metadona y control del dolor en niños metadona y control del dolor en niños dra. lisbeth quesada...

Metadona y Control del Dolor en

Niños

Metadona y Control del Dolor en

Niños

Dra. Lisbeth Quesada Tristá[email protected] Médico Nacional, Nov. 2014

Dra. Lisbeth Quesada Tristá[email protected] Médico Nacional, Nov. 2014

Los mismos principios Los mismos principios que se usan en que se usan en

adultos, se usan en adultos, se usan en niños, con honrosas niños, con honrosas excepciones en los excepciones en los

neonatosneonatos

Metadona en Cuidado Paliativo PediátricoMetadona en Cuidado Paliativo Pediátrico


““El Dolor es más El Dolor es más terrible para la terrible para la humanidad que humanidad que

la misma la misma muerte”muerte”

Albert SchweitzerAlbert Schweitzer

Premio Nobel de la Premio Nobel de la Paz 1952Paz 1952


•Opioide sintético fuerte, descubierto en Alemania en 1937•Introducida en 1948• oral en 1950

•Opioide sintético fuerte, descubierto en Alemania en 1937•Introducida en 1948• oral en 1950

Nombres comerciales:Dolophine Methadone Intensol Diskets Methadose

Nombres comerciales:Dolophine Methadone Intensol Diskets Methadose

• Propiedades farmacocinéticas no se conocieron hasta 14 años después.


Pasó de fármaco indeseable ( 1987) a fármaco providencial gracias a las políticas gubernamentales y el apoyo de los terapeutas y compañías farmacéuticas que la producen.

Pasó de fármaco indeseable ( 1987) a fármaco providencial gracias a las políticas gubernamentales y el apoyo de los terapeutas y compañías farmacéuticas que la producen.

Dolfina proviene del término alemán Dolphium. El nombre deriva del término dolor -oris (dolor en latín) y fīnis, (fin en latín) con el significado de

"fin del dolor".

Dolfina proviene del término alemán Dolphium. El nombre deriva del término dolor -oris (dolor en latín) y fīnis, (fin en latín) con el significado de

"fin del dolor".


Presentación Comercial:•Tabletas•Solución oral•Parenteral

Usos: •Manejo del dolor intenso• En programas de desintoxicación por opioides•Tratamiento de dependencia iatrogénica a opioides.

Presentación Comercial:•Tabletas•Solución oral•Parenteral

Usos: •Manejo del dolor intenso• En programas de desintoxicación por opioides•Tratamiento de dependencia iatrogénica a opioides.


Liposoluble, circula en sangre unida en un 90% otros dicen 80 a85%, a proteínas plasmáticas• acumulación y lenta desaparición.

•No parece conjugarse con ácido glucorónico, por riñón se excreta por filtración glomerular y se reabsorbe por los túbulos; si se baja el pH < 6 del fluido tubular, disminuye la •reabsorción y se facilita la eliminación.

Liposoluble, circula en sangre unida en un 90% otros dicen 80 a85%, a proteínas plasmáticas• acumulación y lenta desaparición.

•No parece conjugarse con ácido glucorónico, por riñón se excreta por filtración glomerular y se reabsorbe por los túbulos; si se baja el pH < 6 del fluido tubular, disminuye la •reabsorción y se facilita la eliminación.


•Circula bien en tubo digestivo y se detecta en plasma a los 30 minutos por VO

•La concentración máxima se alcanza en 4 horas

•Se distribuye bien por el organismo y pasa con facilidad la barrera hemato-encefálica

•La unión con tejidos y cerebro es relativamente firme.

•Circula bien en tubo digestivo y se detecta en plasma a los 30 minutos por VO

•La concentración máxima se alcanza en 4 horas

•Se distribuye bien por el organismo y pasa con facilidad la barrera hemato-encefálica

•La unión con tejidos y cerebro es relativamente firme.


La semivida plasmática aparente es de 13-47 hrs con una media de 35 hrs.

Ampliamente metabolizada en el hígado.

Se excreta por la orina y bilis, hay pequeñas cantidades del fármaco inmodificado ( 10%)

La semivida plasmática aparente es de 13-47 hrs con una media de 35 hrs.

