mentaliseren als richtsnoer in klinische psychotherapie

Mentaliseren als richtsnoer in klinischepsychotherapie

Jeroen Bakker en Hanneke Derks

c Mentalization-based therapy blijkt in een samenhangend behandel-model voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen (clus-ter B en C) een bruikbare inspiratiebron om een bestaande psycho-dynamische (dag)klinische groepsbehandeling om te vormen toteen mentalisatie-bevorderende behandelvorm. Met behoud van destructuur van de behandeling zijn op twee niveaus concrete ingre-pen gedaan om deze verandering te bewerkstelligen: op het niveauvan behandelaanbod en op het niveau van teamfunctioneren. Doorgestructureerd vorm te geven aan expliciete mentaliseermomentenin de behandeling van de cliënten en in het functioneren van hetteam, wordt de ontwikkeling van het impliciete mentaliseren vanzowel de cliënten als het team gestimuleerd. De concrete uitwer-king hiervan wordt in dit artikel beschreven.

Inleiding

In het Centrum voor Psychotherapie (CvP) Pro Persona te Lunteren wordtsinds jaar en dag klinische psychotherapie geboden aan cliënten met per-soonlijkheidsstoornissen (cluster B en C): drie tot vijf dagen intensieve, mul-tidisciplinaire (dag)klinische groepspsychotherapie in een samenhangendbehandelmilieu. Het betreft cliënten met ernstige persoonlijkheidsproble-

JEROEN BAKKER, klinisch psycholoog/psychotherapeut, is werkzaam op het Centrum voor

Psychotherapie Pro Persona en in een vrijgevestigde praktijk.

HANNEKE DERKS, psychotherapeut, is eveneens werkzaam op het Centrum voor Psychothera-

pie Pro Persona.

Correspondentieadres: Boslaan 68, 6741 KG Lunteren.

Email: [email protected]

TijdschriftvoorPsychotherapie

2011[37]

05w

ww

.psychotherapie.bsl.nl

matiek die op diverse levensterreinen, zoals werk, studie, relaties en socialecontacten zijn vastgelopen. Verstoorde gehechtheidsrelaties in het verledenen heden zijn kenmerkend voor deze populatie. Cliënten bij wie kenmerkenvan cluster-B-persoonlijkheidsproblematiek op de voorgrond staan (zoalsproblemen met het controleren van hun impulsen), zijn gebaat bij meer in-trapsychische stabiliteit. Deze cliënten wordt een behandeling geboden inhet zogenaamde supportieve behandelcluster. Cliënten bij wie kenmerken vancluster C persoonlijkheidsproblematiek op de voorgrond staan (zoals over-matige controle en vermijding van emoties en sociaal contact) zijn vanwegehun vastzittende afweer juist gebaat bij meer druk vanuit de behandeling.Deze cliënten wordt een behandeling in het zogenaamde ontdekkende behan-delcluster geboden. Dit artikel gaat over inhoudelijke ontwikkelingen in hetbehandelmodel van het ontdekkende behandelcluster van het CvP.

De multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen (Brandt-Do-minicus & Hilgersom, 2008) onderschrijft het belang van de behandeldose-ring bij matige en ernstige persoonlijkheidspathologie. Vooral wanneer eer-dere behandelstappen (ambulant en ambulant plus) onvoldoende resultaatgeven verdient intensivering van de behandeling (zoals dagklinische behan-deling) de voorkeur boven verlenging van die minder intensieve behande-ling. Bartak (2010) onderzocht welke invloed verschil in behandeldoseringhad op de effectiviteit van behandeling van persoonlijkheidsstoornissen.Achthonderd cliënten, afkomstig uit zes verschillende behandelcentra enverdeeld over verschillende behandelcondities variërend van ambulant tot(dag)klinisch, werden gedurende drie jaar gevolgd. De algemene conclusievan haar onderzoek is dat behandelingen met een hoge dosering de besteresultaten opleveren. Daarbij bleek kortdurend klinisch (6 maanden) opval-lend effectief bij cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen. Wat de behandelef-fectiviteit van cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen betreft, wijst het onder-zoek uit dat klinische behandeling voor deze groep effectief is en dus niet bijvoorbaat uitgesloten moet worden.

Nu er meer overeenstemming lijkt te ontstaan over de behandeldoseringvoor de groep matige en ernstige persoonlijkheidspathologie, is het de vraagof dat ook geldt voor de behandelinhoud. Kenmerkend voor de behandelingvan persoonlijkheidsstoornissen is de hoeveelheid modellen die gebruiktworden. Er wordt gewerkt vanuit diverse theoretische referentiekaders,zoals Dialectische gedragstherapie, Schema-focused therapy, Transference-focusedpsychotherapy en Mentalization-based treatment (MBT). Volgens de multidisci-plinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen is het specifieke theoretischekader echter niet zozeer van belang: ‘[E]r is momenteel geen evidentie voor-handen dat het ene theoretische kader superieur is aan het andere.’ (Brandt-Dominicus & Hilgersom, 2008, p. 98) Voor de werkzaamheid van de behan-deling is het vooral belangrijk dat ‘de behandelaar kiest voor een coherent enbegrijpelijk theoretisch kader en dit consistent toepast’ (p. 98). Deze conclu-sies waren een van de redenen voor een herbezinning op onze behandeling.

