met la mec ii semestre semeiotica medica semeiotica chirurgica medicina sistematica chirurgia...
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Met la mec II semestre
• Semeiotica Medica
• Semeiotica Chirurgica
• Medicina Sistematica
• Chirurgia Sistematica
• Attività a piccoli gruppi
Clin Med Card –FI
Semeioticarilievo di
1. Sintomi (soggettivi) 2. Segni (obiettivi)
Clin Med Card –FI
SemeioticaLa raccolta dell’anamnesi
DEVE precedere esame obiettivo
Clin Med Card –FI
Semeioticarilievo di
1. Sintomi (soggettivi) 2. Segni (obiettivi)
e di ogni altro dato riguardante la malattia
- s. fisica- s. strumentale- s. di laboratorio
Teorema di Bayes
Probabilità di un evento futuro sulla base di probabilità a priori (eventi precedenti o associati
RISCHIO PRE-TEST
Sensibilità e specificità del test
PROBABILITA’ POST-TEST
Probabilità di Ulcera dopo l’Esame Clinico (%)
0 10 20 30 40 50 60 70 80
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Prevalenza di Ulcera (%)
Dolore Notturno
Dolore da Fame
Uso di NSAID
Storia Familiare +
Uso di Antiacidi
Fegato Anormale
Dolore spalla dx
Probabilità di patologia coronarica in un paziente con angina TIPICA prima e dopo indagini specifiche
• AnamnesiAnamnesi ECG sforzo Scintigrafia + 95% + 99%
85-90%
- 85%
Da BRAUNWALD PAG. 1238
Probabilità di patologia coronarica in un paziente con angina TIPICA prima e dopo indagini specifiche
• AnamnesiAnamnesi ECG sforzo Scintigrafia + 95% + 99% - 85% 85-90%
+90%
- 60% -30%
Da BRAUNWALD PAG. 1238
Clin Med Card –FI
Modalita’ di Raccolta dell’anamnesi
1.Motivo della visita o del ricovero
Clin Med Card –FI
Modalita’ di Raccolta dell’anamnesi
1.Motivo della visita o del ricovero2. Anamnesi patologica prossima3. Anamnesi patologica remota
Clin Med Card –FI
Modalita’ di Raccolta dell’anamnesi
1. Motivo della visita o del ricovero2. Anamnesi patologica prossima3. Anamnesi patologica remota
4. Anamnesi familiare e fisiologica
Clin Med Card –FI
Modalita’ di Raccolta dell’anamnesi
1. Motivo della visita o del ricovero2. Anamnesi patologica prossima3. Anamnesi patologica remota4. Anamnesi familiare e fisiologica
5. Riconsiderare i diversi punti con il paziente
Clin Med Card –FI
Modalita’ di Raccolta dell’anamnesi
1. Motivo della visita o del ricovero2. Anamnesi patologica prossima3. Anamnesi patologica remota4. Anamnesi familiare e fisiologica5. Riconsiderare i diversi punti con il paziente
Nelle Cartelle Cliniche:1. Motivo del ricovero2. Anamnesi familiare3. Anamnesi fisiologica4. Anamnesi patologica remota5. Anamnesi patologica prossima
- elementi di indentificazione (eta’)- tempo (data)
ordinataesaurienteSINTETICA
PER CONOSCERE IL PAZIENTE E LA SUA MALATTIA
• Rapporto soddisfacente per il paziente e per il medico
• Intervista competente
Ascoltare senza interferire Interrogare senza suggerire Osservare
Clin Med Card –FI
“COMFORT”- setting fisico
- come presentarsi e rivolgersi al paziente
- aspetto
Clin Med Card –FI
COMFORT- setting fisico- come presentarsi e rivolgersi al paziente- aspetto
INIZIO- domande aperte- domande dirette
Clin Med Card –FI
COMFORT- setting fisico- come presentarsi e rivolgersi al paziente- aspetto
INIZIO- domande aperte- domande dirette
FACILITAZIONE - bene, avanti mi parli…
incoraggiare
Clin Med Card –FI
COMFORT- setting fisico- come presentarsi e rivolgersi al paziente- aspetto
INIZIO- domande aperte- domande dirette
FACILITAZIONE - bene, avanti mi parli… incoraggiare
CONFRONTO E INTERPRETAZIONE mi sembra turbato, non la sento tranquillo
Clin Med Card –FI
COMFORT- setting fisico- come presentarsi e rivolgersi al paziente- aspetto
INIZIO- domande aperte- domande dirette
FACILITAZIONE - bene, avanti mi parli… incoraggiare
CONFRONTO E INTERPRETAZIONE mi sembra turbato, non la sento tranquillo
RIFLESSIONE: ripetere e riformulare
Clin Med Card –FI
COMFORT- setting fisico- come presentarsi e rivolgersi al paziente- aspetto
INIZIO- domande aperte- domande dirette
FACILITAZIONE - bene, avanti mi parli… incoraggiare
CONFRONTO E INTERPRETAZIONE mi sembra turbato, non la sento tranquillo
RIFLESSIONE: ripetere e riformulare
SOSTEGNO- riassicurazione- empatia
Clin Med Card –FI
SILENZIO- cosa sta pensando
- stava per dire … - queste cose sono difficili da dire
CONCLUSIONE - Elaborazione
- Variazioni
Clin Med Card –FI
Messaggio verbaleScelta delle parole Tonale= volume e
tonoParalinguistico
Mimico gestuale
- Non mostrare fretta- Non mostrare meraviglia- Non commentare il comportamento di altri medici
ATTENZIONE!