Ampliamente metabolizada en el hígado.

Se excreta por la orina y bilis, hay pequeñas cantidades del fármaco inmodificado ( 10%)


Mecanismo de Acción:

Agonista opiáceo puro de origen sintético con potencia (10) ligeramente superior a la morfina en laboratorio, con el paciente, decimos que es (3) veces mas potente que la morfina, mayor duración de acción y menor efecto euforizante.


Agonista opiáceo puro de origen sintético con potencia (10) ligeramente superior a la morfina en laboratorio, con el paciente, decimos que es (3) veces mas potente que la morfina, mayor duración de acción y menor efecto euforizante.



. Presenta afinidad y marcada actividad en los receptores µ. –mu-causando inhibición de las vías ascendentes del dolor, alterando la percepción y respuesta al dolor.


. Presenta afinidad y marcada actividad en los receptores µ. –mu-causando inhibición de las vías ascendentes del dolor, alterando la percepción y respuesta al dolor.


Mecanismo de Acción:Mecanismo de Acción:

La metadona es un potente agonista del receptor µ-opioide. Los receptores opiáceos incluyen µ (mu), kappa (kappa) y delta (delta), que han sido reclasificados por la Unión Internacional de Farmacología subcomité como OP1 (delta), OP2 (kappa) y OP3 (µ)

La metadona es un potente agonista del receptor µ-opioide. Los receptores opiáceos incluyen µ (mu), kappa (kappa) y delta (delta), que han sido reclasificados por la Unión Internacional de Farmacología subcomité como OP1 (delta), OP2 (kappa) y OP3 (µ)

Se han descrito cinco tipos diferentes de receptores opioides: mu, kappa, delta, sigma y épsilon;

Se han descrito cinco tipos diferentes de receptores opioides: mu, kappa, delta, sigma y épsilon;


Mecanismo de Acción:Mecanismo de Acción:

Los receptores µ median los efectos clásicos de la morfina; se han descrito dos subtipos: los µ1 producen analgesia a nivel espinal y supraespinal, sedación, miosis, náuseas y vómitos, estreñimiento, retención urinaria, prurito, tolerancia y los µ2 se asocian a la depresión respiratoria y al desarrollo de tolerancia y dependencia física

Los receptores µ median los efectos clásicos de la morfina; se han descrito dos subtipos: los µ1 producen analgesia a nivel espinal y supraespinal, sedación, miosis, náuseas y vómitos, estreñimiento, retención urinaria, prurito, tolerancia y los µ2 se asocian a la depresión respiratoria y al desarrollo de tolerancia y dependencia física


Efectos Adversos:•Hipotensón, bradicardia, vasodilatación periférica.

•Depresión SNC, eleva presión intracraneana

•Mareo, sedación, somnolencia, liberación de hormona antidiurética.

•Efecto estabilizante con el uso• crónico sobre en período menstrual.

Efectos Adversos:•Hipotensón, bradicardia, vasodilatación periférica.

•Depresión SNC, eleva presión intracraneana

•Mareo, sedación, somnolencia, liberación de hormona antidiurética.

•Efecto estabilizante con el uso• crónico sobre en período menstrual.


Efectos Adversos:Efectos Adversos:

•Náusea, vòmito, constipación, espasmo el tracto biliar, espasmo del trato urinario, miosis, liberación de histamina, dependencia física, depresión respiratoria.

•**Relajación muscular, aumento de la temperatura, aumento de concentración• de glucosa en sangre.

• **Pesadillas ( No todos)

•Náusea, vòmito, constipación, espasmo el tracto biliar, espasmo del trato urinario, miosis, liberación de histamina, dependencia física, depresión respiratoria.

•**Relajación muscular, aumento de la temperatura, aumento de concentración• de glucosa en sangre.

• **Pesadillas ( No todos)


•La metadona como analgésico, después de la II Guerra Mundial.

•Las propiedades narcóticas y analgésicas fueron sorpresa para los científicos, dado que su estructura molecular no se parecía en nada a la de los opioides conocidos.

