BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi ParuParu-paru adalah organ pada sistem pernapasan (respirasi) dan berhubungan dengan sistem peredaran darah (sirkulasi). Fungsinya adalah menukar oksigen dari udara dengan karbon dioksida dari darah. Paru-paru terdiri dari organ-organ yang sangat kompleks. Bernapas terutama digerakkan oleh otot diafragma (otot yang terletak antara dada dan perut). Saat menghirup udara, otot diafragma akan mendatar, ruang yang menampung paru-paru akan meluas. Begitu pula sebaliknya, saat menghembuskan udara, diafragma akan mengerut dan paru-paru akan mengempis mengeluarkan udara.2,3Akibatnya, udara terhirup masuk dan terdorong keluar paru-paru melalui trakea dan tube bronchial atau bronchi, yang bercabang-cabang dan ujungnya merupakan alveoli, yakni kantung-kantung kecil yang dikelilingi kapiler yang berisi darah. Di sini oksigen dari udara berdifusi ke dalam darah, dan kemudian dibawa oleh haemoglobin. 2,3Selama hidup paru kanan dan kiri lunak dan berbentuk seperti spons dan sangat elastis. Jika rongga thorax dibuka volume paru akan segera mengecil sampai 1/3 atau kurang. Paru-paru terletak di samping kanan dan kiri mediastinum. Paru satu dengan yang lain dipisahkan oleh jantung dan pembuluh-pembuluh besar serta struktur lain di dalam mediastinum. Masing-masing paru berbentuk kerucut dan diliputi oleh pleura visceralis, dan terdapat bebas di dalam cavitas pleuralis masing-masing, hanya dilekatkan pada mediastinum oleh radix pulmonalis. 2,3Setiap paru-paru memiliki: 2a. Apeks: tumpul, menonjol ke atas ke dalam leher sekitar 2,5cm di atas claviculab. Permukaan costo-vertebral: menempel pada bagian dalam dinding dadac. Permukaan mediastinal: menempel pada pericardium dan jantungd. Basis pulmonis: terletak pada diafragmaBatas-batas paru: 2a. Apeks: atas paru (atas costae) sampai dengan di atas claviculab. Atas: dari clavicula sampai dengan costae II depanc. Tengah: dari costae II sampai dengan costae IVd. Bawah: dari costae IV sampai dengan diafragma

3.1.1 Paru Kanan2,3Pulmo dexter sedikit lebih besar dari pulmo sinister dan dibagi oleh fissura obliqua dan fissura horizontalis pulmonis dexter menjadi tiga lobus : lobus superior, lobus medius, dan lobus inferior. Fissura oblique berjalan dari pinggir inferior ke atas dan ke belakang menyilang permukaan medial dan costalis sampai memotong pinggir posterior sekitar 6,25 cm di bawah apex pulmonis. Fissura horizontalis berjalan horizontal menyilang permukaan costalis setinggi cartilago costalis IV dan bertemu dengan fissure obliqua pada linea axillaris media. Pulmo dexter mempunyai sepuluh segmen, yaitu tiga buah segmen pada lobus superior, dua buah segmen pada lobus medial, dan lima buah segmen pada lobus inferior. Tiap-tiap segmen ini terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang bernama lobules.Diantara lobules satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang berisi pembuluh darah, getah bening, dan saraf. Dalam tiap lobules terdapat sebuah bronkiolus. Di dalam lobules, bronkiolus ini bercabang-cabang yang disebut duktus alveolus. Tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus yang diameternya antara 0,2-0,3mm.Segmen pulmo dexter :a. Lobus superior : Segmen apicale Segmen posterior Segmen anteriorb. Lobus medius : Segmen lateral Segmen medialc. Lobus inferior : Segmen superior Segmen mediobasal Segmen anterobasal Segmen laterobasal Segmen posterobasal

Hilus pulmonalis dexter terdiri dari:a. A. pulmonalis dextrab. Bronchus principales dextra : bronchus lobaris superior, medius dan inferiorc. Vv. Pulmonalis dextrad. Nodule lymphideus

