5/19/2018 Mers

1/22

BAB I

PENDAHULUAN

Sejak pertama kali dilaporkan pada tahun 2012 dari Saudi Arabia, sekitar 30% dari

pasien yang positif terjangkit MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome-Coronavirus)

telah meninggal dunia.(1) Dari kasus-kasus yang telah teridentifikasi--pada orang-orang yang

baru saja berkunjung ke daerah Timur Tengah-- ditemukan bahwa penyebaran penyakit ini

berhubungan secara langsung maupun tidak langsung dengan Timur Tengah, dimana

penularan secara human-to-human telah terjadi baik di lingkungan tempat tinggal, tempat

bekerja, maupun pelayanan kesehatan. Metode transmisi virus sampai saat ini masih belum

diketahui. Virus diduga berasal dari hewan, namun sejauh ini virus belum ditemukan pada

spesies hewan apapun. Secara umum infeksi MERS-CoV memiliki gejala seperti pneumonia,

namun dapat juga menyebabkan gagal ginjal. Gejala-gejala yang paling sering timbul adalah

demam, batuk, dan kesulitan bernapas. Sementara gejala atipikal seperti diare pernah

ditemukan pada pasien dengan imunosupresi.(2) Infeksi MERS-CoV menampilkan gambaran

gejala yang lebih berat pada pasien dengan penyakit penyerta dan lanjut usia.

Sampai saat ini kasus infeksi MERS-CoV telah ditemukan di negara-negara : Saudi

Arabia, Qatar, Yordania, the United Arab Emirates (UAE), Oman, Kuwait, Yemen, Lebanon,

Iran, Algeria, Inggris, Perancis, Itali, Yunani, Jerman, Belanda, Tunisia, Mesir, Malaysia,

Filipina dan Amerika.

Berdasarkan bukti-bukti yang ada telah timbul kecurigaan bahwa adanya kontak

dengan unta hidup atau produk-produk yang berasal dari unta (susu, daging, dsb.) memiliki

peranan dalam transmisi virus yang menjadi penyebab penyakit ini.(3)

5/19/2018 Mers

2/22

BAB II

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Sistem respirasi dibedakan menjadi dua saluran yaitu, saluran napas bagian atas dan

saluran napas bagian bawah. Saluran napas bagian atas terdiri dari: rongga hidung, faring dan

laring. Saluran napas bagias bawah terdiri dari trakea, bronkus, bronkiolus, dan paru-paru.

II.1 Saluran Napas Bagian Atas(4)

Gambar 1. Saluran napas bagian atas

Sumber: http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/i_nurse/classes_studII.1.1 Hidung

Hidung adalah saluran pernapasan yang pertama. Ketika proses pernapasan

berlangsung, udara yang diinspirasi melalui rongga hidung akan menjalani tiga proses

yaitu penyaringan (filtrasi), penghangatan, dan pelembaban. Hidung terdiri atas

bagian- bagian sebagai berikut:

- Bagian luar dinding terdiri dari kulit.

-

Lapisan tengah terdiri dari otot-otot dan tulang rawan.

5/19/2018 Mers

3/22

- Lapisan dalam terdiri dari selaput lender yang berlipat-lipat yang dinamakan

karang hidung ( konka nasalis ), yang berjumlah 3 buah yaitu: konka nasalis

inferior, konka nasalis media, dan konka nasalis superior.

Diantara konka nasalis terdapat 3 buah lekukan meatus, yaitu: meatus superior,meatus inferior dan meatus media. Meatus-meatus ini yang dilewati oleh udara

pernapasan , sebelah dalam terdapat lubang yang berhubungan dengan tekak yang

disebut koana.

Dasar rongga hidung dibentuk oleh rahang atas ke atas rongga hidung berhubungan

dengan rongga yang disebut sinus paranasalis yaitu sinus maksilaris pada rahang atas,

sinus frontalis pada tulang dahi, sinus sfenoidalis pada rongga tulang baji, dan sinus

etmoidalis pada rongga tulang tapis.

Pada sinus etmoidalis keluar ujung-ujung saraf penciuman yang menuju ke konka

nasalis . Pada konka nasalis terdapat sel-sel penciuman , sel tersebut terutama terdapat

pada di bagian atas. Pada hidung di bagian mukosa terdapat serabut saraf atau reseptor

dari saraf penciuman ( nervus olfaktorius ).

Di sebelah konka bagian kiri kanan dan sebelah atas dari langit-langit terdapat satu

lubang pembuluh yang menghubungkan rongga tekak dengan rongga pendengaran

tengah . Saluran ini disebut tuba auditiva eustachi yang menghubungkan telinga

tengah dengan faring dan laring. Hidung juga berhubungan dengan saluran air mata

atau tuba lakrimalis.

Rongga hidung dilapisi dengan membran mukosa yang sangat banyak mengandung

vaskular yang disebut mukosa hidung. Lendir di sekresi secara terus-menerus oleh

sel-sel goblet yang melapisi permukaan mukosa hidung dan bergerak ke belakang ke

nasofaring oleh gerakan silia.

