mentale et psychiatrie ' ^ . bas-saint-lauren ^âfyc t · 2012. 12. 10. · psychiatrie et de...
TRANSCRIPT
MENTALE ET PSYCHIATRIE Bas-Saint-Laurent ' ^ .y ^âfc
SANTÉCOM i
j
INSTITUT NATIONAL DE'SANTÉ PUBLIQUE DU QUÉBEC CENTRE DE DOCUMENTATION
MONTRÉAL
ÉQUIPE MRC :
VOLET SUIVI INTENSIF DANS LE MILIEU
RÉFÉRENCES POUR L'ACTION
Région Bas-Saint-Laurent
Juin 1999
f ; rr Ce document est produit grâce à l'étroite collaboration de la Régie régionale de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laureht, des centres hospitaliers, des centres locaux de services communautaires et des organismes communautaires du Bàs-Saint-Laurent.
© Régie régionale de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent (1999)
Dépôt légal : 2e trimestre 1999 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada
ISBN : 2-921799-42-1
2
REMERCIEMENTS
Ce document est le résultat d'un travail de collaboration. Nous remercions en
particulier mesdames Jocelyne Gagné et Catherine Vallée pour leurs précieux
commentaires, visant à faire de ce texte un guide pratique pour les personnes
qui auront à mettre en place un programme de Suivi intensif dans le milieu.
Pierrette Pichette
Agente de coordination
Direction des services de soutien au réseau
Régie régionale de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent
Gilles Lapointe
Agent de recherche
Direction de la santé publique, planification et évaluation
Régie régionale de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent
3
TABLE DES MATIÈRES
Page
i
Liste des figures .. 4
Avant-propos - 5
Définition et buts du suivi intensif dans le milieu 7
Clientèle visée 8
Critères d'accès au programme .....9
Objectifs visés 11
Activités du programme 12
Coordination des services 13
Équipe MRC 14
Principales étapes d'implantation 16
Conditions de succès 18 Éléments d'évaluation du programme de suivi intensif. 20
Trajectoire d'une demande de services 22
Annexe 1 - Ressources requises pour les services spécialisés
4.
LISTE DES FIGURES
Pages
FIGURE 1 : Équipe MRC: composition et rôles... 15
FIGURE 2 : Principales étapes d'implantation du programme de suivi intensif dans le milieu...... 17
FIGURE 3 : Trajectoire d'une demande de services en suivi intensif dans le milieu..... 24
5.
AVANT-PROPOS
Ce guide pratique est extrait en grande partie d'un document plus élaboré, lequel
représente l'avis du Comité aviseur1 créé afin de travailler sur un projet
d'implantation d'un programme de suivi intensif dans le milieu. Il répond à quatre
buts :
y Préciser où se situe le programme de suivi intensif dans le modèle
d'organisation régional des services en santé mentale;
/ De fournir aux intervenants en santé mentale un guide pratique pour
l'implantation du programme de suivi intensif dans le milieu; en faisant
ressortir les principales caractéristiques du modèle d'organisation proposé,
ainsi que les incontournables qui doivent nécessairement être respectés afin
de garantir la bonne marche et la comparabilité des programmes implantés
dans les Municipalités régionales de comté (MRC);
/ D'énoncer les conditions de succès et d'efficience;
/ De décrire les principales étapes de l'implantation.
Outre les travaux du Comité aviseur, ce court document tire ses sources de
l'expérience acquise par l'équipe de suivi communautaire du Centre hospitalier
Pierre-Janet (Outaouais)2, de même que celle du Centre hospitalier du Centre-
de-la-Mauricie, site Ste-Thérèse3.
1 COMITÉ AVISEUR SUR LE PROGRAMME DE SUIVI INTENSIF DANS LE MILIEU (1998). Équipe MRC: volet de suivi intensif dans le milieu. Centre hospitalier régional de Rimouski. Programme de psychiatrie et de santé mentale, région du Bas-St-Laurent. 64 pages. 2 VALLÉE CATHERINE. (1998). Programme de suivi et d'accompagnement communautaire dans la région de l'Outaouais. Présentations faites à Rivière-du-Loup (09/06/98) et à Rimouski (10/06/98) dans le cadre de l'implantation d'un programme de suivi intensif dans le milieu. 3 CENTRE HOSPITALIER D U CENTRE-DE-LA-MAURICIE (1998). Centre d'intégration communautaire. Centre hospitalier du Centre-de-la-Mauricie, site Ste-Thérèse. 23 pages.