3.1.2 Paru Kiri2,3Pulmo sinister dibagi oleh fissure oblique dengan cara yang sama menjadi dua lobus : lobus superior dan lobus inferior. Pada pulmo sinister tidak ada fissure horizontalis.Segmen pulmo sinister :a. Lobus superior : Segmen apicoposterior Segmen anterior Segmen lingual superior Segmen lingual inferiorb. Lobus inferior : Segmen superior Segmen antero medial basal Segmen laterobasal Segmen posterobasal

Hilus pulmo sinister :a. A. pulmonalis sinistrab. Bronchus principales sinistrac. Vv. Pumonalis sinistrad. Noduli lymphoideus

Pada pulmo sinister terdapat incisura cardiac yang merupakan lengkung untuk jantung (cardiac notch) dan impression cardiac yang lebih besar, karena 2/3 jantung terletak di pulmo sinistra.

Gambar 3.1 Lobus Paru Dextra dan Sinistra

Gambar 3.2 Segmen Paru Dextra dan Sinistra

Gambar 3.3 Gambaran Radiologi Paru Normal

3.1.3 Bronchus2,3Bronchus terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-kira vertebrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trachea dan dilapisi oleh jenis sel yang sama.Bronkus Terdiri dari : Bronkus Principalis Bronkus Lobaris Bronkus Segmentalis

Bronkus kanan lebih pendek, lebih lebar dan lebih vertikal daripada yang kiri, sedikit lebih tinggi dari arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang utama lewat di bawah arteri, disebut bronkus lobus bawah. Bronkus kiri lebih panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di bawah arteri pulmonalis sebelum di belah menjadi beberapa cabang yang berjalan ke lobus atas dan bawah.

Gambar 3.4 Pembagian Bronkus

3.1.4 Alveolus2,3Alveolus yaitu tempat pertukaran gas assinus terdiri dari bronkhiolus respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli pada dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveolus dan sakus alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru, asinus atau kadang disebut lobolus primer. Terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai dari trachea sampai Sakus Alveolaris. Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori Kohn.

Gambar 3.5 Struktur Alveoli3.2 Metastase3.2.1 Definisi MetastasisMetastasis didefinisikan sebagai suatu pertumbuhan sel tumor yang memisahkan diri dari tumor primernya. Metastasis ini merupakan kemampuan suatu jaringan tumor yang menempel serta hidup dan berkembang lebih lanjut pada jaringan tubuh yang lain.1,33.2.2 Proses MetastasisTerjadinya metastasis suatu sel tumor dari tumor primernya tidak terjadi secara acak namun metastasis merupakan hasil akhir dari suatu rangkaian interaksi tumor dengan host yang komplek. Beberapa tahapan yang dilalui oleh sel tumor hingga terjadi metastasis meliputi proses invasi, angiogenesis, intravasasi, sirkulasi dan penempelan, ekstravasasi dan pertumbuhan. 1Berikut tahapan proses metastasis. 1a. InvasiPada fase invasi, sel tumor bergerak melewati bermacam matriks seperti membran basal dan stroma.b. AngiogenesisProses invasi tumor disertai oleh proses angiogenesis yaitu pertumbuhan pembuluh darah baru disekitar tumorc. IntravasasiIntravasasi adalah masuknya sel tumor ke dalam aliran darah oleh karena pembuluh darah yang baru terbentuk tidak sempurna sehingga sel tumor dapat masuk d. SirkulasiSel tumor yang masuk kedalam aliran darah dalam bentuk sel tunggal akan ikut bersirkulasi.e. PenempelanSel tumor yang ikut bersirkulasi akan sampai ke pembuluh darah organ target dan akan menempel pada endotel organ target. f. EkstravasasiEkstravasasi merupakan suatu proses dimana sel tumor yang telah menempel di endotel akan menembus membran basal.g. PertumbuhanSel tumor yang telah mengalami ekstravasasi akan berproliferasi sehingga tumbuh suatu koloni. Pada fase pertumbuhan ini akan terjadi juga proses angiogenesis.