•No es ansiolítico.

•La metadona como analgésico, después de la II Guerra Mundial.

•Las propiedades narcóticas y analgésicas fueron sorpresa para los científicos, dado que su estructura molecular no se parecía en nada a la de los opioides conocidos.

•No es ansiolítico.


•1947, en JAMA aparecen los primeros resultados del uso como Tx. del síndrome de abstinencia de la morfina.

• Era la primera referencia en la literatura médica que planteaba la sustitución de la morfina por la metadona

•1947, en JAMA aparecen los primeros resultados del uso como Tx. del síndrome de abstinencia de la morfina.

• Era la primera referencia en la literatura médica que planteaba la sustitución de la morfina por la metadona


•Como analgésico, la metadona es 3 veces más potente que la morfina, pero tiene sólo la cuarta parte de sus acciones sedantes y la euforia es mínima.**•Hemos observado que la constipaciòn es menos intensa comparada con la morfina.

•Como analgésico, la metadona es 3 veces más potente que la morfina, pero tiene sólo la cuarta parte de sus acciones sedantes y la euforia es mínima.**•Hemos observado que la constipaciòn es menos intensa comparada con la morfina.


Farmacodinamia: **Via Oral- 30 a 60 minutos/ 6-8hrs, después de dosis repetidas se incrementa 22-48 hrs.Parenteral- 10 a 20 minutos, efecto máximo 1-2 hrs

Farmacoquinesia:Pasa placenta, barrera hemato-encefálica,Se pega a las proteínas plasmáticas en un80-85%, metaboliza en hígado

Farmacodinamia: **Via Oral- 30 a 60 minutos/ 6-8hrs, después de dosis repetidas se incrementa 22-48 hrs.Parenteral- 10 a 20 minutos, efecto máximo 1-2 hrs

Farmacoquinesia:Pasa placenta, barrera hemato-encefálica,Se pega a las proteínas plasmáticas en un80-85%, metaboliza en hígado

Nuestra ExperienciaNuestra Experiencia

• 1987 uso infrecuente de metadona en niños, en el mundo

• SI en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de New York

• 1987 uso infrecuente de metadona en niños, en el mundo

• SI en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de New York

Ada Rogers, RNAda Rogers, RN


Elvia 1991-92

Adolescente portadora de un Ca de nasofaringeque creció hacia la base del cerebro

Dolor muy severo y casi agotamos la morfina del hospital en un fin de semana

La recomendación de Ada Rogers fue:

Metadona

Elvia 1991-92

Adolescente portadora de un Ca de nasofaringeque creció hacia la base del cerebro

Dolor muy severo y casi agotamos la morfina del hospital en un fin de semana

La recomendación de Ada Rogers fue:

Metadona


El mecanismo de acción era casi desconocido

La recomendación fue para dolor del SNC, pero ??? Sabíamos que pasaba la barrera hemato-encefálica casi en un 100%, pero nada más…

Ministerio de Salud, solo ampollas y nadie tenía experiencia como para preguntar.

Donaron 2000 ampollas a la farmacia del HNN porque las iban a destruir, nadie las usaba.

El mecanismo de acción era casi desconocido

La recomendación fue para dolor del SNC, pero ??? Sabíamos que pasaba la barrera hemato-encefálica casi en un 100%, pero nada más…

Ministerio de Salud, solo ampollas y nadie tenía experiencia como para preguntar.

Donaron 2000 ampollas a la farmacia del HNN porque las iban a destruir, nadie las usaba.


No existía la experiencia de su uso subcutáneo, y menos en niños en Costa Rica.

Solo se aplicaba IM o IV. Escogimos ruta IV

La respuesta fue - MAGICA-

No existía la experiencia de su uso subcutáneo, y menos en niños en Costa Rica.

Solo se aplicaba IM o IV. Escogimos ruta IV

La respuesta fue - MAGICA-


**Es antagonista de los receptores NMDA,por eso su respuesta al dolor neuropàtico

. **Los receptores NMDA o NMDAr (de N-metil-D-aspartato) son receptores ionotrópicos de glutamato, un neurotransmisor, que actúan como componentes prioritarios en la plasticidad neuronal y memoria.

