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1 INTRODUÇÃO
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1 INTRODUÇÃO Um dos maiores avanços da Ortodontia, nos últimos 20 anos, foi o desenvolvimento
da colagem de bráquetes, colocando em desuso o sistema de cimentação de bandas em
todas as unidades dentárias. Desde então, têm-se realizado vários estudos na tentativa de
desenvolver um material ideal, capaz de fixar bráquetes na superfície do esmalte dental.
Este material deve ser resistente às forças ortodônticas, além de prevenir descalcificações
dentárias ao redor dos bráquetes, observadas com freqüência na utilização dos acessórios
ortodônticos colados. Diante do conhecimento desse risco, os ortodontistas estão cada vez
mais atentos às lesões de mancha branca e gengivite marginal, bem como, aos novos
materiais e técnicas preventivas que buscam amenizar esse problema.
Dois elementos têm assumido papel de destaque na atividade antimicrobiana de
combate à cárie: flúor e clorexidina. O flúor, além de aumentar a resistência do esmalte
dental aos ataques cariogênicos, perturba a colonização, crescimento, multiplicação e
fermentação bacteriana. Já a clorexidina, interfere na aderência bacteriana à película
adquirida, além de coagular o citoplasma bacteriano e proporcionar rompimento da sua
membrana. Focando essa realidade para a Ortodontia, acredita-se que o material de
colagem ideal deva associar às suas propriedades os benefícios antimicrobianos desses
elementos e/ou incorporá-los aos seus sistemas de constituição.
Assim, os sistemas de ionômeros de vidro foram desenvolvidos e aperfeiçoados
para aderirem às estruturas dentárias e liberarem flúor, proporcionando atividade
anticariogênica ao material. Entretanto, na década de 90, alguns trabalhos (COOK, 1990;
FAJEN et al., 1990) indicaram que o poder de adesão do cimento ionômero de vidro não
era tão satisfatório quanto o da resina composta, considerando a resina o material
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universalmente utilizado pelos ortodontistas para a colagem de bráquetes (CAPELOZZA
FILHO et al., 1997). Porém, apesar da sua eficiência adesiva, continuam sendo discutidos
os possíveis danos causados pelo condicionamento ácido da superfície do esmalte e a
inexistência de quaisquer substâncias associadas que executem a função antimicrobiana, tão
importante na prevenção de descalcificações.
Frente ao exposto, é de significativa importância a continuidade das investigações
acerca de novas possibilidades que reduzam ou eliminem o risco de novas lesões bucais
(cárie, mancha branca e gengivite) associadas ao tratamento ortodôntico com aparelhos
fixos. Portanto, os benefícios proporcionados pelo controle químico do biofilme dental,
cárie, lesões de mancha branca e gengivite devem ser, cada vez mais, estendidos aos
pacientes ortodônticos, sobretudo os portadores de aparelhos fixos, com todas as suas
dificuldades para a higienização bucal adequada. A importância desse tema assume maior
relevância na medida em que se busca um direcionamento desses benefícios às áreas de
maior risco, principalmente a superfície do esmalte dental circunjacente aos bráquetes. Por
conseguinte, tais substâncias responsáveis por esse controle químico, flúor e/ou clorexidina,
devem estar presentes o mais próximo da interface dente-bráquete. Assim, o presente
estudo se propõe a avaliar a influência da incorporação de clorexidina e flúor na resistência
adesiva de diferentes sistemas de colagem de bráquetes, bem como, avaliar a sua atividade
antimicrobiana.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
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2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ACÚMULO DO BIOFILME EM PACIENTES ORTODÔNTICOS
O conceito de prevenção às doenças periodontais e à cárie dental abrange,
atualmente, todas as áreas da odontologia. Na ortodontia, a freqüência de ocorrência de
lesões de mancha branca e a gengivite marginal têm preocupado muitos profissionais, haja
vista que, reconhecidamente, a aparatologia ortodôntica, por suas características inerentes,
favorece a retenção e o acúmulo do biofilme dental, dificultando o processo de higienização
habitual (TAMBURUS, BAGATIN e SIVA NETO, 1998). Segundo Rezende e
colaboradores (2001), a inserção dos aparelhos ortodônticos é a mais importante mudança
ambiental após a erupção dental que pode acarretar alterações qualitativas e quantitativas
no estado de equilíbrio da microbiota bucal, propiciando assim um aumento de
microrganismos tanto na saliva como no biofilme dental.
Devido ao maior acúmulo de biofilme, os pacientes portadores de aparelhos
ortodônticos devem ser instruídos a manterem uma boa higiene bucal, em virtude do maior
risco que estão sujeitos (SILVA FILHO et al., 1989) que, para os tecidos duros e
periodonto, corresponde à época da colocação do aparelho fixo e os quatro meses seguintes
(PETERSSON et al., 1991). Nesse período, aumenta o acúmulo de placa, também naqueles
pacientes que exercem uma boa higiene bucal. Conseqüentemente, o ortodontista e a sua
equipe têm que dar ênfase ao tratamento preventivo-terapêutico (HEINTZE, 1996).
Logo após a colagem dos bráquetes, a contagem de Streptococcus mutans diminui
devido à destruição do reservatório das bactérias (SCHEIE, ARNEBERG e KROGSTAD,
1984). Entretanto, após dois ou três meses, os níveis de Streptococcus mutans na saliva e
no biofilme ultrapassam em muito os anteriores ao tratamento. Os dentes nos quais não
foram colados bráquetes apresentam, ao contrário, um pequeno aumento da contagem
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dessas bactérias (ROSENBLOOM e TINANOFF, 1991). Durante o tratamento ortodôntico,
que dura em média de dois a três anos, as bactérias cariogênicas têm tempo suficiente para
desenvolver lesões cariosas. Já um mês após a colagem de um bráquete, as camadas
superficiais do esmalte sob a placa podem desmineralizar (O’REILLY e
FEATHERSTONE, 1987). Assim, o ortodontista observa, com freqüência, após a remoção
dos acessórios, desmineralização ou mesmo cárie em volta da base do bráquete ou embaixo
das bandas ortodônticas (CEEN e GWINNETT, 1981; OGAARD, ROLLA e ARENDS,
1988). Segundo Basdra, Huber e Komposch (1996), as desmineralizações têm sido
relatadas em mais de 50% dos dentes tratados com bráquetes e em mais de 50% dos
pacientes ortodônticos.
No estudo de Aarestrup e Guimarães (1999), realizou-se contagem de Streptococcus
mutans por mL de saliva, comportamento da capacidade tampão (pH) e fluxo salivar antes
e após adaptação dos dispositivos ortodônticos. Sua metodologia contemplou uma
classificação dos pacientes quanto ao risco de desenvolvimento de cárie dentária, de acordo
com a quantidade de Streptococcus mutans, onde valores abaixo de 100.000 unidades
formadoras de colônias (UFC), por mL de saliva, significariam um menor risco de
desenvolvimento de cárie dentária; valores acima de 100.000 UFC, por sua vez,
significariam maior risco de desenvolvimento de cárie dentária. Seus resultados
demonstraram que, na fase pré-instalação dos dispositivos ortodônticos, 55% dos pacientes
apresentaram um nível bacteriológico superior a 100.000 UFC por mL de saliva, 40%
estavam com a capacidade tampão alterada e, também, 40% apresentaram fluxo salivar
abaixo do normal (25% fluxo salivar baixo; 15% hipossalivação). A partir da identificação
do nível de risco de cada paciente ao desenvolvimento de cárie dentária, na fase pré-
ortodôntica, os autores desse estudo definiram a conduta adequada no sentido de
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estabelecer um protocolo de prevenção ao desenvolvimento dessas lesões a ser adotada na
fase pós instalação dos dispositivos ortodônticos. Recomendou-se, portanto, a orientação de
higiene bucal, como conduta eficaz no controle do risco da cárie dentária em pacientes que
apresentaram número de Streptococcus mutans menor que 100.000 UFC por mL de saliva.
Já para os pacientes que apresentaram número de Streptococcus mutans acima de 100.000
UFC por mL de saliva, recomendou-se o uso de antimicrobianos, flúor e clorexidina.
Outra informação relevante desse estudo (AARESTRUP e GUIMARÃES, 1999)
refere-se a uma tendência de aumento do fluxo salivar após a adaptação dos dispositivos
ortodônticos. Diante dessa constatação, os autores sugerem uma tentativa do próprio
organismo de restabelecer o equilíbrio entre microbiota bucal e hospedeiro, aumentando o
fluxo salivar que contribui para a diminuição do número de microrganismos, via limpeza
mecânica da saliva nas superfícies dentárias e aumento quantitativo de imunoglobulinas na
cavidade bucal.
Do ponto de vista clínico, parece óbvio que o aparelho ortodôntico favoreça ao
maior acúmulo do biofilme dental, principalmente no lado cervical do bráquete adesivo e
abaixo do arco, assim como, sob as bandas ortodônticas, principalmente em regiões cujo
cimento tenha sido absorvido pelos fluidos bucais (HEINTZE, 1996). Esse acúmulo do
biofilme é exacerbado pelo aumento das dificuldades de higienização adequada pelo
próprio paciente. No entanto, desde que submetido a um programa dirigido de higiene
bucal, o paciente consegue manter baixo o índice de biofilme acumulado (SILVA FILHO et
al., 1989). Entretanto, quando os princípios de higienização adequada são negligenciados,
os danos podem ser consideráveis e os benefícios do tratamento ortodôntico questionáveis
(TAMBURUS, BAGATIN e SIVA NETO, 1998), haja vista que a patogenicidade do
biofilme dental aumenta durante o tratamento ortodôntico (REZENDE et al., 2001). Nesses
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casos, Heintze (1996) preconizou a interrupção do tratamento ortodôntico e afirmou que os
danos resultantes de um tratamento ortodôntico interrompido são por muitas vezes menores
do que os danos que se desenvolvem nos tecidos duros ou no periodonto devido a uma má
colaboração do paciente ou uma avaliação errônea do risco de cárie ou de periodontite.
Diante desse problema, uma maior atenção está sendo dada ao desenvolvimento de
novos materiais, a fim de que sejam atendidos os requisitos essenciais à colagem direta
acrescidos de propriedades químicas que, por sua vez, ofereçam alguma proteção à
superfície do esmalte dental. Assim, serão amenizandos e/ou eliminados os riscos
potenciais dessas doenças que reconhecidamente afetam bastante o tratamento ortodôntico
com aparelhos fixos (CHADWICK, 1994).
2.2 RESISTÊNCIA ADESIVA
Com a evolução do sistema de montagem dos aparelhos ortodônticos fixos, a
cimentação de bandas de aço inoxidável em todas as coroas do arco dentário, acompanhada
de todas as suas desvantagens como, por exemplo, dificuldade de higienização,
complexidade e morosidade de execução clínica e comprometimento da estética, foi
substituída pela colagem direta dos bráquetes na superfície do esmalte dental
(ZACHRISSON, 1994). A partir daí, vários estudos foram realizados para obtenção do
material mais adequado a essa união. Inicialmente, pensou-se, exclusivamente, na
capacidade retentiva que atendesse aos requisitos mecânicos, como a resistência às forças
de tração e de cisalhamento; por conseguinte, surgiram várias resinas compostas, detentoras
dessas propriedades. Entretanto, observou-se, principalmente em áreas adjacentes às bordas
dos bráquetes, descalcificações na superfície do esmalte, lesões de mancha branca e, até
mesmo, lesões cavitadas. Numa avaliação microscópica dessas regiões, constatou-se níveis
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aumentados de Streptococcus mutans e, também, na contagem total de bactérias, após a
colagem dos bráquetes, desde a primeira semana do tratamento ortodôntico (BEYTH et al.,
2003), ou seja, os acessórios ortodônticos do tipo colagem ainda promovem e favorecem a
retenção de placa bacteriana e indultos, aumentando tanto o risco de cárie quanto o de
gengivite (HEINTZE et al., 1996; TAMBURUS, BAGATIN e SIVA NETO, 1998).
Diante dessa constatação, as pesquisas acerca da obtenção do material de colagem
direta ideal tomaram novos rumos, pois além da capacidade retentiva, necessitam
demonstrar também propriedades anticariogências (MARTINS e FERRACANE, 1989;
HABITOVIC-KOFMAN et al., 1994). Segundo Pascotto (1999) e Simplício (2000), o
material adesivo ideal para a Ortodontia deve possuir boa resistência e força de adesão,
sem, contudo, danificar o esmalte no momento da descolagem, além de proporcionar ação
cariostática. Portanto, o objetivo passou a ser desenvolver um material adesivo que
apresente características físico-químicas e mecânicas atendendo às necessidades clínicas
tais como: a) força de adesão suficiente para suportar os esforços da mastigação e as forças
geradas pela mecânica ortodôntica; b) ser compatível com o tempo de trabalho clínico,
permitindo o posicionamento preciso dos acessórios; c) possibilitar a remoção dos
acessórios ortodônticos sem danificar o esmalte dentário (IANNI FILHO et al., 2004).
Nos estudos que buscam avaliar a capacidade retentiva dos materiais de colagem de
bráquetes, vários métodos são utilizados, dentre eles a resistência à tração e a resistência ao
cisalhamento. Mediante análise crítica dos testes de resistência das colagens em Ortodontia,
Fox, McCabe e Buckley (1994) verificaram que há muitos materiais resinosos para a
colagem direta de acessórios, disponíveis aos ortodontistas, e que esses materiais estão
sendo continuamente desenvolvidos. Observaram também que, sempre que são anunciadas
mudanças num material antigo, ou mesmo, um novo material, os valores referentes à
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resistência da colagem com o novo sistema, assumem o centro das atenções entre as
vantagens apresentadas, sendo por isso, a determinação da resistência adesiva, in vitro, de
grande importância e interesse. A maioria dos artigos avaliados utiliza Megapascal
(17artigos) ou Newton (11artigos) como unidades de medida da resistência adesiva nos
testes mecânicos.
Segundo Pickett e colaboradores (2001), tradicionalmente, os sistemas de colagem
ortodônticos são avaliados por meio de testes de resistência ao cisalhamento, in vitro. Dolci
e colaboradores (2000) acrescentam, ainda, que o sentido das forças aplicadas clinicamente
nos bráquetes ortodônticos são predominantemente de cisalhamento e, por conseguinte,
destacam a similaridade do teste de cisalhamento com as forças que, clinicamente, mais
resultam em falhas na adesão dos bráquetes. Powers, Kim e Turner (1997) explicaram que,
nos testes de resistência ao cisalhamento, o bráquete é pressionado por uma lâmina sob
tensão ou compressão ou por um fio sob tensão, de modo que o acessório deslize
paralelamente ao substrato sobre o qual foi colado.
Além da avaliação da resistência do sistema adesivo às forças ortodônticas, faz-se
necessária a avaliação da descolagem dos bráquetes, onde objetiva-se a manutenção da
integridade do esmalte dental. O modo de descolagem informa sobre a qualidade da
colagem entre a resina e o dente e entre a resina e a base do bráquete. O ideal, em
Ortodontia, seria que houvesse uma colagem adequada que se rompesse na interface entre o
esmalte e a resina, na medida em que isto tornaria a descolagem e o polimento a ela
subseqüente, mais fáceis de serem realizados (FOX, MCCABE e BUCKLEY, 1994).
Com relação ao local da falha de união na utilização de bráquetes metálicos e resina
quimicamente ativada, observou-se, in vitro, maior incidência de ruptura entre a base do
bráquete e o adesivo. Clinicamente, entretanto, a maior incidência de falha ocorre entre o
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material adesivo e o esmalte, devido à dificuldade de se obter condições ideais para a
colagem, isenta de contaminação, in vivo (TAVARES, ZANINI e BORGES, 1998 ).
Russel, Beech e Brown (1985) observaram que a maioria dos materiais para
colagem ortodôntica direta, em uso, produz aderência ao esmalte superior à resistência do
corpo da camada de resina. Por isso, quase sempre, a falha ocorre no interior da resina,
geralmente na interface resina/base do bráquete.
Fox, McCabe e Gordon (1991) ao avaliarem a resistência da colagem de bráquetes
ao cisalhamento de duas resinas compostas e um cimento de ionômero de vidro,
verificaram que a maioria dos corpos de prova apresentaram fratura adesiva (entre a resina
e a superfície de colagem) em comparação com o tipo de fratura coesiva (dentro do corpo
da resina).
Artun e Bergland (1984) criaram um sistema de avaliação da quantidade de adesivo
deixada sobre a estrutura dental após remoção de bráquetes, o ARI (ARI – Adhesive
Remnant Index / IAR – Índice do Adesivo Remanescente), que foi desenvolvido a partir de
estudos laboratoriais em 20 dentes extraídos, tendo sido adotados os seguintes critérios: 0 –
nenhum remanescente de adesivo sobre o dente; 1 – menos de 50% de adesivo
remanescente no dente; 2 – mais de 50% de adesivo remanescente sobre o dente; 3 – todo o
adesivo permaneceu sobre o dente, com visualização perfeita da impressão da base do
bráquete.
De acordo com Powers, Kim e Turner (1997), nos testes de resistência da colagem,
o local e a percentagem de fraturas devem ser observados e medidos, utilizando-se uma
escala como o ARI (Adhesive Remnant Index – Índice de adesivo remanescente/ IAR), uma
vez que, este tipo de índice, codifica a quantidade de resina remanescente sobre o dente ou
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sobre o bráquete. Poderiam ser esperadas tanto fraturas coesivas (no esmalte, no bráquete
ou na resina) como fraturas adesivas (entre dente e resina ou entre bráquete e resina).
Owens e Miller (2000) examinaram ao microscópio óptico com 50x de aumento, os
corpos-de-prova após descolagem, para avaliar o tipo de falha. Os dados foram
classificados de acordo com o ARI, proposto por Artun e Bergland (1984). Explicaram
ainda que o uso deste índice, apesar de simplificar a análise das falhas de colagem, permite
que sejam feitas análises estatísticas e comparações entre estudos cruzados.
Rix, Foley e Mamandras (2001) avaliaram a superfície do esmalte dos corpos-de-
prova, após descolagem, sob aumento de 16x com transiluminação através de fibra óptica.
Esses autores utilizaram o índice de adesivo remanescente proposto por Artun e Bergland
em 1984, tendo acrescentado escore referente à presença de fratura de esmalte. A maior
freqüência de fraturas de esmalte ocorreu nos materiais que apresentaram valores elevados
de resistência adesiva ao cisalhamento.
No estudo realizado por Kawakami e colaboradores (2003), verificou-se a
ocorrência de nove fraturas de esmalte (60%) relacionadas ao escore 0 (nenhum
remanescente de adesivo sobre o dente) e 1 (menos de 50% de adesivo remanescente no
dente) do IAR. Entretanto, para um outro grupo em que houve o predomínio do escore 0,
nenhum caso de fratura de esmalte foi observado.
2.3 CONTROLE QUÍMICO DO BIOFILME DENTAL
2.3.1 USO DO FLÚOR EM PACIENTES ORTODÔNTICOS
Na busca por um material de colagem de bráquetes capaz de cumprir as exigências
físico-químicas e mecânicas acima citadas, utilizou-se o cimento de ionômero de vidro,
como um híbrido do cimento de silicato e do cimento de policarboxilato, com capacidade
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de aderir às estruturas, absorver e liberar flúor no meio bucal e para a estrutura dentária,
servindo como um verdadeiro depósito de flúor e atribuindo caráter anticariogênico ao
material, favorecendo a remineralização de lesões de cárie inicial (MARTINS e
FERRACANE, 1989; HABITOVIC-KOFMAN et al., 1994). Em 1993, Benelli e
colaboradores referiram-se a autores que mostraram concentrações significantemente
maiores de flúor nas amostras de placas coletadas adjacentes aos bráquetes retidos com o
cimento de ionômero de vidro quando comparados aos bráquetes retidos com resina
composta. Deste modo, o cimento de ionômero de vidro exerceria um efeito cariostático na
junção do dente com o bráquete, onde o desafio cariogênico provavelmente é maior.
É unânime o reconhecimento da eficácia do fluoreto, em particular nos estágios de
remineralização, em resposta ao ataque cariogênico aos tecidos mineralizados dos dentes.
Entretanto, o mecanismo de ação bioquímica desta substância tem sido tema de amplas
discussões científicas, cujos resultados experimentais e observações clínicas têm servido de
base para a teoria da resistência do esmalte, para a teoria da interferência na dissolução do
esmalte e para a teoria do metabolismo do flúor e da placa, que não se excluem, enquanto
mecanismos de ação do flúor, mas complementam-se (CAMPOS, 2001).
Segundo a teoria da resistência do esmalte, a única maneira eficaz de assegurar altas
concentrações de flúor no esmalte é administrando-se flúor durante o estágio de
mineralização dos dentes. Esta teoria leva em consideração que a incorporação deste
elemento à hidroxiapatita das estruturas dentárias, transformando-a em fluorhidroxiapatita,
aumenta a resistência, destacadamente a do esmalte, aos ataques cariogênicos, uma vez que
a solubilidade deste cristal é extremamente menor, se comparada com a hidroxiapatita.
Portanto, o fluoreto favorece a síntese de cristais mais resistentes aos ácidos durante os
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estágios de desmineralização-remineralização que caracterizam os ataques cariogênicos
(THYLSTRUP e FEJERSKOV, 1995).
