metastazele pulmonare la copil. din experienºa secºiei … · cazuri de sarcoame de ¡esuturi moi...

REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVI, NR. 2, AN 2007188

10 STUDII CLINICE ªI DE LABORATOR

METASTAZELE PULMONARE LA COPIL. DINEXPERIENºA SECºIEI DE ONCOPEDIATRIE AINSTITUTULUI ONCOLOGIC BUCUREªTI

Dr. Eugen Victor Gruber1, Dr. Dumitru Galie2, Prof. Dr. Rodica Anghel1,Dr. Marius Constantinescu3, Dr. Mircea Savu1, Dr. Sebastian Nicolau1

1?? si 2???

REZUMATIntroducere: Metastazele pulmonare apar într-un numår mare de boli maligne. Prezen¡a lor poate fi depistatå atât la debut cât ¿i peparcursul ¿i dupå terminarea terapiei tumorii primare. În compara¡ie cu alte metastaze ele au un prognostic mai bun.Material ¿i metodå: Autorii prezintå un numår de 5 cazuri la care au apårut metastaze pulmonare: 2 cazuri de osteosarcoame, douåcazuri de sarcoame de ¡esuturi moi ¿i un caz de mola hidatiformå. În douå cazuri metastazele au fost diagnosticate de la debut, încelelalte apårând dupå terapia tumorii primare. Rezec¡ia metastazei a fost completå într-un caz, incompletå în 2 cazuri, un caz a fostconsiderat nerezecabil, iar într-un caz nu a fost necesarå. To¡i pacien¡ii au primit tratament chimioterapic (3, pre- ¿i post operatorrespective 2 numai postoperator) asociat în 4 cazuri cu radioterapie (iradiere pulmonarå totalå ¿i boost pe patul tumoral). To¡i pacien¡iiau intrat într-o remisiune de duratå. Un pacient a dezvoltat metastaze vertebrale, care de¿i operate (incomplet) ¿i tratate chimio- ¿iradioterapic au condus la o evolu¡ie nefavorabilå.Concluzii: De¿i metastazele au în general un prognostic foarte sever, metastazele pulmonare pot fi tratate cu rezultate satisfåcåtoaredacå sunt depistate precoce, sunt de dimensiuni mici ¿i tratate de cåtre o echipå multidisciplinarå competentå. Condi¡ia preliminarå oconstituie ob¡inerea controlului local ¿i general al tumorii primare. Rezec¡ia completå a metastazei este obiectivul principal al echipeiÎn cazul unei rezec¡ii incomplete, tratamentul chimio- ¿i radioterapic poate oferi ¿anse de reu¿itå. Radioterapia este indicatå numai încazurile incomplet rezecate. Chimioterapia are un rol foarte important în asigurarea unui control sistemic al bolii, mai ales în cazulbolilor foarte chemosensibile (cum este mola hidatiforma).Cuvinte cheie: metastaze pulmonare, tratament, copil

ABSTRACTLung metastasis in children. Considerations regarding a number of 10 cases with pulmonary metastasis.Introduction: Lung metastasis appear in a lot of malignant diseases. Their appearance can be detected at the diagnosis, during andafter the end of the treatment of the primary tumor. The prognosis of the pulmonary metastasis is more favourable as othermetastasis.Methods: The authors present a number of 5 cases with pulmonary metastasis: 2 cases with osteosarcoma, 2 cases with soft tissuetumors and one case with mola hidatiforma. Two cases presented lung metastases at the diagnosis, in the other cases they appearafter the end of the therapy for the primary tumor. Three cases had a complete (1 case) or incomplete resection (2 cases), one casewas unresectable and one case didn’t needed resection. All the patients received chemotherapy (3, neoadjuvant and adjuvantchemotherapy, respectively two only adjuvant) associated in 4 cases with iradiation (total pulmonary radiotherapy and boost on thetumor bed). All the patients obtained a long time remission. One patient developed cervical vertebral metastasis, that, althoughresected (incomplete) and which became chemo- and radiotherapy, had an unfavourable evolution.Conclusions: Although the metastasis have generally a severe prognosis, the lung metastasis can be treated with good results, if theyare detected early, if they are small and treated from a competent multidisciplinary team. The preliminary condition is the local andgeneral control of the disease. The complet resection of the metastasis is the main goal of the team. But even if the resection cann’tbe complet chemo- and radiotherapy could offer good chances. Radiotherapy is indicated in radiosensible tumors only if the resectionof the metastases is incomplete. Chemotherapy has an important place in obtaining of the general control of the disease, especiallyin the cases of very chemosensitive diseases (such as mola hidatiforma).Keywords: pulmonary metastasis, treatment, child

INTRODUCERE

Metastazele pulmonare sunt cele mai frecventemetastaze. Ele apar predominent în cazurile de tu-mori cu o bogatå vasculariza¡ie (de tip venos).Aceste tumori sunt, în cazul patologiei maligne acopilului: sarcoamele osoase ¿i de ¡esuturi moi,tumora Wilms, tumorile germinale, melanoamele,

hepatoblastoamele ¿i hepatocarcinoamele, tumoriletiroidiene ¿i rinofaringiene. Prezen¡a metastazeloreste un factor de prognostic foarte rezervat deoarecesemnificå diseminarea pe cale sistemicå a bolii.Metastazele pot fi depistate la stabilirea diagnosti-cului tumorii primare (sincrone), dar pot apare ¿iulterior (metacrone), în timpul tratamentului sauchiar dupå ob¡inerea controlului tumorii primare.

189REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVI, NR. 2, AN 2007

Simptomatologia este nespecificå ¿i foarte såracåla debut (tuse iritativå, refractarå, progresivå, la carese adaugå progresiv dispneea, care se accentueazåcu cre¿terea în dimensiuni a metastazei). Prognos-ticul metastazelor pulmonare depinde de mai mul¡ifactori: numårul ¿i localizarea lor, rezecabilitatealor, controlul tumorii primare, chimiosensibilitatea¿i radiosensibilitatea tumorii primare, tratamentulprimit anterior. Tratamentul metastazelor pulmonareeste un tratament complex, dar care, aplicat de oechipå experimentatå, poate ob¡ine supravie¡uiri în-delungate ¿i chiar vindecåri. Desigur cå, în mo-mentul stabilirii diagnosticului de metastaze pul-monare, pacientul, dar mai ales apar¡inåtorii reali-zeazå gravitatea situa¡iei ¿i foarte mul¡i renun¡å latratament. Totu¿i o parte dintre pacien¡i acceptåaceastå provocare, care este tratamentul metastazelorpulmonare. Vå prezentåm un numår de cazuri tratateîn Sec¡ia de oncopediatrie a Institutului Oncologic„Prof. Dr. Alexandru Trestioreanu“ din Bucure¿ti.

PREZENTAREA CAZURILOR

Cazul 1

În luna aprilie 1998 se interneazå în sec¡ia deoncopediatrie a Institutului Oncologic „AlexandruTrestioreanu“ din Bucure¿ti, A.M.G. (F.O.: 2020/1998), un båiat în vârstå de 7 ani (D.N.:22.06.1990), cu diagnosticul de hemangiosarcomla nivelul treimii distale a antebra¡ului stâng. Din istoricre¡inem cå forma¡iunea tumoralå a apårut afirmativ înurma unui traumatism local ¿i a fost diagnosticatå cafracturå la nivelul oaselor antebra¡ului ¿i aceasta a fostimobilizatå în aparat gipsat. Dar forma¡iunea tumoralåa progresat rapid în dimensiuni determinând astfelefectuarea biopsiei care a stabilit diagnosticul histo-patologic de hemangiosarcom.

