ìrànl w Owó ni a ó fún
ní àfikún ìrànl w owó fún oṣù m fà láìsí ìgbés kankan m tí aláìsàn
náà nílò. Aláisàn náà yóò bá MHSHFC s nípa èyíkéyìí àyípadà ohun ìní
nínú ipò owó aláìsàn náà tó wáyé ní àkókò oṣù m fà (6) náà èyí tó le kan
ìpinnu àmúy Ìrànl w Owó láàrín gb n j (30) ti àyípadà náà. Ìkùnà
aláìsàn kan láti ṣàfihàn ìmúdàgbà ohun ìní nínú owó-àpaw lé Ẹ í le i
l èyíkéyìí ìpèsè ti Ìrànl w Owo nípas MHSHFC l yìn tí ìmúdàgbà
ohun ìní ti wáyé.
5. Àw n I Pàtàkì ti Ìlera tàbí Pàjáwìrì: Ìrànl w owó í sí àw n iṣ pàtàkì ti
ìlera àti pàjáwìrì tí a ṣe nínú ilé-ìwòsàn kan. Kò sí ohunkóhun nínú abala yìí ti
ní l àn l ti ṣàyípadà àw n òjúṣe àti ìlépa àw n ìṣe MHSHFC sí òfin ìj ba ìpínl
tàbí ti àpap nípa ìt jú ipò àìsàn pàjáwìrì láìsí agbára fún aláìsàn láti sanwó.
6. Ìlànà Ìb èrè
a. Bí a ti le Bèrè: O gb d parí ìb èrè Ìrànl w Owó kí o sì fàá kal , p lú
àw n ìwé tí a nṣe àt l y n. Àw n dà f ti ìwé ìb èrè wà níl fún
gbígbà síl lórí ojúlé w bù MHSHFC ní:
http://memorialhermannfirstcolony.com/financial-assistance-program/
Àw n dà oní-pépà l f tún wà níl ní ka iṣ pàjáwìrì àti àw n
agbègbè ìforúk síl ilé-ìwòsàn. Àw n dà oní-pépà l f tún wà níl
Ojú-ewé 10 nínú15
nípas ìfiwé ránṣ tàbí nípa pípe 281-312-4012 tàbí 281-312-4000,
Àṣàyàn 5.
b. Àw n olùb èrè le fi ìb èrè tí a ti k r sí àti àw n ìwé àtìl yìn ránṣ sí
olùdám ràn ètò ìṣúná ti ilé-ìwòsàn tàbí firánṣ sí àdír sì tí sísàl
y í. Àw n aláìsan le wá olùdám ràn owó ilé-ìwòsàn kan nípa ṣíṣe àb wò
sí ibi àlàyé kí o sì béèrè láti bá olùdám ràn owó s r . Fún àw n ìbéèrè
nípa ìlànà ìwé ìbèrè, ìrànl w láti f w sí ìwé ìbèrè, tàbí ṣày wò ipò ìwé
ìb èrè tí a fàkal , àw n olùdám ràn owó ti ilé-ìwosàn wà níl láti
ṣèranw lójúkojú ní ilé-ìwòsàn tàbí o le pe 281-312-4012 tàbí 281-312-
4000, Àṣàyàn 5.
c. Ibi tí a le fi àw n ìwé ìbèrè tó péye ṣ w sí: Memorial Hermann Surgical Hospital First Colony
Attn: Financial Assistance 16906 Southwest Freeway Sugar Land, Texas 77479
-TÀBÍ-
FAKISI: 281-566-5417
d. Àw n ìb èrè fún àgbéy wò fún Ìrànl w Owó tàbí Àmúy Tí A Rò ni a le b r nípas èyíkéyìí àw n ènìyàn w nyí láàrín Ìgbà Ìwé Ìbèrè: (i) aláìsàn tàbí olùf w s yà; (ii) aṣojú aláìsàn tàbí olùf w s yà; (iii) àṣojú MHSHFC lórúk l sàn/i ; tà í (iv) d ítà tí ń t jú aláìsàn náà.
e. i ti àw n àgbéy wò tí a k síl níbò míràn nínú FAP ṣe, ó j ojúṣe
aláìsàn láti sow p p lú àti láti kópa nínú ìlànà ìb èrè Ìrànl w Owó. Èyí
p lú pípèsè àlàyé nípa ààbò ìlera là àt míràn tó wà níl ; tí ń s ní
àkókò àti ní nà tó dára gbogbo ìwé àti ìwe rí ti a nílò láti b èrè fún owó
nípas ìj ba tàbí àw n èto míràn (fún àp r , Medicare, Medicaid, gbèsè
là àt , Owó Ẹnití a dá l ràn, abbl.) tàbí láti pinnu àmúy aláìsàn náà fún
Ìrànl w Owó míràn. Ìkùnà láti ṣe b le nípa tí d lórí àgbéy wò
ìb ère Ìrànl w Owó ti aláìsàn n à. A f í aláìsàn pèsè àlàyé, ìwé rí ati
àw n láàrín gb n j (30) ti ìb èrè MHSHFC àyàfi tí a bá fi àw n
àyídà kan tó ṣe dandan tó MHSHFC létí. bèrè fún Ìrànl w Owó ni a
gb d parí kí aláìsan náà sì buw lùú (tàbí olùf w s yà/aṣojú).
