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METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
METASTASI EPATICHE DA METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALECARCINOMA COLORETTALE
CASI CLINICICASI CLINICI
U.O SEMPLICE DI CHIRURGIA EPATICA E BILIOU.O SEMPLICE DI CHIRURGIA EPATICA E BILIO--PANCREATICAPANCREATICARESPONSABILE: DOTT. GUIDO GRISERIRESPONSABILE: DOTT. GUIDO GRISERI
VARAZZE, 04/11/2006VARAZZE, 04/11/2006
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S. Paolo HospitalS. Paolo Hospital 19981998--20062006
MTS colon -rettali
46%MTS non colon-rettali
11%
HCC29%
Lesioni benigne5%
Traumi9%
MTS colon -rettali: 58
MTS non colon-rettali: 14
HCC: 36
Lesioni benigne: 6
Traumi: 11
N°patients: 126
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SURGERY60%
TACE: 53%
RFA: 6435%
PEI: 42% SURGERY: 110
TACE: 5
RFA: 64
PEI: 4
S. Paolo HospitalS. Paolo Hospital 19981998--20062006Totale trattamenti: 183 su N°pazienti: 126
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S. Paolo HospitalS. Paolo Hospital 19981998--20062006N° pazienti resecati per MTS colon-rettali e non
Mortalità a 60 giorni: 3/68Mortalità a 60 giorni: 3/68
4.4%4.4%4.4%
68MTS colon-rettali: 58
MTS non colon-rettali: 10
MTS colon-rettali: 3
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SURGERY78%
RFA: 1621%
PEI: 11%
SURGERY: 59
RFA: 16
PEI: 1
METASTASI COLONMETASTASI COLON--RETTALIRETTALI19981998--20062006
Totale trattamenti: 76 su N°pazienti: 58
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Sopravvivenza cumulativa dei pazienti trattati per Sopravvivenza cumulativa dei pazienti trattati per metastasi epatiche da cancro metastasi epatiche da cancro colorettalecolorettale..
37,95 anni51,73 anni78,71 anno
Survival Function
follow up
100806040200-20
Cum
Sur
viva
l
1,2
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Survival Function
Censored
Sopravvivenza media: 46 mesi (95% CI: 34-57)
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TWOTWO--STAGE HEPATECTOMYSTAGE HEPATECTOMY
6 PAZIENTI
I° TEMPO: BONIFICA LOBO SINISTRO E LEGATURA RAMO PORTALE DESTRO.
II° TEMPO: EPATECTOMIA DESTA4 PAZIENTI
2 PAZIENTIESEGUITO I° TEMPO MA IMPOSSIBILITA’ DI ACCEDERE AL SECONDO TEMPO PER PROGRESSIONE DI MALATTIA.
10%
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METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
CASO N°1CASO N°1
• ETA’ETA’: 62 ANNI
• SESSOSESSO: FEMMINA
• PRECEDENTI ANAMNESTICIPRECEDENTI ANAMNESTICI: POLIMIOSITE DIAGNOSTICATA A CIRCA 20 ANNI, NON FUMATRICE, NO ALCOL, SIEROLOGICI PER HBV E HCV NEGATIVI
• PREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI ADDOMINALIPREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI ADDOMINALI:APPENDICECTOMIA
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METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
PRESENTAZIONE CLINICA:PRESENTAZIONE CLINICA:(GIUGNO 2004)(GIUGNO 2004)
• DIMAGRAMENTO > 10 KG
• ALVO TENDENZIALMENTE STITICO
• PROCTORRAGIA
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METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
Esami Esami ematochimiciematochimici: Hb 10.1 g/dl; Hct 32.2; Ferro 21 mg/dlWBC:6100/ml; Plt 98000; Creat 0.77 mg/dl, Prot. T. 6.8 g/dl; Alb 3.7 g/dl; PT 98%; INR 1; Bil T. 0.72 mg/dl, Bil D. 0.14 mg/dl; AST 16 mg/dl; ALT 12 mg/dl; ALP 199 U/l; GGT 26 U/l; LDH 567 U/l; CPK 56 U/l
Marcatori tumoraliMarcatori tumorali: CEA: 13.7 CEA: 13.7 , CA 19.9: 0.43
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:(TRA LUGLIO/04(TRA LUGLIO/04-- INIZIO SETTEMBRE/04)INIZIO SETTEMBRE/04)
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METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
RxRx addome diretto + addome diretto + clisma clisma a doppio a doppio mdcmdc: Modica distensione gassosa di anse sia del tenue che del colon, non livelli i.a.. Lesione stenosante con aspetto a torsolo di mela, a morfologia irregolare, della lunghezza di circa 6 cm, al sigma distale.
