Tomás Alcántara MartosMédico Adjunto Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital de Linares (Jaén)Bibliotecario SATO.

Pedro Bernáldez Domínguez Médico Adjunto del Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital de Riotinto (Huelva) Bibliotecario SATO.

Pedro Cano Luís Jefe del Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología HospitalVirgen del Rocío (Sevilla)

Pedro Carpintero Benítez Profesor Titular de COT Universidad de Córdoba y Coordinador de Docencia Hospital Reina Sofía (Córdoba).Vocal Publicaciones de la SATO.

Andrés Carranza Bencano Catedrático de Cirugía Ortopédica y Traumatologíade la Universidad de SevillaPresidente de la SEMCPT. Jefe de Sección del Servicio CirugíaOrtopédica y Traumatología Hospital Virgen del Rocío (Sevilla)

Jorge Luís Carrasco Ruiz Residente de 5° año Cirugía Ortopédica y Traumatología.Hospital Infanta Elena (Huelva)

Alonso Gallardo.Médico Adjunto y Tutor de Residentes del Servicio CirugíaOrtopédica y Traumatología Hospital Carlos Haya (Málaga)

Mª Ángeles García Frasquet.Médico Adjunto y Tutor de Residentes del Servicio CirugíaOrtopédica y Traumatología Hospital Virgen Macarena (Sevilla)

Pablo García Parra Residente de 4° año del Servicio Cirugía Ortopédicay Traumatología Hospital Virgen del Rocío (Sevilla)

Enrique Guerado Parra Director de la Unidad de Aparato Locomotor. Área SanitariaCosta del Sol (Marbella, Málaga). Profesor Asociado de COT.Universidad de Málaga.Vocal SATO relaciones con las Instituciones

Alberto López García.Médico Adjunto y Tutor de Residentes del Servicio CirugíaOrtopédica y Traumatología Hospital Antequera (Málaga)

Fernando López Vizcaya Jefe de Sección Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Virgen Macarena (Sevilla) Profesor Asociado de COT Universidad de Sevilla.Presidente de la SATO

Manuel Mesa Ramos Director de la Unidad del Aparato Locomotor Área SanitariaNorte de Córdoba. Hospital de Pozoblanco (Córdoba)

Rafael Periañez Moreno Residente de 4° año Cirugía Ortopédica y TraumatologíaHospital Virgen Macarena (Sevilla).Vocal Residentes SATO

Plácido Zamora NavasMédico Adjunto y Tutor de Residentes del Servicio CirugíaOrtopédica y Traumatología Hospital Virgen de la Victoria(Málaga).Vocal formación Residentes SATO.

Índice de autores

Estimados compañeros:Es para nosotros un privilegio poder pre-

sentaros esta publicación sobre metodologíacientífica dirigida a todos los traumatólogosandaluces y también a todos aquellos de hablahispana que tengan acceso a ella. Lo es aúnmás teniendo en cuenta la escasa produccióneditorial por parte de la mayoría de la comu-nidad científica en cirugía ortopédica y trau-matología.

La base de este texto se gestó en el XLIVSeminario que la Sociedad Andaluza de Trau-matología y Ortopedia (SATO), celebró enAracena (Huelva) en Febrero de 2006, sobremetodología científica. No se pretende ofre-cer un Tratado exhaustivo sobre metodolo-gía de la investigación, sino motivar y facilitarunas herramientas para profundizar en el estu-dio de nuestra especialidad, como se reflejaen el artículo 2 de los Estatutos de nuestraSociedad “... el fin de la SATO es el fomentodel estudio, enseñanza, investigación y prácti-ca de la especialidad de Traumatología y Orto-pedia…”

Estos Ensayos sobre Metodología Cien-tífica en Cirugía Ortopédica y Traumatolo-gía constan de 15 capítulos distribuidos deforma ordenada que aún pudiéndose leer deforma secuencial, también permite la lecturaaislada de algún tema concreto.

Al final de los mismos se incluyen las cró-nicas de dos eventos de nuestra Sociedad. Elprimero es el Seminario SATO donde se ges-tó todo el material que ahora tenéis en vues-tras manos y que muchos de vosotros nos ani-masteis a que no se perdiera, presentándoloasí en forma de publicación. El segundo -y nomenos importante- es el acto del cincuente-nario de nuestra Sociedad, celebrado ennoviembre de 2006 en la ciudad de Sevilla.

Queremos agradecer a todos aquellosque nos han animado y apoyado desde el pri-mer momento, a los colaboradores que hanparticipado –todos ellos de los distintos hos-pitales de nuestra Comunidad Autónoma-destacando, igualmente, la gran colaboraciónde editorial Ergón y el patrocinio de labora-torios Menarini. Es un deseo que en los pró-ximos seminarios SATO las presentacionesorales puedan pasar a texto en forma deMonografía y así poder tener mayor difusióny aprovechamiento.

Esperamos que siendo ésta la primera deuna serie de monografías SATO, tenga la uti-lidad que los autores desean.

Pedro Bernáldez DomínguezEnrique Guerado Parra.

Pedro Carpintero Benítez.Marzo de 2007

Prefacio

Queridos compañeros de la SATOPresentar esta monografía, es quizá uno

de los momentos mas satisfactorios que unPresidente puede tener, entre los muchos queel alto nivel de la Cirugía Ortopédica de nues-tra Comunidad puede ofrecer.

En una carta de hace poco mas de un año,nombraba los que, en nuestra opinión, debenser los objetivos de una Sociedad Científica.Entre ellos, destacábamos la promoción de ladocencia en todos los niveles, la formacióncontinuada de los traumatólogos andaluces,la necesidad de una estrecha colaboración yel estímulo para el mejoramiento científicoen cualquier ámbito.

En una monografía, confluyen todos estospredicamentos y aún más.

Un texto en el que se desarrolla unaamplia serie de temas relacionados con lametodología científica, excelentemente des-arrollados por autores de nuestra región, nosestá indicando muchas cosas.

Somos médicos, y como tales, nos encon-tramos inmersos en la actual vorágine asis-tencial, cuyo futuro no somos capaces de vis-lumbrar. Sin embargo, no olvidamos que, ade-más, somos científicos y docentes, en nuestralabor diaria, con mayor o menor compromi-so, pero siempre con la sensación íntima deque queremos ser más y mejor, que nuestros

conocimientos, que tanto nos cuestan obte-ner y mantener, deben superar la rutina dia-ria y el anonimato estéril.

Y para un científico no existe mejor mode-lo que ése, el del método científico, que hademostrado hasta hoy ser la única manera deobtener datos y conocimientos, de una mane-ra fiable, contrastable, y discutible, y llevarnosen poco menos de dos siglos al elevado nivelde que hoy tiene la Ciencia en general.

El método científico tiene uno de susmomentos estelares cuando desarrolla lasdirectrices para la realización de una investi-gación. La elección de un tema de investiga-ción, conlleva la detección de un problema,la constatación de la falta de soluciones, lanecesidad de hallarlas, la utilización de méto-dos de estudio que encuentren unas bue-nas hipótesis de trabajo y que la desarrollensiguiendo una técnica válida, abier ta, com-putable y contrastable y con la expresión deunos resultados y conclusiones que deben serdiscutidos, publicados y confirmados por otros.Ahí está la grandeza del método, que superael oscurantismo de antiguas figuras individua-listas, y se hace necesariamente, universal.

Puede parecer grandilocuente lo antedi-cho, pero creo, por el contrario, es un justoreconocimiento al trabajo, a sus autores ydirectores y a cuanto los han propiciado.

Prólogo

Un seminario, docente y formativo, con eltema general de “Metodología de la Investiga-ción”, organizado por el Servicio de CirugíaOrtopédica y Traumatología de Riotinto, fue elgermen de esta publicación.De la propia orga-nización, y a instancias de Pedro BernáldezDomínguez, salió la idea de que la SATO rea-lizara una Monografía sobre ese tema, idea ala que nos adherimos inmediatamente. Por ello,se le solicitó a todos los ponentes, un trabajocon desarrollo superior, cada uno en su aspec-to, a lo que accedieron ilusionados.

Y con ilusión y agradecimiento a todos losque la han hecho posible, nace esta PrimeraMonografía de la SATO, como expresión deuna Sociedad adulta comprometida con la pro-moción del conocimiento, y nace en un año

en el que conmemoramos el cincuentenariode nuestra querida Sociedad, y las bodas deplata con nuestra Revista.Actividades y logrosde este tipo, son las mejores felicidades queun Cumpleaños puede recibir.

Con nuestros mejores deseos de que eltrabajo que tienen en las manos, sea, no sóloun instrumento útil, sino una chispa que des-pierte ese instinto de superación que en elfondo, es el motor que mantiene nuestramaravillosa actividad médica, tienen entre lasmanos la primera monografía de la SATO, queesperamos que se el preludio de otrasmuchas.

Fernando López VizcayaPresidente de la SATO

Febrero de 2007

Presentación 1A. Carranza Bencano

El método Científico ¿Qué es y para qué sirve? 5F. López Vizcaya

Introducción a la metodología científica 15P. Zamora Navas

Cómo solicitar financiación para un proyecto de investigación 21E. Guerado Parra

Búsqueda de información en la especialidad 29de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaM. Mesa Ramos

Medicina basada en la evidencia en Traumatología 47P. García-Parra, P. Bernáldez-Domínguez, E. Belascoian Benítez,F.J. Serrano-Escalante, J.J. Gil-Álvarez, J. Garcés, P. Cano-Luis

Temas evaluados críticamente (Critically Aprraisal Topic, CAT) 61P. Cano Luis, P. García-Parra, P. Bernáldez Domínguez, E. Belascoian Benítez,M.Anaya Rojas, R.J. García Renedo, J. Hernández Enríquez

Ética en la investigación médica 79A. Gallardo Miranda, F. Collado Torres

Importancia de la fotografía digital en la especialidad 87de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaP. Bernáldez Domínguez

Índice

Por que realizar una tesis doctoral en traumatología 105T.Alcántara Martos

Publicar en traumatología y ortopedia 111P. Carpintero Benítez, D. Urbano Briones

Consejos y trucos para la realización de una comunicación oral 119J.L. Carrasco Ruiz

Cómo hacer un cartel cientÍfico. Sugerencias para 125su correcta elaboraciónR. Periáñez Moreno, P. Bernáldez Domínguez

Papel del tutor de residentes y su importancia en la docencia 133A. López García

La importancia de la sesión clínica matinal 141M.A. García Frasquet

Crónica del XLIV seminario SATO 147

Crónica del cincuentenario de la SATO 153

Índice de materias

Este libro tiene el objetivo de enseñar ainvestigar. Para que el resultado de una inves-tigación sea un producto de calidad es nece-sario que se use un buen método para com-probar hipótesis pertinentes cuya compro-bación precisa de tecnología apropiada. Estostres componentes de la buena investigación,método pertinencia y tecnología necesitanun ambiente apropiado, es decir de dedica-ción profesional a la investigación con recur-sos suficientes.

El método, la pertinencia y la tecnologíason necesarios para un buen producto, perosin duda el valor más importante es la per-tinencia. Es decir, saber contestar a la pregun-ta de ¿para qué? hacemos esta investigacióny que la respuesta sea ética y políticamenteaceptable.

Sin este punto de contacto con la reali-dad la investigación inexorablemente pierdesu rumbo y su utilidad social.Todos conoce-mos lo que podríamos llamar "investigaciónorientada por la tecnología", de la que toda-

vía se producen grandes cantidades y pocascalidades en nuestro país. La situación basesuele ser la compra de un gran equipo o eldesarrollo de una determinada técnica y apli-carla sin hacer una reflexión sobre el ¿paraqué?

La posibilidad de que alguna revista acep-te algún artículo con sus estudios tranquilizala conciencia profesional de los dedicados aeste tipo de investigaciones. Sólo por azar esposible que la investigación orientada por latecnología produzca resultados de los que sebeneficien círculos más amplios que los pro-pios investigadores que la hacen y los fabri-cantes de la propia tecnología.

La abundancia de estos tipos de investi-gación que ignoran la utilidad social de susresultados provoca un divorcio del mundo dela ciencia respecto a la realidad social.

Otro punto a considerar, en el análisis delproceso de investigación, es el hecho cono-cido de que el Traumatólogo-Investigadorespañol es, básicamente, un solitario, el núme-

PresentaciónA. Carranza Bencano

CAPÍTULO 1

ro de colaboraciones con otros Servicios delmismo Hospital es muy bajo, la colaboraciónentre Servicios de Traumatología de Institu-ciones distintas muy rara y prácticamente nulala colaboración con Grupos de Investigacióndel extranjero. Lo que se producen son, pri-mordialmente, artículos con diseños débilesy sin ningún poder de inferencia, siendo losestudios analíticos una franca minoría, espe-cialmente estudios de casos y controles y dise-ños de seguimiento (experimentales o deobservación).

Un fenómeno generalizado de nuestraproducción científica es que la financiación delas investigaciones se realiza principalmentecon cargo a presupuestos asistenciales, utili-zando investigadores voluntarios (que nocobra) y en horario no laboral.

Ambas cosas, la falta de entrenamiento entrabajos en colaboración y la poca frecuenciade uso de estudios analíticos pueden conside-rarse como limitadores de nuestra capacidadpara acceder a fondos internacionales.

En resumen, la investigación traumatoló-gica en España tiene problemas de pertinen-cia, de poca profesionalización, de poco rigoren el uso de los métodos y de falta de entre-namiento o interés en el trabajo colaborati-vo.

Este libro, que tenemos el honor de pre-sentar, no es fruto de una improvisación, sinoel resultado de los trabajos realizados para elSeminario SATO de “Metodología de la Inves-tigación”, organizado por los doctores Sera-fín Laguna Barnés y Pedro Bernáldez Domín-

guez del Servicio de Cirugía Ortopédica y Trau-matología del Hospital de Riotinto, y nos brin-da la posibilidad de cambiar muchas de lascaracterísticas negativas que he comentado.

El libro viene a reflejar una creencia quecompartimos: los principios metodológicosesenciales para la investigación clínica sonpocos y simples. Sobre todo en compara-ción con la complejidad de los conocimien-tos que –para poner a prueba hipótesis inno-vadoras y relevantes– hay que tener sobrela enfermedad y la salud, sobre las personasy sobre las comunidades en las que las enfer-medades surgen y adquieren sentido. Prin-cipios metodológicos simples, en fin, en rela-ción con la tenacidad y esfuerzo que esmenester para conducir las grandes ideas ydiseños.

En efecto, en este texto se encuentra con-tenido prácticamente todo lo que en esenciadebe conocer un profesional de la salud paraintroducirse y avanzar en el mundo de lainvestigación.

Se describe la metodología científica des-de la elaboración de una pregunta de inves-tigación, la realización de una búsqueda biblio-gráfica con lectura crítica de la literatura segúnlos principios de la Medicina Basada en la Evi-dencia, para poder definir una hipótesis y obje-tivos y diseñar el tipo de estudio idóneo parademostrar o descartar dicha hipótesis, siguien-do principios éticos.

Se enseña a redactar un proyecto deinvestigación riguroso siguiendo los principiosdel “método científico”, sin olvidar la claridad

2A. Carranza Bencano

y facilidad de comprensión, para conseguir lafinanciación de una agencia externa.

Se destaca la importancia de la divulga-ción de la investigación mediante la presen-tación de Tesis Doctoral, para la consecucióndel titulo de mayor rango Universitario, lapublicación de artículos científicos y la pre-sentación de comunicaciones y carteles cien-tíficos en Congresos de la Especialidad, sinolvidar que “una investigación no publicadaes una investigación no realizada”.

Con todo este bagaje creo firmementeque este libro viene a llenar un gran vacío enla formación en Cirugía Ortopédica y Trau-matología y cumplirá ampliamente su misiónsi consigue despertar el espíritu investigadorque tenemos

todos los universitarios, pues “La Univer-sidad además de la noble tarea de la ense-ñanza de profesionales le corresponde la cre-ación de la ciencia, lo que lleva implícito lainvestigación” (Ortega y Gasset).

3Presentación

INTRODUCCIÓN

El Método Científico o, mejor dicho, elConocimiento Científico, marca de maneraindeleble el progreso humano. Se basa fun-damentalmente en el análisis escéptico de loshechos que sometemos a investigación, y porextensión, es la manera de saber cómo esel mundo.

Todos hablamos de él dando por sen-tado que es una verdad incontrovertible,indiscutible y eterna, y lo utilizamos cons-tantemente en nuestras investigaciones.Pero, ¿ha sido siempre así? ¿Estamos segu-ros de su bonanza y fiabilidad? ¿Existen otrasmaneras de saber que no sigan sus predi-camentos?

Son muchas las preguntas que podemosformular y, por ello, también son múltiples lasrespuestas. De ahí que, antes de responder-las, hagamos un breve recorrido por la histo-ria de la filosofía del saber humano, desde lahominización hasta nuestros días, y después,

en la segunda parte, nos centremos claramen-te en el Método científico, aunque de una for-ma conceptual, ya que otros autores de lapresente monografía desarrollarán sus dife-rentes aspectos.

1ª PARTE. EVOLUCIÓN DE LAS IDEAS FILOSÓFICAS DE LA CIENCIA

La comprensión del mundo, del universo,de sus particularidades, tanto en el plano teó-rico, como en el de sus aplicaciones prácticas(lo que hoy llamamos tecnología), ha sido yes uno de los retos que el hombre se ha mar-cado desde los orígenes.

Cómo el hombre se explica el mundoy cuánto podemos acercarnos a la verdaden esas explicaciones, es lo que pretende-mos exponer en esta suerte de ensayo, yaque los mecanismos mentales mediante losque tratamos de saber son, en síntesis, elgermen del método científico, el núcleo del

El método Científico ¿Qué es y para qué sirve?F. López Vizcaya

CAPÍTULO 2

tema fundamental de la presente mono-grafía.

El hombre tiene mente sistematizadoradesde sus principios, quizás porque estable-ciendo estructuras creemos que sabemosmás, aunque el resultado de esa síntesis fue-ran, al comienzo, legiones de espíritus, dioseso demiurgos, creadores y mantenedores delmundo y de sus fenómenos. Durante mile-nios, esa fue la única respuesta que el hom-bre se dio, y es curioso y preocupante queen determinadas tendencias actuales lo con-tinúa siendo. Supersticiones y religiones aca-pararon la verdad del conocimiento sin posi-bilidad de discusión alguna, lo que conllevóun estancamiento del saber.

Fue René Descartes quien dio otro pasohacia adelante basándose en la racionalidady la evidencia positiva. Pero, en cierto modo,estas concepciones del método científicoconstituían unas elucubraciones doctrinalescon una repercusión próxima en el desarro-llo del saber no muy directa.

Francis Bacon definió las bases del méto-do científico moderno, y con una estructurafundamentalmente utilitaria y práctica, hastael punto de continuar hoy como esqueletode la investigación de la ciencia. Proponía unconocimiento de la naturaleza empirista einductista. Para elegir entre teorías rivales nohabía que recurrir a la argumentación, sinorealizar un experimento crucial (instantia cru-cis) que permitiese la selección.

Este pensamiento, con modificaciones,se vio reforzado por Hume, Kant, Leibniz,

Stuar t Mills y Comte, constituyendo uncuerpo filosófico, el positivismo, en el quela ciencia se reducía a relacionar fenóme-nos observables, renunciando al conoci-miento de causas. Ahora, de verdades ohechos particulares, podían surgir verdadesgenerales, pero no de manera caprichosa,sino siguiendo un método.

