mesotelioma pleural maligno 30 - herrerobooks.com · una vinculación entre el mesotelioma maligno...

INTRODUCCIÓN

Pese a los esfuerzos realizados en los últimos años, el diagnóstico temprano del mesotelioma pleural maligno (MPM) continúa siendo casi imposible para el neumólogo o el internista; la elección de su tratamiento ideal, una incerti-dumbre para el oncólogo; y su cirugía, un desa-fío para el cirujano torácico.

El MPM muestra una prevalencia escasa, una gran variabilidad clínica y suele precisar un abordaje quirúrgico personalizado. Estos tres condicionantes hacen de esta neoplasia un caso particular dentro de la cirugía torácica, y obligan a intentar extraer conclusiones del estudio de se-ries quirúrgicas pequeñas, diversas y retrospecti-vas en la gran mayoría de los casos.

Si complejo resulta el abordaje quirúrgico del MPM, no menos ardua es la tarea de intentar sintetizar lo publicado en los últimos años sobre este tumor sin perderse en referencias continuas a estudios puntuales y experiencias subjetivas. En este capítulo, se centran los esfuerzos en ex-poner las diversas técnicas quirúrgicas descritas y sus resultados.

EPIDEMIOLOGÍA

El MPM es una neoplasia maligna poco fre-cuente que proviene de las células mesoteliales, y la pleura es su localización más habitual (90 %).1 La asociación del mesotelioma a la exposición directa o indirecta al asbesto está bien establecida (80 % de los casos). Es un tumor que predomina en el sexo masculino y es más frecuente después de los 50 años.

Durante de la Segunda Guerra Mundial, con el desarrollo industrial, se produjo un incremento mundial en el uso del asbesto (amianto). Fue en el

año 1960 cuando J. C. Wagner et al. establecieron una vinculación entre el mesotelioma maligno y la exposición al asbesto.2 El período de latencia me-dia del mesotelioma (tiempo transcurrido entre la primera exposición al asbesto y el diagnóstico de la enfermedad) es de 42,8 años.3

La incidencia en el ámbito mundial es varia-ble, y aumenta de forma lineal en relación con la intensidad de la exposición. En Estados Unidos, se han notificado 2.200 nuevos casos por año,4 y la incidencia está aumentando en Europa, espe-rándose un pico durante la segunda y la tercera décadas del siglo xxi, después de lo cual se prevé una disminución de la incidencia debido a la aplicación de medidas reguladoras en la exposi-ción y el uso de asbestos.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Es muy importante establecer un diagnóstico anatomopatológico preciso, ya que el subtipo histológico supone el factor pronóstico más im-portante en la mayoría de las series publicadas.5 La variante epitelial se asocia a un pronóstico mejor y es el subtipo más habitual (aproxima-damente, el 55 %). Las variantes bifásica (25%), sarcomatoide (15 %) y desmoplásica se asocian a un peor pronóstico.

CLÍNICA

La evolución natural del MPM es la progre-sión locorregional tumoral, con desarrollo poste-rior de metástasis.

El MPM presenta un cuadro clínico poco es-pecífico, lo que condiciona un diagnóstico tar-dío. Durante las primeras fases de la enfermedad, la única manifestación suele ser la disnea asociada a un derrame pleural homolateral persistente. Al

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Patología de la Pleura. SECT ©2014. Editorial Médica Panamericana.

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4962/Patologia-de-la-Pleura.html

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Sección X. Tumores pleurales

progresar, aparecen molestias leves, pero conti-nuas, que en fases más tardías evolucionan hasta convertirse en un dolor torácico intenso por in-filtración tumoral de la pared torácica y de los nervios intercostales. Si la enfermedad progresa aun más, se produce una infiltración difusa de las pleuras pulmonares, que causa un colapso pulmonar completo (Tabla 30-1).

En su crecimiento, el tumor puede invadir el pericardio (provocando derrame pericárdico o metástasis miocárdicas), el diafragma, el peri-toneo (ascitis) o las pleuras contralaterales (de-rrame pleural bilateral).

DIAGNÓSTICO

Ya que el cuadro clínico inicial suele consistir en un derrame pleural unilateral recidivante, la primera prueba diagnóstica anatomopatológica suele ser la toracocentesis. Sin embargo, el estudio citológico es diagnóstico en menos del 50 % de los casos.

La toracoscopia supone el mejor abordaje diagnóstico-terapéutico. El espacio pleural pre-sentará un aspecto variable según la fase de la enfermedad:

• Fase inicial: existe un gran derrame pleural, afectación pleural microscópica.

