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MENINGITES
DU Prise en charge des situations d’urgence médico-chirurgicales08/12/2016
Omar BEN HADJ SALEMRéanimation médicale, Hôpital Cochin
FACULTE DE MEDECINE PARIS DESCARTES
Epidémiologie
• Méningites bactériennes
• Méningites virales
• Autres causes de méningites
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Méningites bactériennes
Epidémiologie
• Taux de méningites bactériennes en baisse aux USA
• 2 cas/ 100 000 habitants en 98-99 vs 1,38 cas/ 100 000 habitants en 2006-2007 (-31%)
• Streptocoque du groupe B (+4%)
• Méningocoque (-58%) pour les sérogroupes B, C, Y
• Pneumocoque (-26%) ( dont -91% pour le sérogroupe PCV 7 mais +61% pour les autres sérogroupes)
• Haemophilus influenza b (-35%)
• L monocytogenes (-46%) 4
Epidémiologie
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Présentation clinique
• Réseau hollandais suivant 696 cas de méningites bactériennes entre 1998 et 2002
• 51% de pneumocoques
• 37% de méningocoques
• 4% de listériose
• 8% autres
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Présentation clinique
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2/4 parmi: céphalée-fièvre-raideur nucale-hypovigilance dans 95% des cas….
Evolution
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Facteurs pronostiques
• Age avancé
• Tachycardie
• Score de Glasgow à l’admission
• Otite ou sinusite associée
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Complications
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Epilepsie et méningites bactériennes
• 17% de crises comitiales dans la cohorte hollandaise
• Facteur de mauvais pronostic (41% de décès vs 16%)
• Médiane de survenue de 24 heures après l’admission
• Associé à un taux de leucocytes >1000 dans le LCS
• Quelle place pour l’EEG?
• Quels traitements antiépileptiques initier?
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Zoons et al, Neurology, 2008
AVC et méningites bactériennes
• Entre 10 et 25% des patients
• Surtout si pneumocoque (36%)
• Troubles de la conscience et taux de leucocytes plus bas dans le LCS
• Outcome défavorable
• Liée à l’inflammation locale
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Schut et al, Neurocritical care, 2012Katchanov et al, Journal of neurology, 2010
Imagerie cérébrale
En urgence et avant la PL si:
• Signes de localisations
• Crises comitiales focales ou généralisées
• GCS <11
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Imagerie cérébrale
14Hasbun et al, NEJM, 2001
Ponction lombaire
15
Ponction lombaire
16Clin inf disease, 2015
Ponction lombaire
• Mortalité liée au retard d’administration des ATB+++
• Délai >3h entre l’admission et les ATB: mortalité accrue (OR 14,12; IC [3,93-50,9])
• Délai >1h entre l’admission et les ATB: (OR 1,3/h; IC[1,08-1,57])
• Pronostic défavorable si retard aux ATB (p=0,001)
• Négativation du la culture du LCS++
• 27% si PL dans les 4 h après les ATB
• 89% si PL entre 4 et 8h après les ATB
• 100% si PL 8h après les ATB
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Auburtin et al, Crit care med, 2006Koster-Rasmussent et al, J infect, 2008Lepur et al, Infection, 2007
Michael et al, Emerg Med J, 2010
Antibiothérapie
En urgence et avant la PL si:
• Purpura fulminans
• Délai d’arrivée à l’hôpital >90 min
• Troubles de l’hémostase, AVK ou ACD
• Risque d’engagement cérébral (et TDM !!!)