-Il paziente non espone il problema, ma pone DIAGNOSI PERSONALI o formulate da altri
-Vogliono mostrare i risultati delle indagini eseguite
Clin Med Card –FI
Elementi contrastanti durante il colloquio
Facilitare l’intervista vs Controllare l’intervista
Ascoltare senza fretta vs Raccogliere tutti i datiimportanti nel
minortempo possibile
Evitare di inibire il paziente vs Sollecitare il paziente ad
approfondire il problema
Ricercare accurate informazioni vs Tollerare la vaghezza, sulla malattia specie dei pazienti
anziani e ansiosi
Sforzarsi di seguire uno schema vs Essere pronti a diagnostico modificare e a rispondere
alle rivelazioni e ai segnali del
paziente
Tenere un’accurata documentazione vs Non permettere che dell’intervista penna e carta inibiscano
una comunicazione libera
Clin Med Card –FI
Il medico è responsabile
di ciò che il paziente tace;
avrebbe dovuto chiederglielo
Ippocrate
Punti chiave per la definizione di segni o sintomi:
per esempio il dolore
•SEDE
Punti chiave per la definizione di segni o sintomi:
per esempio il dolore
•SEDE• IRRADIAZIONE
Punti chiave per la definizione di segni o sintomi:
per esempio il dolore
• SEDE• IRRADIAZIONE• INTENSITA’
Punti chiave per la definizione di segni o sintomi:
per esempio il dolore• SEDE• IRRADIAZIONE• INTENSITA’• QUALITA’
Punti chiave per la definizione di segni o sintomi:
per esempio il dolore• SEDE• IRRADIAZIONE• INTENSITA’• QUALITA’• DURATA
Punti chiave per la definizione di segni o sintomi:
per esempio il dolore• SEDE• IRRADIAZIONE• INTENSITA’• QUALITA’• DURATA• MODALITA’ DI COMPARSA
Punti chiave per la definizione di segni o sintomi:
per esempio il dolore• SEDE• IRRADIAZIONE• INTENSITA’• QUALITA’• DURATA• MODALITA’ DI COMPARSA
• ANDAMENTO
Punti chiave per la definizione di segni o sintomi:
per esempio il dolore• SEDE• IRRADIAZIONE• INTENSITA’• QUALITA’• DURATA• MODALITA’ DI COMPARSA• ANDAMENTO
• FREQUENZA
Punti chiave per la definizione di segni o sintomi:
per esempio il dolore• SEDE• IRRADIAZIONE• INTENSITA’• QUALITA’• DURATA• MODALITA’ DI COMPARSA• ANDAMENTO• FREQUENZA• FATTORI FAVORENTI
Punti chiave per la definizione di segni o sintomi:
per esempio il dolore• SEDE• IRRADIAZIONE• INTENSITA’• QUALITA’• DURATA• MODALITA’ DI COMPARSA• ANDAMENTO• FREQUENZA• FATTORI FAVORENTI AGGRAVANTI
Punti chiave per la definizione di segni o sintomi:
per esempio il dolore• SEDE• IRRADIAZIONE• INTENSITA’• QUALITA’• DURATA• MODALITA’ DI COMPARSA• ANDAMENTO• FREQUENZA• FATTORI FAVORENTI AGGRAVANTI ALLEVIANTI
Punti chiave per la definizione di segni o sintomi:
per esempio il dolore• SEDE• IRRADIAZIONE• INTENSITA’• QUALITA’• DURATA• MODALITA’ DI COMPARSA• ANDAMENTO• FREQUENZA• FATTORI FAVORENTI AGGRAVANTI ALLEVIANTI ALTRI SINTOMI DI ACCOMPAGNAMENTO
Clin Med Card –FI
Anamnesi familiare
- età dei genitori e fratellimalattie o cause di morte
- Matrimonio (stato di famiglia)- Figli
patologia eredo familiare:m. cardiovascolari (ipertensione)m. metaboliche (+ ambiente
obesità)m. neoplastichem. allergicheanemie
Più specifica se vi sono chiari riferimenti nell’anamnesi
Clin Med Card –FI
2.- ANAMNESI FISIOLOGICA
Nascita ………………………………… Allattamento ………………………
Fonazione e deambulazione ………………………………………………………………
Ambiente materiale e morale nell’infanzia …………………………………
Grado d’istruzione ……………………………………
Puberta’ (mestruazioni) ……………………………………………………………………
(Servizio militare) …………………………………………………………………………….