II.1.2 Faring

Merupakan pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungannya

dengan esofagus pada ketinggian tulang rawan krikoid. Berdasarkan letaknya faring

dibagi menjadi:

-

Nasofaring terletak tepat di belakang cavum nasi , di bawah basis crania dan di

depan vertebrae cervicalis I dan II. Nasofaring membuka bagian depan ke dalam

cavum nasi dan ke bawah ke dalam orofaring. Tuba eusthacius membuka ke

dalam didnding lateralnya pada setiap sisi. Pharyngeal tonsil (tonsil nasofaring)

adalah bantalan jaringan limfe pada dinding posteriosuperior nasofaring.

5/19/2018 Mers

4/22

- Orofaring

Merupakan pertemuan rongga mulut dengan faring,terdapat pangkal lidah).

Orofaring adalah gabungan sistem respirasi dan pencernaan , makanan masuk

dari mulut dan udara masuk dari nasofaring dan paru.

- Laringofaring(terjadi persilangan antara aliran udara dan aliran makanan)

Laringofaring merupakan bagian dari faring yang terletak tepat di belakang

laring, dan dengan ujung atas esofagus.

II.1.3 Laring

Saluran udara dan bertindak sebagai pembentuk suara. Pada bagian pangkal ditutup

oleh sebuah katup yang disebut epiglottis, yang terdiri dari tulang-tulanng rawan yang

berfungsi ketika menelan makanan dengan menutup laring.

Terletak pada garis tengah bagian depan leher, sebelah dalam kulit, glandula tyroidea,

dan beberapa otot kecil, dan di depan laringofaring dan bagian atas esofagus.

Cartilago / tulang rawan pada laring ada 5 buah, terdiri dari sebagai berikut:

-

Cartilago thyroidea 1 buah di depan jakun ( Adams apple) dan sangat jelas

terlihat pada pria. Berbentuk V, dengan V menonjol kedepan leher sebagai jakun.

Ujung batas posterior diatas adalah cornu superior, penonjolan tempat melekatnya

ligamen thyrohyoideum, dan dibawah adalah cornu yang lebih kecil tempat

beratikulasi dengan bagian luar cartilago cricoidea.

- Cartilago epiglottis 1 buah. Cartilago yang berbentuk daun dan menonjol keatas

dibelakang dasar lidah. Epiglottis ini melekat pada bagian belakang V cartilago

thyroideum. Plica aryepiglottica, berjalan kebelakang dari bagian samping

epiglottis menuju cartilago arytenoidea, membentuk batas jalan masuk laring.

-

Cartilago cricoidea 1 buah yang berbentuk cincin. Cartilago berbentuk cincin

signet dengan bagian yang besar dibelakang. Terletak dibawah cartilago tyroidea,

dihubungkan dengan cartilago tersebut oleh membrane cricotyroidea. Cornu

inferior cartilago thyroidea berartikulasi dengan cartilago tyroidea pada setiap

sisi. Membrana cricottrakeale menghubungkan batas bawahnya dengan cincin

trakea I.

- Cartilago arytenoidea 2 buah yang berbentuk beker. Dua cartilago kecil berbentuk

piramid yang terletak pada basis cartilago cricoidea. Plica vokalis pada tiap sisi

melekat dibagian posterio sudut piramid yang menonjol kedepan

5/19/2018 Mers

5/22

Laring dilapisi oleh selaput lendir, kecuali pita suara dan bagian epiglottis yang

dilapisi oleh sel epitel berlapis.

II.2 Saluran Napas Bagian Bawah

(4,5)

Gambar 2. Saluran napas bagian bawah

Sumber: http://www.studyblue.com/notes/note/n/chapter-22/deck/3076552

II.2.1 Trakea

Merupakan tabung fleksibel dengan panjang kira-kira 10 cm dengan lebar 2,5 cm.

trakea berjalan dari cartilago cricoidea kebawah pada bagian depan leher dan

dibelakang manubrium sterni, berakhir setinggi angulus sternalis (pertautan antara

manubrium dengan corpus sterni) atau sampai kira-kira ketinggian vertebrata

torakalis kelima dan di tempat ini bercabang menjadi dua bronkus (bronchi).

Trakea tersusun atas 16 - 20 setengah lingkaran yang berupa cincin tulang rawan

yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran disebelah

belakang trakea, selain itu juga membuat beberapa jaringan otot.

II.2.2 Bronkus

Bronkus yang terbentuk dari belahan dua trakea pada ketinggian kira-kira vertebrata

torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trakea dan dilapisi oleh.jenis sel

yang sama.

Bronkus-bronkus itu berjalan ke bawah dan kesamping ke arah tampuk paru.

Bronckus kanan lebih pendek dan lebih lebar, dan lebih vertikal daripada yang kiri,

5/19/2018 Mers

6/22

sedikit lebih tinggi darl arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama

lewat di bawah arteri, disebut bronckus lobus bawah.

Bronkus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di

bawah arteri pulmonalis sebelurn di belah menjadi beberapa cabang yang berjalankelobus atas dan bawah.

Cabang utama bronkus kanan dan kiri bercabang lagi menjadi bronkus lobaris dan

kernudian menjadi lobus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi

bronkus yang ukurannya semakin kecil, sampai akhirnya menjadi bronkhiolus

terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak mengandung alveoli (kantong

udara).

Bronkhiolus terminalis memiliki garis tengah kurang lebih 1 mm. Bronkhiolus tidak

diperkuat oleh cincin tulang rawan. Tetapi dikelilingi oleh otot polos sehingga

ukurannya dapat berubah.