Esta manera de proceder, concordaba per-fectamente con el hacer de aquellos que cues-tionaban el saber clásico y que, como New-ton y Copérnico, formulaban teorías que,demostradas, se convertían en leyes que expli-caban el comportamiento del mundo enmuchos de sus aspectos.

El positivismo, llevado a sus consecuenciasmás extremas por el llamado “Círculo de Vie-na” en el primer tercio del siglo XX, exigíala verificación de cualquier enunciado o teo-ría. Comúnmente por “verificar” una cosa seentiende “comprobar” si esa ‘cosa’ es verda-dera. Pero lo que se comprueba, no obstan-te, no es una ‘cosa’, sino algo que se dice acer-ca de ella. Es decir, lo que se verifica es unenunciado. La verificación es la acción y elefecto de comprobar si algún enunciado esverdadero o falso.

Con el progreso de la ciencia se aborda-ron los estudios de campos que están másallá de la experiencia, como la física de altasenergías o la atómica. En esta situación, el cri-terio empirista puro suscitó muchos proble-mas. Si tratamos de verificar, por ejemplo, siestá nevando en la calle, solo precisamos saliry comprobarlo. Pero si lo que queremos veri-

6F. López Vizcaya

ficar es si la tierra gira alrededor del sol, estoresulta más complejo y exige la constataciónprevia y paulatina de diferentes teorías y enun-ciados, hasta que llegamos al final. Por esemotivo el verificacionismo estricto acabó sien-do abandonado y sustituido por la contras-tación entre proposiciones y observaciones,lo que permitía esa confirmación gradualmen-te creciente de las teorías.

Pero, ya bien entrado el medio siglo, seprodujeron las reacciones. El que quizás fue-se el más importante revisionista, Karl Pop-per, tras su paso breve por el Círculo de Vie-na discurrió una teoría filosófica que calificóde racionalismo crítico. A diferencia del Cír-culo, para Popper la ciencia no es capaz deverificar si una hipótesis es cierta, pero sí pue-de demostrar si ésta es falsa. Por eso no sir-ve la inducción, porque por mucho que seexperimente nunca se podrán examinar todoslos casos posibles, y basta con un solo con-traejemplo para echar por tierra una teoría.Así pues, frente a la postura verificacionistapreponderante hasta ese momento en filo-sofía de la ciencia, Popper propuso el falsa-cionismo.

No hay epistéme, sólo dóxa; no hay saberdefinitivo, solo conjeturas provisionales.Siguiendo a Einstein, Popper advertía que lanaturaleza sólo contesta no o quizá a las pre-guntas del científico, nunca sí.

A partir de la obra de Thomas Kuhn “Laestructura de las revoluciones científicas”,hubo un cambio en la perspectiva y seempezaron a tener en cuenta los aspec-

tos históricos, sociológicos y culturales dela ciencia. Las teorías dominantes bajo lasque trabajan los científicos conforman loque Kuhn llama paradigma. La ciencia nor-mal es el estado habitual de la ciencia en elque se busca la ampliación del paradigma.Si el número o la importancia de proble-mas no resueltos dentro de un paradigmaes muy grande, puede sobrevenir una cri-sis que pone en cuestión la validez del para-digma.

Entonces la ciencia pasa al estado de cien-cia extraordinaria o ciencia revolucionaria enel que los científicos ensayan teorías nuevas.Si se acepta un nuevo paradigma que susti-tuya al antiguo se ha producido una revolu-ción científica.

Tras una revolución, no es impensable elanarquismo. Paul K. Feyerabend (criticó áci-damente el cientifismo por considerarlo "cas-tillos en el aire" y como alternativa propusoun anarquismo epistemológico. Puesto queno hay conocimientos ciertos y no se sabequé paradigmas dominarán la ciencia delfuturo, descar tarlos ahora supone cerrarpuertas al mañana.Todo vale, pues sitúa a laciencia a la misma altura que "la religión, laprostitución, la astronomía, la astrología o lamitología”.

En el momento actual son demasiadas lasvoces que se alzan ante tanto eclecticismo y tan-ta ambigüedad y retorcimiento del pensamien-to. En realidad, los científicos no estudian parademostrar que algo no es falso, ni para que sele dé el mismo valor que a un cuento de hadas.

7El método Científico. ¿Qué es y para qué sirve?

Además de diferentes grupos de teo-rías estructuralistas, sociológicas y otras, hayque destacar la vuelta a la realidad delhecho científico en sí y no de sus proyec-ciones filosóficas. Hace pocos años, dos cien-tíficos ingleses,T.Theocharis y M. Psimo-polous, publicaron un ar tículo titulado"Where Science has Gone Wrong", en elque exponían las equivocaciones que, a sujuicio, ha cometido la ciencia –y los filóso-fos- durante el último siglo, al propagar ide-as sobre la incapacidad del hombre paradescubrir nada con certeza. Esta visión ori-gina una indolencia tal, que pocas univer-sidades incluyen cursos obligatorios demetodología de la ciencia entre los crédi-tos que deben cumplir los estudiantes decarreras científicas, y que en aquellas pocasque lo hacen, muchos profesores están tra-tando de sabotear el método científico.

Además, estamos viviendo unos tiemposen los que, precisamente por el escepticis-mo científico llevado a límites irracionales,están surgiendo movimientos en contra delConocimiento Científico. Por ese motivo, losfundamentalismos a los que me refería alprincipio han entrado de lleno en el campode la ciencia y, lo que es peor, en el de suenseñanza.

Estos movimientos, con bases antropo-céntricas inmovilistas, de raíces fundamen-talmente religiosas anglosajonas y america-nas, como la Mayoría Moral y otros simila-res en el resto del mundo, se han infiltradohasta tal punto en todas las esferas (políti-

cas, educativas, sociales...), que su influenciase hace notar incluso a la hora de planificarpresupuestos. Pero el mayor peligro es queboicotean la metodología científica, ya searadicalmente o –peor aún- de modo sibili-no, pues, al amparo de una aparente orto-doxia, no atacan directamente una determi-nada teoría, pero introducen factores que, ala postre, no hacen sino desestructurarla. Unejemplo claro: frente al Evolucionismo, teo-ría hoy ampliamente demostrada hasta lasaciedad, (aunque nunca en la ciencia haysaciedad), surge, por un lado, el Creacionis-mo científico, que, basado en la interpreta-ción literal de la Biblia, lo niega absolutamen-te; y, por otro, el “Evolucionismo dirigido”,que mantiene la idea de la evolución, perodirigida ésta por una inteligencia superior.Ambas tendencias, al aportar definiciones nodemostrables ni susceptibles de estudio oexperimentación, se salen fuera de lo que esel método científico, lo mismo que la meta-física o la teología. Sin embargo, están ganan-do adeptos, dada la actual tendencia teocrá-tica de las civilizaciones actuales.

Pero no son incompatibles la ciencia y lareligión, lo mismo que no lo son la geogra-fía y los sentimientos. Newton, a la vez quedescubría las leyes de la mecánica o el cál-culo infinitesimal, dedicó miles de horas a laalquimia y a la teología; Copérnico hacíahoróscopos; Faraday creía en el espiritismo;Pedro de Esquivel, además de ser Catedrá-tico de matemáticas en Alcalá de Henares,en el siglo XVI, elaboró una “Rueda de Pitá-

8F. López Vizcaya

goras” para adivinaciones astrológicas y hoyTippler, además de ser un eminente físico,ha deducido de la ley de la relatividad queel mundo se va a conver tir en “un gigan-tesco computador programado por Diospara resucitar a los muertos”... Ocurre queno debemos igualar cosas que están en pla-nos tan diferentes; basta seguir el desarrollode la historia para comprobar los problemasque su interferencia ha suscitado.

El anterior Papa, en su rectificación anteel proceso de Galileo, dejó clara la compa-tibilidad de ambos procesos, aunque reser-vándose la parte de crítica moral que pudie-ra suscitarse y sin detrimento del fomentoreligioso de posturas conciliatorias. No hay,como dice Mosterin, ninguna oposición niseparación tajante entre ciencia y filosofía.La contraposición se da más bien entre lafrivolidad, la superstición y la ignorancia, deun lado, y la tendencia al saber, el empeño

esforzado y racional por comprender la rea-lidad, de otro.

Este esfuerzo se plasma en la curiosidaduniversal, en el rigor, en la claridad conceptualy, por supuesto, en la contrastación empíricade nuestras representaciones. En la medidaen que estos ideales se realizan parcial y local-mente, hablamos de ciencia. En la medida enque sólo se dan como aspiración todavía norealizada, hablamos de filosofía. Sólo en suconjunción alcanza la aventura intelectualhumana su más jugosa plenitud.

2ª PARTE. EL MÉTODO CIENTÍFICO

Debo, en primer lugar hacer una confe-sión: creo en el Método Científico. Lo queocurre es que, aunque una confesión, en elcontexto metodológico en el que estamos,implica un acto de fe en algo, esa fe está

9El método Científico. ¿Qué es y para qué sirve?

Aristóteles Francis Bacon (1561-1626)

continuamente siendo puesta a prueba, ycuando las pruebas se superan sobrada-mente, se pueden sentar unas bases que,siempre en el mismo contexto, suponen loscimientos estructurales del conocimientocientífico.

Por todo ello pienso que el universo enel que vivimos tiene una estructura y se rigepor unos principios, que son susceptiblesde conocerse, y que sus mecanismos tam-bién pueden ser investigados y conocidos.Cuánta relatividad hay en los conocimien-tos que tenemos y cuánto podemos lle-gar a conocer, no es un defecto de lo enun-ciado, sino, al contrario, una piedra más enla firmeza de su estructura y un acicate paracontinuar descubriéndolo. Por eso, sea cualsea el objeto de nuestra investigación, y sinpreguntas filosóficas, utilizamos el llamadométodo científico. Es difícil hacer una defi-nición estricta de lo que es, ya que debe

abarcar y extenderse a todas las esferas delsaber, pero podríamos definir lo como laserie ordenada de procedimientos de losque se hace uso en la investigación cientí-fica para obtener la extensión de nuestrosconocimientos.

Pero también sería correcto si entende-mos como método científico el conjunto deprocesos que el hombre debe emplear en lainvestigación y demostración de la verdad.

Es en realidad un proceso de elaboraciónconsciente y organizado de los diferentes pro-cedimientos que nos orientan para realizaruna operación discursiva de nuestra mente.

Por ello, las etapas del método científicose corresponden de manera general con lasdel proceso del pensamiento reflexivo, comoson:1. Advertencia, definición y comprensión de

una dificultad;2. Búsqueda de una solución provisional;

10F. López Vizcaya

Isaac Newton Karl Popper

3. Comprobación experimentalmente de lasolución adoptada;

4. Verificación de los resultados obtenidos;5. Diseño de un esquema mental en cuan-

to a situaciones futuras para las que lasituación actual será pertinente.Si extrapolamos estos pasos al método

de investigación científica, tenemos que lasetapas mencionadas se corresponden con:1. Formulación del problema que motiva el

comienzo de la investigación;2. Enunciado de la hipótesis;3. Recogida de datos;4. Análisis e interpretación de los datos;5. Difusión de los resultados obtenidos.

Vemos que esto configura un procesoincompleto, ya que, una vez difundido el resul-tado, por clara que pueda aparecer la teoríaobtenida, es absolutamente necesaria la dis-cusión y la contrastación por los demás, asícomo la revisión si nuevos campos se abren.

De la comprobación de la hipótesis sur-ge la Teoría.Y creo que es el punto en el quedebemos exponer lo que significa claramen-te esa palabra. Estamos cansados de escucharopiniones pseudo científicas que, cuando serefieren a determinados temas, concluyen conel famoso “bueno, eso es sólo una teoría”como si una teoría fuera una idea, una ocu-rrencia o una consigna; como si se dijera queel mundo es redondo es una teoría, y que sies plano es otra, o que son conjeturas o adi-vinaciones.

Cuando una teoría es formulada por uncientífico competente, es un intento primo-roso y detallado de explicar una serie deobservaciones aparentemente inconexas.Se funda en numerosas observaciones, enun razonamiento estricto y, cuando pro-cede, en una cuidadosa deducción mate-mática. Para triunfar, una teoría tiene queser confirmada por otros científicos a tra-

11El método Científico. ¿Qué es y para qué sirve?

Thomas Kuhn Paul K. Feyerabend

vés de numerosas observaciones y prue-bas adicionales, y si es posible, se debenextraer predicciones que puedan compro-barse y confirmarse.

La ciencia es una actividad colectiva com-pleja que culmina en la producción de teo-rías científicas, que codifican una enorme can-tidad de información, parte de la cual permi-te el desarrollo tecnológico. Quizá por esemotivo existen presupuestos que la mantie-nen, aunque, en el fondo, lo que subyace enla mente del investigador no es sino una nota-ble curiosidad.

En todo lo expuesto se trasluce labonanza de la ciencia y de su método. Laciencia es un bien en sí misma, ya que con-tribuye a las mejoras intelectuales y mate-riales del hombre. En ella también está elgermen del mal, del mismo mal que enmuchos aspectos rige el comportamientohumano. Por un lado, del mal uso de la cien-cia tenemos noticia todos los días en losnoticiarios. Por otro, el científico puede caeren el engreimiento y en la creencia de estaren la posesión de la verdad absoluta, conlo que se pasaría al otro lado. Pero el méto-do científico tiene en sí mismo el control,la regulación de estas desviaciones, y losdogmatismos no caben en él, y tarde o tem-prano prevalecerá la verdad. No hay otrosistema en el mundo, a ningún nivel, conunos mecanismos de autocorrección másacusados y eficaces.

Actualmente en la medicina basada enla evidencia (que deberíamos cambiar por

medicina basada en pruebas, que es una tra-ducción más real) tenemos claro, según losniveles de evidencia, en qué lugar están lasopiniones unipersonales, sin detrimento deque puedan ser ciertas.

Somos médicos y, como tales, científicos,pero no porque tengamos un título, sino por-que debemos dirigir nuestra mente hacia esaapertura a lo desconocido, ese afán de sabery, a la vez, esa humildad, que nos haga decircon Newton: “No sé lo que el mundo pen-sará de mí, pero yo me veo solamente comoun niño jugando en la playa, divirtiéndose alencontrar de vez en cuando un guijarro másliso o una concha más bonita que de ordina-rio, mientras el gran océano de la verdad seextiende completamente desconocido ante mí”.

Y ante nosotros.

BIBLIOGRAFÍA

La lista bibliográfica consultada es muyextensa en el espacio y en el tiempo y a ellase debe la inquietud intelectual que a lo lar-go de una vida se ha ido desarrollando ennosotros uno de cuyos frutos es el presen-te ensayo. Por ese motivo sólo se exponenlos textos más directamente relacionados conel tema, a los que más debemos y con nues-tro agradecimiento, tanto a ellos, como a losdemás.

1. Asensi-Artiga V. y Parra-Pujante A.“El método cientí-fico y la nueva filosofía de la Ciencia” Universidad deMurcia,Anales de documentación 2002;5:9-19.

12F. López Vizcaya

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8. Pérez Tamayo R.“¿Existe el Método Científico? Histo-ria Y Realidad” (La Ciencia para Todos), Primera edi-ción DR ©1998 Colegio Nacional Y Fondo De Cul-tura Económica. 14200 México DF.

9. Sagan C. “El mundo y sus demonios” Barcelona, Edi-torial Planeta, 1ª edición 1997.

13El método Científico. ¿Qué es y para qué sirve?

INTRODUCCIÓN

Etimológicamente, metodología está com-puesta por los términos Methos, del griego,meta; odo, camino, y logos, conocimiento. Asípodemos definir Metodología como el áreadel conocimiento que se ocupa del caminoque conduce a un fin. El término “científica”completa el significado del enunciado.Así pues,conceptualmente la metodología científica sedefiniría como el área del saber que se encar-ga del camino que conduce hacia el conoci-miento científico.

La primera precisión es exigida en cuanto adefinir qué es investigación o conocimiento cien-tífico. Como tal conocemos cualquier aumen-to cualitativo o cuantitativo en nuestro estadode conocimiento. Si bien, culturalmente, estetítulo puede inducir a pensar que es un pro-cedimiento reservado para la investigación enciencias básicas, en realidad cada vez que nosencontramos ante una duda que afecta a lainterpretación de pruebas clínicas, a la elecciónde un procedimiento terapéutico o cualquier

pregunta surgida durante el desempeño de laclínica diaria, estamos ante la oportunidad deponer en práctica una ruta de adquisición deconocimiento que se adapta perfectamente altema del que estamos tratando.

Una segunda precisión hace referencia ala inflexibilidad metodológica, el fetichismometodológico. La exigencia en el seguimien-to de los eslabones sugeridos para este incre-mento del conocimiento no puede constituir-se en un fin en sí mismo sino que puede adap-tarse a las circunstancias específicas de cadasituación. La metodología científica no puedeser el objetivo, antes al contrario, la forma-ción en metodología para el investigador esun objetivo propedéutico, instrumental, y noun fin en sí misma.

ESQUEMA DE LA PRODUCCIÓNDEL CONOCIMIENTO (Fig. 1)

La mejora en nuestro conocimiento sigueun camino racional que atraviesa una serie

Introducción a la metodología científicaP. Zamora Navas

CAPÍTULO 3

de fases que se desencadena con la formu-lación correcta de la pregunta de investiga-ción.A continuación es necesaria la propues-ta de una tentativa de explicación que justi-fica que nuestra intención es explicativa y noinespecíficamente indagatoria. La contem-plación del problema sin tomar partido poruna apuesta de explicación difícilmente lle-va a una respuesta, y si conduce a ella, pasa-rá por delante de nosotros sin conseguiraumentar nuestro estado de conocimien-to.Acto seguido habrá que formular los ele-mentos metodológicos que vamos a usarpara explicar o aclarar el problema que tene-mos. El siguiente paso será someter a prue-ba dichos instrumentos, en definitiva, aplicarnuestros elementos metodológicos defini-dos a la tentativa de explicación que hemospropuesto.A continuación obtendremos los

datos, los analizaremos y deberemos ofre-cer una estimación crítica de la validez delos datos obtenidos.

Esta vía ofrecida acepta la división en ele-mentos mayores y menores. Los pilares bási-cos dentro de la metodología científica sonla expresión correcta de la pregunta deinvestigación y la elaboración del modeloexplicativo, del diseño epidemiológico, quenos va a llevar a la aclaración de las dudasque tenemos. El resto de las herramientasque conocemos y usamos en la investigaciónen cualquiera de sus facetas, clínica, básica,etc. son auxiliares y actúan como arbotan-tes de las dos primeras.Así, la medicina basa-da en la evidencia nos propone una lectu-ra crítica de la literatura ofrecida; la exigen-cia del rigor de la escritura científica, el mane-jo de las bases de datos, e incluso la estadís-

16P. Zamora Navas

Figura 1. Esquema en la producción del conocimiento.