Jeroen Bakker en Hanneke Derks332

Mentalization-based treatment (MBT) als inspiratiebron

Het behandelmodel van het Centrum voor Psychotherapie is van oudshergegrondvest op psychodynamisch georiënteerde groepstherapie in combina-tie met milieutherapie en systeemtherapie. Het ontdekkende behandelclustervan het CvP heeft in de afgelopen drie jaar een ontwikkeling doorgemaakt,met Mentalization-based treatment (Bateman & Fonagy, 2004) als richtingge-vende inspiratiebron. In MBT is de gehechtheidstheorie, en dan vooral deontwikkeling van het vermogen tot mentaliseren, zowel de basis voor con-ceptualisatie van de problematiek van de cliënt als het uitgangspunt voor detherapeutische interventies. De focus op dat wat ontwikkeld wordt in dehechtingsrelatie met de opvoeder en zich vastzet in een gehechtheidsstijl diehet psychosociale functioneren van de cliënt bepaalt, heeft in een centrumvoor klinische psychotherapie een therapeutische logica. Een belangrijkebron van de psychopathologie van de cliënt (zijn gehechtheidsrelaties) wordtin de behandelcontext immers geactualiseerd en daardoor tastbaar en be-werkbaar. De dynamiek in deze gehechtheidsrelaties en de intrapsychischebetekenisgeving daarvan dient naar onze mening richtsnoer voor de behan-deling te zijn. MBT biedt daarin een kader dat én voortbouwt op een psycho-dynamische behandeltraditie van het CvP én heroriëntatie op die behande-ling mogelijk maakt. Wij hebben daarom methodieken uit MBT en specifiekde bevordering van het mentaliseren als centrale ‘kapstok’ van de behande-ling genomen.

Zoals eerder door anderen beschreven (zie bijvoorbeeld Ten Kate & Muller,2007; Spaans, Veselka, Luyten & Brühring, 2009) hebben ook wij daarmee deindicatiecriteria en behandelmethodiek van het oorspronkelijke MBT-mo-del flink opgerekt. Bij cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen en gemengd Ben C-cluster met forse gevoelsafweer blijken net als bij de oorspronkelijkeMBT-doelgroep (primair cluster B) grote beperkingen in het mentaliserendevermogen te bestaan, zij het dat de aard ervan verschilt (onder andere meerpseudomentaliseren ter vermijding van affecten). MBT-concepten zijn ookvoor deze bredere doelgroep goed bruikbaar. Verder verschilt de behandel-setting van het oorspronkelijke MBT-model: hoewel MBT ontwikkeld isvoor een deeltijdbehandeling, werken wij met gecombineerd dagklinisch-klinische groepen.

Wij stelden ons tot doel de MBT-principes als uitgangspunt te nemen bin-nen de kaders van de bestaande (dag-)klinisch psychotherapeutische behan-delsetting. Onze uitdaging was een zodanige vorm te vinden voor het be-handelmodel van het ontdekkende behandelcluster dat de vrij abstracte termenuit de multidisciplinaire richtlijn (coherentie en begrijpelijkheid van hetmodel, consistente toepassing ervan) concreet en toepasbaar zouden wordenbij deze bredere doelgroep.


2011[37]

05w

ww

.psychotherapie.bsl.nlMentaliseren als richtsnoer in klinische psychotherapie 333

Gehechtheid, mentaliseren en samenhangend behandelen

Mentaliseren is een fundamentele menselijke vaardigheid waarmee iemandhet gedrag van zichzelf en anderen zowel impliciet (meer intuïtief) als expli-ciet (meer bewust reflecterend) interpreteert als betekenisvol en voortko-mend uit mentale toestanden zoals verlangens, behoeften, drijfveren enovertuigingen (zie ook Allen, Fonagy & Bateman, 2008). De ontwikkelingvan het mentaliserende vermogen van het kind is een van de belangrijksteontwikkelingstaken die vorm krijgt in de hechtingsrelatie met de ouder.

In de literatuur over gehechtheid (zie onder meer Wallin, 2010) wordt be-schreven hoe gehechtheidsgedrag (het contact tussen ouder en kind, tussencliënt en een ander) de weerslag is van het gehechtheidssysteem van decliënt. Dit gehechtheidssysteem bestaat uit de innerlijke werkmodellen overzelf en ander, die op hun beurt weer een weerslag zijn van de gehechtheidsre-laties met belangrijke anderen, zowel in het verleden als in het heden. Dus:de moeder die haar kind bevestigt in zijn eigenheid geeft de boodschap: ‘Jijbent goed zoals je bent’. Het kind ontwikkelt een beeld van moeder (‘Mamais lief’) en van zichzelf (via ‘Zij vindt mij oké’ naar ‘Ik ben oké’). Deze inner-lijke werkmodellen vormen vervolgens het uitgangspunt in sociale interac-ties. Het geheel van gehechtheidsgedrag en gehechtheidssysteem van eenpersoon wordt zijn gehechtheidsstijl genoemd. Bij volwassenen worden inhoofdlijnen de gehechtheidsstijlen veilig, onveilig gereserveerd, onveiliggepreoccupeerd en onveilig gedesorganiseerd onderscheiden.

In een (dag)klinisch psychotherapeutische groepsbehandeling laat decliënt met een persoonlijkheidsstoornis gewoonlijk binnen enkele wekenkraakhelder zien hoe zijn zelfbeeld en relatie met anderen verstoord is ge-raakt; de gehechtheidsstijl wordt zichtbaar in relatie tot de groep en hetteam. De cliënt biedt zo een kijkje in de vroegkinderlijke en huidige hech-tingservaringen met zijn sociale netwerk. Pijnlijk zichtbaar wordt de deacti-vatie, de hyperactivatie of een grillige mix van gehechtheidsgedrag. Evenpijnlijk is het besef dat dit gehechtheidsgedrag herhaling van oude reactie-patronen uit de directe omgeving oproept. De cliënt die vroeger het buiten-beentje was in zijn gezin van herkomst trekt zich ook nu terug uit de groep.Hij voelt zich aan de zijlijn staan en wordt ook door de groep alleen gelaten.Een andere cliënt zet zijn angst voor afwijzing om in ruzie waardoor groeps-leden bang van hem worden. Hij wordt vervolgens door de groep gemedenen ervaart dan juist dat waar hij bang voor was: de groep mag hem niet. Nahet gezin van herkomst vroeger bevindt de cliënt zich in een nieuwe hech-tingscontext, bestaande uit de groep en het team, waarin hij vergelijkbaarhechtingsgedrag laat zien. Groepsbehandeling in een samenhangend behan-delmilieu is dan ook bij uitstek de plaats waar oude hechtingservaringen ende primaire gehechtheidsstijl van de cliënt geactiveerd worden. Vervolgenscreëert de context van veilige hechtingsrelaties (groepsleden, de groep alsgeheel, teamleden) de voorwaarde om de persoonlijkheid weer tot ontwikke-ling te laten komen.