**Es antagonista de los receptores NMDA,por eso su respuesta al dolor neuropàtico

. **Los receptores NMDA o NMDAr (de N-metil-D-aspartato) son receptores ionotrópicos de glutamato, un neurotransmisor, que actúan como componentes prioritarios en la plasticidad neuronal y memoria.


El segundo paciente fue un pre adolescente portador de un osteo sarcoma, que requiriò una amputaciòn de miembro inferior. Posteriormente presento dolor de miembro fantasma. Se trato con:

1-Adjuvantes 2- Metadona.

Falleciò sin dolor

El segundo paciente fue un pre adolescente portador de un osteo sarcoma, que requiriò una amputaciòn de miembro inferior. Posteriormente presento dolor de miembro fantasma. Se trato con:

1-Adjuvantes 2- Metadona.

Falleciò sin dolor


Pacientes con enfermedades crònicas no progresivas, PCI, neurodegenerativas y que presentan espasticidad.

**Empezamos a usar metadona como analgèsico y con mejor resultado que con morfina.

**

Pacientes con enfermedades crònicas no progresivas, PCI, neurodegenerativas y que presentan espasticidad.

**Empezamos a usar metadona como analgèsico y con mejor resultado que con morfina.

**


**En este efecto adverso: El tono del músculo liso urinario también se incrementa por los agonistas opioides

. Se incrementa el tono del músculo detrusor de la vejiga, los uréteres y del esfínter vesical, lo que a veces causa la retención urinaria.

**En este efecto adverso: El tono del músculo liso urinario también se incrementa por los agonistas opioides

. Se incrementa el tono del músculo detrusor de la vejiga, los uréteres y del esfínter vesical, lo que a veces causa la retención urinaria.


**Se resolviò : Betanecol, ( urecolina) 0.2 a 1mgr Kgr. Dosis cada 6-8hrs, máximo 50mgr / dosis

El betanecol es usado la retención urinaria por lo uròlogos. Es un medicamento parasimpaticomimético del tipo éster de colina que actúa como un agonista selectivo de los receptores muscarínicos del sistema nervioso parasimpático

**Se resolviò : Betanecol, ( urecolina) 0.2 a 1mgr Kgr. Dosis cada 6-8hrs, máximo 50mgr / dosis

El betanecol es usado la retención urinaria por lo uròlogos. Es un medicamento parasimpaticomimético del tipo éster de colina que actúa como un agonista selectivo de los receptores muscarínicos del sistema nervioso parasimpático


La Metadona es la droga de PRIMERA ELECCIÓN EN:

1- En tumor o masa cerebral

2-Infiltración al SNC o compresión dolorosa

3- Dolor de miembro fantasma + adjuvantes

4-Dolor Neuropático puro y mixto

5- Infiltración meníngea por leucemia


Metadona como droga de rotaciòn

Metadona como droga de rotaciòn

Por prurito asociado a

morfina,que no cede con tx. convencional

Intolerancia a la morfina al escalar dosis, por

efectos secundarios

Por evolución

de la enfermedad y que hace infiltración

al SNC

tolerancia cruzada que

es imcompleta

Su antagonista, la naloxona 1 microgramo/kgr

Los efectos se revierten, pero puede caer en sopor nuevamente


o.1mgr/kgr• Dosis inicial PRN por 3 días luego se formula esquema

•Se impregna IV o IM o Subt.

• Luego preferiblemente oral

•Efectos indeseables, reducir dosis en 50% y ampliar intervalos

•Intervalos pueden variar de 4 a 12 hrs


2007

2008

2009

2010

Morfina Metadona

Número Total de Recetas por Año

188 222

187 605

189 803

488 921


2011

2012

2013

2014

Morfina Metadona

Número Total de Recetas por Año

559 1088

843 1054

1754 2050

1408 1912 Setiembre


Con precaución

•Si hay asma, o bronquitis crónica o enfisema, el uso prologado de metadona puede causar importante dificultad respiratoria, espesamiento de flemas y supresión de la tos.