6.
La composition du Comité aviseur était la suivante :
Micheline Arsenault
Claude Bouchard
Paule Cantin
Isabelle Delage
Diane Doucet
Nathalie Dumàis
Renée Furlong
Jocelyne Gagné
Jean-Guy Gélinas
Gabriel Nadeau
Nadine Pelland
Pierrette Pichette
Adjointe clinico-administrative, territoires Programme psychiatrie et santé mentale, se. Jteur Est
Omnipraticien, coordonnateur Centre de jour en santé mentale, Rimouski
Infirmière, unité de courte durée Centre hospitalier régional de Rimouski
Psychiatre Centre hospitalier régional du Grand-Portage
Coordonnatrice La Lueur de l'Espoir, Rimouski
Coordonnatrice
Ass. can. santé mentale, filiale Bas-du-Fleuve inc.
Infirmière
Réseau santé Kamouraska
Coordonnatrice Programme psychiatrie et santé mentale, secteur Est Directeur, programme santé mentale CLSC de Matane
Travailleur social CLSC Témiscouata
Centré d'Entraide l'Horizon Riviére-du-Loup
Agente de coordination Régie régionale de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent.
7.
DÉFINITION ET BUTS DU SUIVI INTENSIF DANS LE MILIEU
Le programme de suivi intensif dans le milieu se compose d'un ensemble de
services individualisés et intensifs de traitement de réadaptation, de soutien et
d'accompagnement. Ces services sont dispensés par des d'intervenants(es)
oeuvrant dans la communauté et assignés spécifiquement au suivi intensif dans
le milieu.
Le programme de suivi intensif dans le milieu a pour buts :
* De maintenir et d'intégrer des personnes présentant une maladie mentale
grave dans leur milieu de vie d'appartenance ou dans celui qu'elles ont choisi;
* D'aider ces personnes à assumer un rôle valorisant et acceptable pour elles-
mêmes ainsi que pour leur entourage;
' De diminuer le nombre et la durée des hospitalisations.
8.
CLIENTÈLE VISÉE
Les services du programme de suivi intensif dans le milieu sont disponibles pour
la personne référée qui répond à des caractéristiques précises :
y Âgée de 18 ans et plus;
y Souffre d'un trouble méritai grave avec une symptomatologie persistante et
incapacitante, malgré les interventions courantes;
y Présente des déficits importants aux plans des habiletés personnelles,
fonctionnelles, sociales et relationnelles;
y Vit ou désire vivre dans la communauté;
y Est en perte d'autonomie et montre des difficultés d'intégration et d'adaptation
à la communauté;
y Nécessite des interventions intensives, plusieurs heures de soutien par
semaine, (4 à 5)*, continues et à long terme, pour faciliter son maintien dans
la communauté.
*Les interventions sont assurées par différents intervenants des équipes MRC, organismes
communautaires ou autres.
9.
CRITÈRES D'ACCÈS AU PROGRAMME
Outre les caractéristiques de la clientèle, il existe des critères connus d'accès au
programme. La liste présentée ici ne suit pas un ordre d'importance donné, la
pondération devant se faire régionalement afin d'assurer une certaine
homogénéité des clientèles entre les MRC. Une même personne peut présenter
plusieurs de ces critères, ce qui confirmera la complexité de ses besoins et la
nécessité pour elle d'avoir accès à un suivi intensif.
Critères touchant la personne :
/ Désir de participer au programme et de s'impliquer dans son plan
d'intervention;
/ Isolement social;
• Fragilité persistante à transiger avec les frustrations, les délais;
/ Fragilité constante face aux changements ou aux variations dans
l'environnement;
/ Inaptitude à subvenir à ses besoins de base (gîte et nourriture);
y Difficultés marquées dans l'identification et l'expression de ses besoins, de
ses idées et de ses sentiments, dans l'établissement ou le maintien des
relations interpersonnelles, dans la résolution des conflits, l'identification des
ressources pour répondre à ses besoins et des moyens pour obtenir ces
services;
/ Difficultés importantes à transiger avec sa maladie et les exigences
environnementales, acculant ainsi les ressources à leurs limites.