Zoals leren mentaliseren een van de belangrijkste vaardigheden is die ont-wikkeld wordt in de gehechtheidsrelatie tussen ouder en kind, is de ontwik-


keling van het mentaliserende vermogen van de cliënt een van de kerntakenin de therapeutische relatie. Dat wat de cliënt in de vroegere hechtingsrela-ties te kort kwam, kan in de therapeutische context opnieuw gestimuleerdworden. Het begrip ‘mentaliseren’ blijkt zowel de cliënten als het team eenhandzaam kader te bieden om te begrijpen wat er in de cliënt en tussen decliënt, zijn groepsleden en de teamleden gebeurt. De gehechtheidsrelatiesdie de cliënt ter plaatste opbouwt, zijn het materiaal waarmee therapeutischgewerkt wordt. MBT-methodieken bieden het team de kaders voor de thera-peutische interventies.

Ondanks de keuze voor een nieuw richtinggevend behandelmodel enMBT-scholing van het gehele team bleek feitelijke verandering echter geenvanzelfsprekende realiteit. In de wetenschap dat structurele veranderingtraag verloopt en in de overtuiging dat een aantal fundamentele ingrepen inhet behandelproces kan dienen als een vliegwiel voor verandering, hebbenwij op twee niveaus concreet ingegrepen: op het niveau van het behandel-aanbod en op het niveau van het teamfunctioneren. Wij zullen ons beperkentot een toelichting op deze twee ingrepen in de behandeling en verwijzenvoor specifieke informatie over het MBT-model naar Allen en anderen (2008)en Bateman & Fonagy (2004).

Vliegwiel van verandering: een mentaliserend behandelaanbod

Een mentaliserende behandelcontext

Het doel van leren mentaliseren in klinische psychotherapie is in essentieniet anders dan bij de MBT die Bateman en Fonagy hebben ontwikkeld: be-vordering van het mentaliserende vermogen van cliënten met als doel eencoherenter zelf, een verbeterde affectregulatie en toegenomen intimiteit enflexibiliteit in contact met anderen.

Het behandelaanbod in klinische psychotherapie bestaat uit gestructu-reerde en niet-gestructureerde therapietijd. Wij bieden gestructureerde the-rapietijd in de vorm van een scala van verbale en non-verbale therapievor-men. Verder zijn er, afhankelijk van de therapiefase, fasegerichte behandel-vormen (bijvoorbeeld in de beginfase een mentaliseertraining en in de eind-fase maatschappelijke oriëntatie). De ongestructureerde therapietijd bestaatuit de tijd tussen de therapieën, waarin cliënten bijvoorbeeld wandelen enplezier maken maar ook allerlei huishoudelijke taken in de leefgemeenschapuitvoeren (zoals koken en corvee). De behandelsetting biedt de cliënten zoeen ruim speelveld met contacten en mentaliseermogelijkheden.

Mentaliseertraining en mentaliseerkaarten

In MBT wordt onderscheid gemaakt tussen impliciet en expliciet mentalise-ren. Impliciet mentaliseren is het intuïtieve, reflexmatige reageren op basiswaarvan mensen in staat zijn bijna automatisch op bijvoorbeeld een bedrei-gende gelaatsuitdrukking te reageren. In het impliciete mentaliseren liggen


2011[37]

05w

ww


ervaringen uit de ontwikkelingsgeschiedenis van de cliënt besloten. In psy-chotherapie probeert de psychotherapeut belemmerende impliciete mentali-sering van de cliënt bewust en dus expliciet te maken en vervolgens te be-werken.

Expliciet mentaliseren is het bewuste, reflectieve reageren waardoor webijvoorbeeld in staat zijn keuzes te maken en flexibel te zijn. Expliciet men-taliseren is het middel om verandering in het impliciete mentaliseren moge-lijk te maken. Impliciet en expliciet mentaliseren beïnvloeden elkaar duswederzijds, maar expliciet mentaliseren verloopt via het bewustzijn en isdaarom de aangewezen toegang voor zowel de cliënt als de therapeut.

Geïnspireerd door wat Allen en anderen (2008) psycho-educatie over men-taliseren noemen en Bateman & Fonagy (2007) een ‘expliciete-mentalisatie-groep’, hebben we op het CvP een training in expliciet mentaliseren opgezet.Alle cliënten van het behandelcluster nemen de eerste twee maanden vanhun behandeling wekelijks anderhalf uur deel aan deze halfopen groep. Degroepsgrootte varieert van minimaal zes tot maximaal twaalf cliënten. Detraining heeft een aantal doelen: informeren, ervarend leren en ‘afkijken’.

