menù di navigazione l’insight · 2012-03-15 · quello psicologico-psichiatrico e quello...

CAPITOLO 25

L’INSIGHTStefano Pini, Adolfo Bandettini di Poggio

INTRODUZIONEIl termine “insight” è entrato nel lessico psichiatrico per definire il grado di consapevo-

lezza di malattia, anche se non vi è tuttora una completa univocità sulla sua definizione.La correlazione tra assenza di consapevolezza di malattia, sia totale che parziale (il co-

siddetto “poor insight” o “unawarness of illness”), e la non compliance al trattamento èstata ampiamente studiata in questi decenni considerando il problema dal punto di vista siapsicopatologico, sia clinico, sia neurologico, con risultati spesso contraddittori.

Solo gli studi più recenti, a partire dagli anni ottanta con McEvoy e collaboratori, hannocercato di quantificare in qualche modo l’insight al fine di valutarlo come parametro predittivodello sviluppo e del decorso di malattia (McEvoy et al., 1989a,b,c).

Storicamente questo termine fa la prima comparsa in ambito psichiatrico nel 1836, nel“Lehrbuch der Psichiatrie” di Krafft-Ebing, come “einsichtslos” proprio per indicare la in-capacità del paziente di riconoscere la sua condizione delirante.

Nel 1913 Jaspers propose una distinzione tra consapevolezza di malattia e insight pro-priamente detto che presupponeva, invece, una corretta interpretazione sia del tipo che dellagravità dei propri sintomi: “The term ‘awareness of illness’ is applied to the patient’s attitudewhen he expresses a feeling of being ill and changed, but there is no extension of thisawareness to all his symptoms nor to the illness as a whole. It does not involve any objectivelycorrect estimate of the severity of the illness nor any objectively correct judgement of itsparticular type. Only when this is present… can we speak of insight”. E Kraepelin, neglianni immediatamente successivi, usò questo termine per spiegare l’impossibilità di alcunipazienti schizofrenici a fornire spiegazioni valide sui loro comportamenti: “i pazienti nonhanno una reale comprensione della gravità della malattia; come rappresentazione dellaincomprensibilità e morbosità della loro condotta, i pazienti danno una risposta esplicativala quale non dice niente….”.

Per quanto concerne la visione psicoanalitica del fenomeno, Freud parlò di “sapere ed altempo stesso non sapere” e Richfield (1954) identificò due tipi di insight, uno intellettualead uno emozionale. Per insight intellettuale si fa riferimento alle capacità personali di iden-tificare importanti tratti personologici, conflitti, eventi vitali stressanti che potrebbero gio-care un ruolo determinante per lo sviluppo di una malattia psichiatrica o comunque di sinto-mi connessi a questa. L’insight emozionale riguarda, invece, la più profonda capacità diraggiungere una comprensione effettiva delle motivazioni e dei conflitti inconsci, una com-prensione, quindi, diretta nel contesto di una terapia psicodinamica. Il punto di vista psico-analitico, tuttavia, è fuorviante se applicato alla psichiatria clinica poiché pone l’accento su

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elementi, quali l’introspezione o la comprensione di conflitti e di motivazioni inconsce, chesono lontani dal concetto di insight nei soggetti psicotici e quindi, in certa misura, nonpertinenti: d’altra parte lo psicotico non è certamente il fuoco principale dell’interesse dellapsicoanalisi come lo è, invece, per la psichiatria.

Nel 1934, Aubrey Lewis osservando quanto poco era stato scritto in relazione all’insightin quanto problema psichiatrico, cercò, in un articolo pubblicato sul British Journal of MedicalPsychology, di inquadrare il problema e di darne una definizione. Ed in poche pagine riuscìa dare una visione moderna dell’insight, che definì come “il corretto atteggiamento neiconfronti dei cambiamenti patologici in se stesso e, inoltre, il rendersi conto che la malattiaè mentale”, anticipandone in qualche modo i complessi rapporti con la compliance (“Insi-ght is concerned primarily with the awareness of change, and secondarily as to whether it isillness o demoniacal possession or insanity or religious conversion.”), mettendone in risal-to le analogie con la anosognosia e la patologia del lobo frontale e sottolineandone la parti-colare correlazione con la diagnosi di schizofrenia. Non meno importante, infine, è il suorilievo della modularità dell’insight, in contrapposizione all’allora più diffusa convinzioneche si trattasse di un fenomeno del tipo tutto-o-nulla.

Dopo Aubrey Lewis, il problema dell’insight cadde praticamente nell’oblio fino a chel’avvento degli psicofarmaci non lo ha riportato alla ribalta nell’ipotesi di una correlazionetra l’assenza di consapevolezza di malattia, sia totale che parziale (il cosiddetto “poor insi-ght” o “unawarness of illness”), e la non compliance ai trattamenti, per cui, negli ultimi 2-3decenni, si è assistito alla ripresa dell’interesse per questo argomento che è stato indagato dadiversi punti di vista (psicopatologico, clinico, neurologico) con risultati spesso non univo-ci.

Il primo tentativo di misurazione dell’insight risale al 1973 allorché, nell’ambito delPilot Study of Schizophrenia coordinato dalla World Health Organization, da un lato fuproposta una definizione operativa di insight come “capacità del paziente di riconoscerecon consapevolezza di essere affetto da una malattia emotiva” (e la mancanza di insightrisultò presente nel 97% dei soggetti), dall’altro, si cercò di codificare le risposte fornite daipazienti in forma libera entro una serie di categorie sistematizzate al fine di poter dare unavalutazione statistica dei valori di insight ottenuti dallo studio del campione di soggettischizofrenici.

Questa visione categoriale, che prevedeva solo la possibilità di codificare in manieradicotomica la presenza o assenza di consapevolezza, è stata successivamente modificataampliando la graduazione mediante l’introduzione, ai due poli opposti, dei concetti di sealingover e di integration che indicano, il primo, la condizione di negazione della malattia oalmeno della sua gravità, tipico di alcuni pazienti psicotici in fase di remissione e, il secon-do, la particolare attenzione e l’interesse nel valutare l’esperienza psicotica ed il tentativoda parte del paziente di comprenderla e collocarla in una corretta prospettiva (McGlashan,1976a).

La prima intervista strutturata mirante ad analizzare l’insight in maniera più articolata fuproposta da McEvoy nel 1989 ed altre, come vedremo, sono state messe a punto successiva-mente.


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Questo rinnovato interesse nei confronti dell’insight non ha trovato, comunque, un ge-nerale consenso e, anzi, alcuni Autori hanno espresso nei suoi confronti perplessità e criti-che, quando non addirittura ostilità, come ben espresso da espressioni quali “né illuminantené utile ... essenzialmente arrogante”, “semplicistico, dannoso, confuso”.

LA NATURA DELL’INSIGHTLa mancanza o la riduzione della coscienza di malattia è ampiamente presente nei distur-

bi psicotici: abbiamo appena visto che nell’ambito del Pilot Study of Schizophrenia delWHO era presente nel 97% dei soggetti e studi successivi hanno confermato sostanzialmen-te questi dati. Il problema dell’insight non è comunque limitato ai disturbi psicotici in sensostretto, ma ha rilevanza clinica anche in altre condizioni psichiatriche quali i disturbi bipo-lari e schizoaffettivi, la depressione, il disturbo ossessivo compulsivo, i disturbi di persona-lità ed in altre patologie psichiche. Nonostante questa diffusione la natura del fenomeno ètutt’altro che chiara: due sono i modelli interpretativi principali che sono stati proposti:quello psicologico-psichiatrico e quello neuropsicologico.

Il modello psicologico-psichiatricoDa un punto di vista storico, il primo approccio all’insight è stato quello di tipo psicolo-

gico, che interpretava la sua assenza o riduzione come un meccanismo di difesa o come unastrategia adattiva di “coping”. In particolare Mayer-Gross, negli anni Venti, studiando ipazienti con schizofrenia, distingueva quattro tipi di strategie difensive, la negazione delfuturo, la creazione di una nuova vita dopo la malattia, la negazione dell’esperienza psico-tica e l’inserimento dell’esperienza psicotica nell’insieme delle esperienze della vita. Que-ste categorie erano viste come un continuum di difese capaci di aiutare il paziente ad adat-tarsi alle sue esperienze abnormi. In due di queste categorie si potevano osservare tipi diffe-renti di deficit di autocoscienza; nella categoria della “negazione del futuro”, i pazientinegavano la possibilità di eventi futuri positivi anche quando tali eventi erano altamenteprobabili; allo stesso modo, nella categoria della “negazione dell’esperienza psicotica” aipazienti mancava tipicamente la consapevolezza nei confronti dei segni e dei sintomi propridella malattia. In sostanza, Mayer-Gross interpretava i diversi ambiti per i quali gli schizo-frenici presentavano deficit di coscienza come documentazione di categorie distinte di dife-sa psicologica. Egli sosteneva anche che il grado di negazione si modificava nel corso dellaguarigione.