Examenul clinic la internare a constatat prezen¡aunei tumori situate în 2/3 distalå a regiunii palmarea antebra¡ului stâng cu dimensiuni de ~12 / 5 / 7cm durå, fixå, nedureroaså, dificil de delimitat de¡esuturile moi înconjuråtoare, fårå modificåri infla-matorii la nivelul tegumentelor. Ganglionul axilarcentral din axila dreaptå era palpabil, cu dimensiunide ~ 2 / 2 cm, mobil, nedureros, neaderent. Radio-grafia antebra¡ului a eviden¡iat o forma¡iune tumo-ralå ce producea modificåri de lizå osoaså intere-sând 2/3 distale ¿i anterioare ale radiusului stângcu fracturå în os patologic ¿i invazia pår¡ilor moiadiacente (Figura 1).

Volumul tumoral apreciat pe imaginea radio-logicå ini¡ialå a fost de 227,27 cm3 (V = 10,5 X 6,5X 4,5 X 0,74 = 227,27 cm3). Celelalte investiga¡ii

(CT pulmon, scintigrafia osoaså, ecografia abdo-minalå) nu au depistat determinåri secundare.Tabloul clinic, de laborator ¿i imagistic au stabilitdiagnosticul de Hemangiosarcom de antebra¡ stângstadiul III (tabelul 1). Tratamentul efectuat a constatdin chimioterapie neoadjuvantå (2 serii, tip VACA)(tabelul 2) sub care tumora a diminuat u¿or. Pacien-tul a întrerupt intempestiv chimioterapia (3 luni) ¿ia fost supus unei noi interven¡ii chirurgicale. Inter-ven¡ia a constat în: excizia a 2/3 distale a radiusuluistâng cu fixarea mâinii cu o bro¿å (Figura 2).

Opera¡ia am apreciat-o din punct de vedereoncologic ca rezec¡ie par¡ialå intratumoralå (fårålimitå de siguran¡å oncologicå) (tabelul 3). Trata-mentul chimioterapic efectuat a cuprins 2 seriiEVAIA (tabelul 4), apoi apar¡inåtorii întrerup dinnou chimioterapia timp de 7 luni. Se reinterneazå în01.03.99 cu recidivå tumoralå în 1/3 medie a ante-bra¡ului stâng ~ 10 / 8 / 5 cm. Prime¿te alte 2 serii dechimioterapie din protocolul german pentru tumoride ¡esuturi moi (Cooperative WeichteilensarkomaStudie, CWS 96) (tabelul 5) dupå care este supus,în urma acceptårii, opera¡iei radicale (04.99) care aconstat în amputa¡ie în 1/3 medie humerus stâng(rezec¡ie radicalå cu limitå de siguran¡å oncologicå).Postoperator a primit din nou chemoterapieadjuvantå 4 serii (conform protocolului CWS 96),tratamentul fiind terminat în 06.99. Controaleleclinice, de laborator ¿i imagistice ulterioare nu auconstatat modificåri sugestive de metastaze.

În 20.10.2000 se stabile¿te diagnosticul demetastaze pulmonare la baza pulmonului drept pebaza examenului clinic ¿i radiologic ¿i estetransferat pentru rezec¡ie pulmonarå a metastazelor.Situarea perifericå a metastazelor pulmonare asuspicionat localizarea lor subpleuralå ¿i adeterminat chirurgul så indice interven¡ie laparos-copicå. Interven¡ia laparoscopicå a reu¿it extirpareaa 3 forma¡iuni subpleurale. Pacientul a neglijat alttratament oncologic. În 18.10.2001 se reinterneazå

Figura 1Radiografie simplå antebra¡ stâng. Modificåri

neomogene de structurå osoaså de tip osteolitic lanivelul 2/3 distale ale radiusului cu fracturå în os

patologic ¿i cu cre¿terea intensitå¡ii opacitå¡ii structurii¡esuturilor moi la acest nivel cu tumefierea lor

190 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVI, NR. 2, AN 2007

cu imagini multiple micronodulare (Figura 3) situatela nivelul bazei pulmonului drept.

Tabelul 1Sistemul de clasificare al grupului de studiu al rabdomiosarcoamelor (IRSG)

Tabelul 2Chemoterapie VACA

Figura 2Radiografie simplå antebra¡ stâng postoperator: rezec¡ia3/4 distale ale radiusului cu bro¿å inseratå în cubituspentru men¡inerea articula¡iei cubito-carpiene

Tabelul 3Tipurile de rezec¡ie tumoralå

Excizie în bloc, tot compartimentul de origine, cu marginide siguran¡å oncologicExcizie în bloc, tot compartimentul de origine, fåråmargini de siguran¡å oncologicExcizie par¡ialå, chirurgie citoreductivåBiopsie chirurgicalå sau pe ac fin, chirurgie diagnosticå

Tabelul 4Chemoterapie EVAIA

Vincristinå (VCR): 1,5 mg/m2 zi 1Ifosfamidå (IFO) 3 g/m2 zi 1,2,3Adriblastinå (ADR) 30 mg/m2 zi 1,2,3Etoposid (VP-16) 100 mg/m2 zi 1,2,3

Tabelul 5Protocolul german pentru tumorile maligne de ¡esuturimoi (CWS 96) bra¡ risc crescut (serii la 21 zile interval)

Figura 3La nivelul regiunii bazale drepte a pulmonului drept dinradiografia simplå torace antero-posterior se eviden¡iazåo imagine macronodularå opacå, ovalarå, cu dimensiunide ~1,5/1 cm, cu densitate subcostalå, situatå la nivelulsinusului costodiafragmatic drept, în contact cu pleura

Tratamentul chemoterapic cu Carboplatin 150mg/m2/2 ore/zi, ziua 1,2,3 + Etoposid 150 mg/m2/2ore/zi, ziua 1,2,3, 2 serii, a fost urmat de iradierepulmonarå totalå (16 Gy) ¿i localå (4,8 Gy) ¿ichimioterapie încå 4 serii (identice cu cele anterioare).Tratamentul a fost încheiat în 04.2002 (tabelul 6).Controlul clinic, de laborator ¿i imagistic efectuat


ulterior a fost în limite normale, dar s-aconstatat apari¡ia unei hepatite cronicepersistente cu virus B pentru care ur-meazå tratament cu interferon.

În concluzie, este vorba de o tu-morå malignå de ¡esuturi moi cu vas-culariza¡ie deosebit de bogatå (he-mangiosarcom), la care interven¡iilechirurgicale primare efectuate nu aurespectat principiile chirurgiei onco-logice, rezec¡ii incomplete, care aso-ciate ¿i cu întreruperile repetate ires-ponsabile ale chimioterapiei (datoritåop¡iunii apar¡inåtorilor), au deter-minat apari¡ia metastazelor pulmo-nare la nivelul bazei pulmonuluidrept. Depistarea precoce a metasta-zelor pulmonare, precum ¿i situarealor perifericå, au favorizat rezec¡ia lor,chiar dacå par¡ialå. Aceasta urmatå ¿ide chemo- ¿i radioterapie au ob¡inutvindecarea lor.

