metabólicas coagulación almacenaje detoxificación síntesis sistema inmune principal glándula...
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Metabólicas
Coagulación
AlmacenajAlmacenajee
Detoxificación
Síntesis
Sistema inmune
Principal glándula anexa al aparato
digestivo Producción de 600 a 800 ml de bilis/día
Fisiopatología del Fisiopatología del HígadoHígado
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Cirrosis HepáticaCirrosis Hepática
Es una enfermedad que se caracteriza por una distorsión irreversible de la arquitectura hepática y una exacerbada acumulación de fibrosis
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Cirrosis Biliar PrimariaCirrosis Biliar PrimariaCirrosis Biliar PrimariaCirrosis Biliar Primaria
Fatiga Prurito Hiperpigmentación Xantomas y xantelasmas Ictericia (tardía)
Mujeres de 35-60 años (Fem/Masc: 9/1)
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Colangitis Esclerosante Colangitis Esclerosante PrimariaPrimaria
Colangitis Esclerosante Colangitis Esclerosante PrimariaPrimaria
Fatiga Prurito Colangitis (10-
15%) Ictericia
Más frecuente en hombres (70%)
a cualquier edad
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Esteatohepatitis
Hígado grasoHígado graso
Esteatohepatitis con fibrosis
CirrosisCirrosis
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MetabólicaMetabólicaWilson, Hemocromatosis, Glucogenosis, Galactosemia, Tirosinosis Congénita,Déficit de α 1 Antitripsina, Porfiria Cutánea Tarda
Éxtasis sanguíneoÉxtasis sanguíneoEnf. venooclusiva, S. Budd Chiari
TóxicaTóxica Criptogénica: 10%Criptogénica: 10%
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Resistencia arteriolar sistémica
Resistencia arteriolar sistémica
Presión sinusoidal
Resistencia intrahepáticaResistencia
intrahepática
Volumen arterial efectivo
Volumen arterial efectivo
Activación sistemas
neurohumorales
Activación sistemas
neurohumorales
CirrosisCirrosisCirrosisCirrosis
Vasoconstricció
n renal
Vasoconstricció
n renal
Retención sodio y agua Retención
sodio y agua
Deterioro hepatopatíaDeterioro
hepatopatía
Ascitis
Síndrome Hepatorrenal
Síndrome Hepatorrenal
Ascitis refractaria
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Latente o compensada
Activa o descompensada
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Activa o descompensadaIctericia Ictericia
Debilidad, consunción muscular y Debilidad, consunción muscular y adelgazamientoadelgazamiento
Fiebre continua y moderada (37,5 - 38º C)Fiebre continua y moderada (37,5 - 38º C)
Pigmentación cutánea por Pigmentación cutánea por de Melaninade Melanina
Plaquetas ( púrpura en brazos, hombros y Plaquetas ( púrpura en brazos, hombros y cara anterior de las piernas)cara anterior de las piernas)
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Protrombina (hematomas espontáneos y Protrombina (hematomas espontáneos y epistaxis)epistaxis)
Ascitis a menudo se acompaña con edemas Ascitis a menudo se acompaña con edemas en miembros Inferioresen miembros Inferiores
Hipotensión ArterialHipotensión Arterial
Hepatomegalia y EsplenomegaliaHepatomegalia y Esplenomegalia
Activa o descompensada
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Criterios de severidad Criterios de severidad ““CHILD POUGH”CHILD POUGH”
Criterios 1 2 3 EEnncceeffaallooppaattííaa SSiinn ssiiggnnooss GGrraaddoo ll--llll GGrraaddoo llllll--llVV
AAsscciittiiss NNoo pprreesseennttaa LLeevvee MMooddeerraaddaa
BBiilliirrrruubbiinnaa <<22 mmgg// %% 22 aa 33 mmgg// %% >> 33 mmgg// %%
TToo.. ddee PPrroottrroommbbiinnaa
>> 5500%%
3300 –– 5500%%
<< 3300%%
AAllbbúúmmiinnaa
>> 33,,55 mmgg// %%
22,,55 aa 33,,55mmgg// %%
<< 22,,55mmgg// %%
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ScoreA: 4 a 6 puntosB: 7 a 9 puntos
C: 10 a 15 puntos
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CIRROSISCIRROSIS Estadío final de enfermedad Estadío final de enfermedad
progresiva hepáticaprogresiva hepática
COMPLICACIONES Hipertensión Portal: Hemorragia Variceal Ascitis – PBEAscitis – PBE Encefalopatía hepáticaSíndrome hepatopulmonar Síndrome Hepatorrenal
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Complicaciones MayoresComplicaciones Mayores
de la Cirrosisde la Cirrosis
SíndromeSíndromehepatorrenalhepatorrenal
SíndromeSíndromehepatopulmonarhepatopulmonar
AscitisAscitis EncefalopatíaEncefalopatíaportosistémicaportosistémica