Matrimonio (gravidanze), figli ………………………………………………………
Professione e ambiente di lavoro …………………………………………………
Ambiente familiare ………………………………………………………………………….
Alcool ……………. Fumo ……………… Appetito …………… Sete …………
Digestione ………………………………….Alvo …………………………………………..
Diuresi ………………… Sonno …………………………………………. Peso abituale
3. – ANAMNESI PATOLOGICA
Clin Med Card –FI
A.Fisiologica- Nascita prematuri <36 sett. immaturi <2500g- Mestruazioni – oligom >37gg
polim <21ggamen >90ggipermenorrmenorragiametrorragiadismenorrea
- s. premestruale- Gravidanza e aborti- Menopausa- Abitudini alimentari
- Cibo quantità e qualità,- alcool,caffèAttività fisicaHobbies (o II° lavoro)
Clin Med Card –FI
Alvo
-Emissione di feci formate una volta al giorno (120-150gr)
-Stipsi <50gr <frequenza
-Diarrea = defecazioni frequenti con feci non formate
>250Tenesmo rettale Sensazione
- penosa- urgente- continua
DIURESI: Quantita’ di urine nelle 24 ore: 1500 mlAnuria: <100 ml/24 oreOliguria: <400 ml/24 orePoliuria: >2000 ml/24 orePollachiuria: >5 volte al di’ Nicturia: >1 volta per notte
MINZIONE= Atto che porta emissione u da vescicaDisuria minzione ritardata in due tempi,
iniziale getto deformato terminale
ristagno (capacità fisiologica 300-800)ritenzione completaemissione urine a GOCCE
Stranguria Incontinenza= emissione NON controllata involontaria Incosciente Cosciente (ortostatismo, tosse)
Clin Med Card –FI
Segue anamnesi fisiologica!
Anamnesi: Farmacologica:
Uso e abuso di: - analgesici
- tranquillanti - lassativi
- contraccettivi e ter ormonale sost
- ricostituenti (??) - digestivi
ALLERGIE- Prodotti di erboristeria
- omeopatici
Comportamenti a rischio
• ….. ci sono altre cose di cui mi vuol parlare ??