• Fase avanzada: el tumor invade la pleura pa-rietal o visceral, o ambas. Hay un gran de-rrame pleural asociado.

• Fase final: ocupación tumoral del espacio pleural.

Si la toracoscopia no es diagnóstica o no es posible realizarla por ocupación tumoral del

espacio pleural, la mejor opción es la biopsia pleural abierta quirúrgica.

Tanto la toracoscopia como la biopsia pleural abierta entrañan el peligro de producir una dise-minación tumoral, por lo que en una eventual cirugía terapéutica posterior hay que procurar resecar la línea de incisión previa.

Pruebas de imagen

La tomografía computarizada (TC) es el mé-todo habitual para estadificación, determinar la res-puesta al tratamiento y detectar la reaparición de en-fermedad en el período postoperatorio. Los hallazgos de la TC varían dependiendo del estadio tumoral.

• Fase inicial: gran derrame pleural y/o engro-samientos pleurales.

• Fase avanzada: tabicaciones pleurales y creci-miento de nódulos pleurales, hasta la apari-ción de un pulmón enclaustrado (Fig. 30-1).

• Fase final: adenopatías mediastínicas o exten-sión tumoral al mediastino, derrame pericár-dico, extensión a la pared torácica o el diafrag-mática, ascitis, o incluso masas abdominales, pulmonares o pleurales contralaterales.

La resonancia magnética (RM) no ofrece ventajas respecto a la TC para la estadificación en el MPM, y su uso se limita al estudio preope-ratorio de las estructuras vasculares, neurológicas o esqueléticas.

La tomografía volumétrica se halla en fase de investigación. Puede ofrecer una imagen más precisa de la extensión tumoral.6

Tabla 30-1. Manifestaciones clínicas

• Disnea(relacionadaconelderramepleural)• Dolortorácico• Derramepericárdico• Ascitis• Pérdidadepeso• Síntomasmenosfrecuentes:tos,debilidad,

anorexia,fiebre,hemoptisis,ronquera,disfagia,síndromedeHorner

Clínica (por patocronía y frecuencia de aparición)

Figura 3O-1.TCprequirúrgicadepacienteconMPM.



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289Capítulo 30. Mesotelioma pleural maligno

La tomografía por emisión de positrones (PET) complementa a la TC en el estudio del MPM, y se ha demostrado su utilidad en:7

• La estadificación inicial.• La evaluación de la respuesta al tratamiento. • La identificación de neoplasias metastásicas

(alrededor del 10 % de los pacientes aptos para cirugía según la TC muestran metástasis en la PET).

• Además, el valor SUV del PET es un factor pronóstico independiente del índice general de supervivencia.

ESTADIFICACIÓN

La dificultad de estadificación del MPM ra-dica en que los sistemas propuestos se basan en el análisis de series pequeñas, heterogéneas y re-trospectivas.8

En la 6ª y la 7ª edición TNM (la 8ª está anunciada para enero de 2014), la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC) y el Grupo de Interés Inter-nacional en Mesotelioma (IMIG) han desarro-llado un sistema de estadificación TNM, acep-tado tanto por la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) como por la Junta Ameri-cana de Cáncer (AJCC), que se desarrolla en la tabla 30-2. No se han producido cambios res-pecto a la 6ª edición, aunque hay que remarcar dos premisas:

• El sistema de estadificación se aplica sólo a los mesoteliomas pleurales malignos.

• El estudio ganglionar incluye las regiones ma-maria interna, intratorácica, escaleno y supra-clavicular. La clasificación de la 7ª edición TNM de los

tumores pulmonares y pleurales de la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pul-món (IASLC)9,10 es la siguiente:

T. Tumor primario

T1. T1a. Tumor limitado a la pleura parietal costal, mediastínica, diafragmática y visceral. Sin compromiso de la pleura visceral.

T1b. Tumor limitado a la pleura parietal ipsi-lateral con o sin compromiso mediastínico, con o sin compromiso de la pleura diafragmática. Con compromiso de la pleura visceral.

T2. Tumor que compromete cada una de las superficies pleurales ipsilaterales (pleura parietal, costal, mediastínica, diafragmática y visceral) con al menos una de las siguientes características:

• Compromiso del músculo diafragmático.• Extensión del tumor desde la pleura visceral

al parénquima pulmonar subyacente.