Rgf. humerus ini¡ialå). Dupå o reanimare hemato-logicå sus¡inutå s-a efectuat opera¡ia radicalå(dezarticularea membrului superior drept), dupåcare a continuat tratamentul adjuvant conform pro-tocolului COSS 96 (tabelul 7). În cursul tratamen-tului se constatå apari¡ia unui nodul pulmonar „cal-cificat“ la nivelul lobului mijlociu pulmonar drept(Figura 4).

Tratamentul policitostatic a fost încheiat în10.09.1998. Controlul periodic clinic, de laborator,radiologic a fost sta¡ionar pânå în 10.09.1999 când

HP: Hemangiosarcom

CONCLUZII:HEMANGIOSARCOM RECIDIVAT(REZECºIE PARºIALÅ INTRATUMORALÅ)METASTAZE PLEURO-PULMONARE BAZAL PULMONUL DREPTTRATAMENT: REZECºIE LAPAROSCOPICÅ INCOMPLETÅTRATAMENT ADJUVANT CHIMIO- ªI RADIOTERAPIC

Legendå:CHT = chemoterapie,Carbo = Carboplatin,VP-16 = Etoposid

Tabelul 6Tablou sinoptic cu evolu¡ia ¿i tratamentul cazului A.M.G.

Cazul 2

În data de 30.10.1997 se interneazå prin transfercu diagnosticul de osteosarcom de humerus dreptC.L.M. (F.O.9230/1997), de sex feminin, în vârståde 9 ani (D.N.:17.08.1988). Din istoric re¡inem de-butul insidios în luna aprilie 1997 cu dureri localela nivelul humerusului drept. În luna iunie 1997 sepracticå biopsia osoaså chirurgicalå. Examenulhistopatologic a stabilit diagnosticul de chist osos,dar la scurt timp apare o forma¡iune tumoralå în 1/2proximalå a humerusului drept. În luna august 97se efectueazå rezec¡ia par¡ialå a humerusului dreptcu plastie cu grefon din peroneu. Examenul histo-patologic a stabilit de data aceasta diagnosticul de:osteoblastom benign. Dar în 20.10.97 aparerecidiva. Repetarea biopsiei a pledat pentruosteoblastom benign cu tendin¡å la malig-nizare. Examenul clinic ¿i imagistic, precum¿i scintigrafia osoaså au exclus prezen¡ametastazelor osoase. Tratamentul început afost aplicat conform protocolului germanCOSS 96 (Cooperative Osteosarkoma Studie96) (tabelul 7).

Dupå numai douå administråri pårin¡iipåråsesc tratamentul deoarece nu au pututaccepta efectuarea opera¡iei radicale (strictnecesarå dupå douå biopsii ¿i o rezec¡iepar¡ialå). Dar, dupå numai douå luni de trata-mente naturiste, se reinterneazå cu recidivågigantå ¿i anemie severå (Hb = 2,6g%) (Fig.

Tabelul 7Protocolul chemoterapic german COSS-96

Legenda:A = Adria (doxo) rubicin, M = HD-MTX, I = Ifosfamid, P = Cisplatin, C =Carboplatin, E = Etoposid


Legendå:CHT = chemoterapie,RT = radioterapie,HP = examen histopatologic,OP = operat

se constatå cre¿terea discretå în dimensiuni a no-dulului, evolutivå ¿i se practicå rezec¡ia pulmonaråsegmentarå (10.1999). A primit postoperator che-moterapie policitostaticå 5 serii, urmate de radio-terapie pulmonarå totalå (11Gy) cu boost 5 Gy pezona metastazei operate. Tratamentul acestei me-tastaze s-a încheiat în 28.01.2000. În 04.2001 sediagnosticheazå o nouå metastazå pulmonarå lanivelul lobului mijlociu stâng, care este de aseme-nea operatå ¿i apoi iradiatå (10 Gy boost pe zonaoperatå) ¿i apoi prime¿te chemoterapie 2 serii. Con-trolul clinic, de laborator ¿i imagistic, periodic, a

fost în limite normale. În 02.09.2002 se constatåapari¡ia unei noi metastaze pulmonare la nivelul lo-bului pulmonar superior stâng, care este de ase-menea operatå. Chemoterapia postoperatorie a fostrefuzatå de data aceasta. De¿i controlul clinic, delaborator ¿i imagistic a fost normal, în 02.08.2004se depisteazå apari¡ia unei metastaze osoase la ni-velul corpului vertebral C3 (Figura 5). A primit che-moterapie preoperatorie (ifosfamida 3g/m2/1h/zi1,2,3 + etoposid 150 mg m2/1h/zi 1,2,3) ¿i post-operatorie (Carboplatin+Etoposid idem ca mai sus)¿i radioterapie localå 30 Gy. Recidiva metastazeiosoase la nivelul corpurilor vertebrale C2 ¿i C3 afost consideratå inoperabilå ¿i a determinat evolu¡iainfaustå (tabelul 8).

Figura 4CT pulmon: imagine nodularå unicå rotundå, dedimensiuni mici ~1,2 cm, de intensitate subcostalå,relativ omogenå, cu margini u¿or estompate, situatå lanivelul lobului superior drept fårå contact direct cupleura

Figura 5Radiografia de coloanåcervicalå profileviden¡iazå o opacitate deintensitate crescutå, u¿orneomogenå, mai alescaudal, relativ binedelimitatå, situatå lanivelul corpilor vertebraliai vertebrelor C3,4

HP: Chist osos Concluzii: OSTEOSARCOM HUMERUS DREPT RECIDIVATHP: osteoblastom benign EX. HISTOPATOLOGIC ERONAT,HP: osteosarcom AMÂNAREA OP. RADICALE METASTAZE PULMONARE REPETATE OPERATE, TRATATE CHT+RT METASTAZE OSOASE VERTEBRALE OPERATE, TRATATE CHT+RT

Tabelul 8Tablou sinoptic cu evolu¡ia ¿i tratamentul cazului C.L.M.


În concluzie, la acest caz subliniem deosebitaimportan¡å a examenului anatomo-patologic, careprimar eronat, a determinat o decizie chirurgicalåincorectå cu compromiterea oricårei posibilitå¡i de„salvare“ a membrului superior drept. Acest fapt afost considereat inacceptabil de cåtre apar¡inåtori,care (iresponsabil) au întârziat terapia necesarå(chemoterapie + rezec¡ia radicalå). Apari¡ia metas-tazelor a fost determinatå de ace¿ti doi factori. Ur-mårirea strictå a oferit posibilitatea depistårii pre-coce a apari¡iei metastazelor pulmonare ¿i tratåriilor eficiente. Refuzul chemoterapiei postoperatoriidupå a 3-a metastazå pulmonarå så fi favorizat apa-ri¡ia metastazei osoase? Metastaza osoaså comportåun prognostic deosebit de rezervat când nu se poateefectua rezec¡ia completå. Ea a determinat evolu¡iafinalå nefavorabilå, nu metastazele pulmonare.