ESAME Obiettivo GENERALE
• Tipo morfologico
Clin Med Card –FI
BMINormale (Peso/ m2) = 20-25
tipo stenico – iperstenico – ipostenico
normo macro micro splancnico
normotipo brachitipo longitipo
MISURA VITA : punto più stretto fra arcata costale e cresta iliacaFIANCHI : punto più largo sotto cresta iliaca RAPPORTO VITA / FIANCHI: f 0.85; m 0.95
Clin Med Card –FI
PLICOMETRIA – arti; sottoscapolare, periombelicale,
ala iliacaDistribuzione dell’adipe nel sottocute:
DONNA: colloX mammelle addome cingolo pelvico cosce
UOMO: nuca voltoX spalle tronco addome
SENSORIO o STATO di COSCIENZAa) Integrob) Irritatoc) Depresso
Sensorio irritato:DELIRIO
Caratterizzato da: false impressioni sensoriali:ILLUSIONE= falsa percezione
sensoriale di stimoli esistenti
ALLUCINAZIONE: percezioni sensoriali di stimoli inesistenti
tranquillo: solo parole senza senso rumoroso
violento
Sensorio depressosonnolenza stimolaz. Coscienza pienasopore stimolaz. Coscienza
incompletastupore svegli, ma non completamente
coscienti coma
DECUBITO
IndifferenteObbligato Supino: Coliche con interessamento peritoneale Prono: Coliche senza interessamento peritoneale Laterale: Pleurite Paralisi emidiaframma Emotorace Bronchiectasie (Colica Renale) Cane di Fucile (meningite) Semiseduta (ortopnoica) mm. respiratori ausiliari Scompenso Cardiaco Asma < superficie ventilatoria (polmonite, versamento pleurico, pneumotorace, epatomegalia, meteorismo, ascite) Opistotono Tetano Attacchi Isterici TetaniaPASSIVOSincope Coma
Clin Med Card –FI
Esame cute Temperatura
Colorito
UmiditàSpessoreElasticità
annessi cutaneiSistema piliferoUnghieGhiandole sebacee e
sudorifere
FEBBRE• Ascesa• Acme• Defervescenza: • lisi • crisi• subfebbrile 37.5 - 38 °C• lieve 38 - 38.5 °C• moderata 38 - 39 °C• alta 39 - 40 °C• iperpiressia > 40 °C• Febbricola lieve entità (37.5 °C) LUNGA DURATA• (TBC, Infezioni croniche)• Continua Variazioni quotidiane non superiori ad 1° C• (Polmoniti, Tifo)• Remittente Sempre al di sopra della norma ma con oscillazioni CHE
SUPERANO IL GRADO• (Sepsi, Ileotifo)• Intermittente Periodi con temperatura normale• (Malaria)• Ricorrente Febbre elevata (4 - 5 gg.) e periodi di apiressia • (Anemia Aplastica, Spirochetosi)• Ondulante (Brucellosi, Endocardite, Linfogranuloma)
• Biliosettica• Urosettica Brivido, crisi
Clin Med Card –FI
Determinanti del colorito cutaneo
melanina
carotene
ossiemoglobina
desossiemoglobina
minor contenuto di melanina:palmopiantapolpastrelliletto ungueale
Clin Med Card –FI
MelanodermiaM. di Addison:
- pigm. bruna diffusa, + manifestaz. nelle zone esposte; iperpigm.
Areole Mammarie, - pliche palmari- cicatrici- macchie ardesiache mucosa orale
Emocromatosi: EMOSIDERINA e MELANINAcute e organi internidiabete bronzinocirrosi pigmentarieinsuff. Cardiaca
DISCROMIE CUTANEE- ipercromie: gravidiche cloasma
gravidicovaricose – emoriderosi distruttuale
arti inferiori - dermatologichelogiche (pitiriasi
varsi…)albinismo
- acromie vitiligotinea versicolor
- porfiria colorito brunastro nelle regioni fotoesposte con cute
fragile
Clin Med Card –FI
Pseudo itteri
- acridina (malaria, lupus discoide)
- ac. Picrico- trinitrotoluene- urocromo- carotenoidi (aurantiasi!)
- accumulo precursorivit.A (diabete –
mixedema)
Palme mani, piante dei piedi
NON CONGIUNTIVE e MUCOSE
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Colorito rosso
visibilità ossiemoglobina dilatazione capillari superficiali
flusso
Colorito rosso bluastro
emoglobina totaleemoglobina ridotta stasi(volto, congiuntive, mucosa orale, mani e
piedi)
Clin Med Card –FI
CIANOSI
Hb ridotta
> 5 gr/dL
Clin Med Card –FI
Cianosi
sedi: labbra, lingua, mucosa orale
congiuntiva palpebrale
zigomi
lobi auricolari
pinne nasali
estremità
letto ungueale
Clin Med Card –FI
Cianosi PERIFERICA: ridotto flusso cutaneo
- bassa portata cardiocircolatoria- ostruzione arteriose e venose- vasocostrizione saturazione pO2 arteriosa normale
Cianosi CENTRALE: MUCOSE saturazione pO2 arteriosa ridotta- mescolanza venoso-arterioso- insufficiente ossigenazione a livello
polmonare- policitemia- emoglobina anormale
PSEUDO CIANOSI: Sali d’oro e d’argento
Clin Med Card –FI
localizzatoColorito pallido
generalizzato
melanina- congenito (generalizzato) ALBINISMO- acquisito: Vitiligo (chiazze, simmetrico,
zone esposte)tinea versicolor (torace, collo)
visibilita’ ossiemoglobina- diminuito flusso nei vasi superficiale,
sincope, shock, ipertensione
- diminuita quantità ANEMIAin volto, mucose, congiuntive,
unghie
- edema (maschera melanina, ossiemoglobina.
