Mesleki Ve Çevresel Akcier HastalklarDoç.Dr. Fatma Sema Oymak
1
5-Toz ve toksik gaz inhalasyonu hastal,
6-ç ortam kirlilii ile ilikili hastalklar,
7- D ortam kirlii ile ilikili hastalklar,
8-Yüksek irtifa hastal,
“ akcierlerde toz birikmesi ve tozun varlna kar oluan doku reaksiyonlar ” olarak
tanmlanmtr.
[ i ] International Labour Office: Encyclopedia of Occupational Health and Safety (4th ed). Stellman JM Ed. Geneva: ILO, 1998. p. 10.32.
4
Tan
Restriktif yada mikst tip ventilatuar fonksiyon bozukluu
5
Rutin Tbbi Hikaye
Fonksiyonel deerlendirme – Solunum fonksiyon testleri,
Patolojiyi içerebilir.
Kömür ve silika tozunun indükledii akcier hastal Tehis nasl yaplr?
Kömür madeni ve silika tozuna maruziyet öyküsü,
Pnömokonyoz ile uyumlu akcier grafisi anormallikleri, VE/VEYA
Pnömokonyoz ile uyumlu solunum fonksiyon testi anormallikleri,
Patoloji zorunlu deildir fakat destekleyicidir.
7
Silikosis
Anamneze ilave radyolojik tehis.
Ayn zamanda patolojik bir tehis olabilir.
Akcier grafisinde 10mm’ye eit veya daha küçük opasiteler akcier görülebilir.
Bu opasiteler patolojik speysmenlerde görülen silikotik nodüllere edeerdir.
Kömür içileri pnömokonyozunda olduu gibi, bu opasiteler birleebilir ve komplike silikozisin geni opasitelerine veya PMF’e ekillenebilir.
Silikozis
birkaç aydan- be yla, iddetli nefes darl, solunum yetmezlii;
2- Subakut akselere silikozis:
3- Kronik silikozis:
15 yl ya da daha geç. Genellikle semptomsuz. Nefes darl PMF ile
birlikte,
Bunlar hem basit, hem komplike pnömokonyozda olabilir.
Akut, kronik ve hzlandrlm silikosis ayn hasta veya içide ayn anda bulunabilir.
Tüberküloz ve Silikozis: Özellikle tüberkülozun ar formlar. Tedavi süresi 9 ay önerilmekte
10
irreversibl havayolu obst.
Hücreden fakir ve fibrotik
Progressif massif fibrozis.
<1,5mm p opasiteleri
1,5-3mm q opasiteleri
3-10mm r opasiteleri
gösteren opasiteler
A:1-5 cm;
Kömür ve silika tozuna bal akcier hastalnn dier radyolojik bulgular Dier radyolojik özellikler
Nodül kalsifikasyonu
15
19
20
Kronik Bronitis ve havayolu obstrüksiyonu (KOAH)
Immün-geçili Komplikasyonlar -Skleroderma ve renal hastalk
Akcier Kanseri – silika ile tartmal fakat asbest maruziyeti ile biliniyor.
Mikobakteriyel Enfeksiyonlar, Nokardia
Am J Respir Crit Care Med 155:761-768, 1997.
22
Silikotuberküloz
23
Bu hastalklarn ortadan kaldrlmas ve elimine edilmesinde toz kontrolü esastr.
Havalandrma ve lokal vakum teknikleri,
lemin kapal ortamda sürdürülmesi,
Silikadan daha az tehlikeli maddelerin kullanm
çi ve iveren eitimi
belli aralklarla
Bu filmlerin
Öncelikle küçük opasitelerin erkenden fark edilmeleri gerekmektedir
Tüberkülosis gibi komplikasyonlarn dikkatle deerlendirilmesi gerekir.
27
27
INH veya rifampisin ile tedavi TB’un komplikasyonlarn azaltmak için kullanld.
Aerosilize alüminyum, polivinil piridin-N-oxide,
Akcier transplantasyonu
30
Geleneksel tbbi tedavi bu kronik hastalklar için çok
iyi deildir.
