metabolismo de calcio
DESCRIPTION
Fisiologia de metabolismo de calcio, mas su patologia relacionada, diagnostico y tratamientoTRANSCRIPT
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
Metabolismo de calcio
La concentracin extracelular de calcio en seres humanos proporciona
funcionamiento apropiado de muchos tejidos:
Acoplamiento de excitacin y contraccin en el corazn y otros
msculos.
Transmisin sinptica y otras funciones del sistema nervioso.
Agregacin plaquetaria
Coagulacin
Secrecin de hormonas
Mineralizacin de hueso y dientes
Otras
La concentracin de calcio intracelular sirve como un segundo mensajero
intracelular en:
Regulacin de la divisin celular
Contractilidad muscular
Motilidad celular
Trfico de membrana
Secrecin
Concentracin de calcio ([Ca2+]) ionizado es la regulada en el lquido
extracelular. Promedia 1.25 0.07 mmol/L.
Calcio total en suero:
Forma ionizada 50%
Unido a albumina 40%
Complejo con aniones fosfato y citrato 10%
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
Las fracciones unidas a protena y en complejos del calcio srico son
inertes no estn reguladas por hormonas.
Slo el [Ca2+] ionizado desempea un papel regulador. Regulado por
(PTH) y 1,25 dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D].
El calcio total en el lquido extracelular asciende a alrededor de 1% del
calcio corporal total; la mayor parte del resto est secuestrada en el hueso.
El 99% de calcio corporal total esta en forma de hidroxiapatita.
El desafo de la economa del calcio celular es mantener un [Ca2+]
citoslico, o [Ca2+]i, de alrededor de 100 nmol/L, aproximadamente 10 000
veces menos que el que est presente fuera de las clulas (1.0 mmol/L),
lo que proporciona flujos rpidos a travs del compartimento intracelular
segn se requiere para la regulacin mientras mantiene un gradiente
grande a travs de la membrana celular.
El gradiente de calcio a travs de la membrana celular se mantiene
mediante bombas de calcio dependientes de ATP, intercambiadores de
Na+-Ca2+, y el almacenamiento de calcio dentro de sitios intracelulares.
Aun desde el compartimento del
lquido extracelular, que contiene
aproximadamente 900 mg de calcio,
10 000 mg/da se filtran en el
glomrulo, y 500 mg/da se aaden
a un fondo comn lbil en el hueso,
y al compartimento del lquido
extracelular se aaden alrededor de
200 mg absorbidos desde la dieta, 9
800 mg resorbidos por los tbulos
renales, y 500 mg provenientes del
hueso.
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
Glndulas paratiroides
Peso promedio: 40 mg
Longitud: 6 mm
Ancho: 3mm
Espesor: 2 mm
Las 2 glndulas superiores se encuentran cerca de la cara posterior de
capsula tiroidea.
Las 2 glndulas inferiores estn ms a menudo cerca del margen tiroideo
inferior.
Son derivadas de las 3ra y 4ta bolsa branquial.
Hormona paratiroidea
Secrecin
Para regular la concentracin de calcio [Ca2+] extracelular, la PTH est
bajo control estrecho por la concentracin srica de calcio.
La relacin de retroaccin negativa de la PTH con el [Ca2+] srico es
empinadamente sigmoidea; la porcin empinada de la curva corresponde
exactamente al rango normal de calcio srico, precisamente la relacin
para crear un controlador de ganancia alta y asegurar el mantenimiento
de [Ca2+] ionizado srico normal mediante la PTH (figura 8-2).
Receptor detector de calcio extracelular (CaSR)
Detecta el calcio ionizado
Se expresa en clula paratiroidea
Receptor acoplado a protena G
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
120 kDa
Pertenece a la familia C de esta superfamilia
Se encuentran ampliamente distribuidos en el cerebro, la piel, la
placa de crecimiento, intestino, estmago, clulas C y otros tejidos.
Es acoplado directamente por Gq a la enzima fosfolipasa C, que
hidroliza el fosfolpido fosfatidilinositol 4,5-bifosfato (PIP2) para liberar los
mensajeros intracelulares IP3 y diacilglicerol.
La seal celular primaria mediante la cual un [Ca2+] extracelular
aumentado inhibe la secrecin de PTH parece ser un aumento de [Ca2+]i.
La liberacin de calcio almacenado aumenta el [Ca2+]i rpidamente,
y va seguida por un flujo hacia adentro sostenido de calcio extracelular, a
travs de canales que producen un aumento y una meseta sostenida del
[Ca2+]i.
El [Ca2+]i aumentado puede ser suficiente para inhibicin de la
liberacin de PTH.