Clin Med Card –FI
Lesioni della Cute
Lesioni primarie:Non palpabili
MaculaEritema
PalpabiliMasse solide
papulaplaccanodulopomfo
Circoscritte con fluido in cavita all’interno degli strati cutanei
vescicole (<5 mm)bolle (>5 mm)pustole
Lesioni secondariePedita di superficie cutanea
erosioniulcerafissurazioni
Materiale sulla superficie cutaneasquamecroste
Clin Med Card –FI
Umidita’ cutanea- ipoidrosi anidrosi
(osservare mucosa orale e tono oculare)
- iperidrosi- ipercapnia- m. di Basedow
sudamina: ritenzione di andare sotto lo strato corneo
Spessore e turgore della cute- cute normalmente non sollevabile in pliche
se presenza di pliche: < idratazione cute e sottocute
Atrofie: - strie gravidiche- ascite- Cushing- artrite reumatoide localizzate: territori varicosi
Sclerosi: indurimento e analasticità cutanea (sclerodermia)
Clin Med Card –FI
Edema
Distribuzione
Consistenza
Cute
- edemi declivi= malleolare
pretibiale sacro scroto
- edemi antigravitari= periorbitale ANASARCA:
idrotorace, pericardio - ASCITE
Clin Med Card –FI
Edema Localizzato- locale
- da cause generali
labbra
palpebre – volto
scroto
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
Clin. Med. Cardiol. FI
TecnicaNumero di misurazioni- Inizialmente effettuare tre misurazioni, opportunamente
intervallate nel corso di 3 visite diverse- Successivamente, o in caso di valori iniziali elevati, eseguire
almeno 2 misurazioni- Aspettarsi notevole variabilità; solo misurazioni differenti di
almeno 10 mm Hg sono significativamente diverse; se ledifferenze superano i 10 mm Hg eseguire ulteriori misurazioni
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
Clin. Med. Cardiol. FI
TecnicaPerformance- Gonfiare rapidamente il bracciale sino a superare di 20 mm Hg
la pressione sistolica, rilevata dalla scomparsa del polsoradiale
- Sgonfiare il bracciale alla velocità di 3 mm Hg/sec- Misurare la pressione diastolica alla fase V (scomparsa dei toni)
eccetto che nei bambini ove è preferibile utilizzare la fase IV(attenuazione)
- Se i toni di Korotkoff sono deboli, fare sollevare al paziente ilbraccio ed aprire e chiudere la mano 5-10 volte, prima digonfiare rapidamente il bracciale
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
Condizioni del pazientePosizione- Per la prima misurazione il paziente dovrebbe essere supino da
almeno 5’. La pressione dovrebbe essere misurata ad entrambe le braccia e, nei pazienti sotto i 20 anni, anche aduna gamba. Successivamente eseguire misurazioni inortostatismo, subito ed ogni 2’
- Per le misurazioni durante il follow-up, il paziente dovrebbe sedere tranquillamente per 5’ ed il braccio dovrebbe esseresostenuto a livello del cuore
- Nei pazienti in trattamento antiipertensivo può essere necessariomisurare la pressione in clino ed ortostatismo
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
Clin. Med. Cardiol. FI
Condizioni del pazienteCircostanze- Vietare il caffè nell’ora antecedente- Vietare il fumo nei 15’ antecedenti- Vietare gli analettici adrenergici nell’ora antecedente (per es.