Informeren Cliënten krijgen in de training basale uitleg over hoe mentali-seren zich als psychologische vaardigheid ontwikkelt in de interactie methechtingsfiguren. We bespreken hoe deze hechtingsfiguren idealiter de spie-gel zijn van de binnenwereld van het kind. We leggen uit hoe stemgeluid engezichtsuitdrukkingen van het kind door de ouder worden beantwoord,zowel verbaal als non-verbaal. Langzaam verkent het kind via de spiegelendeouder zijn eigen binnenwereld. Lichamelijke sensaties en doelgericht gedragkrijgen betekenis door de verbaliserende ouder. Uiteindelijk is het kind instaat zijn affecten woorden te geven en wordt regulering van die affectenmogelijk.

Ook bespreken we hoe het proces van spiegelen tussen kind en hechtings-figuur verstoord kan raken, bijvoorbeeld wanneer de ouder zo ‘vol’ is vaneigen emoties dat adequate spiegeling slechts beperkt mogelijk is. Vervol-gens geven we uitleg over wat mentaliseren is aan de hand van de kerndefi-nitie: ‘jezelf van buitenaf en de ander van binnenuit begrijpen’. Ook al lijktdit een nogal theoretisch onderdeel van de training, cliënten worden steedsopnieuw persoonlijk geraakt, enthousiast en leergierig. Mentaliseren begrij-pen blijkt bij onze cliëntenpopulatie mentaliseren leren te bevorderen.

Anne is moeder van twee kinderen. Als die boos op haar zijn, wordt ze bangdat ze een slechte moeder is. Haar reactie op de kinderen is dan kortaf enkribbig: ze wil dat hun boosheid zo snel mogelijk stopt. De week na de psy-cho-educatie over mentaliseren vertelde ze aan de groep hoe de informa-tie over mentaliseren haar had geholpen in haar gezin. Ze was zich ervanbewust geworden welke angst in haar geraakt werd en kon zich vervolgensverplaatsen in het kind dat boos was: wat is er eigenlijk met je aan de handen wat heb je nodig? Ze had het gevoel dat ze haar kind voor het eerstsinds lange tijd écht kon troosten. Met de groep staan we stil bij de binnen-


wereld van zowel Anne als haar kind. De meelevende en waarderende re-acties van de groep relativeren bovendien haar gevoel een slechte moederte zijn.

De algemene informatie over mentaliseren is in een informatiefolder be-schikbaar voor de cliënten. Een bijkomend effect van het psycho-educatieveonderdeel van de mentaliseertraining is dat de cliënt een soort verbintenismet de op mentaliseren gebaseerde behandelvorm aangaat. Door mentalise-ren te begrijpen neemt ook de begrijpelijkheid van het behandelmodel toe.

Ervarend leren: oefeningen en mentaliseerkaarten Mentaliseren is een men-selijke vaardigheid die wel aanwezig is maar bij cliënten vaak onvoldoendeontwikkeld of inzetbaar is op de momenten dat ze deze vaardigheid nodighebben. In de training oefenen de cliënten expliciet mentaliseren als vaar-digheid. Doordat het expliciete mentaliseren wordt versterkt, kan het ver-mogen tot impliciet mentaliseren groeien. We gebruiken in de training weleens de metafoor van het fietsen: iedereen kan fietsen maar niet iedereenheeft het goed genoeg geleerd. Leren fietsen vergt oefening en bewustzijn, enuiteindelijk wordt het een vanzelfsprekende vaardigheid die op de momen-ten dat het gevaarlijk wordt op de weg, het hardste nodig is.

Cliënten trainen het mentaliseren met een scala aan verbale en non-verba-le oefeningen en speciaal ontwikkelde ‘mentaliseerkaarten’ (die hieronderworden besproken). Ervaringen van de cliënten zijn zo veel mogelijk hetaanknopingspunt. We streven ernaar om mentaliseren te trainen onder con-dities die vergelijkbaar zijn met de ideale condities waarin zich het vroeg-kinderlijke mentaliseren heeft ontwikkeld, namelijk in een voldoende speel-se en flexibele omgeving. Dit uitgangspunt heeft invloed gehad op hoe detraining gegeven wordt: naast inhoud is vorm minstens zo belangrijk.

Een van de cliënten begint de bijeenkomst met een dierbaar voorwerp dathij heeft meegenomen. De groep stelt vragen en de cliënt vertelt. De groepmentaliseert over de betekenis van dit voorwerp voor deze cliënt en de cliëntmentaliseert over zichzelf. Na de psycho-educatie over mentaliseren werkenwe een thema uit. Die thema’s gaan over allerlei aspecten uit het dagelijkseleven van cliënten: emotionele klachten, zoals angst, somberheid, boosheid.Of motieven van zichzelf en anderen, zoals bijvoorbeeld een reactie van eenander leren begrijpen die je eerst niet snapte. Nog een ander voorbeeld: alsjou leven een boek zou zijn – zo vragen wij aan cliënten – wat is dan de titelvan dat boek? Vervolgens gaan de cliënten onderling in gesprek met als op-dracht de betekenis van de boektitel te begrijpen door zich in te leven in hetverhaal achter de titel.

De therapeuten spelen flexibel in op wat in deze beginnersgroep leeft.Bijna alle cliënten herkennen bijvoorbeeld gevoelens van angst en onzeker-heid als ze met de behandeling beginnen, maar de individuele belevingdaarvan is uiteraard verschillend. We vragen de cliënten deze beleving bijelkaar te verhelderen: met welke emotie begin jij deze behandeling; waar


2011[37]

05w

ww


merk je dat aan; hoe denk je dan over jezelf en over anderen; wat voor in-vloed heeft dat op je contact met anderen; wat denk je dat anderen belevenin het contact met jou, enzovoort. Elkaar bevragen helpt elke cliënt zijneigen emotie te onderzoeken vanuit het perspectief van ik, ander en de relatiemet de ander.