La liberacin de calcio almacenado aumenta el [Ca2+]i rpidamente,
y va seguida por un flujo hacia adentro sostenido de calcio extracelular, a
travs de canales que producen un aumento y una meseta sostenida del
[Ca2+]i.
El [Ca2+]i aumentado puede ser suficiente para inhibicin de la
liberacin de PTH.
El efecto inicial del calcio extracelular alto es inhibir la secrecin de
PTH preformada a partir de grnulos de almacenamiento en la glndula al
bloquear la fusin de grnulos de almacenamiento con la membrana
celular y la liberacin de su contenido.
La clula debe aumentar la secrecin de PTH cuando el [Ca2+]
ionizado es bajo.
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
En las paratiroides, el magnesio intracelular puede desempear el
papel en el acoplamiento de estmulo y secrecin que el calcio desempea
en otras clulas.
La disminucin de las reservas de magnesio puede paralizar la
secrecin de PTH, lo que lleva a hipoparatiroidismo reversible.
Adems del calcio, hay varios reguladores de la secrecin de PTH. La
hipermagnesemia inhibe la PTH, y durante el tratamiento de trabajo de
parto prematuro con administracin de sulfato de magnesio por va
intravenosa lenta, se observan reducciones de las cifras de PTH y a veces
hipocalcemia; por el contrario, la hipomagnesemia moderada puede
estimular la secrecin de PTH, aun cuando la disminucin prolongada de
magnesio la paralizar.
Desde el punto de vista molar, el magnesio es menos potente para
controlar la secrecin que el calcio.
Las catecolaminas, al actuar por medio de receptores -adrenrgicos y
cAMP, estimulan la secrecin de PTH. Este efecto no parece ser
importante en clnica.
No slo los cambios del calcio srico regulan la secrecin de PTH; tambin
regulan la sntesis de PTH al nivel de cifras de mRNA que codifica para
preproPTH estabilizantes. Se estima que las reservas glandulares de PTH
son suficientes para mantener tasas de secrecin mximas durante no ms
de 1.5 h, de modo que se requiere aumento de la sntesis para satisfacer
desafos hipocalcmicos sostenidos.
La transcripcin del gen PTH tambin est regulada por la vitamina D: la
concentracin alta de 1,25(OH)2D inhibe la transcripcin del gen PTH; esta
es una de muchas maneras en que las hormonas calciotrpicas regulan de
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
manera cooperativa la homeostasis del calcio, y tiene inferencias
teraputicas. Los anlogos de la vitamina D se usan para tratar
hiperparatiroidismo secundario en pacientes con osteodistrofia renal que
reciben dilisis.
Sntesis y procesamiento
PTH:
Pptido de 84 aminocidos
Peso molecular de 9 300.
Su gen ubicado en cromosoma 11.
El gen codifica para un precursor llamado preproPTH con una
extensin de 29 aminocidos aadida en el amino terminal del pptido PTH
maduro
Esta extensin incluye una secuencia de seal de 23 aminocidos
(la secuencia pre) y una secuencia prohormona de seis residuos.
En la luz del retculo endoplasmtico, una peptidasa seal divide la
secuencia seal de la preproPTH para dejar proPTH, que sale del retculo
endoplasmtico y viaja hacia el aparato de Golgi,
donde la secuencia pro es separada de la PTH mediante una
enzima llamada furina.
Mientras que la preproPTH es evanescente
la proPTH tiene un lapso de vida de alrededor de 15 min.
La proPTH no se secreta.
A medida que abandona el aparato de Golgi, la PTH es reempacada
hacia grnulos secretores tipo neuroendocrino densos, donde se almacena
en espera de secrecin.
Depuracin y metabolismo
PTH secretada:
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
Vida media: 2 a 10 min. (2-4 min)
Concentracin: 10-55 picogramos/ml
Intacta se depura sobre todo en hgado y riones.
Ah, la PTH se divide en las posiciones 33 a 34 y 36 a 37 para
producir un fragmento amino terminal y un fragmento carboxilo terminal.
Los fragmentos amino terminal de la PTH no circulan al mismo
grado que los fragmentos carboxilo terminal; estos ltimos se depuran de la
sangre mediante filtracin renal, y se acumulan en la insuficiencia renal
crnica.
Si bien las actividades clsicas de la PTH son codificadas en la
porcin amino terminal de la molcula, la regin media y los fragmentos
carboxilo terminal de la hormona pueden no ser inertes desde el punto de
vista metablico.
Efectos biolgicos
Regular la concentracin de [Ca2+] ionizado mediante efectos
concertados sobre tres rganos blanco principales: hueso, mucosa
intestinal y riones.