10.
Critères touchant au milieu de la personne :
y Ne peut offrir l'assistance, l'encadrement, les ressources, les services ou les
activités que la personne désire c l ; dont elle a besoin;
y Éprouve de vives difficultés à transiger avec certaines demandes de services
de la personne;.
y Tend à se désinvestir ou à démissionner (épuisement);
/ Ne possède pas les connaissances ou l'expertise qui pourraient soutenir et
outiller la personne, face à la complexité et à l'intensité de la problématique.
Critères touchant les ressources des programmes habituellement impliqués :
y Ne peuvent assurer une disponibilité suffisante en terme d'intensité, de
fréquence ou de souplesse dans l'intervention;
y Ne sont pas accessibles pour la personne, en raison de leurs installations, de
leurs politiques d'admission et de leurs exigences;
y Tendent à se désinvestir ou à démissionner (épuisement);
y Les tentatives de soutien et d'encadrement offerts à l'individu afin de l'outiller,
de le maintenir ou d'enrichir sa qualité de vie sont peu efficaces et un échec
de ces efforts semble prévisible.
11
OBJECTIFS VISÉS
Les objectifs visés par le programme régional de suivi intensif dans le milieu
consistent :
Pour la personne :
s Favoriser l'acquisition d'une plus grande autonomie et l'appropriation de son
pouvoir d'action;
v Augmenter et maintenir sa capacité à prendre en charge sa santé physique et
mentale;
s Développer les habiletés nécessaires aux activités de vie quotidienne;
s Développer ou maintenir sès capacités d'interagir adéquatement avec la
communauté;
v Développer des habiletés nécessaires à l'établissement de relations
interpersonnelles et à la création d'un réseau de soutien;
s Recevoir des services intensifs, là où elle se trouve, au moment où elle en a
besoin;
s Faciliter les démarches visant le respect de ses droits;
s Collaborer à la mise sur pied de ressources manquantes.
Pour la famille, les proches et la communauté :
/ Évaluer les besoins de la famille et les proches;
/ Leur assurer le soutien nécessaire;
/ Au besoin, les référer aux organismes d'entraide;
/ Sensibiliser la communauté aux besoins des personnes atteintes de troubles
graves de santé mentale.
12.
ACTIVITÉS DU PROGRAMME
Des activités caractérisent la nature même du programme de suivi intensif dans
le milieu et doivent obligatoirement s'y retrouver :
• Intervention proactive (outreach) et intensive dans l'environnement du client;
y Aide soutenue pour les ressources matérielles de base (le logement, la
nourriture, les vêtements) et les soins médicaux;
y Aide au développement des aptitudes et de l'autonomie nécessaires (travail,
relations interpersonnelles, scolarisation, etc.) pour vivre dans la société;
y Soutien et l'information à la personne, à la famille et à l'entourage;
/ Accès rapide aux ressources spécialisées (consultations, hospitalisations);
/ Suivi continu même après diminution dans l'intensité des interventions.
Ces éléments de base répondent à des besoins spécifiques de la personne et de
ses proches.
13.
COORDINATION DES SERVICES
La coordination des services a pour principal rôle d'assurër leur continuité auprès
des personnes. Elle s'inscrit à ce titre comme une condition essentielle à la réussite d'un programme de suivi intensif.
Les prérequis à une coordination efficace sont les suivants :
y Une bonne connaissance des besoins de la personne, du réseau de soins et
dès services disponibles dans le milieu;
y La détermination d'objectifs clairs, mesurables et partagés par tous les
acteurs impliqués;
y Le respect de la mission et des particularités de chacun des organismes et
établisséments concernés (sans toutefois se faire au détriment des besoins
de la personne).
La responsabilité et le choix des mécanismes de coordination relèvent dë
l'équipe MRC. Il peut s'agir d'un Plan d'intervention (P.I.), d'un Plan de services
individualisés (P.S.I.) ou de toute autre modalité de coordination ayant fait ses
preuves.
