metodo bow tie

Presentacin de PowerPoint

Mtodo BOW TIE

Gerencia HSEC

Taller de BOW TIE

07 Mayo 2014

Taller BOW TIE

1. Introduccin

El mtodo BOW TIE es un sistema de gestin que incorpora tcnicas de anlisis cualitativo.

El BOW TIE se ha popularizado como un mtodo estructurado para evaluar el riesgo que es simple y fcil para los no especialistas en el tema. Su simplicidad permite combinar la causa (rbol de falla) y la consecuencia (rbol de eventos).

El rbol de fallas (errores) se dibuja en el lado izquierdo y el rbol de eventos se dibuja en el lado derecho, con el peligro o evento TOP dibujado como un "nudo" en el medio.

Este mtodo de anlisis se utiliza con una matriz de riesgos para categorizar los diferentes escenarios, y luego llevar a cabo un anlisis ms detallado de las fallas y eventos , determinando los de ms alto riesgo.

Su esencia es establecer el nmero de barreras de seguridad que no estn disponibles para prevenir, controlar o mitigar los escenarios identificados, y la calidad de esas barreras.

Su forma grfica permite identificar cuatro mbitos claves que son:

Dar una visin general del marco en relacin con la gestin de los riesgos de accidentes

Ilustrar las interdependencias entre las distintas etapas en la figura

Mostrar cmo el sistema puede ser aplicado y analizar cualquier proceso

Permitir un entendimiento comn de lo que estamos haciendo, por qu y cmo lo estamos haciendo.

2. Lenguaje BT Trminos / Conceptos

Peligro

Evento Top (Evento Iniciador)

Amenaza (Causa)

Medida de Control (Controles de Prevencin)

Consecuencias

Medidas de Recuperacin (Controles de Minimizacin)

Evento Top - Evento Iniciador - Prdida de control inicial

Ejemplos:

Prdida de Control de Vehculos

Prdida de adecuada separacin entre vehculos

Gas a nivel explosivo en una mina subterrnea

Derrames qumicos


Amenazas - Causas

Mecanismo que puede liberar el peligro

Ejemplo: Vehculo en Movimiento en pista de acarreo

Falta de visin, pendientes y peraltes incorrectos

Curvas angostas y ciegas

Caminos resbalosos

Operadores Inexpertos / No entrenados

Confusin en Intersecciones

Evento TOP

Prdida de

Control del

Vehculo


Medidas de Control

Controles implementados para EVITAR que las amenazas liberen el Peligro

Ejemplo de Amenaza: Confusin en Intersecciones

Disear los caminos de acarreo y reas de pit para asegurar mxima visibilidad, ancho amplio y separado, intersecciones en ngulo recto.

Sealizacin instalada para el control de intersecciones

Reglas de trnsito que incluyen el ceda en paso en intersecciones

Entrenamiento del conductor


Consecuencias

Eventos o cadena de eventos que resultan de la liberacin de un peligro

Ejemplo : Prdida de control de un vehculo

Vehculo se desbarranca por la rampa

Vehculo se vuelca

Vehculo colisiona con otro vehculo

Vehculo atropella a peatones


Medidas de Recuperacin

Todas las medidas de recuperacin que LIMITAN LAS CONSECUENCIAS una vez que el evento ha ocurrido

Ejemplo : Prdida de control de un vehculo

Cinturones de seguridad aprobados e instalados en los vehculos

Estructuras ROPS instaladas en los vehculos que son inspeccionadas regularmente.

Sistemas de extincin de incendios

Procedimientos de emergencia y respuesta a las emergencias

7. Cmo se aplica BOW TIE Ejemplo Tigre Enjaulado

Podra matar a un miembro del pblico

Escape

del Tigre

Podra matarse al tigre

El guardia deja la puerta abierta

La puerta no es lo suficientemente fuerte

CAUSAS

Las amenazas que har que el tigre se escape se identifican y enumeran a la izquierda, es decir, que podra escapar si la jaula no es lo suficientemente fuerte o la puerta se deja abierta.