T3*. Tumor que compromete cada una de las superficies pleurales ipsilaterales (pleura pa-rietal, mediastínica, diafragmática y visceral) con al menos una de las siguientes características:

*T3 describe tumores localmente avanzados, pero po-tencialmente extirpables.

Tabla 30-2. Resumen TNM del mesotelioma pleural

T1 Pleuraparietalipsilateral

T1a Nopleuravisceral

T1b Pleuravisceral

T2 Pulmónipsilateralomúsculodiafragmático

T3 Fasciaendotorácica,grasamediastínica,paredtorácicafocalopericardionotransmural

T4 Pleuracontralateral,peritoneo,paredtorácicadifusaomultifocal,órganosmediastínicos,miocardio,espinadorsal,pericardiotransmuraloderramepericárdico

N1 Ipsilateralbroncopulmonarohiliar

N2 Subcarínicos,mediastínicosomamariosinternosyperidiafragmáticosipsilaterales

N3 Mediastínicosomamariosinternoscontralaterales,supraclavicularesipsilateralesocontralaterales

M1 Metástasisadistancia



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• Compromiso de la fascia endotorácica.• Extensión a la grasa mediastínica.• Foco solitario y completamente extirpable del

tumor, que se extiende a los tejidos blandos de la pared torácica.

• Compromiso no transmural del pericardio.

T4*. Tumor que compromete cada una de las superficies pleurales ipsilaterales (pleura pa-rietal, mediastínica, diafragmática y visceral) con al menos una de las siguientes características:

• Extensión difusa o masas tumorales multifo-cales en la pared torácica, con o sin destruc-ción asociada de la costilla.

• Extensión directa transdiafragmática del tu-mor al peritoneo.

• Extensión directa del tumor a la pleura con-tralateral.

• Extensión directa del tumor a los órganos me-diastínicos.

• Extensión directa del tumor a la columna ver-tebral.

• Extensión del tumor a través de la superficie interna del pericardio con o sin derrame peri-cárdico, o tumor que compromete al miocardio.

N. Ganglios linfáticos regionales

NX. No pueden evaluarse ganglios linfáticos regionales.

N0. No hay metástasis en los ganglios linfá-ticos regionales.

N1. Metástasis en ganglios linfáticos bronco-pulmonares o hiliares.

N2. Metástasis en ganglios linfáticos subcarínicos o mediastínicos ipsilaterales, incluyendo los ganglios mamarios internos y peridiafragmáticos ipsilaterales.

N3. Metástasis en ganglios linfáticos mediastí-nicos contralaterales, mamarios internos contralate-rales, supraclaviculares contralaterales o ipsilaterales.

M. Metástasis a distancia

M0. No hay metástasis a distancia.M1. Presencia de metástasis a distancia.

Agrupamiento por estadio anatómico

Etapa I T1 N0 M0Etapa IA T1a N0 M0Etapa IB T1b N0 M0 Etapa II T2 N0 M0 Etapa III T1, T2 N1 M0 T3 N0, N1, N2 M0Etapa IV T4 Cualquier N M0 Cualquier T N3 M0 Cualquier T Cualquier N M1

TRATAMIENTO

Tratamiento quirúrgico

La cirugía sigue siendo el tratamiento de elección para el control local de la enfermedad, dada la limitada eficacia de la quimioterapia y la radioterapia. Además de las cirugías realizadas con intención resectiva, la toracoscopia con tal-caje con intención paliativa puede ayudar a evi-tar la recidiva del derrame pleural en los pacien-tes que no son candidatos a la cirugía. Algunos grupos, a su vez, la realizan como paso previo a la decorticación pleural, ya que, al provocar una sínfisis entre las pleuras visceral y parietal, facilita su resección en bloque.11

En una reciente publicación conjunta,12 la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC) y el Grupo de In-terés Internacional en Mesotelioma (IMIG) han recomendado la siguiente terminología en rela-ción con la cirugía del MPM, con el fin de ho-mogeneizar las series de casos en las que basar la 8ª edición de la clasificación TNM:

1. Neumonectomía extrapleural (NEP): resección en bloque de las pleuras visce-ral y parietal con el pulmón ipsilateral, con o sin pericardio y con o sin diafragma (Fig. 30-2).13

2. Pleurectomía/decorticación extendida (P/D extendida): pleurectomía parietal y visceral, con resección del diafragma, y con o sin pericardio (Fig. 30-3).

3. Pleurectomía/decorticación (P/D): pleu-rectomía parietal y visceral retirando todo el tumor macroscópico (Fig. 30-4).

*T4 describe tumores localmente avanzados, técnica-mente inextirpables.