In una review della depressione postpsicotica, McGlashan e Carpenter (1976b) hannorilevato che, secondo la maggior parte degli Autori, i pazienti con insight, che riconosceva-no ed accettavano cioè come tale la loro esperienza psicotica, sviluppavano con maggiorfrequenza la depressione, rispetto a coloro che, per mancanza di insight, negavano la malat-tia: punto di vista, questo, che conferma il concetto che, nella schizofrenia, la negazione hauna funzione difensiva.

I risultati di molti altri studi sono stati interpretati in maniera analoga, cioè che i diversilivelli di insight sono in rapporto o a meccanismi psicologici di difesa o a strategie di co-ping. Anche lo scarso insight che frequentemente è associato ad umore espanso/grandiositàè stato interpretato come un meccanismo di difesa.


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Sackeim e Wegner (1986), confrontando un campione di studenti di college depressi conuno di non depressi, osservarono che i primi descrivevano con maggiore esattezza la pro-pria condizione. In uno studio successivo che comprendeva, oltre a depressi ed a controllisani, anche un gruppo di schizofrenici, emerse che i soggetti schizofrenici ed i controllisani, ma non i depressi, utilizzavano “self-serving biases” (cioè una sorta diautogiustificazione aprioristica) nella valutazione dei loro comportamenti e delle conse-guenze a questi legate. Secondo gli Autori, questo meccanismo cognitivo rappresenterebbela modalità normale di funzionamento. Il fatto che gli schizofrenici utilizzino il medesimomeccanismo cognitivo dei controlli, indicherebbe che la loro mancanza di consapevolezzapotrebbe essere considerata come il risultato della disinibizione del normale meccanismo,piuttosto che un deficit dello stato cognitivo; in altri termini la mancanza di consapevolez-za, riscontrata nei pazienti schizofrenici, può essere vista come il risultato di un ricorsoeccessivo del sistema di adattamento cognitivo. Gli stessi Autori hanno ipotizzato, inoltre,che la negazione è adattativa ed essenziale per la condizione affettiva di eutimia (Sackeim eWagner, 1986). Tale visione sembra essere in un certo senso supportata da uno studio di VanPutten relativo al rapporto tra insight e compliance nei confronti del trattamento nel qualevenne riscontrata una correlazione inversa tra insight e grandiosità in base alla quale fuipotizzato che coloro che rifiutavano la terapia “preferivano” una condizione di grandiositàpsicotica, al più “normale” stato determinato dalla terapia (Van Putten et al., 1976).

Il modello neuropsicologicoBabinski, nel 1914, definì con il termine di anosognosia, cioè di mancanza di coscienza

di malattia, un fenomeno di frequente osservazione nei pazienti con lesioni dell’emisferocerebrale destro i quali, pur presentando un’emiplegia sinistra, negano tale deficit manife-stando mancanza di conoscenza, di consapevolezza o di cognizione del loro disturbo. Babinskiintrodusse, per questi pazienti, anche il concetto di anosodiaforia in riferimento al compor-tamento di questi soggetti che, nonostante l’emiplegia, appaiono particolarmente placidi edindifferenti.

Nel 1934 Aubrey Lewis aveva messo in evidenza, come abbiamo accennato, l’esistenzadi analogie tra la mancanza di insight dello psicotico con l’anosognosia e con la patologiadel lobo frontale. In effetti, l’anosognosia che si osserva nell’ambito dei disturbi neurologi-ci ha marcate somiglianze con la perdita dell’insight che si osserva nei pazienti psicotici:così come l’emiplegico continua a rifiutare la propria emiplegia e non recede di fronteall’evidenza della realtà mostrandosi, anzi, indifferente, anche lo schizofrenico mostra un’in-crollabile certezza circa le proprie convinzioni deliranti, che non mette in discussione nep-pure di fronte alla lapalissiana evidenza della realtà. L’anosognosia può fornire, perciò, unmodello per la comprensione della perdita di insight degli psicotici.

Alcune teorie neuropsicologiche (Goldberg e Barr, 1991) mettono in rapporto la carenza diinsight con un errore del sistema di monitoraggio, un sistema costituito da tre componenti:• la rappresentazione interna di risposte volute;• un sistema di feedback sulla risposta;• un meccanismo di confronto tra la risposta voluta ed il feedback sulla risposta eseguita.


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L’alterazione di una o più di queste componenti, interrompendo il circuito iniziazione-esecuzione-confronto, e dunque il sistema di monitoraggio, sarebbe alla base della condi-zione di mancata consapevolezza di malattia che si riscontra, ad esempio, nell’anosognosia,ovvero, inconsapevolezza di deficit, mancanza di insight e non percezione di malattia.

Nelle teorie più recenti è stato ipotizzato che le alterazioni della consapevolezza siano ilrisultato di una disgregazione dello schema corporeo (body scheme o body image) localiz-zato nel lobo parietale destro. Si suppone che il body scheme sia un sistema rappresentativoche include aspetti sia intenzionali che sensoriali di consapevolezza del corpo. Bisiach eBerti (1987) ne forniscono un modello comprensivo consistente in un trasduttore sensorialeche produce una rete rappresentativa dell’output desiderato. Alcuni disturbi caratterizzatida “rifiuto” o diniego possono derivare da un’incapacità di realizzare le rappresentazionirichieste, mentre altre condizioni, come i disturbi comportamentali anosognosici, possonoessere il risultato di un’utilizzazione impropria di queste rappresentazioni.

È stata avanzata l’ipotesi che le lesioni dei sistemi cerebrali superiori pre-frontali deter-minino un danno ai meccanismi di consapevolezza e che siano responsabili delle sindromifrontali caratterizzate, non solo da gravi deficit cognitivi, ma anche da una profonda man-canza di consapevolezza e di preoccupazione per questi (Goldberg e Barr, 1991).

Uno studio neuropsicologico di Cuesta e Peralta (1994), non solo non ha riscontratoalcuna associazione tra ridotti livelli di insight ed anormalità neuropsicologiche, ma harilevato invece, mediante test valutanti compiti visivi immediati e ritardati e di memoriaverbale, una relazione tra scarsa consapevolezza di malattia e migliorata funzionalità, sug-gerendo con questo che la mancanza di insight potrebbe non essere correlata ad anormalitàcognitive della schizofrenia, ma potrebbe essere essa stessa un sintomo primario,“bleuleriano”, della schizofrenia.

I risultati dell’osservazione e dello studio di pazienti con disfunzioni cerebrali acquisiteconcordemente documentano che questi soggetti possono presentare un vasto range di di-sturbi riguardanti la consapevolezza e l’insight. Alcuni pazienti possono, ad esempio, insi-stentemente negare gravi ed evidenti segni o sintomi neurologici, altri, invece, possonosviluppare errate convinzioni nei confronti dell’ambiente e delle persone che li circondano.Molte teorie sono state elaborate per spiegare questi disturbi della consapevolezza risultantida lesioni cerebrali.

Secondo alcune di queste teorie l’anosognosia sarebbe il risultato di un danneggiamentointellettivo più globale, di un declino delle funzioni cognitive: questo appare poco probabiledato che spesso i soggetti con anosognosia non presentano compromissioni cognitive e che,alcuni soggetti possono essere anosognosici per un deficit ma avere piena coscienza di altrideficit.

Secondo altre teorie le funzioni specifiche di insight risulterebbero alterate in conse-guenza di lesioni focali cerebrali. In realtà, la maggior parte della letteratura neurologicaclassica ha evidenziato una correlazione tra le sindromi della consapevolezza e i disturbidella corteccia infero-temporale destra ed i suoi collegamenti con il talamo e con i lobifrontali, e molti Autori hanno spiegato queste sindromi come il risultato di un disturbo dellarappresentazione interna dello schema corporeo. Altri hanno ipotizzato che tali sindromi


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siano il risultato di una disconnessione delle aree deputate alla consapevolezza del corpo,localizzate nell’emisfero destro, dalle aree del linguaggio, localizzate invece nell’emisferosinistro. In altre teorie si parla di alterazioni localizzate nella corteccia parietale e del lororuolo nell’integrazione degli stimoli esterocettivi ed interocettivi. Una concezione teoreticadel ruolo del lobo frontale nella consapevolezza ipotizza un modello gerarchico di funzio-namento del lobo frontale nel quale il meccanismo di autoconsapevolezza è considerato illivello più alto di attività. Attraverso questo meccanismo il soggetto monitorizza il funzio-namento complessivo del cervello ed interagisce con l’ambiente.

Goldberg e Barr (1991) hanno ipotizzato che il danneggiamento della funzione di con-trollo esecutivo della corteccia pre-frontale può deteriorare in modo significativo l’apparatodi autoconsapevolezza incidendo sulle manifestazioni cognitive sia nell’auto-rilevazione dierrori, sia nella comprensione delle conseguenze sulla propria vita. Una delle caratteristichecomuni dei disturbi della consapevolezza e delle sindromi deliranti è quella di derivareentrambe da un disturbo nelle funzioni sensoriali primarie o nelle funzioni cognitive piùelevate, le quali sono associate alle funzioni della corteccia posteriore destra e ai suoi rela-tivi collegamenti con i sistemi frontali più anteriori.