L'outil doit permettre d'orienter et d'harmoniser les actions des divers
intervenants autour d'objectifs communs.
14.
ÉQUIPE MRC
Le programme de suivi intensif s'inscrit dans la gamme des services offerts au
palier local (MRC) d'un réseau intégré de services de psychiatrie et de santé
mentale.
L'implantation d'un fonctionnement intégré implique une équipe multidisciplinaire,
équipe MRC, offrant des services de base en santé mentale et des services de
suivi intensif dans le milieu, figure 1. Cette équipe se compose d'intervenants à
l'emploi du CLSC et à l'emploi du CHSGS assigné dans les MRC. Le médecin
traitant est partenaire de cette équipe ainsi que les organismes communautaires.
Les services de base sont assurés par les CLSC, les cliniques d'urgence des
centres hospitaliers de soins généraux, les organismes communautaires et les
cliniques médicales dans chacun des territoires de MRC. Les services de suivi
intensif dans le milieu sont assurés par l'assignation de professionnels des
centres hospitaliers de soins généraux spécialisés vers les territoires de MRC,
selon la norme de 1 poste par 10 000 habitants (tableau en annexe). Ces
équipes sont soutenues par des services de consultation et de liaison des
CHSGS.
Les activités de suivi intensif dans le milieu sont planifiées et coordonnées selon
un protocole d'entente entre le CHSGS et les établissements concernés dans les
territoires de MRC.
15.
FIGURE 1 Équipe MRC: composition et rôles
Santé mentale menacée et troubles transitoires; Prévention et promotion; Prog. d'entraide, d'accompagnement et de soutien; Prog. d'aide et de traôonent:
Services courants: santé mentale menacée (ponctuel); - Services de base en santé mentale: troubles mentaux
transitoires (court terme); Prog. de maintien dans le milieu; Prog. d'hébergement adapté au besoin de soutien.
Troubles mentaux gaves : Prog. d'entraide, d'accompagnement et de soutien; Prog. d'aide et de traitement (services de base en santé mentale, AEO, psychologiques, médicaux, soins infirmiers / services d'intervention de crise); r j i^aptanon;^de- rçmtegrgiorr sociale a . de mamae> dans le mmeudtvie:
- v . î ^ - s ^ . ' r . - w , ^ - s n t t ^ . i > t - — — " i J - .
poncnieitfd.mqyenettong ^ h t i » ; Prog. d'hébergement adapté au besoin de soutien.
Troubles mentaux graves
de "^imifr i .^n' f lemi l ièud^vie - - - ' ^Vb l t t r ai ̂ r ' ^ ï fâ
tensif d î y - IgfniKcU;'
16.
PRINCIPALES ÉTAPES D'IMPLANTATION
La démarche entreprise pour doter la région du Bas-Saint-Laurent d'un
programme de Suivi intensif dans le milieu prévoit que le processus
d'implantation puisse s'adapter aux besoins spécifiques et aux ressources
disponibles dans chaque territoire. Les quelques étapes d'implantation
apparaissant à la figure 2 constituent néanmoins autant d'incontournables, quel
que soit le territoire considéré.
L'implantation du programme au palier local implique principalement les équipes
des territoires de MRC. Les CHSGS soutiennent cette implantation pour les
quatre MRC de leur territoire respectif.
Les lettres d'entente, le mécanisme de référence et de liaison et la formation des
intervenants gagneraient à être uniformisés à l'échelle de la région tout en
respectant certaines spécificités locales. En plus de garantir le respect des
composantes essentielles du programme, l'uniformité de ces démarches
permettra d'éviter toute duplication inutile et réduire les coûts de production.
17
FIGURE 2 Principales étapes d'implantation d'un programme de suivi intensif dans le milieu
Note: Schématisation faite à partir des travaux du Comité aviseur.
18.
CONDITIONS DE SUCCÈS
Plusieurs éléments peuvent contribuer, par leur présence, à la réussite du
programme, à accroître le rendement des ressources investies ou, le plus
souvent, aux deux.