A teoria da interferência na dissolução do esmalte parte do pressuposto de que é
imprescindível a presença permanente do íon flúor, ainda que em baixas concentrações
fisiológicas, na fase aquosa em torno do dente, na saliva e no fluido do biofilme. Este
mecanismo implica em que a solubilidade do esmalte, ao se tornar baixa, reduz a
possibilidade de perda mineral durante as quedas de pH do biofilme, impedindo, por
conseguinte, que este tecido se dissolva. O flúor dissolvido nos fluidos orais, ao assegurar a
ação terapêutica por enxágüe e por deglutição, implica na exigência da demanda contínua
deste elemento, uma vez que representa com estes fluidos um sistema defensivo natural,
importante, que permite ao esmalte adaptar-se aos desafios cariogênicos (ELLWOOD,
BLINKHORN e DAVIES, 1998).
Já a teoria do metabolismo do flúor e da placa baseia-se na premissa de que o flúor
presente na saliva, no biofilme ou no esmalte dental perturba a colonização, o crescimento,
a multiplicação e, por conseguinte, a fermentação bacteriana (THYLSTRUP e
FEJERSKOV, 1995). A inibição bacteriana pelo fluoreto ocorre, seguramente, em diversos
sistemas metabólicos, entre os quais, a síntese de polissacarídeos intracelulares e
extracelulares (ARAÚJO, 1996). O fluoreto inibe também a via glicolítica, particularmente
a enolase, enzima que catalisa a transformação do 2,fosfoglicerato em 2,fosfoenolpiruvato.
Essa inibição é considerada o efeito primário do flúor sobre o biofilme dental, uma vez que
implica diretamente numa redução na produção de ácidos e, indiretamente, resulta na
depleção do fosfoenolpiruvato, o que reduz o transporte de carboidrato para dentro da
célula (SHELLIS e DUCKWORTH, 1994).
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Diante do pressuposto desses benefícios, o cimento de ionômero de vidro tornou-se
um grande atrativo tanto para a cimentação de bandas como para a colagem de bráquetes.
Isto se deve às suas características de adesão ao dente e ao metal e, acima de tudo, pelas
propriedades de doação de flúor à estrutura dentária, já que isso parece ter uma vantagem
significativa na diminuição da incidência de lesões cariosas em volta do acessório
ortodôntico (BERTOZ, 1991). Posteriormente, surgiram os cimentos de ionômero de vidro
modificados por resina (MC LEAN, NICHOLSON e WILSON, 1994) que, além de
manterem as vantagens dos cimentos de ionômero de vidro convencionais, possibilitam
acelerar a reação de polimerização (ativação por luz), o que aumentaria suas propriedades
físicas no momento inicial e diminuiria sua sensibilidade à umidade (BISHARA, VON
WALD e ZANTUA, 1998; CACCIAFESTA, BRINKMANN e MIETHKE, 1998).
Em 1990, Cook comparou in vivo a colagem de bráquetes com um cimento de
ionômero de vidro e com uma resina composta, onde observou que a resistência de adesão
do cimento de ionômero de vidro não era tão satisfatória quanto à da resina composta. No
mesmo ano, Fajen e colaboradores avaliaram in vitro a resistência de união de bráquetes
com três cimentos de ionômero de vidro e uma resina composta e concluíram que a
resistência de união dos cimentos de ionômero de vidro era significantemente menor.
Miguel, Almeida e Chevitaresse (1995) verificaram um maior índice de quedas dos
bráquetes quando usado um cimento de ionômero de vidro convencional.
Com esses resultados, os cimentos de ionômeros de vidro têm sido preteridos para a
fixação de bráquetes devido exatamente aos seus baixos valores de resistência de união
quando comparados aos sistemas “resina composta + sistema adesivo” (DOLCI et al.,
2000). Por conseguinte, as resinas tornaram-se o material universalmente utilizado pelos
ortodontistas para a colagem direta de bráquetes (CAPELOZZA FILHO et al., 1997),
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mesmo diante de estudos recentes que mostram evolução das características adesivas desses
cimentos, com o benefício adicional de não necessitarem de condicionamento ácido para
sua adesão ao esmalte e, ainda liberarem flúor protegendo preventivamente a superfície
dentária (VEDOVELLO et al., 2005) que, a princípio, demonstram bons resultados em seus
ensaios in vitro, necessitando, portanto, de mais ensaios na prática clínica (CAPELOZZA
FILHO et al., 1997).
Exemplificando os estudos recentes supracitados, realizou-se uma pesquisa em que
se comparou a resistência ao cisalhamento de um material ionomérico (Fuji Ortho LC),
empregado na colagem de acessórios ortodônticos, com um material resinoso (Transbond
XT), considerando diferentes tempos de espera, decorridos da colagem até a aplicação da
força no bráquete, a fim de orientar os profissionais para o melhor momento de colocação
dos arcos ortodônticos nas canaletas dos bráquetes. Foram utilizados quarenta dentes
incisivos bovinos divididos em dois grupos: (1) bráquetes colados com o híbrido
ionomérico que tiveram seus testes realizados após trinta minutos (n = 10) ou vinte quatro
horas (n = 10); (2) bráquetes colados com a resina cujos testes foram realizados após trinta
minutos (n = 10) ou vinte e quatro horas (n = 10). Obtidos os resultados, observou-se que,
quando utilizado o híbrido ionomérico, o tempo de espera não exerceu influência nos
valores de resistência ao cisalhamento. Contudo, quando utilizada a resina, os valores de
resistência aumentaram significativamente. Portanto, concluiu-se que o material híbrido
ionomérico assemelhou-se ao material resinoso quando os testes foram realizados
imediatamente (trinta minutos) após a colagem, porém mostrou-se inferior à resina quando
o teste foi realizado vinte e quatro horas depois da colagem (SILVA, 2003).
Quanto à efetividade da prevenção à desmineralização da superfície do esmalte
dental, situada ao redor dos bráquetes ortodônticos, e proporcionada pelo ionômero de
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vidro modificado por resina, Pascotto e colaboradores (2004) realizaram um estudo in vivo
com 14 pacientes, divididos em dois grupos, cujos pré-molares tinham indicação
ortodôntica de extração e receberam, previamente, colagem de um bráquete realizada por
sistema de resina composta (grupo controle) ou pelo Fuji Ortho LC (grupo experimental).
Após trinta dias, os dentes foram extraídos e seccionados longitudinalmente, cujo esmalte
ao redor dos bráquetes foi avaliado quanto à sua microdureza. Os resultados demonstraram
que o ionômero de vidro modificado por resina foi estatisticamente mais eficiente do que o
grupo controle, reduzindo a desmineralização do esmalte em todas as análises. Portanto, os
autores ratificaram tratar-se de um material de colagem que pode reduzir a
desmineralização do esmalte ao redor de bráquetes, área considerada de alto risco à cárie.
Segundo Ianni Filho e colaboradores (2004), a associação do condicionamento
ácido do esmalte com as resinas compostas a base de BIS-GMA tem sido, desde a década
de 80, o método de colagem de escolha e o objeto de muitos estudos em virtude dessa
combinação apresentar força de adesão e estabilidade dimensional clinicamente
satisfatórias. O autor ressaltou, ainda, que o condicionamento ácido do esmalte dentário,
introduzido por Buonocore, em 1955, foi o passo decisivo para o aperfeiçoamento das
técnicas de fixação direta dos acessórios ortodônticos aos dentes, com muitas vantagens,
tendo em vista a sua simplicidade, compatibilidade com o tempo de trabalho clínico e a
melhora estética.
Em 1997, Meng e colaboradores testaram a utilização de flúor com o
condicionamento ácido e avaliaram a resistência da colagem e a presença deste elemento na
superfície dentária após o condicionamento do esmalte. Seus resultados demonstraram que
o flúor foi encontrado no esmalte após o condicionamento com ácido fluoretado e que a
resistência da colagem não apresentou diferenças significantes entre os grupos com e sem
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condicionamento fluoretado. Portanto, ao final do estudo, os autores sugeriram o
condicionamento ácido com 1,23% de NaF para utilização clínica, sobretudo, na prevenção
da desmineralização ou de cárie ao redor e abaixo dos bráquetes ortodônticos colados ao
esmalte.
Ainda na tentativa de incorporar flúor ao meio bucal ortodôntico, Hammes e
colaboradores (1998) avaliaram, in vitro, a liberação desse elemento a partir de ligaduras
elásticas ortodônticas. Nesse estudo, dois grupos experimentais (ligaduras elásticas
fluoretadas) e dois grupos controle (ligaduras elásticas convencionais), constituídos por sete
dispositivos de fio de aço com doze ligaduras cada, foram colocados em potes plásticos
contendo 1,5mL de água deionizada ou saliva artificial e mantidos em estufa a 37°C. Tais
soluções foram trocadas em intervalos pré-determinados (1, 12, 36 horas; 1, 2, 3, 4
semanas). Mensurou-se o conteúdo de flúor liberado nos diferentes intervalos através de
um eletrodo combinado para flúor (9609 BN-Orion) acoplado a um aparelho analisador de
íons (AS-270 Procyon). Os resultados mostraram uma liberação significativa de flúor das
ligaduras elásticas fluoretadas em ambas as soluções estudadas. Portanto, os autores
acreditam que as ligaduras elásticas fluoretadas sejam uma alternativa viável para
incorporação do flúor ao meio bucal ortodôntico, embora sugiram novos estudos clínicos,
sobretudo longitudinais. Num trabalho similar, Wiltshire (1996) concluiu que a maior
liberação de flúor ocorreu nos dois primeiros dias; a partir daí, percebeu-se um decréscimo
na quantidade de flúor liberado; no final da segunda semana, 88% do total do flúor havia
sido liberado dos elastômeros, embora magnitudes adequadas de flúor tivessem sido
liberadas no período teste remanescente e, por conseguinte, úteis na prevenção da
desmineralização, participação na remineralização e formação da fluorapatita. Portanto, o
32
autor sugeriu que, para um benefício clínico ótimo, as ligaduras elásticas fluoretadas
fossem substituídas mensalmente.
Em 2001, Yoshiyasu realizou um estudo in vitro que avaliou os efeitos da terapia
com flúor combinada com irradiação a laser sobre a resistência ácida do esmalte de dentes
submetidos a tratamento ortodôntico fixo. O laser utilizado foi de Er:YAG (8,1J/cm2)
aplicado sobre o esmalte ao redor de bráquetes ortodônticos de pré-molares recém
extraídos. A amostra foi constituída por 14 dentes, onde cada dente recebeu um bráquete na
sua face vestibular e outro bráquete na sua face lingual, totalizando 28 bráquetes colados e
divididos em quatro grupos: (1) superfície de esmalte sem nenhum tratamento; (2)
superfície de esmalte sem nenhuma irradiação laser, mas com terapia com flúor fosfato
acidulado; (3) superfície de esmalte irradiada a laser de Er:YAG; (4) superfície de esmalte
irradiada por laser de Er:YAG e com aplicação de flúor fosfato acidulado. Esses dentes
foram então submetidos a um meio rico em S. mutans por vinte e um dias e, em seguida,
analisados através de microscopia óptica e microscopia eletrônica de varredura. Seus
resultados demonstraram que as superfícies tratadas com irradiação por laser de Er:YAG e
terapia com flúor fosfato acidulado apresentaram resistência ácida aumentada quando
comparadas ao grupo controle. Isso se deve a uma maior incorporação de flúor pelo
aumento da área de contato após a aplicação do laser que, portanto, assume um papel de
potencializador dos efeitos do flúor.
2.3.2 USO DA CLOREXIDINA EM PACIENTES ORTODÔNTICOS
Além dos estudos envolvendo o flúor, várias pesquisas têm demonstrado a
utilização da clorexidina no controle das colônias bacterianas, sobretudo dos Streptococcus
mutans, em meio bucal, durante tratamentos ortodônticos fixos. Isto se deve ao fato de se
33
tratar de um dos agentes antissépticos ou antibacterianos de amplo espectro mais usados na
Odontologia, demonstrando ser muito eficiente no controle de placa e gengivite, sem
desenvolver organismos resistentes na flora bucal (DAMON et al., 1997).
A clorexidina é uma clorofenilbiguanida, obtida no final da década de 40, que se
adsorve às superfícies orais e depois é liberada lentamente na forma ativa. A explicação
para sua atividade anticariogênica está na sua afinidade por mucinas salivares e
hidroxiapatita. Considerando-se o bochecho como forma de utilização da clorexidina, pode-
se afirmar que a morte instantânea das bactérias orais durante o bochecho seria menos
importante do que a capacidade do agente antimicrobiano ser retirado do meio bucal. Dessa
forma, as superfícies orais poderão agir como um reservatório, liberando moléculas de
clorexidina por tempo prolongado em quantidades suficientes para manter um ambiente
bacteriostático na cavidade oral (ROSA e ROCHA, 1993). Para Jenkins e colaboradores
(1988), a ação bacteriostática prolongada não dependeria da lenta liberação da clorexidina
dos sítios orais, mas sim, unicamente do antimicrobiano adsorvido à película adquirida do
dente.
A ação bactericida da clorexidina é dirigida principalmente para bactérias Gram
positivas, Gram negativas e leveduras, além do seu efeito seletivo sobre Streptococcus
mutans. A inibição da formação do biofilme pode ser explicada por dois mecanismos cuja
competição da clorexidina com o cálcio prejudica a aderência bacteriana à superfície
dentária: (1) a clorexidina se liga aos grupos aniônicos das glicoproteínas salivares,
reduzindo a formação da película adquirida e a colonização bacteriana; (2) a clorexidina se
adsorve fortemente aos grupos negativos da superfície de bactérias Gram positivas,
interferindo na sua ligação aos dentes. Além disso, a clorexidina pode inativar a
glicosiltransferase, importante na aderência bacteriana e, também, deslocar cálcio dos
34
grupos sulfatos do biofilme, desintegrando, assim, o biofilme já estabelecido (ROSA e
ROCHA, 1993). A sua atividade bactericida propriamente dita se dá através da coagulação
do citoplasma da bactéria, seguindo-se o rompimento da membrana celular. Essa atividade
é dependente do pH, sendo a faixa ótima entre 5,5 e 7,0, que corresponde ao pH das
superfícies do corpo e dos tecidos, notadamente na mucosa bucal (MELO et al., 1999).
Devido a sua forma de atuação, sobretudo através de uma perturbação generalizada da
membrana bacteriana, e não sobre receptores ou enzimas bacterianos específicos, a
possibilidade de desenvolvimento de resistência bacteriana à clorexidina, mesmo em usos
prolongados, é mínima (ROSA e ROCHA, 1993).
Existem várias formas de utilização e administração da clorexidina no meio bucal
visando o controle do biofilme, da cárie e da gengivite. Dentre elas, pode-se citar os
bochechos, géis, vernizes, dentifrícios e sprays (KIDD, 1991). Vários autores têm
procurado incorporar os benefícios advindos da utilização da clorexidina ao meio bucal
ortodôntico, sob as mais diversas formas de administração. Madléna e colaboradores
(2000), avaliaram o efeito antibacteriano de um verniz contendo clorexidina (Cervitec),
aplicado trimestralmente, durante o tratamento ortodôntico. Sua amostra foi constituída por
vinte e quatro pacientes cujos dentes dos primeiros e segundos quadrantes, sobretudo ao
redor dos bráquetes e bandas, receberam, trimestralmente, uma aplicação do verniz
Cervitec; os dentes dos demais quadrantes receberam aplicações trimestrais de verniz
placebo. Foram coletadas amostras de biofilme e saliva, ao redor dos bráquetes e bandas
ortodônticas, trimestralmente (1, 3, 6, 9, 12 meses). Seus resultados demonstraram que o
verniz contendo clorexidina reduziu eficientemente o número de Streptococcus mutans ao
redor dos acessórios ortodônticos fixos. Além disso, percebeu-se que o número de novas
lesões cariosas, após a descolagem dos aparelhos ortodônticos fixos, foi significantemente
35
menor nos quadrantes que receberam aplicações do verniz Cervitec quando comparados aos
demais quadrantes.
Os resultados supracitados (MADLÉNA et al., 2000) ratificaram o estudo realizado
por Eronat e Alpoz (1997) que, por sua vez, realizaram contagem de Streptococcus mutans
na saliva, em pacientes portadores de aparelhos ortodônticos fixos, por períodos de uma,
duas, quatro e doze semanas após aplicação do verniz de clorexidina (Cervitec). Seus
resultados acrescentaram que os níves de Streptococcus mutans reduziram após uma
semana e continuaram reduzidos por um mês; após doze semanas, esses níveis tiveram um
aumento relativo. Portanto, os autores sugeriram que, visando obter um efeito
antibacteriano satisfatório, a aplicação do verniz deveria ser repetida a cada três meses.
Beyth e colaboradores (2003), realizaram um estudo onde avaliaram o efeito do
verniz de clorexidina em pacientes ortodônticos, através da contagem de Streptococcus
mutans, em quatro estágios (antes do tratamento, duas semanas após a colagem dos
bráquetes, uma semana após aplicação do verniz de clorexidina e três semanas após
aplicação desse verniz). Sua amostra foi constituída por dez crianças entre 10 e 16 anos.
Percebeu-se contagem aumentada de Streptococcus mutans na avaliação realizada duas
semanas após a colagem dos bráquetes; uma semana após a aplicação do verniz de
clorexidina identificou-se uma redução significativa na contagem de Streptococcus mutans
que, por sua vez, continuou apresentando níveis reduzidos na contagem realizada três
semanas após a aplicação do verniz. Esses resultados, portanto, evidenciaram uma redução
nos níveis de Streptococcus mutans após utilização do verniz de clorexidina em pacientes
ortodônticos com aparelhos fixos e, portanto, sugeriram ser útil na prevenção de lesões
cariosas.
36
Segundo Heintze (1996), os vernizes oferecem a vantagem de liberar clorexidina
durante um período prolongado. Por conseguinte, a redução mais persistente de S. mutans é
conseguida pelos vernizes de clorexidina, seguido por gel e soluções para bochechos
(MELO et al., 1999).
Em 2005, Attin e colaboradores realizaram um estudo que comparou a
recolonização de Streptococcus mutans em dentes com ou sem aparelhos ortodônticos fixos
após aplicação de verniz de clorexidina 40%. A amostra foi constituída por dez pacientes
com indicação ao tratamento ortodôntico, isentos de lesões cariosas, mas com contagem
elevada de Streptococcus mutans na saliva. Após profilaxia profissional, aplicou-se verniz
de clorexidina em todos os dentes por oito minutos. Em seguida, os bráquetes ou bandas
ortodônticas foram inseridas no arco superior ou no arco inferior. Após oito semanas,
avaliou-se o grau de recolonização dos Streptococcus mutans e constatou-se que era
significantemente mais elevada nos dentes com aparelho ortodôntico. Portanto, seus
resultados ratificaram que o uso de aparelhos ortodônticos fixos cria um ambiente
susceptível à proliferação de Streptococcus mutans, mesmo após a aplicação do verniz de
clorexidina.
Em 1996, Bishara e colaboradores utilizaram diferentes métodos de profilaxia da
superfície do esmalte dentário, previamente à colagem de bráquetes, e avaliaram se a
aplicação de clorexidina, como agente antibacteriano, afeta a resistência da colagem e o
padrão de fratura da descolagem. Nesse estudo, trinta e seis pré-molares foram divididos
em três grupos: (1) profilaxia com pedra pomes; (2) profilaxia com pedra pomes fluoretada
(13.500 ppm de flúor); (3) profilaxia com pedra pomes seguida pela aplicação de pasta de
clorexidina 0,12%. Em seguida, todos os dentes foram submetidos a um mesmo protocolo
de colagem de bráquetes e, posteriormente, realizou-se teste de cisalhamento, para fins de
37
determinação da resistência adesiva do sistema de colagem e, também, avaliação visual do
adesivo residual na superfície do esmalte, através do Índice de Adesivo Remanescente
(IAR), visando determinação do padrão de fratura na descolagem dos bráquetes. Os
resultados indicaram que não houve diferenças significantes entre os grupos e, portanto, o
uso de pasta profilática com clorexidina não afeta a resistência do sistema adesivo nem a
localização da fratura proveniente da descolagem dos bráquetes ortodônticos.
Por se tratar de uma substância cuja eficiência antimicrobiana já está bastante
estabelecida na Odontologia, independentemente dos achados acima citados, alguns
trabalhos buscam incorporar a clorexidina ao sistema adesivo utilizado na colagem direta
de bráquetes, a fim de adicionar os seus benefícios anticariogênicos, de uma forma mais
direcionada às regiões imediatamente adjacentes e/ou sob os bráquetes, avaliando, em
contrapartida, eventuais interferências na capacidade adesiva do sistema. Damon e
colaboradores, em 1997, incorporaram verniz de clorexidina (Cervitec / Vivadent) ao
adesivo, numa proporção de 2:1, respectivamente, e avaliou resistência de colagem ao
cisalhamento e os tipos de falha bráquete/adesivo/dente. Nesse estudo, utilizaram quarenta
terceiros molares (divididos em dois grupos de vinte dentes), sistema de colagem
Transbond XT e bráquetes ortodônticos de aço inoxidável. O primeiro grupo, após
condicionamento ácido da superfície do esmalte dentário, aplicou-se um adesivo contendo
clorexidina e procedeu-se a colagem do bráquete; no segundo grupo, utilizou-se o mesmo
sistema de colagem, mas sem o acréscimo de clorexidina ao adesivo. Ao final do estudo,
concluiram que o adesivo contendo clorexidina não afeta significantemente a resistência da
colagem ao cisalhamento, nem o local da falha de colagem. Portanto, o uso da mistura
clorexidina-adesivo poderia ser recomendada como parte do protocolo de colagem direta de
bráquetes.