È stato rilevato che semplici alterazioni dell’insight che si osservano in un’emiplegia oin un danno emisensoriale, possono essere il risultato di un danno al lobo parietale destro,mentre la negazione di queste alterazioni può essere il risultato di condizioni che comporta-no un danneggiamento ai collegamenti tra il lobo parietale e le proiezioni talamiche.

La parte anteriore del giro cingolato sembra essere coinvolta nella funzione del manteni-mento della distinzione tra immagine e percezione: i soggetti che hanno subìto una cingo-lectomia anteriore riportano infatti la generazione spontanea di immagini con contenutipercettivi (Johnson, 1991). L'aumentata attività di questa regione durante lo svolgimento dicompiti che richiedono risposte agli stimoli esterni, ma non durante lo svolgimento deicompiti che richiedono il monitoraggio di eventi mentali interni, suggerisce che il giro cin-golato anteriore possa determinare l’amplificazione degli eventi mentali generati esterna-mente i quali, attraverso i processi cognitivi coinvolti nel monitoraggio della realtà, riesco-no ad identificare la loro origine come esterna al soggetto. Il processo atto a posizionarel’informazione nel suo giusto contesto è mediato dalle regioni prefrontali. Pertanto, sullabase di ciò che conosciamo circa le funzioni della corteccia prefrontale, essa gioca un ruolocritico nel processo di discernimento fra eventi mentali generati internamente e quelli gene-rati esternamente. Le disfunzioni della corteccia prefrontale associate a deficit della memo-ria, dei processi contestuali, o del sistema supervisore dell’attenzione che esamina l'originedegli eventi mentali, possono dare luogo ad agnosia autonoetica (“deficit nell’abilità diidentificare eventi mentali auto-generati”) nelle psicosi. Per esempio, un atto motorio vieneiniziato tramite proiezioni che partono dalla corteccia prefrontale allo striato, e da qui alglobus pallidus, il quale invia le sue proiezioni ai nuclei anteroventrale e ventrolaterale deltalamo. Questi nuclei talamici si proiettano successivamente sulle aree premotoria, motoriasecondaria e sulla corteccia del cingolato anteriore, infine sulla corteccia motoria (Frith,1987). Disfunzioni in una qualsiasi di queste aree potrebbero condurre ad un deficit nellerisposte auto-generate, come si osserva nel morbo di Parkinson e nei pazienti con una spe-


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cifica lesione prefrontale. Frith e Done (1989) suggeriscono che i sintomi positivi dellaschizofrenia sarebbero dovuti ad un danneggiamento della funzione di monitoraggio delleazioni, risultante da un’alterazione delle vie nervose che connettono i lobi prefrontali allostriato. Quando un atto motorio è stato generato ed eseguito, ed ancora la regione che hainiziato il processo (corteccia prefrontale) è stata dissociata dal movimento stesso in seguitoad un danneggiamento nei collegamenti tra la corteccia prefrontale e la corteccia motoria, ilmovimento può essere esperito come generato da forze esterne al self, come si osserva neideliri di controllo. La nozione secondo cui una disconnessione tra regioni cerebrali sarebberesponsabile dell’agnosia autonoetica ha attinenza con la perdita dell'insight riscontrata neipazienti con schizofrenia. Dato che la corteccia prefrontale ed i collegamenti tra lo striato ele altre regioni cerebrali risultano essere le aree maggiormente associate all’auto-monitoraggiodegli eventi mentali, è possibile che i deficit dell’insight nella schizofrenia siano associati adisfunzioni in queste stesse regioni cerebrali.

IL RAPPORTO TRA INSIGHT E COMPLIANCESpesso l’insight viene considerato come un predittore di compliance al trattamento. Per

analogia, la richiesta di un trattamento psichiatrico è stata assunta da qualcuno come indica-tiva di presenza di insight. Entrambe queste posizioni possono essere fonte di errore poichéè stato documentato in diverse ricerche che pazienti psicotici con un buon insight non assu-mevano i farmaci che erano stati loro prescritti (o che non seguivano, comunque, le indica-zioni terapeutiche) mentre altri, che non avevano insight, li assumevano regolarmente (oseguivano le indicazioni terapeutiche).

Dall’insieme delle ricerche fatte su questo argomento si ricava che la presenza di insightfavorisce certamente la compliance ai trattamenti, anche se i pazienti che non hanno co-scienza di malattia possono accettare (o richiedere) il trattamento ed anche il ricovero (ericavarne benefici). Non è eccezionale, infatti, che un paziente possa richiedere (o accetta-re) una terapia perché gli attenua o gli toglie alcuni sintomi che lo disturbano fortemente mache neghi decisamente di avere un disturbo psichico.

Oltre alla compliance, la presenza di un buon insight può favorire la messa in atto diefficaci strategie di coping: non è eccezionale che, ad esempio, soggetti che soffrono diallucinazioni uditive anche rilevanti possano, grazie ad un buon insight, mettere in attovalidi comportamenti adattivi che consentono loro di condurre una vita sufficientementeadeguata ed integrata. In altri casi, può favorire una precoce identificazione di segni e sinto-mi prodromici del ripresentarsi del disturbo e consentire quindi un ricorso tempestivo aitrattamenti.

La presenza o l’assenza di insight non sembra essere direttamente correlata con la gravi-tà del quadro psicopatologico e con le sue variazioni nel corso del trattamento (Pini et al.,1999; Pini et al., in stampa). Anche il rapporto con la prognosi non appare particolarmentestretto o, meglio, sembra avere un andamento diverso, nel senso che la presenza di un buoninsight non appare predittiva di un’evoluzione favorevole del disturbo, mentre la mancanzadi insight sembra correlare maggiormente con una prognosi sfavorevole.


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LA VALUTAZIONE DELL’INSIGHTIn passato l’insight era considerato un fenomeno elementare, unitario, descrivibile in

termini binari di presenza/assenza, ed infatti, nel già citato Pilot Study of Schizophrenia(1973), che può essere considerato il primo tentativo di darne una valutazione quantitativaai fini di una elaborazione statistica dei dati ottenuti, la visione del fenomeno era chiara-mente categoriale e consentiva perciò la codifica dicotomica della sua presenza o assenza.Questo approccio non prende evidentemente in considerazione la complessità clinica diquesto fenomeno con la quale ci troviamo a confrontarci quotidianamente.

Già pochi anni dopo, infatti, a partire dall’introduzione da parte di McGlashan e collabo-ratori (1976a) degli opposti concetti di sealing over e di integration, gli Autori si orientaro-no verso un costrutto multidimensionale e continuo di questo fenomeno, che appariva cosìnon più un tutto-o-nulla, ma un insieme di aspetti diversi, articolati in diverse gradazioni digravità.

Questa impostazione è stata una delle premesse per la messa a punto di strumenti divalutazione (Tab. 25.I) che unificassero la terminologia e la metodologia negli studi semprepiù numerosi che avevano come oggetto l’insight e le sue correlazioni con i parametripsicopatologici, con la risposta al trattamento, con la gravità dei quadri clinici o con altrifattori quali il quoziente intellettivo o i risultati ottenuti mediante altri strumentineuropsichiatrici di valutazione.

Scala Autori nº item

Insight and Treatment Attitude Questionnaire - ITAQ McEvoy et al., 1989b 11

Scale to assess Unawareness of Mental Disorder - SUMD Amador e Strauss, 1990 20 (74)

Schedule for the Assessment of Insight - SAI David, 1990 3

Insight Scale - IS Markova e Berios, 1992 32

Brown Assessment Beliefs Scale - BABS Eisen et al., 1997 7

TAB. 25.I - SCALE PER LA VALUTAZIONE DELL’INSIGHT

Il primo strumento per la valutazione standardizzata dell’insight, l’Insight and TreatmentAttitude Questionnaire - ITAQ, fu messo a punto da McEvoy e collaboratori nel 1989. Que-sti Autori definivano l’insight in termini di correlazione tra il giudizio del paziente e quellodel medico: “... patients with insight judge some of their perceptual experiences, cognitiveprocesses, emotions, or behaviors to be pathological in a manner that is congruent with thejudgement of involved mental health professionals, and that these patients believe that theyneed mental health treatment at times including hospitalization and pharmacotherapy”.L’ITAQ, pertanto, si propone di esplorare i tre domini nei quali, secondo questa definizione,si articolerebbe l’insight, e cioè la consapevolezza, da parte del paziente, (a) di essere am-malato, (b) di aver bisogno di ricovero e (c) di cure mediche.


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Si tratta di un’intervista semistrutturata costituita da 11 item (Tab. 25.II): i primi cinqueitem valutano il riconoscimento della condizione patologica da parte del paziente, la consa-pevolezza di essere malato, i restanti sei item valutano invece la consapevolezza del bisognodi ricovero, di cure mediche e di assistenza. Gli item sono valutati su una scala da 0 a 2, dove0 rappresenta la totale assenza di insight, 1 un livello parziale di insight e 2 un buon livellodi consapevolezza.

L’ITAQ è stato ampiamente utilizzato soprattutto nella valutazione di pazienti schizofre-nici dimostrando una buona affidabilità; ha mostrato inoltre una buona predittività per quantoriguarda la compliance ai trattamenti e l’esito della malattia. È stato utilizzato, con risultatisoddisfacenti, anche per la valutazione dell’insight nei disturbi dell’umore e delle sue modi-ficazioni in rapporto al trattamento.