• Instabilité hémodynamique
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Ponction lombaire
Examens à réaliser
• Examen direct (Gram)
• Culture
• Antigène pneumocoque (Binax NOW®)
• PCR pneumocoque et méningocoque
• Lactates (dans la glaçe) >3,2mmol/L (VPN=100%)
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Bilan
En urgence
• Au moins une paire d’Hémoculture++
• PCT > 0,5ng/ml (Sen:99%, Spé:83%)
• Bilan de CIVD
• Iono sang + urines pour Na+
• PCR méningocoque si suspicion de méningo
• Biopsie cutanée d’un purpura (direct, culture, PCR)
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Règle de Hoen
Score composite :
• Leucocytes sanguins
• Glycémie
• PNN dans le LCS
• Protéinorachie
Si le score est <0,1, la probabilité de se tromper en disant que la méningite n’est pas bactérienne est <1%
Calcul: www.chu-besancon/meningite/pabm_hoen_simple.htm
21
Hoen et al, Eur J Clin Microbiol Infect dis, 1995
Recommandations d’antibiothérapie
22
10 à 14 jselon évolution initiale
4 à 7 jselon évolution initiale
21 j
7 j
21j
Recommandations d’antibiothérapie
23
14 j
ATB-résistance du pneumocoque dans les méningites en France
24
Centre national de référence des pneumocoques, 2014
ATB-résistance du méningocoque dans les méningites en France
25
Centre national de référence des méningocoques, Institut Pasteur, 2014
Traitement associé
• 10 mg x4 pendant 4 jours
• 1ère dose avant ou en même temps que l’ATB
• Evaluation à 8 semaines
• GOS, mortalité, déficit neurologique séquellaire
• Hémorragie digestive =
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De Gans et al, NEJM, 2002
Traitement associé (recommandations)
Dexaméthasone recommandée immédiatement avant ou en même temps que l’ATB:
• Pneumocoque++, meningocoque chez l’adulte
• Pas chez l’immunodéprimé
• Pas indiqué si ATB IV préalable!!
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Traitement associé
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Nouveautés thérapeutiques
29
Brouwer et al, ICM, 2015
Bilan étiologique
1/Facteur favorisant?
• Sérologie VIH
• EPP +/- immunofixation
• Glycémie à jeun
• Porte d’entrée (TDM facial, pano D, examen dentaire, otoscopie…)
2/TDM à 48h si :
• persistance de la fièvre
• Apparition d’un nouveau signe neurologique
• Germe autre que pneumocoque ou méningocoque
3/PL à 48 h si :
• Évolution défavorable et imagerie cérébrale normale pour dosage de la C3G dans le LCS
• Germe inhabituelle
• Pneumocoque avec une CMI de C3G >0,5 mg/L 30
Mesures associées
Avis du réanimateur
Isolement respiratoire (dès la suspicion clinique) pendant 24 heures après le début des ATB
Déclaration obligatoire (« infection invasive à méningocoque »)
Dépistage et traitement des sujets contacts-Vaccin anti méningocoque C +/-AWY +/-B-ATB si « exposition directe aux secrétions rhino-pharyngées d’un cas sans les 10 j avant son hospitalisation »
Rifampicine (Rifadine®) 600 mg x2 pendant 2 jours.
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Méningites listériennes
Sur 43 méningites listériennes
• Age moyen: 69 ans
• Immunodépression (greffe d’organes solide, VIH)
• Rhombencéphalite + signes de localisations
• Evolution subaiguë (médiane de 3 jours)
• 550 PNN/mm3 (médiane) et 65 à 70% de PNN (formule panachée)
• Glycorachie plus élevée (rapport 0,26 vs 0,09)
• Protéinorachie moins élevée (médiane à 2 g/L vs 3,68g/l)
• 30% d’examens directs positifs sur le LCS
• 90% de culture positive (seulement 60% chez l’immunodéprimé)
• 30% de mortalité
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Amaya-Vilar et al, BMC Infect Dis, 2010
Méningites virales
Epidémiologie des encéphalites
• 1ère cause d’encéphalites
• Cause curable!!