M. Tuberculosis enfeksiyonunu ekarte ediniz .
M.Tuberculosis enfeksiyonu mevcutsa dier mikobakteriel enfeksiyonlar gibi tedavi ediniz.
Nokardia enfeksiyonunu aratrnz.
31
Son yllarda toz kontrol sistemlerinde düzelme ile birlikte sklkta azalma mevcut.
Klinik
irreversibl havayolu obst.
33
Yeraltnda 25 yl kömür madeninde çalan, sigara içen, 60 yandaki, emekli bir madencide, fokal amfizemle birlikte karbol birikintileri.
From: Pathology of Occupational Lung Disease, 2nd ed., A Churg, FHY Green, 1998, pg. 146
34
<1,5mm p opasiteleri
1,5-3mm q opasiteleri
3-10mm r opasiteleri
gösteren opasiteler
A:1-5 cm;
çounlukla <1.5 mm ve 1.5-3.0 mm
çapndaki yuvarlak (p,q) ve düzensiz (s,t) tipi
opasiteler
zonlarn periferinde lokalize olurlar
ayrca amfizemi düündüren bulgular
36
From: M Remy-Jardin et al. Rad Clin North Am 1992; 30:1155-1176
Basit Kömür çisi Pnömokonyozu Yüksek rezolüsyonlu akcier Tomografisi
From: M Remy-Jardin, in T McLoud, Pneumoconioses, A Radiographic Approach to
Diseases of the Chest, 2nd ed., I Freundlich, DG Bragg, 1997, pg. 510
Komplike Kömür çisi Pnömokonyozu (Angel’s wing) Yüksek rezolüsyonlu akcier Tomografisi
38
Kömür madeninde yeraltnda 5 yl çalm bir kiide komplike KP
39
40
41
42
43
Broniol ve alveol seviyesindeki elastik doku destruksiyonu HY rezistans Obst. Rest.
Diffüzyona etkileri:
KHY distor./dilatas.
Kapillerler destruk. diffüzyon ve perf. dengesini bozar,
Rad. olarak “p” tipinde/ 2-3. Kateg. diffüzyon etkilenmesi daha belirgindir
44
44
Kronik bronitis,
Kaplan sendromu
September 1995. DHHS (NIOSH) Publication No. 95106.
KOAH ve Toz Maruziyeti
Pnömokonyoz olmasa bile, KOAH ve toz maruziyeti arasndaki iliki vardr,
Kümulatif toz maruziyeti ile ilikili gelien solunum semptomlar, akcier fonksiyonu harabiyeti ve amfizem,
KOAH’a neden olan toksisitede Silika > Anthrasit Kömür > takömürü
FEV1’de azalma hz maruziyetin balangç yllarnda daha büyüktür.
Kömür tozuna maruz kalm madencilerin %6 ila %8’inde önemli derecede FEV1’de kayplar geliebilir.
FEV1 ‘de 5 ml /yl azalma
1970’den önce yeraltnda 6-9 ml /yl azalma,
1970’den sonra yeraltnda 2-3 ml /yl azalma
46
Kömür veya silika tozuna maruz kalanlarda küçük nodüllerin varl romatoid nodüle iaret edebilir.
Nodüller artritle e zamanl veya artrit balangcndan önce ortaya çkabilir.
Nodüller 0.5 cm ila 5 cm büyüklüünde, sklkla birkaç tane , ve periferik olarak lokalizedir.
Nodüller kaviteleebilir ve kalsifiye olabilir.
Sklkla haftalar içinde hzl bir ekilde görülür.
Gerileyebilir veya kaybolabilir.
47
Asbest
verilen ticari endüstriyel terim
Türkiye, fibrojenik ve karsinojenik
fibröz zeolite (erionite) ile iç içe yaad
için çok talihsiz bir ülke konumundadr.
Alt mineral :
crocidolite (mavi asbest)
Metal kaplamaclk
Dokuma ürünleri,
Zmparalama ürünler
Tersane içileri;
Asbest içeren materyalle binalarda bakm ve onarm ilerinde çalan içilerde
zolasyon maddeleri ve
dier asbest içeren
maddeleri tayan içiler
Asbestli ürünleri üreten fabrikalarn veya madenlerin etrafnda oturanlar
Kolay dalan asbest içeren halka açk, oturmaya elverili ve ticari binalardan asbestin serbestlemesi
elbiseleri ile evleri kirletme
50
Konya Ereli'sinin Halkapnar ve Ayranc köyleri,
Kayser, Pnarba Emeyil çevresi,
Trakya'nn birkaç köyünde benin plevral deiiklikler rastlanmtr.