ColonscopiaColonscopia: A circa 17 cm dal margine anale è presente grossa formazione discariocinetica, destruente, occupante il lume, non valicabile dallo strumento
Biopsie:Biopsie: AdenocarcinomaAdenocarcinoma mediamente differenziatomediamente differenziato
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:(TRA LUGLIO/04(TRA LUGLIO/04-- INIZIO SETTEMBRE/04)INIZIO SETTEMBRE/04)
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METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
ETG epaticaETG epatica: 4 noduli ad ecostruttura lievemente iperecogena, uno al lobo sinistro di 3.5 cm di diametro e tre al lobo destro di dimensioni comprese tra 3.2 e 6 cm.
TC TC toracotoraco--addominale con addominale con MdCMdC: Torace negativo. Lesioni epatiche in S8, S7, S6, S4 e S3, di aspetto pseudonodulare, tendenzialmente ipodenso, a cercine ad enhancement elettivamenteperiferico, delle quali la maggiore viene evidenziata in S7 di 6 cm. Ispessimento del colon discendente con substenosi del lume.
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:(TRA LUGLIO/04(TRA LUGLIO/04-- INIZIO SETTEMBRE/04)INIZIO SETTEMBRE/04)
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TC PRE-OPERATORIA
S3 S3S3
S3
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METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTECHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE2 CICLI2 CICLI DI CHEMIOTERAPIA SECONDO LO SCHEMA FOLFOX IVSCHEMA FOLFOX IV:
• OXALIPLATINO 85 mg/m2 in 2 h
• 5-FU 400 mg/m2 e.v. in 20-30’
• 5-FU 600 mg/m2/die e.v. in 48 h
• LED 100 mg/m2
Effetti collaterali: piastrinopenia
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INTERVENTO CHIRURGICOINTERVENTO CHIRURGICO(23/09/04)(23/09/04)
Resezione Resezione segmentaria segmentaria del sigmadel sigma
Resezione epatica del III° segmento e Resezione epatica del III° segmento e colecistectomiacolecistectomia
Legatura Legatura intraoperatoria intraoperatoria del ramo portale destrodel ramo portale destro
Decorso postoperatorio regolare, dimissioni in 14a giornata postoperatoria
Decorso postoperatorio regolare
Dimissioni in 14a giornata postoperatoria
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
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REFERTO ISTOLOGICOREFERTO ISTOLOGICO
AdenocarcinomaAdenocarcinoma del sigmadel sigma senza componente senza componente mucinosa mucinosa di 6 cm x 4cm, ulcerata, in parte di 6 cm x 4cm, ulcerata, in parte stenosantestenosante. .
Metastasi epatica su S3 di 4.5 cm x 4 cmMetastasi epatica su S3 di 4.5 cm x 4 cm. .
Non metastasi Non metastasi linfonodalelinfonodale su 18 linfonodi isolatisu 18 linfonodi isolati
pT4 G2 M1 N0pT4 G2 M1 N0
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
AstlerAstler--CollerColler DD
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METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
Esiti di resezione epatica di S3, discreta ipertrofia dei settori residui del fegato sinistro (incremento dell’estensione
longitudinale di S4 di circa 2 cm). Discreta ipertrofia del lobo caudato. Steatosi discreta del fegato sinistro residuo,
non apprezzabile al fegato destro.
