mesa redonda control de la tuberculosis multidrogo- resistente en el peru - 2004 dr. jaime bayona g....

Mesa RedondaMesa Redonda Control de la Tuberculosis Multidrogo-Control de la Tuberculosis Multidrogo-

resistente en el PERU - 2004resistente en el PERU - 2004

15 al 18 de Marzo, 2005

Dr. Jaime Bayona G.Dr. Jaime Bayona G.

Socios En Salud Sucursal PERU Departamento de Medicina Social, Univ. Harvard

División de Medicina Social, Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA

Seminario Taller

Evaluación de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis en el PERU.

Tuberculosis mata una persona en el mundo cada 15 segundos

Elementos del DOTS(Directly Observed Therapy Short Course)

• Compromiso político

• Detección de casos usando baciloscopía

• Esquema acortado con medicamentos de primera línea que incluye DOT

• Abastecimiento regular de medicinas

• Sistema de registro y reporte estandarizado

Tiempo de gestión en el Programa de Control de Tuberculosis (PCT) (en meses).

21

133

8 13 122 7

0

20

40

60

80

100

120

140

Drs Romoy

Sandoval

Dr. PGSuarez

Dr. R.Accinelli

Dr. E.Ticona

Dr. R.Canales

Dr. D.Zavala

Dr.C.Bonilla

Meses

Adaptado de Revista de la Sociedad Peruana de Neumologia Vol 48-N°1 – En-Abr 2004

Tasas de morbilidad e incidencia de tuberculosis

Perú. 1990-2003

0

50

100

150

200

250

MORBIL 198.6 202.3 256.1 248.6 227.9 208.7 198.1 193.1 186.4 165.4 155.6 146.7 140.27 122.6

INCID TBC 183.3 192.0 243.2 233.5 215.7 196.7 161.5 158.2 156.6 141.4 133.6 126.8 121.19 106.7

INCID BK+ 116.1 109.2 148.7 161.1 150.5 139.3 111.9 112.8 111.7 97.1 87.9 83.1 77.42 68.4

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Fuente: DGSP – DEGS – DEAIS – ESNC de la Tuberculosis . Ministerio de Salud

Metas de la OMS para el 2005

• Diagnosticar a 70% de los enfermos con

tuberculosis pulmonar bacilífera.

• Curar al 85% de los enfermos diagnosticados

con tuberculosis pulmonar bacilífera.

Definición de Drogo ResistenciaWHO/IUATLD encuesta 1994-1997

• Drogo resistencia:– Capacidad, debida a mutaciones, de resistir el efecto

bactericida y/o bacteriostático de un medicamento • Mono-resistencia

– Resistencia documentada a un solo medicamento• Drogo-resistencia

– Resistencia documentada a por lo menos dos medicamentos, pero no a isoniazida y rifampicina

• Multidrogo resistencia (MDR) – Resistencia a por lo menos Isoniazida y Rifampicina.

Incidencia estimada de casos nuevos de TB-MDRActualizado de Dye C, Espinal M, Watt C, et al. Worldwide Incidence of

Multidrug-Resistant Tuberculosis. JID 2002, 185:1197-202

Mas de 50 000 casos

De 10 000 a 50 000 casos

Menos de 100 casos

De 1 000 a 9 999 casos

De 100 a 999 casos

Causas de TB MDR en el PERUAnálisis y Recomendaciones de la Sociedad Peruana de Neumología, Nov 2003-Febrero 2004)

• Cobertura ineficiente de TB en la década de los 80 y alta tasa de abandonos

• Implementación del esquema II y IIR

• Empleo de esquema uno en los pacientes con VIH(+), en los cuales se sabe que aproximadamente el 50% de ellos tiene MDR

• La atención centralizada de los pacientes con VIH (+)

• Implementación de un esquema estandarizado con alta tasa de abandono, fracaso, creando amplificación de resistencia.

Causas de TB MDR en el PERU(Análisis y Recomendaciones de la Sociedad Peruana de Neumología, Nov 2003-Febrero 2004)

• Manejo de esquemas de retratamiento individualizados en ESSALUD, en forma autoadministrada.

• Insuficiente manejo, como Programa de Control de TB MDR, en la práctica privada, en la mayoría de los casos.

• Retardo en catalogar fracasos de tratamiento en los esquemas uno, dos, estandarizado, que origina aumento en cadena de transmision e incremento de TB MDR.