HemorragiaHemorragiaVaricealVariceal
InfeccionesInfeccionesbacterianasbacterianas
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Ascitis es la complicación más es la complicación más frecuentefrecuente
Se desarrolla en elSe desarrolla en el 50% al cabo deal cabo de 10 años de evolución de la de evolución de la enfermedadenfermedad
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CIRROSIS CON ASCITISCIRROSIS CON ASCITISClasificación clínica
ASCITIS NO REFRACTARIA
Grado 1 Ascitis ecográfica, no Ascitis ecográfica, no
detectable por exploración clínicadetectable por exploración clínica
Grado 2 Ascitis detectable por Ascitis detectable por
exploración clínicaexploración clínica
Grado 3 Ascitis a tensiónAscitis a tensión
ASCITIS REFRACTARIA
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ASCITIS GRADO 1Tratamiento. Recomendaciones generales
1. No es preciso el ingreso hospitalarioNo es preciso el ingreso hospitalario
2.2. Restricción moderada de sodio Restricción moderada de sodio (80 mEq/día)(80 mEq/día)
3.3. No restricción de líquido No restricción de líquido
4.4. Diuréticos de elección: antagonistas de la Diuréticos de elección: antagonistas de la
aldosterona (espironolactona, amilorida)aldosterona (espironolactona, amilorida)
5.5. No utilizar diuréticos de asa como No utilizar diuréticos de asa como
monoterapiamonoterapia
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* En pacientes con edemas periféricos
ASCITIS GRADO 2Tratamiento inicial
RESPUESTA IDEAL
No edemas: pérdida de peso entre 200 y 500 g/día
Edemas: pérdida de peso entre 500 y 1000 g/día
Esp Fur Esp Fur
100
200
300
400
200 40
80
120
200
400
200
400
300
40
80
120
160
(40)*
(40) * (40) *
Excreción de sodio
>10 mEq/L 10mEq/L
400 160
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ASCITIS GRADO 3
PARACENTESIS TOTAL
< 5 litros > 5 litros
Expansores sintéticos(8 g/L de ascitis)
Albúmina(8 g/L de ascitis)
Dieta hiposódica (<80mEq/día)Tratamiento diurético
ASCITIS GRADO 3Tratamiento
(No paracentesis parciales)
Tratamiento inicial
Tratamiento de mantenimiento
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ASCITISASCITISParacentesis
DCPPDCPPParacentesisParacentesisVasodilatación arterialVasodilatación arterialexplácnicaexplácnicaHipovolemiaHipovolemia
VasoconstrictoresVasoconstrictoresRetención de Na y H2O Retención de Na y H2O
HIPONATREMIA HIPONATREMIA DILUCIONALDILUCIONAL
AlbúminaAlbúminaVentaja sobre los
otros coloides es por la vida
Media = 18 a 21 días( los otros 21 a 48
horas)
A su vez evita DCPP (Disfunción circulatoria post-paracentesis)
5 a 10 % de cirróticos hospitalizados sin Insuficiencia renal,padecen de Ascitis
refractaria
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Contraindicaciones relativas de la paracentesis
Coagulopatía: Protrombina Coagulopatía: Protrombina < 40%< 40% y/o plaquetas y/o plaquetas < 40.000< 40.000
Peritonitis bacteriana espontáneaPeritonitis bacteriana espontánea
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GASAAlbúmina sérica-Albúmina sérica-
Albúmina en líquidoAlbúmina en líquidoAscíticoAscítico
>1,1>1,1
Hipertensión PortalHipertensión Portal
PBE GérmenesGérmenes
Gram Gram (-)(-)Escherichia ColiEscherichia Coli
KlebsiellaKlebsiellaPseudomonaPseudomona
ProteusProteus
Gram Gram (+)(+)EstreptococoEstreptococoEnterococoEnterococoNeumococoNeumococoEstafilococoEstafilococo
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Ascitis refractaria
Ascitis que no puede movilizarse o Ascitis que no puede movilizarse o
su recurrencia precoz no puede su recurrencia precoz no puede
evitarse con tratamiento diurético evitarse con tratamiento diurético
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Ascitis resistente a los diuréticos Ausencia de respuesta a la dieta Ausencia de respuesta a la dieta
hiposódica y al tratamiento diurético hiposódica y al tratamiento diurético intensivo intensivo
(E:400 mg/día + F:160 mg/día)
Ascitis intratable con diuréticos Desarrollo de complicaciones inducidas por Desarrollo de complicaciones inducidas por los diuréticos que impiden el uso de dosis los diuréticos que impiden el uso de dosis
adecuadas de diuréticosadecuadas de diuréticos
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¿Cómo llegan las bacterias a la ascitis?¿Cómo llegan las bacterias a la ascitis?