ANGIOANGIO--TC DI CONTROLLO A 1 MESETC DI CONTROLLO A 1 MESE(26/10/04)(26/10/04)
CEA 8.6CEA 8.6
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A 1 MESE RESEZIONE S3
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II° INTERVENTO CHIRURGICOII° INTERVENTO CHIRURGICO(24/11/04)(24/11/04)
EPATECTOMIA DESTRA EPATECTOMIA DESTRA (S5, S6, S7, S8)(S5, S6, S7, S8)
Decorso postoperatorio regolare, dimissioni in 14a giornata postoperatoria
Decorso postoperatorio regolare
Dimissioni in 18a giornata postoperatoria
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
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TC con TC con MdC MdC di controllo di controllo prepre--dimissionedimissione: : modesta modesta raccolta sulla trancia di resezioneraccolta sulla trancia di resezione
Esami Esami ematochimici preematochimici pre--dimissione:dimissione: Hb 10.4 g/dl; WBC:6260/ml; Plt 188000; Creat 0.71mg/dl; PT 97%; INR 1.23; aPTT 33 s; Bil T. 1.96 mg/dl; BilD. 0.7 mg/dl; AST 21 mg/dl; ALT 28 mg/dl; ALP 483 U/l; GGT 159 U/l
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
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TC POST-EPATECTOMIA DX
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METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
CHEMIOTERAPIA ADIUVANTECHEMIOTERAPIA ADIUVANTEDAL 28/02/05 AL 09/08/05 ESEGUE 9 CICLI9 CICLI DI CHEMIOTERAPIA SECONDO LO SCHEMA SCHEMA FOLFOX IVFOLFOX IV:• OXALIPLATINO 85 mg/m2 in 2 h
• 5-FU 400 mg/m2 e.v. in 20-30’
• 5-FU 600 mg/m2/die e.v. in 48 h
• LED 100 mg/m2
Effetti collaterali: piastrinopenia, mucositi, diarrea, nausea,
parestesie AASS, eritema diffuso e prurito
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TC A 1 ANNO
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TC A 1 ANNO
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TC A 1 ANNO
PZ VIVA E LIBERA DA MALATTIA A 2 PZ VIVA E LIBERA DA MALATTIA A 2 ANNI DALL’INTERVENTOANNI DALL’INTERVENTO
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METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
CASO N°2CASO N°2• ETA’ETA’: 51 ANNI
• SESSOSESSO: MASCHIO
• PRECEDENTI ANAMNESTICIPRECEDENTI ANAMNESTICI: IPERTENSIONE ARTERIOSA ESSENZIALE, RENE GRINZO DESTRO CON LIEVE INSUFFICIENZA RENALE CRONICA, EX-FUMATORE DI PIPA, 2 BICCHIERI DI VINO AI PASTI, SIEROLOGICI PER HBV E HCV NEGATIVI
• PREGRESSI INTERVENTIPREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI ADDOMINALI:CHIRURGICI ADDOMINALI:ERNIA INGUINALE DX A 25 ANNI
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METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
PRESENTAZIONE CLINICA:PRESENTAZIONE CLINICA:(GIUGNO 2004)(GIUGNO 2004)
• DIMAGRAMENTO
• SUBOCCLUSIONE INTESTINALE
• PROCTORRAGIA
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METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
Esami Esami ematochimiciematochimici: Hb 12.3 g/dl; Hct 38.2; Ferro 42 mg/dl;WBC:6770/ml; Plt 236000; Azotemia 39; Creat 1.39 mg/dl, Prot. T. 6.7 g/dl; Alb 4.6 g/dl; PT 105%; INR 0.99; Bil T. 0.72 mg/dl, Bil D. 0.15 mg/dl; AST 21 mg/dl; ALT 20 mg/dl; ALP 184 U/l; GGT 52 U/l;
Marcatori tumoraliMarcatori tumorali: CEA: 4247 CA19.9: 451
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:(TRA LUGLIO/04(TRA LUGLIO/04-- INIZIO AGOSTO/04)INIZIO AGOSTO/04)
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METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
•• ColonscopiaColonscopia: Al retto distale formazione di tipo polipoide aggentante nel lume, estendentesi per circa 6-7 cm in senso prossimale, interessante per ¾ il lume, in parte ulcerata, facilmente sanguinante.