• Nulo o insuficiente control de la TB, TB MDR y VIH en poblaciones cerradas como prisiones.

• Inadecuado control como Programa de la TB Nosocomial.

Flujograma para el tratamiento de fracasos a un esquema primario desde Marzo del 2001

Casos nuevos de TB pulmonar, Bk +ESQUEMA PRIMARIO

2HRZE/4R2H2

CURADO

ESQUEMA ESTANDARDIZADO TB MDR

4 meses Km-Cpx-Tha-Z-E/14 Cpx-Tha-E-Z

ESQUEMA INDIVIDUALIZADO PARA TB-MDR(HARVARD / PIH / MINSA)

FRACASOS

Si persiste Cx (+) al 6to mes…

Distribución de la resistencia a 9,404 cepas examinadas para resistencia a

INH, RIF, EMB, PZA, y SM, 1994-1999 Laboratorio Nacional Referencial de Micobacterias -Instituto Nacional de Salud

0

10

20

30

40

1994 1995 1996 1997 1998 1999

Number of drugs to which isolate demonstrates resistance

Perc

enta

ge

1-2

3

4-5

%

%

%

%

%

Ingreso de pacientes a Esquema Estandarizado (STR) e Individualizado (ITR) bajo condiciones de Programa, NTP, 1996 – 2004

0

200

400

600

800

1000

1200

96 98 '00 '02 '04

STR=4,689

ITR=1450

NTP

PIH/SES

MSLI

NTP

WHO/PAHO

HMS

PIH/SES

MSLI

--------

Fondo Global:Set 2003

Los principios para construir un esquema DOTS-PLUS

• Usar todas los medicamentos de primera línea cuando el M. tuberculosis sea sensible.

• No usar menos de cinco medicamentos.• Usar un medicamento inyectable por un tiempo largo.• No contar como uno de las cinco medicamentos activos a

aquellos medicamentos usados anteriormente de quienes se sospecha resistencia.

• Seguir el tratamiento por 18 hasta 24 meses.

Uniendo Conceptos Independientes

GLCGLCMecanismoMecanismo

ACCESO: ACCESO: Precios & Precios & CalidadCalidad

USO USO RACIONAL RACIONAL

POLITICAPOLITICA

AsistenciaTecnica

Monitoreo

RevisiónGLC

Desarrollode

lineamientos

InvestigaciónOperacional

Pre-calificación

AdquisiciónAl por mayor

Proyectos OMS-GLC DOTS-Plus Octubre 2004

Source: WHO 2002

Aplicaciones bajo revisiAplicaciones bajo revisióón por el GLCn por el GLC

GLC- proyectos aprobados DOTS-PlusGLC- proyectos aprobados DOTS-Plus

PaPaííses preparando aplicacionesses preparando aplicaciones

Construyendo el tratamiento individualizado, DOTS-Plus

• Cuando sea posible, usar los medicamentos de primera línea. Estos son más fuertes que los otros y tienen menos efectos secundarios.

• Usar la dosis máxima.

• Se puede usar H en dosís alta (900 mg VO 2x/semana) si hay resistencia sólo en concentraciones bajas.

Primera línea

•H

•R

•Z

•E


• Los aminoglucósidos y la Capreomicina son bactericidas, usar un inyectable en lo posible.

• Usar la dosis máxima y por un largo tiempo (no menos de 6 meses).

Primera línea•H

•R

•Z

•E

Inyectable

•S

•KM

•CM

•AMK


• Las quinolonas son medicamentos de segunda línea y son bactericidas.

• En lo posible, todos los esquemas para TB-MDR deben tener una quinolona.

• La resistencia cruzada no es completa.

Primera línea•H

•R

•Z

•E

Inyectable

•S

•KM

•CM

•AMK

Quinolona

•CPX

•OFX

•Moxi

•Gati


• Los medicamentos de segunda línea no son bactericidas, pero en el pasado fueron utilizados para curar la TB.

• Causan varios efectos secundarios.

• Las dosis más altas son toleradas.