Seluruh saluran udara ke bawah sampai tingkat bronkbiolus terminalis disebut

saluran penghantar udara karena fungsi utamanya adalah sebagai penghantar udara

ke tempat pertukaran gas paru-paru, yaitu alveolus.

II.2.3 Paru-Paru

Gambar 3. Paru-paru

Sumber: http://faculty.stcc.edu/AandP/AP/AP2pages/Units21to23/respiration/lower.htm

Merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri atas gelembung-

gelembung kecil ( alveoli ). Alveolus yaitu tempat pertukaran gas terdiri dari

bronkhiolus respiratorius yang memiliki kantong udara kecil atau alveoli pada

dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveoilis dan sakus

5/19/2018 Mers

7/22

alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru, asinus atau.kadang disebut lobolus

primer memiliki tangan kira-kira 0,5 s/d 1,0 cm. Terdapat sekitar 20 kali

percabangan mulai dari trakea sampai Sakus Alveolaris. Alveolus dipisahkan oleh

dinding yang dinamakan pori-pori kohn.

Paru-paru dibagi menjadi dua bagian, yaitu paru-paru kanan yang terdiri dari 3

lobus ( lobus pulmo dekstra superior, lobus pulmo dekstra media, lobus pulmo

dekstra inferior) dan paru-paru kiri yang terdiri dari 2 lobus ( lobus sinistra superior

dan lobus sinistra inferior).

Tiap-tiap lobus terdiri dari belahan yang lebih kecil yang bernama segmen. Paru-

paru kiri memiliki 10 segmen yaitu 5 buah segmen pada lobus superior dan lima

lobus inferior. Paru-paru kiri juga memiliki 10 segmen, yaitu 5 buah segmen pada

lobus superior, 2 buah segmen pada lobus medialis, dan 3 segmen pada lobus

inferior. Tiap-tiap segmen masih terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang

bernama lobulus.

Letak paru-paru di rongga dada datarnya menghadap ke tengah rongga dada /

kavum mediastinum.. Pada bagian tengah terdapat tampuk paru-paru atau hilus.

Pada mediastinum depan terletak jantung.

Paru-paru dibungkus oleh selapus tipis yang pernama pleura . Pleura dibagi menjadi

dua yaitu pleura visceral (selaput pembungkus) yaitu selaput paru yang langsung

membungkus paru-paru dan pleura parietal yaitu selaput yang melapisi rongga dada

sebelah luar. Antara kedua lapisan ini terdapat rongga kavum yang disebut kavum

pleura. Pada keadaan normal, kavum pleura ini vakum/ hampa udara.

Suplai Darah

Gambar 4. Vaskularisasi paru

Sumber: http://inness.blog112.fc2.com/blog-entry-1550.html

5/19/2018 Mers

8/22

Setiap arteria pulmonalis, membawa darah deoksigenasi dari ventrikel kanan

jantung, memecah bersama dengan setiap bronkus menjadi cabang-cabang untuk lobus,

segmen dan lobules. Cabang-cabang terminal berakhir dalam sebuah jaringan kapiler

pada permukaan setiap alveolus. Jaringan kapiler ini mengalir ke dalam vena yang

secara progresif makin besar, yang akhirnya membentuk vena pulmonalis, dua pada

setiap sisi, yang dilalui oleh darah yang teroksigenasi ke dalam atrium kiri jantung.

Artheria bronchiale yang lebih kecil dari aorta menyuplai jaringan paru dengan darah

yang teroksigenasi.

5/19/2018 Mers

9/22

BAB III

MERS-CoV

MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome-Coronavirus) adalah virus yang

termasuk dalam spesies coronavirus dan terletak dalamsub-family yang sama dengan SARS-

coronavirus. Secara genetik kerabat paling dekat dari MERS-CoV yang telah ditemukan

sampai saat ini merupakan coronavirus yang berasal dari kelelawar, sehingga menimbulkan

kecurigaan bahwa MERS-CoV juga berasal dari kelelawar. Ada juga bukti-bukti yang

mengarahkan bahwa virus MERS-CoV ditransmisikan melalui kontak dengan unta atau

kambing, namun sampai sekarang belum ada data pasti yang mendukung teori tersebut.

Gambar 5. Filogenetik sub-family coronavirusSumber: http://jvi.asm.org/content/87/14/7790/F1.expansion.html

MERS-CoV dan SARS-CoV

Ditinjau dari kemiripan pola penyebaran dan reservoir asal antara MERS-CoV dan SARS-

CoV, penelitian-penelitian difokuskan pada pembandingan MERS-CoV dengan SARS-CoV

yang secara biologi molekular telah dipahami. Penelitian dibidang infeksi menunjukan bahwaMERS-CoV tidak terikat pada reseptor yang sama dengan SARS-CoV, yaitu angiotensin

converting enzym 2 (ACE2), dan bahwa MERS-CoV memiliki host yang sebarannya lebih

luas dibandingkan SARS-CoV. Struktur genom MERS-CoV memiliki kemiripan dengan

coronavirus lainnya, dengan dua per tiga band 5' mengkode protein non-struktural (NSPs)

yang dibutuhkan untuk replikasi genom virus, dan satu per tiga band 3' sisanya mengkode

gen-gen struktural yang membentuk virion virus (spike, selubung, membran, dan protein

nukleokapsid) dan empat gen aksesoris lainnya. Terdapat satu kesamaan antara MERS-CoV

dengan SARS-CoV dimana keduanya memiliki kemampuan untuk menghambat respons

interferon tipe I (IFN) pada sel yang terinfeksi. Namun, MERS-CoV ditemukan jauh lebih

sensitif terhadap terapi IFN tipe exogenous dibanding SARS-CoV dimana fakta ini mungkin

penting dalam patogenesis infeksi MERS-CoV. Beberapa protein yang dikode oleh SARS-

5/19/2018 Mers

10/22

CoV berfungsi sebagai antagonis innate immune signaling, dan MERS-CoV juga mengkode

beberapa antagonis IFN.