•• BiopsieBiopsie: Adenocarcinoma a medio grado di differenziazione
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:(TRA LUGLIO/04(TRA LUGLIO/04-- INIZIO AGOSTO/04)INIZIO AGOSTO/04)
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METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
ETG epaticaETG epatica: epatomegalia con steatosi moderata. Una voluminosa lesione focale, 15 cm x 10 cm,voluminosa lesione focale, 15 cm x 10 cm,iperecogenaiperecogena disomogenea disomogenea con minimo alone con minimo alone ipoecogenoipoecogeno occupa il VII° occupa il VII° segmsegm., gran parte del ., gran parte del VI° e dell’VIII°VI° e dell’VIII° giungendo fino alla v. sovraepatica media che appare improntata con sospetta infiltrazione della vena stessa alivello della confluenza con la v. cava. Un’ulteriore lesione focaleUn’ulteriore lesione focalecon caratteristiche analoghe e localizzata al II°II°--III° III° segmsegm., addossata al legamento rotondo, di 33 x 30 mm33 x 30 mm di dimensioni. Una terza lesione di 22 mm è localizzata al passaggio tra S2 ed S3, con caratteristiche compatibili con angiomaangioma. Litiasi della colecisti. Rene destro grinzo con ipertrofia compensatoria del rene sinistro.
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:(TRA LUGLIO/04(TRA LUGLIO/04-- AGOSTO/04)AGOSTO/04)
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S2-S3
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S7-S8
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METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
TC TC toracotoraco--addominale conaddominale con MdCMdC: Torace negativo. Voluminosa lesione a carico di S8 e S5Voluminosa lesione a carico di S8 e S5, con caratteristiche compatibili con lesione di tipo ripetitivodi tipo ripetitivo, che nella sua porzione più mediale giunge a ridosso della v. cava inferiore non presentendo un sicuro piano di clivaggio con la stessa. Ulteriore Ulteriore lesionelesione con analoghe caratteristiche, di circa 4 cm4 cm in S2in S2--S3S3. A carico di S4 si apprezza lesione con caratteristiche compatibilicon angioma. angioma.
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:(TRA LUGLIO/04(TRA LUGLIO/04-- INIZIO AGOSTO/04)INIZIO AGOSTO/04)
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S5-S8
S2-S3
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S2-S3
S5-S8
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INTERVENTO CHIRURGICOINTERVENTO CHIRURGICO(31/08/04)(31/08/04)
Resezione anteriore del rettoResezione anteriore del retto
Resezione epatica del III° segmento Resezione epatica del III° segmento
Decorso postoperatorio regolare, dimissioni in 14a giornata postoperatoria
Decorso postoperatorio caratterizzato da IRA regredita con terapia medica
Dimissioni in 13a giornata postoperatoria
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
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REFERTO ISTOLOGICOREFERTO ISTOLOGICOAdenocarcinoma senza componente senza componente mucinosamucinosa, mediamente e , mediamente e scarsamente differenziato, di 8.5 cm x 4.7 cm, ulcerata, infiltrscarsamente differenziato, di 8.5 cm x 4.7 cm, ulcerata, infiltrante la ante la sottosierosa. Distanza dal margine più vicino 1.5 cm.sottosierosa. Distanza dal margine più vicino 1.5 cm.
Metastasi epatica su S3 di 5 cm x 3 cm. Distanza dal margine di su S3 di 5 cm x 3 cm. Distanza dal margine di resezione nel più vicino:0.5 cm. resezione nel più vicino:0.5 cm.
1 1 metastasi linfonodale su 16 linfonodi isolati.su 16 linfonodi isolati.
