METÁSTASIS EN CABEZA Y CUELLO, UN HALLAZGO INUSUAL;

INCIDENCIA Y CARACTERÍSTICAS POR IMAGEN.

Néstor S. Piña Jiménez, * Irlanda Pacheco Bravo,** Martín Granados García,***

RESUMEN Introducción. La mejora en la supervivencia de los paciente con cáncer y el envejecimiento de la población a dado lugar a mayor incidencia de enfermedad metastásica en sitios poco usuales. Las

metástasis en órganos y tejidos del área de

cabeza-cuello, con exclusión del encéfalo y

estaciones ganglionares son raras.

Material y métodos. Estudio observacional retrospectivo. Revisión en expediente electrónico de pacientes del servicio de cabeza y cuello del INCan, comprendidos en el periodo de 2009 a 2012 con una población de 2568 pacientes. El objetivo es documentar la frecuencia relativa de neoplasias metastásicas al área de cabeza y cuello así como características de imagen. Resultados. En el servicio de cabeza-cuello en el periodo 2009 a 2012, de 2568 pacientes, solo 20 de ellos tienen enfermedad metastásica a órgano específico, con una prevalencia estimada de 0.7%. No hubo dominancia significativa por género y la media de edad fue de 53 años. Los sitios anatómicos principales afectados fueron la región orbitaria y glándula tiroides, representando 65% de los casos. De manera general las neoplasias primarias principales involucradas son el pulmón, mama y riñón que suman 50% de los casos. Conclusiones. La actividad metastásica a cabeza y cuello es un hallazgo infrecuente, con una prevalencia del 0.7% en nuestro estudio. Las metástasis más comúnes a cabeza y cuello son de pulmón, mama y riñón. Lo más importante es no olvidar que ante el antecedente de malignidad debe considerarse origen metastásico hasta no demostrarse lo contrario.

Palabras clave. ABSTRACT Introduction. Improved survival of patients with cancer and the aging of the population led to increased incidence of metastatic disease in unusual sites. Metastases to organs and tissues of the head-neck area, excluding the brain and lymph node stations are rare. Material and methods. A retrospective observational study. Review electronic patient record of head and neck service from INCan, including the period from 2009 to 2012 with a population of 2568 patients. The aim is to document the relative frequency of metastatic tumors to the head and neck area and imaging features. Results. In the service of head-neck in the period 2009-2012, from 2568 patients, only 20 of them have specific organ metastatic disease, with an estimated prevalence of 0.7%. There was no significant gender dominance and the mean age was 53 years. The main anatomical sites affected were the thyroid gland and orbital region, representing 65% of cases. Generally the main primary neoplasms involved are the lung, breast and kidney totaling 50% of cases. Conclusions. Metastatic activity in head and neck is an uncommon finding, with a prevalence of 0.7% in our study. The most common in head and neck metastases are lung, breast and kidney. The most importantly, remember that if there exist a history of malignancy, it should be

considered this origin until not proven otherwise Keys Words.

Introducción.

La mejora en la supervivencia de los pacientes con cánceres comunes, como el de mama y

próstata, junto con el envejecimiento de la población, ha dado lugar a una mayor incidencia

de enfermedad metastásica en sitios poco usuales (1).

Las metástasis a distancia son la causa más frecuente de muerte entre los pacientes con

tumores malignos conocidos. Los primarios que con mas frecuencia producen metástasis a

distancia son de mama, seguido por pulmón, aparato genitourinario y tracto

gastrointestinal. (2). Los sitios más comunes de éste depósito metastásico con repercusión

clínica son los pulmones, hígado, hueso y sistema nervioso central. Las metástasis en

órganos y tejidos del área de cabeza-cuello, con exclusión del encéfalo y estaciones

ganglionares son raras.