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4. Pleurectomía parcial: resección parcial de la pleura parietal o visceral, o ambas, con fines

diagnósticos o terapéuticos, pero dejando tu-mor macroscópico (Fig. 30-5).

Evaluación preoperatoria

Debe incluir la realización de TC torácica y abdominal, PET-TC, pruebas funcionales res-piratorias (PFR) completas, gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q) y, en algunos ca-sos, una ergometría o prueba de esfuerzo. Otras exploraciones, como la RM, la laparoscopia, la mediastinoscopia, o la ecografía endobronquial (EBUS) o endoesofágica (EUS), se realizan de forma selectiva (Tabla 30-3).

En algunos centros se realiza una mediasti-noscopia preoperatoria de forma sistemática. Sin embargo, no es una herramienta adecuada

Figura 3O-2.Neumonec-tomíaextrapleural(NEP).(ModificadodeRiceD.)

Figura 3O-3.Pleurecto-mía/decorticaciónexten-dida(PDE).

Figura 3O-4.Pleurectomía/decorticación(P/D).



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para evaluar la afectación N2 en los pacientes que presentan metástasis ganglionares en la cadena de la arteria mamaria interna o en áreas subdiafragmáti-cas sin afectación ganglionar mediastínica. La indi-cación de laparoscopia preoperatoria viene deter-minada por los hallazgos en la TC o la PET-TC.14

Técnica quirúrgica de la neumonectomía extrapleural15

La neumonectomía extrapleural (NEP) se ini-cia con un abordaje similar al de la toracotomía posterolateral, aunque más baja que para realizar una cirugía pulmonar convencional. Antes de entrar a la cavidad pleural, hay que comprobar que no existe invasión de la pared torácica. A di-

ferencia de una toracotomía posterolateral están-dar, deberá ampliarse en este caso el extremo an-terior en sentido caudal (en forma de S itálica), para poder resecar y reconstruir el diafragma, y abordar el mediastino con comodidad.

Algunos autores recomiendan la esternotomía media en las resecciones derechas,16 y otros, la resección de la sexta u otra costilla para acceder al plano extrapleural. En los pacientes con talcaje previo puede no ser necesario realizar resección costal alguna. Se efectuará una disección roma (con una torunda o con la mano) del espacio extrapleural, desde la incisión hasta el ápex en sentido craneal, el diafragma caudalmente, el pericardio hacia delante y la columna vertebral por detrás. La hemostasia debe ser cuidadosa en este punto.

Deberá prestarse atención especial al reali-zar la disección roma sobre la vena cava supe-rior en el lado derecho, y sobre la adventicia de la aorta y el esófago en el izquierdo, así como sobre los vasos supraaórticos en ambos hemi-tórax. Al realizar estas maniobras, es frecuente la lesión de los nervios recurrente o frénico. Si es posible, se realizará la resección de las adhe-rencias tumorales pericárdicas y diafragmáticas en este momento, de forma que se tendrá mejor individualizado el bloque pleuropulmonar (que quedará unido al mediastino a través del hilio pulmonar).

Se realizará la disección del espacio subcarinal y de la pleura mediastínica. Las estructuras hi-liares se disecarán y seccionarán según convenga en cada caso. Si el abordaje arterial y venoso es difícil, se puede voltear el bloque pleuropulmo-nar y, desde la cara posterior hiliar, realizar la se-cuencia bronquio principal / vena inferior / vena superior / arteria principal.

Llegados a este punto, se efectuará la resec-ción diafragmática mediante disección roma de los ángulos costofrénicos laterales y posteriores, ayudándose mediante una tracción fuerte del diafragma. Es importante no perforar el perito-neo para evitar implantes tumorales abdomina-les. La resección pericárdica es la que se realiza en último lugar. El diafragma se reconstruye mediante parche de GoreTex®, y es muy impor-tante colocarlo exactamente en el diafragma na-tivo, para evitar el desplazamiento de estructuras

Figura 3O-5.Pleurectomíaparcial(PP).

Tabla 30-3. Estudio preoperatorio del MPM

• TC• PET-TC• PFR• V/Q• Pruebadeesfuerzo

• RM• Laparoscopia• Mediastinoscopia• EBUS,EUS

Obligatorio

Selectivo



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abdominales y su lesión durante una eventual radioterapia posterior (Fig. 30-6). El pericardio se puede reconstruir con un material reabsorbi-ble, también en su posición original, para evitar la herniación de las estructuras cardíacas, si está demasiado laxo, o que exista dificultad en el re-torno venoso, si está demasiado tenso.

