mesleki havayolu hastalıkları -...
TRANSCRIPT
Mesleki Havayolu Hastalıkları
Prof. Dr. Fatma EvyapanPamukkale Üniversitesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Akış Şeması
İşyeri ve astımMeslek astımıReaktiv havayolu disfonksiyonu sendromu (RADS)
Mesleğe bağlı KOAH
Astım ve İşyeri İlişkisi
İşe Bağlı Astım
İşyerinde kullanılan etkenlerya da koşullara bağlı
(meslek astımı)İşyerinde alevlenen astım
Duyarlılaşmaya bağlı meslek astımı(Latent periyodu olan meslek astımı)
İritanla indüktlenen meslek astımı(reaktiv havayolu disfonksiyonu sendromu )
da dahil olmak üzere
Yüksek Molekül Ağırlıklı Maddeler
Düşük Molekül Ağırlıklı Maddeler
Chest 2008; 134: 1S-41S
Tanım
Belli bir iş ortamında karşılaşılan ve sadece o iş ortamına özgü nedenler ve koşullara bağlı olarak ortaya çıkan değişken havayolu obstrüksiyonu ve/veya havayolu inflamasyonu
Asthma in the workplace edts Bernstein L, Chang Yeung M, Malo JL 2006
Meslek Astımının Önemi
Gelişmiş ülkelerde en sık görülen mesleki akciğer hastalığıTüm erişkin astımlılarının %25’i işe bağlıastımBu olguların ise %10-50’si işyerinde alevlenen astım olgularıErişkin astımlı olguların %10-15’i meslek astımı Chest 2008; 134: 1S-41S
Duyarlılaşmaya Bağlı Meslek Astımına Neden Olan Maddeler
Düşük Molekül Ağırlıklı: < 1 kDaYüksek Molekül Ağırlıklı >1 kDa
Meslek Astımında Yolaçan DMA MaddelerDüşük molekül ağırlıklı
maddelerİzosiyanatlar Sprey boyacılar, plastik, kauçuk köpük
imal edenler ya da kullananlar, izolasyon malzemeleri döşeyenler
Ağaç ya da tahta tozları Orman işçileri, marangozlar,
Anhidridler Plastik ya da epoksi reçineler kullananlar
Metaller Rafinerilerde çalışanlar ya da dökümhanede çalışanlar
Lehimler Elektronik sanayiinde çalışanlarAminler Dökümcüler, cilacılar, gomalakçılarBoyalar Tekstil işçileriKloramin T Temizleyiciler, odacılarFormaldehid, glütaraldehid Hastane personeliPersülfat KuaförlerAkrilat Uhu, zamk yapanlarİlaçlar Sağlık çalışanları, ilaç sanayii işçileri
Meslek Astımına Yolaçan YMA MaddelerETKEN MADDE RİSK ALTINDAKİ KİŞİLERTahıllar Değirmenciler, fırıncılarHayvanlarda türeyen allerjenler Hayvan bakıcılarıEnzimler Deterjan işçileri, fırıncılar, ilaç ve gıda
sanayii işçileriLateks Sağlık çalışanlarıReçine Halı dokuyanlar, ilaç sanayiinde çalışanlarDeniz hayvanları Deniz mahsullerini işleyenler
Adapted from Bardana J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 530-539
www.asmanet.com
Etken Maddeye Ait Faktörler
Maddenin fizikokimyasal özellikleri Maddenin konsantrasyonu:
Batı kızıl sediri antijenleri (plikatik asid)UnLaboratuar hayvanları proteinleri
Toplam maruziyet süresi x etken konsantrasyonu
Deterjan enzimleriİzosiyanatlar
Kısa süreli yüksek doz maruziyetler
Kişi bir kez duyarlılaşınca çok düşük konsantrasyonlarda bile semptomlar tetiklenir
İş ortamındaki diğer maruziyetler
Çevresel sigara dumanıİritanların varlığı
Asthma in the workplace edts Bernstein L, Chang Yeung M, Malo JL 2006
Kişiye Ait FaktörlerAtopi
Yüksek Ma’lı maddelere duyarlılaşmada önemli (laboratuar hayvanları, fırıncılar, deterjan işçileri)
SigaraPl tuzları, deney hayvanları, anhidrik asidler
Non-spesifik bronşhiperreaktivitesi
Laboratuar hayvanlarına duyarlılaşmada önemli
Üst solunum yolu semptomlarının varlığı
Meslek astımı gelişeceğini ön görmedeki değerleri %30Kaynakçılarda ileride astım gelişme riskini öngörme değeri yüksek
Diğer genetik faktörlerAtopi, allerji ve immün yanıtla ilgili diğer gen polimorfizmleri
HLA; GSTP1; NAT1Asthma in the workplace: edts Bernstein L, Chang Yeung M, Malo JL 2006
Meslek Astımında Tanı : Anamnez
Anamnez: Astım semptomlarının varlığı ve iş ile olan ilişkisi
Semptomların başlangıcından önce iş sürecinde bir değişiklik oldu mu?Başlangıç semptomlarından 24 saat önce alışılmadık bir maruziyet oldu mu?İşyerinden uzaklaşınca örn hafta sonu ya da uzun tatillerde astım semptomlarında düzelme oluyor mu?İş zamanı kötüleşen allerjik rinit ya da konjunktivit semptomları var mı?
