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Metodi di valutazione della funzione della membrana peritoneale e loro utilizzo per la prescrizione dialitica:Nuove metodologie di valutazione della Membrana peritoneale
Vincenzo La Milia
Nefrologia e Dialisi, Ospedale A. Manzoni, Lecco
Bari 18 marzo 2010
Corso Interattivo
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1° Domanda
Il 3.86%-PET rispetto al 2.27%-PET:
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3.86% PET vs 2.27% PETISPD Ad Hoc Committee on Ultrafiltration Management in
Peritoneal Dialysis Perit Dial Int 2000
• Risultati simili sul trasporto dei soluti di piccolo peso molecolare (Smit W et al Perit Dial Int 2000; Pride
ET et al Perit Dial Int 2002)
• Migliori informazioni sulla UF peritoneale per il maggiore gradiente osmotico (coefficiente di variazione: 10% vs 25%) (Davies SJ Kidney Int 2006;La Milia
V et al. Kidney Int 2006)
• Fenomeno del sieving del sodio (D/PNa) e valutazione indiretta del trasporto di acqua libera (Monquil M et al Perit Dial Int 1995)
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Heimbürger O et al Nephrol Dial Transplant 1994
D/P Na in pazienti con deficit di ultrafiltrazione
Pts senza UFF
Dip del D/PNa ridotto
Dip del D/PNa assente
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La Milia V et al Kidney Int 2006
∆ Dialisato Na nei pazienti in dialisi peritoneale
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2a DomandaLa riduzione della concentrazione di sodio (sieving del sodio) dopo 60
minuti durante un 3.86%-PET:
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La Milia V et al Kidney Int 2006
∆ Dialisato Na nei pazienti in dialisi peritoneale
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3a DomandaIl Mini-PET:
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Noi abbiamo suggerito un metodo per quantificare
l’ultrafiltrazione attraverso I piccoli pori (UFSP) basata sulla
clearance del Na durante un test di equilibrazione peritoneale
di un’ora: il Mini-PET
La Milia et al. Nephrol Dial Transplant 2002
UFSP = NaR/Nap
Free-H2O = UF totale - UFSP
3.86% Mini-PET La riduzione della concentrazione di sodio nel dialisato (∆ D Na)
o del D/PNa che si ottiene con il 3.86% PET è utile per studiare il
trasporto di acqua libera (FWT) ma non è capace di quantificarla
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SP 40-50 Å
Glucosio (3.86%)
USP 3-5 ÅUF Totale Osmotica
H2O libera UFUSP
H2O + NaUFSP
SP 40-50 Å
JDNa = MTAC *[(CP*) - CD]
NaR = S*UFSP*CP
S = 1
S = 0
Modello dei tre-pori e Mini-PET (3.86% glucose)
LumeCapillare
Interstizio Cavitàperitoneale
Endotelio Mesotelio
Trascurabile
UFSP = NaR/Cp
UFUSP = UF Totale - UFSP
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Peritoneal transport characteristics of 52 patients in PD Therapy assessed during the 3.86%-PET and the 3.86%-Mini-PET
3.86%-PET 3.86%-Mini-PETUF (mL) 749 ± 224 (686-749) 493 ± 170 (446-541)UFSP (mL) - 279 ± 142 (239-318)
Free water transport (mL) - 215 ± 86 (191-239)
D/D0 0.28 ± 0.08 (0.25-0.30) 0.58 ± 0.09 (0.56-0.61)
D/PCreat 0.69 ± 0.10 (0.66-0.72) 0.43 ± 0.09 (0.41-0.46)
Nap (mmol/L) 141.8 ± 2.1 (141.2-142.4) 142.2 ± 2.7 (141.5-143.0)
NaDialysateIn (mmol/L) 133.4 (132.2-134.7) 133.2 (132.2-134.8)
NaDialysateOut (mmol/L) 127.5 ± 5.2 (126.1-129.0) 123.3 ± 3.9 (122.2-124.4)
DipNaD (mmol/L) -6.2 ± 5.1 (-7.6, -4.7) -10.0 ± 4.2 (-11.1, -8.8)