Formulación correcta del problema

Proponer una tentativa de explicación

Formular los elementos metodológicos

Someter a prueba dichos instrumentos

Obtener los datos

Analizar e interpretar los datos

Estimar la validez

Conocimiento físico

Preg

unta

de

inve

tigac

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Dis

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epid

emio

lógi

co

Estadística

Base

s de

dat

os

Escritura científica

MBE

tica, que sólo es una herramienta para des-enmascarar la subjetividad, tienen un papelauxiliar dentro de lo que hemos dado en lla-mar metodología científica.

En cualquier caso, el trabajo de investi-gación precisa de recorrer un camino, en oca-siones árido, pero necesario, ya que las pre-guntas elocuentes y las respuestas salvadorasno existen en investigación.

UNA PROPUESTA DE RECORRIDO

Cualquier búsqueda de respuesta ennuestra práctica diaria pasa por el recono-cimiento de un problema de investigación.Sin el reconocimiento de que nos hace fal-ta progresar en una duda es imposible acce-der a un conocimiento científico. En defini-tiva, sin crítica a lo actual, sin crear crisis, noes posible incrementar el conocimiento prác-tico, sólo el conocimiento enciclopédico essusceptible de ser mejorado sin un objetivobien definido.

Este problema sólo se reconoce desde laobservación científica. Se diferencia la obser-vación científica de la observación, en queaquella tiene un objetivo nacido de la duda yen que no es iluso en su planteamiento, endefinitiva, descabezado.

El segundo punto exige que para dar res-puesta a nuestro problema de investigaciónseamos capaces de realizar una revisiónbibliográfica, que deberá ser eficaz, actualiza-da y crítica. Con esta puesta al día estare-

mos en disposición de elaborar un marcoteórico de partida, o marco conceptual, paraestar en disposición de criticar el conoci-miento actual o nuestro conocimiento de larealidad aplicada.

Al final de la revisión bibliográfica podre-mos concretar, dentro del problema deinvestigación, lo que denominaremos la pre-gunta de investigación.Verdadero punto departida y pilar, como hemos definido conanterioridad para el camino hacia el cono-cimiento.

La elaboración del marco teórico debe exi-girse como expresión de unos sólidos cono-

17Introducción a la metodología científica

Figura 2. Resumen.

Observación de la realidad clínica

Un paciente Un grupode pacientes

Definición de unproblema clínico

¿Disponemos de elementosde evidencia suficientes para resolverlo?

Sí No

Solucionado Elaborar una preguntade investigación

cimientos sobre el tema objeto de nuestro tra-bajo. Es inaceptable la elaboración de proyec-tos de investigación desde perspectivas con-ceptuales pobremente desarrolladas. Debere-mos, igualmente, exponer claramente el mode-lo, la teoría que se pretende examinar.

En este momento, estaremos en situaciónde elaborar nuestra pregunta de investigación.

Esta pregunta nacerá por partes igualesdel reconocimiento de un problema y de larespuesta a las preguntas de si tiene interés,si ha sido respondido con anterioridad, si esposible responderlo y si nosotros estamos encondiciones de poder hacerlo. Es inútil repli-car trabajos que han alcanzado previamenterespuestas consolidadas, plantear preguntassin interés o para las que no poseemos el sufi-

ciente bagaje científico o de medios parapoder acometerlo.

Podemos, por tanto, resumir (Fig. 2) elcamino seguido hasta llegar al primer pilar quenos conduce al conocimiento científico, la ela-boración de una pregunta de investigación;hemos observado una realidad clínica en unpaciente o en un grupo de estos definido unproblema clínico y, posteriormente, hemosbuscado si ya ha sido solucionado con ante-rioridad o no. En caso de no haberlo sidoestamos ante la necesidad de elaborar unapregunta de investigación. Esta pregunta podrádesmenuzarse en nuestro proyecto de inves-tigación en términos de objetivos, hipótesis,etc. Pero el punto de partida debe ser unaduda expresada clara y definidamente.

El siguiente paso será definir el tipo de estu-dio que nos va a llevar a responder este pro-blema. En concreto, qué diseño epidemioló-gico vamos a utilizar para ello. Nos podemosencontrar ante un problema sobre una téc-nica diagnóstica, ante un problema de evolu-ción de una enfermedad o de elección de tra-tamiento. En cualquier caso y si estamos ela-borando un proyecto de investigación habráque tener en cuenta el ámbito de estudio, lasvariables que vamos a analizar, los instrumen-tos de medida, cómo se van a obtener losdatos, cómo se van a analizar éstos, el crono-grama de estudio, el presupuesto, y nuncadeberemos olvidar los aspectos éticos y lega-les que deben ser considerados y tenidos encuenta. Posteriormente elegiremos el tipo dediseño.

18P. Zamora Navas

Figura 3.Tipos de diseños epidemiológicos.

Observacionales

ExperimentalesCuasiexperimentales

Ensayo clínicocontrolado

Descriptivos

Ecológicos

Casos/Serie de casos

Transversales

Analíticos

Casos y controles

Cohortes

TIPOS DE DISEÑO (Fig. 3)

Sometido al tipo de pregunta de investi-gación y a nuestras posibilidades, se deberáoptar por un determinado tipo de diseño. Laprimera decisión será elegir entre los estu-dios de tipo observacional y los experimen-tales

Los observacionales son estudios que selimitan a observar los hechos, no proponenningún tipo de intervención y por supuesto,no aspiran a establecer criterios de causali-dad, sólo pretenden la cuantificación de lasobservaciones.

Dentro de los observacionales, podrán serdescriptivos y analíticos.

Los descriptivos no permiten establecerninguna conclusión, sólo admiten una cuanti-ficación de la observación y son fuente parala generación de hipótesis. Aquellos que uti-lizan como base de análisis a la población, sinsingularización en las personas, se denominanecológicos. Cuando la base de estudio son laspersonas individualmente nos encontramosante los estudios de casos, series de casos olos estudios transversales.

Los estudios descriptivos analíticos sonuna aproximación hacia el establecimientode medidas de asociación, nunca de causa-lidad. Los estudios de casos y controles, par-tiendo de la observación de un efecto, inten-tan aclarar los factores de exposición que seasocian a este efecto. Los estudios prospec-tivos observan el devenir de los hechos des-de las cohor tes que, expuestas a diferen-

tes factores, al final observarán la presenciade un efecto en diferentes magnitudes.

Los estudios experimentales exigen pordefinición la intervención de investigador y laasignación aleatoria de ésta. Cuando estáausente alguna de estas condiciones nosencontramos ante los estudios cuasiexperi-mentales. Cuando están presentes ambas esta-remos ante el desideratum de la investigación,los ensayos clínicos controlados.

Cualquiera que sea el tipo de estudio quehayamos elegido tendremos por último queestablecer cuáles son las técnicas estadísticasque nos cuantificarán nuestro objetivo. Paralos estudios diagnósticos querremos conocerla ganancia obtenida con la propuesta alter-nativa en términos de probabilidad pre o pos-

19Introducción a la metodología científica

Figura 4.

Pregunta de investigación

Hipótesis

Diseño

Experimental Observacional

Contraste de hipótesis

Rechazode la hipótesis nula

No rechazode la hipótesis nula

Nueva verdad provisional Nueva hipótesis

test e incluso las curvas ROC. Cuando este-mos ante un estudio de evolución tendremosque optar por análisis de supervivencia y antelos estudios de tratamiento aclararemos cuáles la cuantificación de los riesgos o la canti-dad de pacientes que deberemos tratar paraobtener un resultado deseado o para obser-var una complicación.

El apartado de la estadística parte de laexigencia de asumir la existencia de los erro-res tipo I y II y de la contemplación de que losresultados observados están en parte media-tizados por el azar. Entender correctamentelos conceptos de error y azar es exigenciainexcusable cuando se habla de estadística yde análisis de resultados. La verdad en inves-tigación es un resultado que no alcanzamosa conocer más que a través de la aplicaciónde muchos elementos.

Por ello, es exigido aceptar que, aunquelos resultados observados confirmen la hipó-tesis de partida o que, por el contrario, nocoinciden con la apuesta hecha en principio,la realidad última puede ser contraria a la sig-nificación estadística a la que nos agarramosy la duda, aunque disminuida cuantitativa-mente, debe permanecer cualitativamente.

Con esto habremos alcanzado el últimopaso de nuestro estudio que nos ha condu-cido desde nuestra pregunta de investigación,

una vez transformada en objetivos, hipótesis,etc. y mediante el planteamiento de un dise-ño de tipo observacional o experimental has-ta contrastar la hipótesis nula para ser recha-zada o no y estaremos ante la constataciónde un nuevo paradigma o ante la necesidadde plantearnos una nueva hipótesis (Fig. 4).

De esta forma, el uso cotidiano de estasistemática para resolver las dudas de la prác-tica clínica no es ni algo nuevo ni algo restrin-gido a las ciencias básicas sino que, antes alcontrario, en realidad puede sintetizarse enuna forma ordenada de trabajar y cuantificarlos resultados obtenidos.

Una última consideración tiene que vercon dos deficiencias que en ningún caso escapaz de solucionar la metodología científica;las faltas de sentido común y de honestidad.La primera tiene que ver con la intuición nece-saria para toda investigación. La segunda for-ma parte de las cualidades exigibles y no cuan-tificables del investigador.

BIBLIOGRAFíA

Para ampliar información pueden consultar las siguientes pági-nas web:

1. www.fisterra.com/

2. lcsilva.sbhac.net/

20P. Zamora Navas

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICADE INVESTIGACIÓN

Existen fundamentalmente dos tipos deinvestigación: la epidemiológico-clínica o “inves-tigación clínica” y la básico-experimental o “delaboratorio”. La investigación clínica suele serde aplicación inmediata, mientras que la delaboratorio precisa un plazo largo hasta su uti-lización clínica; este último tipo de investigacióntiene como objetivo la promoción general delconocimiento, sentando las bases sobre las quela investigación clínica se apoyará hasta lademostración, utilizando la epidemiología clí-nica, de que lo que se obtuvo en el laborato-rio puede ser de aplicación humana.

La investigación epidemiológico-clínica esun aspecto fundamental para verificar si laproducción de un Departamento Clínico, porejemplo de Cirugía Ortopédica y Traumato-logía, se realiza de forma adecuada a los están-dares de calidad técnica y económica actua-les (concepto denominado eficiencia). Los pla-

nes de calidad que actualmente tanto augetienen en los servicios clínicos no son másque proyectos prospectivos de investigaciónepidemiológica que analizan si la producciónse realiza conforme a estándares, como ocu-rre en la industria desde hace muchos años.

Conocer los resultados de un nuevo diseñode prótesis de rodilla o el resultado de un pro-tocolo de profilaxis antitrombótica en una pobla-ción determinada son ejemplos típicos de inves-tigación clínica, que se sirve de las herramientasmetodológicas de la epidemiología clínica, segúnse ha referido anteriormente. En ambos casosse han dejado atrás diversos proyectos de inves-tigación básica hasta crear un prototipo o un fár-maco que únicamente la investigación clínica dirási es efectivo en el humano.

Todos los informes expertos coinciden enafirmar que la investigación, no solamente enciencias biomédicas sino también en todos loscampos de las ciencias e incluso de las huma-nidades, debe formar parte de una planificaciónestratégica prospectiva. Sin embargo, no siem-

Cómo solicitar financiación paraun proyecto de investigaciónE. Guerado Parra

CAPÍTULO 4

pre se cumplen estas premisas. Falta planifica-ción, a medio y largo plazo, y adecuación conla política general de la institución en la que setrabaja y con los planes del sistema sanitarioy social de la comunidad en general, sea éstaautonómica, nacional o europea. Aunque sepuedan publicar trabajos de investigación enrevistas incluidas en repertorios bibliográficos,la investigación no planificada basada en pro-yectos de calidad financiados por agencias (tipoFIS o PN de I+D+I) tiene una carrera muy cor-ta y se considera investigación sumergida.

Ignorar la idea estratégica de planificar lainvestigación sin concatenar los intereses deldepartamento o servicio con los planes ante-riormente referidos impide la financiaciónexterna para los proyectos de investigacióny renuncia a una investigación de calidad.

Pocos proyectos son ejecutables si no secuenta con medios materiales y experienciaprevios que lo hagan posible. Separar hoy inves-tigación y economía resulta imposible.Cualquiertrabajo de investigación de calidad necesita estarsubvencionado por una Universidad, un orga-nismo oficial dependiente de un Ministerio ouna entidad internacional, o bien un plan deacción concreto, sea de una empresa o de unaFundación, por lo que una de las primeras tare-as del investigador es saber comunicar lo quequiere hacer de forma clara y real, y tener lacapacidad de convencer presentando unos obje-tivos concretos y realizables. Probablemente lasculturas y sociedades que más y mejor han sub-vencionado la investigación científica son las quemejor se han desarrollado. La financiación exter-

na, además de proporcionar los recursos nece-sarios que no deben sustraerse de la actividadproductiva principal, añade un valor al proyec-to de investigación, por cuanto suponen unaevaluación no interesada y profesional por par-te de expertos de contrastada solvencia.

Para conseguir financiación de una agen-cia es fundamental dirigirse a una línea deinvestigación de las que la propia agencia con-sidera “líneas prioritarias”.

Todas las agencias financiadoras, por ejemploel FIS,muestran en sus convocatorias cuáles sonlas líneas de investigación que ellas consideranprioritarias. Éstas suelen ser SIDA, cáncer, calidadde vida, etc., así como también los biomateriales;en caso contrario conviene buscar otras fuentesde financiación que tengan entre sus preferen-cias el campo sobre lo que se va a investigar.

Cada agencia financiadora tiene unos for-mularios, para rellenar el proyecto con carac-terísticas distintas, si bien en los últimos tiem-pos se han uniformado; aunque siguen sien-do engorrosas de rellenar, actualmente se pue-den aprovechar las ventajas que ofrece lainformática, siendo conveniente conocer lasindicaciones y normas que se establecen enlos manuales de estilo científico (Tabla 1).

CARACTERÍSTICAS DEL PROYECTODE INVESTIGACIÓN

La investigación de calidad debe centrar-se en proyectos concretos bien estructura-dos metodológicamente donde se especifi-

22E. Guerado Parra

quen problema a investigar, objetivos, hipóte-sis, metodología, aplicabilidad y también fuen-tes de financiación con presupuestos bienestructurados.

Establecido el estudio que queremosrealizar para conocer la forma de resolveruna “pregunta de investigación” y sabiendodónde están las prioridades biomédicas por

23Cómo solicitar financiación para un proyecto de investigación

TABLA 1 SECUENCIA EN LA PREPARACIÓN DE UN PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

Ítem Características

Antecedentes Estado actual del tema. Debe constar de aproximadamente dos páginas donde sehace una introducción del estado actual del tema específico que se está tratando,de forma concreta. Es aconsejable centrarse en el tema sin hacer disquisiciones nigeneralizar en exceso. Es conveniente apoyarse en algunas referencias bibliográficas.

Bibliografía También de dos páginas como máximo. Se hace una revisión bibliográfica de los seiso siete trabajos más importantes y actualizados con unos comentarios críticos

Metodología. Contendrá la hipótesis, el tipo de trabajo, con metodología a usar y secuencia de loPlan de trabajo que se hace.Técnicas de trabajo y pruebas estadísticas a utilizar. Conviene recordar

que debe estar secuenciado y detallado

Asignación Se cita a todos y cada uno de los miembros del grupo de trabajo y se refleja cuálde funciones va a ser su función específica en el proyecto y en qué momento

Aplicabilidad Puede ser en general, a un Área Sanitaria específica o a otra línea de investigaciónbásica.Aún tratándose de proyectos básicos, conviene acabar con hacer unaargumentación de su aplicabilidad

Presupuesto Debe ser muy detallado en gastos de personal y materiales (equipamiento: unmicroscopio, un aparato de microrradiografías, etc. y fungibles: reactivos delaboratorio, viajes, dietas, etc.).

Currículum del Investigador principal: debe ser una persona con amplia trayectoria en investigaciónequipo investigador y que posea participación en otros proyectos anteriores en calidad de investigador.

Su trayectoria y experiencia debe estar en relación con el proyecto para el que pidefinanciación. De lo contrario los evaluadores lo rechazarán. Equipo investigador:consiste en la presentación individualizada de cada investigador. El currículum decada uno debe guardar relación con las funciones que tienen asignadas en elproyecto. Desde luego hay que asignarles una función y, cabe insistir, relacionada conel proyecto. Un truco muy frecuente que se aprecia en las evaluaciones de proyectosconsiste en incluir personas de currículum amplio pero que no tienen funcioneso éstas no guardan relación con su especialidad o trayectoria investigadora.El objetivo de ello consiste en “engordar” los méritos científicos del equipo para serevaluado con mayor valor. Este truco se detecta con facilidad

parte de los organismos financiadores, esnecesario redactar un proyecto de investi-gación que permita llevar a cabo el estudiocon éxito.

El proyecto de investigación debe ser larepresentación visual (escrita, con gráficos,algoritmos e imágenes) de todo el procesode investigación, desde que surge la “pregun-ta de investigación” hasta que se alcanzan con-clusiones que se aplican para la resolución delproblema, así como su proyección a una apli-cación concreta. En todo este proceso seincluye el objetivo del proyecto, hipótesis, per-sonas y medios que son precisos, presupues-to necesario, etc. (Tabla I).

La preparación escrita del proyecto esimprescindible también para que los investi-gadores posean un protocolo de trabajosobre cómo se realizará la investigación,debiendo ceñirse a dicho protocolo a lo lar-go de toda la investigación.

Al redactar un proyecto de investigaciónes necesario pensar en dos objetivos:1. Preparar un proyecto riguroso siguiendo

los principios del método científico, eli-giendo el tipo de estudio adecuado paracontestar a la pregunta surgida. Rigurosi-dad debe significar también claridad y faci-lidad de comprensión.

2. Facilitar la lectura, compresión y credi-bilidad del proyecto de modo que losevaluadores entiendan con claridad elproyecto y propicien la financiación. Lapresentación tiene que hacerlo atracti-vo.

El fundamento de un proyecto de inves-tigación es el método científico que consis-te en una forma sistemática de trabajo paraconseguir un producto científico de calidad apartir de una idea que se extrae de la obser-vación; esto sigue a la elaboración racional dela idea o hipótesis, que consiste en una expli-cación racional de la realidad observada.

Todo proyecto nace de una idea, de la lec-tura de un trabajo, al escuchar una conferen-cia o, simplemente, de un intercambio de opi-niones, aunque lo deseable es que un proyec-to sea el fruto de nuevas hipótesis plantea-das al terminar otros trabajos de investiga-ción previos. La primera idea se va configu-rando poco a poco hasta que se establece unpunto de partida que debe ser lo más realposible, siendo la consulta de la bibliografíaquien termina por ponerlo en su sitio. Unabuena idea es la piedra angular de cualquierpetición de una subvención por lo que debeexpresarse en las primeras secciones de unproyecto.

La aplicación del método científico veri-fica si dicha idea es racional y se aproxima ala realidad, o no es más que una elucubra-ción sin viabilidad. El método científico pre-cisa de la verificación de la idea mediante unexperimento controlado. Un experimentocontrolado consiste en realizar un proyectode investigación basado en el método cien-tífico pero controlando la posibilidad deresultados erróneos debidos al azar o erro-res sistemáticos de la metodología, fenóme-no llamado sesgo.