fenilefrina contenuta in decongestionanti nasali e midriatici
- Ambiente tranquillo e riscaldato- Le misurazioni eseguite dal paziente a casa in circostanze diverse
sono generalmente preferibili ed hanno valore superiore nelpredire la successiva morbilità cardiovascolare
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
Clin. Med. Cardiol. FI
Strumentazione- Dimensioni del bracciale: la camera enflatile dovrebbe circondare
e ricoprire 2/3 della circonferenza del braccio; se ciò nonavviene, posizionare la camera enflatile direttamente sopral’arteria brachiale. Se la camera enflatile ed il braccialesono troppo piccoli, i valori ottenuti saranno imprecisi esovrastimeranno i valori reali
- I manometri aneroidi dovrebbero essere ricalibrati ogni 6 mesicontro uno sfigmomanometro a mercurio
-
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
Clin. Med. Cardiol. FI
Procedura- Braccio: libero da indumenti
ad altezza del cuore (1 cm = 0,8 mm Hg)su un piano di appoggio
ma:in posizione ottimale anche per chi misura- Localizzazione arteria brachiale- Avvolgere il bracciale, centrando la camera sopra l’arteria
brachiale con il margine inferiore del bracciale a 2,5 cmdalla piega del gomito
- Determinare la massima inflazione che fa scomparire il polsoradiale o brachiale (apprezzare le caratteristiche del polso!)
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
Clin. Med. Cardiol. FI
Procedura- Rapidamente e progressivamente sgonfiare il bracciale. Attendere
15-30” prima di gonfiare- Posizionare lo stetoscopio nella fossa antecubitale dove era stata
apprezzata l’arteria brachiale con la palpazione. Applicarefonendoscopio a piatto con pressione leggera (pressioneeccessiva distorce i suoni)
- Rapidamente gonfiare ad una pressione di 30 mm Hg superiorea quella determinata palpatoriamente
- Sgonfiare a velocità tale che la pressione cali di 2-3 mm al secondo
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
Clin. Med. Cardiol. FI
Procedura
- Pressione sistolica: almeno 2 toni consecutivi “numeri pari”- Pressione diastolica: fase V di Korotkoff- Attendere 1’-2’ prima di determinare la misura nello stesso
braccio e fare la media
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
BMJ 2001; 322: 981-5
“Sphygmomanometry: factors common to all techniques”
Important factors affecting measurement
- The inherent variability of blood pressure- The defence reaction- The limitations of the device being used- The accuracy of the device- Blood pressure is not as easily measured in some groups, such as
elderly people
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
BMJ 2001; 322: 981-5
Mismatching of bladder and arm
- Bladder too small Overestimation of blood pressureUndercuffing
- Bladder too large Underestimation of blood press.Overcuffing
Undercuffing more common than overcuffing
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
BMJ 2001; 322: 981-5
Recommended bladder dimensions
Dimensions (cm) Subject Maximum arm circumf (cm)4 X 13 Small children 1710 X 18 Medium sized children
Lean adults 2612 X 26 Majority of adults arms 3312 X 40 Obese adults 50
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
BMJ 2001; 322: 1043-7
“Conventional sphygmomanometry: technique of auscultatoryblood pressure measurement”
Rose classification of observer errorSystematic errorTerminal digit preferenceObserver prejudice
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
BMJ 2001; 322: 1043-7
“Conventional sphygmomanometry: technique of auscultatoryblood pressure measurement”
Observer training techniquesDirect instruction by an experienced observerInstruction manuals and bookletsAudiotapesVideo filmsCD Rom presentations
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
BMJ 2001; 322: 1043-7
“Conventional sphygmomanometry: technique of auscultatoryblood pressure measurement”
Advice to be included in the instructions accompanying asphygmomanometer using a mercury manometer
- Guidelines and precautions- Health and safety when handling mercury- Mercury spillage- Cleaning the manometer tube
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
BMJ 2001; 322: 908-11
“Measurement of blood pressure: an evidence based review”
- The accurate measurement of blood pressure in clinic settingsis of paramount importance
- Guidelines for its measurement should be followed, particularlywhen it is newly detected or the patient has cardiovasculartarget organ damage, other atherosclerotic risk factors, oris receiving antihypertensive treatment
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
BMJ 2001; 322: 908-11
“Measurement of blood pressure: an evidence based review”
- Evidence regarding factors which distort blood pressure readingsand the magnitude of their effect is generally weak, butfactors shown in high quality studies to be able to affectreadings by more than 5 mm Hg include talking, acuteexposure to cold, recent ingestion of alcohol, incorrect armposition, and incorrect cuff size