f. Olùdám ràn owó kan le ṣèrànw fún olùb èrè ní àkókò ìb èrè fún
Ìrànl w Owó. Tí aláìsàn náà bá ti kú tí a kò sì dá ni tó y m , aṣojú
MHSHFC kan le ṣàgbéjáde ìb èrè kan kí o sì í ìwé ìb èrè nípa lílo
àlàye àti àw n ìwé tó wà níl .
Ojú-ewé 11 nínú15
8. Owó-àpaw lé Ẹbí:
Aláìsàn náà le pèsè kan nínú ìwé ak síl w nyí à í ù l láti fìdí owó-
àpaw lé Ẹ í múl , tí irú àw n ìwé b bá wà níl . Tí a bá ní ju nìkan tí
ń ṣiṣ l nínú Ẹbí aláìsàn, nik kan gb d fa kan à í ù l l
à n ìsàl y í kal :
i. Ìwé ìdápadà owó-orí ti owó-àpaw lé ìj ba àpap tí f w sí láìp ;
ii. Àw n f mù W-2 àti 1099 àìp ;
iii. Àjákù ìwé ìsanwó àìp (tàbí, tó bá nílò, dà ìwé gbólóhùn
àìníṣ , l tà t ba, abbl.);
iv. Ìwé gbólóhùn láti d agbani-ṣiṣ tí a bá f w sanwó; tàbí
v. Èyíkéyìí ìj rìísímíràn láti d lòmíràn nípa owó-àpaw lé Ẹbí.
b. Ìwé ìbèrè kan fún Ìrànl w Owó ni a kò níí rí bí àìpéye níto í ìkùnà láti
pèsè ìwé àk síl , tí aláìsàn náà bá ti pèsè ó kéré jù kan nínú àw n ìwé
tó ṣàfihàn owó-àpaw lé fún M l bí k kan (p lú aláìsàn náà) tí a t
sókè tó sì ti buw lu ìwé rí náà, tàbí tó bá ṣ l pé aláìsan náà kò le pèsè
irú àw n náà, tí o ti buw lu ìwé rí.
c. Olùbèrè náà gb d buw lu ìwé- rí ti ìwé ìbèrè. MHSHFC le gba ìpinnu
r padà tàbí ṣàtúnṣe r tí rí j iwájú bá ṣàfihàn pé olùbèrè náà pèsè
àlàyé tó j ir .
Àfikún Ìwé Àk síl : FAP ti MHSHFC kò nílò ìwé àk síl ohun ìní tàbí ìnáwó. Ṣùgb n Àw n Olùbèrè le yàn láti pèsè àfikún ìwé àk síl nípa àw n ohun ìní, ìnáwó, owó-àpaw lé, àw n gbèsè tó kù tàbí àw n àyídà míràn tí yóò ṣàfihàn ìnira owó láti ṣàtìl yìn fún ìbèrè kan fún Ìrànl w Owó tó d gba tàbí ju iye owó tí n l t sí l tà í FAP yìí.
9. Àlàyé Ir tàbí Ì inil nà: Tí a bá pinnu pé olubèrè kan ti pèsè àlàyé ir tàbí èyí tó
ṣìwá l nà nípa agbára w n láti sanwó ìt jú ìlera, MHSHFC le s àw n ìb èrè ti
olùbèrè l w l w tàbí ti j iwájú. Tí a bá pèsè àlàyé ir láìm , MHSHFC yóo dá
ìpinnu r lórí àlàyé tí a túnṣe. Tí a bá ti fún ní Ìrànl w Owó t l lórí wípé
aláìsàn náà ti pèsè àlàyé ir , MHSHFC le mú Ìrànl w Owo tí a fifún un t l
kúrò, nín yí tí MHSHFC ni gbogbo t tó bá òfin mu láti wá ìsanwó láti d
aláìsàn fún iyekíye tó y fún sísan. Tí ìpèsè àlàyé ir náà bá j àṣìṣe, MHSHFC
yóò t n ìpinnu r ṣe èyí tí yóò sì dá lórí àlàyé ti a túnṣe.