24E. Guerado Parra

PLANEAR EL PROYECTODE INVESTIGACIÓN

Antes de entrar en el planteamiento deun proyecto, el investigador principal deberedactar el primer borrador del mismo, coor-dinar a los diferentes equipos y evaluar la cali-dad y el momento de las tareas durante suproceso, así como vigilar el comportamientoético en su planteamiento y desarrollo, encaso de que sea investigación clínica, o de losprotocolos internacionales y nacionales deaplicación en caso de experimentación ani-mal. Dirigir un proyecto de investigación esun trabajo sobreañadido que requiere capa-cidad de gestión. Aunque esto suene a tópi-co es una realidad contrastada.

El borrador debe ser la descripción deuna secuencia metodológica, del paso a paso(step by step) del desarrollo del proyecto. Éstedebe ser lógico con un material adecuado yuna metodología muy cuidadosa y bien pen-sada, con una selección de controles previosque confirmen su adecuación, evitando deesta forma errores de diseño que siempreson costosos, poco críticos y difíciles de pre-sentar.

Diseñar el proyecto de investigación impli-ca planear métodos y procedimientos con loscuales se pueden generar los datos y, también,planear técnicas con las que éstos serán ana-lizados (métodos de evaluación). Durante eldesarrollo del método científico pueden apa-recer, sin embargo, diversos problemas. Enocasiones, la interpretación de los datos de

la investigación puede llevar a extraer conclu-siones falsas por errores de diseño del mode-lo experimental (para que se considere ses-go, el error debe ser sistemático), que haránque el proyecto vaya mal desde su inicio. Hayque tener en cuenta que, si bien una hipó-tesis es una especulación siendo el experi-mento controlado el que afirma o niega dichahipótesis, las posibilidades de que una hipó-tesis sea cierta aumentan cuanto mayor es laexperiencia y la información bibliográfica sobreun tema de investigación. De este modo, lahipótesis es más precisa y cercana a la certe-za. Sin embargo, a la hora de verificar dichahipótesis mediante el experimento controla-do se puede incurrir en una serie de erroresde diseño que lleven a afirmar o negar la hipó-tesis erróneamente. Por todo ello es aconse-jable redactar un proyecto de investigacióncuando ya se ha participado como colabora-dor en otros dirigidos por personas exper-tas y contar con la opinión de expertos. Estoes fundamental y actualmente no hacer casode esto está abocado al fracaso, causandopérdidas de tiempo innecesarias y frustración.

Las opiniones de los evaluadores, sea elproyecto aceptado o rechazado, son muyimportantes para un investigador. Un evalua-dor es un experto que ha estudiado el pro-yecto, que lo ve desde fuera y ayuda a des-arrollar nuestra propia idea con otros puntosde vista y experiencias. El rechazo del proyec-to no implica que no se pueda pedir en otraconvocatoria, pero habiendo tenido en cuen-ta las opiniones de los evaluadores.

25Cómo solicitar financiación para un proyecto de investigación

Para la redacción y desarrollo de cualquierproyecto debe mantenerse el principio KISS(Keep It Simple and Succint), ¡medios simples!La investigación deberá ser singular en suspropósitos y sencilla en su diseño con mediosconcretos alejados de metodologías comple-jas, y lo menos costosos posible, evitando aná-lisis innecesarios de los datos. Además, hayque ser paciente y no esperar demasiado deun estudio individual pues un proyecto nopuede aportar todas las respuestas a todaslas cuestiones. Por el contrario, más frecuen-temente, un único proyecto de investigacióndejará siempre una respuesta incompleta a lacuestión planteada que generará nuevas hipó-tesis de trabajo.

No es motivo de este trabajo la descrip-ción del método científico para la redacciónde un proyecto, lo cual puede encontrarse enotras páginas de este seminario. Quizá seamás útil discutir qué analiza un revisor paraproponer financiación (quien otorga no es elrevisor sino una autoridad, sean fondos públi-cos o privados).

Ítems valorados por los revisores

Equipo investigadorSe valora la experiencia del equipo inves-

tigador exclusivamente en la parcela relacio-nada con el proyecto, especialmente la expe-riencia del investigador principal (IP), perso-na que lo dirige. Esta experiencia se mide fun-damentalmente en los últimos cinco años. UnIP que no haya producido publicaciones

durante este tiempo y, además, no haya con-seguido financiación, no obtendrá subvenciónde la Agencia a la cual le ha enviado el pro-yecto, salvo en aquellas convocatorias quededican una par te a los llamados gruposemergentes (grupos sin producción científi-ca que se inician en la petición de proyectos),como ocurre en la Consejería de Salud de laJunta de Andalucía.

Del mismo modo se revisa si el equipoinvestigador tiene relación con el proyectoy su experiencia en el campo de trabajo. Untruco muy frecuente consiste en incluir entrela nómina de investigadores a algunos con unexcelente currículum, para que den “peso”curricular, pero sin relación con la materiamotivo de la investigación (por ejemplo, a unmicrobiólogo para un proyecto de epidemio-logía de fracturas de cadera); este truco yano suele pasar.

Así mismo, se comprueba que el equipoes el adecuado para la consecución de losobjetivos (un proyecto que requiera estu-dio de oncogenes precisa de un inmunólogoo genetista experto, si, además, se analiza sudistribución epidemiológica precisa de un epi-demiólogo, etc.). Este ítem es prácticamenteexcluyente.

Soporte bibliográficoAlgunas convocatorias piden un sopor-

te bibliográfico para la formulación de lahipótesis. Se suele evaluar si la bibliografíaes adecuada a la hipótesis o al método detrabajo, si es de actualidad, y sobre todo si

26E. Guerado Parra

se analiza y enjuicia de forma crítica. Algu-nas agencias han retirado ya este apartado,pero para las que aún lo mantienen es pre-ciso tener presente la evaluación a la queva a estar sometida la bibliografía presen-tada.

Temática y objetivosSi bien el trabajo debe estar dentro de unas

líneas prioritarias, sí que debe ser original y estose evalúa de manera importante por los revi-sores.Del mismo modo es fundamental el plan-teamiento general de la idea original.Tambiénlo es la viabilidad del proyecto. Un proyectoexcesivamente ambicioso con los medios quese cuenta o los objetivos planteados recibiráuna calificación negativa por muy interesantey original que sea la hipótesis y muy bien dise-ñado metodológicamente.

Cabe decir que, además de viable, el pro-yecto debe ser asequible para el grupo detrabajo y los medios que se poseen. Hay unconcepto, el de pertinencia, que también seaplica a la evaluación del proyecto. La perti-nencia es un concepto de oportunidad pararealizar un trabajo.

MetodologíaLa metodología debe basarse en el

método científico. El diseño debe ser exqui-sito (adecuación del tipo de estudio, ensa-yo clínico, cohortes, etc.), con todas las varia-bles bien estudiadas, sesgos controlados,control del error aleatorio, tamaño mues-tral, etc.

Importante es también la recogida devariables y su manipulación estadística, asícomo un cronograma de trabajo escrupulo-samente diseñado y repartir las tareas quecada investigador va a realizar en cadamomento del cronograma.

Presupuesto y recursosEl presupuesto debe estar claro con todas

las par tidas presupuestarias reales y bienmedidas, adecuadas a cada gasto. Es impor-tante explicar los medios que se dispone y, sies posible su imputación de costes, así comolos solicitados en equipamiento o gastos fun-gibles.

Aspectos formalesLa presentación, la redacción con térmi-

nos científicos, bien de sintaxis y fácil de leer,con un texto atractivo, aunque sobrio, acom-pañado de gráficos o figuras, ayudará al eva-luador a entender el trabajo y le colocará enmuy buena disposición para hacer una eva-luación justa. Nunca un trabajo poco atrac-tivo en su presentación hará que el evalua-dor haga un sobreesfuerzo.

Criterios excluyentesInexactitud de los datos, insolvencia cien-

tífica del equipo investigador, objetivos exce-sivos, insuficiencia en la redacción del proyec-to, imposibilidad de alcanzar los objetivos, éti-ca inadecuada, o incumplimiento de convo-catorias anteriores enviando las memoriascientífica y económica finales tras haber rea-

27Cómo solicitar financiación para un proyecto de investigación

lizado el trabajo serán motivos excluyentespara obtener financiación.

Relación de los objetivos con las líneas marcoLa relación de los objetivos con las líne-

as marco o con la prioridad de la agenciafinanciadora será también muy importante.

AplicabilidadEn investigación clínica la aplicabilidad será

un valor añadido, no tanto en la investigaciónbásica, si bien es importante buscarle unaconexión aunque sea remota con las posi-bilidades de aplicación.

Tipo de grupo de investigaciónEn algunas convocatorias existen unas

partidas presupuestarias para los llamadosgrupos emergentes, aquellos que no tienentrayectoria investigadora pero se inician enla investigación. Muchos autores piensan queeso no es eficiente porque siempre uninvestigador puede acceder a la investiga-ción formando parte de un grupo conso-lidado para ir creando poco a poco su pro-pio grupo. Nosotros participamos de estaopinión.

Informe finalSiempre se emite, como resumen de lo

referido anteriormente. Es bueno solicitar elinforme porque ello ayuda a mejorar.

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3. Gracia Navarro, Francisco Papel del Instituto de SaludCarlos III en la nueva política de investigación bio-médica. http://www.isciii.es/htdocs/pdf/ISCIII_NUE-VAS_OPORTUNIDADES_IDi_(Gracia).pdf

4. Marín Uribe, Pedro. Programa Ingenio 2010. Implica-ciones para el Sistema Nacional de Salud.http://www.isciii.es/ htdocs/pdf/Ingenio_2010.Implica-ciones_para_el_SNS_(Marin).pdf

5. Hayward, RA. Performance Measurement in Search ofa Path.The New England Journal of Medicine. March1 2007;356:951-953.

6. Poolman RW, Sierevelt IN, Farrokhyar F, Mazel JA, Blan-kevoort L, Bhandari M. Perceptions and competencein evidence-based medicine:Are surgeons getting bet-ter? A questionnaire survey of members of the DutchOrthopaedic Association. J Bone Joint Surg Am.2007;89:206-15.

7. Pozo F, Ricoy JR y Lázaro P Una estrategia de investi-gación en el Sistema Nacional de Salud:I.La epidemio-logía clínica. Med Clín (Barc) 1994;102:664-9.

28E. Guerado Parra

INTRODUCCIÓN

Cuando se habla de investigación nos vie-ne a la mente la imagen de un laboratoriocon sofisticados aparatos, un mundo restrin-gido sólo para unos cuantos “locos”. Nosomos conscientes de que cada vez quedamos un diagnóstico, hablamos de la bon-dad de un tratamiento o argumentamos loscostes sociales o económicos de algún aspec-to de nuestra actividad sanitaria damos aentender que hemos realizado una investiga-ción, al menos hemos recabado la informa-ción necesaria para poder concluir de talmodo.

Este proceso debiera de basarse, en lamedida de lo posible, en datos objetivos. Sinembargo no hay evidencias clínicas avaladasde todo, ni somos conocedores de cuanto sepublica por lo que debiéramos realizar unabúsqueda de información.

En este capítulo intentaremos aportaralgunas nociones sobre cómo hacer una bús-

queda bibliográfica en Cirugía Ortopédica yTraumatología precisa, fiable y asequible parala mayoría de los lectores.

PUESTA AL DÍA

Es clásico el estudio de Covell en el quese reflejaba cómo la necesidad semanal deacceder a la información era mayor de lo quese creía necesitarla, tal y como ya escribió Ber-trand Russell en su introducción a Ensayossobre el Escepticismo, en 1928: "El grado en quelas creencias se basan en la evidencia es muchomenor de lo que los creyentes suponen".

En éste también se demostraba cómo fren-te a la opinión de que el acceso a la informa-ción se realiza mediante consulta a libros yrevistas, ésta se basa realmente en “consultasde pasillo” con las que se satisfacían tan sóloel 30% de las cuestiones planteadas. Es habi-tual escuchar frases como “mis libros de tex-to están anticuados”,“mis revistas demasiado

Búsqueda de información en la especialidad deCirugía Ortopédica y TraumatologíaM. Mesa Ramos

CAPÍTULO 5

desorganizadas”,“para qué ir a la biblioteca, nocompensa” o “no tengo tiempo”, argumen-tos que pueden sonar más a excusas que averdad. Fruto de ello es que acudimos a otrasfuentes de información y de decisión basadasen la eminencia, la vehemencia, la elocuencia,la providencia, la timidez, el nerviosismo y laconfianza que debieran estar restringidas acuando no existen evidencias científicas, alter-nativas que contribuyen a que la medicina seaun arte tanto como una ciencia.

Pero lamentablemente el grado de evi-dencia real que soporta nuestra práctica clí-nica es, en general, bastante endeble, se acu-de a estas fuentes opcionales de forma coti-diana, obviando la búsqueda objetiva, priman-do las decisiones basadas en la experiencianuestra, de un colega más anciano o del jefe-eminencia- y a las que, adoptadas por lainfluencia del volumen de la voz o de la rop-tura, constante del razonamiento -vehemen-cia-. Junto a ellas están aquellas basadas en eltemor a las demandas judiciales -nerviosis-mo- realizando un exceso de exploracionesy tratamientos que a menudo provocan unefecto contrario al deseado, aportando másconfusión y un mayor retraso en la toma dela decisión.

Pero algo de verdad también hay. Lasbibliotecas “clásicas” de los hospitales son cadavez menos visitadas a pesar de haber mos-trado una contribución significativa a la tomade decisiones clínicas y al cuidado del pacien-te, y de que los profesionales de la medicinarequieren una ayuda sustancial para cubrir sus

necesidades de información científica, peroésta debe ser rápida, precisa, adecuada y fia-ble, características que no son capaces desatisfacer, carecen de dinamismo en la orga-nización de sus áreas para la transferencia delconocimiento, y han de presentar en la infor-mación que provee el rigor científico y laexhaustividad.

A su mejora ha contribuido de forma evi-dente la informática y la aparición e introduc-ción en nuestro quehacer de Internet. El éxi-to de Internet radica en su facilidad de mane-jo y consulta y el gran alcance conseguido poresta red. A ello se une una mayor accesibili-dad, aparente sencillez de uso de las bases dedatos bibliográficas, la aparición de nuevasfuentes de información más especializadas–clasificadas por materias o por el diseñometodológico del estudio–, la incorporaciónmasiva de nuevos usuarios ajenos al campode la documentación y la biblioteconomía,entre ellos no sólo profesionales sanitarios,sino también pacientes, el avance del forma-to digital entre las revistas biomédicas, lasbibliotecas digitales y la creciente atención, nosiempre analizada críticamente, de los mediosde comunicación sobre la investigación médi-ca. Esto ha contribuido a romper la barrerade la accesibilidad a la información pasandode las distantes salas de lectura al acceso des-de cualquier punto del mundo, desde la pro-pia consulta o domicilio.

Hemos pasado de no disponer de infor-mación a tener un exceso de información quees, tal vez, un problema mayor.

30M. Mesa Ramos

Santiago Ramón y Cajal no aceptaba com-pletamente que todo conocimiento fuera útil,dijo, más bien:“Aprender algo que no nos enri-queciera intelectual y espiritualmente sería ocu-par tiempo y espacio valiosos de nuestro inte-lecto. Hay que saber escoger lo que se va a leer”.

La cantidad de información actual que segenera es inabarcable, si los médicos leye-ran dos artículos diarios de los seis millonesde artículos médicos que se publican en unaño, necesitarían 82 siglos para poderlos leer.Se calcula que la literatura médica crece un6-7% al año, por lo que se dobla cada 10-12años y su diversidad la hace difícilmente acce-sible en Internet, ya que esta red no está orga-nizada para facilitar de alguna manera su recu-peración.

Díaz identifica tres tipos de Internet segúnsu accesibilidad:A. El Internet visible es aquel cuya informa-

ción resulta fácilmente recuperable utili-zando métodos habituales como son losbuscadores (Google,Yahoo,Altavista, etc.).El volumen de información que se puederecuperar ha sido cuantificado por algu-nos autores de no más de 25-30% delexistente en la red. En él es poco frecuen-te obtener una cita bibliográfica, un artí-culo científico, etc.

B. El Internet restringido es aquel al cualsólo se accede mediante claves, general-mente previo pago. Este tipo de Internetes característico de las áreas de socios delas organizaciones científicas y de las revis-tas electrónicas y archivos de documen-

tos, tanto de acceso gratuito como porsuscripción, protegidas por clave de acce-so. Se añaden también aquellas revistasque sólo pueden consultarse a partir dela recuperación de sus artículos en unabúsqueda y que no utilizan la navegaciónpor sumarios predefinidos.

C. El Internet oculto, que a su vez puede serde libre acceso o restringido. La informa-ción se encuentra organizada en catálo-gos de bibliotecas y bases de datos (biblio-gráficas, numéricas, a texto completo, etc.),depósitos de documentos en formatos noindexables, material archivado como docu-mentos sin hipervínculos, que permane-cen ocultos en los servidores, como lasseparatas y los reprints, ambos en versiónelectrónica; recursos estadísticos que per-manecen invisibles en instituciones acadé-micas y centros de conocimiento. Unejemplo que todos conocemos es Medli-ne. Sólo utilizando determinadas tecnolo-gías especiales de PubMed se puedeencontrar la información existente en esabase de datos.El Internet restringido y oculto configuran

el llamado Internet invisible o profundo.Según los expertos, el volumen de la infor-mación almacenada en el mismo es 500 vecessuperior a la existente en el llamado Internetvisible.

Como un gran iceberg, Internet solo dejaver a los motores de búsqueda tradiciona-les una ínfima parte de lo que contiene; losbuscadores más potentes como Lycos, Goo-

31Búsqueda de información en la especialidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología

gle, Northern Light y Altavista, solamente acce-den a un 16% de la información. Al mismotiempo, algunos trabajos refieren que más deun 5% de la información en Internet sea com-pletamente inaccesible, otro sector al que handenominado agujeros negros, compuesto porinformación situada en servidores accesibles,únicamente desde un proveedor, pero inal-canzables para otros.

Además la mayor parte de esta informa-ción está en inglés, el 88% de los ar tículosrecogidos en Medline están en esa lengua. Ellosupone una doble dificultad para acceder a lainformación: de un lado nos encontramos anteun sesgo lingüístico si se limita la búsquedaexclusivamente a Medline, ni tan siquiera larevisión de las citas bibliográficas de aquellosartículos que son relevantes nos aseguraráacceder a otras referencias no indexadas enesta base de datos; de otro lado, el descono-cimiento del idioma condiciona su accesibili-dad, de ahí que aparezcan opiniones como lade Sotomayor, editor de la Revista Médica deSantiago (electrónica) reivindicando la nece-sidad de editar revistas en castellano para los900.000 médicos hispano-parlantes de Amé-rica Latina donde tan solo una minoría domi-na suficientemente el inglés como para leerfluidamente la literatura. Pero la realidad esque el idioma científico internacional es elinglés y hemos de dominarlo aunque sea el“pasivo”, con disciplina y diccionario.

En resumen para encontrar la informacióndeseada más que buscarla hemos de gestio-narla para que nos sea útil y para ello es pre-

ciso aprender a encontrarla, seleccionarla, inter-pretarla y sobre todo… tiempo, con lo quenos vuelve a aparecer tan temida carencia.