Semptomların tek başına tanı değeri düşük (PPV %63)İşyerinde hırıltı artışı (PPV:0,53;NPV : 0,32; sv:0,40sp:0,85) ve burunda kaşıntı (PPV: 0,53;NPV: 0,70;sv: 0,48; sp: 0,74) semptomlarının varlığı daha değerli
Meslek Astımında Tanı : Maruziyet Tayini
Bilgi kaynağı
İşçi
İşveren
Meslek hastalığı uzmanı
Web sayfası örnekleri www.asmanet.comwww.asthme.csstqc.caToxnet.nlm.nih.gov
MGF
Kitaplar ve medikal literatür
ÖrgütlerHükümete bağlı kuruluşlar
NIOSHAtsdr.cdc.govISGÜM
Deri Prick Testleri (SPT)Konvansiyonel deri prick testleri yüksek MA) maddelere karşı gelişmişspesifik IgE yanıtınıölçmede yararlıHızlıUcuzUygulanması kolayGüvenilirBununla birlikte
Bilinen pek çok mesleki duyarlılaştırıcıyı piyasada bulmak zor ve standardize değil
Pozitif yanıt meslek astımınıdeğil duyarlılaşmayıgösterir.
Bernstein In Bernstein IL, Chang Yeung M, Malo JL eds.Asthma in the Workplace. New York third edt. 2006
Spesifik IgE ve IgGSpesifik IgE
Kanda YMA etkenlere karşı spesifik IgE gösterilmesinin tanı değeri kısıtlı:Piyasada standardize antijenleri bulmak zordurDPTlerine göre sensitiviteleri düşük ama spesifiteleri yüksekEtkenle temasın üzerinden belli bir süre geçince negatifleşmektedirler (deterjan enzimleri için 20-21 ay gibi)Düşük MA maddelere karşı IgE oluşumunu göstermek daha sınırlı
Platinium tuzlarıTrimellitik anhidridlere karşı serum spesifik IgE varlığı oldukça duyarlı bir tanı yöntemi
Spesifik IgGIgE’ye göre DMA’lı maddelere duyarlılaşmayı göstermede daha duyarlıSpesifiteleri düşükSerumda saptanmaları duyarlılaşmayı gösterir hastalık varlığı anlamına gelmezSerum IgG düzeyleri maruziyet kesildikten yıllar sonra bile yüksek kalabilir.
Sastre Eur Respir J 2003; 22: 364
Moscato Eur Respir J 2003
Mapp Occupational Asthma 2005 Am J Respir Crit Care Med
Yeni Tanı Yöntemleri
İndükte balgamda hücre sayımı:Balgam eozinofilisinde maruziyetten sonra artışİşten hemen sonra ve işe en az iki hafta ara verildikten sonra indükte balgamdaki eozinofil sayısında farklı cut-off larda >%1 ya da >%2 artış tanı duyarlılığını %18 ila %26 arttırmaktaBalgam eozinofilisindeki artış bazan semptomlar ortaya çıkmadan da gösterilebilmekte
Ekspiryum havasında NO ölçümüSıvılaştırılmış ekspiryum havasının incelenmesi
Lemiere Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7: 133-
Seri PEF Ölçümleri:
Halen işyerinde çalışan işçilerde:Günde en az dört kereEn az iki hafta işte çalışırken; iki hafta da işten uzakta yapılmalıdır.
Chest 2008; 134: 1S-41S
Meslek astımında Tanı: Fizyolojik Testlerde İşe Bağlı Değişiklikler: Seri havayolu hiperreaktivitesi ölçümleri
Bronş provokasyon testi Çalışma haftası sonundaİşyerinden 10-14 gün uzak kaldıktan sonra yapılmalıdır.
İkinci ölçümde PC20 dozunda en az üç kat artış tanıyı destekler
Chest 2008; 134: 1S-41S
Spesifik İnhalasyon Testleri
Oldukça deneyim gerektiriyorSınırlı sayıda merkezde yapılabilmektePahalıSadece duyarlılaşmaya bağlı astım tanısında önemliYalancı pozitif ve negatif sonuçları var
Altın standart yerine referans standart değimi tercih edilmeli
İşyerinde provokasyon:Chest 2008; 134: 1S-41S
Meslek Astımını DüşünmekErişkin yaşta ortaya çıkan her astımda meslek astımını düşünmek gerekir ve semptomların işgünleri ile olan ilişkisini bakılmalıdırMeslek astımından sorumlu olabilecek maddelere maruziyetin araştırılması her geçen gün bu maddelerin sayısı artmakta!Olanaklar uygun olduğunda duyarlılaşma testleri yapılabilirKesin tanı için iş günleri solunum fonksiyonlarında kaybı ya da havayolu hiperreaktivitesindeki artışı yani fonksiyonel değişikliği ortaya koymak gerekir
RADS
1985’te Brooks tarafından tanımlanmış:Gaz, duman, buhar halindeki iritanlara maruziyetten ortalama 24 saat sonra astmaya benzer belirtiler;Bu belirtilere aylarca süren bronşhiperreaktivitesi eşlik etmekte.