Respecto a la afección metastásica órgano-específico, el compromiso de la región orbitaria

no es un sitio infrecuente. En una larga serie de casos reportada (n=1264), referidos a un

servicio de oncología ocular por lesión ocupativa, 36% de ellos fueron malignos y 7% de

toda la muestra fueron metastásicos. (3). Otros estudios reportan hasta un 13% de

prevalencia, figurando el carcinoma de mama como uno de los más frecuentes hasta en la

mitad de los casos (48 a 53% de este grupo), sin embargo en mayores de 60 años se tendrá

que considerar como primera posibilidad al linfoma. El globo ocular como subsitio de la

región orbitaria, tiene una afección en la que domina el pulmón como sitio de origen (4,5).

Por imagen abrá que sospechar afección metastásica ante la presencia de lesiones múltiples

y en globo ocular el depósito ocurre a nivel de la úvea, por el rico aporte vascular coroideo

(FIG 1), mostrando lesiones de morfología discoide o plana, de superficie irregular,

ecogénicas con flujo vascular en la valoración Doppler; el principal diagnóstico diferencial

a considerar es el melanoma primario que suele ser hipoecoico y puede presentar

excavación coroidal, éste útlimo descrito como hallazgo patognomónico.

Fuera del globo ocular la afección también puede ocurrir en cualquier compartimento

(conal, intra/extra conal) (FIG 2,3) (5,6). Es dificil determinar por imagen el sitio probable

del primario, sin embargo algunas tendencias se han descrito según el sitio anatómico

afectado, por ejemplo el carcinoma de mama muestra afinidad por grasa orbitaria y

músculos extraoculares, cáncer de próstata por estructura ósea orbitaria y melanoma a

nivel muscular. (6).

En las glándulas salivales la mayoría corresponden a neoplasias benignas y solamente el

20% son malignas. La incidencia varia entre 0.5 a 2 por 100 mil en diferentes partes del

mundo y los carcinomas comprenden menos del 1% de los cánceres de cabeza y cuello (7),

aunque otras publicaciones reportan hasta un 6% (8). Pueden verse afectadas tanto las

glándulas mayores como menores, en el 80% de los casos se afecta la parótida en el caso

de las mayores y el paladar en caso de las menores. (9). El involucro metastásico es

sumamente incomún. El principal origen de éstas lesiones suele proceder del área de

cabeza-cuello, principalmente afecta a ganglios intraparotídeos, dado que éstos son el

primer sitio de drenaje de la región anterior de la cara, cuero cabelludo y canal auditivo

externo, lo cual justifica la afección principal por primarios de ésta región como el

melanoma y el carcinoma epidermoide (10), sin embargo sitios distantes pueden

metastatizar a éstas glándulas (FIG 4), figurando nuevamente el carcinoma de mama y

pulmón.

Las características clásicas de malignidad (morfología y margen irregular, lesiones mal

delimitadas y heterogéneas) asocian más a lesiones primarias siendo sus principales

benefactores el carcinoma mucoepidermoide y el adenoideo quístico, sin embargo tener

presente que estas características son dependientes del grado de diferenciación, por lo tanto

pueden encontrarse lesiones circunscritas y homogéneas en procesos malignos bien

diferenciados, sobre todo en tamaños menores a 20 mm simulando benignidad. Lo más

común en las metástasis es que semejen neoformaciones benignas por ser circunscritas y

homogéneas (ej. Adenoma pleomorfo). La aportación del Doppler color no ha sido

concluyente, se han documentado picos sistólicos elevados e índices de resistencia >0.8 y

de pulsatilidad >2 en el caso de lesiones malignas (10,11).

La glándula tiroides hasta hace poco era considerada un sitio infrecuente de compromiso

metastásico, con el carcinoma renal como sitio relevante de origen (12), aunque otros

autores mas recientemente habían sumado primarios de pulmón y mama, reportando una

prevalencia menor al 5% de las lesiones metastásicas en ésta glándula. (13). La sociedad

de Radiólogos en Ultrasonido y la Asociación Americana de Endocrinología Clínica han

normado criterios para decidir la toma o diferimiento de biopsia según la sospecha de

malignidad basado en aspecto morfológico y de tamaño. Lesiones primarias suelen mostrar

un aspecto nodular, con halo periférico hipoecoico y calcificaciones, contrario a las

metastásicas que suelen presentar un infiltrado glandular difuso, en ocasiones aspecto

nodular, con zonas alternantes de parénquima preservado, sin embargo se debe de tener

cautela, ya que hay algunas variantes de carcinoma papilar y folicular que muestran un

patrón infiltrativo difuso e incluso también procesos autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto,

enfermedad de Graves), en ocasiones indistinguibles entre sí (FIG 5,6) (14).