BACTERIAS
ASCITIS
SANGRE ??
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Tratamiento de la PBE
♣ No complicada (no insuficiencia renal, ileo, No complicada (no insuficiencia renal, ileo, shock, hemorragia o encefalopatía)shock, hemorragia o encefalopatía)
PBE “clásica” con función renal normalPBE “clásica” con función renal normal
PBE con insuficiencia renalPBE con insuficiencia renalAntibióticos + expansión con albúmina IV
Cefalosporinas de 3a generación x 5-7 díasCubrir Gram (+) en pacientes con profilaxis con quinolonas
Ofloxacina oral (400 mg cada 12 horas)
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Ascitis con hemorragia digestiva
Ascitis sin hemorragia digestiva
PROFILAXIS
Con antecedentes de PBE ProfilaxisSecundaria
Sin antecedentes de PBE ProfilaxisPrimaria
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83-94 %
12-27 %CURACIÓNCURACIÓN
MORTALIDADMORTALIDAD
Pronóstico PBE
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![Page 33: Metabólicas Coagulación Almacenaje Detoxificación Síntesis Sistema inmune Principal glándula anexa al aparato digestivo Producción de 600 a 800 ml de](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052618/5528bde5497959977d8fcb1e/html5/thumbnails/33.jpg)
(+) al adoptar el ortostatismo, desde(+) al adoptar el ortostatismo, desde
el decúbitoel decúbito FC en 20 l/m
O TAS
20mm/Hg
Till-test
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Clasificación endoscópica
Várices chicas:Grado I: várices pequeñas, várices pequeñas, longitudinales y estrechas, apenas se longitudinales y estrechas, apenas se elevan por encima de la mucosa y elevan por encima de la mucosa y desaparecen con la insuflacióndesaparecen con la insuflaciónVárices grandesGrado II: várices no desaparecen con la várices no desaparecen con la insuflación.insuflación.Grado III : várices más del 50% de la luz várices más del 50% de la luz esofágicaesofágica
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La incidencia de varices esofágicas es del 80% a 90% y 30% 80% a 90% y 30% de estos pacientes de estos pacientes presentan episodios de sangradopresentan episodios de sangrado
La ruptura de várices esofágicas representa La ruptura de várices esofágicas representa 80% a 90%80% a 90% de causas de hemorragia de causas de hemorragia gastrointestinal en estos pacientesgastrointestinal en estos pacientes
Es el origen delEs el origen del 10% a 30%10% a 30% de todas las de todas las hemorragias digestivas altashemorragias digestivas altas
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Prevención del primer sangrado varicoso
(Profilaxis primaria)
Betabloqueantes no cardioselectivos Betabloqueantes no cardioselectivos reducen el gasto cardíaco, el flujo reducen el gasto cardíaco, el flujo arterial aferente esplácnico, por ende arterial aferente esplácnico, por ende el flujo venoso y la presión portalel flujo venoso y la presión portal
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•PROPRANOLOL•NADOLOL
Mononitrato 5 de isosorbide
30 AL 40% Reduce
el riesgo deSANGRADO
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Hemorragia Digestiva Variceal Aguda
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TERLIPRESINA
Dosis= 2 mg/4 hora(EV) hasta control
de Hemorragia
1 mg/4 hora EV durante 5 días +
parches de Nitroglicerina
10 mg/día
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Colocar una vía centralColocar una vía central
Colocar uno o dos catéteres venosos Colocar uno o dos catéteres venosos periféricos de grueso calibre para periféricos de grueso calibre para análisis sanguíneos (hemograma, análisis sanguíneos (hemograma,
coagulación, fórmula leucocitaria y coagulación, fórmula leucocitaria y función renal) y obtener muestras de función renal) y obtener muestras de
sangre para pruebas de compatibilidad sangre para pruebas de compatibilidad previas a la transfusión sanguínea previas a la transfusión sanguínea
Realizar un ECGRealizar un ECG
Monitorizar pulso y presión arterialMonitorizar pulso y presión arterial