1. Al momento del ricovero in questa struttura ospedaliera, lei aveva problemi mentali (di nervi, di ansia)che erano diversi da quelli della maggior parte delle altre persone? Spiegare

2. Al momento del ricovero, aveva bisogno di venire in ospedale? Spiegare

3. In questo momento, lei ha problemi mentali (di nervi, d’ansia)? Spiegare

4. In questo momento, lei ha bisogno di essere ricoverato in ospedale? Spiegare

5. È possibile che dopo la dimissione lei possa avere di nuovo problemi mentali (di nervi, d’ansia)?Spiegare

6. Dopo la dimissione, pensa di aver bisogno di essere seguito (essere preso in cura) da uno psichiatra (opresso un centro di salute mentale)? Spiegare

7. Al momento del ricovero, lei aveva bisogno di essere curato con delle medicine per il suo problemamentale (di nervi, d’ansia)? Spiegare

8. In questo momento, ritiene di aver bisogno di essere curato con delle medicine per il suo problemamentale (di nervi, d’ansia)? Spiegare

9. Dopo la dimissione, avrà bisogno di prendere delle medicine per il suo problema mentale (di nervi,d’ansia)? Spiegare

10. Assumerà le medicine? Spiegare

11. Le fanno bene le medicine? Spiegare

TAB. 25.II - GLI ITEM DELL’INSIGHT AND TREATMENT ATTITUDE QUESTIONNAIRE

L’ITAQ, tuttavia, prendendo in considerazione soltanto la coscienza di avere una malat-tia e di aver bisogno di un trattamento, si collocava in un’ottica ristretta, limitata, non ade-rente alla nuova concezione multidimensionale dell’insight.

Amador e Strauss (1990), partendo da un’ampia revisione della letteratura, hannoconcettualizzato l’insight nei termini seguenti:• l’insight è un fenomeno complesso, multidimensionale;• l’insight non è un fenomeno tutto-o-nulla, ma è un fenomeno che si colloca su di un

continuum quantitativo fra i cui estremi si collocano diversi gradi intermedi di consapevo-lezza;


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• l’insight può essere “modality-specific”, può essere, cioè, presente per alcuni aspetti dellamalattia ma non per altri, o il suo livello può essere diverso per i vari sintomi;

• l’insight si articola su due dimensioni, la “consapevolezza”, che riflette il “riconoscimentodi segni o sintomi di malattia”, e “la attribuzione”, cioè “la spiegazione della causa odell’origine dei segni e sintomi”;

• consapevolezza ed attribuzione possono essere riferite a sintomi sia attuali che passati;• i segni e sintomi dei disturbi mentali possono variare nelle diverse culture per cui la valu-

tazione dell’insight deve tener conto di ciò che è in sintonia o meno con la cultura delsoggetto;

• l’insight può essere condizionato da precedenti “esposizioni” ad informazioni circa lemalattie mentali.

Partendo da questa impostazione, gli Autori hanno messo a punto la Scale to assessUnawareness of Mental Disorder - SUMD, un’intervista semistrutturata che incorpora tuttiquesti concetti e che è indipendente dalla diagnosi. È costituita da tre item generali (Consa-pevolezza di disturbo mentale; Consapevolezza dei risultati ottenuti con il trattamento; Con-sapevolezza delle conseguenze sociali del disturbo mentale) dei quali viene valutata solo laconsapevolezza (attuale e passata) e da una checklist di 17 sintomi (item dal 4 al 20) perciascuno dei quali sono richiesti due giudizi, il primo è riferito al livello di consapevolezzadi quel particolare sintomo ed il secondo si riferisce al livello di attribuzione di quel partico-lare sintomo alla presenza del disturbo mentale. Il giudizio di attribuzione viene espressosolo se il soggetto ottiene un punteggio compreso fra 1 e 3, in presenza, cioè, di un buono/discreto nella scala della consapevolezza. Per entrambe le scale, la valutazione deve esserefatta in riferimento sia al momento dell’intervista (current) sia al passato (past). Nell’insie-me, perciò, i 20 item originali della scala finiscono per diventare 74 poiché i primi tre, quelligenerali, vengono valutati “current” e “past” per la consapevolezza (divenendo quindi 6item) e gli altri 17 sintomi possono essere valutati 4 volte (“current” e “past” tanto per laconsapevolezza che per l’attribuzione) divenendo perciò 68 item che, aggiunti ai 6 prece-denti, porta il totale a 74.

La SUMD consente una valutazione dettagliata della consapevolezza di un’ampia seriedi segni e sintomi e della loro attribuzione alla patologia psichica; inoltre, pur essendo statapensata come un tutto unico, le diverse scale possono essere utilizzate separatamente infunzione delle necessità del clinico o del ricercatore.

David, nel 1990, ha suggerito che l’insight possa essere rappresentato da tre dimensioniche hanno tra loro una certa area di sovrapposizione:• la coscienza di malattia;• la capacità di identificare come abnormi le esperienze psicotiche (come i deliri, le alluci-

nazioni, eccetera);• la compliance al trattamento.

Egli ha cercato di chiarire attraverso un diagramma i rapporti tra le componenti dell’in-sight (Fig. 25.1) ed ha proposto un suo strumento di valutazione, la Schedule for the


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Assessment of Insight - SAI, composto da tre item, che, come la SUMD, esplora l’insight aldi là della consapevolezza di malattia e di aver bisogno di un trattamento e comprendeanche la valutazione dell’attribuzione, cioè la capacità di classificare come patologiche lesue esperienze psicotiche. La SAI, tuttavia, non prende in esame la consapevolezza e l’attri-buzione di specifici segni e sintomi, né gli aspetti retrospettivi o prospettivi dell’insight.

Consapevoli della complessità del concetto e della valutazione dell’insight, Markova eBerrios (1992) hanno sviluppato l’Insight Scale - IS, basandosi sull’ipotesi che l’insight puòessere considerato come una sottocategoria della coscienza di sé piuttosto che un aspettoindipendente dei disturbi psicotici. Lo strumento non è diretto, perciò, alla sola valutazionedella consapevolezza nei confronti della malattia, ma indaga anche quanto la malattia incidasull’interazione del paziente con l’ambiente. Item quali: “Mi sento differente dal mio nor-male modo di essere” o “Voglio sapere perché mi sento così”, sono indirizzate non esclusi-

Fig. 25.1 - Diagramma delle componenti dell’insight secondo David (1990).

compliance al tratta-compliance al tratta-compliance al tratta-compliance al tratta-compliance al tratta-mentomentomentomentomento

senza chiara ammissionedi malattia e sensa insightnei confronti di deliri edallucinazioni (come siosserva soprattutto nellaschizofrenia cronica)

coscienza di malattiacoscienza di malattiacoscienza di malattiacoscienza di malattiacoscienza di malattiain cui il paziente può

attribuire sentimento dimalattia ad esperienze

psicotiche che non sono indiscussione, e però non

accetta il ruolo di pazientepsichiatrico

ha compliance neiconfronti del tratta-mento, ma parla in

termini di stress, o diessere depresso per lefrequenti allucinazionio per le convinzionispaventose (ad es.,dice di essere statoavvelenato e che

questo lo fa ammalare)

completocompletocompletocompletocompletoinsight diinsight diinsight diinsight diinsight dimalattia emalattia emalattia emalattia emalattia e

dei fenomenidei fenomenidei fenomenidei fenomenidei fenomenipsicotici , conpsicotici , conpsicotici , conpsicotici , conpsicotici , con

pieno edpieno edpieno edpieno edpieno edinformatoinformatoinformatoinformatoinformato

consenso alconsenso alconsenso alconsenso alconsenso altrattamentotrattamentotrattamentotrattamentotrattamento

accetta l’aiuto ed assume imedicinali per “smorzare levoci”, può avere insight peralcune esperienze psicotichema non per altre (ad es., il

paziente sa che le “voci” nonsono “reali”, ma le attribuisce aforze esterne, così non si sente

“malato”)

consapevolezza di malattia eche le esperienze e le strane

convinzioni sono parte di essa,può però attribuire entrambi adun fenomeno normale o ad unevento passato come un grave

stress o all’ipnosi, così nonvede l’importanza del tratta-

mento; può anche avereparticolari riserve nei confronti

del trattamento a causa diinformazioni razionali o erronee

capacità di identif icare correttamente le esperienzecapacità di identif icare correttamente le esperienzecapacità di identif icare correttamente le esperienzecapacità di identif icare correttamente le esperienzecapacità di identif icare correttamente le esperienzepsicotichepsicotichepsicotichepsicotichepsicotiche (ad es., “So che le voci non sono reali”, “So checiò è impossibile”) ma le attribuisce “all’essere intossicato”,

“alla mancanza di sonno”, “ad uno scherzo giocato dallamente” - è equivalente all’atteggiamento di una persona

normale di fronte ad un incubo vivace


1510

vamente alla quantificazione del livello di insight, ma possono essere visti nell’ottica di unapossibile presa di coscienza, da parte del paziente, che qualcosa è cambiato in lui, portando-lo successivamente ad interpretare tale cambiamento in relazione alla malattia mentale. Questavisione comporta un allargamento del concetto di insight: questo infatti non è più solamenteconfinato alla consapevolezza di malattia, ai sintomi, al trattamento ed alla compromissionepsicosociale a questa connessi, ma rappresenta una vera e propria tessera nel mosaico dellapropria rappresentazione dell’io, da parte del paziente. L’enfasi posta sul concetto di insightcome un processo dinamico, aggiunge un’altra importante dimensione che suggerisce che ildeficit di insight potrebbe indicare un disturbo più esteso della rappresentazione di sé odello schema di sé.