D/PNa60’ 0.89 ± 0.03 (0.88-0.90) 0.89 ± 0.03 (0.88-0.89)
NaR (mmol) 82 ± 26 (75-89) 40 ± 20 (34-45)
La Milia V et al Kidney Int 2005
46 18%
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Peritoneal biopsy specimens testing AQP-1 expression for endothelial cells in blood vessels
Free water transported through AQP after 1 hour in the PET and AQP-1 expression
Schoenicke G et al Am J Kidney Dis 2004N = 57
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Fluid profiles for patients with normal ultrafiltration or with ultrafiltration failure (SPA with dextran 70)
Smit W et al Kidney Int 2004
TCUF
TCUFUSPF
USPFFWT
FWT
Normal UF ( n = 29 ) UF failure ( n = 11)
Corrected for Na diffusion
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Transport across small pores
Parikova A et al Nephrol Dial Transpl 2008
The relationship between water transport rates and osmotic pressure gradients
(SPA with dextran 70)
Transport across water channels
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Time Course of Peritoneal Transport Parameters in Peritoneal Dialysis Patients Who Develop PeritonealSclerosis Sampimon DE et al Adv Perit Dial 2007
Sampimon DE 8th Euro-PD Meeting Helsinki 2007
-4 -3 -2 -1 -4 -3 -2 -10
50
100
150
200
250
300
FW
T (
mL
)
0
50
100
150
250
200
300
Years prior to diagnosis PS Years prior to diagnosis PS
PS vs nonUFF PS vs UFFP=0.001 group
P=0.008 interaction
P=0.008 group
P=NS interaction
FW
T (
mL
)
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4a DomandaIl Doppio Mini-PET:
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SP 40-50 Å
Endotelio Mesotelio
Glucosio
USP 3-5 Å
UF Osmotica
H2O-libera(UFUSP)
H2O + Soluti (UFSP)
SP 40-50 Åg = 0.03
g = 1
n
dV/dt = JV = Lp.S . (P - protprot + gg - -ii) – L
i=1
JV 1/MTACGluc
Rippe B et al Perit Dial Int 2004
Legge di Starling
LumeCapillare
InterstizioCavitàperitoneale
Lp.S.g = Conduttanza Osmotica al glucosio
Conduttanza Osmotica al glucosio
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Parikova A et al Kidney Int 2006
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Doppio Mini-PET Conduttanza Osmotica al glucosio
(Lp∙S∙g or OCG)
Jv0 = Lp∙S∙σg ∙RT ∙(Cg1-Cg2)
AB
C
D
V(60) 3.86% - V(60) 1.36%
19.3 ∙(214 – 76) ∙ 60
Tempo (min)
0 60 120 180 600 660 720
=
Vol
ume
Intr
peri
tone
ale
(mL
)
2000
1250
2750
3000
2250
1500
2500
1750
Lp∙S∙σg = Jv0/RT ∙(Cg1-Cg2)
Stelin G, Rippe B Kidney Int 1990
Rippe B et al Perit Dial Int 2004
Lp∙S∙σg ∙1.7
3.86%
1.36%
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Doppio Mini-PET
Due mini-PET sequenziali di 60 minuti
Il primo mini-PET effettuato con una soluzione di
glucosio al 1.36%, il secondo effettuato con una
soluzione di glucosio al 3.86%
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OC
G (
µL
/min
/mm
Hg
)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
NO YES
mL
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
NO YES
0
100
200
300
400
500
600
NO YES0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
NO YES
UFF UFF
mL
mL
UFF UFF
(A) (B)
(C) (D)
* **
§
§§
La Milia V et al Kidney Int 2007
TUF
UFSP FWT
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Applicazioni possibili del Doppio Mini PET
Per calcolare la velocità di assorbimento dei
liquidi (fluid absorption rate, FAR) a livello
peritoneale
Leypoldt K et al. “2009 Peritoneal Transport Meeting”Stockholm, Sweden - September 20, 2009