We wisselen meer verbale oefeningen af met meer non-verbale oefenin-gen. Een voorbeeld van een non-verbale oefening is het ‘levend beeldhou-wen van je emotie’. Wij vragen een cliënt zich een voorstelling te maken vanhoe hij een voor hem typerende emotie non-verbaal kan uitbeelden. Vervol-gens ‘beeldhouwt’ hij het lichaam van een ander groepslid woordeloos tot debedoelde expressie. De emotie die het groepslid uitbeeldt, vormt de basisvoor de mentaliserende vragen. Het groepslid en de groep vertellen over watze bij deze non-verbale lichaamshouding ervaren en de cliënt vertelt overzijn beleving. Het gesprek stimuleert inleving in zichzelf of de ander, wisse-ling van perspectief, vragen stellen of juist zelf antwoorden geven. De bij-drage van de groepsleden is minstens zo belangrijk als de inbreng van depsychotherapeuten en een actieve uitwisseling is meestal het gevolg.

Een andere non-verbale oefening is ‘een hand geven’. Cliënten gaan intweetallen staan en krijgen de instructie ‘Geef elkaar een hand……en houddie vast’. De psychotherapeut vraagt de cliënten intussen stil te staan bij watze bij zichzelf en bij de ander waarnemen. Na een minuut of twee vraagt hijaan hen om elkaar los te laten en te bespreken wat ieder bij zichzelf en deander waarnam. De verschillende ervaringen worden vervolgens in de groepgedeeld.

Mentaliseerkaarten zijn een hulpmiddel dat het speelse element van lerenmentaliseren nog meer benadrukt. In de aantrekkelijk vormgegeven kaartenworden de cliënten uitgedaagd alleen, samen met een groepslid of met dehele groep allerlei mentaliserende oefeningen te doen: uitwisselen wat zebeleven bij foto’s uit de actualiteit, een schilderij, een gedicht, muziek of You-tube-filmpjes. In figuur 1 is een voorbeeld afgebeeld: de mentaliseerkaart in-strueert de groep een innerlijk dilemma van een cliënt uit te beelden. Eenandere mentaliseerkaart geeft de groep de opdracht om de toekomst van eenvan de cliënten actief te gaan ‘dromen’: van de medecliënten wordt gevraagdzich te verplaatsen in de talenten en mogelijkheden van één cliënt, waarbijgedacht en gefantaseerd wordt over diens beroepskeuze, relaties, hobby’senzovoort. Cliënten kunnen de mentaliseerkaarten ook in de loop van degehele behandeling individueel of samen met anderen gebruiken. Zo blijfthet trainen van mentaliseren, naast de mentalisatie-bevorderende thera-pieën, een essentieel onderdeel van de gehele behandeling uitmaken.

‘Afkijken’ Eerder betoogden wij al hoezeer de (dag)klinische leef- en behan-delomgeving een bron van mentaliseermogelijkheden biedt. Doordat detraining groepsgericht is, kunnen wij maximaal gebruik maken van dekracht van de groep: het is leren met, maar vooral aan en van elkaar. Steun enstimulans bevorderen de beleefde verbondenheid. Tegelijkertijd bevordertdifferentiatie tussen de groepsleden differentiatie van de innerlijke bele-


vingswereld van het individuele groepslid.De actiegerichtheid van de trai-ning maakt het mogelijk dat cliënten niet alleen leren door te doen maar ookdoor te kijken, zowel naar elkaar als naar de groepstherapeuten. Door con-stant van perspectief (ik, ander en relatie tussen ik en ander) te wisselen erva-ren cliënten welk effect welke vragen hebben en is er experimenteerruimtewaarin uitgeprobeerd en ‘afgekeken’ wordt.

Van de begeleidende psychotherapeuten wordt een specifieke mentalise-rende houding verwacht, waarbij een mentalisatie-bevorderende houdingaangevuld wordt met een aantal trainerskwaliteiten. Een combinatie van degrondhouding ‘niet weten maar wel graag willen ontdekken’ en consequentde groep bij het proces betrekken vormt de basis voor deze mentaliserendehouding in de groep (zie voor verdere uitwerking Delfstra & Peeters, 2011).

Figuur 1 Voorbeeld van een mentaliseerkaart (voor- en achterkant)


2011[37]

05w

ww


Didactische ‘handigheid’, flexibiliteit, humor en relatieve transparantie on-dersteunen de sfeer van leergierigheid en speelsheid die ideaal is voor detraining. De mentaliserende manier waarop de therapeuten de oefeningengeven, is dus minstens zo belangrijk als de oefening op zichzelf.

Nadat zijn team de begeleidende psychotherapeut op zijn verjaardag ietste luidruchtig had toegezongen, wisten de cliënten wat er gaande was enwerd hij nogmaals toegezongen bij de start van de mentaliseertraining, nudoor de cliënten. Het was aanleiding voor een uitwisseling waarin gemen-taliseerd werd over de binnenwereld van de betreffende psychotherapeuten de verschillende groepsleden, waarna vervolgens ook uitgesproken engehoord kon worden wat er werkelijk beleefd was. De psychotherapeut wasbereid zijn gevoelens van onhandigheid en ongemak te benoemen. Doorals begeleidende psychotherapeut zichtbaar te zijn zonder al te persoonlijkte worden bleek hij een stimulerende werking op de uitwisseling in degroep te hebben.

Vliegwiel van verandering: het mentaliserende team

Mentaliseren bewaken in het team

De kracht van klinische psychotherapie is het aanbod van diverse verbale ennon-verbale therapievormen binnen de kaders van een samenhangend be-handelmilieu. De kunst voor het team is om de behandelvisie in de verschil-lende therapieën te integreren en tegelijkertijd de eigenheid van de thera-piesoorten en teamleden tot hun recht te laten komen. Zo krijgt de bewe-gingstherapeut in een balspel andere informatie over hoe een cliënt op eenconflict met een medecliënt reageert dan de sociotherapeut die met diecliënt aan de lunchtafel zit. De verschillende perspectieven van de therapeu-ten op de cliënt helpen het team te mentaliseren over de cliënt.