Publicación actual (2013) en el American Journal of Clinical Oncology, reporta la mayor

serie de casos (n=97) con afección metastásica tiroidea, realizado en la Clínica Mayo,

concluyéndose que no se trata de un hallazgo inusual como se pensaba, confirmando al

pulmón y riñón como sitios primarios principales, representando cada uno el 22% de los

casos en dicho estudio (14).

Respecto a los carcinomas de mama, pulmón y riñón, el área de cabeza y cuello no figura

como sitio anatómico frecuente de extensión de la enfermedad (15, 16, 17).

Por último los criterios a tener en cuenta para documentar una neoplasia como metastásica

son: a) tumor primario conocido corroborado histológicamente, b) la lesión secundaria

debe ser histológicamente identica al primario, c) hay evidencia de pobre control del tumor

primario, d) la posibilidad de extensión directa del tumor primario puede ser excluida. Con

los criterios antes mencionados, las rutas de diseminación principalmente estarán dadas por

vía hemato-linfoide (11).

Objetivo

El objetivo del presente trabajo es documentar la frecuencia relativa de neoplasias

metastásicas al área de cabeza y cuello en un hospital de tercer nivel dedicado al manejo

del cáncer, así como características de imagen que sugerieran el diagnóstico y si

contribuyen a la diferenciación de procesos neoplásicos primarios.

Material y métodos.

Estudio observacional retrospectivo.

Revisión en expediente electrónico de pacientes del servicio de cabeza y cuello del

Instituto Nacional de Cancerología, comprendidos en el periodo de 2009 a 2012 con una

población de 2568 pacientes.

Se incluyen pacientes con reporte histopatológico confirmado de actividad metastásica de

primario conocido a sitio-específico.

Como criterios de exclusión se encuentran la confirmación de origen primario de la

neoplasia, imposibilidad de determinar sitio de origen o reporte histopatológico y los que

mostraban únicamente afección ganglionar.

En este grupo poblacional se identifican 20 pacientes con actividad metastásica a cabeza y

cuello.

Resultados.

En el servicio de cabeza-cuello en el periodo comprendido de 2009 a 2012, se revisan 2568

expedientes, de los cuales 20 tienen enfermedad metastásica a órgano específico, con una

prevalencia estimada de 0.7%.

La distribución por género fue de 11 mujeres y 9 hombres (ratio M/H de 1.2 a 1). El rango

de edad comprende desde los 24 años hasta los 82 años, con una media de 53 años.

Los sitios anatómicos principales afectados fueron la región orbitaria englobando la

estructura ósea y su contenido (8 casos - 40%) y glándula tiroides (5 casos - 25%), ambas

representan el 65% de los casos.

Neoplasias primarias principales involucradas son el pulmón (20%), mama (15%) y riñón

(15%).

Las estirpes histológicas principales son adenocarcinomas (15%) y carcinoma de células

claras (15%). Los grados histológicos usualmente corresponden con tumores mal

diferenciados (grado 3), en el caso de los primarios mamarios mostraron un SBR de 8 y el

único caso renal con grado documentado es Furhman 3.

La región orbitaria como ya mencionamos se afectó en 8 casos (40%), la cual podemos

subdividir en estructura ósea y de tejidos blandos (globo ocular, cono muscular y espacios

intra/extra conal), con 3 y 5 casos respectivamente. El compromiso óseo (n=3) mostró un

comportamiento agresivo, con erosión e irrupción de la cortical, asociado a neoformaciones

sólidas de márgenes irregulares, heterogéneas por zonas necróticas/quísticas y gran

afinidad por el contraste endovenoso, con desplazamiento de estructuras contiguas. En los

tejidos blandos (n=5) practicamente las lesiones se localizaron en globo ocular, segmento

posterior (n=4), con depósito en coroides y sin excavasión, mostrando una morfología

plana y flujo vascular aumentado al Doppler color. Importante hacer notar que solo 1 de

ellas mostró multiplicidad. En globo ocular se observa un leve dominio de afección por

carcinoma de mama y en la estructura ósea orbitaria no hubo dominancia (tabla 1).