El efecto sobre la absorcin intestinal de calcio es indirecto, y
depende de aumento de la produccin renal del metabolito de la vitamina D
activo en el intestino 1,25(OH)2D.
Acta para aumentar el flujo de calcio hacia el lquido extracelular
Defiende contra hipocalcemia.
La extirpacin de las glndulas paratiroides da por resultado
hipocalcemia profunda y finalmente tetania y muerte.
Riones: tiene efectos directos sobre la resorcin tubular de calcio, fosfato
y bicarbonato.
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
-La mayor parte del calcio se resorbe a partir del lquido en los tbulos
junto con sodio en el tbulo contorneado proximal
-La afinacin de la excrecin de calcio ocurre en la nefrona distal.
PTH aumenta la resorcin de calcio, predominantemente en el tbulo
contorneado distal. Capacidad para limitar las prdidas renales de calcio es
un medio importante por el cual la PTH defiende la concentracin srica de
calcio.
PTH inhibe la resorcin de fosfato en el tbulo proximal renal. El efecto
fosfatrico de la PTH es profundo.
Los estados hiperparatiroideos tambin pueden caracterizarse por
resorcin alterada de bicarbonato y una acidosis metablica hiperclormica
leve, debido a la inhibicin de la actividad del antiportador de Na+-H+ por la
PTH.
Mecanismo de accin
Dos receptores de PTH:
1. Receptor de PTH/PTHrP o receptor PTH-1 (PTH-1R): reconoce a
PTH y PTHrP
2. El receptor PTH-2R: slo es activado por la PTH
Estos receptores tambin difieren en su distribucin en los tejidos. El PTH-
1R en los riones y los huesos es una glucoprotena con peso molecular
(MW) de 80 000, y miembro de la superfamilia de receptor de protena G.
Estn estrechamente relacionados con una subfamilia pequea de
receptores de hormona peptdica, que incluyen aquellos para secretina,
polipptido intestinal vasoactivo (VIP), adrenocorticotropina (ACTH) y
calcitonina.
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
PTHrP:
Cuando es secretada en abundancia por tumores malignos, produce
hipercalcemia grave al activar el receptor PTH-1.
Regulador de la proliferacin y mineralizacin de condrocitos, y
como un regulador del transporte de calcio placentario.
Regula interacciones epiteliales-mesenquimatosas cruciales para el
desarrollo de las glndulas mamarias, la piel y los folculos pilosos.
Lleva a cabo acciones locales ms que sistmicas.
Calcitonina:
Pptido de 32 aminocidos cuya principal
Funcin: inhibir la resorcin sea mediada por osteoclasto.
Secretada por las clulas C parafoliculares de la tiroides
Su secrecin est bajo el control del [Ca2+] ionizado.
Usa el mismo CaSR que la clula paratiroidea para detectar
cambios en el [Ca2+] ionizado ambiente.
Aumenta la secrecin de CT en respuesta a hipercalcemia
Suspenden la secrecin de hormona durante la hipocalcemia.
En la clula C tiroidea, la CT madura est incorporada dentro de un
precursor de 141 aminocidos.
El principal efecto de la hormona es inhibir la resorcin sea
osteoclstica.
Despus de exposicin a CT, la morfologa del osteoclasto cambia
con rapidez.
Los osteoclastos y las clulas del tbulo renal proximal expresan
receptores de CT.
Receptor de PTH: receptor acoplado a protena G.
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
Importante como un marcador tumoral en el MCT.
Tiene usos teraputicos como inhibidor de la resorcin sea
osteoclstica.
Puede administrarse por va parenteral o como un aerosol nasal
Tratamiento de enfermedad de Paget sea, hipercalcemia y
osteoporosis
Vitamina D
Nomenclatura
El trmino vitamina D (calciferol) se refiere a dos secosteroides: vitamina
D2 (ergocalciferol) y vitamina D3 (colecalciferol).
Se producen por fotolisis a partir de esteroides naturales.
Vitamina D2 principal forma de vitamina D, de uso farmacutico.
Vitamina D3 se produce a partir de 7-dehidrocolesterol (precursor
que se encuentra en la piel).
Los metabolitos activos de los dos tienen actividad biolgica
equivalente.
Ambas se convierten en 25-dihidroxivitamina D (25[OH]D) y 1,25-
dihidroxivitamina D (1,25[OH]2D).
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
La vitamina D se forma en epidermis con luz ultravioleta, se
considera ms una hormona que vitamina, para actividad biolgica debe
metabolizarse ms.