Nel 1997 Eisen e collaboratori hanno sviluppato un scala, la Brown Assessment BeliefScale - BABS, con l’intento di fornire ai clinici ed ai ricercatori uno strumento per la valuta-zione dei livelli di consapevolezza dei pazienti riguardo alle proprie idee che fosse utile nonsolo nei disturbi, come quelli schizofrenici, nei quali l’insight è quasi costantemente e gra-vemente modificato, ma anche in un’ampia varietà di altri disturbi psichiatrici nei qualil’insight può essere in qualche misura compromesso, dal Disturbo Ossessivo-Compulsivoall’Ipocondria, del Disturbo di Dismorfismo Corporeo all’Anoressia Nervosa, eccetera.

La BABS è un’intervista semistrutturata composta da 7 item che rappresentano, secondogli Autori, le varie dimensioni dell’insight: convinzione, percezione di altri punti di vista,spiegazione di differenti punti di vista, stabilità delle idee, tentativi di critica delle idee,insight e idee/deliri di riferimento. Il punteggio totale della scala deriva dalla somma delpunteggio dei primi sei item, mentre il punteggio del settimo (idee/deliri di riferimento) nonviene incluso in questo calcolo.

La scala si è dimostrata facile da somministrare con ottime caratteristiche psicometri-che, in particolare per ciò che riguarda l’affidabilità, la validità, la specificità e la sensibilitàal cambiamento. È risultata capace di aiutare a discriminare le varianti deliranti da quellenon deliranti nel contesto di uno stesso disturbo e ad individuare, con buon livello di discri-minazione, il grado di alterazione del giudizio di realtà in senso delirante.

Un certo numero di scale di valutazione, sia generali (come il PSE o l’AMDP) che spe-cifiche per la schizofrenia (come la PANSS), contengono uno o più item che esploranol’insight: non ci soffermeremo su questi strumenti, che peraltro abbiamo preso in esame inaltre parti di questo “Repertorio”, poiché le informazioni sull’insight che si possono ottene-re in questi casi sono in genere limitate e di tipo unidimensionale.

CONCLUSIONIPer quanto rapido ed incompleto, questo excursus ci consente di dire che l’insight, piut-

tosto che un’entità semplice, sembra essere un fenomeno complesso, multidimensionale esostanzialmente autonomo. In effetti, un paziente può avere un buon insight in una dimen-sione (ad esempio, la coscienza di malattia) ma non in un’altra (ad esempio, la necessità diun trattamento) ed uno scarso insight può persistere nonostante il miglioramento del quadroclinico nel suo insieme; ed anche le correlazioni tra mancanza di insight ed altri aspetti del


1511

quadro clinico (come la maggiore gravità del quadro psicopatologico, la non compliance altrattamento, una prognosi meno favorevole, eccetera) non sono particolarmente strette.

L’insight può essere ancora oggi considerato un’entità elusiva, sfuggente, che gli stru-menti di indagine di cui disponiamo non sono capaci di chiarire in maniera soddisfacente.Se si pensa, tuttavia, che questo problema è stato affrontato con una certa sistematicitàsoltanto negli ultimi 10-15 anni, possiamo dire di essere su di una buona strada per unamigliore comprensione dell’insight. Gli sviluppi futuri dovranno meglio definire le diversedimensioni dell’insight (dalla consapevolezza della malattia alla percezione del bisogno ditrattamento ed alla presa di coscienza psicologica dei cambiamenti di se stessi e del proprioambiente) e ci dovranno fornire criteri operativi standardizzati per la valutazione diagnosti-ca. È auspicabile, infine, un maggiore approfondimento delle possibili correlazioni dell’in-sight con i meccanismi neuropsicologici per poter dare una risposta ai numerosi quesiti cheancora rimangono irrisolti.

BIBLIOGRAFIAAmador XF, Strauss DH: The Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder (SUMD). New York

State Psychiatric Institute, Columbia University, New York, 1990.Bisiach E, Berti A: Dyschiria: An attempt at its systemic explanation. In: Jeannerod M (Ed.)

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Scand, 86:159, 1992.McEvoy JP, Appelbaum PS et al.: Why must some schizophrenic patients be involuntarily committed?

The role of insight. Compreh Psychiatry, 30:13, 1989a.McEvoy JP, Apperson LJ et al.: Insight in schizophrenia: its relationship to acute psychopathology. J

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1512

Pini S, Dell’Osso L et al.: Axis I comorbidity in bipolar disorder with psychotic features. Br J Psychiatry,175: 467, 1999.

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Psychiatry, 33:1443, 1976.WHO: The International Pilot Study of Schizofrenia. WHO, Geneva, Switzerland, 1973.


SELEZIONE DI SCALE PER LA VALUTAZIONEDELL’INSIGHT


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SCALE TO ASSESS UNAWARENESS OF MENTAL DISORDER(SUMD)

AutoriXF Amador, DH Strauss, 1990.

Descrizione e particolarità di impiegoPartendo dal concetto di multidimensionalità dell’insight, gli Autori hanno sviluppato la

SUMD per valutare aspetti particolari e globali dell’insight attraverso una serie di manife-stazioni cliniche. La scala si basa su di una serie di premesse:• l’insight è un fenomeno complesso, multidimensionale;• l’insight non è un fenomeno dicotomo, sì/no, ma è un fenomeno che si colloca su di un

continuum quantitativo fra i cui estremi si collocano diversi gradi intermedi di consape-volezza;

• l’insight può essere “modality-specific”, può essere, cioè, presente per alcuni aspetti dellamalattia ma non per altri, o il suo livello può essere diverso per i vari sintomi;

• l’insight si articola su due dimensioni, la “consapevolezza”, che riflette il “riconoscimentodi segni o sintomi di malattia”, e “l’attribuzione”, cioè “la spiegazione della causa o del-l’origine dei segni e sintomi”;

• consapevolezza ed attribuzione possono essere riferite a sintomi sia attuali che passati;• i segni e sintomi dei disturbi mentali possono variare nelle diverse culture per cui la valu-

tazione dell’insight deve tener conto di ciò che è in sintonia o meno con la cultura delsoggetto;

• l’insight può essere condizionato da precedenti “esposizioni” ad informazioni circa lemalattie mentali.

La SUMD è un’intervista semistrutturata che incorpora tutti questi concetti, che è indi-pendente dalla diagnosi e che consente una valutazione dettagliata della consapevolezza diun’ampia serie di segni e sintomi e della loro attribuzione alla patologia psichica; inoltre,pur essendo stata pensata come un tutto unico, le diverse scale possono essere utilizzateseparatamente in funzione delle necessità del clinico o del ricercatore.

Periodo valutatoIl periodo preso in considerazione per la valutazione è sia quello relativo al momento

dell’intervista, sia la vita precedente.

IndicazioniLa scala è stata messa a punto per valutare, nei soggetti affetti da patologia psichica, il

livello di “consapevolezza” relativa a 17 sintomi e “l’attribuzione” di quei sintomi alla pre-senza del disturbo mentale; di entrambe la valutazione è fatta sia per ciò che riguarda ilmomento dell’intervista che il passato.


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Impiego per valutazioni ripetuteLa SUMD è stata messa a punto anche per la valutazione della modificazione dell’insi-

ght dei pazienti in funzione delle modificazioni del quadro psicopatologico e si presta, per-tanto, alla somministrazione ripetuta nel tempo, in relazione al trattamento.

StrutturaLa scala è costituita da tre item generali (Consapevolezza di disturbo mentale; Consape-

volezza dei risultati ottenuti con il trattamento; Consapevolezza delle conseguenze socialidel disturbo mentale) dei quali viene valutata solo la consapevolezza (attuale e passata) e dauna checklist di 17 sintomi (item dal 4 al 20) per ciascuno dei quali sono richiesti duegiudizi, il primo è riferito al livello di consapevolezza di quel particolare sintomo ed ilsecondo si riferisce al livello di attribuzione di quel particolare sintomo alla presenza deldisturbo mentale. Il giudizio di attribuzione viene espresso solo se il soggetto ottiene unpunteggio compreso fra 1 e 3, in presenza, cioè, di un insight buono/discreto nella scaladella consapevolezza. Per entrambe le scale, la valutazione deve essere fatta in riferimentosia al momento dell’intervista (current) sia al passato (past). Nell’insieme, perciò, i 20 itemoriginali della scala finiscono per diventare 74 poiché i primi tre, quelli generali, vengonovalutati “current” e “past” solo per la consapevolezza (divenendo quindi 6 item) e gli altri17 sintomi possono essere valutati 4 volte (“current” e “past” tanto per la consapevolezzache per l’attribuzione) divenendo perciò 68 item che, aggiunti ai 6 precedenti, porta il totalea 74.