Het is voor de therapeuten zelf echter niet vanzelfsprekend dat zij hunmentaliserende vermogen behouden. Dit vermogen wordt, net als bij cliën-ten, in de emotioneel geladen psychotherapeutische context op de proef ge-steld. Denk aan de therapeut die vooral met zijn eigen angstgevoelens bezigis, nadat een cliënt uit zijn stoel opgesprongen is en woedend de ruimteheeft verlaten. Of aan de therapeut wier gedachten afdwalen in een slaapver-wekkend traag verlopende groepstherapiesessie. Verlies van het mentalise-rende vermogen van therapeuten lijkt eerder regel dan uitzondering. In hetdagelijkse werk laten therapeuten stagnaties in hun mentaliserende vermo-gen meestal bijna terloops zien. Kenmerkende signalen zijn bijvoorbeeld:langdradige uitweidingen over een cliënt, toenemende irritatie, afdwalen,gevangen raken in vaststaande ideeën over een cliënt, actie ondernemenwaar verkenning nog nodig is of menen ‘zeker te weten wat een cliënt dachtof voelde’.


Inherent aan multidisciplinaire psychotherapie is ook dat wij mentaliserenover de collega’s met wie we samenwerken. Met een onderzoekende en onbe-vangen houding van perspectief kunnen wisselen (ikzelf, mijn collega en hetteam als geheel) is doorslaggevend voor behoud van het mentaliserende ver-mogen van het team. Het zal duidelijk zijn: de mentaliserende capaciteitenvan het team zijn essentieel voor de samenhang in het team en staan tegelij-kertijd voortdurend onder druk. Structurele aandacht voor het mentalise-rende vermogen van het team is dan ook noodzakelijk.

Teammentaliseertijd

Op onze afdeling hebben we behandelevaluaties en beleidsoverleg geschei-den van de momenten waarop we mentaliseren over de cliënten en het team.De invoering van ‘teammentaliseertijd’ bleek bepalend voor de ontwikkelingvan een mentaliserende houding van het team. Alle therapeuten uit de ver-schillende disciplines nemen hieraan deel, een paar keer per jaar aangevuldmet een externe MBT-geschoolde supervisor. We beschouwen de teammen-taliseertijd als een vorm van intervisie met als doel:– een mentaliserende therapeutische grondhouding in het team te bevorde-

ren en te bewaken;– stagnaties in mentaliseren van therapeuten te doorbreken.De teammentaliseertijd heeft een min of meer vast stramien. Alle therapeu-ten komen meerdere keren per week op vaste tijden bij elkaar, met een voor-zitter als tijden procesbewaker. De voorzitter exploreert de behoeften vanhet team. Het team kan zich mentaliserend richten op de cliëntengroep alsgeheel of op individuele vragen van de therapeuten over de samenwerkingmet cliënten. Wanneer wij ons als team richten op de cliëntengroep als ge-heel doen we dat via de vraag: ‘Hoe denk je dat de cliëntengroep ons als teambeleeft?’ Vervolgens verplaatsen wij ons in de cliëntengroep en stellen onszelf allerlei vragen: wordt het team bijvoorbeeld als voldoende veilig, be-trokken of consequent beleefd? Waar merken de cliënten dat aan? Hoe be-grijpen wij dat bijvoorbeeld gevoelens van onveiligheid op dit momentonder de cliënten leven? Wat hebben ze van ons nodig? Bieden wij dat ook?

We richten ons op één therapeut naar aanleiding van een individuelevraag van deze therapeut of als reactie op signalen van collega’s dat het men-taliserende vermogen van deze therapeut onder druk lijkt te staan. Net alsbij cliënten is het van belang om van de therapeut toestemming te krijgenom hem te bevragen. Vervolgens onderzoekt de therapeut samen met hetteam waar zijn vermogen tot mentaliseren in de verdrukking raakte. Eenhelpende vraag is vaak: ‘Wat maakt dat je denkt dat je stopte met mentalise-ren?’. De vragen van het team nodigen de therapeut zelf uit om te reflecterenover de interactie met bijvoorbeeld een cliënt of met een cotherapeut. Hetteam reageert op de therapeut die centraal staat, waardoor iedereen wordtaangezet tot expliciet mentaliseren. We passen verschillende MBT-interven-ties in aangepaste vorm toe op het team: validering, verheldering, stop en stastil- en stop en spoel terug-interventies en het mentaliseren van de tegenover-dracht.


2011[37]

05w

ww


Het team zit tijdens de teammentaliseertijd bij elkaar en psychotherapeutT zucht. Ze komt net de psychotherapiesessie uit en voelt zich leeg. Ze ver-telt dat ze zich ontmoedigd voelde in de sessie en langzaam stilviel, wat zeniet goed begrijpt van zichzelf. ‘Wat gebeurde er precies?’ is de eerste vraagdie ze krijgt als ze zegt dat ze er graag met het team naar wil kijken. Ze ver-telt dat groepslid V in de sessie vertelde over zijn plannen om zijn studie opte pakken. Collega’s vragen aan T wanneer de ontmoediging precies ont-stond. Ze aarzelt en zegt wat weifelend ‘gek genoeg voelde ik me net blijvoor V, waardoor ik hem een compliment gaf voor zijn voortvarende ma-nier van contact leggen met school’. Na doorvragen vertelt ze hoe V vervol-gens zonder in te gaan op haar compliment uitgebreid de paniekklachtenbeschreef die hij had bij de schooldecaan. Op de vraag wat er vervolgensgebeurde, antwoordt T dat verkenning van de angstklachten weinig ople-verde in de groep. V vertelde dat het hem nooit gaat lukken weer op schoolaan te haken. Ook de aandacht van groepsgenoten voor zijn verhaal enhun bewondering voor hem gingen langs hem heen. In de laatste minuutvan de sessie zegt V: ‘Het kan wel zijn dat anderen vertrouwen in me heb-ben, maar zo voelt het nu eenmaal niet voor mij’.