CONSECUENCIAS

Las consecuencias al escapar el tigre han sido identificadas y que se muestra a la derecha, es decir, podra mutilar / matar a un miembro del pblico o podra ser muerto.

El nivel de riesgo asociado a cada consecuencia puede ser asignado de acuerdo a la matriz de riesgos de la organizacin

Evento TOP

Escape

del Tigre

La puerta no es lo sufrientemente fuerte

El guardia deja la puerta abierta

Podra matar a un miembro del pblico

Podra matarse al tigre

Construccin A

aplicando diseos internacionales

Cuidadores

del Zoolgico

Cierre automtico de puerta

Inspeccin y prueba de la puerta

Mantenimiento

Alarma de Puerta

Establecer un plan

Contratista

Seguros

Director/Gerente

Pistola de dardos

Cuidadores del zoolgico

Causas

Amenazas del evento peligroso

Evento Top

(Lo que no queremos que suceda)

Consecuencias

resultados del evento peligroso

Control o medida de Proteccin

medida de Mitigacin

C5

Evaluacin de Riesgos

Tipos de Barreras o controles preventivos

Hemos creado un diagrama que comunica con facilidad cmo se puede prevenir un escape de un tigre y cules son las medidas de control, antes y despus del EVENTO TOP

Tipos de controles de recuperacin

1

8. Barreras Preventivas y de Recuperacin Aplicadas al Evento TOP

9. Evaluacin de los Controles

10. Marco de los Controles

Controles Preventivos

Controles de Monitoreo

Controles de 1ra. Respuesta

Respuestas a Emergencias

Gestin de Riesgos Mayores

Controles de Prevencin

Barreras que previenen la prdida o dao, la liberacin no deseada de la energa.

La jerarqua de controles dan una buena pista de cmo definirlas.

11. Marco de los Controles Controles Preventivos






Controles de Monitoreo para:

Energas / Peligros

Controles de Prevencin

Controles de Respuesta

Sistemas de Monitoreo

12. Marco de los Controles Controles de Monitoreo

El monitoreo automtico es ms confiable que el manual






Controles de Primera Respuesta

Identificar y determinar el EVENTO NO DESEADO en cada una de las etapas.

Considera deteccin y accin

Pueden ser manuales o automticas

Planes de Respuesta para la Acciones de Activadores TARP (Triggers Actin Risk Plan)

13. Marco de los Controles Controles de Monitoreo






Barreras de Reduccin de la Severidad de las Consecuencias de un Evento Mayor, incluyendo:

Prevencin de un segundo accidente

Rescate y accin de emergencia

Servicios mdicos y tratamiento

Rehabilitacin

Comunicacin

14. Marco de los Controles Respuesta a Emergencias

4

5

1

2

3

15. Secuencia de Anlisis BOW TIE

Considerar Jerarqua del Control

Est disponble y es confiable?
Excelente=> 90%Muy Bueno60 a 90%Bueno30 a 60%Pobre20 a 30 %Muy pobre< 20%EliminacinSustitucin/ MinimizacinIngenieraSeparacinAdministrativoEPP
16. Clasificacin de la efectividad del Control

17. Formato AMSA

18. Ejemplo segn formato AMSA

1. ENERGIA

ELECTRICA

2. PELIGRO

Tablero elctrico AT

3. EVENTO TOP

Contacto con EE

4. Evento NO deseado

Electrocucin
IMPACTOSIM1SaludIM2SeguridadFatalidad de trabajador al intervenir instalacin elctricaIM3Medio ambienteIM4Polticas y cumplimientoIM5ReputacinIM6EconmicoGastos en seguros, indemnizaciones, otrosCAUSASCA1Cables y equipos con prdida de aislacinCA2Fallas de rels de proteccinCA3Trabajo con fuentes energizadasCA4Cable de conexin a malla a tierra cortadaCA5Ingreso no autorizado a instalaciones elctricasCA6Diseo deficiente de instalaciones o equiposCA7Planos deficientes de instalaciones elctricasCA8Cable elctrico sub estndar o sub-dimensionadoCA9Falla en deteccin de equipos energizadosCA10Herramientas inapropiadas o fuera de estndarCA11Activar enchufe de alto voltaje energizadoCA12Contacto con energas residualesCA13Identificacin incorrecta de punto de bloqueoCA14Falta de experiencia y calificacin de personalCA15Falta o deficiencia en la planificacin del trabajoCA16Cortocircuito por humedad en enchufesIDENTIFICACIONCompaaMinera AntucoyareaMinaDueo del Evento - CargoGerente MinaFecha de creacin06 Mayo 2014STATUSFecha Revisin06 Mayo 2014Nivel de Riesgo con controlImpactoProbabilidadNivel4416Estado del RiesgoGerente Mina