- The white coat effect can raise blood pressure more than 20/10mm Hg in up to 40% of patients
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
BMJ 2001; 322: 908-11
“Measurement of blood pressure: an evidence based review”
- The benefits and cost effectiveness of self measurement orambulatory monitoring are still under investigation, butthey should be considered for the evaluation of suspectedwhite coat hypertension, apparent drug resistance, episodichypertension, suspected autonomic dysfunction, or ahypotensive reaction to antihypertensive treatment
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
Clin. Med. Cardiol. FI
Possibili errori dovuti allo sfigmomanometro
- Perdita del mercurio- Ostruzione dell’orifizio dell’aria- Colonna non verticale- Scala non leggibile / vetro sporco- Perno non stabile- Dimensioni inadeguate della camera d’aria- Non corretta connessione all’apparecchio- Tubi deteriorati- Velcro usurato- Valvola difettosa- Ostruzione del filtro dell’aria
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
Circulation 1993; 88: 2460-70
Common problems in measuring blood pressure and recommendations for avoiding them
Problem Result Recommendation
Equipment
Stethoscope ear pieces plugged Poor sound transmission Clean ear piecesEar pieces poorly fitting Distorted sounds Angle ear pieces forwardBell or diaphragm cracked Distorted sounds Replace equipmentTubing too long Distorted sounds Length from ear pieces to bell should be 30-38 cm
Mercury manometerMeniscus not at 0 at rest Inaccurate reading Replace or remove mercuryColumn not vertical Inaccurate reading Place manometer on level surfaceBouncing of mercury with infl/deflation Inaccurate reading Clean tubing and air vent, replace mercuryAneroid manometerNeedle not at 0 at rest Inaccurate reading RecalibrateBladder/cuffToo narrow for arm Blood pressure too high Use cuff length 80% of circumferenceToo wide for arm Unable to fit on arm Use regular but longer cuffInflation systemFaulty valves Inaccurate reading Replace equipment
Difficulty inflating and deflating bladderLeaky tubing or bulb Inaccurate reading Replace equipment
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
Circulation 1993; 88: 2460-70
Common problems in measuring blood pressure and recommendations for avoiding them
Problem Result Recommendation
Observer
Digit preference Inaccurate reading Be aware of tendencyCut-off bias Inaccurate reading Record to nearest 2 mm HgDirection bias Inaccurate reading Record to nearest 2 mm HgFatigue or poor memory Inaccurate reading Write down reading immediately
Subject
Arm below heart level Reading too high Place pt with midpoint of upper arm at heart levelArm above heart level Reading too low Place pt with midpoint of upper arm at heart levelBack unsupported Blood pressure too high Avoid isometric exercise during measurementLegs dangling Blood pressure too high Avoid isometric exercise during measurementArrhythmia Blood pressure level variable Make multiple measurements and averageLarge or muscular arm Blood pressure reading high Use appropriate cuff sizeCalcified arteries Blood pressure reading high Note presence of positive Osler sign in record
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA BASATA SULLE EVIDENZE
Circulation 1993; 88: 2460-70
Common problems in measuring blood pressure and recommendations for avoiding them
Problem Result Recommendation
Technique
CuffWrapped too loosely Blood pressure reading too high Rewrap more snuglyApplied over clothing Inaccurate reading Remove arm from sleeveManometerBelow eye level Blood pressure reading too high Place manometer at eye levelAbove eye level Blood pressure reading too high Place manometer at eye levelStethoscope headNot in contact with skin Extraneous noise Place head correctlyApplied too firmly Diastolic reading too low Place head correctlyNot over artery Sounds not well heard Place head over palpated arteryTouching tubing or cuff Extraneous noise Place below edge of cuffPalpatory pressure omitted Danger or missing auscultatory gap Routinely check systolic pressure by palpation first
Underestimation of systolic pressureInflation level too high Patient discomfort Inflate to 30 mm Hg above palpatory BPInflation level too low Underestimation of systolic pressure Inflate to 30 mm Hg above palpatory BPInflation rate too slow Patient discomfort Inflate at even rate
Diastolic pressure too highDeflation rate too fast Systolic pressure too low Deflate at 2 mm Hg/s or 2 mm Hg per beat
Diastolic pressure too high Deflate at 2 mm Hg/s or 2 mm Hg per beatDeflation rate too slow Forearm congestion Deflate at 2 mm Hg/s or 2 mm Hg per beat
Diastolic pressure too high Completely deflate cuff at end of measurement
BMJ 2001; 322: 1043-7Applicazione corretta del bracciale
BMJ 2001; 322: 1043-7Palpazione dell’arteria
BMJ 2001; 322: 981-5Posizione dello stetoscopio
BMJ 2001; 322: 981-5Paziente in posizione seduta standard