Infeksi MERS-CoV

MERS-CoV telah terbukti dapat menginfeksi sel-sel manusia, primata, babi, dan

kelelawar. Dari penelitian ex-vivo infeksi kultur sel epitel paru dan saluran napas manusia

didapatkan sel alveolar tipe II dan sel epitel paru tak bersilia (sel Clara) sebagai target dari

infeksi, bukan sel epitel bersilia yang mengeksprsikan ACE2 seperti target infeksi SARS-

CoV. Menariknya, pada setidaknya satu kasus, MERS-CoV juga menginfeksi sel endotel,menunjukan perbedaan mencolok dengan SARS-CoV yang secara spesifik menginfeksi sel

epitel bersilia di paru-paru. Reseptor MERS-CoV baru-baru ini diidentifikasi sebagai

dipeptidyl peptidase 4 (DPP4) oleh analisis spektrometri massa in vitrodari ikatan protein sel

Huh7 pada proteinspike MERS-CoV. Dari eksperimen-eksperimen yang ada, DPP4 terbukti

dibutuhkan untuk infeksi ke sel dan memiliki fungsi beragam dalam homeostatis glukosa,

aktivasi T-cell, fungsi neurotransmitter, dan modulasi signal jantung. Inhibisi fungsi

enzimatik dari DPP4 tidak mempengaruhi proses entry virus pada in vitro, namun peran

aktivitas enzimatik DPP4 belum diteliti secara in vivo.

Analisis transkripsional dari sel yang terinfeksi MERS-CoV telah menunjukan

beberapa jalur spesifik yang termodulasi selama infeksi berlangsung. MERS-CoV ditemukan

memodulasi respons imun innate, presentasi antigen, mitogen-activated protein kinase

(MAPK), dan jalur apoptosis. Inhibisi jalur MAPK menghasilkan penurunan replikasi virus

pada kultur, mengarah ke potensi terapi. Lebih penting lagi, beberapa studi menemukan

MERS-CoV, mirip dengan SARS-CoV, tidak menginduksi respons awal IFN tipe I,

menimbulkan dugaan bahwa MERS-CoV mungkin mengkode protein-protein yang

menghambat pendeteksian sistem imun tubuh host terhadap RNA virus selama infeksi.

Modulasi dari jalur-jalur ini mungkin dapat menjadi jawaban penyebab meningkatnya

lethalitas infeksi MERS-CoV.(6)

Diagnosa Infeksi MERS-CoV

Sebagian besar orang-orang yang terinfeksi MERS-CoV memiliki gejala infeksi beratpernapasan akut, seperti:

Gambar 6. Perbedaan SARS-CoV dan MERS-CoVSumber: http://virologytidbits.blogspot.com/2014/04/sars-cov-v-mers-cov-

di erences-and.html

5/19/2018 Mers

11/22

demam

batuk

sesak napas

Beberapa orang ada juga menunjukan gejala gastrointestinal seperti diare dan

mual/muntah. Banyak dari pasien infeksi MERS-CoV mengalami komplikasi berat sepertipneumonia dan gagal ginjal. Pada orang yang terinfeksi namun hanya menunjukan gejala

yang ringan atau bahkan asimptomatik kebanyakan akan menjadi sembuh.

Berdasarkan data yang didapat, masa inkubasi MERS-CoV berkisar antara 2-14 hari.

Pasien dengan penyakit komorbid biasanya akan lebih mudah terinfeksi MERS-CoV

dan selanjutnya menunjukan gejala yang lebih berat.(7)

Komorbid Presentase

Diabetes 68%

Penyakit ginjal kronik 49%

Penyakit jantung kronik 28%Hipertensi 34%

Penyakit paru kronik 26%

Tabel 1. Presentase penyakit komorbid pasien infeksi MERS-CoV

Sumber: Pedoman Umum Kesiapsiagaan Menghadapi MERS-Depkes (2013)

MERS-CoV menyerang orang pada usia 2-94 tahun dengan presentase kasus 64%

terjadi pada pria.

Merujuk dari definisi WHO, kasus MERS-CoV dapat diklasifikasikan menjadi:

1.

Kasus dalam penyelidikan (underinvestigated case)

a) Seseorang dengan infeksi saluran napas akut dan tiga gejala di bawah ini:

demam (380C) atau ada riwayat demam

batuk

pneumonia berdasarkan gambaran klinis atau radiologis yangmembutuhkan perawatan di rumah sakit

Perlu waspada pada pasien dengan gangguan sistem imun (immunocompromised)

karena gejala dan tanda tidak jelas.

DAN

salah satu dari kriteria berikut:

1)

Memiliki riwayat perjalanan ke Timur Tengah (negara terjangkit) dalamwaktu 14 hari sebelum sakit kecuali ditemukan etiologi /penyebab penyakit

lain.