pT3 G2pT3 G2--3 M1 N13 M1 N1AstlerAstler--CollerColler DD
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
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•• Esami Esami ematochimici preematochimici pre--dimissionedimissione:: Hb 10.3 g/dl; WBC:7570/ml; Plt 409000; Azot 93 mg/dl; Creat 2.11 mg/dl; PT 98%; INR 1.19; aPTT 30 s;Bil T. 0.45 mg/dl; AST 35 mg/dl; ALT 42 mg/dl; LDH 993 mg/dl; ALP 470 U/l; GGT 193 U/l;
• Marcatori tumoraliMarcatori tumorali:: CEA 3189; CA19.9 477
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
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METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
CHEMIOTERAPIACHEMIOTERAPIADAL OTTOBRE/04 AL FEBBRAIO/05 ESEGUE 8 CICLI8 CICLI DI CHEMIOTERAPIA SECONDO LO SCHEMA FOLFOX IVSCHEMA FOLFOX IV: • OXALIPLATINO 85 mg/m2 in 2 h
• 5-FU 400 mg/m2 e.v. in 20-30’
• 5-FU 600 mg/m2/die e.v. in 48 h
• LED 100 mg/m2
Effetti collaterali: piastrinopenia, neutropenia
mucositi, nausea
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METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
TC POSTTC POST--CHEMIOTERAPIA:CHEMIOTERAPIA:(15/02/05)(15/02/05)
• ToraceTorace:: negativo
• AddomeAddome:: A carico di S8S8 presenza di dueduenodulinoduli caratterizzati da iperdensità non dovuta ad enhancement da MdC come da esiti di esiti di chemioterapiachemioterapia.Il nodulo maggiore misura 55 55 mmmm, quello minore 23 mm23 mm.
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Dopo chemiotp
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Dopo chemiotp
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•• Esami Esami ematochimici preematochimici pre--operatorioperatori: : Hb 12.9 g/dl; WBC 2950/ml; Plt 152000; Azot 64 mg/dl; Creat1.48 mg/dl; PT 114%; INR 0.98; aPTT 31 s; Bil T. 0.72 mg/dl; Bil d. 0.1 AST 30 mg/dl; ALT 36 mg/dl;; ALP 264 U/l; GGT 165 U/l; Proteine t. 7.4 g/dl; Alb 4.3 g/dl
• Marcatori tumoraliMarcatori tumorali: CEA 7.3; CA19.9 6.89
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
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II° INTERVENTO CHIRURGICOII° INTERVENTO CHIRURGICO(02/03/05)(02/03/05)
EPATECTOMIA DESTRAEPATECTOMIA DESTRA(S5, S6, S7, S8)(S5, S6, S7, S8)
Decorso postoperatorio regolare, dimissioni in 14a giornata postoperatoria
Decorso postoperatorio regolare
Dimissioni in 16a giornata postoperatoria
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
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•• Esami Esami ematochimici preematochimici pre--dimissionedimissione:: Hb 9.2 g/dl; WBC 2970/ml; Plt 232000; Azot 42 mg/dl; Creat1.44 mg/dl; Bil T. 1.2 mg/dl; Bil d. 0.41 AST 26 mg/dl; ALT 26 mg/dl;; ALP 608 U/l; GGT 288 U/l;Proteine t. 7.7 g/dl; Alb 4.4 g/dl
• Marcatori tumorali:Marcatori tumorali: CEA 1; CA19.9 1.4
• TC conTC con MdCMdC di controllo di controllo prepre--dimissionedimissione: : piccola raccolta sulla trancia di resezione
METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
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TC POST-EPATECTOMIA DX
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METASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALEMETASTASI EPATICHE DA CARCINOMA COLORETTALE
CHEMIOTERAPIA DI CONSOLIDAMENTOCHEMIOTERAPIA DI CONSOLIDAMENTODA MAGGIO/05 AD AGOSTO/05 ESEGUE 4 CICLI4 CICLI DI CHEMIOTERAPIA DI CONSOLIDAMENTO SECONDO LO STESSO SCHEMA FOLFOX IVSCHEMA FOLFOX IV:
• OXALIPLATINO 85 mg/m2 in 2 h
• 5-FU 400 mg/m2 e.v. in 20-30’
• 5-FU 600 mg/m2/die e.v. in 48 h
• LED 100 mg/m2
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A fine chemiotp
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A fine chemiotp
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A 1 anno
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A 1 anno
PZ VIVO E LIBERO DA MALATTIA A 2 PZ VIVO E LIBERO DA MALATTIA A 2 ANNI DALL’INTERVENTOANNI DALL’INTERVENTO
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GRAZIEGRAZIEGRAZIE