CONTROLES CRTICOS PREVENTIVOS EXISTENTESCAUSASDUEONOMBRECARGOCCP1Aislacin elctrica de equipos y herramientasCA2 CA5 CA7 CA10 CA12CCP2Protecciones elctricasCA1 CA2 CA3 CA8 CA9 CA14CCP3Aislacin y bloqueoCA2 CA7 CA8 CA9 CA10 CA11 CA12CCP4Acceso controlado/restringido a instalacionesCA4CONTROLES CRTICOS MITIGADORES EXISTENTESIMPACTODUEONOMBRECARGOEPP Dielctrico Guantes, zapatos , mantas y ropa ignifugaIM2OTROS CONTROLES CRTICOS PREVENTIVOS EXISTENTESCAUSASDUEONOMBRECARGOCP1Sealtica tendido subterrneoCP2Procedimiento operacionalCP3Procedimiento ingreso sala elctricaCP4Prctica, equipos para detectar instalaciones elctricas menores subterrneasCP5Verificacin uso de cable elctrico de hilo pilotoCP6Proteccin fsica de circuitos rectificadoresCP7Validacin interna/externa de competencias y habilidades CP8Procedimiento de trabajo ATCP9Cierre perimetral de Instalaciones elctricasOTROS CONTROLES MITIGADORES EXISTENTESIMPACTODUEONOMBRECARGOCM1Brigada Emergencia /PoliclnicoIM2 IM6CM2Plan emergencia elctrica IM2CM3Curso primeros auxilios

TAREAS DE MEJORA Y PROYECTOS DE REDUCCIN DE RIESGOSDUEOINICIOTERMINONOMBRECARGO1Revisin Cerradura instalaciones elctricas23NIVEL DE INMPACTO SIN CONTROLNIVEL DE IMPACTO MAYORSaludSeguridadMedio AmbientePolticas y CumplimientoReputacinEconmicoUSD MNo Financiero551,5 M5NIVEL DE INMPACTO SIN CONTROLNIVEL DE IMPACTO MAYORDescripcin de IncidenteMantenedor elctrico mientras realizaba trabajo de conexin al interior de una sala elctrica recibe descarga elctrica que le provoca la muerte, una segunda persona que se encontraba en el interior trata de ayudarlo y tambin recibe descarga elctrica que le provoca la muerte.Resumen del Impacto EconmicoCantidad de fallecidos : 2Indemnizacin familia y otros gastos: 0,5 M*2 = 1MPrdida de activos: 0,5 mTotal de gastos: 1,5 M

TAREAS DE MEJORA Y PROYECTOS DE REDUCCIN DE RIESGOSDUEOINICIOTERMINONOMBRECARGO1Revisin Cerradura instalaciones elctricas23NIVEL DE INMPACTO SIN CONTROLNIVEL DE IMPACTO MAYORSaludSeguridadMedio AmbientePolticas y CumplimientoReputacinEconmicoUSD MNo Financiero310,5 M3Supuesto Nivel de Impacto con ControlTeniendo en cuanta los controles preventivos y mitigadores existentes, se considera que puede existir un accidente por contacto de energa elctrica y se estima la consecuencia de un accidente con menos del 40% de invalidezResumen del Impacto EconmicoPrdida de activos: 0,5 MTotal de Gastos : 0,5 M


Participantes en la Evaluacin

Jos Prez Jefe AA

Jos Palma Jefe BB

Jos Pozo Jefe CC

Jos Ruiz Especialista Elctrico

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