Estos inconvenientes los resumió Jovell encuatro barreras de accesibilidad a la informa-ción: 1) la falta de tiempo, 2) de interés, 3) derecursos y 4) de conocimientos, estando las tresúltimas enmascaradas en el argumento prime-ro, en muchas ocasiones que han ido cayendoespectacularmente en los últimos años.A ellohan contribuido también las administracionespúblicas con la creación de bibliotecas elec-trónicas institucionales como la Biblioteca LaínEntralgo de la Comunidad Autónoma de Madrido la Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario Públi-co de Andalucía a las que se accede de formafácil y gratuita desde los diferentes centros sani-tarios de las respectivas comunidades.

LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

Antes de iniciar una búsqueda hemos dereflexionar y dar respuesta a las preguntasque Rudyard Kipling formulaba en los versos“Conservo seis honestos servidores (meenseñaron todo lo que sé); sus nombres son:qué, por qué, cuándo, cómo, dónde y quién”.

Hemos de saber qué queremos saber yconcretar al máximo la pregunta que vamosa realizar, cuanto más afinemos mejores resul-tados tendremos, no es lo mismo hacer unabúsqueda sobre la fractura de cadera quehacerla de los resultados del tratamiento conclavo placa de la fractura de cadera.

32M. Mesa Ramos

¿Por qué? Porque habitualmente hemosde dar respuesta a un caso clínico, si es así laspreguntas más comunes se ciñen a los aspec-tos de tratamiento, pronóstico y diagnóstico,y en menor medida a los de etiología y ries-go, bien para dar respuesta a una preguntaclínica o para iniciar un trabajo de investiga-ción o revisar un tema.También nos hemosde plantear búsquedas como si el médico fue-ra un paciente y conocer a qué accede éste.

¿Cuándo? Se pueden realizar búsquedaspuntuales o tratar de estar al día. Esto últimose ve facilitado con la aparición de sistemasde alerta o de notificación automática y FAQque algunas organizaciones, empresas gruposUSENET o listas de correos tienen implanta-dos. Los primeros remiten puntualmente anuestra dirección de correo las noticias o artí-culos más relevantes que se publiquen deláreas del conocimiento que hallamos especi-ficado que son de nuestro interés, en tantoque las FAQ son listas de las respuestas a laspreguntas más frecuentes sobre un tema. Unlista FAQ es un documento, recopilado porun voluntario, que identifica y responde laspreguntas que se realizan más a menudo enun grupo particular. Es la contracción de Fre-quently Asked Questions. Estas debemos leer-las siempre antes de mandar una pregunta (ouna respuesta) a un grupo y son un buenmétodo para empezar a saber sobre un tema.

¿Cómo? La búsqueda puede ser manualo automatizadas. Hace ya más de 10 años Prit-chard era escéptico en que Medline pudieraser una buena herramienta de asesoramien-

to médico, para él la utilidad de las búsque-das automatizadas sería escasa, precisaría unagran cantidad de tiempo y además la perti-nencia y la validez de lo recuperado es esca-sa.Así decía que "La base de datos Medline esde ayuda para búsquedas de literatura medicasin prisas, pero para obtener respuestas a pro-blemas clínicos importantes es virtualmenteinútil”.A esta aseveración llegaba tras realizarbúsquedas automatizadas para responder apreguntas generadas en la práctica, menos del1% de los artículos encontrados contribuíana cambiar el tratamiento de los pacientes.

¿Dónde? Depende del por qué, estable-ceremos un nivel de calidad para la búsque-da que vamos a realizar. Podemos hacerla enmetabuscadores –buscadores de buscadores-, buscadores generales temáticos (Google,Yahoo, Lycos, etc.), buscadores especializadosy portales médicos (E-medicine, Medscape,etc.), portales específicos de cirugía ortopé-dica y traumatología (Orthogate, Orthoguide,etc.), pero los accesos más fiables que agru-pan a numerosas revistas científicas son lasbases de datos, las más relevantes y usadasson Embase y Medline, en tanto la primera esde pago, la segunda es gratuita y llegaremosa ella a través de PubMed. Una vez seleccio-nados los trabajos hay que obtenerlos en lasbibliotecas virtuales (Ovid, Proquest, ScienceDirect, Scielo, etc.) que en su mayoría pre-cisan claves de acceso al no ser gratuitas.

¿Quién? La búsqueda ha de ser pensaday definida por la persona interesada en la pre-gunta, tan sólo ella conoce lo que quiere saber.

33Búsqueda de información en la especialidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Si no se está ducho en la realización de bús-quedas se puede recurrir a los servicios biblio-tecarios para que la ejecute.

Las búsquedas pueden ser simples o estra-tégicas. Las primeras se realizan introducien-do la frase o palabras que creemos idóneasy poniendo en marcha el motor de búsque-da, lo que nos reportaría un gran número deconsultas pero poco útil.

El grado de utilidad lo podemos cuantifi-car siguiendo la fórmula:

Relevancia x ValidezUtilidad =

Trabajo

De ahí que sean más útiles aquellas bús-quedas pensadas y realizadas siguiendo unaestrategia de búsqueda. Heersh y Hickmantras realizar un análisis de diferentes métodosde búsqueda y el uso que de ellos se realiza-ba concluyeron que las estrategias de bús-queda son sensiblemente más efectivas quelos métodos simples de búsqueda, consiguien-do disminuir el número de artículos a leer.

Nos centraremos en cómo realizar unabúsqueda en Medline.

¿QUÉ ES MEDLINE?

Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ query.fcgi?db= PubMed) es un pro-yecto desarrollado por la National Center forBiotechnology Information (NCBI) en la Natio-nal Library of Medicine (NLM) que permiteel acceso a bases de datos bibliográficas com-

piladas por la NLM. En 1879, John Shaw Biliingsquien estaba a cargo de la dirección de laNational Library of Medicine (NLM) de Esta-dos Unidos, creó una publicación mensual lla-mada Index Medicus. Estaba construida conun formato tipo índice de un libro, permitien-do realizar búsquedas de citas bibliográficas através de temas o autores.

Luego con la aparición de la sistematiza-ción de la información en los años sesenta secrea MEDLARS (Medical Literature Analysisand Retrieval System), que facilitaba la reali-zación de la búsqueda de datos en las basesde literatura biomédica, que hasta entoncesera manual y en 1989 comenzó a comercia-lizarse el Medline que proviene de MedlarsOn Line.

Medline es la base de datos más impor-tante de la NLM abarcando los campos de lamedicina, oncología, enfermería, odontología,veterinaria, salud pública y ciencias preclíni-cas. Actualmente contiene más de 16 millo-nes de referencias bibliográficas de artículosde revistas desde el año 1950, provenientesde 4.900 revistas internacionales de cienciasde la salud (30-09-2005).

La inmediatez de la información sefomentó con la creación en 1996 de Preme-dline, una base de datos que suministra datosbásicos y resúmenes antes de que se aña-dan todos los campos en los registros com-pletos y sean incorporados a Medline. Cadadía se introducen nuevos registros a Preme-dline, más de 30.000 al mes, y cada registrorecibe un número de identificación PMID.

34M. Mesa Ramos

Una vez que se les incorpore los términosMeSH y otros datos de la indexación, sesuprimen de Premedline y se incorporan enMedline.Tanto en una base como en la otralos artículos aparecen incluso antes de verla luz en formato papel.

A pesar de todo se considera Medlinecomo la mejor fuente que conocemos parabuscar los datos necesarios para resolver pro-blemas en medicina. Es tal su calidad, cober-tura y accesibilidad de Medline que puedesuponer una amenaza de marginación másaún el conocimiento y utilización de las otrasgrandes bases de datos (Tabla 1).

¿CÓMO REALIZAR LAS BÚSQUEDASBIBLIOGRÁFICAS EN MEDLINE?

Realizar una búsqueda en Medline(http://www4. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi)resulta fácil, o al menos así lo parece. En lamisma página web hay un tutorial para apren-der a moverse por la base de datos y obte-ner la información deseada (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/help/pmhelp.html#SearchFieldQualification) y, por tanto,expondremos someramente cómo realizaresta búsqueda.

Tras abrir la página de PubMed estamosen condiciones de realizar una búsqueda sim-ple partiendo de un texto libre para lo cualcolocaremos la frase o palabras a buscar, pre-feriblemente en inglés, dentro de los casille-ros en blanco del buscador.

Se escribirán las palabras en minúsculas,salvo que sean nombres propios, y se orde-narán por su relevancia de izquierda a dere-cha y luego encadenar las órdenes que laslimiten, ya que esa será la secuencia de órde-nes que realiza el buscador (Tabla II). Se evi-tará utilizar palabras comunes, ni artículos opreposiciones, se procurará no utilizar muchaspalabras en la búsqueda evitando las super-fluas.

Las búsquedas a partir de los apellidos delas personas se truncarán automáticamenteal finalizar el apellido (García P),como el nom-bre del autor, aunque se escriban las inicia-les del nombre, para permitir todas las com-binaciones posibles de iniciales y designacio-nes como Jr. o 2nd. Si sólo se ingresa el ape-llido del autor (sin iniciales), PubMed buscaráese nombre en el campo "All Fields" así comoen el campo del autor. Si coloca comillasentonces lo interpretará como una frase("García P").

El resultado es menos específico que uti-lizando el método de búsqueda a partir detérminos MeSH, para lo cual deberá buscarel término MeSH más adecuado para colo-car en los casilleros en blanco, en el Tesauroo MESH Browser.

El Tesauro o MESH Browser es un vocabu-lario de más de 18.000 términos biomédicos(Medical Subject Headings) organizado en unaestructura jerárquica con forma de árbol; porlo tanto, podemos tomar un término madrecomo raíz y luego subencabezados (Subhea-dings) para uniformar y dar consistencia al inde-

35Búsqueda de información en la especialidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología

36M. Mesa Ramos

TABLA 1 BASES DE DATOS BIBLIOGRÁFICAS DIFERENTES A MEDLINE

AIDSDRUGS Citas bibliográficas sobre sustancias que son probadas en diferentes ensayosclínicos en el tratamiento del SIDA, con actualización mensual.

AIDSLINE Citas bibliográficas de todo tipo de documentos sobre temas relacionados con elSIDA (desde 1980), actualización semanal.

AIDSTRIALS Ensayos clínicos sobre sustancias que son probadas contra el SIDA, infecciónpor HIV y enfermedades por gérmenes oportunistas, actualización quincenal.

AVLINE (Locator plus) Catálogo de material educativo, audiovisuales y software de la NLM. Se obtieneen forma de archivo desde el Locator Plus.

BIOETHICSLINE Citas bibliográficas sobre ética y política pública en la salud y en la investigaciónbiomédica (desde 1973), actualización bimestral.

CANCERLIT Citas bibliográficas de artículos referentes al cáncer (desde 1976).CHEMID Diccionario de químicos, actualización trimestral.CLINIWEB Es un índice sobre información médica que se publica en Internet.DIRLINE Guía de recursos que ofrece información sobre servicios, actualización trimestral.EMBASE Es la base de datos de la Excerpta Médica, con más de 4.000 revistas indexadas

desde 1974 a la actualidad y más de 8 millones de citas bibliográficas, cubriendoáreas similares a Medline.

GENBANK Base de datos de secuencias genéticas.GENOME DATABASE Base de datos del mapeo del genoma humano.LILACS Base de datos de literatura latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud.LOCATOR-plus Buscador dentro de la NLM que permite localizar catálogos de libros, revistas,

audiovisuales y servicios.MEDLINE Citas bibliográficas de los artículos de las revistas biomédicas (desde 1966),

actualización los viernes por la manaña, momento en el cual no podrá accedera PubMed ni a IGM.

HEALTHSTAR Citas bibliográficas clínicas (enfatizan en los resultados de tratamientos,efectividad de procedimientos, programas y servicios) y no clínicas (enfatizanadministración y planeamiento en salud). Está dividida en dos bases, una de 1975a 1989 y otra de 1990 a la actualidad, que se actualizan semanalmente.

HISTLINE Citas bibliográficas sobre historia de la Medicina y ciencias relacionadas (desde1964), actualización semanal.

HSRPROJ Descripción de proyectos de investigación sobre servicios de salud, tecnología ydesarrollo de lineamientos en la práctica clínica, con actualización trimestral.

OLDMEDLINE Similar al Medline pero de los años 1960-1965. Sin actualización.OMIM Contiene información sobre genética.POPLINE Citas bibliográficas referentes a la población, al planeamiento familiar y salud

maternoinfantil (desde 1970), actualización mensual.PREMEDLINE Contiene las citas que están por ser indexadas en el Medline antes de su corrección.SDILINE Contiene las citas que se incluyeron en el último mes en Medline.SERLINE (Locator plus) Contiene los catálogos de las series de colecciones de la NLM, puede obtenerla

desde el Locator Plus en forma de archivo de texto.

xar las citas. Podemos de esta manera expan-dir o centrar nuestra búsqueda. Habitualmen-te los buscadores de Medline hacen la búsque-da por defecto en forma expandida, por lo tan-to, incluyen los subheadings. El MESH tambiénincluye los grupos etarios.

Ambos tipos de búsqueda se puedencomplementar con el uso de índices.

Según sea nuestro interés en el tema varia-rá la sensibilidad o la especificidad de la bús-queda y con ella el número y calidad de citas.Por ejemplo:

37Búsqueda de información en la especialidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología

TABLA 1 BASES DE DATOS BIBLIOGRÁFICAS DIFERENTES A MEDLINE (Continuación)

SPACELINE Citas bibliográficas de las ciencias de la vida en el espacio (desde 1961),actualización semanal.

THE COCHRANE Es la base de datos de revisiones sistemáticas y actualizadas de la literatura enLIBRARY temas de salud y ensayos clínicos.

TOXILINE Citas bibliográficas sobre los efectos toxicológicos, farmacológicos, bioquímicos y psicológicos de las drogas y otros químicos, actualización mensual.

TOXNET Sistemas de bases de datos orientadas a toxicología.

OTRAS BASES DE En su página de BIREME ofrece otras bases de datos de literatura biomédicaDATOS latinoamericana además de LILCAS.LATINOAMERICANAS

TABLA II TRUCOS

Símbolos preferente Utilidad

Minúsculas Para buscar nombres comunes o frases

Mayúsculas Para buscar nombres propios

“ “ Para recuperar documentos que contengan exactamente y en el mismo orden,- los términos o frases que se indican,.

* Al principio, medio o final de una palabra con el fin de obtener todas sus variantes -TRUNCAR-

| Para buscar primero con una palabra y, a continuación, dentro de ese conjunto deresultados, buscar otra.

AND free full text [sb] Textos completos gratuitos AND "loattrfree full text" [filter]

• Si se necesita dar respuesta a un pacien-te sobre un tratamiento, la búsqueda debeser específica y actualizada, para reducir elnúmero de citas al mínimo indispensableque haga factible su lectura en el tiempoapropiado.

• Si la búsqueda es el primer paso paracomenzar una investigación tendrá queser más sensible que específica, de mane-ra que al juntar un número de citas impor-tante permita una visión global del temay favorezca la generación de nuevas hipó-tesis.

• Si se busca sobre un tema infrecuentedeberá ser más sensible que específica,para poder traer la mayor cantidad de artí-

culos posibles, dado que probablementeel número de citas indexadas sea bajo.Para acotar la búsqueda se han de usar

los operadores de exactitud: boléanos y lógi-cos. Los primeros reciben el nombre en honordel matemático inglés George Boole, 1815-1864. Están basados en el uso de la teoría deconjuntos de acuerdo a tres criterios básicos:unión, intersección y exclusión, que se tradu-ce en OR, AND y NOT y han de escribirsesiempre en mayúscula (Fig. 1).

Entre los operadores lógicos encontra-mos:• (+) más. Le indica al buscador que debe

encontrar los sitios que contengan dospalabras, equivaldría a AND.

38M. Mesa Ramos

Figura 1.

OR: Unión de los elementos de los dos conjuntos de la búsqueda.Apareciendo en la búsqueda todos los elementos. Es un operadorde ampliación. Ejemplo: luxation OR dislocation. Nos devolverá laspáginas que contengan alguno de los términos. A diferencia de loque sucede en Google cuando no indicamos ningún operador entrepalabras el buscador de Pubmed lo interpreta como si hubiéramoscolocado OR mientras que Google lo interpreta como AND.

AND: Es la intersección de los dos conjuntos de búsqueda. En elresultado aparecen únicamente los elementos que están en los dosconjuntos. Es un operador de reducción. Ejemplo: fracture ANDhip. Nos devolverá las páginas que contengan ambos términos esdecir todos los artículos que contengan la palabra fractura y lapalabra cadera, pero no necesariamente los que hablan de fracturade cadera. También podemos usar & en vez de AND.

NOT: Excluye los elementos de uno de los dos conjuntos de labúsqueda. Apareciendo en la búsqueda únicamente los elementosque no aparecen en el conjunto indicado. Es un operador dereducción. Ejemplo: fracture NOT luxation. Sólo nos devolverá laspáginas que contengan el primer término y no el segundo filtrandolos artículos que traten de fractura-luxación. También podemos usar! en vez de NOT.

• (" ") comillas. Indica literalidad, busca unasecuencia exacta de palabras, tal comofractura de cadera (“hip fracture”).

• (*) asterisco. Se usa cuando queremosque la búsqueda se haga con una fami-lia de palabras. Ejemplo: osteoporosis,osteopenia, osteoporotic; en ese casotruncaremos las palabras dejando la raízcomún seguidas de asterisco (*). Estaestrategia localiza las primeras 150variantes pero no se puede utilizar confrases.

• (-) menos. Le indica que debe encontrarlos sitios que contengan la primera y notengan la segunda palabra, equivaldría aNOT.Podemos acotar aún más la búsqueda uti-

lizando los llamados límites.Así podemos limi-tarla al autor, revista o a ar tículos que seencuentren a texto completo, a determina-dos grupos de edad, sexo, estudios en huma-nos o animales, períodos cronológicos deter-minados, idiomas o temas. Especial interés esla limitación por el tipo de publicación, quenos permite elegir las cartas, los editoriales; olos ensayos clínicos (clinical trials), los ensayosclínicos controlados y aleatorizados (rando-mized controled trials) en el caso de hacerbúsquedas sobre tratamiento.También nospermite traer artículos originales, guías clíni-cas o revisiones.

Por último se puede realizar una búsque-da más avanzada incluyendo en la misma elnombre o etiqueta de los campos de bús-queda (tags). Las abreviaturas de las etique-

tas que es lo que nosotros escribiremosentre corchetes se corresponden habitual-mente con las iniciales o primeras letras delnombre de las etiquetas de los campos. Lasetiquetas utilizadas con más frecuencia son:[all] todos los campos, [au] autor, [la] idio-ma, [ta] título de la revista, [mh] términoMESH, [pt] publicación, [ti] título, [tw] pala-bras contenidas (Fig. 2).

El uso combinado y adecuado de laspalabras clave, operadores lógico y boléa-nos, y de las etiquetas de los campos, eslo que conocemos como una búsquedaavanzada.

39Búsqueda de información en la especialidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Figura 2.

ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDAY FILTROS METODOLÓGICOS

Cuando se suele repetir un mismo tipode búsqueda lo ideal es elaborar una estra-tegia de búsqueda. Para ello es necesarioconocer técnicas de recuperación de infor-mación, sobre todo cuando la consulta seestá realizando en bases de datos bibliográ-ficas. Un mayor conocimiento de las fuen-tes, sistemas y técnicas de recuperaciónimplicará mejores resultados, obtenidos másrápidamente, lo que supone más calidad ymayor ahorro, tanto de tiempo como dedinero.