El hgado es el principal rgano (mas no el nico) que puede
metabolizar vitamina D hacia su forma circulante principal: 25(OH)D.
Los riones y otros tejidos metabolizan la 25(OH)D a 1,25(OH)2D y,
quiz, 24,25(OH)2D.
La racin diaria en adultos= 400 unidades (una unidad = 0.025 g
de vitamina D)
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
Sntesis cutnea
La vitamina D3 se forma en la piel a partir del 7-dehidrocolesterol
(distribuido en toda epidermis y dermis, concentracin ms alta en capas
inferiores en estrato espinoso y basal
La formacin de previtamina D3 necesita luz ultravioleta con
espectro de 280 a 320 nm (UVB)
Despus de la divisin del anillo B, la previtamina D3 pasa por
isomerizacin trmica hacia vitamina D3, pero tambin hacia los
compuestos que carecen de actividad biolgica lumisterol y taquisterol.
El grado de pigmentacin epidrmica, la edad de la piel, y la
intensidad de la exposicin afectan el tiempo que se requiere para que se
alcance la concentracin mxima de pre-D3, pero no alteran ese mximo.
Exposicin continua a luz ultravioleta da lugar a formacin continua
de los compuestos inactivos provenientes de pre-D3.
La formacin de lumisterol es reversible, de modo que el lumisterol
puede convertirse de regreso en pre-D3 a medida que las cifras de pre-D3
disminuyen.
La exposicin breve a la luz solar causa liberacin prolongada de
vitamina D3 desde la piel expuesta.
La exposicin prolongada a la luz solar no produce cantidades
txicas de vitamina D3 debido a la fotoconversin de pre-D3 en lumisterol y
taquisterol.
Vitamina D3 se transporta unida a la protena de unin a vitamina D
(DBP)
La DBP tiene afinidad ms baja por la vitamina D3 que por otros
metabolitos de la vitamina D, como 25(OH)D y 24,25(OH)2D.
Fuentes en la dieta y absorcin intestinal
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
La vitamina D se encuentra en concentraciones moderadas a altas
en aceite e hgado de pescado, y en concentraciones menores en los
huevos.
La vitamina D se absorbe a partir de la dieta en el intestino delgado
con la ayuda de las sales biliares.
Casi toda la vitamina D pasa hacia la linfa en quilomicrones, pero
una pequea cantidad se absorbe directamente hacia el sistema porta.
La presencia de grasa en la luz disminuye la absorcin de vitamina
D.
El hgado capta con rapidez la vitamina D, y la metaboliza hacia
25(OH)D, esta
El exceso de vitamina D se almacena en tejido adiposo y msculo.
Metabolitos de la vitamina D se transportan en la sangre unidos
sobre todo a DBP (85%) y a albmina (15%).
Metabolismo
La conversin de vitamina D en 25(OH)D ocurre principalmente en
el hgado.
La enzima mitocondrial se ha identificado como la 5colestano-
3,7,12-triol-27(26)-hidroxilasa (CYP27A1).La 25-hidroxilasa
microsmica que ha recibido la mayor atencin es la CYP2R1.
La deficiencia de vitamina D se caracteriza por concentracin
sangunea baja de 25(OH)D, principalmente debido a la falta de sustrato
para la 25-hidroxilasa.
La intoxicacin por vitamina D lleva a cifras aumentadas de
25(OH)D debido a la falta de inhibicin por retroaccin sobre las 25-
hidroxilasas.
El control del metabolismo de la vitamina D se ejerce principalmente
en los riones
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
La 1,25(OH)2D y la 24,25(OH)2D se producen por oxidasas de
funcin mixta, citocromo, de los tbulos proximales.
El rin persiste como la principal fuente de 1,25(OH)2D circulante.
La produccin de 1,25(OH)2D en los riones es estimulada por la
PTH y por el factor de crecimiento tipo insulina-1 (IGF-1).
Inhibida por el factor de crecimiento derivado de fibroblastos 23
(FGF23) y por concentraciones sanguneas altas de calcio y fosfato.
La produccin de FGF23, ocurre principalmente en el hueso y est
regulada por las concentraciones sricas de fosfato y 1,25(OH)2D. El
FGF23 inhibe la produccin de 1,25(OH)2D, bloquea la resorcin renal de
fosfato, y acta para disminuir el fosfato srico.
El calcio inhibe la secrecin de PTH por las glndulas paratiroides, y
esto reduce la produccin de 1,25(OH)2D.
El fosfato inhibe la produccin de hormona de crecimiento por la
glndula hipfisis, lo que lleva a decremento de la generacin de IGF-I, y
estimula la produccin de IGF23; cada paso contribuye a la inhibicin
indirecta de la produccin.