Chest 1985 88 (3): 376-384
İritanla İndüktlenen Astım
Benzer iritan maddelere orta-yüksek düzeyde tekrarlayıcı maruziyete bağlıolarak ortaya çıkan astım belirtileri;Çok ani ortaya çıkmayan iritanla indüktlenen astım.
Chest: 1998;96:297-300
RADS’a Neden Olan Etken Ajanlar
Uranyum hekzaflüorid;Sprey boyalar;SO2;Sülfürik asid;Hidroklorik asid;Beyazlatıcı maddeler;TDI Duman İnhalasyonu
•Toksik amonyak dumanları;•Asetik asid;•Klorin gazı•HCl•Glasial asetik asid;•Fosgen•Göz yaşartıcı gazlar•Lokomotif dumanı•Maden buharları•MMMF
Chest 1996;109:1618-1626
İnsidens ve Prevalens1978-1987 arasında meslek astımı konan olguların %15’i iritanla indüktlenen astım
Chest 1989;96:297-300
ONAP 1996-1997 yılları arasında 559 meslek astımlıolgunun %4,7 si RADS olarak bildirilmiş.
Rev Fr All Immunol Clin 2002
İnhalasyon kazasını takiben 4000 nüfuslu bir kasabada 234 kişide solunum sistemi belirtisi gelişmişbunlarda 6’sı RADS kriterlerine uygunluk göstermekteydi.
South Med J 1998;91:
11/09 Dünya Ticaret Merkezi Saldırıları ve RADS
11 Eylül saldırılarında kurtarma çalışmalarına katılan ve “DTM öksürüğü”geliştiren olguların yaklaşık %24’ünde kalıcı bronşhiperreaktivitesi
Felaketten 6 ay sonra ölçülen bronşhiperreaktivitesine göre yüksek toz ve duman maruziyeri olanlarda RADS oranı %20
Nisbeten daha düşük toz maruziyeti olanlarda ise % 8 oranında RADS
Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 54-62
Patogenez: Büyük Patlama(Big Bang)İritan ajan
Afferent dal Efferent dal
Bronşepiteli
NKA
Mast h.si
NANC Sistem
Mukus hipersekresyonu
NEP
SP
NKA
Vasküler permeabilite
Bronkokonst
Rev Fr.All Immunol Clin 2001 41:294-300
As Ch
RADS’ı Düşünmek:ACCP ‘nin “İşyeri AstmasıUzlaşı Raporu”na Göre RADS Kriterleri
1. Daha önce solunum yolu yakınmalarının olmadığının belgelenmesi;
2. İritan özellikleri olan gaz, duman, is gibi maddelere çok yüksek konsantrasyonda maruziyet;
3. Olay ya da kaza sırasında tek bir maruziyetten sonra belirtilerin başlaması;
4. Belirtilerin maruziyetten sonraki 24 saat içerisinde başlaması;en az 3 ay süreyle devam etmesi;
5. Öksürük, wheezing nefes darlığı gibi astım benzeri belirtilerin varlığı;
6. Solunum Fonksiyon Testlerinde reversibl havayolu obstrüksiyonun varlığı ve/veya NSBH
7. Diğer akciğer hastalıkları ekarte edilmeli.Chest 1996;109:1618-1626
Mesleki Maruziyetin KOAH Üzerindeki Etkisi
Popülasyona Atfedilen Risk (PAR) hesaplamalarında sigaranın etkisi düzeltilerek mesleki maruziyetin önemi hesaplanmıştır.Sigara içmeyen popülasyonlarda mesleğe bağlı KOAH PAR %15-%53 arasında değişmektedirBu etki sigarayla birlikte belirgin biçimde artmaktadırÖzellikle toz,duman,buhar, gaz maruziyeti olduğunda KOAH riski OR: 2,11 (%95 CI 1,59-2,82) ve PAR : %31 (%95 CI %22-%39) olarak gösterilmiştir.
Thorax 2009; 64 : 6-12
ÖzetleHavayolu hastalıkları özellikle gelişmiş ülkelerde mesleki akciğer hastalıklarının en önemli nedenidirErişkin yaşta ortaya çıkan tüm astımlılarda meslek astımından şüphelenmek gerekirÇeşitli mesleki havayolu hastalıklarında semptomların ortaya çıkışındaki zamansal özellikler göz önüne alındığında tıbbi anamnez ve mesleki anamnez tanının ilk adımıdırBununla birlikte özellikle meslek astımı tanısında havayolu fonksiyonlarında işe bağlı karakteristik değişimlerin gösterilmesi temel rol oynar.Tüm dünyada tütün kontrol politikaları yaygınlaştıkça ileride özellikle mesleki maruziyetlerin KOAH gelişimindeki payları daha da artacaktır