El acceso a través de Internet a Medlinese puede revelar insuficiente a la hora de plan-tear búsquedas exhaustivas donde se requie-ran complejas estrategias que combinen grancantidad de descriptores, lenguaje libre y dife-rentes modificadores. Sin embargo son nece-sarias tal y como comprobaron Heersh yHickman y Bachmann. En los últimos años sehan propuesto distintas estrategias, algunasde ellas orientadas a especialidades médico-quirúrgicas concretas, tales como anestesia,medicina de familia, ortodoncia y, por supues-to, a la cirugía ortopédica.

Sin embargo para que estas estrategiassean válidas es preciso definir previamente unpatrón oro y establecer los criterios de:• Sensibilidad. Relaciona el número de artí-

culos del patrón oro encontrados con elnúmero total de artículos del patrón.

• Precisión. Relaciona el número total de

artículos patrón con el número total deartículos encontrados.

• NNR. Número de referencias irrelevantesque hay que buscar para encontrar una rele-vante, es el cociente inverso de la precisión.Así se han validado estrategias para selec-

cionar diferentes tipos de estudio orientadosal tratamiento, pronóstico, diagnóstico y etio-logía y diferentes diseños, o sólo al diagnósti-co empleando diferentes términos siendocomún a todas ellas los términos de sensibi-lidad, especificidad y precisión (accuracy). Laprecisión de las búsquedas depende de laconcentración de artículos relevantes en labase de datos; como Medline contienemuchas revistas no clínicas su consecuenciaes que la concentración de artículos de tra-tamiento con alta calidad será menor que enla totalidad de Medline y la precisión de labúsqueda será menor que la esperada.

La estrategia de búsqueda más utilizadaes la de Haynes que se incorpora al motorde búsqueda automático de Pubmed en elapartado de Clinical Queries. Es, por tanto,un buscador especializado que tiene incor-porados "filtros metodológicos" para búsque-das clínicas y revisiones sistemáticas (Fig. 3).

Tiene una opción de Systematic Reviewslocaliza los artículos de revisiones sistemáti-cas y metaanálisis, revisiones de ensayos clíni-cos, conferencias de consenso, guías de prác-tica clínica, etc.

Pero la gran utilidad que aporta es la bús-queda por filtros. Propone cuatro categorías:1. Terapéutica (therapy).

40M. Mesa Ramos

2. Diagnóstico (diagnosis).3. Etiología (etiology).4. Pronóstico (prognosis).

Pone énfasis sobre dos categorías: sensi-bilidad (sensitivity), toma artículos relevantesy no tan relevantes, y especificidad (specifi-city), más precisa pero con menor cantidadde artículos. Recientemente se ha añadido labúsqueda de guías de predicción clínica.

La utilidad de Clinical Queries radica enque basta con introducir las palabras clavesin necesidad de poner límites, operadoresboleanos, campos, etc., marcar las opcionesde búsqueda y el motor establece la estra-tegia de búsqueda a seguir para obtener unainformación precisa y relevante. Es de espe-cial provecho para aquellos profesionales fal-tos de tiempo y experiencia y que sólo nece-sitan obtener unas cuantas referencias.

Según sean las opciones elegidas accedere-mos a un porcentaje de artículos que cumplanel nivel de evidencia seleccionado (Tabla III).

Pero estas estrategias también presen-tan deficiencias que emanan principalmentede errores metodológicos, indexación inco-herente, modificación en el tiempo de con-ceptos y términos, etc. De ahí que tengan queestar revisándose y mejorándose periódica-mente, tal y como realiza el grupo de Hay-nes. En la última revisión realizada por estegrupo en la que introducen términos de eco-nomía, peritaje, supervivencia, etc. consiguenuna mejora en la selección de estudios clíni-cos controlados, aleatorios o de doble ciego,comparando los resultados de búsqueda

obtenidos con 19 estrategias de búsquedapublicadas con anterioridad.

Llegado a este punto si estamos confor-mes con lo hallado es el momento de acce-der a los artículos a texto completo y no con-formarnos con los resúmenes. Pero la mayo-ría de los mismos no son gratuitos (hechoparadójico al estar en una red diseñada parala difusión gratuita de la información).

Pubmed nos muestra unas carpetas conunas franjas verde o naranja y verde que nosindican cuáles de ellos están disponibles gra-tuitamente.

Podemos restringir la búsqueda a artícu-los a texto completo y de acceso libre des-de Pubmed, para ello escribiremos al final dela estrategia de búsqueda realizada la secuen-cia AND free full text [sb] y todos los artícu-los que obtenemos aparecen marcados conlas carpetas anteriores.

Finalmente acudiremos a las diferen-tes colecciones de revistas electrónicas y

41Búsqueda de información en la especialidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Figura 3.

editoriales (Tabla IV) para obtener los artí-culos; para la mayoría se precisa clave. Conidea de contrarrestar este efecto adversosurgió el movimiento de acceso libre que

recoge numerosos enlaces que tienencomo objetivo facilitar la información(http://www. earlham.edu/~peters/fos/gui-de.htm#s).

42M. Mesa Ramos

TABLA II1 ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA DE CLINICAL QUERIES DE PUBMED

Category Optimized For Broad/ Narrow PubMed Equivalent

Therapy sensitive/broad 99%/70% ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) ORclinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[PublicationType] OR random*[Title/Abstract] OR randomallocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSHSubheading])

specific/narrow 93%/97% (randomized controlled trial[Publication Type] OR(randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/ Abstract] AND trial[Title/Abstract]))

Diagnosis sensitive/broad 98%/74% (sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and specificity [MeSH Terms] OR diagnos*[Title/Abstract] ORdiagnosis[MeSH:noexp] OR diagnostic* [MeSH:noexp]OR diagnosis,differential[MeSH:noexp] OR diagnosis [Subheading:noexp])

specific/narrow 64%/98% (specificity[Title/Abstract])

Etiology sensitive/broad 93%/63% (risk*[Title/Abstract] OR risk*[MeSH:noexp] OR risk*[MeSH:noexp] OR cohort studies[MeSH Terms] ORgroup*[Text Word])

specific/narrow 51%/95% ((relative[Title/Abstract] AND risk*[Title/Abstract]) OR(relative risk[Text Word]) OR risks[Text Word] ORcohort studies[MeSH:noexp] OR (cohort[Title/Abstract]AND stud*[Title/Abstract]))

Prognosis sensitive/broad 90%/80% (incidence[MeSH:noexp] OR mortality[MeSH Terms] ORfollow up studies[MeSH:noexp] OR prognos*[Text Word]OR predict*[Text Word] OR course*[Text Word])

specific/narrow 52%/94% (prognos*[Title/Abstract] OR (first[Title/Abstract] ANDepisode[Title/Abstract]) OR cohort[Title/Abstract])

Clinical sensitive/broad 96%/79% (predict*[tiab] OR predictive value of tests[mh] ORscor*[tiab] OR prediction guides observ*[tiab] ORobserver variation[mh])

specific/narrow 54%/99% (validation[tiab] OR validate[tiab])

43Búsqueda de información en la especialidad de Cirugía Ortopédica y Traumatología

TABLA IV DIRECCIONES ELECTRÓNICAS DE LAS PRINCIPALES EDITORIALESY BIBLIOTECAS ELECTRÓNICAS

Colección / Editorial Dirección electrónica

AccessScience http://accessscience.comBiomed Central http://www.biomedcentral.com/1472-6920/Blackwell synergy http://www.blackwell-synergy.com/servlet/useragent?func=showHome

&close=471#C471Cambridge http://journals.cambridge.org CINAHL http://web5.silverplatter.com/webspirs/start.wsCogprints http://cogprints.ecs.soton.ac.uk/Doyma http://db.doyma.esEBSCO http://ejournals.ebsco.com/login.asp?bCookiesEnabled=TRUEFreemedicaljournals http://www.freemedicaljournals.com/Highwire http://intl.highwire.org/Hinari http://www.healthinternetwork.net/index.phpIndex Copernicus http://www.cisi.org/Infotrac http://infotrac.galegroup.com/itweb/Ingenta Select http://iris.ingentaselect.com/vl=1505942/cl=46/nw=1/rpsv/cw/web/

nw1/login.htmInterMEDICINA http://www.intermedicina.com/Lippincott Willians & Wilkins http://www.lwwonline.com/pt/re/lwwonline/home.htmLookSmart’s FindArticles http://www.findarticles.com/PI/index.jhtmlMagPortal http://www.magportal.com/MD Consult www.mdconsult.comMetaPress http://www.metapress.com/app/home/main.asp?wasp=

a5t5ad3kjg6vtm9b56ulNewJour http://gort.ucsd.edu/newjour/index.htmlOpen Access News http://www.earlham.edu/%7Epeters/fos/fosblog.htmlOxford University Press Journals http://www3.oup.co.uk/jnls/online/OVID http://gateway.ovid.com/ProQuest Medical Library http://proquest.umi.com/pqdwebPubmed Central. http://www.pubmedcentral.nih.gov/front-page/fp.fcgi?tabindex=1SCIELO organización http://www.scielo.org/index.php?lang=enSciencedirect http://www.sciencedirect.com/science/journalsSirs http://ars.sirs.com/denied?sks.sirs.com/%3FSpringer http://www.springerlink.comThe Free Medical Journals Site http://www.freemedicaljournals.com/Wiley InterScience http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/browsebysubject?code=

MEDIWilson http://vnweb.hwwilsonweb.com/hww/login.jhtml;jsessionid=

Z0BG5GDWXKRE3QA3DIKSFFWADUNBIIV0

¿CÓMO REALIZAR LAS BÚSQUEDASBIBLIOGRÁFICAS EN LOS MOTORESDE BÚSQUEDA AUTOMATIZADOS?

Esencialmente se realiza de forma simi-lar a como se hace en Medline, pero se ha detener en cuenta que la información libre exis-tente en la red es menos específica que laexistente en la biblioteca biomédica. Nuestrointerés radicará en definir lo mejor posible labúsqueda y así obtener los resultados dese-ados, pero lo habitual es que nos encontre-mos con tres problemas: demasiados proble-mas, sin resultados o demasiados pocos o queéstos se obtengan de forma lenta.

Cuando son demasiados acotaremos másla búsqueda usaremos más palabras claves yque sean de mayor relevancia, buen ejemplode ello es utilizar la palabra evidence paraobtener información de mayor calidad. Utili-zaremos correctamente los operadores bolé-anos y eliminaremos las palabras que seanpoco específicas del tema, similares y sin inte-rés. Si por el contrario los resultados sonpocos, revisaremos la ortografía y la estra-tegia planteada -los operadores-, quitaremoslas palabras no relevantes y las que resten lasescribiremos en minúscula. Cuando la bús-queda es lenta reduciremos el número depalabras clave, eliminaremos las superfluas.

Algunos motores admiten además de losoperadores antes mencionados un cuartoXOR. Este operador constituye una variantedel OR. Indica al buscador que recupere sólolos documentos que contengan una de las dos

o más palabras clave indicadas, pero que exclu-ya aquellas que contengan las dos a la vez. Eloperador XOR no tiene un equivalente cla-ro en español, no es muy utilizado y no seconocen muchos buscadores que lo usen.

En estos motores genéricos se pueden uti-lizar otro tipo de operadores, los llamados ope-radores de proximidad que permiten definirla posición de las palabras dentro de las pági-nas o documentos en la estrategia de búsque-da. Es muy importante revisar la ayuda del bus-cador elegido o la opción de búsqueda avan-zada para conocer si estos operadores sonválidos o los utiliza el motor de búsqueda:• Near. Significa "cerca". Con él se solicita al

buscador recuperar documentos o pági-nas que contengan las palabras clave indi-cadas, pero no separadas por más de 10palabras o 100 caracteres entre sí. Se pare-ce al AND. En algunos buscadores, puedesustituirse por el símbolo "~" o por cor-chetes [ ] para encontrar palabras jun-tas. El operador NEAR es especialmenteútil para buscar nombres y apellidos. Suuso implica que ambos argumentos hande estar relativamente cerca.

• ADJ. Este operador significa "junto" y seutiliza para recuperar conjuntos de bús-queda adyacentes. Se parece al AND peroexige que entre ambas palabras no exis-ta otra, es decir, que los términos aparez-can juntos, sea el orden que sea. En algu-nos buscadores, pueden encerrarse entrecomillas ambas palabras para obtenerresultados similares.

44M. Mesa Ramos

• Far. Con este operador se localizan docu-mentos en los que las palabras clave de bús-queda indicadas aparezcan con 25 palabraso más de distancia, al menos en un caso.

• Before. Este operador funciona como elAND, significa "antes de". Difiere del ANDen que los términos o palabras indicadasdeben aparecer en el orden que se espe-cifique, pero pueden encontrarse a cual-quier distancia en el mismo documento.

• Followed by. Este operador significa "seguidode". Los resultados que se obtienen son muyparecidos a los del operador Near, pero mar-ca claramente el orden de las palabras clave.Si se quiere localizar documentos donde

las palabras aparezcan como partes de otraspalabras habrá que utilizar el operador deexactitud de truncamiento. Su empleo haciala derecha es, tal vez, lo más común, pero tam-bién es posible al inicio o en el medio de lapalabra clave. Generalmente se utiliza paratruncar el símbolo de asterisco (*), pero algu-nos buscadores admiten otros símbolos como($, # y ?). Es muy importante, como se haseñalado para otros casos, revisar cuidadosa-mente la ayuda del buscador.

¿CÓMO BUSCAR UN ACCESO BIBLIO-GRÁFICO EN GOOGLE?

Con paciencia. En la red existe nume-rosa información sobre las claves de accesoa revistas médicas y a colecciones de éstas(OVID, EBSCO, etc.) que nos permitirán

obtener los artículos a texto completo. Paraobtener las claves escribiremos en el cam-po de búsqueda las palabras Username yPassword seguidas del nombre de la revistao de la colección que deseemos localizar,escrito entre comillas, y de seguro obten-dremos la información que buscamos, esosí, entremezclada con otra mucha carentede interés en este momento.

Otro modo de localizar esta informaciónes escribir una clave previa y el nombre de larevista o colección y Google nos proporcio-nará alternativas a la introducida.

Por último han surgido diferentes forosinternacionales en Google y Yahoo que tie-nen como tema central el intercambio de cla-ves para acceder a las diferentes bibliotecasa los que se puede acceder previa identifi-cación gratuita.

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46M. Mesa Ramos

RESUMEN

Desde que en 1990 se empieza a utili-zar el término «medicina basada en la eviden-cia» (MBE), este concepto ha ido calando enlos distintos campos de la medicina. Las espe-cialidades médicas fueron las primeras enincorporarse al modelo de desarrollo, siendolas quirúrgicas un poco más tardías. Sin embar-go es en estas últimas donde la MBE ha alcan-zado máxima importancia, probablementedebido a la gran variabilidad de alternativasterapéuticas ante una misma patología, asícomo de pronóstico y resultados según ungrupo de cirujanos u otros.

La MBE utiliza y valora la información paraayudar a tomar decisiones más correctas. Encontra de lo que se cree normalmente, parautilizar la MBE hay que aceptar la existencia deincertidumbres en la toma de cualquier deci-sión, ya que en medicina general, y en cirugíaen particular, no existen verdades absolutas.Una vez aceptada esa incertidumbre inheren-

te a la medicina, la práctica médica basada enla MBE postula utilizar un proceso de toma dedecisiones que incluye cinco fases: formulaciónde preguntas que puedan tener respuesta, reu-nión de evidencias, evaluación de las mismas,puesta en práctica (aplicación) de las eviden-cias válidas y valoración del proceso.

Los métodos de la MBE son muy impor-tantes en la medicina contemporánea, pues-to que los profesionales trabajan bajo intensaspresiones que les obligan a buscar los mejoresresultados posibles, y en un entorno de cono-cimientos médicos cada vez más amplios.

INTRODUCCIÓN

La MBE es un fenómeno cada vez más fre-cuente(1).Visto esto, cabe preguntarse qué esexactamente la MBE, y por qué es tan impor-tante.

Decir que la MBE es un método nuevo dehacer medicina parece indicar que las prácti-

Medicina basada en la evidencia en TraumatologíaP. García-Parra, P. Bernáldez-Domínguez, E. Belascoian Benítez,F.J. Serrano-Escalante, J.J. Gil-Álvarez, J. Garcés, P. Cano-Luis

CAPÍTULO 6

cas de medicina tradicionales no se basan enevidencias, y eso no sería cierto. El término deMBE no es una crítica directa a lo ya estable-cido. Más bien hace referencia a un procesode utilización y valoración de la información,que puede ayudar a los médicos a tomar susdecisiones profesionales(2). Sackett y cols.(3) ladefinen como la utilización meticulosa, explíci-ta y sensata de las mejores evidencias existen-tes para ayudar a tomar decisiones referentesal tratamiento de los pacientes. La prácticade la MBE implica integrar las experiencias clí-nicas individuales y las mejores evidencias deri-vadas de investigaciones sistemáticas. En otraspalabras, la MBE consiste en valorar la infor-mación, y utilizarla para la toma de decisio-nes médicas lo más correctamente posible.Una vez aclarada la primera cuestión, habríaque intentar responder la cuestión de por quées tan importante la MBE. Según Cooney(4),hasta no hace mucho tiempo, en la mayoría delos centros médicos existían 4 o 5 razones porlas que se suelen elegir o realizar distintos tra-tamientos médicos o quirúrgicos: 1) porquesiempre lo hemos hecho de este modo;2) por-que el jefe lo ha recomendado; 3) teniendo encuenta estas circunstancias concretas, el trata-miento es el mejor; 4) hemos pensado en uti-lizar esta nueva técnica por el hecho de habersido publicada en una revista científica; 5) enlas circunstancias actuales no existen otrasopciones terapéuticas.

La medicina ha avanzado mucho, y la tomade decisiones actualmente se basa en cono-cimientos científicos. Una vez asumido que la

toma de decisiones hay que sustentarla enuna base científica se plantea un nuevo inte-rrogante, que consiste en dudar precisamen-te de la «base científica» de la medicina. Elargumento más fuerte que apoya la idea deque la medicina carece de fundamento cien-tífico proviene de estudios que publican varia-ciones enormes con respecto a la prevalen-cia de una enfermedad, así como resultadosmuy distintos, y en ocasiones opuestos, deuna misma técnica quirúrgica ante la mismapatología(5). Por ejemplo, el porcentaje de éxi-to de rescate en un tiempo de prótesis totalde rodilla (PTR) infectada varía de un 89% enel trabajo de Silva y cols.(6), a tan sólo el 66%del trabajo de Clodet(7). Es decir, de ser elresultado igual o mejor que los mejores resul-tados de rescates de PTR en dos tiempos,pasa a ser en otro ar tículo un resultadoinaceptable, teniendo en cuenta las demásalternativas quirúrgicas que existen en la actua-lidad para tratar dicha patología. Referente aesto, hay que dejar claro que una amplia varia-ción no demuestra que la medicina no seacientífica.También, que incluso la mejor evi-dencia sólo puede reducir, pero no eliminartotalmente, la incertidumbre y la variación.No podemos confiar durante nuestra prácti-ca clínica en encontrar para cada caso la infor-mación perfecta. En realidad, las decisioneshay que tomarlas con la información que ten-gamos a mano, sabiendo que dicha informa-ción a veces es imprecisa. Los métodos de laMBE pueden ayudarnos a tomar decisionesaun con esta incertidumbre.