Cazul 3

În luna martie 2000 pårin¡ii lui N.D.( F.O.:10892/2000), o feti¡å de 4 ani ¿i 5 luni (D.N.=24.06.1996), constatå apari¡ia la nivelul 1/2 proxi-male ¿i cubitale a antebra¡ului stâng a unei forma-¡iuni tumorale aparent bine delimitate, de consisten¡åcrescutå, la început nedureroaså, care treptat cre¿teîn dimensiuni ¿i devine moderat sensibilå, prezen-tând ¿i discrete modificåri inflamatorii cutanate.Medicul de familie trimite copilul la sec¡ia de chirur-gie a spitalul jude¡ean, unde este operatå în data de17.05.2000. Examenul histopatologic efectuat astabilit diagnosticul de fibrom subcutanat cu celulegigante de corp stråin, infectat. Evolu¡ia postopera-torie este bunå pânå în 30.09.2000 când apar dureriintense la baza toracelui drept, vårsåturi matinale,febrå moderatå. Dupå un tratament antiinfec¡ios fårårezultat, cazul este transferat într-o clinicå de chirur-gie pediatricå unde se stabile¿te prin CT diagnosticulde tumorå metastaticå la baza pulmonului drept cuposibil rest tumoral local. Opera¡ia a fost dificilådatoritå prezen¡ei de aderen¡e la hemidiafragmuldrept. În timpul interven¡iei s-a produs efrac¡iacapsulei tumorale (deci extirparea s-a efectuat intra-capsular) (tabelul 3). În ciuda acestui accident, cazulnu este trimis pentru tratament oncologic, ci acaså.Pacienta este trimiså de medicul oncolog de la ni-velul spitalului jude¡ean pentru efectuarea tratamen-tului oncologic necesar. Examenul histopatologica fost de rabdomiosarcom embrionar. Testele deimunohistochimie (tabelul 9) au pledat înså pentruo tumorå de ¡esuturi moi nediferen¡iatå. Deci tumorånediferen¡iatå de ¡esuturi moi la nivelul antebra¡uluistâng, operatå fårå limitå de siguran¡å, care a dez-voltat metastazå pulmonarå bazal dreapta, rezec¡ietumoralå a metastazei fårå limitå de siguran¡å

oncologicå (Figura 6), rest tumoral local ~ 4/2 ne-dureros centrat de cicatricea operatorie.

Celelalte exploråri nu au depistat alte determinårisecundare. Tratamentul efectuat a constat dinchemoterapie conform protocolului german pentrutumori de ¡esuturi moi (Tabelul 5) cu risc înalt: 3serii CHT + iradiere pulmonarå totalå (9,6Gy) ¿isuplimentar boost pe pulmonul drept (+9Gy) + 3serii + iradiere localå antebra¡ stâng (22Gy) ¿i axilarstâng (20Gy). Tratamentul a fost încheiat în2001.05 (tabelul 10).

Controlul periodic efectuat ulterior – clinic, delaborator ¿i imagistic – nu a relevat modificåri cuexcep¡ia unei fibroze pulmonare drepte moderate,secundare iradierii.

În concluzie, tumorå nediferen¡iatå de ¡esuturimoi situatå la antebra¡ul stâng, operatå fårårespectarea principiilor oncologice chirurgicale,diagnostic histopatologic eronat, tumorå ce adezvoltat metastazå pulmonarå masivå, dar care afost operatå, chiar dacå subtotal. Trimiterea cazuluide cåtre specialistul oncolog de la spitalul teritorialdemonstreazå ignoran¡a chirurgului care a efectuat

Tabelul 9Testele de imunohistochimie efectuate au pledat pentru

o tumorå de ¡esuturi moi nediferen¡iatå

Figura 6Radiografie pulmonarå simplå ce eviden¡iazå opacitate

de intensitate subcostalå relativ omogenå ¿i binedelimitatå paracardiac drept superior (atelectazie) ¿i maimulte imagini micronodulare rotund-ovalare relativ bine

delimitate, situate la nivelul câmpului pulmonar bazaldrept cu discretå umplere a sinusului costo-diafragmatic

drept


interven¡ia chirurgicalå. Tratamentul oncologicchemo- ¿i radioterapic intens a ob¡inut vindecarea.

Cazul 4

R.A (F.O. 4317/1999), båiat în vârstå de 9 ani(.D.N.:13.02.1990) se interneazå în data de21.05.1999 cu diagnosticul de osteosarcom osteo-genic de humerus drept recidivat. Din istoric re¡inemcå în luna ianuarie 1999, afirmativ în urma unuitraumatism, apar dureri la nivelul humerusului drept,care sunt tratate simptomatic. În luna februarie 1999dupå efectuarea unei radiografii se stabile¿te diag-nosticul de fracturå în os patologic ¿i se efectueazårezec¡ie par¡ialå de humerus drept cu autotransplantde peroneu ¿i tijå. Examenul histopatologic a stabilitdiagnosticul de displazie osoaså. În scurt timp, denumai 6 såptåmâni, apre recidiva localå ¿i în22.04.1999 se efectueazå o biopsie osoaså care sta-bile¿te diagnosticul histopatologic de osteosarcomosteogenic. În momentul transferului în sec¡ianoastrå evaluarea completå clinicå, de laborator ¿iimagisticå a constatat prezen¡a la nivelul pulmo-nului a numeroase forma¡iuni nodulare diseminatedifuz bilateral (metastaze) (Figura 7).

Scintigrafia osoaså nu a eviden¡iat prezen¡a demetastaze osoase. Tratamentul efectuat a fost con-form protocolului COSS 96 (Tabelul 7): chemo-terapie policitostaticå în doze înalte, dezarticulareainterscapulo-humeralå dreaptå (opera¡ie radicalå),urmatå de chemoterapie postoperatorie, la care s-aasociat iradiere pulmonarå totalå 15 Gy, iradierelocalå 18 Gy ¿i boost 10 Gy pe lobul inferior alpulmonului stâng precum ¿i boost pe pulmonulstâng superior 10 Gy (sediul forma¡iunilor pul-monare metastatice cu dimensiuni mai mari).

Tratamentul s-a terminat în luna aprilie 2000.Controalele periodice efectuate ritmic ulterior: clinic,de laborator, imagistic au constatat absen¡a oricåreievolu¡ii (tabelul 11)

În concluzie a fost vorba de osteosarcom osteo-genic humerus drept rezecat par¡ial per primam,cu diagnostic histopatologic eronat, urmat de re-cidivå masivå cu invazia marcatå a pår¡ilor moiadiacente, se interneazå cu multiple metastaze pul-monare diseminate. Chemoterapia preoperatorie, ur-matå de rezec¡ia radicalå a tumorii primare urmatåde chemoterapie intenså postoperatorie ¿i iradierepulmonarå totalå cu supraimpresie pe forma¡iunnilemetastatice mai mari a ob¡inut vindecarea metas-tazelor cu persisten¡a unor imagini pulmonare se-chelare.

Tabelul 10Tabloul sinoptic al evolu¡iei ¿i tratamentului cazului.N.D.