PunteggioGli item sono valutati su di una scala a 6 punti (da 0 a 5) che esprimono, per la consape-

volezza il grado di consapevolezza (0 = non valutabile o irrilevante; 1 = consapevolezza; 2-3 = consapevolezza parziale; 4-5 = assenza di consapevolezza), per l’attribuzione la corret-tezza dell’attribuzione (0 = non valutabile o irrilevante; 1 = attribuzione corretta; 2-3 =attribuzione parziale; 4-5 = attribuzione non corretta). I primi tre item sono valutati soltantoper la consapevolezza e non entrano nei punteggi totali, che derivano, invece, dagli altri 17item e che sono: Consapevolezza attuale, Consapevolezza retrospettiva, Attribuzione attua-le ed Attribuzione retrospettiva.

Affidabilità e validitàLe caratteristiche psicometriche della scala, accuratamente studiate, si sono dimostrate

di ottimo livello.

TraduzioneS Pini e A Bandettini di Poggio.

Codice di identificazione della RS: #895.

BIBLIOGRAFIAAmador XF, Strauss DH: The Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder (SUMD). New York

State Psychiatric Institute, Columbia University, New York, 1990.


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SCALE TO ASSESS UNAWARENESS OF MENTAL DISORDERSUMD (vers. 3.1 - 1991) - # 895

Cognome e Nome....................................................................................... Data di nascita.............................

Codice Paziente....................... Valutatore................................................. Data valutazione..........................

IstruzioniQuesta scala richiede che il soggetto esaminato abbia un disturbo mentale con uno dei sintomi

sotto elencati. Per ciascun sintomo-item contenuto nella scala si deve accertare prima di tutto che ilsoggetto abbia presentato quel sintomo specifico durante il periodo preso in considerazione dall’in-dagine. La gravità del sintomo non è rilevante, quello che è importante è che esso sia chiaramentepresente. La checklist dei sintomi deve essere completata prima di compilare la scala in modo dadeterminare quali sintomi-item siano rilevanti. I primi 3 item “riassuntivi” (1, 2 e 3) non corrispon-denti a sintomi, sono importanti e, se possibile, dovrebbero essere valutati.

Valutare nella colonna “current” (C), il più alto livello di consapevolezza ottenuto al momentodell’intervista riguardo alla psicopatologia attuale.

Nella colonna “past” (P), valutare l’attuale livello di consapevolezza per ciascun sintomo-itempresente in epoca precedente il periodo corrente di indagine, se cioè il soggetto, interrogato circa unparticolare episodio (psicopatologico) del passato, ammette di essere stato allucinato, delirante,asociale, malato di mente, eccetera, in quel particolare momento.

La lunghezza del periodo attuale e retrospettivo da indagare tanto per la consapevolezza che perl’attribuzione, può variare in funzione degli scopi della ricerca.

A partire dall’item 4 e fino al 20 si deve valutare anche il livello di comprensione causale deisintomi da parte del soggetto (cioè l’attribuzione).

NOTA: per tutti i sintomi-item la valutazione di “attribuzione” deve essere effettuata solo se ilsoggetto ha ricevuto un punteggio da 1 a 3 nella “consapevolezza” nell’item corrispondente.

Checklist dei sintomi:Per indicare quali sintomi-item e quali tempi devono essere valutati, fare un cerchietto intorno a“c” per attuale (current) e/o a “p” per passato (past), vicino al numero dell’item.

Item # Sintomo Item # Sintomo4. c p Allucinazioni 13. c p Alogia5. c p Delirio(i) 14. c p Appiattimento affettivo6. c p Disturbi del pensiero 15. c p Mancanza di volontà-Apatia7. c p Affettività inappropriata 16. c p Anedonia-Asocialità8. c p Aspetto o abbigliamento insolito 17. c p Scarsa attenzione9. c p Comportamento stereotipato 18. c p Confusione-Disorientamento

o ritualistico10. c p Scarso giudizio sociale 19. c p Scarso contatto visivo11. c p Scarso controllo degli impulsi 20. c p Scarse relazioni sociali

aggressivi12. c p Scarso controllo degli impulsi

sessuali


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1. Consapevolezza di disturbo mentaleIn termini più generali possibili, il soggetto pensa di avere un disturbo mentale, un problemapsichico, difficoltà emotive, ecc.?

c p0 0 Non valutabile1 1 Consapevole: il soggetto pensa chiaramente di avere un disturbo mentale2 2 Parzialmente consapevole: il soggetto non è sicuro di avere un disturbo mentale ma3 3 può considerare di poterlo avere4 4 Non consapevole: ritiene di non avere un disturbo mentale5 5

2. Consapevolezza degli effetti positivi ottenuti con la terapia farmacologicaChe cosa pensa il soggetto degli effetti della terapia farmacologica? Pensa che la terapia abbiadiminuito la gravità e/o la frequenza dei sintomi? (se applicabile)

c p0 0 Non valutabile o item non rilevante1 1 Consapevole: il soggetto pensa chiaramente che le terapie farmacologiche hanno

diminuito la gravità e la frequenza dei suoi sintomi2 2 Parzialmente consapevole: il soggetto non è sicuro che le terapie farmacologiche abbiano3 3 diminuito la gravità e la frequenza dei suoi sintomi, ma può considerarne l’idea4 4 Non consapevole: pensa che le terapie farmacologiche non abbiano diminuito la gravità5 5 e la frequenza dei suoi sintomi

3. Consapevolezza delle conseguenze sociali del disturbo mentaleQual è il pensiero del soggetto circa le motivazioni che lo hanno condotto al ricovero, volontario omeno, allo sfratto, all’arresto, alla perdita del lavoro, alle lesioni fisiche, ecc.?

c p0 0 Non valutabile o item non rilevante1 1 Consapevole: il soggetto si rende conto chiaramente del fatto che le rilevanti conseguenze

sociali in cui è incorso sono in relazione al fatto di avere un disturbo mentale2 2 Parzialmente consapevole: non è sicuro del fatto che le rilevanti conseguenze sociali in3 3 cui è incorso siano in relazione al fatto di avere un disturbo mentale4 4 Non consapevole: è convinto del fatto che le rilevanti conseguenze sociali in cui è incorso5 5 non hanno nulla a che fare con il fatto di avere un disturbo mentale


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SINTOMI4. ALLUCINAZIONI4a. Consapevolezza:

Il soggetto riconosce di avere false percezioni? Ad esempio, un soggetto che crede di sentire lavoce di suo zio morto non è consapevole della natura falsa della sua percezione, cioè che questasia un’allucinazione. Se egli può prendere in considerazione l’idea che questa percezione siaprodotta internamente, se afferma, ad esempio “Sono molto stressato, credo che la mente mistia giocando brutti scherzi”, è in qualche modo consapevole. Se egli sostiene che non è possi-bile che suo zio gli stia parlando e che queste percezioni sono false, è consapevole.

c p0 0 Non valutabile/item non rilevante1 1 Consapevole: il soggetto pensa chiaramente di avere delle allucinazioni2 2 Parzialmente consapevole: non è sicuro di avere delle allucinazioni ma può prendere3 3 in considerazione l’idea4 4 Non consapevole: pensa di non avere delle allucinazioni5 5

4b: Attribuzione:Che spiegazione dà il soggetto di questa/e esperienza/e?

c p0 0 Non valutabile/item non rilevante1 1 Corretta: il sintomo è dovuto ad un disturbo mentale2 2 Parziale: non è sicuro, ma può prendere in considerazione la possibilità che ciò sia dovuto3 3 ad un disturbo mentale4 4 Non corretta: il sintomo non viene messo in relazione ad un disturbo mentale5 5

5. DELIRI5a. Consapevolezza:

Il soggetto è consapevole di esperire i deliri come tali, cioè come false convinzioni prodottedalla propria mente?

c p0 0 Non valutabile/item non rilevante1 1 Consapevole: il soggetto pensa chiaramente di avere dei deliri2 2 Parzialmente consapevole: non è sicuro di avere deliri, ma può prenderne in considerazione3 3 l’idea (ad es., riconosce di avere “pensieri strani” o che “la mente gli stia giocando strani scherzi”4 4 Non consapevole: pensa di non avere deliri5 5


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6. DISTURBO DEL PENSIERO6a. Consapevolezza:

Il soggetto è consapevole del fatto che le sue comunicazioni sono disorganizzate e difficili dacomprendere da parte degli altri?

c p0 0 Non valutabile/item non rilevante1 1 Consapevole: il soggetto è consapevole chiaramente che le sue comunicazioni sono disorganizzate2 2 Parzialmente consapevole: non è sicuro che le sue comunicazioni siano disorganizzate ma3 3 può prenderne in considerazione l’idea4 4 Non consapevole: non pensa che le sue comunicazioni o i suoi pensieri siano disorganizzati5 5



7. AFFETTIVITÀ INAPPROPRIATA7a. Consapevolezza:

Il soggetto è consapevole di avere, talora, un’affettività inappropriata rispetto alle circostanzesociali e/o al contenuto dei suoi pensieri?