48P. García-Parra y cols.

UTILIZACIÓN DE LA MEDICINABASADA EN EVIDENCIAS

Cada tratamiento que realizamos en Trau-matología, cada acto quirúrgico que realiza-mos, supone la toma de una decisión. Paraentender hasta que punto la MBE es útil ennuestra práctica diaria, basta con poner unejemplo. Supongamos que estando de guar-dia entra un paciente de 56 años con fractu-ra abierta de tibia, con una herida muy peque-ña, pero de alta energía, ya que el mecanis-mo de producción ha sido un accidente detráfico. Además, el paciente es adicto a dro-gas vía parenteral y VIH +. El traumatólogoque está de guardia quiere hacer lo mejorpara el paciente, y se interesa en aplicar laMBE. Dicho médico piensa que lo correctoes intervenir quirúrgicamente, pero no tieneclaro si en este caso lo mejor es realizar unaosteosíntesis interna, o bien una reducciónabierta y fijación interna (RAFI), ya que la heri-da es muy pequeña, o bien utilizar fijadoresexternos, por el mecanismo de alta energía.Si la idea de cualquier traumatólogo es utili-zar un tratamiento sólo cuando se hayademostrado su eficacia en estudios prospec-tivos, doble ciego, aleatorizados, controladosy de gran escala, ninguna forma de tratamien-to será adecuada puesto que esos estudiosno suelen existir(8). Si el traumatólogo de guar-dia decide no intervenir, porque no encuen-tra ningún estudio que le ofrezca todas lasgarantías, estaría optando por otra alternati-va terapéutica, en este caso conservadora. Es

decir, siempre hay que tomar una decisión. Elsiguiente paso sería tomar una decisión sabia,y no al azar, y para eso Sacketts y Hayness(3)

aconsejan los cinco pasos fundamentales dela MBE: 1) formular preguntas que puedanresponderse; 2) reunir evidencias; 3) valorar-las; 4) ponerlas en práctica, y 5) evaluar el pro-ceso.

PRIMER PASO: FORMULAR PREGUNTAS QUE PUEDAN RESPONDERSE

Respecto al caso descrito anteriormente,no podemos consultar la bibliografía pregun-tándonos qué haremos con ese paciente. Parapoder encontrar respuesta debemos trans-formar la pregunta a un conjunto de variascuestiones que vayan describiendo las carac-terísticas concretas de nuestro paciente, lasdistintas alternativas terapéuticas y su pronós-tico. Por tanto, para saber qué hacer con estepaciente, las preguntas a formular serían: ¿quiénes mi paciente?, ¿cuáles son las opciones? y¿qué puede ocurrir si elijo una de las opcio-nes?

Para definir al paciente lo primero que hayque hacer es tener un diagnóstico, que en estecaso sería fractura abierta de tibia grado I deGustilo(9), de alta energía. En segundo lugarhabrá que definir las características del pacien-te que sean más relevantes para el tratamien-to y pronóstico. Los factores que describena un paciente son su edad, sexo, anteceden-tes personales y características de la lesión.

49Medicina basada en la evidencia en Traumatología

No hay estudios que hablen con garantíassobre qué hacer con este paciente, pero sísobre pacientes que comparten alguna carac-terística con el nuestro, bien de diagnóstico,de antecedentes personales o de caracte-rísticas epidemiológicas.Ahora el médico debedecidir mediante su experiencia individual clí-nica, qué características son importantes. Porejemplo, la mayoría de los médicos darían másimportancia a un estudio sobre fracturasabiertas tibiales en mujeres adultas que enniños. Por tanto, la edad parece ser más rele-vante que el sexo. Esto que parece obvio, enrealidad expresa una experiencia individualclínica de base, que tampoco ha de ser des-preciada.

La siguiente pregunta hace referencia a lasopciones terapéuticas.Aquí también tendre-mos que tomar una decisión personalizada,puesto que algunas de las opciones referidasen la bibliografía pueden no estar disponiblesen el Hospital, o no ser prácticas en nuestromedio. Un paciente con un yeso inguinopé-dico en agosto, en Sevilla, sin aire acondicio-nado, no lo tolera igual ni tiene las mismascondiciones higiénicas que los pacientes deun estudio realizado en invierno en Norue-ga.Varias son las circunstancias que puedenlimitar las posibles opciones, como son la esca-sez de medios, la presencia de lesiones con-comitantes o la limitación de habilidades médi-cas. Por tanto es totalmente válido el concep-to de que «la bibliografía sugiere la técnica A,pero en estas circunstancias concretas esmejor la técnica B». Esto no quiere decir que

si los recursos de los que dispone un médi-co en un momento concreto para resolverun problema no son suficientes, lo mejor seráderivar al paciente a otro centro donde exis-tan dichos recursos.

El paso final consiste en definir los resul-tados de interés. No todos los resultadospublicados son aplicables a la decisión de tra-tar a cada paciente. Hay estudios sobre frac-turas abiertas tibiales que mencionan el perí-odo de consolidación, tiempo de hospitaliza-ción, complicaciones, porcentaje de curaciónsegún distintos factores de riesgo, etc. La sumade los distintos estudios, ponderada por laexperiencia y el conocimiento individual delmédico, conducen al final a una correcta tomade decisión.

SEGUNDO PASO:REUNIÓN DE EVIDENCIAS

No es difícil recopilar un gran número deartículos sobre una determinada materia. Sinembargo, reunir «las mejores evidencias dis-ponibles de una investigación sistemática»(10)

puede resultar más difícil. Cuando una bús-queda bibliográfica se hace incorrectamente,se satura de citas irrelevantes. Cuando uninvestigador se enfrenta a un número inmen-so de estudios, la identificación del mejor pue-de llegar a ser imposible. Es muy difícil ense-ñar a hacer una búsqueda bibliográfica de for-ma correcta; tal vez ningún libro ni artículopueda hacerlo(11). En realidad, uno ha de saber

50P. García-Parra y cols.

las nociones básicas, y la habilidad se adquie-re mediante la práctica. Igual que con lasartroscopias, que se empieza haciendo un cur-so, pero después necesita mejorar constan-temente.

TERCER PASO:VALORACIÓN DE LAS EVIDENCIAS

La MBE tiene como objeto tomar deci-siones en base a hechos demostrables: evi-dencias. Pero la valoración de evidencias médi-cas es una tarea realizada por seres humanos,y por tanto sujeta a errores.También exis-ten evidencias que no están demostradas deforma perfecta(12). Éstas son las dos princi-pales razones en las que se apoyan los detrac-tores de la MBE. Frente al riesgo de error delos seres humanos, no se puede rebatir. Peroese riesgo de sesgo no es mayor que el decualquier otro método para tomar decisio-nes médicas. En cuanto al grado de perfec-ción de las evidencias, es cierto que no todastienen la misma validez. Pero eso no es unmotivo para negar en rotundo la utilidad dela MBE, sino una razón importante para ahon-dar en la evidencia. La pregunta no ha de ser¿es perfecta la evidencia? La pregunta debeser ¿cómo de buena es la evidencia? Por tan-to, quizás el paso más importante de la MBEsea precisamente éste, la valoración de las evi-dencias.

En la investigación clínica no todas las fuen-tes de evidencias se crean de la misma for-

ma. Existen distintos tipos y diseños de estu-dios según el propósito del mismo, y en fun-ción de éstos varía la validez del trabajo.

Los diversos tipos de investigaciones seclasifican básicamente según su propósito(Tabla 1).También pueden clasificarse segúnlos tipos de diseño. Entre ellos destacan loscasos clínicos, estudios ecológicos, sección,cruzada, casos y control, de cohorte, ensayosclínicos experimentales, y los metaanálisis(Tabla II). Cada tipo de investigación, caracte-rizado por su propósito, determinará si el dise-ño del estudio es apropiado o no(13,14).

Tipos de estudios Las investigaciones de tipo terapéutico se

han diseñado para probar la eficacia (cómofunciona un tratamiento en condiciones ide-ales) y la efectividad (cómo funciona en la rea-lidad). El tipo de estudio preferido para estosestudios terapéuticos es el ensayo clínico ale-atorizado controlado.

La investigación de tipo diagnóstico pre-tende demostrar la validez y fiabilidad de nue-vas pruebas diagnósticas, como por ejemplo,cualquier estudio sobre exploración clínica deuna lesión. En este caso, los estudios de cohor-te prospectivos son los ideales para determi-nar la validez y fiabilidad de una prueba.

La investigación de cribado tiene como finconocer el valor de una prueba de escruti-nio para detectar una enfermedad en sus esta-dios iniciales. Los mismos tipos de estudiopara la investigación diagnóstica son los pre-feridos en este caso.

51Medicina basada en la evidencia en Traumatología

52P. García-Parra y cols.

TABLA 1 TIPOS DE ESTUDIO Y DISEÑOS PREFERIDOS

Tipo de estudio Propósito Diseño preferido

Terapéutico Probar la eficacia o efectividad Ensayo controlado aleatorizadode un nuevo tratamiento

Diagnóstico Determinar la fiabilidad y validez Ensayo controlado aleatorizadode una nueva prueba diagnóstica Estudio prospectivo de cohorteo hallazgo de exploración

De cribado Probar el valor de una prueba Ensayo controlado aleatorizadode despistaje diagnóstico en la población Estudio prospectivo de cohortegeneral o subgrupo definido

Pronóstico Determinar la evolución de una enfermedad Estudio prospectivo de cohorteen la población general o subgrupo definido

De factores Determinar si un determinado factor Estudio prospectivo de cohortede riesgo está relacionado con el desarrollo Estudio de cohorte históricode una enfermedad Estudio de caso control

TABLA 1I DEFINICIÓN DE LOS PRINCIPALES TIPOS DE ESTUDIO UTILIZADOS EN INVES-TIGACIÓN CLÍNICA

Tipo de estudio Definición

Caso clínico Publicación de un sólo paciente

Serie de casos Publicación de muchos pacientes que han seguido el mismo tratamiento,pero sin grupo control o grupo de comparación

Casos-control Grupos con presencia y ausencia de enfermedad, o sí y no a determinadotratamiento, estando ambos expuestos previamente a la misma enfermedad.

Cohorte retrospectiva Los grupos de pacientes se separan en razón de su exposición a la enfermedad o de su tratamiento, pero en los que la exposición se produceantes de iniciar el tratamiento

Cohorte prospectiva Los grupos de pacientes se separan en razón de su exposición a laenfermedad o de su tratamiento, pero en los que la exposición se producedespués de iniciar el tratamiento

Ensayo clínico aleatorizado Estudio en que los pacientes se asignan al azar al grupo de tratamiento o algrupo control, y son seguidos de forma prospectiva

La investigación tipo pronóstico estudia laevolución de una enfermedad tras una deter-minada estrategia terapéutica. El estudio idealen este caso sería el de cohorte prospectiva.

La investigación de factores de riesgo, porúltimo, trata de averiguar si un hecho o expo-sición puede predisponer a padecer una enfer-medad concreta. Los estudios prospectivos decohorte son los más adecuados para estasinvestigaciones, aunque a veces no son prácti-cos por el tamaño de la muestra requerido.

Diseño de los estudios y orden jerárquico de las evidencias

Las diversas formas de investigación secaracterizan por su propósito.Y para cadapropósito existen diferentes diseños ideales.Cada tipo de diseño será el más apropiadosegún diferentes situaciones y naturaleza dela cuestión planteada. Si se pretende ver elgrado de eficacia o efectividad de una prue-ba terapéutica, cada diseño puede clasificar-se según el grado de la evidencia que propor-cione(16).Aunque los casos clínicos y las seriesde casos todavía tienen cierto valor para aler-tar sobre nuevas enfermedades, o nuevos tra-tamientos que puedan merecer la pena, losdiseños que usan grupos comparativos ade-cuados y presentan atención a distintos ses-gos deben ser tenidos más en cuenta, pues-to que tendrán evidencias que nos harán cam-biar nuestra práctica habitual.

Este concepto de ordenar los estudios enforma de escala según su metodología sedenomina jerarquía de las evidencias. La jerar-

quía de evidencias utilizada por las más pres-tigiosas revistas científicas de Traumatología yCirugía Ortopédica se muestran en la tablaIII. Cuando un traumatólogo se plantee hacerun cambio en su práctica clínica según losresultados de un estudio basado en la eviden-cia, tendrá que conocer el tipo de estudio uti-lizado. De esta forma se podrá juzgar la fuer-za metodológica de dicho estudio, y por tan-to su grado de evidencia.

Existen una serie de preguntas publicadaspor Bhandari(18) que puede hacer todo médi-co que lea un artículo de revisión de formacrítica, para interpretar la validez y grado deevidencia de dicho estudio (Tabla IV).

CUARTO PASO: PUESTAEN PRÁCTIC DE LAS EVIDENCIAS

Hasta ahora el proceso de MBE ha con-sistido, para el médico consultor de un artí-culo, en formular correctamente la preguntaclínica para valorar las opciones terapéuti-cas de un determinado paciente.Tras una ade-cuada consulta y valoración de las evidencias,el médico ha de tomar una decisión a favorde la mejor opción de entre todas, y poner-la en práctica. A veces el proceso es muydirecto, pero otras puede resultar más incier-to. Las causas de dicha incertidumbre son bási-camente dos. La primera hace referencia a lasllamadas zonas de vacío en las evidencias, porlas que el médico se ve obligado a extrapo-lar los resultados a su propio medio, diferen-

53Medicina basada en la evidencia en Traumatología

54P. García-Parra y cols.

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55Medicina basada en la evidencia en Traumatología

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dentro a fuera, por lo que correspondería aun grado I de Gustilo(9). Sin embargo existeun componente mínimo de aplastamiento engeneral en toda la pierna, y también alrede-dor de la herida, por lo que corresponderíaa un grado II de Gustilo(9). Para rizar el rizo, elmecanismo ha sido un accidente de tráficode alta energía, y en la radiografía se apreciauna conminución ósea importante, por lo quesería un grado IIIA de Gustilo(9). En base a estoel médico responsable considera que lo máscorrecto es catalogarla de fractura abierta demetáfisis tibial proximal tipo II de Gustilo.Trashacer una revisión exhaustiva en la literatura,encuentra un algoritmo publicado por DeBono(19) sobre tratamiento de fractura de tibiaproximal con lesión mínima o grave de teji-dos blandos (Fig. 1). Este estudio en principio

56P. García-Parra y cols.

TABLA 1V GUÍA DE INTERPRETACIÓN DE ARTÍCULOS DE REVISIÓN PARA EL LECTOR

• ¿Son los resultados válidos?

• ¿Fue la búsqueda de los artículos más relevantes detallada y exhaustiva?

• ¿Fueron los primeros estudios de alta calidad metodológica?

• ¿Son bases del estudio reproductibles?

• ¿Cúales son los resultados?

• ¿Son los resultados de los distintos estudios analizados similares?

• ¿Cuáles son los resultados principales de la revisión?

• ¿Cuán precisos son los resultados?

• ¿Cómo puedo aplicar los resultados del estudio al propio paciente?

• ¿Cómo puedo hacer la mejor aplicación individual del estudio a mis pacientes, teniendo en cuenta mis medios y capacidades?

• ¿Fueron considerados todos los resultados importantes del estudio?

• ¿Merecen la pena los beneficios respecto a los riesgos y los costes?

57Medicina basada en la evidencia en Traumatología

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es muy apropiado para el paciente que seestá estudiando, pero sin embargo presentavarias lagunas. La primera es que no hableexplícitamente de fracturas abiertas en la par-te del algoritmo correspondiente a lesiónmínima de tejidos blandos. La segunda lagu-na radica en que en ningún momento con-templa las características epidemiológicas pro-pias del paciente, como son ADVP y VIH+, loque casi con toda probabilidad produciríaincertidumbre de variabilidad en el resultadofinal del proceso. Al encontrarse con estasdiatribas, el traumatólogo que está revisandola bibliografía se apoya en el metaanálisis sobrefracturas abiertas tibiales de Bhandari y cols.(20),donde se aboga por enclavado endomedularsin fresar como método terapéutico conmenos pseudoartrosis, infecciones y reinter-venciones que la fijación externa. Sin embar-go, este metaanálisis no hace referencia explí-cita a las fracturas de tercio proximal de tibia,por lo que consulta el estudio biomecánicoque Henley y cols.(21) realizaron sobre fractu-ras de tercio proximal de tibia tratadasmediante enclavado endomedular. En esteestudio se constata un riesgo de traslaciónanterior del fragmento proximal muy alto,hecho que confirma clínicamente el análisisradiológico que Fredman y Jonson(22) realiza-ron sobre 133 enclavados tibiales. Existe untrabajo de Ballmer y cols.(22) donde el 86,7%de los pacientes con dicha fractura tratadasmediante reducción abierta y fijación internapresentan una reducción anatómica o casianatómica de la fractura, con un porcentaje

de 85% de buenos o excelentes resultados,y 15% de aceptables.

El ejemplo mencionado demuestra queincluso un caso aparentemente sencillo, y conmuchos datos referentes a los resultados, pue-de ser complejo. Por eso los principios men-cionados previamente referentes a la MBEpueden y deben usarse para revisar la infor-mación médica, pero no para llevar al trau-matólogo a tomar decisiones categóricas, sinosiempre ponderarlas con el sentido común ylas características específicas propias, del medioy del paciente.

QUINTO PASO:VALORACIÓN DEL PROCESO

La valoración del proceso es fundamen-tal para la práctica de la MBE. Esta valoraciónconsiste fundamentalmente en que la actitudterapéutica o diagnóstica realizada por untraumatólogo basada en criterios de MBE, seaanalizada de alguna forma. El principal proble-ma reside en que tradicionalmente la valora-ción se ha basado en observaciones perso-nales, y por tanto los resultados están sujetosa sesgos. Por otra parte, la observación per-sonal está limitada en cuanto a que con mues-tras pequeñas la estadística no es aplicablecon garantías suficientes. Por estas razones esmejor que la valoración del proceso sea rea-lizada por agentes externos, como parte deuna valoración conjunta. La solución ideal seríaalgo similar al registro de intervenciones sue-

58P. García-Parra y cols.

co, que proporciona una retroalimentaciónpositiva y útil. Aunque en España no existeeste tipo de registros, resultaría muy positivoestimular la cooperación entre traumatólo-gos, con el fin de alcanzar mayores y mejoreséxitos en la práctica médica.

RESUMEN

La medicina basada en la evidencia es unarelativamente nueva disciplina que propor-ciona herramientas para evaluar la literaturamédica con el fin de tomar decisiones en lapráctica médica.Tanto los traumatólogos enformación como los especialistas ya forma-dos debemos determinar la probable validezde la información y decidir si debemos utili-zarla para cambiar nuestros hábitos.