El tratamiento postoperatorio entraña alguna particularidad que se refleja en la tabla 30-4.

Técnica quirúrgica de la pleurectomía/decorticación

En la pleurectomía/decorticación (P/D) se realiza un abordaje quirúrgico que es similar al que se efectúa en la NEP.

Tras realizar una disección roma extrapleural, mediante una torunda o la mano, se incide la pleura parietal y se accede al espacio pleural. Se reseca la pleura parietal, separándola progresi-vamente de la pleura visceral, y también cual-quier infiltración tumoral de la pleura visceral. Si existe infiltración tumoral de las cisuras, también habrá que resecar ambas pleuras a este nivel, algo que puede resultar muy laborioso y ocasionar

numerosas perforaciones del parénquima pul-monar.

Si la P/D es extendida, y requiere resección diafragmática y pericárdica, la resección y la re-construcción serán similares a las descritas en la NEP.

Los cuidados postoperatorios se muestran en la tabla 30-4.

Resultados

Si en algo concuerdan los metaanálisis pu-blicados es en la ausencia de estudios con casos de control (de referencia), prospectivos, aleatori-zados, estandarizados (sobre todo en lo referente al tratamiento quimioterápico y quirúrgico) y en que deberían realizarse comparaciones por esta-dios, con el fin de responder a estas dos cuestiones:

• ¿Qué beneficio aporta la cirugía en el MPM?• ¿Cuál es la técnica de elección, la NEP o la

P/D?

Hay que pensar que, al igual que sucede con el cáncer de pulmón, cada tipo de cirugía puede ser beneficiosa para diferentes tipos de pacien-tes.17,18,19,20 La resección con márgenes amplios y microscópicamente negativos es inviable en el MPM, ya que los márgenes de resección afectan a estructuras vitales. Sin embargo, la resección completa del tumor proporciona una pequeña mejoría en los índices de supervivencia. Desde luego, se trata de operaciones técnicamente difí-ciles y poco habituales, que exigen su realización en centros especializados.

La NEP tiene una tasa elevada de compli-caciones perioperatorias asociadas (Tabla 30-5; Figs. 30-7 y 30-8).18,19 Las primeras revisiones de la NEP documentaron una mortalidad quirúr-gica del 30 %, pero el porcentaje ha disminuido actualmente a límites similares a los de la cirugía pulmonar oncológica habitual.

Las publicaciones con argumentos a favor de cada una de las técnicas son numerosas. El estu-dio MARS, publicado hace un año, destaca por su diseño aleatorizado y controlado,20 en el que los autores estudiaron los efectos de la NEP en la mediana de supervivencia y la calidad de vida, en comparación con la P/D. La supervivencia media

Figura 3O-6.NEPderecha.Reconstruccióndiafrag-mática,medianteparchedeGoreTex®,ypericárdica,mediantemallareabsorbible.(CortesíadelDr.V.CalvoMedina.)



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fue de 14,4 meses en la serie de NEP, frente a 19,5 meses en la de P/D. La morbilidad fue cinco veces mayor en la NEP, y la calidad de vida percibida, menor en la NEP. Los autores concluyeron que, en comparación con la P/D, la NEP disminuye la calidad de vida sin aumentar la supervivencia.

Tratamiento multimodal

Los pacientes tratados sólo con cirugía recaen rápidamente, motivo que justifica la elección de tratamientos combinados. Resulta complicado evaluar los resultados, ya que los estudios publica-dos se basan en grupos pequeños de pacientes con tratamientos muy personalizados y prolongados. Las opciones terapéuticas son: cirugía con fines curativos o paliativos, quimioterapia asociada o no a termoterapia o fototerapia, radioterapia, in-

munoterapia y, en un futuro, terapia génica. La elección depende del estado general del paciente, y de la localización y los estadios tumorales.

