metode dokumentasi
TRANSCRIPT
METODE DOKUMENTASI
OLEH
Yoani Aty
Tungpalan (1983) mengatakan bahwa “Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum“. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
teknik dan jenis pencatatan kadang
terdapat perbedaaan pada satu tempat
dengan tempat lain tetapi pada prinsipnya
adalah adanya pendokumentasian
keperawatan yang dapat di jadikan
standar operasional sebagai tanggung
jawab dan tanggung gugat.
TEKNIK PENCATATAN
Menulis nama pasien pada setiap halaman catatan perawat
Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual
Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.
Contoh : Kg untuk Kilogram
Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan
waktu lampau
Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan,
coret satu kali kemudian tulis kata “salah”
diatasnya serta paraf dengan jelas.
Dilanjutkan dengan informasi yang benar
“jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan
rusak jika ada penghapusan.
Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah
dilakukan dan bubuhi tanda tangan
Jika pencatatan bersambung pada halaman
baru, tandatangani dan tulis kembali
waktu dan tanggal pada bagian halaman
tersebut.
JENIS PENCATATAN
Ada dua jenis pencatatan :
Catatan Pasien secara Tradisional
›Catatan pasen secara tradisional merupakan
catatan yang berorientasi pada sumber dimana
setiap sumber mempunyai catatan sendiri.
› Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau
tim kesehatan lainnya.
›Catatan perawat terpisah dari catatan dokter
dan catatan perkembangan.
› Biasanya catatan ditulis dalam bentuk
naratif.
› Sistem dokumentasi yang berorientasi
pada sumber yang ditulis secara terpisah-
pisah sulit menghubungkan keadaan yang
benar sesuai perkembangan pasien.
Catatan tradisional umumnya mempunyai enam
bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan
dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas,
catatan keperawatan, dan laporan khusus lainnya.
Catatan Berorientasi pada Masalah
›Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami pasien.
›Pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”.
METODE DOKUMENTASI
PENGKAJIAN
Ada tiga metode yang digunakan dalam
pengumpulan data yaitu :
◦ Komunikasi yang efektif
◦ Observasi
◦ Pemeriksaan fisik
Komunikasi
Semua interaksi perawat dan klien adalah
berdasarkan komunikasi
Dalam prosesnya komunikasi teraupetik
okus utama perawat karena dengan
komunikasi teraupetik perawat dapat
mengajak pasien dan keluarga untuk
bertukar pikiran dan perasaan
Tahap Komunikasi
Tahap persiapan
Pembukaan/perkenalan
Isi/tahap kerja
Tahap terminasi
Tahap Persiapan
Sebelum berkomunikasi dengan pasien
perawat harus melakukan persiapan
dengan membaca status pasien
Perawat diharapkan tidak mempunyai
prasangka buruk dengan pasien
Tahap Pembukaan/Perkenalan
Bina Hubungan saling percaya dengan
pasien
Perkenalkan diri
Jelaskan tujuan wawancara, waktu yang
diperlukan dan faktor yang menjadi pokok
pembicaraan
Isi/Tahap Kerja
Perawat Memfokuskan Arah pembicaraan
pada memasalah khusus yang ingin
diketahui
Mencakup data-data : riwayat penyakit,
riwayat keluarga, agam dan budaya
Wawancara bisa dilakukan di RS, klinik,
nursing home, atau rumah klien
Tahap Terminasi
Tahap akhir dari wawancara adalah
penutupan/terminasi
Observasi
Adalah mengamati perilaku dan keadaan
klien untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan keperawatan klien
Pemeriksaan Fisik
Fokus pengkajian fisik yang dilakukan perawat adalah pada kemampuan fungsional klien
Tujuannya menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan.
Metode :
Inspeksi, palpasi, perkusi,auskultasi
METODE DIAGNOSA
KEPERAWATAN Taylor.Lillis,&Lemone,1997
› Tulis masalah klien/perubahan status
kesehatan klien
› Pastikan bahwa masalah klien adanya
penyebab dan keduanya dihubungkan
dengan kata berhubungan dengan
› Gunakan bahasa yang tidak mevonis :
Takut karena sering dipukul suaminya
› Pastikan bahwa pernyataan masalah
menandakan apakah keadaan tidak sehat
dari klien atau apa yang diharapkan klien
bida dirubah
› Hindarkan penggunaan diagnosa medik
› Baca ulang diagnosa keperawatan untuk
memastikan bahwa pernyataan masalah
bisa dicapai dan penyebabnya bisa diukur
oleh perawat
Diagnosa Keperawatan yang salah
Diagnosa medis : Diabetes melitus,
Hipertensi
Medikal Patologi : Penurunan oksigen pada
jaringan otak
Pengobatan/peralatan : mis dialisis,
endotracheal tube
Diagnostic study :misal,catheterization
METODE DOKUMENTASI
RENCANA TINDAKAN
FOKUS :menyusun rencana tindakan
dengan pendekatan penyelesaian masalah
Komponen penting dalam rencana
tindakan keperawatan : diagnosa
keperawatan, hasil yang diharapkan dan
rencana tindakan
Diagnosa Keperawatan
Prioritas untuk merawat pasien
Pencatatan masalah aktual harus lebih
dahulu daripada masalah resiko pada
intervensi
Kriteria hasil
Setiap dx keperawatan harus mempunyai
paling sedikit satu kriteria hasil
KH diukur dengan tujuan
Tujuan terdiri dari :tujuan umum dan
tujuan khusus
◦ Tujuan khusus : langkah tindakan penting
untuk mencapai tujuan umum
Rencana Tindakan Keperawatan
Tanggung jawab mandiri perawat dan
dikerjakan bersama dengan order dari
medis
Berdasarkan masalah klien
Paling sedikit dua perencanaan untuk
setiap diagnosa keperawatan
Petunjuk penulisan rencana
keperawatan yang efektif
Sebelum menuliskan rencana keperawatan kaji ulang semua data yang ada yang meliputi :
› Pengkajian sewaktu klien MRS
› Dx keperawatan waktu klien MRS
› Keluhan utama dan alasan MRS
› Nilai Laboratorium
› Latar belakang sosial budaya
› Riwatar kesehatan dan pemfis
› Observasi dari tim kese. lain
Daftar dan jenis masalah aktual, resiko dan kemungkinan
Tuliskan dengan jelas,khusus,terukur,kriteria hasil yang diharapkan
Selalu tandatangani dan diberi tanggal rencana tindakan,hal ini penting karena seorang perawat profesional akan bertanggung jawab dan tanggung gugat untuk melaksanakan rencana tindakan yang telah tertulis
Mulai rencana tindakan dengan
menggunakan “action verb”
› Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dinas
› Timbang BB setia hari
› Informasikan kepada klien alasan isolasi
Tuliskan rasioanl dari rencana tindakan
Rencana tindakan harus secara tertulis dan
ditandatangani
Ikut sertakan klien dan keluarga dalam
setiap tindakan
Rencana tindakan harus sesuai dengan
waktu yang ditentulkan dan usahakan harus
selalu diperbaharui setiap pergantian dinas,
setiap hari, dan sewaktu-waktu diperlukan
METODE EVALUASI
Mengikuti dokumentasi intervensi
keperawatan dengan pernyataan evluasi
formatif
Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif
ketika klien dipindah kefasilitas lain
SEKIAN
DAN
TERIMA KASIH