HP: fibrom infectat HP: rabdomiosarcom embrionarImunohistochimie: TUMORÅ NEDIFERANºIATÅ ºESUTURI MOICONCLUZII:TUMORÅ NEDIFERENºIATÅ ºESUTURI MOI ANTEBRAº STÂNGTUMORECTOMIE CU EXAMEN HISTOPATOLOGIC ERONATMETASTAZÅ PLEURO-PULMONARÅ DREAPTÅREZECºIE PULMONARÅ PARºIALÅTRATAMENT CHIMIO + RADIOTERAPIC (PULMONAR ªI LOCAL)

Legendå:CHT = chemoterapieRT = radioterapieCWS-96 = Cooperativ Weichteilsarkoma Studie 1996HP = examen histopatologic

Figura 7Radiografia pulmonarå simplå fa¡å ce eviden¡iazåmultiple opacitå¡i micro ¿i macronodulare de intensitatesubcostalå, de diferite dimensiuni, rotunde, relativ binedelimitate, dar cu contur u¿or estompat, diseminatedifuz bilateral, practic în to¡i lobii, dar dintre care sedeta¿eazå fiind mai mari douå opacitå¡i situate lanivelul lobului inferior stâng; hiluri pulmonare mårite înaria lor de proiec¡ie


Cazul 5

º.A.M. (F.O..3775/2001) în vârstå de 15 ani(D.N.:04.09.1985) se interneazå în sec¡ia de onco-pediatrie a I.O.B. cu diagnosticul de Mola hidati-formå operatå (micå cezarianå ¿i chiuretaj uterinmanual). Din istoric re¡inem cå brusc în timpul celeide-a cincea (?) luni de sarcinå, gravida acuzå dureriabdominale deosebit de intense ¿i pierdere impor-tantå de sânge pe cale vaginalå ¿i este internatå deurgen¡å în spitalul jude¡ean. Aici se stabile¿te diag-nosticul de: Sarcinå luna 5-a, Amenin¡are de avortcu hemoragie uterinå. Ecografia abdominalå efec-tuatå a stabilit diagnosticul de Mola hidatiformå.Având în vedere hemoragia uterinå s-a practicatde urgen¡å opera¡ia de micå cezarianå segmento-transversalå. În protocolul operator se consemneazåcå la deschiderea cavitå¡ii uterine se constata prezen¡aîn cavitate a unui ¡esut placentar abundent cu aspectde ciorchine de struguri, cu lipsa fåtului, ¿i astfel sestabile¿te diagnosticul de Mola hidatiformå formåpurå (cu absen¡a produsului de concep¡ie). S-a efec-tuat chiuretajul manual al cavitå¡ii uterine ¿i mate-rialul eliminat s-a trimis la examen patologic. Deasemenea s-a indicat efectuarea dozårii β gonado-trofinei corionice umane, care a fost de 359,9 ui/l..

Diagnosticul de boalå gesta¡ionalå trofoblasticåa necesitat stabilirea exactå a tipului celular (Tabelul12), a stadiului (Tabelele 13, 14, 15) precum ¿i acelorlal¡i factori de prognostic, care, împreunå, sta-bilesc un scor de risc (Tabelul 16).

Examenul histopatologic a eviden¡iat vilozitå¡icoriale molare hipertrofiate, cu edem ¿i lipsa vas-

culariza¡iei în stroma vilozitarå, concluzia find demolå hidatiformå formå purå, fårå produs de concep¡ie.

Cu diagnosticul de Mola hidatiformå pacientas-a internat în sec¡ia de oncopediatrie pentrutratament oncologic de specialitate. Examenul clinicla internare nu a constatat modificåri cu excep¡iacicatricei postopera¡ie pentru mica cezarianå.Examenele de laborator efectuate nu au constatatmodificåri cu excep¡ia β-HCG care a eviden¡iatvalori mult mai mari (914 mUI/l) de¿i determinareas-a fåcut la peste douå luni de la efectuarea miciicezariene. Evaluarea imagisticå ini¡ialå (CT craniu,

Tabelul 11Tablou sinoptic al evolu¡iei ¿i tratamentului cazului R.A.

Ex.HP: + CHT (COSS-96)displazie osoaså + RT pulmonarå totalå + boostOsteosarcom osteogenic + CHT (COSS-96)CONCLUZII Tratament încheiat 04.2000OSTEOSARCOM OSTEOGENIC REZECAT PARºIAL PER PRIMAMDIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC ERONATRECIDIVÅ MASIVÅ CU INVADAREA PÅRºILOR MOI ADIACENTEMETASTAZE PULMONARE MULTIPLE DISEMINATEDIFUZ BILATERAL (de la internare)REZECºIE RADICALÅ A TUMORII PRIMARE,TRATAMENT CHIMIO- ªI RADIOTERAPIC (AL MET. PULMONARE)

Legendå:CHT = chemoterapie,RT = radioterapie,COSS-96 = Cooperative Osteosarkoma Study 1996,Meta = metastaze

Tabelul 12Tumora gesta¡ionalå trofoblasticå. Clasificare celularå

(25)


Tabelul 13Clasificarea TNM (24)

Tumora primarå (T)TX: tumora primarå nu poate fi determinatåT0: nu se eviden¡iazå tumora primaråT1: boalå limitatå la uterT2: tumora depå¿e¿te structurile uterului, dar råmâne

limitatå la structurile genitale (ovar, trompe, vagin,ligamentele largi)

Metastaze la distan¡å (M)M0: fårå metastazeM1: metastaze pulmonareM2. toate celelalte metastaze la distan¡åFactori de risc care influen¡eazå clasificarea:1. HCG > 100000 ui/urina din 24 ore2. Depistarea bolii la mai mult de 6 luni de la terminarea sarcinii

Tabelul 14Stadializarea American Joint Cancer Committee (AJCC) (24)

Tabelul 15Stadializarea Federa¡iei Interna¡ionale de GinecologieObstetricå (FIGO) (28)

pulmon ¿i abdomen) a eviden¡iat prezen¡a uneimetastaze pulmonare situate la nivelul lobului inferioral pulmonului stâng, metastazå cu dimensiuni micide ~ 1,3 cm care nu s-a vizualizat la examenulradiografic pulmonar de screening. (Figura 8). Scorulde risc calculat a fost de 4 (prezen¡a unei singuremetastaze pulmonare, a grupului sanguin B, ¿i a unuititru a b-HCG de sub 1000 u.)

Tabelul 16Factorii de prognostic. Scor de risc (29)

Tratamentul molei hidatiforme constå întratament chemoterapic în func¡ie de factorii de risc.Potrivit acestui scor tratamentul adoptat a constatdin Methotrexat 25 mg/m2/zi i.v. + Folinat de calciu10 mg/m2/zi, zilnic 5 zile la 28 zile interval [28].