• HSV >ADEM>Dysimmunité>BK>VZV
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Granerod et al, Lancet Inf Dis, 2010
Méningo-encéphalite à HSV
• HSV1 (90%) >>HSV2 (10%)
• Primo-infection-Réinféction-Réactivation
• >70% de mortalité en l’absence de traitement
• Encéphalite aigue hémorragique et nécrosante asymétrique
• Tableau d’encéphalite non spécifique
• Signes plus évocateurs: mutisme, aphasie, crises partielles
• Tropisme pour le cortex fronto-temporal et le circuit de Papez
-> A évoquer systématiquement devant une encéphalite fébrile
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Kennedy et al, JNNP, 2002Sili et al, J Clin Vir, 2013
Méningo-encéphalite à HSV
• PCR se positive entre J3 et J7
• Se=96%, Sp=99%
• EEG: activité pseudo périodique (PLEDS)intermittente et transitoire
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Sili et al, J Clin Vir, 2013Tebas et al, Am J med, 1998
Imagerie cérébrale
37
Kuker et al, Neuroradiology, 2004
Traitement
ACICLOVIR IV en urgence
• 14 jours
• Poursuivre le traitement si la PCR ne se négative pas
• Risque d’IRA (diminuer les doses et augmenter l’hydratation)
• 10 mg/kg/8h aussi efficace que 15 mg/kg/8h
Pas d’indication aux corticoides (pas d’essai randomisé)
38
Stahl et al, Epidemiol Inf, 2012
Méningite HSV et séquelles
• Epilepsie pharmaco-résistante (sclérose hippocampique) Retard au traitement!!
• Déficit focal Charge virale dans le LCR?
• Troubles cognitifs (fonctions mnésiques++)
• Syndrome de Klüver-Bucy
• ADEM post infectieuse
• 5% de mortalité
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Wildemann et al, Neurology, 1997Kamei et al, Intern Med, 2004Stahl et al, Epidemiol Inf, 2012
Méningites chez le VIH
Cryptococcose neuro-méningés
Présentation clinique Risque d’HTIC (PL itératives ou DVE!)
• Immunodépression profonde (CD4 <50/mm3)
• Evolution subaiguë
• Ag crypto + dans le sang
Données du LCS
• Pression d’ouverture du LCS++
• Ag + (80%) et direct (encre de Chine + (95%))
• Culture + en 3 à 6 jours
AmB liposomale + 5 Flucytosine IV 2 semainesFluconazole en relais pendant 2 moisHAART différé (IRIS)
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Day et al, NEJM, 2013
LEMP (infection par le virus JC)
Présentation clinique Anomalies IRM
• Incidence en forte baisse Pas d’effet de masse
• Primo-infection (40 à 50%) dans l‘adolescence Pas de prise de contraste
• Immunodépression profonde (CD4<200) Lésions asymétriques
• Début subaiguë-aggravation progressive Traitement = Trithérapie ARV (risque IRIS)
• Déficit focal > Crises comitiales
PCR JC dans le LCS++
42
Berger et al, Neurology, 2013Cinque et al, Lancet Infect Dis, 2009
Traitement = trithérapie ARV (risque d’IRIS)
Tuberculose neuro-méningés
Données du LCS:
Rentable si volume analysé > 6mlExamen direct + jusqu’à 80% des cas (BAAR)Culture trop lente pour être contributive (>2 semaines)PCR BK recommandée (Se: 56%; Sp: 95%)Dosage ADA non recommandéAnalyses à répéterLe traitement négative la culture mais pas la PCR
43Thwaites et al, J Infection, 2009Thwaites et al, Lancet Neurol, 2013
Méningites non infectieuses
Méningites non infectieuses
Maladies systémiques
• Neurosarcoidose (ECA dans le LCS)
• Neuro-Behçet
• Neurolupus….VKH……
Encéphalites dysimmunes
• Anticorps antineuronaux (Hu, Yo, Ri, Ma2….)
• « Nouveaux anticorps » (NMDA, LGI 1, CASPR 2, AMPA, GABA)
Iatrogène
• AINS, IgIV…..
Tumorales
• Méningite carcinomateuse
• Gliomatose méningée…
Post EDME……. 45