La glándula tiroides el segundo sitio en frecuencia de afección (5 casos – 25%). En 3 casos

fueron lesiones nodulares, circunscritas, todas ellas hipoecoicas, con flujo vascular escaso.

En 2 casos de observa un aumento difuso del tamaño glandular, heterogéneo de predominio

hipoecoico, sin vascularidad aumentada. No se observaron datos de afección ganglionar.

El principal origen fue carcinoma broncogénico. (tabla 2).

En tercer lugar de afección se encontró en la encía inferior y espacio visceral con 2 casos

(10%) cada uno (FIG 7).

El compromiso a glándulas salivales mayores se documento en 1 solo paciente (5%),

representado por lesión única intraparotídea, oval, circunscrita, sin flujo vascular intrínseco

secundaria a melanoma metastásico con origen topográfico en cavidad nasal.

El resto de los casos fueron únicos, en glándula parótida, base de cráneo y transespacial en

el hemicuello derecho.

Discusión.

En nuestro estudio corroboramos la inusual afección del área de cabeza y cuello por

lesiones metastásicas a órganos específicos.

La región más afectada es la órbita, la cual podemos subdividirla en estructura ósea y

tejidos blandos. El globo ocular fue afecto por primarios de mama, pulmón y próstata,

congruente con lo reportado en la literatura. La multiplicidad de lesiones no fue un hallazgo

frecuente encontrado solo en 1 de 4 casos, por lo cual una lesión solitaria no excluye

afección metastásica. Las características por imagen descritas ayudan a sugerir origen

metastásico sin embargo no hay características patognomónicas para definir sitio primario.

El US es el método de elección en la valoración de ésta región.

En glándula tiroides nuestro estudio no identificó un patrón específico, dado que se

observaron tanto lesiones focales como difusas, por lo cual hay superposición de

características entre procesos malignos primarios y secundarios. El papel de la imagen es

determinar o no conducta activa (toma de biopsia) para marcar la pauta a seguir.

Se confirma también la inusual de afección a las glandulas salivales mayores, con un solo

caso en nuestra serie. Ante la afección de estas estructuras, es válido la búsqueda de

primario en la región de cabeza y cuello, como en nuestro paciente con origen primario en

cavidad nasal (melanoma). Imagen juega un papel importante en el diagnóstico pero

limitado en el discernimiento de benignidad vs malignidad ante lesiones bien diferenciadas

y menores a 20 mm que se presentan con características benignas.

Prácticamente todos los casos derivaron de procesos neoplásicos de alto grado (mal

diferenciados), lo cual es de esperarse, dado su mayor propensión a diseminar.

Hemos documentado los primarios principales que afectan esta región anatómica (cabeza-

cuello), sin embargo pueden presentarse primarios inusuales (FIGS 8), por lo cual ante la

presencia de neoplasia conocida habrá que descartarla como sitio potencial de origen.

Conclusiones.

La actividad metastásica a cabeza y cuello es un hallazgo infrecuente, con una prevalencia

del 0.7% en la población estudiada (n=2568).

El sitio anatómico más afectado es la región orbitaria seguido de glándula tiroides, ambas

suman el 65% de los casos.

Metástasis más comúnes a cabeza y cuello en nuestro estudio de manera general son de

pulmón seguido de mama y riñón.

En la mayoría de los casos la imagen puede sugerir malignidad, sin embargo únicamente en

base a las características no es posible determinar sitio primario, por lo tanto debemos

apoyarnos en base a la estructura anatómica comprometida, edad y antecedentes.

Lo más importante es no olvidar que ante el antecedente de malignidad debe considerarse

origen metastásico hasta no demostrarse lo contrario.

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Journal of Surgical Oncolog