Figura 8Examen CT pulmon: La baza pulmonului stâng înunghiul vertebrocostal ¿i aparent cu contact pleural, seeviden¡iazå o opacitate micronodularå, de intensitatesubcostalå, cu dimensiuni de aproximativ 1,3 cm, binedelimitatå, relativ omogenå, cu contur u¿or estompat


În perioada 11.04.01-18.08.01 pacienta a primit5 serii de tratament chemoterapic cu methotrexat50 mg/zi ziua 1-5 la interval de 4 såptåmâni,tratament care a fost bine suportat, dar care nu acondus la scåderea β-HCG, care a persistat la ovaloare de 906 mUI/l. Råspunsul terapeutic a fostconsiderat nesatisfåcator ¿i în continuare s-a adoptatun tratament mai intensiv (EMA-CO) care a constatîn VP-16 100 mg/m2/zi pev ziua 1,2 + Dactinomicin0,40 mg/m2/zi iv lent ziua 1,2 + Methotrexat 300mg/m2/zi ziua 1: (1/3 iv lent ¿i 2/3 pev în 12 ore) +folinat de calciu 15 mg iv la 12 ore începând la 24ore de la începutul MTX + vincristin 1,5 mg/m2/ziiv bolus ziua 8-a + ciclofosfamidå 600 mg/m2/ziziua 8-a + uromitexan 250 mg/m2/zi iv înainte deCTX ¿i la 3 ¿i 6 ore dupå administrarea ei (27).Cura EMA-CO a fost administratå la 4 såptåmâniinterval timp de 4 luni, tratament care a condus ladiminuarea rapidå a β-HCG precum ¿i la dispari¡iametastazei tumorale pulmonare. Ulterior pacientaa fost urmåritå clinic ¿i paraclinic inclusiv titrul β-HCG, precum ¿i radiografia pulmonarå. Depistareadupå un an a unei sarcini a necesitat efectuarea unuichiuretaj profilactic deoarece riscul recidivei estefoarte mare în primii 3 ani. Urmårirea periodicå nua constatat recidive, pacienta fiind vindecatå acumla 5 ani de la momentul debutului afec¡iunii.

În concluzie, un caz de mola hidatiformå, formåpurå (fårå produs de concep¡ie), o boalå rarå lavârsta adolescen¡ei, depistatå printr-un tablou clinicacut de iminen¡å de avort ¿i operatå de urgen¡å(micå cezarianå ¿i chiuretaj manual uterin), molåhidatiformå la care evaluarea completå primarå aconstatat prezen¡a unei mici ¿i unice metastazepulmonare, care s-a remis sub tratamentul chemo-terapic corespunzåtor al afec¡iunii maligne.

DISCUºII

Metastazele pulmonare sunt cele mai frecventedintre metastazele ce apar în cursul bolilor maligneale copilului. Acestea apar frecvent în nefroblas-toame, sarcoamele de ¡esuturi moi ¿i osoase, leu-cemii ¿i limfoame, tumorile cu celule germinale, mela-noame, hepato-blastoame ¿i hepato-carcinoame,carcinoamele de rinofaringe, coriocarcinoame. Spredeosebire de bolile maligne ale adul¡ilor, metasta-zele pulmonare la copil apar aproape exclusiv prinintermediul microembolilor prin circula¡ia siste-micå, aceste tumori prezentând o vasculariza¡iedeosebit de bogatå (1). Cercetårile efectuate au de-monstrat cå un procent semnificativ dintre acesteboli maligne au chiar de la debut frecven¡i micro-emboli în circula¡ia sistemicå, fapt demonstrat de

aportul semnnificativ al chimioterapiei sistemice lascåderea inciden¡ei metastazelor pulmonare ¿i cre¿-terea semnificativå a supravie¡uirii fårå evenimente¿i vindecare (2).

Metastazele pot fi unice sau multiple, pot apåreade la debut (10), dar ¿i odatå cu recidiva tumoriiprimare (3) sau dupå tratamentul chirurgical ¿ichimioterapic cu ob¡inerea controlului tumorii pri-mare. Metastazele sunt asimptomatice când audimensiuni mici ¿i n-au contact cu pleura (care pre-zintå corpusculi senzitivi). Simptomatologia estenespecificå ¿i constå din: tuse, dispnee, durere, he-moptizie. Tusea este iritativå ¿i rebelå la tratament.Dispneea poate fi restrictivå, dar ¿i de tip obstructivcând metastaza este situatå în contact cu bron¿ia.Prezen¡a epan¿amentului pleural sau a pneumo-toraxului agraveazå dispneea. Diagnosticul metas-tazelor este facil atunci când tumora primarå esteprezentå ¿i diagnosticatå. Orice tumorå care poatedetermina metastaze pulmonare trebuie så impunåo urmårire sistematicå a imaginii radiologice a pul-monului cu efectuarea examenului CT în cazul celeimai mici suspiciuni (1). Aceastå urmårire este strictnecesarå în primii 3 ani de la diagnosticul tumoriiprimare. Mult mai dificil este diagnosticul când nus-a stabilit existen¡a tumorii primare ¿i metastazapulmonarå este unicå. În acest caz este necesarårezec¡ia cu stabilirea diagnosticului histopatologic.La copil aproape întotdeauna tumora primarå estemanifestå ¿i diagnosticul metastazelor este maiprecoce în cadrul evaluårii primare cu stadializare,sau în cadrul urmåririi periodice a pacien¡ilor cutumori cu poten¡ial metastatic sistemic. Diagnos-ticul în cazul unei tumori depistate este relativ facilchiar cu radiografia simplå de torace. Examenul CTeste net superior putând depista metastaze sub 5mm ¿i situate în spatele umbrei cardiace sau lanivelul vârfurilor pulmonilor. Metastazele de di-mensiuni similare s-au produs cam în acela¿i timp.Ele au aspectul clasic de imagini relativ rotundebine delimitate, dar cu margini discret estompate,omogene, având predilec¡ie pentru zonele 1/3 la-terale ale pulmonilor, periferic, subpleural. Imagi-nile nodulare care au acelea¿i dimensiuni au apårutîn acela¿i moment al evolu¡iei (sincrone), cele dedimensiuni diferite apårând în momente diferite încursul evolu¡iei (asincrone) (4). Calcificårile aparrelativ frecvent în cazul metastazelor osteosarcoa-melor osteogenice, sarcoamelor sinoviale ¿i con-drosarcoamelor. Cea mai bunå metodå de investi-gare a metastazelor pulmonare este CT spiral. Dacåsec¡iunile se fac la interval de sub 5 mm pot fidepistate ¿i metastazele cu cele mai mici dimensiuni.


În cazul absen¡ei unei tumori în antecedenteimaginea radiologicå va trebui diferen¡iatå de alteboli benigne precum granuloamele (TBC, histo-plasmoza, granulomatoza Wegener), abcesul pul-monar, hamartoamele, sau chiar boli maligne rareprecum blastomul pleuropulmonar (7).

Tratamentul metastazelor pulmonare poate fiefectuat cu inten¡ie curativå sau paliativå. Prezen-tarea noastrå se ocupå exclusiv de terapia cu inten¡iecurativå, inten¡ia paliativå fiind de adoptat numaiîn cazul e¿uårii inten¡iei curative. Rezultatul trata-mentului metastazelor pulmonare depinde de maimul¡i factori: chimiosensibilitatea tumori primare,numårul ¿i dimensiunile metastazelor, rezeca-bilitatea metastazelor, tratamentul chimioterapicanterior (12,13,14). Curabilitatea metastazelorpulmonare nu poate fi ob¡inutå fårå ob¡inerea unuicontrol al tumorii primare precum ¿i controlulsistemic al bolii maligne. În acest sens fiecarepacient trebuie investigat complet pentru exclu-derea prezen¡ei altor metastaze. Astfel, efectuareaunui scintiscan este obligatoie în cazul depiståriimetastazelor pulmonare. În toate cazurile prezentates-a ob¡inut acest control sistemic (cu excep¡ia ca-zului CLM unde nu s-a ob¡inut controlul sistemical bolii maligne, fapt care a condus la apari¡ia metas-tazei osoase).