Denizli'in Tavas ilçesi köylerinde,
Toros dalar yamaçlarndaki köyler,
51
Asbestden daha fazla karsinojen ve fibrozis yapc etkisi var.
52
• Benign plevral hastalk
• Asbestosis
Genel Özellikler
Tedavisi yok veya tedavi zayf olarak etkili
54
Asbest maruziyeti için oldukça spesifik
Asbest liflerinin tüm türleri ile görülür.
Parietal plevrada sklkla bilateral, keskin snrl, fildii renkli fibröz doku alanlar,
Birkaç mm’den 1 cm’den büyüe kadar olabilir,
Normal ince mezotelial hücre tabakas ile örtülü asellüler kollajen öbekleri.
55
56
En iyi yan kenarda (profilden) gözlenir :
Lateral göüs duvar (üçüncü ve dokuzuncu kostalar arasnda) ve diafragma boyunca fokal plevral kalnlama alanlar
Keskin snrl,
Kalsifiye olmadkça ön taraftan çok kolay farkedilemez
Belirsiz younlukta
58
Kalsifiye plevral plaklar
Plevral plaklarn kefi için artm sensitivite ve spesifite,
Göüsün paravertebral veya anteriorunda lokalize plaklarn tehisini mümkün klar.
Subplevral yadan plevral kalnlamann ayrmn yapar.
yi snrl kenarlarla (KPP) plevral kalnlamann ayrlmasna neden olur
61
Gösterilmi eik yok.
66
Akcier fonksiyonu üzerine etkisi tartmal :
Akcier fonksiyonu üzerine etkisi olmakszn önceki maruziyetin basit iareti?
Baz epidemiyolojik çalmalarda akcier volümlerinde azalma gözlendi. Subklinik pulmoner fibrosis ? Diffüz plevral kalnlama ile kafa karkl?
Plevral plan gerçek etkisi?
67
Akcier grafisinde asbest ve plevral plaklara mesleki maruziyetli ahslarda, akcier kanseri ve mezeteliomaya genel populasyonla karlatrldnda artm risk görüldü.
Benzer toplam asbest maruziyetine maruz kalm kiilerde, plevral plaklarn akcier kanseri veya plevral mezetelioma ile artm ilikisi olmad gösterildi.
Asbest maruziyetinin derecesi plevral plaklarn varlndan daha güçlü biri risk iaretidir.
68
radyolojik özellii yoktur.
Önerilen tan kriterleri : - Asbeste maruziyet öyküsü - Plevral effüzyona yol açan baka hastalk olmamas - Üç yl içinde herhangi bir malign tümörün gelimemesi
Ortalama latent periyod yaklak 30 yl (bazen < 10 yldan daha az)
Çou effüzyonlar az, unilateral ve asemptomatiktir.
Spontan rezolüsyon sktr.
Benign plevral efüzyon = çou vakalarda balangç olay ,
Asbest maruziyeti için non-spesifik,
Youn kollajen doku ile birlikte kronik inflamatuar hücreler ± fibrin depositleri
Plevral plaklar ve asbestosis arasnda diffuz parankimal kalnlamal hastalarda asbest lif yükü seviyeleri orta düzeydedir.
Sklkla unilateral
Diffüz plevral kalnlamann en güvenilir iareti plevral kalnlama ile ilikili kostofrenik açnn silinmesi,
Bu kriter pnömokonyozun radyografik ILO 2000 snflandrmasnda yer ald.
71
72
73
Plevral kalnlamadan akcier içine uzanan 2-5 cm uzunluunda lineer opasiteler,
P-A akcier grafilerinde bazen görülebilir.
Pulmoner kan damarlarndan ayrt edilebilir : - daha kaln - periferal olarak incelmez, - farkl yönde
« Crow’s feet » (Karga aya) görünümü verebilir.