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At any time t, UF(t) = LpSσgRT × t × f(t) × cg(0) - Vabs(t)
Plot UF(t) vs cg(0)
Slope = LpSσgRT × t × f(t)
Intercept = - Vabs(t)
Similarly, V(t) = LpSσgRT × t × f(t) × cg(0) + V0 - Vabs(t) Plot V(t) vs cg(0)
Slope = LpSσgRT × t × f(t)
Intercept = V0 - Vabs(t)Using either approach, the fluid absorption rate can be calculated as Vabs/t
Calcolo del FAR
Leypoldt K et al. “2009 Peritoneal Transport Meeting”Stockholm, Sweden - September 20, 2009
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FAR = (UF3.86 × G1.36 – UF1.36 × G3.86)/(G3.86 – G1.36)/t
Leypoldt K et al. “2009 Peritoneal Transport Meeting”Stockholm, Sweden - September 20, 2009
Calcolo del FAR
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_Vo
lum
e (m
l)_
-200
-100
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1.36%UF 3.86%UF UFSP(ml) FWT(ml)
UF con il Doppio Mini-PET
La Milia V, dati non pubblicati
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-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
FAR (mL/min) OCG (μL/min/mmHg)
FAR e OCG con il Doppio Mini-PET
La Milia V, dati non pubblicati
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La Milia V et al Kidney Int 2005 La Milia V et al Kidney Int 2005
Rodrigues A et al Blood Purif 2007
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PET modificato con un drenaggio temporaneo
3.86%-PET, di 4 ore
Drenaggio temporaneo dopo 1 ora :
-valutazione del volume intra-peritoneale (pesatura)
-campionatura dell’effluente per misurare il Na
-reinfusione dell’effluente
Drenaggio finale dopo 4 ore
Cnossen TT et al Perit Dial Int 2009
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Cnossen TT et al Perit Dial Int 2009
PET modificato con un drenaggio temporaneo
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5a DomandaIl PET-Unico:
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Uni-PET: 3.86%-PET integrato con il Doppio Mini-PET (PET-Unico)
Sosta con 1.36%, di 1 ora, seguita da:
3.86%-PET, di 4 ore
Drenaggio temporaneo drainage dopo 1 ora:
-valutazione del volume intra-peritoneal (pesatura)
-campionatura dell’effluente per misurare il Na
-reinfusione dell’effluente
Drenaggio finale dopo 4 oreLa Milia V et al, in press 2010
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Un algoritmo per il monitoraggio del trasporto peritoneale
Ogni 12 mesi
(Prima se problemi clinici)
2.27%-PET
H-A, L-A
Modalità PD usuale CAPD se Kt/V < 1.7 o CAPD ad elevati volumi
L H
Evitare soste lunghe
Indicata APD
± Icodestrina
Deficit UF (<400 ml)
3.86%-PETNo
Uni-PET
Si
∆NaD60’>5 mmol/L
SiNo
Provare APD + Icodestrina
UF/die <750 ml
Alto FAR
APD + Icodestrina
FWT ridotta
OCG ridotta
FWT nulla
OCG nulla
HDRischio EPS?
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Conclusioni
Oggi abbiamo numerosi tests sulla funzione della membrana peritoneale, più sofisticati rispetto al classico 2.27%-PET di Twardowski
Un uso estensivo di questi nuovi tests potrebbe essere utile nel prossimo futuro sia per migliorare la diagnosi che la prognosi dei pazienti in dialisi peritoneale
Con questi tests è possibile un’esplorazione approfondita delle funzioni della membrana peritoneale
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‘La semplificazione è la forma suprema di elaborazione’
Leonardo Da Vinci cited by B. Rippe, Nephrol Dial Transplant 2008