•No se recomienda en la literatura usamos en presencia de trauma cráneo encefálico

•Sin embargo se ha usado…

Con precaución




Con precaución




Con precaución





Intensifica los efectos tóxicos del alcohol

Con fumado de marihuana, se incrementa la somnolencia

Presente en la leche materna

Mejor no manejar auto o cualquier otra máquina que requiera concentración y estado de alerta. Evitar alturas, y no escaleras

Intensifica los efectos tóxicos del alcohol

Con fumado de marihuana, se incrementa la somnolencia

Presente en la leche materna

Mejor no manejar auto o cualquier otra máquina que requiera concentración y estado de alerta. Evitar alturas, y no escaleras


Aumenta el efecto de la cocaína

Aumenta el efecto sedante de los antidepresivos, los antihistamínicos, de otros opioides, sedantes, inductores del sueño, tranquilizantes, benzodiasepinas

La fenitoína( Dilantin), Rifampicina disminuyen los efectos de la metadona

Aumenta el efecto de la cocaína

Aumenta el efecto sedante de los antidepresivos, los antihistamínicos, de otros opioides, sedantes, inductores del sueño, tranquilizantes, benzodiasepinas

La fenitoína( Dilantin), Rifampicina disminuyen los efectos de la metadona


No usamos por ejemplo fentanil y metadona juntos, dos drogas de vida media prolongada, sin embargo… en neonatos con síndrome de abstinencia.

No usar mientras se toma antidepresivos inhibidores de la Mono Amino Oxidasa (MAO)

Insuficiencia renal o hepática… sin embargo

No usamos por ejemplo fentanil y metadona juntos, dos drogas de vida media prolongada, sin embargo… en neonatos con síndrome de abstinencia.

No usar mientras se toma antidepresivos inhibidores de la Mono Amino Oxidasa (MAO)

Insuficiencia renal o hepática… sin embargo


Sin ProblemasSin Problemas

•NO hay restricciones de exposición al sol

•Se puede tomar con leche

•Se pueden pulverizar las tabletas o ingerir con comida o después de ella.

•No se esperan interacciones con el• tabaco

•NO hay restricciones de exposición al sol

•Se puede tomar con leche

•Se pueden pulverizar las tabletas o ingerir con comida o después de ella.

•No se esperan interacciones con el• tabaco


Ahora si podemos combinar dos agonistas fuertes: Metadona + Morfina.

Tratamiento con metadona y los rescates de morfina. La tolerancia es cruzada pero incompleta

Ahora si podemos combinar dos agonistas fuertes: Metadona + Morfina.

Tratamiento con metadona y los rescates de morfina. La tolerancia es cruzada pero incompleta


Quiero ir al baño todos los días así que no se te olvide

darme mi laxante diario cuando me prescribas :

codeína, tramal, morfina, metadona o

cualquier otro opioide


•Espero que hagan caso porque todo lo que se

les dijo es cierto.

•Todos los niños somos especiales, ninguno se

parece a otro, y ….

•Si me doy cuenta que alguno no hace caso, lo

siento en esta silla castigado por toda la

tarde

Feliz Navidad

Feliz Navidad

Gracias

Tabla 7. Fármacos contraindicados en tratamientos de mantenimiento con metadona por precipitar la abstinencia


Opiáceo Dosis equivalente de Metadona

Diacetilmorfina 10 mg 10 mgMorfina 10 mg 10 mgPetidina 50 mg 5 mgBuprenorfina 0,2 mg 5 mgPentazocina 25 mg 2 mgDihidrocodeína 30 mg 3 mgCodeína fosfato 15 mg 1 mg

Adaptado de Preston (1996) y Seivewright (2000)

Opiáceo Dosis equivalente de Metadona

Diacetilmorfina 10 mg 10 mgMorfina 10 mg 10 mgPetidina 50 mg 5 mgBuprenorfina 0,2 mg 5 mgPentazocina 25 mg 2 mgDihidrocodeína 30 mg 3 mgCodeína fosfato 15 mg 1 mg

Adaptado de Preston (1996) y Seivewright (2000)