2) Adanya petugas kesehatan yang sakit dengan gejala yang sama setelah

merawat pasien ISPA berat (SARI/Severe Acute Respiratory Infection),

terutama pasien yang memerlukan perawatan intensif, tanpa memperhatikan

tempat tinggal atau riwayat berpergian, kecuali ditemukan

etiologi/penyebab penyakit lain.

3) Adanya klaster pneumonia (gejala penyakit yang sama) dalam periode 14

hari, tanpa memperhatikan tempat tinggal atau riwayat bepergian, kecuali

ditemukan etiologi/penyebab penyakit lain.

5/19/2018 Mers

12/22

4) Adanya perburukan perjalanan klinis yang mendadak meskipun dengan

pengobatan yang tepat, tanpa memperhatikan tempat tinggal atau riwayat

bepergian, kecuali ditemukan etiologi/ penyebab penyakit lain.

b)

Seseorang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) ringan sampaiberat yang memiliki riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi atau kasus

probable infeksi MERS-CoV dalam waktu 14 hari sebelum sakit.

2.

Kasus Probabel

a)

Seseorang dengan pneumonia atau ARDS dengan bukti klinis, radiologis atau

histopatologis

DAN

Tidak tersedia pemeriksaan untuk MERS-CoV atau hasil laboratoriumnya

negative pada satu kali pemeriksaan spesimen yang tidak adekuat.

DAN

Adanya hubungan epidemiologis langsung dengan kasus konfirmasi MERS-

CoV.

b) Seseorang dengan pneumonia atau ARDS dengan bukti klinis, radiologis atau

histopatologis

DAN

Hasil pemeriksaan laboratorium inkonklusif (pemeriksaan skrining hasilnya

positif tanpa konfirmasi biomolekular).

DANAdanya hubungan epidemiologis langsung dengan kasus konfirmasi MERS-

CoV.

3. Kasus Konfirmasi

Seseorang yang terinfeksi MERS-CoV dengan hasil pemeriksaan laboratorium

positif.(8)

--Pemeriksaan Laboratorium

Spesimen klinis rutin (kultur mikroorganisme sputum dan darah) pada pasiendengan pneumonia, idealnya sebelum penggunaan antibiotik.

Spesimen dari saluran napas atas (hidung, nasofaring dan/ atau swab tenggorokan)

dan saluran napas bagian bawah (sputum, aspirat endotrakeal, bilasan

bronkoalveolar) dan dilakukan pemeriksaan virus influenza A dan B,virus influenza

A subtipe H1, H3, dan H5 di negara-negara dengan virus H5N1 ditemukan pada

unggas (peternakan); RSV, virus parainfluenza, rhinoviruses, adenonviruses,

metapneumoviruses manusia, dan corona virus baru.

Pemeriksaan spesimen coronavirus baru dilakukan dengan menggunakan reverse

transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) spesimen dikirim ke Laboratorium

Badan Litbangkes RI Jakarta. Ambil spesimen serial dari beberapa tempat dalam waktubeberapa hari (setiap 2-3 hari) untuk melihat Viral shedding.

5/19/2018 Mers

13/22

Dilakukan juga:

- pemeriksaan darah untuk menilai viremia,

- swab konjungtiva jika terdapat konjungtivitis,

- urin,

- tinja,

- cairan serebrospinal jika dapat dikerjakanData selama ini menunjukkan bahwa spesimen saluran napas bawah cenderung lebih

positif daripada spesimen saluran napas atas.

Perjalanan penyakit Infeksi MERS-CoV

Infeksi Pernapasan akut (ISPA) Demam > 38 C sakit tenggorokan, batuk,

sesak/napas cepat

Kriteria napas cepat pada anak :

Usia < 2 bulan : 60 x/menit atau lebih

Usia 2-

5/19/2018 Mers

14/22

Sepsis Terbukti infeksi atau diduga infeksi,

dengan dua atau lebih kondisi berikut:

suhu> 38 C atau 90/min, RR> 20/min atau

PaCO2 12 000 atau 10% bentuk

imatur

Sepsis berat Sepsis dengan disfungsi organ, hipoperfusi

(asidosis laktat) atau hipotensi. Disfungsi

organ meliputi: oliguria, cedera ginjal

akut, hipoksemia, transaminitis,

koagulopati, trombositopenia, perubahan

kesadaran, ileus atau hiperbilirubinemia.

Syok septik Sepsis yang disertai hipotensi (sistole

5/19/2018 Mers

15/22

-Kontak dekat dengan pasien yang mengalami gejala pernapasan (misalnya batuk

atau bersin) pada saat memberikan pelayanan, gunakan pelindung mata karena

semprotan sekresi dapat mengenai mata.

-Pencegahan jarum suntik atau cedera benda tajam,

-Pengelolaan limbah yang aman; pembersihan dan disinfeksi peralatan serta

pembersihan lingkungan.

2. Tindakan pencegahan droplet

-Gunakan masker bedah bila bekerja dalam radius 1 meter dari pasien.

-Tempatkan pasien dalam kamar tunggal, atau berkelompok dengan diagnosis

penyebab penyakit yang sama.

-Jika diagnosis penyebab penyakit tidak mungkin diketahui, kelompokkan pasien

dengan diagnosis klinis yang sama dan berbasis faktor risiko epidemiologi yang

sama dengan pemisahan minimal 1 meter.

-Batasi gerakan pasien dan pastikan bahwa pasien memakai masker medis saat

berada di luar kamar.