Touchant les personnes :
/ L'accès à un service d'intervention de crise; / La disponibilité d'un lieu d'appartenance adapté aux besoins des personnes (café,
restaurant, activités, ateliers, etc.); / La disponibilité des ressources d'hébergement variées et adaptées aux besoins; •/ Des services flexibles; / L'imputabilité des intervenants de programme envers les personnes; / L'établissement d'un lien de confiance solide; / La reconnaissance et l'utilisation des réseaux naturels de soutien et des ressources
en place.
Orientées vers les intervenants :
• Un nombre minimal d'intervenants pour la réalisation du programme et un faible ratio intervenant/clients adéquat (1: 10 à 1: 15);
• Le respect mutuel et la reconnaissance de l'expertise des partenaires et l'importance de développer des alliances et des mécanismes de liaison;
/ Le partage de croyances et d'objectifs communs; y Forum pour le partage des émotions, expériences et difficultés; / Un leader d'équipe visionnaire qui sait motiver et soutenir les membres de son
équipe; • Un engagement tangible à accompagner les personnes dans leur quotidien, dans
leur univers et leur réalité; • Supervision ou « coaching » clinique régulier (révision de cas).
19.
Liées à l'organisation du travail :
/ Intervenants impliqués sur une base volontaire et/ou acceptant les conditions de travail inhérentes à un programme de suivi intensif dans le milieu : • travail permanent à temps plein avec un horaire flexible, • accès à une réponse 7 jours/semaine, en collaboration avec d'autres
partenaires au besoin, • plusieurs tâches sont réparties entre les membres de l'équipe sans référence au
titre d'emploi, • travail d'équipe, • un lien et un temps de rencontre réguliers;
y Formation continue; / Les intervenants ont un accès direct aux services disponibles dans le réseau ou
dans la communauté; / Gestion rapide des demandes de services, sans liste d'attente; / Évaluation continue du programme selon dès indicateurs prédéterminés.
Reliées à l'intervention :
• Intervention « invivo »; / Services à long terme : aucune limitation dans le temps; / Flexibilité du programme : l'intensité des différentes interventions varie selon les
besoins de la clientèle (environ 4 - 5 heures / semaine*); / Partenariat étroit entre les intervenants du suivi intensif et ceux de l'équipe MRC:
en ce qui a trait à l'évaluation des besoins de la clientèle, à la dispensation des services, ainsi qu'à la mise en place des services requis mais non disponibles;
• Établissement et maintien des liens entre la personne et sa famille, son entourage, le milieu de travail, etc. : support constant aux familles et aux proches, accompagnement de la personne dans ses contacts avec son employeur et dans la défense de ses droits en général;
/ Utilisation optimale des ressources de la communauté et du milieu naturel. *Les interventions sont assurées par différents intervenants des équipes MRC, organismes
communautaires ou autres.
20.
ÉLÉMENTS D'ÉVALUATION DU PROGRAMME DE SUIVI INTENSIF
L'évaluation permet d'analyser le processus de planification, de programmation
et d'implantation. Elle a également pour rôle de mesurer le degré d'atteinte des
objectifs et de permettre ainsi l'ajustement du programme aux conditions
rencontrées.
À titre d'exemple, l'évaluation devra répondre aux questions suivantes, afin de
s'assurer de l'efficience et de l'efficacité du programme de suivi intensif, mis en
place dans chaque MRC :
y L'approche multidisciplinaire et multisectorielle est-elle respectée?
/ La collaboration de J'équipe MRC et des autres ressources du milieu est-elle
acquise? Le partenariat est-il acquis? Le tout se fait-il dans le respect des
compétences et du savoir-faire de chacun?
/ Lorsque possible, les familles et les proches sont-ils impliqués dans le
programme, et ce, avec tout le soutien nécessaire?
y La coordination des services assure-t-elle la continuité et la cohérence, dans
les interventions?
/ Les outils utilisés permettent-ils de bien évaluer les besoins de là clientèle?
Les services donnés répondent-ils bien aux besoins de cette même clientèle?
y La clientèle, les familles et les proches sont-ils satisfaits des services donnés,
ainsi que de là façon dont ils sont dispensés?
y La disponibilité des intervenants est-elle ce qu'elle devrait être, tant au plan
de l'horaire que de l'engagement?