Gambar 3.6 Tahapan proses metastasis

Penyebaran dari sel tumor dari tumor primernya tidak saja melalui pembuluh darah tapi juga dapat melalui saluran lain. Jalur penyebaran sel ganas sampai ke paru dapat melalui: 1a. Pembuluh darahPenyebaran melalui invasi pada vena lebih mudah terjadi dibandingkan melalui arteri. Hal ini karena pada arteri melepaskan faktor anti proteolitik yang menghambat protease.b. Pembuluh limfeKebanyakan sel tumor mencapai kelenjar limfe sebagai embolus dalam bentuk sel tunggal atau gumpalan. Paru dapat terkena metastasis akibat sel tumor yang menjalar melalui saluran limfe yang berasal dari metastasis hematogen, metastasis kelenjar getah bening hilus, maupun tumor abdomen bagian atas. Penyebaran melalui saluran limfe dari tumor yang berada ekstrathoraks ke kelenjar getah bening paru dapat melalui duktus thorasikus, dengan keterlibatan retrograde kelenjar getah bening hilus dan parenkim paru. Tumor yang biasanya bermetastasis dengan cara ini umumnya adalah keganasan yang berasal dari mammae, abdomen, pankreas, prostat, serviks, dan thyroid.

c. Rongga serebrospinalCairan serebrospinal memberikan jalur metastasis untuk sel ganas ke sistem saraf pusat.d. Penyebaran secara langsungPerluasan tumor terjadi melalui perluasan langsung, implantasi atau kontak. Penyebaran seperti ini sering didapati pada tumor thyroid, esophagus, thymoma dan limfoma.e. Penyebaran melalui rongga pleuraPenyebaran melaui rongga pleura ini seperti invasi tumor primer ke pleura dimana hal ini dapat menyebabkan efusi pleura maligna.f. Penyebaran endobronkhialMekanisme penyebaran tumor seperti ini jarang terjadi. Penyebaran ini biasanya terjadi pada pasien dengan karsinoma bronkhioloalveolar

Sel tumor yang terlepas dari fokus primernya melalui vena, dan terbawa sebagai emboli tumor ke paru melalui sirkulasi sistemik. Mayoritas sel ini akan tersangkut pada arteri kecil dan arteriol, di mana pada tempat tersebut sel tumor tersebut dapat berproliferasi dan meluas ke parenkim paru. Biasanya sel tumor ini terletak pada ruang subpleura maupun di dasar paru daripada di apeks paru. Hal ini karena pada bagian basal banyak aliran darah. 1

3.2.3 Gambaran klinisGejala biasanya muncul pada pasien-pasien yang mengalami metastasis multiple (80-95%). Dispneu dapat terjadi sebagai akibat dari masa tumor yang menggantikan jaringan parenkim paru, obstruksi jalan nafas, maupun efusi pleura. Dispneu yang tiba-tiba berhubungan dengan perkembangan yang cepat dari suatu efusi pleura, pneumothoraks, maupun perdarahan ditempat lesi. 1Walaupun pada metastasis paru pasien dapat dikatakan tanpa gejala akibat metastasisnya, namun pasien hampir selalu memiliki gejala akibat tumor primer yang dideritanya. Ketika metastasis paru ditemui tanpa adanya gejala-gejala pada tempat yang diduga pusat tumornya, maka kita harus curiga akan adanya silent tumor, seperti tumor pankreas maupun kandung empedu. 1Pasien dengan limfangitis karsinomatosa biasanya mengalami dispneu yang progresif, dan batuk kering. Metastasis endobronkhial biasanya menyebabkan wheezing atau hemoptosis. Metastasis yang menjalar ke pleura dapat menyebabkan nyeri pleura, dan metastasis apikal, dapat menyebabkan sindrom pancoast. Hipertrofi pulmoner osteoarthropati biasanya jarang terjadi. Pneumothorax merupakan komplikasi yang jarang dengan metastasis paru, kecuali bagi penderita osteosarkoma sebagai tumor primernya. Pada kasus-kasus sebelumnya, sampai 5% pasien dapat mengalami pneumothorax lebih sering pada saat menjalani kemoterapi. 18