La 1,25(OH)2D inhibe su propia sntesis y estimula la produccin de
24,25(OH)2D y de 1,24,25(OH)3D por la 24-hidroxilasa, que son los
productos iniciales del catabolismo tanto de 25(OH)D como de
1,25(OH)2D, respectivamente.
La produccin extrarrenal de 1,25(OH)2D est regulada de una
manera especfica para clula. Las citocinas como el -interfern (-IFN) y
el factor de necrosis tumoral- (TNF-) estimulan la produccin de
1,25(OH)2D por macrfagos y queratinocitos.
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
Mecanismos de accin
Principal funcin de metabolitos de vitamina D: regulacin de
homeostasis de calcio y fosfato.
Tejidos blanco: intestino, riones y hueso.
Principal complicacin patolgica: raquitismo (nios) y osteomalacia
(adultos).
1,25(OH)2D tiene ms actividad biolgica.
Receptor de vitamina D (VDR) nuclear, una protena de 50-kDa.
Estos receptores son factores de transcripcin.
Transporte intestinal de calcio
El transporte intestinal de calcio es la respuesta de tejido blanco mejor
entendida de la 1,25(OH)2D.
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
El transporte de calcio a travs del epitelio intestinal procede mediante al
menos tres pasos separados:
1) entrada hacia la clula desde la luz a travs de la membrana de borde
en cepillo a favor de un gradiente electroqumico empinado.
2) paso a travs del citosol, probablemente dentro de orgnulos
subcelulares, como mitocondrias y endosomas.
3) eliminacin desde la clula contra un gradiente electroqumico empinado
en la membrana basolateral.
Cada uno de estos pasos est regulado por la 1,25(OH)2D.
El canal de catin receptor de potencial transitorio 6 (TRPV6) en la
membrana del borde en cepillo es inducido por la 1,25(OH)2D, y
probablemente es el principal mecanismo mediante el cual el calcio entra a
la clula epitelial intestinal.
Acciones de la vitamina D en el hueso
Suministro de suficiente calcio y fosfato para la mineralizacin.
Son las acciones directas de la 1,25(OH)2D sobre el hueso para la
formacin y la mineralizacin del mismo.
El hueso es un buen ejemplo de un tejido en el cual la 1,25(OH)2D y el
calcio trabajan juntos, de modo que cantidades limitadas de uno pueden
compensarse por cantidades aumentadas del otro.
Estimular la resorcin sea; esto se acompaa por un incremento del
nmero y la actividad de osteoclastos, y sntesis disminuida de colgeno.
Acciones de la vitamina D en los riones
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
Persisten las controversias respecto a la funcin de la 1,25(OH)2D en la
regulacin del transporte de calcio y fosfato a travs del epitelio renal.
La 25(OH)D puede ser ms importante que la 1,25(OH)2D en la
estimulacin aguda de la resorcin de calcio y fosfato por los tbulos
renales.
Acciones de la vitamina D en otros tejidos
Estos tejidos incluyen elementos de los sistemas hematopoytico e
inmunitario; msculo cardiaco, esqueltico y liso, y cerebro, hgado,
mamas, endotelio, piel (queratinocitos, melanocitos y fibroblastos) y
glndulas endocrinas (hipfisis, paratiroides, islotes pancreticos [clulas
B], corteza y mdula suprarrenales, tiroides, ovarios y testculos).
Considrese una persona que cambia desde una ingestin normal alta
hacia una ingestin normal baja de calcio y fosfato desde 1 200 mg/da
hasta 300 mg/da de calcio (el equivalente de eliminar tres vasos de leche
de la dieta a diario). La absorcin neta de calcio disminuye de manera
aguda, lo que causa un decremento transitorio de la concentracin srica
de calcio.
La respuesta homeosttica a esta hipocalcemia transitoria es dirigida por
un aumento de la PTH que estimula: liberacin de calcio y fosfato desde el
hueso, y retencin de calcio por los riones. El efecto fosfatrico de la PTH
permite la eliminacin de fosfato, que se resorbe desde el hueso junto con
el calcio.
Adems, el aumento de la PTH, junto con la disminucin del calcio y
fosfato sricos, activa la sntesis renal de 1,25(OH)2D. A su vez, la
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
1,25(OH)2D aumenta la absorcin fraccionaria de calcio e incrementa ms
la resorcin sea. As, el equilibrio de calcio externo se restituye mediante
absorcin fraccionaria aumentada de calcio e incremento de la resorcin
sea a expensas de cifras de estado estable ms altas de PTH y
1,25(OH)2D.