38
Em 1998, Bishara e colaboradores realizaram um estudo visando avaliar resistência
da colagem ao cisalhamento e falha bráquete/adesivo/dente em diferentes formas de
utilização de clorexidina: (1) verniz sobre os bráquetes e superfícies dentárias após o
procedimento de colagem; (2) pasta profilática contendo clorexidina 0,12%, sobre o
esmalte intacto, antes do condicionamento ácido; (3) verniz misturado ao adesivo e
aplicado ao esmalte condicionado antes da colagem; (4) verniz aplicado ao esmalte
condicionado sem selante; (5) verniz sobre o selante fotopolimerizado; (6) verniz sobre o
selante antes de ser fotopolimerizado. O verniz de clorexidina utilizado foi o Cervitec
(Vivadent), a pasta profilática foi a Parogencyl (Goupie) e o sistema de colagem foi o
Transbond XT (3M/Unitek). A amostra foi constituída por 132 dentes (terceiros molares)
divididos em 06 grupos. Avaliou-se a resistência da colagem ao cisalhamento através de
Máquina para Teste Universal Zwick e o adesivo residual sobre a superfície do esmalte
através do Índice de Adesivo Remanescente. Os resultados indicaram que a resistência da
colagem ao cisalhamento não foi afetada significativamente com a aplicação da clorexidina
como verniz sobre os bráquetes, como pasta profilática e quando o verniz foi pré-misturado
ao adesivo e aplicado sobre a superfície do esmalte condicionado. Nas demais formas de
utilização da clorexidina, sobretudo quando foi aplicada sobre a superfície do esmalte
condicionado ou sobre o adesivo, os valores de resistência da colagem ao cisalhamento e os
índices de falha bráquete/adesivo obtiveram uma magnitude que os tornaram clinicamente
inaceitáveis.
Puppin Filho, Feitosa e Ganhoto (2001) reafirmaram os benefícios do uso da
clorexidina em pacientes submetidos a tratamento ortodôntico com aparelhos fixos,
sobretudo para os pacientes com dificuldade em manter um adequado controle de placa.
Além disso, ratificaram a inexistência de prejuízo na resistência oferecida pelo sistema de
39
colagem de bráquetes, exceto quando a clorexidina foi aplicada diretamente sobre a
superfície do esmalte condicionado ou sobre a superfície do selante, estando
fotopolimerizado ou não. Portanto, a análise sugere que a clorexidina seja eficaz, segura,
sua ação está relacionada com a concentração e dosagem e não tem efeito estatisticamente
significante sobre a resistência da colagem ao cisalhamento.
2.3.3 ASSOCIAÇÃO DE FLÚOR E CLOREXIDINA EM PACIENTES
ORTODÔNTICOS
Considerando que a clorexidina é o mais potente agente químico inibidor do
biofilme dental e que o fluoreto é o único agente anticárie verdadeiramente aceito, outros
testes foram realizados para avaliar a efetividade da associação entre clorexidina e fluoreto
(CAMPOS, 2001). De acordo com Bem-Yaakov, Friedman e Hirschfeld (1984), ao se
incorporar flúor a uma solução de clorexidina, ele intensifica a sua ação. Essa associação é
clinicamente interessante porque, além de reduzir cárie, permite a utilização da clorexidina
em concentrações mais baixas, mantendo a sua ação profilática. Conforme resultados, o
autor afirmou que a presença do flúor na solução aumentou, significantemente, a adsorção
da clorexidina. Esta, por sua vez, não afetou a adsorção do flúor quando o fluoreto de sódio
estava em baixas concentrações (0,2%), porém em concentrações mais altas (1 a 2%),
houve uma redução na quantidade de flúor adsorvido.
Ullsfoss e colaboradores (1994) avaliaram o efeito anticariogênico de um bochecho
com fluoreto de sódio (0,05%) combinado com dois bochechos diários de clorexidina
(0,2%). De acordo com os resultados, o flúor utilizado isoladamente (grupo controle) não
preveniu completamente lesões de cárie em dentes bandados experimentalmente, porém os
40
bochechos combinados de fluoreto de sódio e clorexidina promoveram uma redução
significante de perda mineral e profundidade da lesão.
Na pesquisa realizada por Souza (1995), observou-se que a solução contendo
clorexidina e flúor foi altamente eficaz na redução do biofilme dental e gengivite em
pacientes ortodônticos. Por conseguinte, sugeriu-se o desenvolvimento de outros trabalhos
envolvendo o uso da combinação flúor/clorexidina no controle de cárie em pacientes
ortodônticos, visto que esta combinação, quando testada em outros grupos de pacientes,
mostrou-se capaz de reduzir, simultaneamente, biofilme dental, solubilidade do esmalte,
cárie e gengivite.
Exames clínicos e experimentos in vitro mostraram que a combinação de
clorexidina e flúor é efetiva contra S. mutans, apresentando efeitos sinérgicos (EMILSON,
1994). Segundo Rosa e Rocha (1993), a combinação de clorexidina e flúor, em
concentrações baixas, mostrou-se particularmente eficaz contra bactérias cariogênicas e o
efeito parece ser sinérgico.
Entretanto, no estudo realizado por Melo e colaboradores (1999), em que foi testado
o tempo de morte de Escherichia coli e Staphylococcus aureus em contato com quatro
diferentes soluções (clorexidina 0,12% em água destilada; clorexidina 0,12% em água
deionizada; fluoreto de sódio 0,05% e clorexidina 0,12% em água destilada; fluoreto de
sódio 0,05%), constatou-se, através dos seus resultados, que clorexidina e flúor não são
sinérgicos, pois pode haver reação iônica entre ambos, porém a concentração de clorexidina
é maior e, além disso, ela possui várias cargas positivas por molécula, daí esta ser pouco
notada, sugerindo que mesmo a neutralização de algumas cargas pelo flúor não seja
suficiente para inibir totalmente o efeito daquela. Nesse experimento, os autores afirmaram
que as soluções apenas de clorexidina pareceram mais eficientes para eliminação das
41
bactérias, sendo satisfatório o tempo de contato de 01 (um) minuto em bochechos e,
portanto, sugerem que associação de flúor com clorexidina não seja tão eficaz quanto tem
sido citado em algumas bibliografias, haja vista que a clorexidina é, possivelmente, inibida
de forma parcial na presença de íons flúor.
Outro relevante estudo estabelecendo a comparação entre os efeitos de dois
enxaguatórios bucais, sendo o primeiro à base de clorexidina a 0,12% e o segundo contendo
clorexidina a 0,12% e fluoreto de sódio a 0,022%, concluiu que ambos enxaguatórios
reduziram significantemente o biofilme dental, sendo que o produto que reunia a associação
dos dois fármacos teve menor eficácia em relação ao enxaguatório que continha apenas
clorexidina (MENDIETA et al., 1994).
Matos, Vianna e Pitta (2003) analisaram os índices de placa e gengival em sessenta
e seis pacientes ortodônticos divididos em três grupos: (1) grupo controle (profilaxia inicial,
colagem dos acessórios ortodônticos, aplicação tópica de flúor fosfato acidulado); (2) grupo
higiene mecânica (além dos procedimentos do grupo controle, programa para higiene bucal
com instrução e motivação para o uso de escova e fio dental); (3) grupo clorexidina
(recebeu os mesmos cuidados do grupo controle e, adicionalmente, procedeu-se dois
bochechos diários com 10mL de uma solução contendo flúor (0,05%) e clorexidina
(0,12%), mantendo-se sua escovação habitual). As análises dos resultados revelaram que
ambos os métodos foram capazes de reduzir os índices de placa e gengival em todos os
grupos de dentes, sendo as maiores reduções alcançadas pelo grupo clorexidina nos dentes
com bráquetes, ratificando a efetividade da solução utilizada que associou flúor e
clorexidina simultaneamente.
Já no estudo de Bardal (2005), foram analisados os efeitos de formulações de
diferentes dentifrícios contendo clorexidina e/ou flúor na redução do biofilme, gengivite e
42
sangramento gengival em pacientes sob tratamento ortodôntico. Analisou-se, ainda, a
ocorrência de um efeito colateral da clorexidina, o manchamento extrínseco do esmalte
dentário, e a prevalência de cálculo dentário. Oitenta e três pacientes participaram desse
estudo clínico, por três meses, divididos em três grupos: (1) utilização de dentifrício
contendo 1100 ppm de flúor (NaF); (2) utilização de dentifrício com 1100 ppm de flúor
(NaF) e clorexidina 0,95% (digluconato de clorexidina); (3) utilização de dentifrício com
clorexidina 0,95%. As avaliações foram realizadas após seis e doze semanas para
verificação dos índices de placa, gengival e sangramento, bem como, manchamento do
esmalte e presença de cálculo dentário. Os dentifrícios com clorexidina (com ou sem flúor)
foram estatisticamente mais eficazes no que se refere às reduções dos índices gengival e
sangramento. Em relação ao índice de placa, os três grupos apresentaram reduções
significativas no exame de seis semanas, sendo que os resultados dos grupos de dentifrícios
com clorexidina foram melhores quando comparados ao grupo sem clorexidina. Houve um
aumento estatisticamente significante do índice de manchas nos grupos contendo
clorexidina e não houve aumento dos valores referentes ao cálculo dental. Por conseguinte,
o autor concluiu que a utilização do fluoreto de sódio (NaF) juntamente com a clorexidina
não provocou inativação da mesma e, portanto, o uso terapêutico de dentifrícios contendo
clorexidina (com ou sem flúor) pode ser visto como uma forma simples e eficaz de
administração do agente químico aos pacientes com dificuldades na manutenção de uma
higiene bucal satisfatória, como os pacientes ortodônticos.
Diante do exposto, sabe-se que os aparelhos ortodônticos, de um modo geral,
aumentam sobremaneira o risco à cárie e, principalmente, a incidência de manchas brancas
na superfície do esmalte, representativas de áreas de desmineralização, além de uma
gengivite hiperplásica generalizada (SILVA FILHO et al., 1989). Portanto, o controle
43
mecânico, baseado em um modelo que envolva mudança comportamental e não apenas
treinamento de técnicas de higiene, é o método eleito pelos profissionais e, por conseguinte,
o método químico aparece como uma alternativa eficaz e segura para pacientes não
colaboradores ou quando o padrão de controle mecânico alcançado não esteja sendo capaz
de promover saúde bucal (SOUZA, 1995).
Face a esses dados, ressalta-se e justifica-se a necessidade de estudos que
investiguem novas possibilidades que contribuam com a redução ou eliminação do risco de
lesões bucais, sobretudo relacionadas às desmineralizações das superfícies dentais,
associadas ao tratamento ortodôntico com aparelhos fixos. Para isso, o modelo que envolva
mudança comportamental deve, sem dúvida alguma, ser cada vez mais aprimorado e
reforçado junto aos pacientes ortodônticos e associado aos benefícios proporcionados pelo
controle químico do biofilme dental, principalmente nos pacientes portadores de aparelhos
fixos.
44
3 PROPOSIÇÃO
45
3 PROPOSIÇÃO
Com base nos dados revistos da literatura, o presente estudo se propôs a:
1) Avaliar a influência da incorporação de clorexidina e flúor na resistência adesiva de
diferentes sistemas de colagem de bráquetes.
2) Avaliar a atividade antimicrobiana de diferentes sistemas de colagem de bráquetes
associados à clorexidina e flúor.
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4 METODOLOGIA
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4 METODOLOGIA
4.1 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL
� Estudo experimental do tipo laboratorial
� Variáveis
- Independentes:
- Sistemas de resinas compostas
- Vernizes antimicrobianos
- Dependente:
- Magnitude da força de cisalhamento
� Unidades experimentais
- Bráquetes colados nas faces vestibulares de 160 pré-molares humanos
4.2 ETAPAS DO EXPERIMENTO
4.2.1 ASPECTOS ÉTICOS
- A amostra selecionada foi constituída de pré-molares humanos, com faces
vestibulares hígidas, extraídos por indicações ortodônticas, doados por cirurgiões buco-
maxilo-faciais do município de Salvador-BA, corforme termos de doação (ANEXO A).
- O projeto desta pesquisa foi submetido à avaliação e aprovação pela Comissão de
Ética da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA), com
aprovação em 06 de abril de 2005, conforme anexo B.
48
4.2.2 SELEÇÃO DOS DENTES
Foram selecionados 160 pré-molares humanos, com faces vestibulares
hígidas, recém extraídos por indicações ortodônticas. Esses dentes foram limpos, polidos
com escovas de Robinson, lavados em água corrente e armazenados em soro fisiológico,
numa estufa a 37ºC, cuja solução foi renovada semanalmente. Neste estudo, realizou-se os
seguintes experimentos: (1) resistência adesiva dos sistemas de colagem de bráquetes; (2)
capacidade antimicrobiana dos sistemas de colagem de bráquetes.
4.3 RESISTÊNCIA ADESIVA DOS SISTEMAS DE COLAGEM DE BRÁQUETES
4.3.1 PREPARO DOS CORPOS-DE-PROVA
Utilizou-se 120 cilindros de PVC (3,0cm de altura, 4,0cm de diâmetro), cujas
bordas superior e inferior apresentavam-se planas e paralelas entre si. Com o auxílio de
uma fresa de aço, em baixa rotação, foram feitas ranhuras nas paredes internas dos
cilindros, a fim de criar retenções mecânicas no seu interior. Cada cilindro foi posicionado
numa superfície de vidro, assentando-se sua borda inferior, e preenchido, quase que
totalmente, com resina ortofitálica cristal autopolimerizável. Previamente a esse
preenchimento, visando impedir o extravasamento da resina pela interface cilindro-vidro,
procedeu-se o acréscimo de cera utilidade na porção externa da borda inferior, buscando
estabelecer vedação entre o cilindro de PVC e a superfície de vidro e, ainda, pincelou-se a
superfície de vidro que se encontrava no interior do cilindro com vaselina líquida, a fim de
evitar aderência entre a resina, então polimerizada, e essa superfície.
Estando o cilindro de PVC devidamente posicionado na superfície de vidro,
conforme supracitado, e preenchido por resina ortofitálica cristal ainda em seu estágio
gelatinoso, procedeu-se a inclusão de 01 (um) pré-molar em cada cilindro, até o nível
49
próximo da sua junção amelo-cementária. Para isso, foram feitas ranhuras nas raízes
(Figuras 1 e 2), com discos de aço em baixa rotação, visando propiciar um maior
embricamento entre dente e resina ortofitálica, assegurando, assim, uma maior retenção
mecânica. Além disso, determinou-se, nesta etapa, com auxílio de um lápis grafite, o centro
da face vestibular de cada dente que correspondeu, por sua vez, ao local de colagem de
cada bráquete (Figura 1). Neste local, acrescentou-se uma pequena porção de cera utilidade
(Figura 2).
Esse processo de inclusão dos dentes nos cilindros de PVC obedeceu a um rigoroso
protocolo a fim de que, ao final dessa etapa, os dentes estivessem posicionados de tal forma
que as faces vestibulares, sobretudo o local de colagem de bráquetes (ponto central da face
vestibular), tivessem uma inclinação padronizada, ou seja, uma linha vertical tangente a
esse ponto seria sempre perpendicular às bordas superior e inferior dos cilindros de PVC,
bem como, ao plano horizontal (solo). Para se obter esse posicionamento, foram utilizados
esquadros confeccionados em acrílico, conforme preconizado por Vianna (2002).
Esses esquadros eram compostos por uma parte horizontal (maior) e outra parte
vertical (menor) dispostas em ângulo reto (Figura 3). Na parte horizontal do esquadro
desenhou-se um semi-círculo correspondente à metade da circunferência do cilindro de
PVC (Figura 4). Orientado por esse desenho, o esquadro era posicionado sobre a porção
superior do cilindro e, por conseguinte, sua parte vertical situava-se exatamente no
diâmetro do cilindro (Figura 4). Na metade desse diâmetro, demarcou-se um ponto e, a
partir dele, traçou-se uma linha na parte vertical do esquadro. O ponto demarcado
corresponde ao centro da área circular determinada pelo cilindro de PVC, onde a face
vestibular de cada dente foi posicionada (Figura 5). Já a linha teve a finalidade de orientar o
correto posicionamento da coroa, sobretudo quanto sua inclinação, de forma que o longo
50
eixo da face vestibular estivesse com a mesma inclinação desta linha, tocando-a, pelo
menos, no ponto central da face vestibular. Além disso, fez-se um orifício, nessa linha,
acerca de 4,0mm de altura que teve a finalidade de receber a cera utilidade que havia sido
posicionada no centro da face vestibular dos dentes (Figura 2), imobilizando-os
temporariamente durante o processo de polimerização da resina ortofitálica.
Portanto, o centro da face vestibular de cada dente, agora com uma pequena porção
de cera utilidade, foi pressionado contra o orifício existente na parte vertical do esquadro;
por conseguinte, o conjunto “dente + esquadro” (unido pela cera) foi devidamente
posicionado na porção superior do cilindro de PVC, de forma que as raízes ficassem
incluídas nos respectivos cilindros, agora contendo resina ortofitálica em polimerização.
Estando a resina em estágio sólido, removia-se o esquadro permanecendo, portanto, o dente
fixado ao cilindro, através da resina ortofitálica polimerizada, bem como, o centro da face
vestibular da coroa posicionado de forma padronizada (Figura 6). Os conjuntos foram
mantidos imersos em soro fisiológico até que se iniciasse a colagem dos bráquetes.
Previamente à colagem dos bráquetes, realizou-se profilaxia nas coroas dentárias,
sobretudo em suas faces vestibulares, em baixa rotação, com taça de borracha, pedra pomes
e água. Após secagem com ar isento de umidade e óleo, colou-se, em cada dente, na face
vestibular, um pedaço de fita adesiva “Silver Tape” (3M) no formato circular, com 7,0mm
de diâmetro, cuja porção central havia sido perfurada (vazada) em forma de círculo de
4,0mm de diâmetro (Figura 7). Essa fita adesiva tinha a finalidade de delimitar a área de
colagem e assegurar que havia cerca de 3,0mm de superfície de esmalte dentário,
circunjacente aos bráquetes, isentos de quaisquer materiais adesivos, haja vista que essa
região seria, posteriormente, submetida a testes que simulariam desafios cariogênicos
seguidos de avaliação visual de superfície. Vale ressaltar, portanto, que a fita adesiva
51
deveria ser posicionada no dente de tal forma que a perfuração localizada no seu centro
(4,0mm de diâmetro) ficasse situada, exatamente, no local da colagem do bráquete, ou seja,
no centro da face vestibular (Figuras 7 e 8). O restante da coroa foi recoberto por esmalte
para unhas (COLORAMA / 242-CHAMA) (Figura 8). A partir daí, a amostra foi numerada
e dividida, aleatoriamente, em 08 grupos, cada grupo com 15 dentes, iniciando-se a
colagem dos bráquetes.
Em cada dente, no local delimitado pela fita adesiva, conforme acima citado, colou-
se um bráquete Edgewise “slim”, da Morelli (código: 10.65.106). Para isso, foram
utilizados sistemas de colagem de resinas compostas fotopolimerizáveis e
fotopolimerizardor de luz halógena “Optilight Plus” (Gnatus) com intensidade de luz
aferida em torno de 500mW/cm2. Todo o procedimento de colagem de bráquetes foi
realizado dente a dente, ou seja, só após a conclusão da colagem em um dente foi iniciada a
colagem em outro dente e assim sucessivamente até a conclusão da colagem dos bráquetes
em todos os dentes da amostra.
O procedimento de colagem consistiu, inicialmente, no condicionamento ácido do
local delimitado pela fita adesiva na superfície do esmalte dentário. Para isso, aplicou-se, a
essa superfície, ácido fosfórico a 35% (gel) (3M ESPE), durante 15 segundos. Em seguida,
procedeu-se a lavagem com água, por 30 segundos, seguida de secagem com ar isento de
umidade e óleo. Posteriormente, realizou-se a colagem dos bráquetes propriamente dita,
conforme protocolo do grupo experimental ao qual pertencia cada dente (Figura 9).
Finalizada a colagem, retirou-se a fita adesiva (Figura 10) e acondicionou-se os corpos- de-
prova (cilindro de PVC + dente + bráquetes) individualmente, em coletores universais
estéreis, de forma que as coroas dentárias ficassem submersas em água deionizada.