3.

Tindakan pencegahan airborne

Pastikan bahwa petugas kesehatan menggunakan APD (sarung tangan, baju lengan

panjang, pelindung mata, dan respirator partikulat (N95 atau yang setara)) ketika

melakukan prosedur tindakan yang dapat menimbulkan aerosol. - Bila mungkin,

gunakan satu kamar berventilasi adekuat ketika melakukan prosedur yang

menimbulkan aerosol.

Penatalaksanaan Infeksi MERS-CoV

a)

Terapi oksigen

Berikan terapi oksigen pada pasien dengan tanda depresi napas berat,

hipoksemia (SpO2

5/19/2018 Mers

16/22

Tidak memberikan kortikosteroid sistemik dosis tinggi atau terapi tambahan

lainnya untuk pneumonitis virus diluar konteks uji klinis. Penggunaan jangka

panjang sistemik kortikosteroid dosis tinggi dapat menyebabkan efek samping

yang serius pada pasien dengan ISPA berat/ SARI, termasuk infeksi oportunistik,

nekrosis avascular, infeksi baru bakteri dan kemungkinan terjadi replikasi virus

yang berkepanjangan. Oleh karena itu, kortikosteroid harus dihindari kecualidiindikasikan untuk alasan lain.

e)

Pemantauan secara ketat pasien dengan ISPA berat/ SARI bila terdapat tanda-tanda

perburukan klinis, seperti gagal nafas, hipoperfusi jaringan, syok dan memerlukan

perawatan intensif (ICU).

f) Pada depresi napas berat, hipoksemia, ARDS :

Kenali kasus yang berat, pada kasus dengan gangguan pernapasan berat

mungkin tidak cukup hanya diberikan oksigen saja, walaupun sudah

diberikan oksigen tinggiMeskipun oksigen yang diberikan sudah tinggi (10 sampai 15 L / menit)

dengan reservoir mask, dan konsentrasi oksigen (FiO2) yang tinggi (antara

0,60 dan 0,95), pasien dapat terus mengalami work of breathing atau

hipoksemia yang disebabkan oleh tingginya fraksi shunt intrapulmonary

sehingga membutuhkan ventilasi mekanis.

Apabila tersedia alat dan petugas medis yang terlatih, ventilasi mekanisharus diberikan secara dini pada pasien dengan work of breathing atau

hipoksemia yang berkelanjutan meskipun telah diberikan oksigen aliran

tinggiPada kondisi sumber daya yang terbatas, jenis ventilasi mekanis yang

diberikan akan ditentukan oleh ketersediaan alat dan pengalaman klinisi.Pemberian ventilasi mekanik dapat berupa ventilasi non-invasif (NIV) yaitu

pemberian ventilasi melalui masker dengan suport atau ventilasi mekanik

invasif melalui endotracheal tube atau trakeostomi.

Pertimbangkan NIV jika terdapat petugas medis yang terlatih pada

pasien imunosupresi, dan kasus ARDS ringan tanpa gangguan kesadaran

atau gagal jantungNIV adalah ventilasi bi-level positive airway pressure melalui masker ketat.

Hal ini mengurangi kebutuhan untuk intubasi endotrakeal pada pasien dengan

eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik yang berat dan edema paru

kardiogenik. Terdapat bukti yang cukup untuk penggunaan NIV pada pasien

pneumonia berat atau ARDS, kecuali imunosupresi. Pasien dengan ARDS

ringan dapat dipertimbangkan untuk diberikan NIV.

Jika diberikan NIV, pantau pasien secara ketat di ICU, jika NIV tidak

berhasil, jangan menunda intubasi endotrakeal.

5/19/2018 Mers

17/22

Jika tersedia peralatan dan petugas medis terlatih, lanjutkan dengan

intubasi endotrakeal untuk memberikan ventilasi mekanik invasif.Pasien dengan ARDS, terutama pada pasien obesitas atau hamil, dapat terjadi

desaturasi cepat selama intubasi. Pasien dilakukan oksigenasi pra intubasi

dengan 100% FiO2 selama 5 menit, melalui bag-valve masker/ ambu bag atau

NIV dan kemudian dilanjutkan dengan intubasi. Gunakan lung protective strategy venti lation (LPV) untuk pasien dengan

ARDSMenerapkan strategi ventilasi menggunakan volume rendah dan tekanan

rendah, target volume tidal 6 ml / kgbb, tekanan plateau (Pplat) dari 30 cm

H2O dan SpO2 88-93 % atau PaO2 55-80 mmHg (7,3-10,6 kPa) telah terbukti

mengurangi angka kematian pada populasi pasien ARDS.

Untuk mencapai target LPV, dimungkinkan permissive hypercapni a.Untuk mencapai target SpO2, gunakan PEEP adekuat untuk mengatasi

hipoksemia.

- Double triggering, bentuk umum dari asynchrony, dapat diatasi dengan

meningkatkan aliran inspirasi, memperpanjang waktu inspirasi, suction

trachea, membuang air dari tabung ventilator, dan mengatasi kebocoran

sirkuit.

- Tingkat kedalaman sedasi harus dipertimbangkan jika tidak dapat

mengendalikan volume tidal.

- Pasien tidak boleh terlepas dari ventilator. Bila terjadi terlepasnya ventilator

dapat mengakibatkan hilangnya PEEP dan kolaps paru.