Datos clnicos
La hipercalcemia se acompaa de diversos sntomas y signos.
Comprenden
SNC:
Letargo
Depresin
Psicosis
Ataxia
Estupor
Coma
Muscular:
Debilidad
Miopata proximal
Hipertona
Cardiovascular:
Hipertensin
Bradicardia
Finalmente asistole
Intervalo QT acortado
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
Renal:
Clculos
Filtracin glomerular disminuida
Poliuria
Acidosis hipercloremica
Nefrocalcinosis
Gastrointestinal:
Nausea
Vomito
Estreimiento
Anorexia
Ocular:
Queratopatia de banda
El hiperparatiroidismo primario, una de las causas ms comunes de
hipercalcemia, tiene la frmula mnemotcnica para recordar sus signos y
sntomas como clculos, huesos, gruidos abdominales y gemidos
psquicos.
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
Mecanismos de hipercalcemia:
1) Resorcin sea aumentada
2) Incremente de absorcin gastrointestinal de calcio
3) Disminucin de excrecin renal de calcio
La caracterstica comn de casi todos los trastornos hipercalcmicos es la
resorcin sea acelerada.
El nico trastorno hipercalcmico en el cual la resorcin sea no tiene
participacin es el sndrome de leche y alcalinos.
La principal defensa contra hipercalcemia es la supresin de la secrecin
de PTH.
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
Los riones desempean un papel clave en la respuesta adaptativa a la
hipercalcemia como la nica ruta de eliminacin neta de calcio.
La hipercalcemia altera la filtracin glomerular; disminuye la capacidad de
concentracin urinaria, lo que predispone a deshidratacin; la actividad
mental inadecuada puede interferir con el acceso a lquidos, y la nusea y
el vmito pueden predisponer ms a deshidratacin y azotemia renal.
A su vez, la insuficiencia renal altera la depuracin de calcio, lo que lleva a
una espiral descendente.
La nica alternativa para la va renal para la eliminacin de calcio desde el
lquido extracelular es el depsito de fosfato de calcio y otras sales en el
hueso y los tejidos blandos.
La calcificacin de tejidos blandos se observa con cargas de calcio
masivas, con cargas de fosfato masivas (como en el sndrome de lisis
tumoral, lesiones por aplastamiento y sndrome compartimental), y cuando
la funcin renal est notoriamente alterada y el producto de calciofosfato
aumenta.
Diagnstico diferencial
Primer paso para diagnstico diferencial: determinacin de PTH intacta.
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Secrecin excesiva de PTH
Incidencia: 42 por 100 000
Prevalencia: 4 por 1000 en mujeres de ms de 60 aos
En mujeres 3:1
Causas y patogenia
Se origina por un adenoma paratiroideo nico (80% de casos)
Por hiperplasia primaria de las paratiroides (10 a 15%).
El carcinoma paratiroideo (1-2%)
25% de adenomas paratiroideos espordicos tiene lesiones cromosmicas
que afectan el cromosoma 11q12-13 que se cree que elimina el gen
supresor tumoral putativo MENIN.
La prdida de la protena menina, un supresor tumoral, funcionante, es la
causa de tumores paratiroideos, hipofisarios y pancreticos en el sndrome
de MEN 1
40% de los adenomas paratiroideos muestra prdida allica en el
cromosoma 1p (1p32pter).
4% de los adenomas paratiroideos espordicos comprende el gen ciclina
D1 de cromosoma 11.
La hiperplasia paratiroidea explica 12 a 15% de los casos de
hiperparatiroidismo primario, y es la base patolgica para estas
enfermedades hereditarias:
Sndromes de MEN 1
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
MEN 2A
hiperparatiroidismo-tumor mandibular (HPT-JT)
hiperparatiroidismo familiar aislado.
La herencia de todas estas enfermedades es autosmica dominante.
La hiperplasia paratiroidea parece compartir mecanismos patognicos
similares con adenomas paratiroideos.
Datos clnicos
A. Sntomas y signos
Se detecta por pruebas de deteccin multifasica que incluye cuantificacin
de concentracin srica de calcio.
De hecho, alrededor de 85% de los pacientes que se presentan en la
actualidad no tiene manifestaciones seas ni renales de
hiperparatiroidismo, y se considera asintomtico o a lo mucho
mnimamente sintomtico.
1. Hueso: ostetis fibrosa qustica. Causa dolor seo y fracturas
patolgicas. Dato de laboratorio comn es aumento de concentracin de
fosfatasa alcalina (refleja recambio seo alto). Estudio histolgico: aumento
de nmero de osteoclastos, fibrosis de medula sea y lesiones qusticas.
