metex studie expectatief beleid vs. methotrexaat norah van mello

METEX studieMETEX studie expectatief beleid vs.

methotrexaat

Norah van Mello

MET

EX

Achtergrond METEX studie

Studie protocol

ja

< 50% dalingof stijging

EUG

EUG

ectopischevruchtzak?

echoadnexa

intra-uterienevruchtzak?

nee ja

echouterus

nee

serumHCG

ja

HCG >2000 IU/L ?nee

ja

echoscopie na 48 uur

nee

ja

nee

IUG

ectopic massof

vrij vocht?

HCG > 1500 IU/L ? HCG >1500 IU/L ?serumHCG

nee

echoscopiena 48 uur

IUG of EUGzichtbaar?

serumHCG

ZOL

ja

nee


procentueelverschil?

? > 50% daling

> 50% stijging

EUGIUG

nee

IUG

vervolgen

serumHCG

Diagnostisch algoritme EUG

Ankum et al. Hum Reprod 1993, BW Mol et al. Fertil Steril 1998

IUG

EUG Ectopische ring (DZ en/of HA) Ectopische massa/vrij vocht + serum hCG > 1,500 IU/l ZOL + serum hCG > 2,000 IU/l

Ectopische massa/vrij vocht + hCG < 1,500 IU/l

ZOL + hCG < 2,000 IU/l

Resultaat algoritme

Behandeling EUG

Chirurgie

Laparoscopie

MTX

Fixed multiple dose

Single dose

Systemisch

Salpingectomie

Salpingostomie

serum hCG < 3.000 IU/L

geen foetale hartactie

serum hCG < 1.500 IU/L geen foetale hartactie

F Mol F Mol et al. Hum Reprod Update. Hum Reprod Update

Afwachtend beleidMTX

Fixed multiple dose

Single dose

Systemisch

Behandeling plateau hCG/ ZOL?

MTX 1 mg/kg im dag 0,2,4,6

CF 0.1 mg/kg oraal dag 1,3,5,7

MTX 1 mg/kg im

Evidence MTX Fixed multiple dose MTX vs salpingotomie

n=100 Geen foetale hartactie Mean serum hCG 1,950 IU/l (110-19,500)

Single/variable dose MTX vs salpingotomie n=265 geen foetale hartactie massa < 3.5 cm Upper limit serum hCG < 5,000/10,000 Mean serum hCG 927-3,162 IU/L

Hajenius 1998, Fernandez 1998; Saraj 1998; Sowter 2001; El-Sherbiny Hajenius 1998, Fernandez 1998; Saraj 1998; Sowter 2001; El-Sherbiny 20032003

MTX im vs salpingotomie

Geen verschil in fertiliteit

MTX goedkoper bij lage serum hCG waarden(< 3,000 IU/l)

MTX negatieve impact op kwaliteit van leven + bijwerkingen

MTX in verschillende dosesMTX single/variable dose vs fixed multiple dose

n= 159 OR 0.89, 95% CI 0.32-2.50

Klauser 2005, Alleyassing 2006

MTX in lagere doses25 mg/m² vs 50 mg/m²

n=100 OR 0.68, 95% CI 0.30-1.54

Yalcinkaya 2000

Evidence MTX ‘Fixed multiple dose regimen’ kosten

effectief bij serum hCG < 3,000 IU/l

‘Single dose regimen’ kosten effectief bij serum hCG < 1,500 IU/l

Cochrane, Hajenius 2007Cochrane, Hajenius 2007

Evidence expectatief beleid Placebo gecontrolleerde RCT Expectatief beleid vs lage dosis MTX oraal

Inclusie serum hCG < 5,000 IU/L

Korhonen 1996Korhonen 1996

ja


EUG

EUG


echoadnexa


nee ja

echouterus

nee

serumHCG

ja

HCG >2000 IU/L ?nee

ja


nee

ja

nee

IUG

ectopic massof

vrij vocht?


nee

echoscopiena 48 uur


serumHCG

ZOL

ja

nee



? > 50% daling

> 50% stijging

EUGIUG

nee

IUG

vervolgen

serumHCG

Diagnostisch algoritme


ja


EUG

EUG


echoadnexa


nee ja

echouterus

nee

serumHCG

ja

HCG >2000 IU/L ?nee

ja

nee

ja

nee

IUG

ectopic massof

vrij vocht?