Een collega verzucht: ‘V maakt alles stuk in de eindfase van zijn behan-deling, hij is ook al een aantal dagen achtereen ’s ochtends te laat en heeftzijn werkpunten voor deze week niet ingeleverd’. Ik voel me buiten spelgezet door V, antwoordt T op een vraag van een teamlid over hoe ze V’suitspraken beleeft. Een collega vraagt T hoe ze denkt dat V het compli-ment begrepen zou kunnen hebben. Misschien is hij bang om uiteindelijktegen te vallen, niet te kunnen voldoen aan het vertrouwen dat ik in hemheb, peinst T.

Het helpt ons om ervan uit te gaan dat ook een team gevangen kan rakendoor wat in de MBT prementaliserende modi genoemd worden: manierenvan denken, doen en voelen die in ontwikkelingstermen aan het mentalise-rende vermogen voorafgaan. In de ‘psychische-equivalentiemodus’ bijvoor-beeld vallen innerlijke belevingswereld, het eigen voelen en denken en debeleving van de buitenwereld samen (‘Wat ik denk, dat is zo’). Psychischeequivalentie in een team kan bijvoorbeeld zichtbaar worden wanneer thera-peuten het vertrouwen verliezen in de mogelijkheden tot verandering vaneen cliënt. Stel dat psychotherapeute T na bovengenoemde sessie in een be-handelbespreking over V zegt: ‘Hij is niet gemotiveerd en leeft zo zijn agres-sie uit. Hij wil alles stuk maken en moet hij strikter aangepakt worden. Mis-schien wel met ontslag’. De beleving van de therapeut valt dan samen metdie van de cliënt en wordt direct in actie omgezet. Voor het perspectief van Vis weinig ruimte meer en het risico is groot dat zijn wanhoop over het uit-blijven van verandering wordt versterkt. Het is de taak van de psychothera-peute haar mentaliserende vermogen te herstellen. Het team kan haar daarin de teammentaliseertijd bij helpen. Door met het team haar eigen gevoelvan moedeloosheid in reactie op V beter te begrijpen creëert ze weer ruimte


voor mentaliseren over V. Ze kan dan, zonder in afkeuring te vervallen, weervragen naar wat er in hem gebeurt als hij te laat binnenkomt. Of ze kan eenswat uitgebreider stilstaan bij wat het voor hem betekent dat anderen ver-trouwen in hem hebben.

Wij hebben de ervaring dat de teammentaliseertijd op verschillende ma-nieren een positieve uitwerking heeft. Winst voor de cliënten is dat de draag-kracht van het team groter is geworden. Doordat we ons richten op het men-taliserende proces van de cliënt treden we minder snel handelend op. Met decliënte die in sessies voortdurend enkele minuten te laat binnenkomt, wordtin de groep bijvoorbeeld besproken hoe we dat van haar moeten begrijpen.Te laat komen bleek voor haar een manier om haar ambivalentie tegenoverde behandeling zichtbaar te maken. De aandacht van de groep en het teamgaat vervolgens naar deze ambivalentie, terwijl tegelijkertijd duidelijk blijftdat het doel van het gesprek is dat cliënte wél op tijd gaat komen. Het begrij-pende vermogen en de frustratietolerantie van de therapeuten neemt toedoor onderling de verschillende mentaliserende perspectieven op problema-tisch gedrag van de cliënt uit te wisselen. De therapeuten zijn zodoendeflexibeler in hun reacties naar de cliënt. Op zijn beurt zal de cliënt meeremoties kunnen verdragen doordat hij ervaart dat de therapeuten deze emo-ties aankunnen.

Voor de therapeuten werkt de teammentaliseertijd steunend. Weten dat jemet je emotionele reacties op de cliënt terug kan vallen op de mentalise-rende hulp van het team versterkt je veerkracht. Dit vergroot de therapeuti-sche mogelijkheden naar de cliënten toe en versterkt de cohesie in het team.Verder komen de therapeutische technieken waarmee mentaliseren wordtbevorderd elke keer weer aan de orde. Dat houdt het team scherp, lerend enbewust van de ‘niet-wetende’ basishouding in contact met cliënten en metelkaar.

Discussie

In de inleiding van dit artikel schreven wij dat de werkzaamheid van eenbehandeling volgens de richtlijn persoonlijkheidsstoornissen vooral bepaaldwordt door de keuze voor een ‘coherent en begrijpelijk theoretisch kader’,dat ‘consequent’ toegepast wordt door het behandelteam (Brandt-Domini-cus & Hilgersom, 2008, p. 98). Het is de vraag in hoeverre wij met de in ditartikel beschreven ingrepen in het behandelaanbod en het teamfunctione-ren voldoen aan deze criteria. Cliënten waarderen het nieuwe behandelaan-bod zeer. Zowel de psycho-educatie als de oefeningen en mentaliseerkaartenmaken ons behandelmodel begrijpelijker voor de cliënten. Daarnaast is hetteam in toenemende mate tevreden over mentaliseren als kapstok van debehandeling. De methodiek biedt meer samenhang en nieuwe behandelper-spectieven in de bestaande klinisch-psychotherapeutische behandelsetting.‘Coherentie’ en ‘begrijpelijkheid’ van het theoretische kader in ons behan-delcluster lijken door de beschreven ingrepen te zijn toegenomen. In de‘consequente toepassing’ van dit theoretische kader worden de kanttekenin-


2011[37]

05w

ww


gen bij de implementatie zichtbaar: ondanks MBT-scholing en de in dit arti-kel beschreven ontwikkelingen blijven er verschillen tussen de teamleden inhoe mentaliserend ze werken.