ÀWỌN IBI ÌTỌ KASÍ:
Òfin Ìfiṣ w Aláìsàn (EMTALA àti Ìfaram Òfin Ìfiṣ w Texas)
Ìs níṣókí Èdè Tó L Tàà à Ti Ìrànl w Owó
Ojú-ewé 13 nínú15
ÀWỌN :
Àfihàn A - Ìṣi Iye Tí M Ń B
Àfihàn B - Àw n Ìt ni Àìní Ìj ba Àpap
síwájú lójú ewé tókàn.
Ojú-ewé 14 nínú15
A - Ìṣi ò ye Owó A Máa Ń Bè è
Iye Tí M Ń B d l í ṣiṣ ìdíyelé àti ti kóòdù MHSHFC nl fún owó Medicare fún iṣ fún pàjáwìrì tàbí àw n iṣ tó ṣe dandan fún ìt jú. Àpap ìsanwó tí a gbà láàyè láti Medicare ni a ó pín nípas àpap ìdíyelé fún irú ìb èrè b , iye náà ni a ó si y kúrò nínú 1 láti ṣírò ìdá g rùún AGB náà.
AGB % fún IP (Aláìsàn ilé) = Medicare IP Ìsanwó Tí A Gbà láàyè / Medicare IP Àpap Ìdíyelé AGB % fún OP (Aláìsàn òde) = Medicare OP Ìsanwó Tí A Gbà láàyè / Medicare OP Àpap Ìdíyelé
Ohun Èlò: Aláìsàn ilé Aláìsàn òde
Memorial Hermann Surgical Hospital – First Colony 30% 13%
Ọdún Ìṣúná 2019 (Oṣù keèje 2018 – Oṣù k fà 2019) Iye AGB n ny í:
ye Owó A Máa Ń Bè è (AGB): 13%
ye Owó A Máa Ń Bè è (AGB): 30%
síwájú lójú ewé tókàn.
Ojú-ewé 15 nínú15
B – Àw n Ìt ni Àìní Ìj ba Àpap
Tábìlì Àmúy Ìrànl w Ètò-ìṣúná Owó Àpaw lé Oṣooṣù Ní Àpap ni ń t n ṣày wò nígbàtí a bá ṣe àw n àyípadà sí Àw n Ìt ni Àìní Ìj ba Àpap . T l n à ni ń m d n l d dún.
Tábìlì Àmúy Ìrànl w Ètò-ìṣúná Owó Àpaw lé Oṣooṣù Ní Àpap túm sí wípé tábìlì owó àpaw l sins nyí tí MHSHFC ń l l ti inn àm y Ìrànl w Ètò ìṣúná láb FAP yìí.
Tábìlì Àmúy Ìrànl w Ètò-ìṣúná Owó Àpaw lé Oṣooṣù Ní Àpap dá lórí Àw n Ìt ni Àìní Ìj ba Àpap àti Tábìlì Àmúy H is Co nty Hos it l Dist ict, í ti ń ṣàtúnṣe r láti ìgbà dégbà nípas àw n aṣojú ìj t àn àti í tà íl tí ń s wà fún àtúny wò.
J w wo tábìlì nísàl :
Memorial Hermann Surgical Hospital First Colony
Tábìlì Àmúy Ìrànl w Ètò-ìṣúná Owó Àpaw lé Oṣooṣù Ní Àpap
Àw n Ìt ni Àìní Ìj ba Àpap (FPG) ti 2019
Àpap owó láàrín dún tàbí owó àpaw lé ti oṣooṣù láti y fún ìrànl w ètò ìṣúná èyí tó dá lórí bí Ẹbí ti p sí.
100% ti FPG 200% ti FPG 400% FPG
Ìw n
Ẹbí
Owó
Àpaw lé
Láàrín Ọdún
Owó
Àpaw lé
Lóṣù
Owó Àpaw lé
Láàrín Ọdún
Owó
Àpaw lé
Lóṣù
Owó Àpaw lé
Láàrín Ọdún
Owó Àpaw lé
Lóṣù
1 $12,490 $1,041 $24,980 $2,082 $49,960 $4,163
2 $16,910 $1,409 $33,820 $2,818 $67,640 $5,637
3 $21,330 $1,778 $42,660 $3,555 $85,320 $7,110
4 $25,750 $2,146 $51,500 $4,292 $103,000 $8,583
5 $30,170 $2,514 $60,340 $5,028 $120,680 $10,057
6 $34,590 $2,883 $69,180 $5,765 $138,360 $11,530
7 $39,010 $3,251 $78,020 $6,502 $156,040 $13,003
8 $43,430 $3,619 $86,860 $7,238 $173,720 $14,477
Fún m l bí tó ju ènìyàn 8 l , àfikún $4,420 fún ni k kan tí a àfikún láti
pinnu Ìt ni Àìní Ìj ba Àpap .