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Colocar sonda vesical para control Colocar sonda vesical para control horario del débito urinariohorario del débito urinario
Colocar una sonda nasogástrica en caída Colocar una sonda nasogástrica en caída librelibre
Aspirado gástrico horario mediante Aspirado gástrico horario mediante lavados con 100 ml a 200 ml de suero lavados con 100 ml a 200 ml de suero salino o agua a temperatura ambiente salino o agua a temperatura ambiente
Permite control estricto de la Permite control estricto de la evolución de la hemorragiaevolución de la hemorragia
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K: 60-120 mEq/24 h 60-120 mEq/24 h Na:Na: En pacientes con ascitis (dependiendo de la En pacientes con ascitis (dependiendo de la magnitud de ésta) se aconseja administrar de 22-87 magnitud de ésta) se aconseja administrar de 22-87 mEq/l/día de sodio mEq/l/día de sodio
Correccion de la coagulopatía Plaquetas <50.000 Plaquetas <50.000
unidades/mm3 unidades/mm3 Tiempo de Quick < 50%Tiempo de Quick < 50%
Plasma fresco congelado 10 a 30 ml/kg para reponer el déficit de factores para reponer el déficit de factores
A las 6 horas se puede repetir, A las 6 horas se puede repetir, con la mitad de la dosis total necesaria, con la mitad de la dosis total necesaria,
ya que la vida media de los factores es deya que la vida media de los factores es de 5 a 8 horas
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Endoscopia terapéutica
INDICACIONESINDICACIONES
Hemorragia activa de las váricesHemorragia activa de las várices
Coágulo de fibrina adherido sobre la Coágulo de fibrina adherido sobre la pared de las varices pared de las varices
En ausencia de otras lesiones que En ausencia de otras lesiones que justifiquen el sangrado, presencia de restos justifiquen el sangrado, presencia de restos
hemáticos con váriceshemáticos con várices
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Hemorragia activa en el momento Hemorragia activa en el momento de la endoscopiade la endoscopia
Fallo del tratamiento médico Fallo del tratamiento médico (somatostatina o taponamiento con (somatostatina o taponamiento con
balón) en el control de la hemorragia balón) en el control de la hemorragia y sí hemorragia persistey sí hemorragia persiste
Recidiva de la hemorragia a pesar de Recidiva de la hemorragia a pesar de tratamiento farmacológicotratamiento farmacológico
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Esclerosis de várices
Se inyectaSe inyecta polidocanol al 2% a nivel a nivel intravaricoso y perivaricoso en cada uno de intravaricoso y perivaricoso en cada uno de los cordones con signos de sangrado hasta los cordones con signos de sangrado hasta
conseguir el cese de la hemorragiaconseguir el cese de la hemorragia
Dosis estimada en cada punción es deDosis estimada en cada punción es de 2 a 5 ml
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Ligadura de várices con bandas elástica
Menos efectos secundariosMenos efectos secundarios Una vez localizado el punto sangrante,Una vez localizado el punto sangrante, éste se succiona y se libera el anillo, éste se succiona y se libera el anillo,
quedando ligada la variz sangrantequedando ligada la variz sangrante
El número de bandas empleadas es El número de bandas empleadas es
variablevariable (de 2 a 12)
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Taponamiento con balón
Sengstaken-Blakemore
Introducir sonda hasta marca de Introducir sonda hasta marca de 50 cm50 cm
Insuflar el balón gástrico con Insuflar el balón gástrico con 200-300 ml200-300 ml de airede aire
Tracción balón contra la unión Tracción balón contra la unión gastroesofágicagastroesofágica
Insuflar el balón esofágico conInsuflar el balón esofágico con 150 ml150 ml de aire hacer tracción de la sonda con un de aire hacer tracción de la sonda con un peso de 1 kg peso de 1 kg
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Alteración del nivel cognitivo severo, intubación endotraqueal, previa a la colocación de la sonda para evitar la aspiración pulmonar