Sub tratament chimioterapic metastazele pul-monare pot dispårea complet (în cazul tumorilorchimiosensibile), pot diminua ¿i se pot calcifica,sau pot progresa (8,9). În cazul unor tumori foartechimiosensibile nu mai este necesar alt tratament(Mola hidatiformå, rabdomiosarcomul embrionar).În cazul sarcoamelor osoase tratamentul constå închimioterapie ¿i rezec¡ia metastazei. Rezec¡ia metas-tazelor poate fi efectuatå prin toracotomie, laparo-scopic, cu ajutorul ultrasunetelor ¿i cu ajutorul lase-rului. În cazurile prezentate, într-un caz rezec¡ia afost completå, în douå rezec¡ia a fost incompletå,într-unul nu a mai fost necesarå rezec¡ia, iar într-uncaz numårul mare de metastaze a fåcut imposibilårezec¡ia. În cazul tumorilor care nu sunt chimio-sensibile rezec¡ia completå sau incompletå poate fiurmatå de radioterapie. O rezec¡ie completå a metas-tazei sau metastazelor pulmonare poate så nunecesite alt tratament oncologic. O rezec¡ie incom-pletå va necesita întotdeauna un tratament adjuvantchimio- ¿i/sau radioterapic în func¡ie de chimio- sauradiosensibilitatea tumorii (12,13,14). În cazuldepistårii metastazelor de dimensiuni mici chirurgialaparoscopicå (toracoscopicå) (5,6,11,22,23) esteeficientå, cu realizarea unei rezec¡ii cu margini desiguran¡å oncologicå. Numai unul dintre pacien¡ii

no¿tri a beneficiat de chirurgia laparoscopicå, darrezec¡ia nu a fost completå. To¡i pacien¡ii au primittratament chimioterapic (3, pre- ¿i post operator res-pective, 1 numai postoperator, 1 fårå interven¡iechirurgicalå). Radioterapia a fost efectuatå în toatecazurile cu excep¡ia cazului de mola (iradiere pul-monarå totalå + boost pe patul tumoral). To¡ipacien¡ii prezenta¡i au intrat în remisiune de lungåduratå, 4 dintre ei putând fi considera¡i practicvindeca¡i. Numai un caz a evoluat nefavorabil, daracest lucru s-a datorat apari¡iei metastazei osoase.

În ultimii 10 ani s-au dezvoltat noi metode tera-peutice de tratament a metastazelor pulmonare.Abla¡ia prin (unde) radiofrecven¡å (20) s-a dovediteficientå în tratamentul metastazelor de dimensiunimici. Radiochirurgia stereotacticå este eficientå înmetastazele pulmonare de dimensiuni mici. Ex-perimental s-a dovedit cå terapia genicå cu inter-leukina 12 administratå prin aerosoli, vehiculatå depolietileniminå (un transportor de DNA) poate fieficientå (21). Chemoembolizarea transpulmonarå(18) a metastazelor nerezecabile are o eficien¡åvariabilå în func¡ie de chimiosensibilitatea tumorii.

CONCLUZII

Prezen¡a metastazelor pulmonare semnificå unstadiu evolutiv diseminat (IV) al bolii maligne, sta-diu în care frecvent apar¡inåtorii sau chiar mediciiconsiderå terapia inutilå. De aceea nu se cunoa¿tecu exactitate inciden¡a metastazelor pulmonare. Pre-zentarea acestor cazuri eviden¡iazå cu claritate cåterapia actualå, chirurgicalå, citostaticå, radiote-rapia, precum ¿i celelalte metode mai noi, asociateîn func¡ie de caracteristicile tunorii primare poatevindeca metastazele pulmonare. Desigur cå pro-gnosticul depinde de sensibilitatea tumorii primare,numårul de metastaze ¿i rezecabilitatea lor, dacåau apårut de la debut sau dupå tratamentul tumoriiprimare, dacå sunt sincrone sau metacrone, ¿i detratamentul anterior efectuat.

Trecerea în revistå a cazurilor prezentate scoateîn eviden¡å faptul cå erorile de diagnostic histopato-logic au constituit un factor important în selectareaunor op¡iuni chirurgicale neadecvate. Un alt factordefavorabil a fost incapacitatea apar¡inåtorilor de adecide corect în timpi optimi, întârzierile aplicåriiterapiei adecvate tumorii primare fiind cauza apa-ri¡iei metastazelor. În cazul CLM, de¿i tratamentulmetastazelor pulmonare s-a dovedit eficient, nu s-aob¡inut controlul sistemic al bolii, dovadå apari¡iaîn cele din urmå a metastazei osoase care a condusla rezultatul infaust. Poate refuzul chimioterapiei


dupå rezec¡ia ultimei metastaze pulmonare a fa-vorizat apari¡ia acestei metastaze osoase

Prezentarea acestor cazuri a fost fåcutå cu scopulde a pleda pentru adoptarea unei atitudini activefa¡å de metastazele pulmonare care pot fi tratate ¿icu rezultate bune. Dar pentru acest lucru este nevoiede o echipå de speciali¿ti cu competen¡å deosebitå.Ne referim în primul rând la medici anatomopa-tologi cu experien¡å în patologia tumoralå, chirurgicare så cunoascå nu numai tehnicile chirurgicale,dar ¿i regulile elementare ale chirurgiei oncologice,precum ¿i posibilitå¡ile ¿i necesitatea tratamentuluioncologic postchirurgical. Colaborarea armonioasåîntre anatomopatolog, chirurg, chimioterapeut,radioterapeut ¿i imagist este deosebit de importantå.Întotdeauna în aplicarea secven¡ei tratamentuluimultimodal existå un timing, un cronometru în carefiecare modalitate terapeuticå trebuie så preia, såfoloseascå avantajul oferit de celelalte (întârzierileîn asamblarea modalitå¡ilor terapeutice duce lareducerea semnificativå a ¿anselor unui rezultatfavorabil). Chimioterapia este o modalitate în carerezultatul este o rela¡ie dozå-efect. Chimioterapeutul

nu trebuie så facå rabat la dozå ¿i ritmicitatea seriilorpolicitostatice. Radioterapia este o specialitate încare rela¡ia dozå-efect ¡ine seama de toleran¡a fie-cårui ¡esut în parte. Stabilirea câmpurilor ¡intå ¿i alimitelor de siguran¡å au o valoare deosebitå. Con-trolul calitå¡ii iradierii este foarte importantå. Onco-logia, respectiv oncologia pediatricå a fåcut pro-grese uria¿e în ultimii 10 ani, fapt care din påcatenu este suficient cunoscut de cåtre medicii defamilie, medicii speciali¿ti pediatri, de chirurgiepediatricå. Este unul din motivele pentru care bolilemaligne ale copilului se depisteazå frecvent într-unstadiu tardiv. Pe de altå parte ignoran¡a unui procentsemnificativ a corpului medical îndreaptå multecazuri cåtre terapii naturiste a cåror eficien¡å esteneconfirmatå, dacå nu chiar criminalå. În Româniaanual decedeazå prin boli maligne un numår de 300copii. Indicatorii de supravie¡uire dupå bolile malig-ne ale copilului situeazå România pe unul din ulti-mele locuri în Europa. De ce, când existå sec¡ii cudotare tehnico materialå ¿i de personal calificatcorespunzåtoare pentru acordarea unei asisten¡e decalitate?