nee

echoscopiena 48 uur


serumHCG

ZOL

ja

nee



? > 50% daling

> 50% stijging

EUGIUG

nee

IUG

vervolgen

serumHCG

Expectatief beleid deels in diagnostisch stroomdiagram




ja

EUG

EUG


echoadnexa


nee ja

echouterus

nee

serumHCG

ja

HCG >2000 IU/L ?nee

ja


nee

ja

nee

IUG

ectopic massof

vrij vocht?


nee

echoscopiena 48 uur


serumHCG

ZOL

ja

nee



? > 50% daling

> 50% stijging

EUGIUG

nee

IUG

vervolgen

serumHCG

Persisterende ZOLt96hr serum hCG < 50% daling of stijging tov

t0



METEX studie (n=72)P: ZOL + hCG plateau < 2,000 IU/l

zichtbare EUG + hCG plateau < 1,500 IU/l

I: expectatief beleid

C: methotrexaat single dose

O: succesvolle behandeling (hCG < 2 IU/l) kwaliteit van leven kosten (fertiliteit)

MET

EX

Methoden Exclusie criteria:

Leeftijd <18jr, verdenking tubaruptuur, contra-indicatie MTX

Expectatief beleid: geen interventie Methotrexaat behandeling: 1 mg/kg im

Follow-up: wekelijks poliklinisch serum hCG Progesteron dag 0, dag 7 MTX groep Hb, Ht, Tr, L, lever- en nier functie

Succesvolle behandeling: > 15% daling hCG

Kwaliteit van leven voor en na behandeling

MET

EX

Expectatieve groep

> 15% daling succesvolle behandeling

> 15% stijging start MTX

Plateau = < 15% daling en < 15% stijging Serum hCG na 48 uur

Bij aanhoudend plateauend hCG of stijging start MTX

In alle gevallen bij klinische symptomen chirurgische interventie

Follow-up dag 7MTX groep

> 15% daling succesvolle behandeling

< 15% daling of stijgend hCG MTX herhalen tot 4 x max.

MET

EX

Deelnemende centra Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam BovenIJ Ziekenhuis, Amsterdam Maxima Medisch Centrum, Veldhoven Deventer ziekenhuis Tergooiziekenhuizen, Blaricum Erasmus MC, Rotterdam Spaarne ziekenhuis, Hoofddorp Kennemer gasthuis, Haarlem Gemini ziekenhuis, Den Helder Medisch centrum Alkmaar Zaans medisch centrum

MET

EX

InclusieM

ETEX

www.studies-obsgyn.nlwww.metexstudy.nl

http://www.metexstudy.nl/

P: tubaire EUG met normale contralaterale tuba

I: salpingotomie

C: salpingectomie

O: spontane IUG persisterende trofoblast, recidief EUG, kosten

ESEP studie (n=450)

www.studies-obsgyn.nlwww.esepstudy.nl

ESEP

Inclusie tot 29-10-08n=257ES

EP

1 0 03

0 03 3

11

22

1417

36 6

38

14 3 4

04

0 0 1 0

2016 14

0 14

10

2 4

58

11

1 0 02

0 02 3 4

12

7

2 3 2 2 31 2 3 4

02

7 6

0 02 4

0 1

26

9

0

11

0

10

20

30

40

50

60

70Ve

nlo

Ede

Maa

stric

htW

ater

land

Gel

reB

rono

voU

MC

Utr

echt

LUM

CD

even

ter

AM

CM

axim

a M

CO

LVG

Bov

enIJ

Luca

s A

ndre

as AZG

Twee

Ste

den

Ant

oniu

sN

ijmeg

enR

dG D

elft

GH

Z, G

ouda

MST

Flev

ozkh

Spaa

rne

Ter G

ooi

Ken

nem

erG

emin

iZM

CSa

hlgr

ensk

aSk

ovde NA

LVa

rber

gH

alm

stad

Upp

sala

aka

dem

iska

Ore

bro

KK

Kar

lsta

dSo

ders

jukh

uset

KK

Kin

gs E

PU,U

KW

ake

Fore

st,U

SA

ESEPINeSL-AgeM-ovinALIFE

TRUSTMETEX

Follikel diameterBedrust

SETI

Ongoing studies

Completed studies

Fert

ilite

it

stud

ies

metex studie expectatief beleid vs. methotrexaat norah van mello

Documents