Dato radiogrfico: resorcin subperiostica de hueso cortical. En crneo un
aspecto de sal y pimienta.
Otra consecuencia esqueltica importante del hiperparatiroidismo:
osteoporosis. Prdida preferente de hueso cortical.
Los pacientes que tienen esta enfermedad, vigilados mdicamente, no
experimentan prdida de hueso progresiva durante hasta ocho aos
despus del diagnstico. Esto puede deberse al hecho de que el exceso
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
leve de PTH tiene un efecto anablico sobre el esqueleto para mantener la
masa corporal o incluso aumentarla.
2. Rin. Clculos de oxalato de calcio, constituye una indicacin para
paratiroidectoma. Prdida gradual de funcin renal. Insuficiencia renal con
tasa de filtracin de glomerular estimada=
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
Tratamiento
El definitivo: paratiroidectoma.
Cuando se sospecha agrandamiento de mltiples glndulas, el diagnstico
probable es hiperplasia paratiroidea o adenoma doble.
En pacientes con hiperplasia, la operacin preferida es una
paratiroidectoma de tres y media glndulas, dejando un remanente
suficiente para prevenir hipocalcemia.
Los adenomas paratiroideos dobles se extirpan en los pacientes afectados.
En manos experimentadas, la tasa de curacin para un adenoma
paratiroideo nico es de ms de 95%.
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
Las complicaciones de la intervencin quirrgica son dao del nervio
larngeo recurrente, que pasa cerca de la cpsula tiroidea posterior, y
extirpacin inadvertida o desvitalizacin de todo el tejido paratiroideo, lo
que produce hipoparatiroidismo permanente.
No hay una terapia mdica definitiva para el hiperparatiroidismo primario.
En mujeres posmenopusicas, la terapia con estrgeno en dosis altas
(1.25 mg de estrgenos conjugados o 30 a 50 g de etinilestradiol) produce
un decremento promedio de 0.5 a 1 mg/dl del calcio srico, y un aumento
de la BMD.
Las recomendaciones actuales son intervencin quirrgica si:
1) calcio srico >1 mg/ dl arriba del lmite normal superior
2) episodio previo de hipercalcemia que pone en peligro la vida
3) eGFR es
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
Efectos adversos: bifosfonatos:
Fiebre
Mialgia
Aumento de creatinina srica > o = .5 mg/dl
La administracin de glucocorticoides es el tratamiento de primera lnea
para hipercalcemia en pacientes con mieloma mltiple, linfoma,
sarcoidosis, o intoxicacin con vitamina D o vitamina A.
Los glucocorticoides tambin son beneficiosos en algunas pacientes con
carcinoma de mama.
Causas?
Trastornos hipocalcemicos se entienden mejor como fracasos de
respuesta adaptativa
Evaluar estado hidratacion
Rehidratacion salina
1-restituir funcion renal (Alterada por hipercalcermia por filtracion glomerular reducida, y deshidratacion
2-diruresis salina incrementa excrecion de calcio.
bifosfonatos (terapia cronica poco despues
de hospitalizacion)
pamidronato o acido zoledronico
inhiben resorcion osteoclastica
pamidronato: 60-90 mg V.I. 1h
O acido zoledronico 4mg x 15 min
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
Hipocalcemia crnica se produce por:
Fracaso de secrecin PTH
Capacidad de respuesta alterada a PTH
Deficiencia vit. D
Resistencia Vit.D
Hipocalcemia aguda puede ser por rabdomiolisis
Datos clnicos:
Incremento de excitabilidad neuromuscular:
Tetania
Parestesias
Crisis convulsivas
Sndrome cerebral organico
Depsito de calcio en tejidos blandos
Cataratas
Calcificacin de ganglios basales
MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES:
o Tetania:
Componente muscular clsico: espasmo carpopedal (aduccin de
pulgar, seguido de flexin de articulaciones metacarpofalangicas,
extensin articulaciones interfalangicas, y flexin de muecas
=mano de comadrn).
Espasmo de msculos larngeos.
Electromiografa: potenciales de accin de neurona motora
repetitivos, agrupados como dobletes.
Tambin ocurre en hipomagnesemia, alcalosis metabolica, alcalosis
respiratoria por hiperventilacin.
Grados menores de excitabilidad neuromuscular (calcio serico de
7.5 a 8.5) tetania latente. Se demuestra en signos de Chvostek y
Trousseau.
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
Signo de Chvostek: se percute nervio facial alrededor de 2 cm en
posicin anterior al lbulo de la oreja justo por debajo de arco
cigomtico. Respuesta contraccin espasmdica del ngulo de la
boca.