BIBLIOGRAFIE

1. Thomas C. Lauenstein, Susanne C. Goehde, Christoph U.Herborn et al – Whole-body MR Imaging: Evaluation of Patients forMetastases. Radiology, 2004, 233, 139-148

2. Kager L., Zoubek A., Potschger U et al – Primary metastaticosteosarcoma: Presentation and autcome of patients treated onneoadjuvant Cooperative Osteosaroma study Group protocols. 2003,21, 2011-2003

3. Bielack S.S., Kempf-Bielack B., Branscheid D et al – Relapsedosteosarcoma. An analysis of 576 Cooperative Osteosarcoma studzGroup (COSS) patients. Proc.Am.Soc.Clin.Oncol, 2003, 22:822 abstr.3305

4. Tsuchiya H., Kanazawa Y, Abdel-Wanis M.E. et al – Effect ofTiming of Pulmonary Metastases Identification on Prognosis ofPatients With Osteosarcoma: The Japanese Musculoskeletal OncologyGroup Study J. Clin. Onc., Vol 20, Issue 16 (August), 2002, 3470-3477

5. Smith Thomas J, Rothenberg Steven S et al – ThoracoscopicSurgery in Childhood Cancer. J. of Ped. Hem/Onc, 24(6):429-435,Aug./Sept. 2002.

6. Matsuzaki Y., Shimizu T., Edagawa M. et al – ”The Law of 3”:Prognostic Parameters for Resected Metastatic Pulmonary Tumors.Ann.Thorac.Cardiovasc.Surg. 2003, 9, 290-4.

7. Naffaa LN, Donnelly LF – Imaging findings in pleuropulmonaryblastoma. Pediatr Radiol, 2005, Apr; 35(4):387-91.

8. Bacci G, Briccoli A, Mercuri M et al – Osteosarcoma of theextremities with synchronous lung metastases: long-term results in 44patients treated with neoadjuvant chemotherapy. J Chemother, 1998Feb; 10(1):69-76

9. Bacci G, Briccoli A, Rocca M, et al – Neoadjuvant chemotherapyfor osteosarcoma of the extremities with metastases at presentation:recent experience at the Rizzoli Institute in 57 patients treated withcisplatin, doxorubicin, and a high dose of methotrexate andifosfamide. Ann Oncol, 14 (7): 1126-34, 2003

10. Kaste SC, Pratt CB, Cain AM, et al – Metastases detected at thetime of diagnosis of primary pediatric extremity osteosarcoma atdiagnosis: imaging features. Cancer, 86 (8), 1602 - 8,1999.

11. Tanaka S., Ikeda H., Kuroiwa M et al – Thoracoscopic BilateralWedge Resections of the Lung in a Child with Hepatoblastoma. Ped.Endosurg. & Inn. Tech, Jul 2003, Vol. 7, No. 2: 175-179

12. Pappo AS, Rao BN, Jenkins JJ, et al – Metastaticnonrhabdomyosarcomatous soft-tissue sarcomas in children andadolescents: the St. Jude Children’s Research Hospital experience.Medical and Pediatric Oncology, 33(2): 76-82, 1999.


13. Pratt CB, Pappo AS, Gieser P, et al – Role of adjuvantchemotherapy in the treatment of surgically resected pediatricnonrhabdomyosarcomatous soft tissue sarcomas: A Pediatric OncologyGroup Study. J Clin Oncol, 17 (4), 1219, 1999

14. Pratt CB, Maurer HM, Gieser P et al – Treatment of unresectableor metastatic pediatric soft tissue sarcomas with surgery, irradiation,and chemotherapy: a Pediatric Oncology Group study. Med PediatrOncol. 1998, 30(4):201-9

15. Goorin A.M., Harris M.B., Bernstein M. et al – Phase II/III trial ofetoposide and high-dose ifosfamide in newly diagnosed metastaticosteosarcoma: a pediatric oncology group trial. J.Clin.Oncol. 2002, 20,426-433

16. Suemitsu R, Yoshino I, Tomiyasu M, et al – Outcome of apulmonary metastasectomy for an orthopedic malignancy. Jpn JThorac Cardiovasc Surg., 2005, 53(8), 420-5.

17. Abel RM, Brown J, Moreland B, Parikh D – Pulmonarymetastasectomy for pediatric solid tumors. Pediatr Surg Int., 2004,20(8), 630-2

18. Thomas J. Vogl, Axel Wetter, Sebastian Lindemayr et al –Treatment of Unresectable Lung Metastases with TranspulmonaryChemoembolization: Preliminary Experience1. Radiology, 2005, 234,917-922

19. Axel Rolle, Arpad Pereszlenyi, Rainer Koch et al – Is Surgery forMultiple Lung Metastases Reasonable? (328 Consecutive Cases ofMultiple Laser Metastasectomies with a New 1318 nm nd; Yag Laser)presented to the 85-th Congress of the American Association forThoracic Surgery, 2005

20. Lenconi R, et al – Radiofrequency Ablation of Pulmonary TumorsResponse Evaluation (RAPTURE) Trial: 2-Year Survival Outcomes.

Proceedings from the Society of Interventional Radiology 30th AnnualMeeting. Presented April 2, 2005. Abstract #506.

21. Shu-Fang Jia, Laura L.Worth, Charles L. Desmore, et al –Aerosol Gene Therapy with PEI: IL-12 Eradicates Osteosarcoma LungMetastases, Clin.Cancer Res. Vol.9,15, aug.2003, 3462-3468

22. William W. Spurbeck, Andrew M. Davidoff, Thom E. Lobe, et al– Minimally Invasive surgery in Pediatric Cancer Patients. Ann. Surg.Onc., 2004, 11(3), 340-343.

23. Shigebumi Tanaka, Hitoshi Ikeda, Minoru Kuroiwa, et al –Thoracoscopic Bilateral Wedge Resections of the Lung in a Child withHepatoblastoma. Pediatric Endosurgery & Innovative Techniques,2003, Vol. 7, No. 2, 175-179

24. Gestational trophoblastic tumors – In: American Joint Committee onCancer: AJCC Cancer Staging Manual. 5th ed. Philadelphia, Pa:Lippincott-Raven Publishers, 1997, pp 211-214.

25. Lurain JR – Gestational trophoblastic tumors. Semin Surg Oncol 6(6), 347-53, 1990.

26. Bagshawe KD – Risk and prognostic factors in trophoblasticneoplasia. Cancer 38(3), 1373-1385, 1976.

27. Bagshawe KD – High-risk metastatic trophoblastic disease. ObstetGynecol Clin North Am, 15 (3), 531-43, 1988

28. Tumors of the placental trophoblast. In: Morrow CP, Curtin JP,Townsend DE: Synopsis of Gynecologic Oncology. 4th ed. New York,NY: Churchill Livingstone, 1993, pp 311-350.

29. Berkowitz RS, Goldstein DP, Bernstein MR – Ten year’sexperience with methotrexate and folinic acid as primary therapy forgestational trophoblastic disease. Gynecol Oncol, 23 (1): 111-8, 1986

metastazele pulmonare la copil. din experienºa secºiei … · cazuri de sarcoame de ¡esuturi moi...

Documents