Quimioterapia

Una vez más, los resultados son poco valo-rables, debido a la inclusión de pacientes en di-ferentes fases de la enfermedad, y con distintos

Tabla 30-4. Aspectos importantes en el tratamiento postoperatorio de la NEP

Cuidado postoperatorio NEP y P/D

• Profilaxisdelafibrilaciónauricular(FA)enreseccionespericárdicas

• Profilaxisdelatromboemboliapulmonar(TEP)

• Importanciadelafisioterapiarespiratoria(atelectasias,retencióndesecreciones,neumoníaeinsuficienciarespiratoriaaguda)

• Cuidadosomanejodefluidoterapiaytransfusiones

• Monitorizacióndelapresiónvenosacentral(PVC)durantealmenoslasprimeras24horas

• Drenajetorácicoconectadoasistemacolectorbalanceado(pleurevac)paraevitardesplazamientosmediastínicos,durantealmenos48horas

• Dosdrenajestorácicos(almenos)conectadosasistemadeaspiración.Mayorsangradopostoperatrioyfugasaéreas;manteneralmenos72horas

Aspectos comunes

NEP

P/D

Figura 3O-7.Dehiscencia de parche pericárdicopostoperatorioasociadaaempiemapleural.(Corte-síadelDr.V.CalvoMedina.)

Figura 3O-8.Fístula broncopleural derecha en elpostoperatoriodeNEPqueobligóatoracostomía,conevoluciónfavorableposteriordesdeelpuntodevistaquirúrgico.



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subtipos histológicos y diversos métodos de valo-ración de la respuesta. Existen publicados nume-rosos estudios de fase II sobre agentes quimiote-rápicos, con unos índices generales de respuesta en torno al 20 %. En la actualidad, la pauta de primera línea para el tratamiento quimioterápico del MPM continua siendo la asociación de cis-platino y premetrexed.

Radioterapia

Se utiliza asociada a la cirugía o la quimiotera-pia, aunque en solitario puede servir para paliar un área de tumor que produce síntomas en la pared torácica o el mediastino.

Inmunoterapia y terapia génica

Entre los diversos estudios publicados en los últimos años de fase I y II, destaca el papel de la interleucina 2 como terapia intrapleural en pe-queños ensayos de fase II con pacientes en las primeras etapas de la enfermedad.

PRONÓSTICO

Las escalas pronósticas más utilizadas son las del CLGB (Cancer and Leukemia Group B) y la EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer). A pesar del trata-

miento multimodal agresivo, la mediana de la supervivencia se sitúa entre los 4 y los 18 meses desde el diagnóstico (Tabla 30-6).21

Tabla 30-5. Complicaciones perioperatorias frecuentes tras NEP

Frecuencia

• Fibrilaciónauricular 21-44%• Neumonía,broncoaspiración,

SDRA 4-8%• TEP 2-3%• Insuficienciarenalaguda 1-3%• Íleoparalítico 1-2%• IMA 0-2%• ACV 0-1%

• Dehiscenciadelparchediafragmático 2-8%

• Quilotórax 2-8%• Hemotórax 2-7%• Empiema 2-6%• Fístulabroncopleural 1-6%• Taponamientocardíaco 0-4%• Dehiscenciaparchepericárdico 0-3%• Perforaciónesofágica 0-1%

Complicaciones médicas

Complicaciones quirúrgicas

Tabla 30-6. Factores pronósticos

Factores pronósticos

Relacionados con el tumorRelacionados

con el ambienteRelacionados

con el huésped

Esenciales Estadio Tipohistológico

Adicionales Síntomas Capacidadfuncional Terapiamultimodal Edad Sexo Pérdidadepeso

Nuevos FracciónaltadelafaseS AneuploidíadelADN Factoresdeangiogénesis Factoresdecrecimientode

fibroblastos2



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Los factores de mal pronóstico publicados en los últimos años son:22

• Márgenes de extirpación microscópicamente positivos (R1)

• Metástasis en los ganglios linfáticos mediastí-nicos o subcarínicos23

• Dolor torácico• Trombocitosis > 400.000/mL o leucocitosis

> 8,3 ¥ 109/L• Pérdida de peso• Edad avanzada• Subtipo histológico no epitelial• Sexo masculino

CONCLUSIONES

Es evidente la falta de estudios publicados con casos de control, prospectivos, aleatoriza-dos, estandarizados y con comparaciones por es-tadios que aporten datos significativos sobre los beneficios de la cirugía en el MPM, así como de cuál debiera ser la técnica de elección en el MPM (NEP o P/D).

En el MPM hay algunos puntos que deben aclararse todavía: un sistema de estadificación mejor, sobre todo a nivel ganglionar, que per-mita homogeneizar los criterios de operabilidad y de respuesta al tratamiento, la utilización de nuevos quimioterápicos y de segunda línea, los tratamientos con dianas génicas, la radioterapia fraccionada y el descubrimiento de factores pro-nósticos que ayuden a predecir de un modo más exacto el curso de la enfermedad en un paciente concreto.

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mesotelioma pleural maligno 30 - herrerobooks.com · una vinculación entre el mesotelioma maligno...

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