- Gunakan kateter in-line untuk suction

- Minimalkan transportasi.

Pada pasien dengan ARDS berat, pertimbangkan terapi ajuvan awal,

terutama jika gagal mencapai target LPV- Pemberian blokade neuromuskular 48 jam pertama berhubungan dengan

peningkatan kelangsungan hidup dan peningkatan waktu bebas ventilator

tanpa menyebabkan kelemahan otot yang signifikan.

- Posisi pronepada pasien dapat meningkatkan oksigenasi dan kelangsungan

hidup tetapi perlu perawatan khusus saat mengubah posisi pasien dengan aman

- Lung Recruitment Manuver dan PEEP yang tinggi dapat meningkatkan

oksigenasi dan mengurangi kebutuhan terapi lainnya

- Gunakan strategi tatalaksana cairan konservatif untuk pasien ARDS yang

tidak shock untuk mempersingkat durasi ventilasi mekanik

g)

Pada syok sepsis:

Kenali syok sepsis yaitu ketika pasien mengalami hipotensi (SBP 4 mmol / L) dan mulai

resusitasi

Prosedur resusitasi tersedia di situs Surviving Sepsis Campaign. Dalam kondisi

terbatasnya sumber daya, tindakan intervensi dapat dimodifikasi berdasarkan

ketersediaan dan pengalaman dengan alat pemantauan hemodinamik invasif

(yaitu kateter vena sentral, kateter arteri) dan obat-obatan.

Berikan cairan infus kristaloid secara dini dan cepat untuk syok sepsis

5/19/2018 Mers

18/22

- Berikan cairan kristaloid, yaitu normal saline atau larutan RL untuk loading

cairan / bolus (yaitu 1 L lebih dalam 30 menit atau lebih cepat), dan

- Tentukan butuh atau tidaknya bolus cairan selanjutnya berdasarkan respon

(misalnya apakah target perfusi membaik atau tidak).

- Resusitasi cairan yang berlebihan dapat menyebabkan gangguan pernapasan.- Jika tidak ada respon terhadap beban cairan dan ditemukan tanda-tanda

volume overload (yaitu cracklespada auskultasi, edema paru pada foto toraks),

pemberian cairan harus dikurangi atau dihentikan. Hal ini sangat penting

khususnya pada sumber daya yang terbatas di mana ventilasi mekanik tidak

tersedia.

- Jangan memberikan cairan hipotonik atau solusi berbasis starch untuk

resusitasi. Starch berhubungan dengan peningkatan insiden disfungsi dan

gagal ginjal.

- Jangan gunakan balans cairan sebagai panduan untuk mengelola atau

mengurangi volume pemberian loading cairan.

Gunakan vasopresor ketika syok tetap berlanjut meskipun resusitasi

cairan telah diberikan secara adekuat

- Vasopresor (norepinefrin, epinefrin dan dopamin) paling aman diberikan

melalui kateter vena sentral, dengan pengawasan ketat. Pemantauan tekanan

darah dilakukan lebih sering. Pemberian vasopresor diberikan pada dosis

minimum yang diperlukan untuk mempertahankan perfusi (SBP> 90 mm Hg)

guna mencegah efek samping.

- Dalam kondisi keterbatasan sumber daya, jika kateter vena sentral tidak

tersedia, vasopressor dapat diberikan dengan hati-hati melalui IV perifer dan

dipantau dengan seksama tanda-tanda ekstravasasi dan nekrosis. Jika hal ini

terjadi, hentikan infus.

- Pertimbangkan pemberian hidrokortison intravena (sampai 200 mg / hari)

atau prednisolon (sampai 75 mg / hari) pada pasien dengan syok persisten

yang membutuhkan peningkatan dosis vasopresor.

Pencegahan Komplikasi

Langkah-langkah berikut dapat dilakukan untuk pencegahan komplikasi pada pasien

kritis/berat:(9)

Antisipasi dampak Tindakan

Mengurangi hari

penggunaan

ventilasi mekanis

invasif (IMV)

-Protokol penyapihan meliputi penilaian harian kesiapan

bernapas spontan

- Protokol Sedasi untuk titrasi pemberian obat penenang pada

target tertentu, dengan atau tanpa interupsi harian infus obat

penenang

Mengurangi

kejadian ventilator-

associated

pneumonia

-Intubasi oral adalah lebih baik daripada intubasi nasal

-Lakukan perawatan antiseptik oral secara teratur

-Jaga pasien dalam posisi semi-telentang

-Gunakan sistem penyedotan tertutup, kuras dan buangkondensat dalam pipa secara periodik

5/19/2018 Mers

19/22

-Gunakan sirkuit ventilator baru untuk setiap pasien, ganti sirkuit

jika kotor atau rusak

-Ganti alat heat moisture exchangerjika tidak berfungsi, ketika

kotor atau setiap 5-7 hari -kurangi hari IMV

Mengurangikejadian

tromboemboli vena

-Gunakan obat profilaksis (heparin 5000 unit subkutan dua kalisehari) pada pasien tanpa kontraindikasi.

-Pasien dengan kontraindikasi, gunakan perangkat profilaksis

mekanik seperti intermiten pneumatic compression device.