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c p0 0 Non valutabile/item non rilevante1 1 Consapevole: pensa chiaramente di mostrare espressioni inappropriate della sua affettività2 2 Parzialmente consapevole: non è sicuro di mostrare delle espressioni inappropriate della3 3 sua affettività, ma può prenderne in considerazione l’idea4 4 Non consapevole: pensa di non mostrare espressioni inappropriate della sua affettività5 5



8. ASPETTO INSOLITO8a. Consapevolezza:

Il soggetto è consapevole del fatto che il suo aspetto (ad esempio, l’abito, il trucco, ecc.) èinsolito o bizzarro nel contesto delle norme culturali?

c p0 0 Non valutabile/item non rilevante1 1 Consapevole: il soggetto pensa chiaramente che il suo aspetto sia insolito2 2 Parzialmente consapevole: non è sicuro che il suo aspetto sia insolito ma può prenderne3 3 in considerazione l’idea4 4 Non consapevole: ritiene che il suo aspetto non sia insolito5 5




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9. COMPORTAMENTI STEREOTIPATI O RITUALISTICI9a. Consapevolezza:

Il soggetto è consapevole del fatto che assume delle posture o che ha comportamenti ripetitivi/ritualistici?

c p0 0 Non valutabile/item non rilevante1 1 Consapevole: il soggetto è consapevole di avere un comportamento stereotipato o ritualizzato2 2 Parzialmente consapevole: non è sicuro di avere un comportamento stereotipato o3 3 ritualizzato ma può prenderne in considerazione l’idea4 4 Non consapevole: non ritiene di avere un comportamento stereotipato o ritualizzato5 5



10. GIUDIZIO SOCIALE10a. Consapevolezza:

Il soggetto è consapevole del fatto che la sua capacità di critica rispetto al contesto sociale in cuisi trova è tale da imbarazzare, fare arrabbiare, o più generalmente mettere a disagio le personeattorno a lui?

c p0 0 Non valutabile/item non rilevante1 1 Consapevole: il soggetto pensa chiaramente che la sua capacità di critica è scarsa2 2 Parzialmente consapevole: non è sicuro che la sua capacità di critica sia scarsa ma può3 3 prenderne in considerazione l’idea4 4 Non consapevole: pensa di non avere una scarsa capacità di critica5 5


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11. SCARSO CONTROLLO DEGLI IMPULSI AGGRESSIVI11a. Consapevolezza:Il soggetto è consapevole di avere uno scarso controllo dei propri impulsi aggressivi?

c p0 0 Non valutabile/item non rilevante1 1 Consapevole: il soggetto riconosce di avere uno scarso controllo dei propri impulsi aggressivi2 2 Parzialmente consapevole: non è sicuro di avere uno scarso controllo dei propri impulsi3 3 aggressivi ma può prenderne in considerazione l’idea4 4 Non consapevole: ritiene di non avere uno scarso controllo dei propri impulsi aggressivi5 5




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12. SCARSO CONTROLLO DEGLI IMPULSI SESSUALI12. Consapevolezza:

Il soggetto è consapevole di avere uno scarso controllo sui propri impulsi sessuali?

c p0 0 Non valutabile/item non rilevante1 1 Consapevole: il soggetto è consapevole di avere uno scarso controllo sui propri impulsi sessuali2 2 Parzialmente consapevole: non è sicuro di avere uno scarso controllo sui propri impulsi3 3 sessuali ma può prenderne in considerazione l’idea4 4 Non consapevole: ritiene di non avere uno scarso controllo sui propri impulsi sessuali5 5



13. ELOQUIO RALLENTATO O POVERO (ALOGIA)13a. Consapevolezza:

Il soggetto è consapevole che il proprio eloquio è impoverito come quantità e/o come contenu-ti; o che è lento nelle risposte o che ha perseverazioni? Valutare la consapevolezza del soggettodi queste caratteristiche nel loro insieme.

c p0 0 Non valutabile/item non rilevante1 1 Consapevole: il soggetto è chiaramente consapevole di avere un eloquio rallentato o povero2 2 Parzialmente consapevole: non è sicuro di avere un eloquio rallentato o povero ma può3 3 prenderne in considerazione l’idea4 4 Non consapevole: ritiene di non avere un eloquio rallentato o povero5 5


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14. APPIATTIMENTO O OTTUNDIMENTO AFFETTIVO14a. Consapevolezza:

Il soggetto è consapevole che la sua espressione è fissa, meno spontanea, emotivamente nonresponsiva, o che ha una gestualità espressiva povera, ha uno scarso contatto visivo, o che la suavoce manca di inflessioni? Non valutare il tono dell’umore del soggetto.

c p0 0 Non valutabile/item non rilevante1 1 Consapevole: il soggetto è consapevole di avere un appiattimento o ottundimento affettivo2 2 Parzialmente consapevole: non è sicuro di avere un appiattimento o un ottundimento3 3 affettivo ma può prenderne in considerazione l’idea4 4 Non consapevole: non ritiene di avere un appiattimento o un ottundimento affettivo5 5




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15. MANCANZA DI VOLIZIONE/APATIA15a. Consapevolezza:

Il soggetto è consapevole di essere meno attento del solito alla cura di sé ed all’igiene personaleo che tende ad essere anergico o incostante nelle attività finalizzate?

c p0 0 Non valutabile/item non rilevante1 1 Consapevole: il soggetto è chiaramente consapevole di apparire apatico2 2 Parzialmente consapevole: non è sicuro di apparire apatico ma può prenderne in3 3 considerazione l’idea4 4 Non consapevole: non ritiene di apparire apatico5 5



16. ANEDONIA O ASOCIALITÀ16a. Consapevolezza:

Il soggetto è consapevole del fatto che il suo comportamento riflette un’apparente diminuzionenel provare piacere o interesse partecipando ad attività normalmente associate con tali senti-menti, o che non mostra interesse nelle relazioni sociali?

c p0 0 Non valutabile/item non rilevante1 1 Consapevole: il soggetto è chiaramente consapevole di essere socialmente isolato o di

trarre poco piacere da qualsiasi cosa2 2 Parzialmente consapevole: non è sicuro di essere socialmente isolato o anedonico ma può3 3 prenderne in considerazione l’idea4 4 Non consapevole: ritiene di non essere socialmente isolato o anedonico5 5


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17. SCARSA ATTENZIONE17a. Consapevolezza:

Il soggetto è consapevole di mostrare di avere difficoltà nel focalizzare o nel mantenere l’atten-zione?

c p0 0 Non valutabile/item non rilevante1 1 Consapevole: il soggetto è chiaramente consapevole di avere una scarsa attenzione2 2 Parzialmente consapevole: non è sicuro di avere una scarsa attenzione ma può prenderne3 3 in considerazione l’idea4 4 Non consapevole: ritiene di non avere problemi di attenzione5 5

17b. Attribuzione:Che spiegazione dà il soggetto di questa/e esperienza/e?



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18. CONFUSIONE/DISORIENTAMENTO18a. Consapevolezza:

Il soggetto è consapevole di apparire confuso e disorientato?

c p0 0 Non valutabile/item non rilevante1 1 Consapevole: il soggetto è chiaramente consapevole di apparire confuso o disorientato2 2 Parzialmente consapevole: non è sicuro di apparire confuso o disorientato ma può3 3 prenderne in considerazione l’idea4 4 Non consapevole: ritiene di non apparire confuso o disorientato5 5



19. SCARSO CONTATTO VISIVO19a. Consapevolezza:

Il soggetto è consapevole del fatto che il suo contato visivo è inusuale, nel senso che “guardaoltre” le persone con cui sta parlando o evita il contatto visivo in maniera eccessiva?

c p0 0 Non valutabile/item non rilevante1 1 Consapevole: il soggetto è chiaramente consapevole che il suo contatto visivo è inusuale2 2 Parzialmente consapevole: non è sicuro che il suo contatto visivo sia inusuale ma può3 3 prenderne in considerazione l’idea4 4 Non consapevole: ritiene di non avere un contatto visivo inusuale5 5


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20. SCARSE RELAZIONI SOCIALI20a. Consapevolezza:

Il soggetto è consapevole di essere povero di relazioni strette al di fuori della famiglia, e che lerelazioni che ha sembrano essere superficiali?

c p0 0 Non valutabile/item non rilevante1 1 Consapevole: il soggetto è chiaramente consapevole di avere scarse relazioni sociali2 2 Parzialmente consapevole: non è sicuro di avere scarse relazioni sociali, ma può3 3 prenderne in considerazione l’idea4 4 Non consapevole: ritiene di non avere scarse relazioni sociali5 5




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1531

SCALE TO ASSESS UNAWARENESS OF MENTAL DISORDERSUMD (vers. 3.1 - 1991) - # 895



SCHEDA RIASSUNTIVAValutazione: prima valutazione 1 valutazione successiva 2Fonte di informazione: Affidabilità della fonte:

No SìIntervista 0 1 Molto buona 1Staff 0 1 Buona 2Famiglia 0 1 Discreta 3Amici 0 1 Scarsa 4Altri 0 1 Molto scarsa 5