Hutsebaut en anderen (2011) beschrijven de implementatieproblemen opmacro-, meso en microniveau bij de invoering van een MBT-behandelmodelvoor persoonlijkheidsgestoorde adolescenten. Hun analyse hielp ons onzeeigen ontwikkeling kritisch te beschouwen. Zij adviseren om bij een nieuwbehandelprogramma te beginnen met gericht geselecteerde medewerkers eneen nieuwe groep cliënten, in plaats van een bestaand programma om te vor-men. Op macroniveau (de organisatorische inbedding van het behandelpro-gramma) bood het management van onze instelling ruimte voor inhoudelij-ke ontwikkeling, maar was de doelgroep (cluster-B- en C-persoonlijkheids-stoornissen) en de setting (gecombineerd klinisch-dagklinische groepen) eenvaststaand gegeven. We hebben ons daardoor op het gebied van de behandel-integriteit mogelijk in een lastig parket gemanoeuvreerd door niet een to-taal nieuw behandelmodel (MBT) te implementeren, maar een vaardigheid(mentaliseren) als leidend principe te nemen. Tegelijkertijd hadden we ookniet de pretentie een pure MBT-behandeling op te zetten: wij bieden menta-lisatie-bevorderende klinische psychotherapie voor persoonlijkheidsstoor-nissen.

Op mesoniveau (functioneren van het behandelteam) hebben vooral deonduidelijkheden over de toepassing van MBT-concepten in klinische psy-chotherapie tot interessante discussies geleid. Een ervan is dat een deel vanonze cliëntenpopulatie voldoende druk nodig heeft om te kunnen mentali-seren. Bij de oorspronkelijke MBT-populatie moet de door de cliënt beleefdeinnerlijke spanning laag genoeg zijn om mentaliseren mogelijk te maken.Bij onze doelgroep moet die spanning juist hoog genoeg zijn om mentalise-ren mogelijk te maken. De uitdaging voor het team is daar vorm aan tegeven. Een ander zich herhalend discussiepunt is de zoektocht naar eenevenwicht tussen begrijpen en beheersen. De psychotherapeuten zijn vanuitMBT-concepten geneigd het gedrag van de cliënt meer te begrijpen en vin-den dat de sociotherapeuten dat ook moeten doen. De sociotherapeutenworden geconfronteerd met de dagelijkse realiteit – waarin bijvoorbeeldregels en afspraken niet nageleefd worden – en zijn geneigd het gedrag vande cliënt meer te beheersen. Zij op hun beurt vinden dat de psychotherapeu-ten dat ook moeten doen. Het helpt als we ons realiseren dat deze vaardighe-den elkaar aanvullen in plaats van tegenwerken. De teammentaliseertijdheeft een belangrijke functie in het begrijpen van elkaars beweegredenen endit begrip verstrekt de samenhang van het team.

Op microniveau (vertrouwdheid met het model) blijft er een spannings-veld aanwezig tussen een psychodynamische behandeltraditie van duidingdoor de therapeut en een basishouding van niet-weten. Structureel vormge-ven aan supervisie en training van het team is naar onze mening noodzake-lijk.

Behandelintegriteit gaat over de vraag in welke mate de teamleden trouwzijn aan het model dat ze zeggen te hanteren. Als het behandelmodel nog inontwikkeling is, kan de behandelintegriteit moeilijk gemeten worden. De in


dit artikel beschreven veranderingen passen in de ontwikkeling van een be-handelmodel voor mentalisatie-bevorderende klinische psychotherapie. Deuitwerking van het model en de vraag of we ook doen wat we denken tedoen, blijven steeds in het centrum van onze aandacht.

Literatuur

Allen, J.G., Fonagy, P. & Bateman, A.W. (2008). Mentaliseren in de klinische praktijk. Amster-

dam: Nieuwezijds.

Bartak, A. (2010). On effectiveness of psychotherapy in personality disorders. Proefschrift Universi-

teit van Amsterdam.

Bateman, A. & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder. Mentalisation-

based treatment. Oxford: University Press.

Bateman, A. & Fonagy, P. (2007). Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis. Praktische

gids voor hulpverleners in de GGZ. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Brandt-Dominicus, J.C. & Hilgersom, J.M. (red.) (2008). Multidisciplinaire richtlijn

persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Trimbos Instituut.

Delfstra, G. & Peeters, G. (2011). Mentalisatie-bevorderende therapie (MBT) in de groep.

Samen ontdekken hoe de geest werkt. Tijdschrift voor Psychotherapie, 37, 5-17.

Hutsebaut, J., Bales, D., Kavelaars, M., Gerwen, J. van, Busschbach, J. van & Verheul, R.

(2011). Implementatie van een behandelmodel voor persoonlijkheidsgestoorde adoles-

centen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 37, 162-175.

Kate, C.A. ten & Muller, N. (2007). Mentaliseren leren om te kunnen rouwen. Tijdschrift voor

Psychotherapie, 33, 319-332.

Spaans, J.A., Veselka, L., Luyten, P. & Brühring, M.E.F. (2009). Lichamelijke aspecten van

mentalisatie; therapeutische focus bij ernstige onverklaarde lichamelijke klachten. Tijd-

schrift voor psychiatrie, 51, 239-248.

Wallin, D. J. (2010). Gehechtheid in psychotherapie. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.


2011[37]

05w

ww


mentaliseren als richtsnoer in klinische psychotherapie

Documents