Mengurangi

kejadian infeksi

terkait kateter aliran

darah

Gunakan checklist sederhana selama pemasangan kateter IV

sebagai pengingat dari setiap langkah yang diperlukan untuk

pemasangan yang steril dan pengingat harian untuk melepas

kateter jika tidak diperlukan

Mengurangi

kejadian ulkus

karena tekanan

Rubah posisi pasien setiap dua jam

Mengurangi

kejadian stres ulcer

dan pendarahan

lambung

Berikan nutrisi enteral dini (dalam waktu 24-48 jam pertama),

berikan histamin-2 receptor blocker atau proton-pump inhibitors

Mengurangi

kejadian kelemahan

terkait ICU

Mobilisasi dini

Vaksin dan terapi spesifik MERS-CoV

Saat ini belum terdapat vaksin maupun terapi spesifik tersedia untuk MERS-CoV.

Beberapa literatur mencatat terdapat variasi terapi yang dapat menghambat replikasi MERS-

CoV pada kultur sel. Namun belum ada satu pun yang diteliti secara in vivo dikarenakan

kurangnya model hewan untuk penelitian. Salah satu aspek yang dapat dikembangkan saat ini

ialah menggunakan pengetahuan tentang SARS-CoV dan membandingkannya dengan

MERS-CoV. IFNsebelumnya sudah digunakan pada banyak model untuk proteksi melawanpenyakit yang disebabkan oleh SARS-CoV. MERS-CoV juga ditemukan sensitif terhadap

terapi IFN pada penelitian in vitro. Ribavirin, yang dikenal sebagai inhibitor RNA virus,

juga telah didapatkan memiliki kemampuan untuk menghambat replikasi MERS-CoV.

Apabila digunakan bersama, kedua zat di atas dapat menghambat MERS-CoV sampai dengan

tingkat nonmolar. Inhibitor jalur MAPK, SB203580, terbukti dapat menghambat replikasi

MERS-CoV pada sel VerE6. Terapi dan vaksin tambahan lainnya sekarang ini sedang dalam

pengembangan.

5/19/2018 Mers

20/22

Prognosis

Ad Vitam : dubia ad malam

Berdasarkan laporan WHO, sampai dengan tanggal 11 Juni 2014 dari 699 kasus

MERS-CoV yang teridentifikasi didapatkan sekurang-kurangnya 209 kematian (

30%).

Ad Functionam : dubia ad malam

Dari 402 kasus MERS-CoV yang dilaporkan Saudi Arabia kepada WHO, periode 11

April-9 Juni 2014, setengahnya merupakan pasien yang mengalami gejala penyakit

berat, termasuk didalamnya 114 orang yang akhirnya meninggal dunia.(10)

Ad Sanationam : dubia ad bonam

Pada penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus, diharapkan pasien yang telah

sembuh memiliki kekebalan tubuh (antibodi) sehingga bisa terhindar dari infeksi

berulang oleh virus yang sama.

5/19/2018 Mers

21/22

DAFTAR PUSTAKA

1.

Centers for Disease Control and Prevention. Middle East Respiratory Syndrome (MERS).2014. Available at: http://www.cdc.gov/coronavirus/mers/. Accessed: September 4, 2014.2. WHO. Middle East respiratory syndrome-coronavirus (MERS-CoV)-Update. 2013.

Available at: http://www.who.int/ith/updates/20130605/en/. Accessed: September 4, 2014.3. Public Healthy Agency of Canada. Public Health Notice: Middle East Respiratory

Syndrome Coronavirus (MERS-CoV). 2014. Available at: http://www.phac-

aspc.gc.ca/phn-asp/2013/ncoronavirus-eng.php. Accessed: September 4, 2014.4. Ganong WF. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Ed. 22. Jakarta: EGC.5.

Syaifuddin. 2009. Fisiologi Tubuh Manusia Untuk Mahasiswa Keperawatan Ed. 2.

Jakarta: Salemba Medika.

6. Coleman CM, Frieman MB (2013) Emergence of the Middle East Respiratory Syndrome

Coronavirus. PLoS Pathog 9(9): e1003595. doi:10.1371/journal.ppat.1003595.7. Centers for Disease Control and Prevention. Middle East Respiratory Syndrome (MERS)-

symptoms and complications. 2014. Available at:

http://www.cdc.gov/coronavirus/MERS/about/symptoms.html. Accessed: September 4,

2014.8. Depkes RI. Pedoman umum kesiapsiagaan menghadapi middle east respiratory syndrome-

coronavirus. 2013. Available at: http://www.depkes.go.id/resources/download/puskes-

haji/1-pedoman-umum-kesiapsiagaan-menghadapi-mers-cov.pdf. Accessed: September 5,

2014.9. Depkes RI. Pedoman tatalaksana klinis infeksi saluran napas akut berat suspek MERS-

CoV. 2013. Available at: http://www.depkes.go.id/resources/download/puskes-haji/4-

pedoman-tatalaksana-klinis-ispa-berat-suspek-mers-cov.pdf. Accessed: September 5,2014.

10. WHO. Middle east respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) summary and

literature update-as of 11 June 2014. 2014. Available at:

http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/MERS-CoV_summary_update_

20140611.pdf?ua=1. Accessed: September 5, 2014.

5/19/2018 Mers

22/22

REFERAT

MIDDLE EAST RESPIRATORY SYNDROME-CORONAVI RUS

(MERS-CoV)

Oleh:

Kezia Marsilina(Koas)

NIM : 030.10.151

FK UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KARDINAH, TEGAL

SEPTEMBER 2014