52
4.3.2 FORMAÇÃO DOS GRUPOS EXPERIMENTAIS:
• GRUPO 1 (G1): Utilizou-se o sistema Transbond XT (Figura 11), ou seja, adesivo
Transbond XT e resina Transbond XT. Conforme recomendações do fabricante, o
adesivo foi aplicado, com auxílio de um pincel, na superfície do esmalte
condicionado; em seguida, efetuou-se a colagem com a aplicação da resina
Transbond XT diretamente na base do bráquete que, por sua vez, foi pressionado
contra a face vestibular do dente (superfície circular de esmalte dentário delimitada
pela fita adesiva, na porção média central da face vestibular); os excessos foram
removidos com auxílio de uma sonda exploradora e, em seguida, a resina
fotopolimerizada por 20 segundos (10 segundos no sentido mesio-distal e 10
segundos no sentido disto-mesial). Constitui-se um dos grupos controles do estudo.
• GRUPO 2 (G2): O adesivo Transbond XT foi misturado ao verniz de clorexidina
(Cervitec / Vivadent) (Figura 13), numa proporção 1:2 (01 gota de adesivo
misturada a duas gotas do verniz de clorexidina). Aplicou-se a mistura, com auxílio
de um pincel, sobre a superfície do esmalte condicionado. Prosseguiu-se a colagem
de forma idêntica ao G1, ou seja, aplicou-se resina Transbond XT na base do
bráquete que, por sua vez, foi pressionado contra a face vestibular do dente
(superfície circular de esmalte dentário delimitada pela fita adesiva, na porção
média central da face vestibular). Os excessos de resina foram removidos com
auxílio de uma sonda exploradora e, em seguida, a resina fotopolimerizada por 20
segundos (10 segundos no sentido mesio-distal e 10 segundos no sentido disto-
mesial).
53
• GRUPO 3 (G3): O adesivo Transbond XT foi misturado ao verniz de flúor (Fluor
Protector / Vivadent) (Figura 14), numa proporção 1:2 (01 gota de adesivo
misturada a duas gotas do verniz de flúor). Aplicou-se a mistura, com auxílio de um
pincel, sobre a superfície do esmalte condicionado. Prosseguiu-se a colagem de
forma idêntica aos G1 e G2, ou seja, aplicou-se resina Transbond XT na base do
bráquete que, por sua vez, foi pressionado contra a face vestibular do dente
(superfície circular de esmalte dentário delimitada pela fita adesiva, na porção
média central da face vestibular). Os excessos de resina foram removidos com
auxílio de uma sonda exploradora e, em seguida, a resina fotopolimerizada por 20
segundos (10 segundos no sentido mesio-distal e 10 segundos no sentido disto-
mesial).
• GRUPO 4 (G4): O adesivo Transbond XT foi misturado ao verniz de clorexidina
(Cervitec / Vivadent) (Figura 13) e, também, ao verniz de flúor (Fluor Protector /
Vivadent) (Figura 14), numa proporção 1:1:1 (01 gota de adesivo misturada a 01
gota do verniz de clorexidina e 01 gota do verniz de flúor). Aplicou-se a mistura,
com auxílio de um pincel, sobre a superfície do esmalte condicionado. Prosseguiu-
se a colagem de forma idêntica aos G1, G2 e G3, ou seja, aplicou-se resina
Transbond XT na base do bráquete que, por sua vez, foi pressionado contra a face
vestibular do dente (superfície circular de esmalte dentário delimitada pela fita
adesiva, na porção média central da face vestibular). Os excessos de resina foram
removidos com auxílio de uma sonda exploradora e, em seguida, a resina
fotopolimerizada por 20 segundos (10 segundos no sentido mesio-distal e 10
segundos no sentido disto-mesial).
54
• GRUPO 5 (G5): Utilizou-se o sistema Enlight (Ormco) (Figura 12), ou seja,
adesivo Orthosolo e resina Enlight. Conforme recomendações do fabricante,
aplicou-se o adesivo, com auxílio de um pincel, na superfície do esmalte
condicionado; prosseguiu-se a colagem com a aplicação da resina Enlight
diretamente na base do bráquete que, por sua vez, foi pressionado contra a face
vestibular do dente (superfície circular de esmalte dentário delimitada pela fita
adesiva, na porção média central da face vestibular); os excessos foram removidos
com auxílio de uma sonda exploradora e, em seguida, a resina fotopolimerizada por
40 segundos (20 segundos no sentido mesio-distal e 20 segundos no sentido disto-
mesial). Constitui-se, também, um dos grupos controles do estudo.
• GRUPO 6 (G6): O adesivo Orthosolo (Ormco) foi misturado ao verniz de
clorexidina (Cervitec / Vivadent) (Figura 13), numa proporção 1:2 (01 gota de
adesivo misturada a 02 gotas do verniz de clorexidina). Aplicou-se a mistura, com
auxílio de um pincel, sobre a superfície do esmalte condicionado. Prosseguiu-se a
colagem de forma idêntica ao G5, ou seja, aplicou-se resina Enlight na base do
bráquete que, por sua vez, foi pressionado contra a face vestibular do dente
(superfície circular de esmalte dentário delimitada pela fita adesiva, na porção
média central da face vestibular). Os excessos de resina foram removidos com
auxílio de uma sonda exploradora e, em seguida, a resina fotopolimerizada por 40
segundos (20 segundos no sentido mesio-distal e 20 segundos no sentido disto-
mesial).
55
• GRUPO 7 (G7): O adesivo Orthosolo (Ormco) foi misturado ao verniz de fluor
(Flúor Protector / Vivadent) (Figura 14), numa proporção 1:2 (01 gota de adesivo
misturada a 02 gotas do verniz de flúor). Aplicou-se a mistura, com auxílio de um
pincel, sobre a superfície do esmalte condicionado. Prosseguiu-se a colagem de
forma idêntica aos G5 e G6, ou seja, aplicou-se resina Enlight na base do bráquete
que, por sua vez, foi pressionado contra a face vestibular do dente (superfície
circular de esmalte dentário delimitada pela fita adesiva, na porção média central da
face vestibular). Os excessos de resina foram removidos com auxílio de uma sonda
exploradora e, em seguida, a resina fotopolimerizada por 40 segundos (20 segundos
no sentido mesio-distal e 20 segundos no sentido disto-mesial).
• GRUPO 8 (G8): O adesivo Orthosolo (Ormco) foi misturado ao verniz de
clorexidina (Cervitec / Vivadent) (Figura 13) e, também, ao verniz de flúor (Fluor
Protector / Vivadent) (Figura 14), na proporção 1:1:1 (01 gota de adesivo misturada
a 01 gota do verniz de clorexidina e 01 gota do verniz de flúor). Aplicou-se a
mistura, com auxílio de um pincel, sobre a superfície do esmalte condicionado.
Prosseguiu-se a colagem de forma idêntica aos G5, G6 e G7, ou seja, aplicou-se
resina Enlight na base do bráquete que, por sua vez, foi pressionado contra a face
vestibular do dente (superfície circular de esmalte dentário delimitada pela fita
adesiva, na porção média central da face vestibular). Os excessos de resina foram
removidos com auxílio de uma sonda exploradora e, em seguida, a resina
fotopolimerizada por 40 segundos (20 segundos no sentido mesio-distal e 20
segundos no sentido disto-mesial).
56
Quadro 1 Resumo dos grupos experimentais
RESINA 1 RESINA 2 G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8
RESINA
Transbond XT
Transbond XT
Transbond XT
Transbond XT
Enlight
Enlight
Enlight
Enlight
ADESIVO
Transbond XT
Transbond XT
Transbond XT
Transbond XT
Ortho-solo
Ortho-solo
Ortho-solo
Ortho-solo
CERVITEC
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
FLÚOR PROTECTOR
Não
Não
Sim
Sim
Não
Não
Sim
Sim
4.3.3 DESAFIO CARIOGÊNICO: CICLAGEM DE pH
No dia seguinte à colagem dos bráquetes, iniciou-se simulação de desafio
cariogênico, submetendo-se os dentes à ciclagem de pH. Seguiu-se a técnica utilizada por
Serra (1995), adaptada da técnica preconizada por Featherstone et al. (1986), que consistiu
na imersão dos dentes em solução desmineralizante (pH 4,3); após 6 horas, foram lavados
com água destilada e deionizada, secados e colocados na solução remineralizante (pH 7,0)
pelo período de 18 horas; após esse tempo, foram lavados, secados e novamente colocados
em solução desmineralizante. Dessa forma, foram processados 11 ciclos por um período de
treze dias; durante o sexto e o sétimo dias desta ciclagem, empregou-se um período de
repouso, assegurado pela manutenção dos dentes em solução remineralizante. Para isso, os
corpos-de-prova foram individualmente acondicionados em coletores universais, de forma
que a superfície que continha o dente estivesse voltada para cima; os espaços existentes
entre as bordas superiores dos cilindros de PVC e as paredes laterais dos coletores
universais foram preenchidos por cera utilidade, visando impedir que as soluções utilizadas
nessa ciclagem ultrapassassem essa barreira e se acumulassem no fundo dos coletores;
57
assim, tais soluções deveriam se manter na porção superior dos coletores, em contato direto
com as coroas dentárias que, por sua vez, estavam protegidas por esmalte para unhas,
exceto os 3,0mm de esmalte dentário circunjacente aos bráquetes, em cada dente, que, por
conseguinte, estavam expostos à atuação de tais soluções. A partir dessa área de esmalte
dentário exposto, calculou-se e padronizou-se o volume de cada solução da ciclagem de pH
(soluções desmineralizante e remineralizante) que foi utilizada em cada coletor universal a
cada ciclo, ou seja, 35,5ml de solução devidamente mensurados em provetas graduadas. Os
coletores universais associados aos corpos-de-prova e as soluções da ciclagem de pH, nos
intervalos de cada ciclo, foram agrupados em vasilhames plásticos contendo algodão
umedecido, reproduzindo assim um ambiente com umidade, e armazenados em estufa a
37°C (Figura 15). A preparação das soluções desmineralizantes e remineralizantes foi
realizada três dias antes de se iniciar a ciclagem, tendo-se como referenciais os reagentes e
as respectivas concentrações preconizadas por Serra (1995). A solução desmineralizante foi
ajustada ao pH 4,3, enquanto a solução remineralizante teve o seu pH ajustado a 7,0
(FEATHERSTONE et al., 1986), mediante mensuração em potenciômetro Digimed.
Finalizada a ciclagem de pH, os dentes foram conservados em água deionizada e,
posteriormente, a área de esmalte dentário circunjacente aos bráquetes foi avaliada
visualmente, quanto ao nível de desmineralização.
4.3.3.1 ANÁLISE DA DESMINERALIZAÇÃO DO ESMALTE
A análise da desmineralização do esmalte dentário consistiu na avaliação visual por
três observadores, previamente calibrados, com mensuração dos erros intra e inter-
examinadores, conforme ficha de avaliação visual do grau de desmineralização (ANEXO
C), da superfície dentária circunjacente aos bráquetes. Para tanto, foram atribuídos escores
58
representativos dos graus de severidade (“grau 0” = ausência de mancha branca; “grau 1” =
presença de mancha branca leve a moderada; “grau 2” = presença de mancha branca
severa), mediante escala estabelecida por Serra e Rodrigues Júnior (1998) e adaptada
conforme Garrido (2001).
4.3.4 RESISTÊNCIA AO CISALHAMENTO DOS SISTEMAS DE COLAGEM
Após avaliação visual (item 4.3.3.1), os corpos-de-prova foram submetidos ao teste
de cisalhamento que, por sua vez, foi realizado numa máquina de ensaios universal EMIC
(Figura 17). Nesse ensaio, determinou-se a força de cisalhamento necessária para romper a
união entre bráquete e superfície dentária proporcionada pelos diversos sistemas de resinas
compostas utilizados nesse estudo, ou seja, avaliou-se a resistência dos sistemas de colagem
de bráquetes. Os corpos-de-prova, com suas bases planas, foram fixados numa base da
máquina de ensaios (Figura 18) cuja porção superior era passível de movimentação ou
fixação através de um sistema de trava. Assim, após fixar a base do corpo-de-prova,
destravava-se a porção superior e movimentava-se o corpo para quaisquer dos lados
(Figuras 16 e 19), de forma que a ponta ativa da máquina de ensaio (forma de ponta de
faca) adaptava-se, perfeitamente, à superfície do bráquete onde a força seria aplicada, ou
seja, entre sua base e suas aletas (Figura 20). Após isso, travava-se o corpo de prova
completamente e iniciava-se a aplicação da força. Dessa forma, padronizou-se a direção da
força empregada em relação ao longo eixo da coroa dentária e a superfície de contato da
ponta ativa da máquina de ensaios quando da aplicação dessa força. Vale ratificar que a
posição do dente e a inclinação das faces vestibulares (local da colagem dos bráqutes)
foram padronizadas no momento da inclusão dos dentes nos cilindros de PVC. Uma vez
iniciada a aplicação da força, a ponta ativa se deslocava contra o bráquete numa velocidade
59
de 0,5mm/min; portanto, esse deslocamento gerava um acúmulo de força sobre o bráquete
até que ocorresse a fratura da colagem; nesse momento, o computador acoplado à máquina
de ensaios registrava, em programa específico (Figura 21), a força necessária para
promover essa fratura. Finalizado o ensaio em um corpo-de-prova, iniciava-se em outro e,
assim, sucessivamente até que tivesse sido realizado o ensaio em toda a amostra.
4.3.4.1 ANÁLISE DO TESTE DE CISALHAMENTO
O momento da fratura da interface “bráquete-estrutura dental” determinou a
resistência dos sistemas de colagem testados quanto à força de cisalhamento, em
Megapascal (MPa), cujos resultados foram submetidos à avaliação estatística descritiva e,
em seguida, à análise de variância Anova e ao teste paramétrico de Tukey, cuja variável
dependente foi a força aplicada aos bráquetes (variável quantitativa contínua). As variáveis
independentes foram os sistemas de resinas compostas (variáveis qualitativas dicotômicas)
e a presença ou ausência dos vernizes de clorexidina ou flúor. O nível de significância foi
de 95% (p < 0,05).
4.3.5 – ANÁLISE DE PADRÃO DE FRATURA
Finalizado o teste de resistência ao cisalhamento, os corpos-de-prova foram
conservados em água deionizada e, posteriormente, avaliou-se visualmente, através de lupa
estereoscópica, Stemi 2000-C/Zeiss, aumento de 20X (Figura 22), por três examinadores,
devidamente calibrados, com mensuração dos erros intra e inter-examinadores, as áreas de
descolagem visando constatar a quantidade do remanescente de resina na superfície
dentária e, portanto, definir o padrão de fratura do sistema de colagem de cada grupo
experimental (ocorrência de falhas adesivas, coesivas ou mistas).
60
Utilizou-se o Índice de Adesivo Remanescente (IAR), desenvolvido por Artun e
Bergland (1984), conforme anexo (ANEXO D), cujos escores preconizados foram: 0 =
nenhum remanescente de adesivo sobre o dente; 1 = menos de 50% de adesivo
remanescente no dente; 2 = mais de 50% de adesivo remanescente no dente; 3 = todo o
adesivo permaneceu sobre o dente. Os resultados foram submetidos ao teste estatístico
paramétrico Qui-quadrado de Pearson, com nível de significância de 95% (p < 0,05).
4.4 CAPACIDADE ANTIMICROBIANA DOS SISTEMAS DE COLAG EM DE
BRÁQUETES
Nesse segundo experimento do estudo, buscou-se esclarecer o potencial
antimicrobiano dos sistemas de colagem de bráquetes testados. Para isso, necessitava-se
que os corpos-de-prova apresentassem algumas características imprescindíveis e distintas
dos corpos-de-prova utilizados no experimento anteriormente descrito como, por exemplo,
ausência de cilindros de PVC e dentes estéreis. Por conseguinte, preparou-se corpos-de-
prova exclusivos para esse segundo experimento, constituído por 40 pré-molares humanos,
com faces vestibulares hígidas, extraídos por indicações ortodônticas e doados por
cirurgiões buco-maxilo-faciais, conforme citado anteriormente.
Previamente, com o auxílio de um micromotor e sua respectiva peça reta, mandril e
discos de lixa em aço, aplainou-se toda a face lingual dos dentes (coroa e raiz), de forma a
possibilitar que os dentes pudessem ser assentados numa superfície plana, através dessa
face aplainada, com sua face vestibular voltada para cima. Em seguida, realizou-se
profilaxia na face vestibular (coroa) com pedra pomes, água e escova de Robinson (baixa
rotação). Após lavagem em água corrente e secagem, os dentes foram acondicionados,
individualmente, em pacotes selados de filme termoplástico de polietileno e polipropileno e
61
submetidos à esterelização em autoclave (calor úmido). Após o ciclo de esterelização,
foram numerados e divididos aleatoriamente em 08 (oito) grupos de 05 (cinco) dentes. Por
conseguinte, iniciou-se o processo de colagem de bráquetes que, por sua vez, obedeceu ao
mesmo protocolo descrito no primeiro experimento da pesquisa, ou seja, delimitação da
área de colagem com fita adesiva circular “Silver Tape” (3M) (Figura 23);
condicionamento ácido da superfície de esmalte dentário delimitada pela fita adesiva, com
ácido fosfórico a 35% (3M ESPE), por 15 segundos; lavagem e secagem do esmalte dental
condicionado e, por fim, colagem propriamente dita do bráquete, conforme grupo
experimental ao qual pertencia cada dente.
Vale ressaltar que todo o processo de colagem de bráquetes foi realizado
assepticamente sob proteção da chama do bico de Bunsen, com instrumentais estéreis, água
estéril e o operador devidamente enluvado. Os bráquetes foram colados “dente a dente”, ou
seja, só após a conclusão da colagem de um bráquete em um dente, iniciava-se a colagem
em outro dente. Após a colagem de cada bráquete, retirava-se a fita adesiva “Silver Tape”
(3M) e acondicionava-se o conjunto “dente + bráquete” em pacotes individuais de filme
termoplástico de polietileno e polipropileno, devidamente selados e estéreis.
Posteriormente, tais corpos de prova foram incluídos em meios de cultura.
4.4.1 INCLUSÃO DOS CORPOS-DE-PROVA EM MEIOS DE CULTURA
No dia anterior à inclusão dos corpos-de-prova nos meios de cultura, foram
preparadas culturas de Staphylococcus aureus utilizando-se uma cepa padrão de S. aureus
ATCC 6538. Para padronizar o inóculo, utilizou-se uma quantidade equivalente a 05
62
(cinco) alças de uma cultura líquida recente de S. aureus em 10ml de caldo BHI (Merk)
incubando-o em estufa bacteriológica, regulada a 37°C, por 24 horas.
Com o objetivo de fixar cada corpo-de-prova numa placa de Petri (100mm de
diâmetro X 15mm de altura) descartável e estéril, fundiu-se o meio de cultura ágar BHI
(Merck). Durante o resfriamento, quando o meio de cultura ainda estava numa fase líquida
e/ou gelatinosa, distribuiu-se cerca de 40mL do referido meio em cada placa, totalizando 40
placas de Petri. Em seguida, com o auxílio de pinças estéreis, retirou-se cada corpo-de-
prova do seu respectivo invólucro, posicionando-os no centro de cada placa, com as faces
linguais (aplainadas) assentadas no fundo da placa. Por conseguinte, as faces vestibulares
permaneciam voltadas para cima, de forma que os bráquetes e, sobretudo, o esmalte
dentário circunjacente à área de colagem estivessem isentos de qualquer contato com o
meio de cultura (ágar BHI). Assim, totalizou-se a inclusão dos 40 dentes em 40 placas.
Após isso, aguardou-se até que o meio ágar BHI estivesse completamente solidificado.
Em seguida, fundiu-se o meio de cultura semi-sólido (ágar BHI semi-sólido) e
aguardou-se seu resfriamento parcial até que fosse atingida uma temperatura média de
50°C. Adicionou-se a esse meio, com o auxílio de uma pipeta estéril, a cultura de
Staphylococcus aureus respeitando-se a proporção de 0,1ml da cultura para cada 4,0ml do
meio, homogeneizando e distribuindo nas 40 placas que continham os respectivos corpos
de prova (dente + bráquete), de forma que cada placa recebesse quantidade suficiente de
“ágar semi-sólido + cultura de S. aureus” para recobrir a base dos bráquetes e, por
conseguinte, a superfície do esmalte dentário circunjacente à área de colagem. Aguardou-se
o endurecimento do meio semi-sólido e, posteriormente, todas as placas foram incubadas
numa estufa bacteriológica, por 24 horas, a 37°C.
63
4.4.1.1 ANÁLISE DO POTENCIAL ANTIMICROBIANO DOS SISTEMAS DE
COLAGEM
Após 24 horas da inclusão desses dentes nos seus respectivos meios de cultura e
conservados em estufa bacteriológica a 37°C, avaliou-se cada placa de Petri visando
identificar a existência ou não de halos de inibição de crescimento bacteriano ao redor dos
bráquetes. Em caso afirmativo, mediu-se, com auxílio de régua milimetrada, o diâmetro
desse halo (ANEXO E) que, por sua vez, foi determinante para a definição da capacidade
antimicrobiana dos sistemas de colagens. Os resultados foram submetidos à avaliação
estatística descritiva e, também, à análise de variância (Anova) e ao teste paramétrico de
Tukey. O nível de significância foi de 95% (p < 0,05).
64
PRANCHA 1
Figura 1 – Pré-molares com ranhuras nas raízes e marcações determinando o ponto central das faces vestibulares.
Figura 2 – Ranhuras nas raízes dentárias e pequena porção de cera utilidade posicionada no ponto central. das faces vestibulares.