Primera línea•H

•R

•Z

•E

Inyectable

•S

•KM

•CM

•AMK

Quinolona

•CPX

•Oflox

•Moxi

•Gati

2a línea

•Ethio

•CS

•PAS

Construyendo el tratamiento individualizado, DOTS-PLUS

• Clofazimina

• AMX/CLV

• Clarithromicina

Primera-linea•H

•R

•Z

•E

Inyectable

•S

•KM

•CM

•AMK

Quinolona

•CPX

•Oflox

•Moxi

•Gati

2da-línea

•Ethio

•CS

•PAS

Otros medicamientos

•Otros medicamentos tienen actividad contra la TB in vitro •Usamos otros medicamentos cuando el paciente tiene alta resistencia

Incidencia acumulada de conversión de cultivo (adultos) N(<2) = 187, N(=2) = 227, N(>2) = 644

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 90 180 270 360

Time (days)

Per

cen

tag

e o

f c

oh

ort

<2 converted

=2 converted

>2 converted

died

abandoned

Distribución de resultados preliminares según nDistribución de resultados preliminares según núúmero de tratamientos previosmero de tratamientos previosen pacientes que reciben Tratamiento Individualizado.en pacientes que reciben Tratamiento Individualizado.

(Feb 1999 – Sep 2003)- MINSA(Feb 1999 – Sep 2003)- MINSAn = 1251 Pacientes adultos (MDR-TB no HIV)n = 1251 Pacientes adultos (MDR-TB no HIV)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<2 2 >2

No. of previous treatments

% o

utc

om

es

cures active, culture-neg defaulters default/restart transferred

recurrences deaths failures active, culture-pos

Distribución de pacientes en esquemas individualizados y tienen más de 24 meses de tratamiento

0

10

20

30

40

50

60

1st Qtr

Ica

Callao

Lima Ciudad

Lima Este

Lima Norte

Lima Sur

Pacientes con TB MDR en tratamiento individualizado intervenidos quirúrgicamente.

( 2000 – 2004)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2000 2001 2002 2003 2004

Years

N = 160

Curados33%

Fallecidos13%

Cx (-)46%

Fracasos1%

Abandonos7%

Total 148

Fuente: UT-TBMDR MINSA.

RESULTADOS Preliminares en pacientes intervenidos quirúrgicamente ( Mayo 99 – Junio 2004)

Curados42%

Fallecidos4%

Cx (-)48%

Fracasos2%

Abandonos4%

Total 50

Fuente: EMR Harvard/PIH/MINSA.

RESULTADOS Preliminares en pacientes pediátricosTB MDR en tratamiento individualizado

( Feb 1999 – Sep 2003)

Retos a tener en cuenta al implementar y expandir la estrategia DOTS Plus

• Participación comunitaria

Relación (N°) de pacientes en Tratamiento Individualizado por DISA

Px en 2000 Px en 2003

Callao 3 171

L. Norte 164 695

L. Este 12 212

L. Sur 10 266

L. Ciudad 7 275

Relación (N°) de pacientes en Tratamiento Individualizado y de Promotores de Salud por DISA

Px en 2000 Px en 2003 Promotores de Salud (2003)

Callao 3 171 54

L. Norte 164 695 154

L. Este 12 212 37

L. Sur 10 266 64

L. Ciudad 7 275 69


• Terapias de grupo


• Centros de Excelencia

Centros de Excelencia


Centros de Excelencia


Control de calidad en la red de laboratorios


Generación de empleo

• El Fondo Mundial fue creado para financiar un cambio radical en la lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. Todos los años, esas tres enfermedades se cobran la vida de más de seis millones de personas, y esa cifra va en aumento.

COMPONENTE TBCOMPONENTE TB

• Objetivo 1: Promover y fortalecer la participación y organización social de los enfermos con TB y de las poblaciones distritales, para disminuir la tuberculosis baciloscópica en los AERT-TB

Objetivo 2: Disminuir la tasa de incidencia de casos positivos de tuberculosis baciloscópica en los 9 más grandes penales del país

• Objetivo 3: Extender la cobertura del DOTS Plus y mejorar la tasa de curación de pacientes TB-MDR en el país

Ingreso mensual de pacientes con diagnóstico de TB MDR a Esquemas Individualizados

Setiembre 2003 – Marzo 2005

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2003-05

N=1,168

disa_actual

disa_actual

Fre

quency

400

300

200

100

0

¡Muchas gracias!

mesa redonda control de la tuberculosis multidrogo- resistente en el peru - 2004 dr. jaime bayona g....

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