*Tabla 2. Dosis equivalentes entre los distintos opiáceos y la metadona*Tabla 2. Dosis equivalentes entre los distintos opiáceos y la metadona

*Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica, pág 38 *Tratamiento de mantenimiento con metadona. Manual de práctica clínica, pág 38

Tabla 3. Interacciones entre fármacos antidepresivos y metadona

Fármaco Mecanismo de acción Efecto Recomendación

Fluoxetina Inhibición enzimática Ligero aumento MTD Sin relevancia clínicaFluvoxamina Inhibición enzimática Aumento MTD y SAO Disminuir dosis MTDDesipramina Inhibición enzimática Aumento desipramina Disminuir dosis desipraminaImipramina Inhibición enzimática Aumento MTD Disminuir dosis MTDNortriptilina Inhibición enzimática Aumento MTD Disminuir dosis MTDMaprotilina Inhibición enzimática Aumento MTD Disminuir dosis MTDClomipramina Inhibición enzimática Aumento MTD Disminuir dosis MTDSertralina Inhibición enzimática Ligero aumento MTD Sin relevancia clínicaParoxetina Inhibición enzimática Ligero aumento MTD Sin relevancia clínicaCitalopram Inhibición enzimática Ligero aumento MTD Sin relevancia clínica

Abreviaturas: (MTD) metadona, (SAO) síndrome de abstinencia a opiáceos

Tabla 3. Interacciones entre fármacos antidepresivos y metadona

Fármaco Mecanismo de acción Efecto Recomendación

Fluoxetina Inhibición enzimática Ligero aumento MTD Sin relevancia clínicaFluvoxamina Inhibición enzimática Aumento MTD y SAO Disminuir dosis MTDDesipramina Inhibición enzimática Aumento desipramina Disminuir dosis desipraminaImipramina Inhibición enzimática Aumento MTD Disminuir dosis MTDNortriptilina Inhibición enzimática Aumento MTD Disminuir dosis MTDMaprotilina Inhibición enzimática Aumento MTD Disminuir dosis MTDClomipramina Inhibición enzimática Aumento MTD Disminuir dosis MTDSertralina Inhibición enzimática Ligero aumento MTD Sin relevancia clínicaParoxetina Inhibición enzimática Ligero aumento MTD Sin relevancia clínicaCitalopram Inhibición enzimática Ligero aumento MTD Sin relevancia clínica

Abreviaturas: (MTD) metadona, (SAO) síndrome de abstinencia a opiáceos

Tabla 8. Fármacos que pueden disminuir las concentraciones plasmáticasde la metadona o sus efectos

Fármaco Acción farmacológica y uso

Naltrexona Bloqueo de los efectos opioides/antagonista opioide utilizado en el tratamiento del alcoholismo y la dependencia de opiáceos

Buprenorfina Agonista parcial

Butorfanol Medicamento analgésico con actividad antagonista opioide

Pentazocina Agonista parcial

Tramadol Analgésico sintético (no se considera un antagonista opioide, pero disminuye las concentraciones de opiáceos)

Naloxona Antagonista opioide. Revierte los efectos opiáceos/tratamiento de la intoxicación aguda por opiáceos

Tabla 8. Fármacos que pueden disminuir las concentraciones plasmáticasde la metadona o sus efectos

Fármaco Acción farmacológica y uso

Naltrexona Bloqueo de los efectos opioides/antagonista opioide utilizado en el tratamiento del alcoholismo y la dependencia de opiáceos

Buprenorfina Agonista parcial

Butorfanol Medicamento analgésico con actividad antagonista opioide

Pentazocina Agonista parcial

Tramadol Analgésico sintético (no se considera un antagonista opioide, pero disminuye las concentraciones de opiáceos)

Naloxona Antagonista opioide. Revierte los efectos opiáceos/tratamiento de la intoxicación aguda por opiáceos

Tabla 7. Fármacos contraindicados en tratamientos de mantenimiento con metadona por precipitar la abstinencia

metadona y control del dolor en niños metadona y control del dolor en niños dra. lisbeth quesada...

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