Figura 3 – Posicionamento do dente no cilindro de PVC através do esquadro.
Figura 4 – Posicionamento do dente no cilindro de PVC através do esquadro; semi-círculo, em vermelho, desenhado na parte horizontal do esquadro.
65
PRANCHA 2
Figura 5 – Cilindros de PVC posicionados na superfície de vidro durante polimerização da resina ortofitálica.
Figura 6 – Pré-molares incluídos nos cilindros PVC. Faces vestibulares perpendiculares à borda do cilindro de PVC.
Figura 7 – Fita “Silver Tape” circular posicionda na face vestibular do pré-molar.
Figura 8 – Coroa dentária recoberta por esmalte para unhas (exceto o local de colagem de bráquete).
66
PRANCHA 3
Figura 9 – Bráquete colado na superfície de esmalte dentário delimitado pela fita adesiva.
Figura 11 – Sistema Transbond XT (3M/Unitek).
Figura 14 – Verniz Fluor Protector (Ivoclar/Vivadent).
Figura 13 – Verniz Cervitec (Ivoclar/Vivadent).
Figura 10– Fita adesiva removida. Esmalte dentário, ao redor do bráquete, isento de quaisquer substâncias adesivas.
Figura 12 – Sistema Enlight (Ormco).
67
PRANCHA 4
Figura 15 – Vasilhame plástico contendo algodão umedecido e coletores universais que acondicionavam os corpos-de-prova. Cera utilidade preenchendo os espaços entre as bordas superiores dos cilindros de PVC e as paredes laterais dos coletores.
Figura 16 – Base utilizada na fixação do corpo-de-prova na máquina de ensaios EMIC em diferentes posições.
Figura 17 – Máquina de ensaios EMIC.
Figura 18 – Fixação do corpo-de-prova à base da máquina de ensaios EMIC.
68
PRANCHA 5
Figura 19 – Posicionamento do corpo-de-prova na máquina de ensaios EMIC.
Figura 20 – Adaptação da base do bráquete em relação à ponta ativa da máuina de ensaios EMIC.
Figura 21 – Software utilizado no teste de resistência ao cisalhamento.
Figura 22 – Lupa estereoscópica utilizada na avaliação do adesivo remanescente na superfície dentária.
69
PRANCHA 6
Figura 24 – Todo adesivo remanescente sobre o dente (escore 3 do IAR).
Figura 26 – Ausência de halo de inibição de crescimento bacteriano.
Figura 25 – Mais de 50% do adesivo remanescente sobre o dente (escore 2 do IAR).
Figura 27 – Presença de halo de inibição de crescimento bacteriano.
Figura 23 – Dente estéril com fita adesiva circular “Silver Tape” (3M) delimitando área de colagem de bráquete.
70
5 RESULTADOS
71
5 RESULTADOS
5.1 DESMINERALIZAÇÃO DO ESMALTE
Todos os dentes submetidos à avaliação visual da área circunjacente aos bráquetes,
após ciclagem de pH, apresentaram escore de severidade de desmineralização “grau 2”, ou
seja, presença de mancha branca severa (Figuras 24 e 25) em 100% dos corpos-de-prova.
Portanto, não houve diferença estatística entre os grupos testados. Vale ressaltar que essa
leitura visual foi realizada por 03 examinadores, devidamente calibrados, com concordância
total dos seus resultados.
5.2 TESTE DE CISALHAMENTO
Através do teste de cisalhamento determinou-se a resistência, em megapascal
(MPa), de cada sistema de colagem testado, cujos valores individuais estão descritos no
Anexo F e apresentaram uma distribuição normal (teste de Kolmogorov-Smirnov). A
média, desvio padrão e intervalo de confiança (95%), de cada grupo, estão abaixo descritos
(Tabela 1).
Tabela 1 Resistência ao cisalhamento dos diferentes grupos experimentais
(médias, desvios padrão e intervalos de confiança) GRUPO MÉDIA (MPa) DESVIO PADRÃO (MPa) I CONFIANÇA 95%
Vmin Vmax G1 9,61 4,12 7,32 11,89 G2 9,71 3,23 7,92 11,50 G3 10,11 2,33 8,82 11,41 G4 7,89 1,88 6,85 8,94 G5 14,92 2,83 13,35 16,49 G6 13,05 4,00 10,83 15,26 G7 11,43 3,41 9,54 13,33 G8 10,51 3,86 8,37 12,65
72
Os resultados foram submetidos à análise de variância ANOVA com p < 0,05.
Portanto, confirmou-se que as diferenças existentes entre as resistências dos diversos
grupos são estatisticamente significantes.
Por conseguinte, comparou-se a resistência ao cisalhamento dos grupos testados, em
função da resina utilizada, Transbond XT (3M/Unitek) ou Enlight (Ormco), através da
análise descritiva (Tabela 2) e do teste paramétrico de Tukey (Gráfico 1); constatou-se
maior resistência ao cisalhamento da resina Enlight em relação à resina Transbond XT cuja
diferença foi estatisticamente significante.
Tabela 2 Resistência ao cisalhamento por resina utilizada
(médias e desvios padrão)
Resina
Média
Desvio Padrão
Transbond XT
9,33
3,06
Enlight
12,48
3,85
Gráfico 1 Médias e Intervalos de Confiança (95%) da resistência ao cisalhamento (Mpa) por resina
resina
RESISTÊNCIA (Mpa)
21
14
13
12
11
10
9
8
11,4841
13,4769
8,54459
10,1274
MÉDIA E INTERVALO DE CONFIANÇA 95% DA RESISTÊNCIA (Mpa) POR RESINA
Transbond XT Enlight
73
Em seguida, através da análise estatística descritiva (Tabela 1) e do teste
paramétrico de Tukey (Gráfico 2), comparou-se a resistência ao cisalhamento dos oito
grupos individualmente, constatando-se a menor resistência do G4 e a maior resistência do
G5. A maior resistência ao cisalhamento apresentada pelo G5 foi estatisticamente
significante em relação a todos os grupos, exceto o G6. Por outro lado, a menor resistência
apresentada pelo G4 foi estatisticamente significante apenas em relação a G5, G6 e G7.
Além disso, observando-se os respectivos intervalos de confiança (95%), verificou-
se não haver diferenças estatísticas significantes entre os grupos que utilizaram resina
Transbond XT (G1, G2, G3 e G4). Já para os grupos que utilizaram resina Enlight,
percebeu-se a existência de diferenças estatísticas significantes, sobretudo do G5 em
relação a G7 e G8 (Gráfico 2) que, por sua vez, não apresentaram diferenças estatísticas
significantes entre si. Vale ressaltar, também, que o G6, embora tenha apresentado a
segunda maior resistência ao cisalhamento de todo o estudo, seus valores de resistência não
diferiram de forma estatisticamente significante em relação a nenhum dos grupos que
utilizaram o sistema de colagem Enlight; comparando-o com os grupos que utilizaram o
sistema de colagem Transbond XT (G1, G2, G3 e G4), diferiu estatisticamente apenas do
G4.
74
Gráfico 2 Médias e Intervalos de Confiança (95%) da resistência ao cisalhamento (Mpa) por grupo
GRUPO
RESISTÊNCIA (Mpa)
87654321
16
14
12
10
8
6
8,37163
12,6524
9,54603
13,3326
10,8349
15,2611
13,3511
16,4942
6,85293
8,94174
8,82647
11,4109
7,92907
11,5069
7,3263
11,8937
MÉDIA E INTERVALO DE CONFIANÇA 95% DA RESISTÊNCIA (Mpa) POR GRUPO
5.3 PADRÃO DE FRATURA
Para avaliação do padrão de fratura da colagem dos bráquetes, aplicou-se o índice
IAR (Índice de Adesivo Remanescente) cujas leituras foram realizadas através de lupa
estereoscópica, por 03 examinadores devidamente calibrados. Por conseguinte, aplicou-se o
teste estatístico Kappa que confirmou a excelente concordância entre os examinadores
(CKappa = 0,886726).
Comparando-se o padrão de fratura das duas resinas utilizadas, através do teste
estatístico Qui-quadrado de Pearson, observou-se diferenças estatísticas significantes (p <
0,05), com predominância do “escore 3” (todo adesivo permaneceu sobre o dente) para a
75
resina Transbond XT e do “escore 2” (mais de 50% de adesivo remanescente no dente) para
a resina Enlight, conforme gráfico abaixo (Gráfico 3) e figuras 24 e 25.
Gráfico 3 Padrão de fratura da descolagem por resina, através do
Índice de Adesivo Remanescente (IAR)
IAR por tipo de resina
43
125 3 12
45
0
10
20
30
40
50
Escore 1 Escore 2 Escore 3
(IAR)
(n) Transbond XT
Enlight
Posteriormente, comparou-se a condição de fratura de cada grupo estudado
individualmente, cujas diferenças encontradas foram estatisticamente significantes (p <
0,05) e ratificaram a predominância do índice IAR “grau 3” em todos os grupos que
utilizaram o sistema de colagem Transbond XT, bem como, a predominância do “grau 2”
em todos os grupos que utilizaram o sistema de colagem Enlight, conforme gráfico abaixo
(Gráfico 4).
76
Gráfico 4 Padrão de fratura da descolagem por grupo, através do
Índice de Adesivo Remanescente (IAR)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8
Grupos
IAR por grupo
Escore 3
Escore 2
Escore 1
5.4 POTENCIAL ANTIMICROBIANO
O potencial antimicrobiano dos sistemas de colagem de bráquetes testados foi
determinado a partir da existência e dimensão do halo de inibição de crescimento
bacteriano nos meios de cultura, sobretudo, na área circunjacente aos bráquetes, após 24
horas de incubação das placas de Petri com os respectivos corpos-de-prova, numa estufa
bacteriológica a 37°C.
Os grupos G1, G3, G5 e G7 não apresentaram quaisquer sinais de formação de halo
de inibição de crescimento bacteriano (Figura 26). Nos demais grupos (G2, G4, G6 e G8)
observou-se a formação dos halos (Figura 27) e, por conseguinte, seus diâmetros foram
mensurados, em milímetros, cujos valores apresentaram uma distribuição normal, conforme
teste Kolmogorov-Smirnov (K-S). A média, desvio padrão e intervalo de confiança (95%),
de cada grupo, estão demonstrados na tabela abaixo (Tabela 3).
77
Tabela 3 Médias, desvios padrão e intervalos de confiança (95%) dos halos de inibição de crescimento bacteriano nos
grupos experimentais
Submetendo-se os resultados obtidos à análise de variância ANOVA, com p < 0,05,
constatou-se que as diferenças entre os diâmetros dos halos mensurados nos diversos
grupos são estatisticamente significantes. Comparando-se os grupos entre si, através do
teste de Tukey (Gráfico 5) constatou-se que G2 apresentou o maior potencial
antimicrobiano, seguido pelo G6, entretanto, sem diferença estatisticamente significante
entre eles (G2 e G6). Por outro lado, G2 diferiu de forma estatística significante quando
comparado com todos os demais grupos (G1, G3, G4, G5, G7 e G8). G6, por sua vez,
embora tenha apresentado o segundo maior potencial antimicrobiano, não apresentou
diferença estatisticamente significante em relação a G4 e G8.
Os Grupos G4 e G8 embora tivessem apresentado halo de inibição de crescimento
bacteriano, suas dimensões foram diminutas e, portanto, sem diferenças estatisticamente
significantes quando comparados a G1, G3, G5 e G7 que, por sua vez, não apresentaram
quaisquer sinais de potencial antimicrobiano, conforme mostra o gráfico abaixo (Gráfico
5).
GRUPO MÉDIA (mm) DESVIO PADRÃO (mm) I CONFIANÇA 95% Vmin Vmax
G1 - - - G2 6,00 0,707 5,12 6,88 G3 - - - G4 1,40 2,074 -1,17 3,98 G5 - - - G6 3,60 2,074 1,03 6,18 G7 - - - G8 0,60 0,548 0,00 1,28
78
Gráfico 5 Médias e intervalos de confiança (95%) dos halos de inibição de crescimento bacteriano (mm)
por grupo experimental
GRUPO
halo
87654321
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
Média e Intervalo de Confiançã a 95% do halo em mm por grupo
5,12
6,88
-1,17
3,98
6,18
1,03
1,28
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
79
6 DISCUSSÃO
80
6 DISCUSSÃO
Os aparelhos ortodônticos, conforme afirmação unânime dos autores pesquisados
(SILVA FILHO et al., 1989; PETERSSON et al., 1991; HEINTZE, 1996; TAMBURUS,
BAGATIN e SIVA NETO, 1998; REZENDE et al., 2001), favorecem a retenção e acúmulo
do biofilme dental, principalmente, por baixo das bandas ortodônticas e ao redor da base
dos bráquetes, com destaque para as regiões do esmalte dentário relacionadas ao lado
cervical dos bráquetes. Além disso, a presença desses componentes ortodônticos associados
aos seus respectivos acessórios (tubos, ganchos, elásticos, arcos e aletas) dificulta a
higienização bucal adequada pelo paciente, potencializando o risco de ocorrência de
desmineralização do esmalte dental e, por conseguinte, instalação de lesões cariosas.
Segundo Petersson e colaboradores (1991), a época de instalação da aparatologia
ortodôntica e os quatro meses seguintes correspondem ao período de maior risco para os
tecidos duros e periodonto. Essa afirmação foi ratificada por Rezende e colaboradores
(2001) que consideraram a inserção dos aparelhos ortodônticos como a mais importante
mudança ambiental após a erupção dental que pode acarretar alterações qualitativas e
quantitativas no estado de equilíbrio da microbiota bucal, propiciando um aumento de
microrganismos tanto na saliva como no biofilme dental. Trata-se da época inicial do
tratamento em que o ambiente bucal foi modificado, passando a apresentar ainda mais
regiões que favorecem o acúmulo de biofilme; soma-se a isso o fato dos pacientes, nesse
período, como regra geral, demonstrarem completa falta de destreza na higienização do
meio bucal. Portanto, essa fase corresponde a um período de aprendizagem e treinamento
de novas rotinas de higienização bucal, específicas ao paciente ortodôntico, inclusive com a
utilização de novos recursos auxiliares. Por conseguinte, a cada dia, o paciente tenderá a
executá-las com maior eficácia e, por volta do terceiro ou quarto meses, espera-se um
81
desempenho adequado, sobretudo nos pacientes colaboradores, suficiente para manter
baixo o índice de biofilme acumulado, reduzindo o risco de desmineralizações dentárias.
Entretanto, quando esses princípios de higienização são negligenciados,
considerando-se que o tratamento ortodôntico dura, em média, dois a três anos, os danos
podem ser consideráveis (HEINTZE, 1996; TAMBURUS, BAGATIN e SIVA NETO,
1998), com estabelecimento de manchas brancas e/ou lesões cariosas localizadas ou, até
mesmo, generalizadas. A negligência a tais princípios se dá em pacientes não colaboradores
e, também, pacientes com dificuldades motoras. Portanto, é dever do ortodontista dispensar
máxima atenção na tentativa de identificar, o quanto antes, esses pacientes e ponderar,
inclusive, quanto ao início e/ou manutenção do tratamento ortodôntico pois, segundo
Heintze (1996), os danos resultantes de um tratamento ortodôntico interrompido são por
muitas vezes menores do que os danos que se desenvolvem nos tecidos duros ou no
periodonto devido a uma má colaboração do paciente ou uma avaliação errônea do risco de
cárie ou de periodontite.
Diante dessa realidade em que o tratamento ortodôntico faz-se necessário e,
inevitavelmente, sua aparatologia proporciona um aumento na retenção e acúmulo de
biofilme dental, cuja higienização depende muito da participação e colaboração do
paciente, busca-se, através dos estudos mais atuais, novas alternativas, inclusive químicas,
que auxiliem na proteção da superfície dentária e/ou no controle do biofilme dental,
visando reduzir os riscos das doenças dentárias que tanto afetam a saúde bucal (DAMON et
al., 1997; BISHARA et al., 1998; MADLÉNA et al., 2000; BEYTH et al., 2003; ATTIN et
al., 2005). Dentre as substâncias químicas mais utilizadas, assumem papel de destaque o
flúor e a clorexidina cujos bons resultados na área de prevenção às lesões cariosas e, até
mesmo, das doenças periodontais (MENDIETTA et al., 1994; ULLSFOSS et al., 1994;
82
SOUZA, 1995), permitem afirmar que são substâncias eficazes aos propósitos que se
prestam.
O flúor, apesar das diversas teorias que tentam explicar seu mecanismo de ação,
parece desempenhar a função de proteção à desmineralização do esmalte dental através da
sua capacidade em aumentar a resistência desse tecido frente aos ataques cariogênicos e
quedas de pH e, também, perturbando o metabolismo bacteriano. A clorexidina, por sua
vez, considerada um dos agentes antibacterianos mais usados na Odontologia (DAMON et
al., 1997), desempenha uma ação bactericida importantíssima no controle das colônias
bacterianas, sobretudo dos Streptococcus mutans, proporcionando, seguramente, benefícios
anticariogênicos. Embora ambas as substâncias sejam reconhecidamente importantes na
proteção da superfície dentária, apesar de mecanismos de atuações diversos, a utilização de
soluções que contemplem associação simultânea de ambas substâncias é um ponto
controverso na literatura científica, com relatos afirmando eficácia dessa associação (ROSA
e ROCHA, 1993; ULLSFOSS et al., 1994; SOUZA, 1995; BARDAL, 2005), bem como,
relatos demonstrando ineficácia, sobretudo, com possível inibição do efeito da clorexidina,
ainda que parcial, na presença de íons flúor (MELO et al., 1999).
Na tentativa de propiciar controle químico do biofilme dental, várias foram as
formas utilizadas para acrescentar flúor e/ou clorexidina ao meio bucal do paciente
ortodôntico. Dentre elas, pode-se citar a própria colagem de bráquetes com ionômero de
vidro (MARTINS e FERRACANE, 1989; COOK, 1990; FAJEN, 1990; BENELLI et al.,
1993; HABITOVIC-KOFMAN et al., 1994; VEDOVELLO et al., 2005), considerado um
verdadeiro depósito de flúor (MARTINS e FERRACANE, 1989; HABITOVIC-KOFMAN
et al., 1994); fluoreto de sódio 1,23% associado à solução condicionadora ácida (MENG et
al., 1997); flúor incorporado às ligaduras elásticas ortodônticas (WILTSHIRE, 1996;
83
HAMMES et al., 1998); clorexidina na forma de verniz (HEINTZE, 1996; BISHARA et
al., 1998; MELO et al., 1999; MADLÉNA et al., 2000; BEYTH et al., 2003); clorexidina
na forma de gel e soluções para bochechos (MELO et al., 1999); clorexidina como pasta
profilática (BISHARA et al., 1998); clorexidina incorporada ao sistema adesivo (DAMON
et al., 1997; BISHARA et al., 1998; PUPPIN FILHO, FEITOSA e GANHOTO, 2001).
Seguindo essa linha de raciocínio, o presente estudo in vitro incorporou flúor e/ou
clorexidina aos sistemas de colagem de bráquetes. Para isso, foram utilizados dois sistemas
de colagem de bráquetes, o sistema Transbond XT (3M/Unitek) e o sistema Enlight
(Ormco). Misturou-se aos seus respectivos adesivos o verniz de clorexidina (Cervitec –
Vivadent) isoladamente, o verniz de flúor (Fluor Protector – Vivadent) isoladamente e,
também, verniz de clorexidina (Cervitec – Vivadent) e verniz de flúor (Fluor Protector –
Vivadent) simultaneamente, sempre respeitando a proporção da mistura de 1:2 preconizada
por Damon et al. (1997) e Bishara et al. (1998), ou seja, uma gota do adesivo para duas
gotas de verniz. Por conseguinte, nos grupos que se utilizou Cervitec (Vivadent) e Fluor
Protector (Vivadent) simultaneamente, a mistura com o adesivo foi na proporção de 1:1:1
que, dessa forma, garantiu-se a mesma proporção de diluição do adesivo.
O sistema de colagem Transbond XT (3M/Unitek) foi selecionado para ser utilizado
nesse experimento por ser considerado, por um grande número de estudos (DAMON et al.,
1997; BISHARA et al., 1998; SILVA, 2003), o padrão ouro do sistema de colagem de
bráquetes, principalmente no que se refere aos sistemas fotopolimerizáveis. Além disso, é
um sistema de colagem com ampla aceitação por um grande número de ortodontistas
devido às suas qualidades de manuseio, de tempo de trabalho e, principalmente, resistência
perante as forças ortodônticas rotineiramente empregadas. Objetivando-se utilizar um
segundo sistema de colagem de bráquetes, a fim de possibilitar comparação dos resultados,
84
escolheu-se o sistema Enlight devido à similaridade de suas características com o sistema
Transbond XT, ou seja, sistema de colagem fotopolimerizável, constituídos por resina e
adesivo e, conforme pesquisa realizada por Ianni Filho e colaboradores (2004), o sistema de
colagem Enlight associando resina Enlight com o adesivo Orthosolo representa um avanço
na geração de adesivos hidrofílicos.