Commenti:________________________________________________________________________________________________________________________________________

PUNTEGGI TOTALI DELLE SUBSCALE

Punteggio dei sintomi della CONSAPEVOLEZZA ATTUALE (colonna c)

Totale item “c” 4-20 _ _ nº item “c” valutati _ _ punteggio totale (= a/b) __ __

Punteggio dei sintomi della CONSAPEVOLEZZA PREGRESSA (colonna p)Totale item “p” 4-20 _ _ nº item “p” valutati _ _ punteggio totale (= a/b) __ __

Punteggio dei sintomi della ATTRIBUZIONE ATTUALE (colonna c)Totale item “c” 4-20 _ _ nº item “c” valutati _ _ punteggio totale (= a/b) __ __

Punteggio dei sintomi della ATTRIBUZIONE PREGRESSA (colonna p)Totale item “p” 4-20 _ _ nº item “p” valutati _ _ punteggio totale (= a/b) __ __


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CONSAPEVOLEZZA ATTRIBUZIONE

Item Current Past Current Past

1. Consapevolezza di disturbo mentale ..................... _ _ X X

2. Consapevolezza degli effetti della farmacoterapia _ _ X X

3. Consapevolezza delle conseguenze sociali ........... _ _ X X

4. Allucinazioni ......................................................... _ _ _ _

5. Delirio(i) ................................................................ _ _ _ _

6. Disturbi del pensiero ............................................. _ _ _ _

7. Affettività inappropriata ........................................ _ _ _ _

8. Aspetto o abbigliamento insolito ........................... _ _ _ _

9. Comportamento stereotipato o ritualistico ............ _ _ _ _

10. Scarso giudizio sociale .......................................... _ _ _ _

11. Scarso controllo degli impulsi aggressivi .............. _ _ _ _

12. Scarso controllo degli impulsi sessuali ................. _ _ _ _

13. Alogia .................................................................... _ _ _ _

14. Appiattimento affettivo ......................................... _ _ _ _

15. Mancanza di volontà-Apatia ................................. _ _ _ _

16. Anedonia-Asocialità .............................................. _ _ _ _

17. Scarsa attenzione ................................................... _ _ _ _

18. Confusione-Disorientamento ................................ _ _ _ _

19. Scarso contatto visivo ............................................ _ _ _ _

20. Scarse relazioni sociali .......................................... _ _ _ _

M.I. | MANCANO 0 NON APPLICABILE 1 CONSAPEVOLE 2-3 CONSAPEVOLE 4-5 INCONSAPEVOLEZZAINFORMAZIONI Item non rilevante Soggetto chiaramente IN PARTE GRAVEMancano informazioni cosciente di avere Soggetto dubbioso Soggetto fermamenteadeguate per la un disturbo mentale sul fatto di avere o convinto di non averevalutazione meno un disturbo un disturbo mentale

mentale


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SCHEDULE FOR THE ASSESSMENT OF INSIGHT (SAI)

AutoriAS David, 1990.

Descrizione e particolarità di impiego

David ha suggerito che l’insight possa essere rappresentato da tre dimensioni che hannotra loro una certa area di sovrapposizione, la coscienza di malattia, la capacità di identificarecome abnormi le esperienze psicotiche (come i deliri, le allucinazioni, eccetera) e la com-pliance al trattamento, ed ha messo a punto la SAI che, come la SUMD, esplora l’insight aldi là della consapevolezza di avere una malattia e di aver bisogno di un trattamento e com-prende anche la valutazione dell’attribuzione, cioè la capacità di classificare come patologi-che le sue esperienze psicotiche. La SAI, tuttavia, non prende in esame la consapevolezza el’attribuzione di specifici segni e sintomi, né gli aspetti retrospettivi o prospettivi dell’insight.

Periodo valutatoIl periodo preso in considerazione per la valutazione è quello relativo al momento del-

l’intervista.

IndicazioniLa scala è stata messa a punto per valutare, nei soggetti affetti da patologia psichica, la

consapevolezza di malattia e di aver bisogno di un trattamento e l’attribuzione, cioè la capa-cità di classificare come patologiche le sue esperienze psicotiche.

Impiego per valutazioni ripetuteLa SAI è stata messa a punto anche per la valutazione della modificazione dell’insight

dei pazienti in funzione delle modificazioni del quadro psicopatologico e si presta, pertanto,alla somministrazione ripetuta nel tempo, in relazione al trattamento.

StrutturaLa scala è costituita da tre item che esplorano, oltre alla coscienza di avere una malattia

psichica e di aver bisogno di un trattamento, la capacità di riconoscere la natura patologicadelle sue esperienze psicotiche. Un quarto item supplementare valuta la capacità del sogget-to di prendere in considerazione il punto di vista degli altri nel caso di una “hypotheticalcontraddiction”.

PunteggioOgni item è composto da due o tre domande che sono valutate da 0 (mancanza di insight)

a 2 (ottimo insight). Il punteggio totale massimo è di 14 ed a questo si può aggiungere ilpunteggio (da 0 a 4) dell’item supplementare.


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Affidabilità e validitàNon abbiamo trovato letteratura relativa a studi sulle caratteristiche psicometriche della

scala.

TraduzioneS Pini e A Bandettini di Poggio per questo Repertorio.

Codice di identificazione della RS: #900.

BIBLIOGRAFIADavid AS: Insight and psychosis. Br J Psychiatry, 156:798, 1990.


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SCHEDULE FOR THE ASSESSMENT OF INSIGHTSAI - # 900



SCHEDULE FOR ASSESSING THE THREE COMPONENTS OF INSIGHT

1a. Il paziente accetta (anche passivamente) il trattamento (terapia e/o ricovero e/o altri tipidi terapia sia medica che psicologica)?

2 = Spesso (raramente mette in dubbio la necessità del trattamento)1 = Qualche volta (qualche volta mette in dubbio la necessità del trattamento)0 = Mai (chiedere perché)

Se 1 o 2 procedere con le domande seguenti:

1b. Il paziente richiede spontaneamente un trattamento?2 = Spesso (non considerare le richieste inappropriate di trattamento)1 = Qualche volta (valutare qui se negligenze o disorganizzazione sono cause

di richieste occasionali)0 = Mai (accetta il trattamento dopo sollecitazioni)

2.a Chiedere al paziente: “Pensa di essere ammalato?” oppure “ Pensa che ci sia qualcosache non va in lei?” (un problema mentale, fisico o non specificato)

2 = Spesso (il pensiero risulta presente per la maggior parte della giornatae per la maggior parte dei giorni)

1 = Qualche volta (questo pensiero è presente solo occasionalmente)0 = Mai (chiedere perché il medico o gli altri pensano che sia malato o che

ci sia qualcosa che non va in lui)

2b. Chiedere al paziente “Pensa di avere una malattia mentale o di tipo psichiatrico?”2 = Spesso (il pensiero risulta presente per la maggior parte della giornata

e per la maggior parte dei giorni)1 = Qualche volta (questo pensiero è presente solo occasionalmente almeno

una volta al giorno)0 = Mai

Se il punteggio è 1 o 2 procedere con :

2c. Chiedere al paziente: “ Come spiega la sua malattia?”2 = Fornisce spiegazioni ragionevoli sui motivi e/o i meccanismi che hanno

causato la sua condizione patologica (appropriate in base al suo livellosociale, culturale e scolastico: per esempio stress eccessivo, familiarità,squilibrio biologico, ecc.)

1 = Fornisce una spiegazione confusa, o ripete spiegazioni che gli sono statedate da altri senza però averle comprese adeguatamente o risponde “non so”.

0 = Fornisce spiegazioni deliranti


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3a. Chiedere al paziente: “ Non crede che ... [inserire i deliri specifici] non siano realmenteveri, non siano realmente accaduti?” oppure “ Non crede che ... [inserire le allucinazionispecifiche descritte dal soggetto] non esistano, non siano accadute?”

2 = Spesso (il pensiero risulta presente per la maggior parte della giornata,per la maggior parte dei giorni)

1 = Qualche volta (questi pensieri sono presenti solo occasionalmente,almeno una volta al giorno)

0 = MaiSe il punteggio è 1 o 2 procedere con:

3b. Chiedere al paziente “Come si spiega questi fenomeni [il credere che…, il sentire quellevoci, vedere quelle immagini, ecc.] ?”

2 = Sono parte della mia malattia1 = Sono una reazione ad eventi esterni (ad esempio, stanchezza, stress, ecc.)0 = Sono dovute a forze esterne ( anche di tipo delirante)

PUNTEGGIO TOTALE (massimo = 14)

Domanda supplementare (capacità di prendere in considerazione il punto di vista degli altri nelcaso di una “hypothetical contraddiction”)

“Come ti senti quando le persone non ti credono quando parli di … [esperienze deliranti oallucinatorie]?”0 = Stanno mentendo1 = Rimango delle mie idee nonostante quello che dicono gli altri2 = Sono confuso e non so che cosa pensare3 = Penso che ci sia qualcosa che non funziona in me4 = Questo avviene perché so di essere malato


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