Signo de Trousseau: se desencadena al inflar un manguito para
presin arterial hasta alrededor de 20 mmHg por arriba de presin
sistlica durante tres minutos. Respuesta es espasmo carpiano.
Ms especfico.
En hipocalcemia predisposicin a crisis convulsivas focales o generalizada.
En SNC: seudotumor cerebral, papiledema, confusin, laxitud y sndrome
organico cerebral.
Ganglios basales calcificaciones en larga evolucin.
DEFECTOS CARDIACOS
o Retraso de repolarizacin
o Prolongacin intervalo QT
o Alteracin de acoplamiento entre excitacin y contraccin.
EFECTOS OFTALMOLOGICOS
o Catarata subcapsular
EFECTOS DERMATOLOGICOS
o Reseca
o Descamada
o Unas frgiles
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
HIPOPARATIROIDISMO
Quirrgico
Autoinmunitario
Familiar
Idioptico
Datos bioqumicos:
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Baja PTH
Hipoparatiroidismo quirrgico
Causa ms comn
Operaciones relacionadas: ciruga de cncer, tiroidectoma total y
paratiroidectoma.
Tetania al 1 o 2 dia posoperatorio
Diagnostico presuntivo para cualquier paciente con hipocalcemia y
cicatriz quirrgica en cuello.
**en pacientes con enfermedad osea hiperparatiroidea grave
preoperatoria, la paratiroidectoma puede seguir de un sndrome de
hipocalcemia posoperatoria: Sindrome de los huesos hambrientos:
Captacin avida de Ca+ y fosfato por huesos.
Hipoparatiroidismo idioptico
En sndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1 (APS1) se
relaciona con insuficiencia suprarrenal primaria y candidiasis
mucocutanea.
En hipoparatiroidismo aislado, inicio a los 5 y 9 aos.
Hipoparatiroidismo idioptico es a 2-10 aos, ms en mujeres.
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
Anticuerpos antiparatiroideos.
Anticuerpos CaSR.
Anticuerpos reactivos con NALP5
En APS1 es trastorno autosmico recesivo hay mutaciones en
protena AIRE.
Hipoparatiroidismo familiar
En autosmico recesivo ocurre en mutaciones de gen PTH que
interfieren con el procesamiento normal de PTH. Tambin puede
ser por agenesia de glndula tiroides.
En autosmico dominante, por mutaciones puntuales en gen CaSR
que hace a la protena constitutivamente activa. Permite al receptor
mediar la supresin de la secrecin de PTH a concentracin srica
de calcio normal o incluso subnormal. Muestran hipercalciuria
notoria debida a mutaciones de CaSR en riones. Riesgo de
hipercalciuria, nefrocalcinosis y clculos renales.
Otras causas de hipoparatiroidismo
Sndrome de DiGeorge. Neonatal por delecin en cromosoma
22q11
Sndrome de HDR (hipoparatiroidismo, sordera neurosensorial,
anomala renal). Mutacin en GATA3.
Talasemia o aplasia eritrocitica dependientes de transfusin.
Hipoparatiroidismo por acumulo de hierro en paratiroides.
Enfermedad de Wilson. Depsito de cobre.
Infiltracin con carcinoma metastasico.
Disminucin grave de magnesio suspende temporalmente funcin
glndulas paratiroides que evita secrecin PTH. Disminucin de
magnesio tambin aminora las acciones de PTH sobre rganos
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
blanco (riones y hueso) para contrarrestar la hipocalcemia.
Probablemente se requiere magnesio para acoplamiento eficaz
entre estmulo y secrecin en paratiroides.
SEUDOHIPOPARATIROIDISMO
Trastorno gentico con falta de capacidad de respuesta de rgano
blanco a PTH.
Datos bioqumicos:
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Alta PTH
Datos clnicos
Tipo IB: resistencia aislada a PTH. Datos bioqumicos de
hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo secundario.
Tipo IA: autosmica dominante con impronta genmica. Datos
bioqumicos + ostedistrofia hereditaria de Albright (AHO) que
consta de:
Estatura corta
Cuello corto
Obesidad
Braquidactilia
Metatarsianos acortados
Osificaciones subcutneas
Inteligencia reducida
Caractersticas
-
[METABOLISMO DE CALCIO Y ENFERMEDADES DE PARATIROIDES ] PARATIROIDES
Varios trastornos se presentan con hipocalcemia e
hiperparatiroidismo secundario. Pero cuando estas caractersticas
ocurren con hiperfosfatemia o AHO sugieren PHP.
Para confirmar resistencia a PTH: prueba de Ellsworth-
Howard.