De forma análoga, utilizou-se o verniz Cervitec (Vivadent) como fonte de
clorexidina, pois tratar-se de um verniz amplamente utilizado com esse propósito em outros
estudos (DAMON et al., 1997; BISHARA et al., 1998, PUPPIN FILHO, FEITOSA e
GANHOTO, 2001). Vale ressaltar, ainda, que é composto por acetato de clorexidina e,
também, timol em quantidades equivalentes (1% em peso). Portanto, embora referido como
fonte de clorexidina, eventuais benefícios antimicrobianos atribuídos ao verniz Cervitec
(Vivadent) correspondem, verdadeiramente, à atuação combinada da clorexidina com timol,
pois ambas são substâncias antimicrobianas (HEINTZE, 1996). Por outro lado,
objetivando-se acrescentar flúor ao experimento, escolheu-se o verniz Fluor Protector
(Vivadent) devido a sua similaridade ao verniz Cervitec (Vivadent), principalmente no que
tange às formas de apresentação e utilização, sendo elaborado, inclusive, pelo mesmo
fabricante (Vivadent), cuja composição contempla 1,0mg de fluoreto para cada grama de
verniz.
Na amostra testada, optou-se pela utilização de pré-molares humanos, cujas faces
vestibulares estavam completamente hígidas e sem grandes disparidades anatômicas
(curvatura excessiva nas coroas, microdentes e irregularidades), bem como, trincas,
manchas ou outras imperfeições. Dessa forma, buscou-se eliminar da amostra, portanto,
dentes que apresentassem características que pudessem interferir na qualidade da colagem
dos bráquetes, bem como, na sua resistência à aplicação de força.
85
Os dentes utilizados no experimento que avaliou a resistência adesiva dos sistemas
de colagem de bráquetes (item 4.3) foram incluídos em cilindros de PVC confeccionados
de forma que suas bordas superior e inferior estivessem planas e paralelas entre si. A
importância desse dado reside na padronização do posicionamento da porção central da
face vestibular (local da colagem dos bráquetes), bem como, da sua inclinação
(perpendicular ao solo), minimizando a diversidade anatômica das coroas dentárias. Para
isso, os corpos-de-prova (cilindros de PVC + dentes) foram confeccionados numa
superfície plana (placa de vidro), paralela ao solo, onde a borda inferior do referido cilindro
de PVC era assentada. Na borda superior, também paralela os solo, posicionava-se o
esquadro destinado a orientar o posicionamento dos dentes. Esses esquadros apresentavam
demarcações padronizadas, tanto para o seu posicionamento sobre essa borda do cilindro de
PVC, quanto para o posicionamento dos dentes, proporcionando imobilização temporária
dos mesmos durante a fase de polimerização da resina ortofitálica cristal, agora no interior
dos cilindros de PVC.
Como os corpos-de-prova seriam submetidos à aplicação de força no teste de
cisalhamento, o preenchimento dos cilindros de PVC com resina ortofitálica foi cercado de
outros cuidados. Previamente, foram feitas ranhuras nas paredes internas dos cilindros, a
fim de criar áreas retentivas adicionais para que a resina ortofitálica penetrasse e, após sua
polimerização, estivesse firmemente aderida ao respectivo cilindro, impossibilitando
quaisquer deslocamentos quando da aplicação da força. Além disso, durante a sua
polimerização, o conjunto “cilindro + dente” permaneceu sobre a placa de vidro a fim de
que, ao final dessa etapa, suas bordas inferiores e a resina ortofitálica polimerizada
constituíssem uma superfície completamente plana, sem quaisquer irregularidades, evitando
assim básculas nos corpos-de-prova quando da aplicação da força de cisalhamento.
86
Antes da colagem dos bráquetes, o centro da face vestibular dos dentes selecionados
foi delimitado com fita adesiva “Silver Tape” (3M), num formato circular, com 7,0mm de
diâmetro, cuja porção central havia sido perfurada, em forma de círculo de 4,0mm de
diâmetro. O restante da coroa, não envolvida por essa fita adesiva, foi recoberta por esmalte
para unhas. Após essa etapa, as coroas dentárias passaram a apresentar três áreas distintas.
A primeira área era a porção mais central da face vestibular, de 4,0mm de diâmetro, cujo
esmalte dental permaneceu exposto para que fosse submetido ao procedimento de colagem
de bráquetes onde, segundo Mendes, Baggio e Chevitarese (1992), a presença de esmalte
aprismático é menor, constituíndo-se, portanto, ponto de referência para colagem de
bráquetes, devido à sua menor resistência à ação dos ácidos orgânicos (LEE, FREER e
BASFORD, 1986). A segunda área correspondia aos três milímetros circunjacentes à área
central, verdadeiramente protegida pela fita adesiva “Silver Tape” (3M); sua finalidade foi
impedir que quaisquer substâncias atingissem essa região da superfície do esmalte dental
durante o procedimento de colagem dos bráquetes; finalizada a colagem, a fita adesiva era
retirada e a região do esmalte dental ficava exposta para ação das soluções utilizadas na
ciclagem de pH e, em seguida, seria avaliada quanto ao nível de desmineralização. Já a
terceira área, correspondia a todo o restante da coroa recoberta pelo esmalte para unhas; a
finalidade desse recobrimento era impedir que o esmalte dental dessa área tivesse contato
com as soluções desmineralizante e remineralizante da ciclagem de pH, a fim de evitar
supersaturação mineral (cálcio e fósforo) das mesmas, o que poderia interferir no processo
de des-remineralização ora simulado; vale ressaltar, que o volume de solução utilizado na
ciclagem de pH foi calculado a partir dos três milímetros de esmalte dental exposto ao
redor dos bráquetes.
87
Na colagem dos bráquetes, utilizou-se um aparelho fotoativador convencional
(Optilight Plus – Gnatus) que emite luz halógena proveniente de uma lâmpada de
tungstênio, cuja potência de energia luminosa emitida foi monitorada em radiômetro, tendo
uma intensidade de luz em torno de 500 mw/cm2. Esse achado está de acordo com Bishara
e colaboradores (1998), Sfrondrini, Cacciafesta e Klersy (2002), Evans e colaboradores
(2002) e Vianna (2002).
A colagem dos bráquetes destinada à avaliação da resistência adesiva dos sistemas
de colagem em estudo (item 4.3) foi dividida em duas etapas, cada etapa constituída por
sessenta corpos-de-prova e realizada no dia anterior ao início da ciclagem de pH. Ao final
da colagem de cada etapa, os corpos-de-prova eram acondicionados individualmente, em
coletores universais estéreis, de forma que as coroas dentárias ficassem submersas em água
deionizada. Assim, mantinha-se os corpos-de-prova úmidos e eliminava-se a possibilidade
de interferência de quaisquer outros íons no processo de des-remineralização. Outro dado
também importante que deve ser ressaltado é o tempo de acondicionamento dos corpos-de-
prova em água deionizada que, por sua vez, era idêntico para todos os espécimes; portanto,
eventuais liberações de flúor e/ou clorexidina dos sistemas de colagem, antes da ciclagem
de pH, podem ter ocorrido, entretanto, numa mesma faixa de tempo para todos os corpos-de
prova.
Portanto, a ciclagem de pH foi iniciada no dia seguinte à colagem dos bráquetes e
objetivou simular um desafio cariogênico visando avaliar possíveis benefícios
proporcionados pelos sistemas de colagem de bráquetes à superfície dental, sobretudo
quanto à desmineralização do esmalte perante a solução ácida utilizada. Seguiu-se a técnica
utilizada por Serra (1995) e foram processados onze ciclos em treze dias.
88
Após ciclagem de pH, realizou-se avaliação visual da superfície do esmalte dental
circunjacente à base dos bráquetes. Objetivava-se constatar se o flúor e/ou a clorexidina
incorporados aos sistemas de colagem são liberados ao meio bucal e, por conseguinte,
ofereceriam alguma resistência adicional à superfície do esmalte dental frente ao desafio
cariogênico proposto que, por sua vez, seria traduzida num menor índice de
desmineralização do esmalte dental ou, até mesmo, ausência de desmineralização.
Entretanto, constatou-se, em todos os dentes de todos os grupos, a presença de mancha
branca severa (desmineralização “grau 2”) e, portanto, não houve quaisquer diferenças
estatísticamente significante entre os grupos testados.
A presença de mancha branca severa em todos os grupos não é um dado suficiente
para afirmar que a clorexidina e, principalmente, o flúor não são liberados ao meio bucal
quando incorporados aos sistemas de colagens através dos seus respectivos adesivos.
Outras possibilidades devem ser aventadas como, por exemplo, as concentrações utilizadas
de flúor, embora possivelmente liberadas ao meio, não foram suficientes para minimizar ou
impedir a desmineralização da superfície do esmalte dentário. Portanto, necessita-se
realização de novos estudos, sobretudo testando maiores concentrações das substâncias
utilizadas, principalmente o flúor, devido ao reconhecimento destacado da sua eficácia
perante estágios de remineralização (CAMPOS, 2001), a fim de possibilitar avaliação de
eventuais benefícios frente à desmineralização do esmalte dental, sem prejuízo da
resistência do sistema de colagem.
No presente estudo, a resistência adesiva dos sistemas de colagem foi avaliada
através do teste de cisalhamento. A resistência adesiva às forças ortodônticas é um pré-
requisito imprescindível aos sistemas de colagem de bráquetes e, atualmente, existem
vários materiais de colagem que atendem a essa exigência. Outrossim, no que se refere
89
especificamente às resinas compostas, a adesão ao esmalte dental, a partir de
condicionamento ácido, aplicação de adesivo e resina fotopolimerizável não parece
constituir-se num problema, visto que é um procedimento já bastante consolidado na
prática ortodôntica. Objetivando-se incorporar flúor e clorexidina a tais sistemas, faz-se
necessária avaliação da resistência adesiva dos sistemas testados, pois os possíveis
benefícios advindos dessa incorporação não poderão significar prejuízo na resistência
adesiva da interface dente-bráquete, sobretudo a níveis abaixo daqueles considerados
clinicamente aceitáveis que, segundo Reynolds (1975) corresponderia a, no mínimo, uma
resistência de 6 a 8 Megapascais (MPa). Estes dados estão em acordo com os de Osório e
colaboradores (1999).
Existem diferentes testes para análise da força de adesão. Optou-se pelo teste de
cisalhamento devido ao sentido das forças aplicadas clinicamente nos bráquetes
ortodônticos serem predominantemente de cisalhamento (DOLCI et al., 2000) e, por
conseguinte, à similaridade desse ensaio com as forças que, clinicamente, mais resultam em
falhas na adesão de bráquetes (FOX, McCABE e GORDON, 1991; FOX, McCABE e
BUCKLEY, 1994; PERDIGÃO et al., 1997; POWERS, KIM e TURNER, 1997; TALBOT
et al., 2000; BISHARA et al., 2001; MILLET e McCABE, 1996). Além disso, segundo Cal
Neto e Miguel (2004), nos anos de 1993 a 2002, o ensaio de cisalhamento foi utilizado em
84% dos estudos que testaram resistência da força de adesão de sistemas de colagem de
bráquetes.
Um ponto de controvérsia nesse tipo de ensaio diz respeito ao dente utilizado, pois
normalmente, dentes apresentam diferenças anatômicas entre si (curvatura, inclinação e
tamanho das coroas) que poderiam interferir nos resultados do ensaio. Entretanto, apesar
das várias alternativas encontradas na literatura, para efeito de padronização, parece mais
90
apropriado que o pré-molar continue a ser o dente de eleição para tais estudos (CAL NETO
e MIGUEL, 2004). Embora a adaptação do bráquete ao dente seja outro ponto de
controvérsia, nos trabalhos de ensaios mecânicos, optou-se pela adaptação do bráquete
côncavo à superfície convexa do dente e não pela planificação da superfície do esmalte, o
que alteraria as características morfológicas superficiais e histológicas do esmalte, não
correspondendo à realidade clínica (IANNI FILHO et al., 2004).
Vale ressaltar também, que a obtenção da tensão de cisalhamento em sistemas
utilizados para a colagem de acessórios ortodônticos depende do paralelismo entre a linha
de ação da fonte de força e a superfície de união. Na prática, em testes de cisalhamento
sempre estão associadas outras forças resultantes do não paralelismo e de momentos
fletores (IANNI FILHO et al., 2004). Para minimizar essa possível interferência, no
momento da inclusão dos dentes nos cilindros de PVC, procurou-se posicionar as faces
vestibulares perpendiculares ao solo, sobretudo a região destinada à colagem dos bráquetes,
através da utilização de um esquadro justaposto a essa superfície. Além disso, antes do
início da aplicação da força, os corpos-de-prova foram fixados numa base cuja porção
superior, através de um sistema de trava, permitia ajustar o posicionamento do corpo de
prova, de forma que a ponta ativa da máquina de ensaios ficasse perfeitamente adaptada à
superfície do bráquete. Portanto, através desses mecanismos, padronizou-se a direção da
força aplicada e, também, o seu ponto de aplicação. Por conseguinte, a resistência ao
cisalhamento corresponde à força necessária, aplicada por unidade de área, para romper a
união do material adesivo ao esmalte (KAWAKAMI et al., 2003). A força máxima
registrada no momento da descolagem, em Newton (N), é dividida pela área da superfície
do bráquete e expressa em Megapascal (TALBOT et al., 2000).
91
Observando-se os resultados obtidos nesse estudo, inicialmente através da análise
descritiva, verificou-se que os grupos que utilizaram o sistema de colagem Enlight
apresentaram resistência ao cisalhamento maior do que os grupos que utilizaram o sistema
Transbond XT (Tabela 1), com destaque para a maior resistência apresentada pelo G5
(sistema Enlight conforme prescrito pelo fabricante), bem como, pela menor resistência
apresentada pelo G4 (sistema Transbond XT + Cervitec + Fluor Protector). As diferenças
entre esses valores (G4 e G5) foram estatisticamente significantes, segundo análise de
variância ANOVA (p < 0,05), cuja dispersão dos dados está representada no Gráfico 2.
Comparando-se o desempenho, de uma forma geral, dos grupos que utilizaram a
resina composta Enlight com os grupos que utilizaram a resina composta Transbond XT,
através do teste de Tukey (Gráfico 1), confirmou-se a maior resistência ao cisalhamento da
resina composta Enlight. Essa maior resistência do sistema Enlight pode ser atribuída à sua
composição e/ou outras características específicas, sobretudo quanto ao adesivo Orthosolo
que apresenta cargas inorgânicas na sua composição, com 25% de sílica, além de ser um
adesivo hidrofílico que, portanto, não sofre influência de eventuais contaminações por
umidade (IANNI FILHO et al., 2004). Entratanto, deve-se, também, considerar que existe
uma diferença no protocolo de fotopolimerização dos dois sistemas de colagens testados,
conforme preconizado pelos seus respectivos fabricantes, ou seja, o tempo de
fotopolimerização do sistema Transbond XT (20 segundos) é 50% menor que o tempo de
fotopolimerização do sistema Enlight (40 segundos) que, provavelmente, pode interferir na
resistência do sistema adesivo. Sunna e Rock (1999) analisaram os efeitos de diferentes
tempos de fotopolimerização sobre a colagem de bráquetes e constataram que quando
realizada por 40 segundos provocou um aumento significativo na resistência da colagem,
quando comparada aos resultados obtidos nos grupos em que foram usados menores
92
tempos de fotoativação (10 e 20 segundos). Ademais, conforme estudo de Wang & Meng
(1992), obteve-se uma maior resistência do sistema Trasnbond XT quando fotoativado por
40 ou 60 segundos.
Sabendo-se que o G1 (sistema Transbond XT conforme prescrito pelo fabricante) é
o grupo controle para os demais grupos que utilizaram o sistema Transbond XT com
incorporação dos antimicrobianos (G2, G3 e G4) e analisando-se a resistência ao
cisalhamento do G1, G2, G3 e G4, pôde-se afirmar que, embora existam diferenças entre
seus valores de resistência adesiva, elas não são estatisticamente significantes (Gráfico 2),
embora o grupo 4 (sistema Transbond XT + Cervitec + Fluor Protector) tenha apresentado
o menor desempenho entre eles. Portanto, a análise comparativa entre G1 e G2 ratificou os
achados de Damon et al. (1997) e Bishara et al. (1998) que, por sua vez, afirmaram que a
resistência da colagem do sistema Transbond XT não foi afetada significativamente quando
o verniz de clorexidina foi pré-misturado com o adesivo e aplicado sobre a superfície de
esmalte condicionada e, então fotopolimerizado. Essa mesma observação pode ser
percebida para G3 e G4, ou seja, a incorporação do verniz de flúor (Fluor Protector) ou,
simultaneamente, incorporação de verniz de clorexidina (Cervitec) e verniz de flúor (Fluor
Protector) ao adesivo do sistema Transbond XT não afetaram significativamente a
resistência adesiva da interface do sistema em questão, ressaltando o menor desempenho
quando os vernizes foram utilizados simultaneamente.
Dentre os grupos que utilizaram o sistema Enlight (G5, G6, G7 e G8), o G5 (sistema
Enlight conforme prescrito pelo fabricante) é o grupo controle. Analisando-se o gráfico 2,
percebe-se, através da dispersão dos dados, que a resistência ao cisalhamento apresentada
pelo G6 (sistema Enlight + Cervitec) não diferiu de forma estatisticamente significante do
G5 (grupo controle) e, portanto, G5 e G6 apresentaram os melhores desempenhos de
93
resistência ao cisalhamento quando comparados a todos os grupos do estudo. Por
conseguinte, os achados dos estudos de Damon et al. (1997) e Bishara et al. (1998) são
similares para o sistema Enlight, pois sua resistência adesiva não foi afetada
significativamente quando o verniz de clorexidina foi pré-misturado com o adesivo e
aplicado sobre a superfície de esmalte condicionada e, então fotopolimerizado.
Já os grupos G7 (sistema Enlight + Fluor Protector) e G8 (sistema Enlight +
Cervitec + Fluor Protector) apresentaram resistência ao cisalhamento inferior ao G5, cujas
diferenças foram estatisticamente significantes (Gráfico 2). Portanto, diferentemente dos
achados obtidos nos grupos que utilizaram o sistema Transbond XT, a incorporação do
verniz de flúor (Fluor Protector) e/ou a incorporação simultânea dos vernizes de flúor
(Fluor Protector) e clorexidina (Cervitec) interferiram na resistência ao cisalhamento do
sistema de colagem Enlight, com menor desempenho para a utilização simultânea dos
vernizes de flúor e clorexidina.
Embora G7 e G8 tenham apresentado os menores valores de resistência adesiva ao
cisalhamento dentre os grupos que utilizaram o sistema Enlight, observando-se o Teste de
Tukey percebe-se, através da dispersão dos dados (Gráfico 2), que esses grupos (G7 e G8)
não apresentaram diferenças estatisticamente significantes quando comparados ao G6
(sistema Enlight + Cervitec).
Comparando-se a resistência adesiva ao cisalhamento dos oito grupos
experimentais, através do Teste de Tukey (Gráfico 2) identificou-se o melhor desempenho
do G5 (sistema Enlight conforme prescrito pelo fabricante) e o pior desempenho do G4
(sistema Transbond XT + Cervitec + Fluor Protector). Todos os grupos, exceto o G6
(sistema Enlight + Cervitec), diferem estatisticamente do G5. O G6, por sua vez,
apresentou o segundo melhor desempenho frente ao teste de cisalhamento, com diferença
94
estatisticamente significante apenas em relação ao G4. O G7 (sistema Enlight + Fluor
Protector) apresentou a terceira maior resistência ao cisalhamento, com diferença
estatisticamente significante apenas do G5 (melhor desempenho) e do G4 (pior
desempenho). Os grupos G1, G2, G3, G4 e G8 não apresentam diferenças estatisticamente
significantes entre si.
Portanto, a incorporação dos vernizes Cervitec e/ou Fluor Protector ao sistema de
colagem, através do adesivo, interferiu na resistência ao cisalhamento dos sistemas de
colagem testados, principalmente quando se incorporou os vernizes Cervitec e Fluor
Protector simultaneamente. Entretanto, sabendo-se que G1 e G5 são grupos controle,
percebeu-se, através da dispersão dos dados (Gráfico 2), que nenhum grupo experimental
apresentou valores de resistência ao cisalhamento inferiores a G1 de forma estatisticamente
significante.
A colagem ortodôntica pressupõe a firme união entre o esmalte dental e a base de
um acessório ortodôntico, tendo como agente de união o adesivo. Portanto, as descolagens
podem ocorrer devido a fraturas adesivas, nas interfaces esmalte/adesivo ou
acessório/adesivo; fraturas coesivas ocorridas no esmalte, no material adesivo ou no
acessório; ou ainda uma combinação de fraturas adesivas e coesivas (KAWAKAMI et al.,
2003). Não existe um consenso na literatura científica de qual seria a forma ideal do padrão
de descolagem dos bráquetes, entretanto parece lógico afirmar que a prioridade é que a
descolagem não proporcione quaisquer danos à superfície do esmalte dental.
Segundo Marra (1998), a ausência de adesivo aderido ao esmalte dentário seria o
tipo de descolagem considerado desejado pelos profissionais por não permanecer material
aderido ao dente, eliminando os procedimentos rotatórios para sua posterior remoção. Já
Klockowski e colaboradores (1989) relataram ser vantajosa a descolagem coesiva no
95
adesivo, pois assim não haveria maiores danos ao esmalte dental. Diante desses achados
divergentes, parece esclarecido que o melhor padrão de descolagem está na dependência
direta da integridade da superfície do esmalte dental.