/ Les intervenants sont-ils satisfaits des services qu'ils donnent? Des
conditions dans lesquelles ils travaillent?
21.
V L'intervention se fait-elle dans le milieu de vie de la clientèle? Les actions
posées dans la communauté impliquént-elle la communauté?
/ L'information recueillie dans le cadre du programme est-elle homogène d'un
intervenant à l'autre? Répond-elle aux besoins d'évaluation du programme?
/ La clientèle rejointe est-elle bien celle qui était initialement visée? Les
critères d'accès au programme sont-ils appliqués de la même façon dans
toutes les MRC?
/ Note-t-on une baisse des hospitalisations de la clientèle rejointe?
22.
TRAJECTOIRE D'UNE DEMANDE DE SERVICES
/ La demande de services (toute clientèle et toute problématique) est formulée
par écrit ou verbalement par :
• la personne elle-même,
• une personne qui est en lien avec elle :
- famille, ami,
- intervenant du réseau de la santé et des services sociaux,
- intervenant du réseau public (probation, curatelle, etc.),
- intervenant du réseau communautaire;
/ L'établissement ou l'organisme qui reçoit la demande fait l'accueil, l'évaluation
de la demande, l'orientation et, si nécessaire, intervient dans le cadre de son
mandat;
/ S'il y a lieu, la demande de services est acheminée à l'équipe MRC. Celle-ci
oriente la demande vers les services de base en santé mentale ou vers le
programme de suivi intensif dans le milieu (si la personne répond aux critères
d'admissibilité);
/ Lorsqu'elle est orientée vers le suivi intensif, la demande de services est
immédiatement attribuée à un des intervenants du programme; lequel devient
responsable du suivi à donner à cette demande;
/ Si un service ne peut être fourni directement par les intervenants du suivi
intensif, un intervenant oriente la personne vers la ressource appropriée et
l'assiste dans ses démarches de négociation, et ce, tant qu'elle n'a pas
obtenu le service désiré;
/ L'intervenant procède avec la personne à l'inventaire de son réseau de
soutien. Une autorisation de communication des renseignements lui est
demandée afin d'établir les liens entre celle-ci et son réseau;
23.
• À partir de l'évaluation des besoins de la personne, le suivi est planifié et
coordonné par l'équipe, selon les modalités et outils convenus;
/ L'intensité et la durée du suivi sont variables en fonction des besoins de la
personne et de son milieu. Dans tous les cas, il s'agit toutefois d'une aide à
long terme;
/ La participation au programme est volontaire. En tout temps, la personne est
donc libre de quitter ce dernier : auquel cas, tous les partenaires impliqués
dans le dossier sont informés du changement. À l'inverse, une personne
demeure libre de réintégrer le programme, en autant qu'elle satisfasse
toujours aux critères d'accès.
La figure 3 schématise d'ailleurs la trajectoire que peut prendre une demande de
services en suivi intensif dans le milieu.
24.
FIGURE 3 Trajectoire d'une demande de services en suivi intensif dans le milieu (shématisation)
Ré&oÀcûon
Évaluation des Avec l'accord de la personne: besoins de la rencontre avec la famille et
personne les intervenants concernes
Inventaire du réseau de soutien Inventaire du réseau de soutien
Élaboration d'un plan de suivi selo les modalités et outils convenus
25
ANNEXE 1 PROGRAMME SANTÉ MENTALE
SUIVI INTENSIF DANS LE MILIEU
RESSOURCES REQUISES POUR LES SERVICES SPÉCIALISÉS SELON UNE NORME DE 1 POSTE PAR 10 000 HABITANTS
Population 1998
Postes requis norme de 1 poste
par 10 000 habitants MRC de Matane MRC de la Matapédia MRC.de laMitis MRC de Rimouski MRC des Basques MRC de Rivière-du-Loup MRC du Témiscouata MRC du Kamouraska
24 738 20 399 21 244 48 537 10 262 32 907 25 250 22 390
2,47 2,04 2,12 4,85 1,03 3,29 2,53 2,24
TOTAL 205 727 20,57
G 14,026