74
Akcier kollapsnn non-spesifik formu
Bazen akcier grafisinde görülebilir,
Sklkla parankimal bantlarla birlikte,
Dört major bulgu : - Plevral yüzeyle temasta oval veya yuvarlak kitle, - Kitleye komu plevrann kalnlamas, - Bronkovasküler yaplarn kitlenin içinde büyük bir yer kaplamas (« comet tail ») - bitiik akcierde volüm kayb
76
Sklkla uzam ve youn maruziyetten sonra,
Asbestin yasakland ülkelerde nadir hastalk,
TANISAL MAJOR KRTERLER ;
- Diffüz interstitial fibrosis,
- Daha muhtemel nedenlerin olmamas,
81
Asbestosisin Radyolojik özellikleri
PA akcier grafisinde:
Bazalde daha fazla olan küçük irreguler opasiteler (s,t,u çizgileri, Kerley B çizgileri)
Youn olduunda iyi snrl olmayan kalp ve diafragma (shaggy heart).
En ar aamada bal petei akcieri (Honeycombing ),
HRCT ;Prone pozisyonununda akcier bazallerinde posterior subplevral :
septal çizgiler: ince linear opasiteler , (interlobular )
Non-septal çizgiler: (intralobuler)
subpleural eri çizgiler
- buzlu cam opasiteler,
bal petei görünmü
Doz- cevap ilikisi
Prevalans (küçük irregular opasiteler 1/0) - asbest madencileri : % 2–16, - izolasyon maddelerinin üretimi: %7–40
Endüstrialize ülkelerde azalan insidans
Semptomlar deiken ve non spesifik : kuru öksürük, dispne, inspirasyon sonu raller, çomak parmak
Akcier fonksiyonu - restriktif ventilatuar defekt - CO difüzyon kapasitesinde azalma
89
Asbest maruziyeti, asbestosite bal fibrozis yokluunda bile artm akcier kanseri riski ile ilikilidir.
Dier akcier kanserlerinden ayrt edilemez.
- ayn lokalizasyonlar - ayn histolojik tipler
Bütün asbest lifleri ,
Linier doz-cevap ilikisi.
Çevresel temas doutan balad için 50-55 ya
Mesleki temasta daha geç 65-70 ya
Klinik
Seröz membranlardan doar. (plevra > periton)
Amfiboller > chrysotil asbestten daha fazla
Uzun latent periyod (yaklak 40 yl)
Risk pozitif olarak korele: - asbeste kümülatif maruziyet, - ilk maruziyetten sonra geçen zaman,
Hiçbir gösterilmi eik yok.
Insidans: Ylda 7 ila 40/ milyon nüfus (tarihi asbest ithalat ve tüketiminde farklar)
92
Çevresel temas doutan balad için 50-55 ya
Mesleki temasta daha geç 65-70 ya
Klinik
93
Tekrarlayan antijen temas
96
Küflü bitki içerisinde
Küflü bitki içerisinde
Küflü bitki içerisinde
Duyarllamann olas kant serum presipitanlarnn veya BAL sv lenfositozunun gösterilmesi ile mümkündür.
Akcier grafisinde intersitisier akcier hastal örneininin gösterilmesi/HRCT ve/veya solunum fonksiyon testi ile birlikte (restriksiyon ve/veya difüzyon defekti)
99
Tan
Belirtilerin maruziyetten birkaç saat sonra ortaya çkmas;
Akcier grafisinde infiltratlar
Tüm esas kriterler+ en az iki ek kriter
yerinde doal provokasyon:
Ate, öksürük, nefes darl, fenalk hissi. 48-72 saat içerisinde kendiliinden gerileme;
Subakut:Aylar,yllar boyu maruziyet:
101
102
103
104
105
106
107
Akut HP kendi kendine düzelir.
Subakut HP’de ksa dönem steroid tedavisiyle (2-4 hafta, prednizon 0,5 mg/kg/gün) düzelme gözlenirken, kronik hpde daha yüksek doz ve aylar süren tedavi önerilmektedir.
Ancak steroidlerin HP’nin uzun dönemdeki prognozu üstüne etkisi ?
108