No presente estudo, observou-se, em vários corpos-de-prova, que quando o adesivo
remanescente estava presente parcialmente (escores 1 e 2 do IAR), a superfície do esmalte
dental, observada através de lupa estereoscópica, apresentava-se verdadeiramente socavada,
indicando a ocorrência de fratura do esmalte dentário no momento da descolagem dos
bráquetes. Portanto, esse dado sugere que o padrão de descolagem “escore 3” do IAR (todo
o adesivo remanescente sobre o dente), ou seja, fraturas adesivas na interface resina-
bráquete, parece conferir maior proteção e segurança à integridade da superfície do esmalte
dentário, sobretudo, para os sistemas de colagem ora testados.
Comparando-se o padrão de descolagem das duas resinas compostas utilizadas
nesse estudo, verificou-se uma predominância do “escore 3” para a resina Transbond XT
(fratura adesiva entre o bráquetes e a resina) e do “escore 2” (fraturas adesiva e/ou coesiva)
para a resina Enlight (Gráfico 3). Esses índices de padrão de descolagem parecem estar
correlacionados com resistência ao cisalhamento demonstrado por sistema de colagem
(RIX, FOLEY e MAMANDRAS, 2001). Inicialmente, poderia-se pensar que quanto maior
a resistência adesiva do sistema de colagem, maiores as ocorrências de escores 3 (todo
adesivo remanescente sobre o dente). Entretanto, percebeu-se que a resina Enlight, por sua
vez, apresentou maiores valores de resistência ao cisalhamento (Gráfico 1) e uma
predominância de “escore 2” do IAR (mais de 50% do adesivo permaneceu no dente)
quando da avaliação padrão de descolagem dos bráquetes. Essa constatação pode parecer
contraditória, entretanto, considerando-se que muitos corpos-de-prova que apresentaram
“escore 2” no padrão de descolagem demonstraram, também, fraturas na superfície do
96
esmalte, pôde-se afirmar que a resistência aumentada seja decorrente de uma forte adesão
do sistema de colagem à superfície dentária que, quando da descolagem do bráquete,
aumenta-se o risco de fratura do esmalte dental que, por sua vez, poderá apresentar na sua
superfície ausência de adesivo remanescente ou apenas parte dele, ou seja, “escores 0, 1 ou
2” do IAR. Além disso, apresentar característica de maior adesão significa, também, maior
adesividade ao acessório ortodôntico, portanto, maiores as ocorrências de fraturas coesivas,
inclusive no esmalte.
Analisando os grupos experimentais que utilizaram o sistema Transbond XT (com
ou sem Cervitec e/ou Fluor Protector), ou seja, G1, G2, G3 e G4, houve predominância do
“escore 3” do IAR (Gráfico 4) e, portanto, de fratura adesiva na interface adesivo/bráquete.
Nesses grupos, a possibilidade de fraturas de esmalte associadas às descolagens de
bráquetes está bastante reduzida, pois os remanescentes do adesivo permaneceram, em sua
grande maioria, sobre a superfície dentária. Não houve ocorrência do padrão de descolagem
“escore 0” (nenhum remanescente de adesivo sobre o dente), portanto, ausência de falhas
adesivas na interface dente/adesivo, assegurando uma boa adesão do sistema Transbond XT
à superfície dentária.
O grupo 4 (G4), além de não apresentar ocorrências “escore 0”, assim como os
demais grupos, também não apresentou corpos-de-prova com o “escore 1” do ARI (menos
de 50% de adesivo remanescente sobre o dente) (Gráfico 4). Percebeu-se, também, que G4
foi o grupo experimental que apresentou a maior ocorrência de padrão de descolagem
“escore 3” (todo adesivo permaneceu sobre o dente). Portanto, esses achados indicam uma
boa adesividade do sistema de colagem à superfície do esmalte dentário, apesar de tratar-se
do grupo que apresentou menor resistência ao teste de cisalhamento (Gráfico 2), visto que,
diante da descolagem dos bráquetes, houve uma predominância do adesivo remanescente
97
sobre a superfície dental, ratificando, assim, uma possível correlação entre resistência
adesiva e padrão de descolagem (RIX, FOLEY e MAMANDRAS, 2001).
Já nos grupos que utilizaram o sistema Enlight (G5, G6, G7 e G8), houve uma
predominância do padrão de descolagem “escore 2”, portanto fraturas mistas (fraturas
adesivas e coesivas). Comparando-se as resistências ao cisalhamento desses grupos
(Gráfico 2) com seus respectivos padrões de descolagem (Gráfico 4), percebeu-se que os
grupos que apresentaram maiores resistências ao cisalhamento (G5 e G6) também
apresentaram maior predominância do “escore 2” (fratura mista) de descolagem. Por outro
lado, G7, que apresentou resistência ao cisalhamento um pouco menor que G5 e G6,
apresentou um pouco mais de ocorrência “escore 3” (fratura adesiva na interface
adesivo/bráquete) de descolagem. O grupo 8 (G8), por sua vez, que apresentou a menor
resistência ao cisalhamento dentre eles, demonstrou uma ocorrência ainda maior do “escore
3” de descolagem. Esses achados parecem ratificar que maiores valores de resistência ao
cisalhamento estão correlacionados a maiores ocorrências de fraturas mistas (adesivas e
coesivas). Por conseguinte, à medida que ocorre uma redução nos valores de resistência à
adesão, aumenta-se, proporcionalmente, os padrões de fraturas adesivas na interface
adesivo/bráquete. Portanto, diante de reduções excessivas da resistência à adesão, esperar-
se-á que haja uma maior ocorrência de fraturas adesivas na interface dente/adesivo que, por
sua vez, em detrimento da capacidade de resistência às forças ortodônticas, poderá ser um
padrão de descolagem aceitável, desde que a superfície do esmalte dentário permaneça
íntegra.
No segundo experimento desse estudo (item 4.4), avaliou-se a capacidade
antimicrobiana dos sistemas de colagens testados, sobretudo, quando seus adesivos foram
misturados aos vernizes de clorexidina e/ou flúor. Além disso, a observação da atividade
98
antimicrobiana é, também, uma ferramenta que, seguramente, será útil na avaliação da
possibilidade desses vernizes, incorporados aos respectivos adesivos e, em seguida,
fotopolimerizados, serem liberados ao meio bucal e, por conseguinte, estarem aptos a
desempenhar suas funções no controle químico das colônias de bactérias decorrentes do
acúmulo excessivo do biofilme dental que geralmente ocorre nos pacientes ortodônticos,
sobretudo devido à natureza retentiva dos seus acessórios, bem como, pelo aumento da
dificuldade da higienização bucal.
Os corpos-de-prova utilizados nessa avaliação antimicrobiana foram confeccionados
exclusivamente para esta etapa, pois necessitavam apresentar algumas características
distintas dos demais corpos-de-prova (ausência dos cilindros de PVC e dentes estéreis) e
seriam, posteriormente, incluídos em meios de cultura contendo S. aureus, cuja avaliação
da ocorrência ou inibição do crescimento bacteriano definiria a possível capacidade
antimicrobiana dos sistemas de colagem de bráquetes testados.
No dia anterior à inclusão dos corpos-de-prova nos meios de cultura, procedeu-se a
esterilização dos dentes, colagem dos bráquetes e preparação do inóculo. Dessa forma,
padronizou-se o tempo desde a colagem dos bráquetes até sua inclusão no meio de cultura,
bem como, o próprio inóculo, pois os corpos-de-prova foram incluídos aos meios de cultura
em dias distintos, 10 (dez) corpos-de-prova por dia, totalizando 40 (quarenta) corpos-de-
prova.
Além dos dentes estéreis, toda etapa de colagem e inclusão dos corpos-de-prova nos
meios de cultura seguiu um rigoroso controle asséptico, com todo material e instrumental
estéreis, inclusive a água, operador enluvado e procedimentos realizados sob a proteção da
chama (Bico de Bunsen). Assim, objetivou-se assegurar que os únicos microrganismos
presentes nos meios de cultura seriam os S. aureus inoculados.
99
Após fixação dos corpos-de-prova na placas de Petri descatáveis, através de ágar
BHI sólido, procedeu-se a inclusão do meio de cultura ágar BHI semi-sólido contendo a
cultura de S. aureus, em proporção padronizada. Esse meio semi-sólido, aquecido e ainda
em estado líquido, foi distribuído nas placas de forma a recobrir levemente a área ao redor
dos braquetes e a sua base, pois essas áreas além de corresponderem clinicamente aos
locais de maior risco de acúmulo de resíduos alimentares, estão mais próximas da interface
dente-bráquete e, portanto, correspondem aos locais de eleição para avaliar a possibilidade
de substâncias antimicrobianas incorporadas aos sistemas de colagem de bráquetes serem
liberadas ao meio e atuarem inibindo crescimento bacteriano.
Através da análise estatística descritiva (Tabela 3) percebeu-se que G1, G3, G5 e
G7 não apresentaram quaisquer sinais de atividade antimicrobiana. Os grupos G1 e G5
foram os grupos controles, pois se referem aos sistemas de colagem Transbond XT e
Enlight, respectivamente, conforme prescritos pelos seus fabricantes e, portanto, isentos de
quaisquer substâncias capazes de desempenhar atividade antimicrobiana. Portanto, nesses
grupos (G1 e G5), a ausência de halos de inibição de crescimento bacteriano era o resultado
esperado. Já G3 e G7 foram os grupos que tiveram verniz de flúor (Fluor Protector)
incorporado aos seus adesivos e, diante desse resultado, pôde-se afirmar que na proporção
utilizada (1 gota de adesivo para 2 gotas de Fluor Protector), não houve sinais de inibição
de crescimento bacteriano e/ou o referido verniz não foi liberado para o meio de cultura
utilizado. Nos demais grupos (G2, G4, G6 e G8) percebeu-se a ocorrência de atividade
antimicrobiana, sobretudo, nas regiões circunjacentes aos bráquetes, cujas diferenças
encontradas entre os grupos experimentais foram estatisticamente significantes (p < 0,05).
O grupo G2 (Transbond XT + Cervitec) foi o grupo experimental que apresentou o
melhor desempenho antimicrobiano, conforme teste de Tukey e, observando-se a dispersão
100
dos dados, diferiu de forma estatisticamente significante de G1, G3, G4, G5, G7 e G8
(Gráfico 5). Portanto, pôde-se afirmar que o verniz de clorexidina (Cervitec) adicionado ao
adesivo do sistema de colagem Transbond XT, além de não afetar estatisticamente a
resistência adesiva, libera substâncias antimicrobianas para o meio que, por sua vez, in
vitro, inibe o crescimento bacteriano. Portanto, essa formulação do sistema de colagem
pode ser uma alternativa útil no controle químico do biofilme dental, significando redução
no crescimento das colônias bacterianas e, por conseguinte, proteção adicional às
superfícies dentárias circunjacentes aos bráquetes. Entretanto, vale ressaltar que, mesmo
diante desse resultado favorável, necessita-se de novas pesquisas que avaliem, dentre outros
aspectos, o tempo de duração dessa atividade antimicrobiana, desempenhada pelo sistema
de colagem de bráquetes, pois o tratamento ortodôntico dura, em média, 2 a 3 anos e tal
capacidade antimicrobiana deve-se à presença do verniz Cervitec que, por sua vez, é uma
fonte, certamente, esgotável de clorexidina no sistema de colagem. Por outro lado, mesmo
considerando que se trate de uma fonte esgotável de clorexidina e que, por conseguinte,
seus benefícios não se prolonguem por todo tratamento ortodôntico, caso essa atividade
antimicrobiana abranja o período mais crítico de acúmulo do biofilme e de maiores
dificuldades na realização de uma higienização bucal adequada, que corresponde à época
da colocação do aparelho fixo e os quatro meses seguintes (PETERSSON et al., 1991), os
benefícios já serão bastante consideráveis.
O grupo G4 (Transbond XT + Cervitec + Fluor Protector) e o grupo G8 (Enlight +
Cervitec + Fluor Protector) apresentaram sinais discretos de atividade antimicrobiana,
caracterizados por halos de inibição de crescimento diminutos e incompletos que, embora
presentes, não diferiram de forma estatisticamente significante de G1, G3, G5, G6 e G7.
Fundamentados pelos resultados já discutidos e sabendo-se que o principal responsável pela
101
atividade antimicrobiana do presente estudo é o verniz Cervitec, acredita-se que o menor
desempenho antimicrobiano percebido nesses grupos (G4 e G8) justifica-se pela presença
em menor proporção desse verniz, pois, nesses grupos, a proporção da mistura foi de 1:1:1
(uma gota do adesivo, uma gota de Cervitec e uma gota de Fluor Protector). Além disso,
ressaltou-se a suspeita de que a combinação de clorexidina e flúor, simultaneamente, não
seja tão eficaz pois a clorexidina pode ser inibida de forma parcial, na presença de íons
flúor e, por conseguinte, as soluções apenas de clorexidina parecem ser mais eficientes para
a eliminação de bactérias (MELO et al., 1999). Entretanto, não há um consenso quanto a
essa possibilidade, pois, segundo comunicação pessoal de Petersson L. G., em 1994
(HEINTZE, 1996), não há uma interação entre verniz de flúor e o verniz de clorexidina,
podendo, ambos, ser aplicados na mesma sessão de tratamento.
O grupo G6 (Enlight + Cervitec) apresentou, conforme teste de Tukey (Gráfico 5),
desempenho antimicrobiano similar ao G2 (Transbond XT + Cervitec), ou seja, sem
diferenças estatísticas significantes entre eles. Por outro lado, apesar da capacidade
antimicrobiana demonstrada, também não diferiu de forma estatisticamente significante em
relação a G4 (Transbond XT + Cervitec + Fluor Protector) e G8 (Enlight + Cervitec +
Fluor Protector). Sua atividade antimicrobiana foi estatisticamente significante quando
comparada com os grupos que não apresentaram quaisquer sinais de atividades
antimicrobianas (G1, G3, G5 e G7). Portanto, esses resultados, através da observação da
dispersão dos dados (Gráfico 5), ratificam que o melhor desempenho antimicrobiano
ocorreu nos grupos que utilizaram o verniz Cervitec na proporção 1:2 (uma gota de adesivo
para 2 gotas do verniz).
O grupo 1 (Transbond XT) e grupo 5 (Enlight) foram grupos controles e, portanto,
não apresentaram capacidade antimicrobiana.
102
O grupo 3 (Transbond XT + Fluor Protector), embora não tenham demonstrado
diferenças estatisticamente significantes quanto à sua resistência ao cisalhamento e ao
padrão de descolagem predominante em relação ao seu respectivo grupo controle, não
demonstrou quaisquer sinais de capacidade de desempenhar controle químico das colônias
bacterianas testadas neste experimento.
O grupo 4 (Transbond XT + Cervitec + Fluor Protector) apresentou uma menor
resistência ao cisalhamento, embora sem diferença estatisticamente significante quando
comparada à resistência do seu grupo controle. Seu padrão de descolagem predominante
foi, também, de fraturas adesivas na interface adesivo/bráquete e seu desempenho
antimicrobiano foi inferior ao desempenho do G2.
O grupo 7 (Enlight + Fluor Protector) apresentou uma resistência ao cisalhamento
inferior ao seu grupo controle, cuja diferença foi estatisticamente significante. Entretanto,
seus valores de resistência ao cisalhamento permaneceram em níveis aceitáveis
clinicamente, inclusive similares ao G1 que, por sua vez, correspondia ao grupo controle do
sistema de colagem Transbond XT. Seu padrão de descolagem predominante foi de falhas
mistas e não apresentou sinais de capacidade de controle químico das colônias bacterianas
testadas neste experimento.
O grupo 8 (Enlight + Cervitec + Fluor Protector), de forma similar ao G7,
apresentou uma resistência ao cisalhamento inferior ao seu grupo controle, cuja diferença
foi estatisticamente significante. Entretanto, seus valores de resistência ao cisalhamento
permaneceram em níveis aceitáveis clinicamente, inclusive similares ao G1 que, por sua
vez, corresponde ao grupo controle do sistema de colagem Transbond XT. Seu padrão de
descolagem predominante também foi de fraturas mistas, entretanto, percebeu-se um
acréscimo considerável de falhas adesivas na interface adesivo/bráquete, quando
103
comparado com seu respectivo grupo controle (G5). Por fim, sua capacidade
antimicrobiana, embora presente, foi bastante reduzida, diferindo de forma estatisticamente
significante apenas do G2, conforme teste de Tukey (Gráfico 5).
Diante da avaliação e discussão de todos os resultados do presente estudo, pôde-se
afirmar que os grupos experimentais que apresentaram os melhores desempenhos foram G2
(Transbond XT + Cervitec) e G6 (Enlight + Cervitec), sobretudo pelas suas resistências
adesivas ao teste de cisalhamento (Gráfico 2), cujos resultados não apresentaram diferenças
estatisticamente significantes quando comparados aos seus respectivos grupos controles
(G1 e G5) e, também, devido aos seus melhores desempenhos antimicrobianos quando
comparados aos demais grupos experimentais, inclusive com diferenças estatísticas
significantes (Gráfico 5). Vale ressaltar que G2 e G6 diferiram entre si quanto ao padrão
predominante de descolagem, ou seja, no G2 houve uma predominância de fraturas
adesivas na interface adesivo/bráquete (escore 3 do IAR) e em G6 a predominância foi de
fraturas mistas (adesivas e coesivas), “escore 2” do IAR (similar ao seu grupo controle)
que, embora possa significar um risco um pouco maior de fraturas no esmalte dental no
momento da descolagem dos bráquetes, ainda apresenta mais de 50% de adesivo
remanescente na superfície dental.
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7 CONCLUSÕES
105
7 CONCLUSÕES
De acordo com as condições experimentais desse estudo, pôde-se concluir que:
a) O sistema de colagem Enlight acrescido unicamente por verniz de flúor (Fluor
Protector), na proporção 2:1, ou simultaneamente pelos vernizes de clorexidina (Cervitec) e
flúor (Fluor Protector), na proporção 1:1:1, apresentou redução na resistência adesiva ao
esmalte dental, de forma estatística significante.
b) As demais associações não influenciaram, de forma estatisticamente significante, na
resistência adesiva ao esmalte dental dos sistemas de colagem de bráquetes testados.
c) Os sistemas adesivos Transbond XT e Enlight acrescidos unicamente por verniz de
clorexidina (Cervitec), na proporção testada, demonstraram atividade antimicrobiana de
forma estatisticamente significante.
d) Os sistemas adesivos Transbond XT e Enlight acrescidos unicamente por verniz de flúor
(Fluor Protector), na proporção 2:1, ou simultaneamente pelos vernizes de clorexidina
(Cervitec) e flúor (Fluor Protector), na proporção 1:1:1, não apresentaram atividade
antimicrobiana de forma estatisticamente significante.
e) Todos os grupos experimentais, após serem submetidos a desafio cariogênico (ciclagem
de pH), apresentaram manchas brancas severas na superfície do esmalte dental.
f) Os sistemas de colagem de bráquetes acrescidos por verniz de clorexidina (Cervitec) aos
seus respectivos adesivos foram os grupos experimentais (G2 e G6) que reuniram o maior
número de requisitos desejáveis, inclusive quanto à capacidade antimicrobiana.
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REFERÊNCIAS
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REFERÊNCIAS
AARESTRUP, F. M.; GUIMARÃES, S. M. R. Pacientes ortodônticos: controle clínico e laboratorial da cárie dentária. Rev. ABO Nacional, v.7, n. 4, p. 231-7, ago./set., 1999. ARAÚJO, R. P. C. Interferência do íon fluoreto na solubilidade do esmalte dentário humano: I – Ação de dentifrícios e enxaguatórios. Tese (Livre Docência em Odontologia) – Faculdade do Odontologia da Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro, 1996. ARTUN, J.; BERGLAND, S. Clinical Trials with crystal growth conditioning as an alternative to acid-etch enamel pretreatment. Am. J. Orthod. Dentof. Orthop., v. 85, n.4, p.333-40, Apr., 1984. ATTIN, R. et al. Recolonization of mutans streptococci on teeth with orthodontic appliances after antimicrobial therapy. Eur J Orthod ., v.27, n. 5, p. 489-93, Oct., 2005. BARDAL, P. A. P. Avaliação dos efeitos de dentifrícios contendo clorexidina sobre o desenvolvimento de placa bacteriana, gengivite, cálculo e manchamento extrínseco do esmalte dentário em pacientes sob tratamento ortodôntico. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Odontologia da Univesidade de São Paulo, Bauru, 2005. BASDRA, E. K.; HUBER, H.; KOMPOSCH, G. Fluoride release from orthodontic bonding agents alters enamel surface and inhibits enamel desmineralization in vitro. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v. 109, n. 5, p. 466-72, May., 1996. BENELLI, E. M.; SERRA, M. C.; RODRIGUES JÚNIOR, A. L.; CURY, J. A. In situ anticariogenic potential of glass ionomer cement. Caries Rev., v. 27, n.4, p. 280-4, 1993. BEN-YAAKOV, D.; FRIEDMAN, M.; HIRSCHFELD, Z. Fluoride enhancement of chlorhexidine uptake by hidroxyapatite and enamel powders. J. Oral Rehabil., v. 11, n. 1, p. 65-70, 1984. BERTOZ, F. A. et al. Ionômero de vidro como meio cimentante de bráquetes: estudo clínico. Ortodontia , v. 24, n. 1, p. 41-43, 1991. BEYTH, N. et al. Effect of sustained-release chlorhexidine varnish on Streptococcus mutans and Actinomyces viscosus in orthodontic patients. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop ., v.123, n. 3, p. 345-8, Mar., 2003. BISHARA, S. E.; DAMON, P. L.; OLSEN, M. E.; JAKOBSEN, J. R. Effect of applying chlorhexidine antibacterial agent on the shear bond stregth of orthodontic brackets. Angle Orthod ., v. 66, n. 4, p. 313-16, 1996. BISHARA, S. E. et al. Effects of various methods of chlorhexidine application on shear bond strength. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v.114, n. 2, p. 150-3, Aug., 1998.
108
BISHARA, S. E.; VON WALD, L.; ZAMTUA, J. Effects of different types of light guides on the shear bond strength. Am. J. Orthod. Dentof. Orthop., v.114,n. 4. p.447-51, Oct., 1998. BISHARA, S.E.; VON WALD, L.; LAFFOON, J.F.; WARREN, J.J. Effect of a self-etch primer/adhesive on the shear bond strength of orthodontic brackets. Am. J. Orthod. Dentof. Orthop. v.119, n.6, p. 621-24, Jun., 2001. CACCIAFESTA, V.; BRINKMANN, P. G. J.; MIETHKE, R. R. Effects of saliva and water contamination on the enamel shear bond strength of a light-cured glass ionomer cement. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v.113, n. 4, p. 402-7, Apr., 1998. CAL NETO, J. O. A. P.; MIGUEL, J. A. M. Uma análise dos testes in vitro de força de adesão em ortodontia. Revista Dental Press de Ortod. Ortop. Facial, v.9, n. 4, p. 44-51, jul./ago., 2004. CAMPOS, E. J. Influência do íon fluoreto no esmalte dentário humano: análise por espectrometria de emissão atômica. Tese (Mestrado em Odontologia) – Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2001. CAPELOZZA FILHO, L. et al. Estudo comparativo “in vitro” da resist6encia à tração de braquetes colados com um cimento de ionômero de vidro (Fuji Ortho LC) e uma resina composta (Concise). Revista Dental Press de Ortod. Ortop. Facial, v.2, n. 4, p. 65-70, jul./ago., 1997. CEEN, R. F.; GWINNETT, A. J. White spot formation associated with sealants used in orthodontics. Pediatr Dent., n. 3, p. 174-78, 1981. CHADWICK, B.L. Products for prevention during orthodontics. Br. J. Orthod . v.21, n. 4, p. 395-8, Nov., 1994. COOK, P.A. Direct bonding with glass ionomer cement. J. Clin. Orthod ., v.24, n. 8, p. 509-11, Aug., 1990. DAMON, P. L. et al. Bond strength following the apllication of chlorhecidine on etched enamel. Angle Orthod., v.67, n. 3, p. 169-172, 1997. DOLCI, G. S. et al. Resistência de união entre bráquetes metálicos e esmalte: avaliação de diferentes materiais. Ortodontia Gaúcha, v. 4, n. 2, p. 144-56, jul./dez., 2000. ELLWOOD, R. P.; BLINKHORN, A. S.; DAVIES, R. M. Fluoride: how to maximize the benefits and minimize the risks. Dental Update, v. 25, p. 365-72, Nov., 1998. EMILSON, C. G. Potential efficacy of chlorhexidine against Mutans Streptococci and human dental caries. J. Dent. Res., v. 73, p. 682-91, 1994.
109
ERONAT, C. ALPOZ, A. R. Effect of Cervitec varnish on the salivary Streptococcus mutans levels in the patients with fixed orthodontic appliances. J. Marmara Univ. Dent. Fac., v. 2, n. 4, p. 605-8, Sep., 1997. EVANS, L. J. et al. A comparison of shear bond strength of orthodontic brackets using various light sources, light guides, and cure times. Am. J. Orthod. Dentof. Orthop., v.121, n.5, p. 510-15, May., 2002. FAJEN, V. B. et al. An in vitro evolution of three glass ionomer cement. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v.97, n. 4, p. 316-22, Apr., 1990. FEATHERSTONE, J. D. B. et al. Enhancement of artificial caries-like lesions “in vitro” and “in vivo” . In: LEACH, S. A. Factors relating to desmineralization and remineralization of teeth. Oxford, p. 23-34, 1986. FOX, N. A.; McCABE, J.F.; BUCKLEY, J. G. A Critique of Bond Strength Testing in Orthodontics. Britsh J. Orthod ., v.21, n.1, p.33-43, Feb., 1994. FOX, N. A.; McCABE, J.F.; GORDON, P. H. Bond strengths of orthodontic bonding materials : an in vitro study. Britsh J. Orthod ., v.18, n.2, p.125-30, May., 1991. GARRIDO, E. A. Estudo “in vitro” da ação protetora de selantes oclusais contra a desmineralização e a microinfiltração. Tese (Mestrado em Odontologia) – Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, Salvador, 2001. HABITOVIC-KOFMAN, S. et al. Glass ionomer as a recharglable fluoride system. J. Dent. Res., v.73, p. 134, 1994 (Special issue. Abstract n. 2601). HAMMES, M.; ZANINI, L. K.; PRIETSCH, J. R.; MALTZ, M. Avaliação da liberação de flúor in vitro de ligaduras elásticas ortodônticas. Ortodontia Gaúcha, v. 02, n. 1, p. 64-9, jan./jun., 1998. HEINTZE, S. D. A profilaxia individual em pacientes com aparelhos fixos: recomendações para o consultório. Ortodontia , v. 29, n. 2, p. 4-15, maio/ago., 1996. IANNI FILHO, D. et al. Avaliação in vitro da força de adesão de materiais de colagem em Ortodontia: ensaio mecânico de cisalhamento. Rev. Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, v. 9, p. 39-48, jan./fev., 2004. JENKINS, S. et al. The mechanism of action of chlorhexidine. A study of plaque growth on enamel inserts in vivo. J. clin. Periodont., v.15, p. 415-24, 1988. KAWAKAMI, R. Y. et al. Avaliação in vitro do padrão de descolagem na interface de fixação de materiais adesivos ortodônticos ao esmalte de dentes inclusos: resistência ao cisalahamento após 48 horas e 10 dias. Rev. Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, v. 8, p. 43-61, nov./dez., 2003.
110
KIDD, E. A. M. Role of chlorhexidine in the management of dental caries. Int. Dent. J., v. 41, p. 279-86, 1991. KLOCKOWSKI, R. et al. Bond streng and durability of glass ionomer cements used as bonding agents in the placement of orthodontic brackets. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v. 96, n. 1, p. 60-64, July, 1989. LEE, S.M.H.; FREER, T.J.; BASFORD, K.E. Microleakage at the etched enamel-resin interface with bonded othodontic brackets. Aust. Orthod. J., v. 20, n. 9, p. 270-75, Mar., 1986. MADLÉNA, M. et al. Effect of chlorhecidine varnish on bacterial levels in plaque and saliva during orthodontic treatment. J. Clin Dent., v.11, n. 2, p. 42-6, 2000. MARRA, E. M. O. Resistência ao cisalhamento da interface de colagem de resinas ortodônticas, convencional e fluoretada, ao esmalte dental, em função do tempo de condicionamento. Tese (Doutorado em Odontopediatria) – Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista, Araraquara, 1998. MARTINS, R.S., FERRACANE, J. L. Properties of a glass ionomer / resin-composite hybrid material. Dent. Mat., v.5, n. 5, p.835-839, May., 1989. MATOS, M. S.; VIANNA, M. I. P.; PITTA. A. Controle químico e mecânico de placa em pacientes ortodônticos. Uma análise por grupo de dentes de acordo com o acessório ortodôntico empregado. Rev. Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, v. 8, n.1, p. 87-93, jan./fev., 2003. MC LEAN, J. W.; NICHOLSON, J. W.; WILSON, A. D. Proposed nomenclature for glass-ionomer dental cements and related materials. Quintessence Int., v. 25, n. 9, p. 587-589, Sep., 1994. MELO, G. B. et al. Potencial de eficácia da associação de clorexidina com flúor. Rev. do CROMG , v. 5, n. 1, p. 43-6, jan./abr., 1999. MENDES, A. M.; BAGGIO, P. E.; CHEVITARESE, O. Mapeamento do esmalte da face vestibular do primeiro pré-molar inferior. Rev. S.B.O., v.2,n.1,p.2-6, jan./jun., 1992. MENDIETA, C.; VALCORBA, N.; BINNEY, A.; ADDY, M. Comparison of 2 chlorhexidine mouthwashes on plaque regrowth in vivo and dietary staining in vitro. J. Clin. Periodontol., v. 21, n. 4, p. 296-300, 1994. MENG, C. L. et al. Fluoridated etching on orthodontic bonding. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v.112, n. 3, p. 259-62, 1997. MIGUEL, J. A. M.; ALMEIDA, M. A.; CHEVITARESSE, O. Clinical comparison between a glass ionomer cement and a composite for direct bonding of orthodontic brackets. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v.107, n. 5, p. 484-7, May., 1995.
111
MILLET, D. T.; McCABE, J. F. Orthodontic bonding with glass ionomer cement: a review. Eur. J. Orthod. , v. 18, n. 4, p. 385-99, 1996. O’REILLY, M. M.; FEATHERSTONE, J. D. Demineralization and remineralization around orthodontic appliances – an in vivo study. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v.92, p. 33-40, 1987. OGAARD, B.; ROLLA, G.; ARENDS, J. Orthodontic appliances and enamel demineralization – part 1: lesion development. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v.94, p. 68-73, 1988. OSÓRIO, R. et al. Bracket bonding with 15 or 60 seconds etching and adhesive remaining on enamel after debonding. Angle Orthod., v. 69, n. 1, p. 45-48, Feb., 1999. OWENS Jr., S. E.; MILLER, B. H. . A Comparison of Shear Bond Strength of Three Visible Light-Cured Orthodontic Adhesives. Angle. Orthod., v.70, n.5, p.352-56, Oct., 2000. PASCOTTO R. C. Avaliação das propriedades anticariogênicas do cimento de ionômero de vidro utilizado na fixação de bráquetes ortodônticos – estudo in vivo. Tese (Doutorado em Dentística) – Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, Bauru, 1999. PASCOTTO, R. C.; NAVARRO, M. F. L.; CAPELOZZA FILHO, L.; CURY, J. A. In vivo effect of a resin-modified glass ionomer cement on enamel demineralization around orthodontic brackets. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v.125, p. 36-41, 2004. PERDIGÃO, J.; LAMBRECHTS, P.; LEITÃO, J.; VAN MEERBEEK, B.; VANHERLE, G. Effects of self-etching primer on enamel shear bond strengths and SEM morphology. Am. J. Dent., v.10, n.3,p.141-46, Jun., 1997. PETERSSON, L. G. et al. Mutans streptococci in saliva e interdental spaces after topical applications of an antimicrobial varnish in school-children. Oral Microbiol Immunol ., v. 6, p. 284-287, 1991. PICKETT, K. L.; SADOWSKY, P. L.; JACOBSON, A.; LACEFIELD,W. Orthodontic in vivo bond strength: comparison with in vitro results. Angle Orthod., v.71, n.2, p.141-48, Apr., 2001. POWERS, M.J.; KIM, H. B.; TURNER, D.S. Orthodontic adhesives on bond strength testing . Semin. Orthod..v.3, n.3, p. 147-156, Sept., 1997. PUPPIN FILHO, A.; FEITOSA, A.C.R.; GANHOTO, M.R.A. O uso da clorexidina em pacientes submetidos a tratamento ortodônticos com aparelhos fixos. UFES Rev. Odontol. v.3, n. 1, p. 24-31, jan./jun., 2001.
112
REYNOLDS, I. R. A review of direct orthodontic bonding. Br. J. Orthod., v. 2, p. 171-178, 1975. REZENDE, C. L. R. D. et al. Influência da aparatologia ortodôntica na colonização microbiana das superfícies dentárias. Rev. Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, v. 8, n. 2, p. 71-8, mar./abr., 2001. RIX, D.; FOLEY,T. F.; MAMANDRAS, A.. Comparison of bond strength of three adhesives: Composite resin, hybrid GIC, and glass-filled GIC. Am. J. Orthod. Dentof. Orthop ., v.119, n. 1, p.36-42, Jan., 2001. ROSA, O. P. S.; ROCHA, R. S. S. Clorexidina e cárie dentária. Cecade News, v.1, n. 1/2, p. 1-24, jan./ago., 1993. ROSENBLOOM, R. G.; TINANOFF, N. Salivary Streptococcus mutans levels in patients before, during and after orthodontic treatment. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v.100, p. 35-37, 1991. RUSSEL, M. A.; BEECH, D. R.; BROWN, D. Orthodontic bonding – a national survey. Part 1 – Results and inferences. Aust. Orthod. J., n. 9, p. 181-84, Mar., 1985. SCHEIE, A.A.; ARNEBERG, P.; KROGSTAD, O. Effect of orthodontic treatment on prevalence of Streptococcus mutans in plaque ond saliva. Scand J. Dent. Res., n.92, p. 211-17, 1984. SERRA, M. C. Estudo in vitro do desenvolvimento de cárie em esmalte adjacente a materiais restauradores contendo flúor. Tese (Doutorado em Odontologia) – Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, Bauru, 1995. SERRA, M. C.; RODRIGUES JÚNIOR, A. L. Potencial cariostático de materiais restauradores contendo flúor. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent., v. 52, n. 5, p. 359-64, set./out., 1998. SFRONDRINI, M. F.; CACCIAFESTA, V.; KLERSY, C.. Halogen versus high-intensity light-curing of uncoated and pre-coated brackets: a shear bond strength study. J. Orthod., v.29, n.3, p.45-50, Mar., 2002. SHELLIS, R. P.; DUCKWORTH, R. M. Studies on the cariostatic mechanisms of fluoride. Int. Dent. J., v. 44, n. 3 (suppl. 1), p. 263-73, 1994. SILVA, R. S. Estudo comparativo da resistência de união ao esmalte dental de materiais resinosos empregados para a colagem de acessórios ortodônticos: efeito do momento escolhido para a aplicação da força. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista, Araçatuba, 2003. SILVA FILHO, O. G. et al. Placa bacteriana - ortodontia. Rev. Associação Paulista Cirurgiões Dentistas, São Paulo, v. 43, n. 3, p. 128-32, mai./jun., 1989.
113
SIMPLÍCIO, A. H. M. Avaliação in vitro de materiais utilizados para colagem ortodôntica. Potencial cariostático, resistência ao cisalhamento e padrão de descolagem. Tese (Doutorado em Ortodontia) – Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista, Araraquara, 2000. SOUZA, M. M. Estudo comparativo entre a ação da higiene mecânica e o controle químico com uma solução contendo flúor e clorexidina sobre placa e gengivite em pacientes ortodônticos. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, Salvador, 1995. SUNNA, S.; ROCK, W. P. An ex vivo investigation into bond strength of orthodontic brackets and adhesive systems. Br. J. Orthod ., v.26, n.1, p.47-50, Mar., 1999. TALBOT, T. Q.; BLANKENAU, R. J.; ZOBITZ, M. E.; WEAVER, A. L.; LOHSE,C.M.; REBELLATO, J.. Effect of argon laser irradiation on shear bond strength of orthodontic brackets: An in vitro study. Am. J. Orthod. Dentof. Orthop., v.118, n. 3, p.274-279, Sept., 2000. TAMBURUS, V. S.; BAGATIN, C. R.; SILVA NETO, C. R. Higiene bucal no tratamento ortodôntico: importância da motivação. Rev. Fac. Odontol. Lins, v. 11, n. 1, p. 51-7, jan./jun., 1998. TAVARES, C. A.; ZANINI, L. K.; BORGES, L. Estudo clínico comparativo da retentividade de brackets ortodônticos. Rev. S.B.O., v.3 n.6, p. 225-279, jul./dez., 1998. THYLSTRUP, A.; FEJERSKOV, O. Cariologia Clínica, 2. ed., São Paulo: Santos, 1995. 421p. il. ULLSFOSS, B. N. et al. Effect of a combined chlorhexidine and NaF mouthrinse: an in vivo human caries model study. Seand. J. Dent. Res., v. 102, n. 2, p. 109-12, Apr., 1994. VEDOVELLO, S. et al. Colagem ortodôntica e esmalte dentário: considerações sobre os materiais e técnicas utilizadas. Rev. Gaúcha de Odontologia, v. 53, n. 1, p. 38-41, jan./mar., 2005. VIANNA, A. P. Avaliação in vitro de diferentes tempos de fotoativação na colagem de bráquetes com compósito utilizando primer autocondicionante. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) – Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2002. WANG, W. N.; MENG, C. L. A study between light and self cured orthodontic resin. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v. 101, n. 4, p. 350-54, Apr., 1992. WILTSHIRE, W. A. Determination of fluoride from fluoride-releasing elastomeric ligature tiés. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v.110, n. 4, p. 383-7, Oct., 1996.
114
YOSHIYASU, R. Y. A. Um estudo in vitro sobre os efeitos da irradiação pelo laser de Er:YAG combinado com a terapia com flúor na resistência ácida do esmalte de dentes submetidos a aparelho ortodôntico fixo. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares, Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2001. ZACHRISSON, B. U. Bonding in orthodontics. In: GRABER , T. M.; VANARSDALL, R. L. Orthodontics: current principles and techniques, cap. 10, p. 542-626, 1994.
115
ANEXOS
116
ANEXO A - Termos de doação dos dentes
117
ANEXO B - Parecer da Comissão de Ética
118
ANEXO C - Ficha de avaliação visual do grau de desmineralização
N° _____
DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2
N° _____
DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2
N° _____
DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2
N° _____
DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2
N° _____
DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2
N° _____
DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2
N° _____
DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2
N° _____
DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2
N° _____
DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2
N° _____
DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2
N° _____
DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2
N° _____
DESMINERALIZAÇÃO Grau 0 Grau 1 Grau 2
(Grau 0=ausência de mancha branca / Grau 1=mancha branca leve a moderada / Grau 2=mancha branca severa)
119
ANEXO D - Ficha de avaliação do Índice de Adesivo Remanescente (IAR) N° _____ FRATURA – índice (IAR)
0 1 2 3
N° _____ FRATURA – índice (IAR)
0 1 2 3
N° _____ FRATURA – índice (IAR)
0 1 2 3 N° _____ FRATURA – índice (IAR)
0 1 2 3 N° _____ FRATURA – índice (IAR)
0 1 2 3 N° _____ FRATURA – índice (IAR)
0 1 2 3
N° _____ FRATURA – índice (IAR)
0 1 2 3 N° _____ FRATURA – índice (IAR)
0 1 2 3
N° _____ FRATURA – índice (IAR)
0 1 2 3
N° _____ FRATURA – índice (IAR)
0 1 2 3 N° _____ FRATURA – índice (IAR)
0 1 2 3 N° _____ FRATURA – índice (IAR)
0 1 2 3
Índices: 0 = NENHUM remanescente de adesivo sobre o dente. 1 = MENOS de 50% de adesivo remanescente no dente. 2 = MAIS de 50% de adesivo permaneceu no dente. 3 = TODO adesivo permaneceu no dente.
120
ANEXO E - Ficha de avaliação da capacidade antimicrobiana
N° _____
HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)
N° _____
HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)
N° _____
HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)
N° _____
HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)
N° _____
HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)
N° _____
HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)
N° _____
HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)
N° _____
HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)
N° _____
HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)
N° _____
HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)
N° _____
HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)
N° _____
HALO DE INIBIÇÃO Não Sim Diâmetro (mm)
121
ANEXO F – Resultados individuais do Teste de Cisalhamento, em Megapascal (Mpa)
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4 GRUPO 5 GRUPO 6 GRUPO 7 GRUPO 8
4,57 3,87 7,12 4,80 9,67 5,11 4,64 4,80
4,88 5,96 7,58 5,81 11,15 8,67 8,28 4,95
6,04 6,73 7,66 6,66 12,38 8,90 8,51 5,65
7,28 7,51 7,82 6,81 13,00 9,45 9,52 8,59
7,28 7,82 7,82 7,20 13,00 10,30 9,60 8,82
7,66 8,98 9,52 7,36 13,47 12,39 9,75 9,06
8,67 9,06 9,75 7,43 14,32 12,62 11,07 9,91
9,21 9,60 10,29 7,43 14,63 13,63 11,07 9,91
9,21 9,91 10,37 7,43 15,71 14,63 11,53 9,98
9,60 10,37 10,76 8,21 16,49 14,94 12,23 10,84
10,37 10,91 11,07 8,52 17,26 14,94 13,00 12,62
10,99 11,77 11,07 8,67 17,34 15,48 13,31 14,71
13,24 12,31 12,15 8,83 17,57 16,41 13,86 15,02
14,48 15,33 13,86 10,76 18,19 18,12 17,42 16,10
20,67 15,64 14,94 12,54 19,66 20,13 17,80 16,72