A pesar de las numerosas y diferentes opi-niones que existen en cirugía ortopédica, todoprofesional tiene el común objetivo de pro-porcionar al paciente el mejor y más actualtratamiento posible. Usando el método de laMBE se puede revisar la gran cantidad deinformación que habitualmente leemos.Tam-bién determinar su validez, y tomar decisio-nes razonables basadas en principios cientí-ficos serios. La MBE puede hacer cambiar ruti-nas habituales que, sin ser erróneas propia-mente dichas, sí pueden quedar en un deter-minado momento relegadas a un segundopuesto a favor de nuevas técnicas más preci-sas, efectivas, inocuas y/o rentables. La MBEpretende conseguir, por un lado, que la trau-

matología y cirugía ortopédica evolucione deforma satisfactoria, y por otro lado, que lainvestigación produzca información útil y apli-cable.

Por último hay que decir que la ciencia tie-ne sus limitaciones. Cuando se dice que laMBE tiene fundamento científico, no signifi-ca que todo lo que se base en ella tenga siem-pre la razón, sino que es una herramienta paradisminuir las probabilidades de equivocación.

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60P. García-Parra y cols.

INTRODUCCIÓN

El término TVC es una traducción apro-ximada de la expresión inglesa CriticalAppraissal Topic (CAT), término acuñado porel Center for Evidence Based Medicine deOxford.

En la práctica clínica diaria, los médicosconstatamos lagunas de nuestros conoci-mientos. Para solucionar estas dificultadescotidianas para el manejo de aspectos etio-lógicos, diagnósticos, pronósticos y terapéu-ticos del paciente, el profesional necesita apli-car estrategias que le ayuden a resolverdudas en un tiempo razonable. Como for-ma de resolver estas dificultades, los médi-cos residentes de Medicina Interna Generalde la Universidad de McMaster (Canadá)desarrollaron una herramienta, CAT, queapoyándose en la metodología de la Medi-cina Basada en la Evidencia (MBE), espera-ban les ayudara a solventar aquellos obstá-culos.

¿QUÉ ES UN CAT?

El CAT es un resumen breve de las prue-bas científicas más relevantes, en relación auna pregunta clínica específica. Este métodopermite a los profesionales formular pregun-tas clínicas correctas y buscar la mejor evi-dencia (mejor llamado prueba), organizarla,resumirla, integrarla y llevarla a la práctica. ElCAT enfatiza la respuesta a problemas clíni-cos en tiempo real, permitiendo ayudas quede forma rápida nos faciliten el proceso detoma de decisiones.

Para resolver nuestras dudas, los médicosaplicamos los principios de metodología dela MBE:1. Traducimos las dudas a preguntas concre-

tas que pueden ser respondidas.2. Buscamos en bases de datos la mejor evi-

dencia para contestar a las preguntas clí-nicas formuladas.

3. Valoramos esa evidencia y su aplicabilidaden nuestro contexto concreto.

Temas evaluados críticamente(Critically Aprraisal Topic, CAT)P. Cano Luis, P. García-Parra, P. Bernáldez Domínguez, E. Belascoian Benítez,M.Anaya Rojas, R.J. García Renedo, J. Hernández Enríquez

CAPÍTULO 7

4. Integramos la evidencia a nuestra expe-riencia clínica y la aplicamos.

5. Evaluamos la puesta en práctica.El resumen por escrito de los tres prime-

ros pasos, dándoles un formato preestableci-do, es lo que se denomina CAT.

Los TVC se preparan en tiempo real. Estoquiere decir que, aunque durante su proce-so de creación se identifica al menos un artí-culo válido y relevante, no son el productode una búsqueda exhaustiva de la literaturamédica; los TVC son el resultado de la nece-sidad de dar una respuesta válida (basada enal menos un artículo) al problema que nosplantea un paciente concreto en el menortiempo posible.

No han de ser interpretados como la úni-ca respuesta existente. De hecho, un TVCpuede quedar obsoleto ante la aparición denuevas evidencias que ofrezcan una respues-ta más adecuada. En este caso, el TVC corres-pondiente será actualizado. La revisión de losTVC se realiza con una periodicidad anual.Los TVC son el producto del esfuerzo per-sonal e individual de sus autores.

¿CÓMO SE REALIZA UN TVC (CAT)?

Lo primero que se necesita para realizarun CAT es tener un paciente con una clíni-ca determinada, la cual nos plantea una pre-gunta, cuya respuesta la queremos obtenerde forma rápida y basada en las mejores evi-dencias científicas.

Ante este caso clínico planteamos unapregunta que queremos responder, lo quecorresponde al título del TVC. El título de losTVC supone una respuesta a la pregunta clí-nica que inició todo este proceso de autoa-prendizaje y se continúa por una frase conci-sa referente al problema clínico.

Posteriormente se hace una búsquedabibliográfica, seleccionando los mejoresartículos en base a criterios de MedicinaBasada en la Evidencia. Esta estrategia debúsqueda ha de quedar reflejada en elCAT.

El siguiente paso consiste en realizar unresumen de los ar tículos más relevantesdonde se realizan algunas puntualizacionessobre el diseño del estudio y su aplicabili-dad al medio laboral propio del profesio-nal que ha realizado la pregunta.Al final delas síntesis de los mejores artículos es con-veniente realizar una tabla resumen queaporte medidas como número necesariode tratamientos (NNT), odds ratio (OR),comentarios, referencia, autor, fecha decaducidad, etc..

Por último, con todos los datos expues-tos anteriormente, se da respuesta al títuloplanteado, a modo de conclusión del TVC.

Con todo esto se puede decir, de formaesquemática, que las partes que componenun CAT son:• Título: que da una respuesta declarativa a

la pregunta.• Escenario clínico: situación de un pacien-

te determinado.

62P. Cano Luis y cols.

• Punto clave: cómo usar esa evidencia enla clínica.

• Estrategia de búsqueda: qué bases dedatos se han usado y cómo.

• La evidencia: resumen del tipo de artícu-lo con tablas resumen que aporten medi-das como número necesario de tratamien-tos (NNT), odds ratio (OR), etc.

• Comentarios.• Referencia.• Autor.• Fecha de caducidad.

¿POR QUÉ SON NECESARIOS LOS CAT?

Una vez que hemos encontrado la mejorevidencia científica en respuesta a nuestra pre-gunta clínica y la hemos valorado críticamen-te nos enfrentamos con tres barreras adicio-nales:1. Es fácil que cometamos errores en la rea-

lización de cálculos que afectarían al usode la MBE como herramienta. El cálculoerróneo de los intervalos de confianza oel NNT, por ejemplo, puede hacernostomar decisiones incorrectas al aplicarlossobre pacientes concretos.

2. Conforme avanza el tiempo, es fácil quenos olvidemos de las conclusiones denuestras apreciaciones críticas y precise-mos de un formato que nos permitarecordarlas.

3. Necesitamos de un medio que permitahacer partícipes a otros compañeros de

hallazgos y conclusiones, tanto para apor-tar reflexiones, ayudándoles en la tomade decisiones, como para recibir críti-cas que puedan modificar y mejorar elenfoque.En respuesta a estas limitaciones, los CAT

nos aportan información previamente selec-cionada, que de forma accesible y rápida ofre-ce evidencias para facilitar el manejo de nues-tros pacientes.

La concisión, facilidad de archivo y trans-porte son ventajas adicionales de los CATque los hace operativos y los convierte enherramientas factibles para su uso rutina-rio.

Otra posible aplicación de los CAT estábasada en su extraordinario poder educati-vo. Cuando se inventaron, uno de los objeti-vos era desarrollar un método que permitie-ra compartir el aprendizaje clínico y mejo-rar las habilidades como instructores de lapráctica clínica realizada bajo los fundamen-tos de la MBE.

En algunos entornos, como Oxford, losestudiantes realizan CAT como parte de suformación en el contexto de la MBE, cuan-do presentan pacientes ingresados en suservicio.

Al generarse desde situaciones clínicasconcretas, los CAT interesan tanto a médicosal inicio de su formación como a clínicos expe-rimentados.

El uso de evidencias facilita la adquisiciónde habilidades en búsquedas bibliográficas ylectura crítica, así como a la integración del

63Temas evaluados críticamente (Critically Aprraisal Topic, CAT)

conocimiento actualizado en la toma diariade decisiones clínicas.

LIMITACIONES DE LOS CAT

Diversas cuestiones relacionadas con laspropias características de los CAT puedendeterminar en ocasiones limitaciones, quepueden minimizarse si se conoce bien elmétodo y se optimiza su uso:1. Los CAT pueden estar equivocados por-

que al potenciar la inmediatez de las res-puestas se convier ten en principio enborradores que deben modificarse con larevisión crítica de otros colegas.Estos primeros borradores pueden con-tener errores de cálculo o interpretaciónasí como basarse en evidencias supera-bles.Una de las ventajas del banco de CATde Oxford es que favorece la crítica, asícomo el feedback entre autores y lec-tores.

2. Los CAT se basan en pocos ar tículosrelevantes y suelen ser elaborados enconsultas masificadas por médicos conun tiempo limitado. Se basan en rápidasbúsquedas bibliográficas de al menos unar tículo relevante y no en la explora-ción exhaustiva de toda la bibliografíadisponible. Al abordar frecuentementesólo aspectos parciales de un tema noson representativos de toda la eviden-cia existente.

A favor de su utilización está el argumen-to de que más vale un artículo revisadocríticamente que no ninguno.

3. Los CAT pueden tener una vida cor tay se quedan obsoletos en cuanto dispon-gamos de nuevas y mejores evidencias.Por esta razón, los bancos de CAT pue-den utilizarse como el inicio de búsque-das actualizadas de evidencias nuevas ymejores.

BANCOS DE CAT

Aunque la mayoría de CAT están realiza-dos por médicos a título individual, existenequipos clínicos, club de revistas u otros gru-pos (por ejemplo, de residentes con sus tuto-res) que están generando CAT como activi-dad grupal.

Entre los bancos de CAT accesibles en lared están:1. http://www.cebm.net/cats.asp, de donde

salió el programa catmaker,2. http://www.urmc.rochester.edu/medicine

/res/CATS/ index.html,3. http://www.med.unc.edu/medicine/edursrc

/!catlist.htm,4. http://www.med.umich.edu/pediatrics/

ebm/Cat.htm.En cuanto a las instituciones y organismos

que están generando CAT, destacan:• Critically Appraised Papers (CAPs).• EBM for Student. Montana State University.• UNC-CH.

64P. Cano Luis y cols.

• CATs MBE Guipuzkoa.Las figuras 1 y 2 muestran diferentes ban-

cos de CAT accesibles de forma libre desdeInternet.

Con el fin de facilitar la realización de lospropios TVC, el Centro de Medicina Basadaen la Evidencia de Oxford (http://cebm.jr2.ox.ac.uk/) ha creado un preparador de

65Temas evaluados críticamente (Critically Aprraisal Topic, CAT)

Figura 1. Base de datos de CAT del grupo de MBE de Guipuzcoa.

Principio del formularioCAT - base de datosPrincipio del formulario

Final del formularioInformación de interés(Nuevas ) (Sesión bibliográfica )

Relación de CAT, agrupados por especialidades (para acceder a los CAT pulse sobreel nº de resultados)

Especialidades Estudios Especialidades Estudios Especialidades EstudiosOral 0 Cirugía 49 Cardiovascular 133Piel 6 Digestivo 71 Endocrino 22Embarazo y parto 1 Heridas 3 Hombre 2Infecciosas 80 Intoxicaciones 1 Musculoesquelético 25Metabolismo-nutrición 10 Mujer 4 Neuro 43Oculares 5 ORL 6 Respiratorio 73Renales 21 Hematológicas 14 Salud infantil 14Salud mental 2 Salud sexual 0 Salud del anciano 12Urgencias 33 Enfermería 8

Total 645

Final del formulario

(búsqueda avanzada)

Figura 2. Principales bancos de CAT internacionales.

Fuente (bancos de CAT) Tipo de información que contiene

NLH question answering service (UK) CAT elaborados con metodología MBEATTRACT Wales (Gales) CAT elaborados con metodología MBERCOG Query Bank Royal college of Obstetricians and gynaecologist CAT elaborados con metodología MBEBrimingham women´s health care del NHS (UK) CAT elaborados con metodología MBENeurolgy CATs CAT elaborados con metodología MBEPOEMs del BMJ Group CAT elaborados con metodología MBECATs de NeLM, National electronic Library for Medicines CAT elaborados con metodología MBECentre for Clinical Effectiveness, CCE Monash University CAT elaborados con metodología MBE

TVC (CAT-maker) (Fig. 3), que ayudará al pro-fesional sanitario a generar sus propios resú-menes, que además calculará algunas medi-das clínicas útiles como el número de pacien-tes que es necesario tratar (NNT), la sensi-bilidad, la especificidad o los cocientes de pro-babilidad.

Por último, el CAT-maker tiene la posi-bilidad de guardar y recuperar estos resú-menes gracias al banco de TVC, convirtién-dose en una herramienta muy efectiva yeficiente para aquel que decida embarcar-

se en esta aventura de autoaprendizaje quees la práctica basada en la evidencia. Estaaplicación está disponible, de forma gratui-ta, en la página web de Murcia Salud (Fig. 4).

Hay que tener en cuenta que los CATno son únicamente válidos para recoger lasevidencias sobre tratamientos, sino que otrosaspectos como tests diagnósticos, pronósti-co de enfermedades, etiología o revisionessistemáticas han sido también objetos deresúmenes en diferentes CAT.

66P. Cano Luis y cols.

Figura 3. Página inicial de CATMaker, del “Centre for Evidence Based Medicine”.

Introduction Download CATmaker Frequently Asked Questions

New! CATmaker now has copy and paste functionality. Don't say we're not good to you.CATmaker is a software tool which helps you create Critically Appraised Topics, or CATs, for the key articlesyou encounter about Therapy, Diagnosis, Prognosis, Aetiology/Harm and Systematic Reviews of Therapy.It carries out the following functions:prompts you for your clinical question, your search strategy and key information about the study youfound;provides on-line critical appraisal guides for assessing the validity and usefulness of the study;automates the calculation of clinically useful measures (and their 95% confidence intervals);helps you formulate clinical "Bottom Lines" from what you've read;creates 1-page summaries (CATs) that are easy to store, print, retrieve, and share (as both text andHTML files);helps you remember when to update each CAT you create;helps you to teach others how to practice EBM; andmost importantly, looks groovy.Downloading it

EJEMPLO PRÁCTICO DE UN CAT REVISIÓN CAT. SERVICIO DE COT

Título1: Evidencia demostrada de la efectividady seguridad del ácido hialurónico en pacientescon gonartrosis

Autor: Pablo García ParraFecha: 6 de junio de 2006.

Caso clínico: antecedentes, motivo de con-sulta, exploración, pruebas complementarias,juicio clínico, tratamiento.

Paciente mujer, 64 años, ama de casa, quees remitida a consultas externas del Serviciode Traumatología por dolor en rodilla derechade varios meses de evolución, de origen matu-tino, que no cede con AINE.Valorada la pacien-te en nuestro Servicio, se aprecia una rodilla

67Temas evaluados críticamente (Critically Aprraisal Topic, CAT)

Figura 4. Página web de Murciasalud, donde se puede descargar, de forma gratuita, el “CAT maker” enespañol.

CATMAKER en EspañolEnviar por correoCatmaker es una pequeña aplicación informática que sirve como soporte informático para la realizacionde un C.A.T.(Critical Apraisal Topic-Tema Evaluado Críticamente) y que puede usarse como punto departida para buscar y actualizar la evidencia más pertinente.

Documentos relacionadosDescargar CatMaker en Español[02/06/2002]Un CAT (Critical Apraisal Topic-Tema Evaluado Críticamente) representa una táctica que ayuda a losprofesionales y estudiantes de medicina a formular preguntas clínicas correctas, buscar la mejor prueba/evidenciaestimando, organizando, resumiendo, integrando y llevándolas a la práctica.

Pueden usarse como punto de partida para buscar y actualizar la evidencia más pertinente. Catmaker esun programa que sirve como soporte informático para la realización de los CAT. La versión que se puededescargar es la 4.0.1 y está traducida al español.

CAT

levemente globulosa, sin derrame articular, conbalance articular completo. Se solicita una radio-grafía simple donde aparecen signos incipien-tes de artrosis. La paciente presenta sobrepe-so, a pesar de llevar una vida activa (caminaentre 1 y 2 horas diarias). Se prescribe adelga-zar, pero no ceden los síntomas.

Pregunta clínica2:¿Qué evidencias existen sobre la seguri-

dad y efectividad del ácido hialurónico enpacientes con gonartrosis moderada y dolo-rosa?Patrón de búsqueda:Palabras claves (MeSH): gonarthrosis, hyalu-ronate.Fuentes de información:TRIP (http://www.tripdatabase.com) gonarth-rosis, hyaluronate. 2 artículos. 1 adecuado.Medline: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD =Search&DB=PubMed)gonarthrosis, hyaluronate 22 artículos de losque 1 es adecuado.

Valoración crítica de los artículos

1. Grecomoro G, Martorana U, Di Marco CEnsayo clínico realizado sobre 34 pacien-

tes y 40 rodillas artrósicas, tratadas de formaaleatorizada, doble ciego, mediante placeboe infiltración intrarticular de ácido hialuróni-co, en 3 sesiones, con un intervalo de 1 sema-na cada una.

Se exploró el dolor espontáneo, a laexploración y con la deambulación, tanto 7

días antes de la prueba como 60 días des-pués de la misma.

Se concluye que la disminución del dolorfue efectiva y duradera en el grupo de la infil-tración de ácido hialurónico.

Lectura crítica CASPe: 11 preguntas para ensa-yo clínico.Tres grandes epígrafes:• ¿Son válidos los resultados del ensayo?• ¿Cuáles son los resultados?• ¿Pueden ayudarnos estos resultados?1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta cla-

ramente definida? (Sí)2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacien-

tes a los tratamientos? (Sí)3. ¿Fueron adecuadamente considerados

hasta el final del estudio todos los pacien-tes que entraron en él? (Sí)

4. ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento lospacientes, los clínicos y el personal delestudio? (Sí)

5. ¿Fueron similares los grupos al comienzodel ensayo? (Sí)

6. ¿Al margen de la intervención en estudiolos grupos fueron tratados de igual modo?(Sí)

7. ¿Cuán grande fue el efecto del tratamien-to? (4 puntos superior en escala EVA)¿Qué resultados se midieron? (Resultadosclínicos)¿Qué estimadores se usaron?

8. ¿Cómo es la precisión de la estimación delefecto del tratamiento? (¿?)

9. ¿Pueden aplicarse estos resultados en tumedio o población local? (Sí)

68P. Cano Luis y cols.

10. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resulta-dos de importancia clínica? (Sí)En caso negativo, ¿en qué afecta eso a ladecisión a tomar?

11. ¿Los beneficios a obtener justifican los ries-gos y los costes? (Habría que hacer otroestudio comparándolo, por ejemplo, conAINE).

Valoración de NNT

Concepto de NNTEl NNT es una medida epidemiológica

que valora la importancia clínica de una inter-vención. Se puede calcular a par tir de losresultados de un ensayo clínico aleatorio(ECA) siempre y cuando éstos estén expre-sados en porcentajes.

En el artículo ”Viscosupplementation forthe treatment of osteoarthritis of the knee”,uno de los objetivos principales era determi-nar si una tanda de ácido hialurónico de tressemanas de duración, comparada con place-bo, reducía la clínica dolorosa de los pacien-tes con gonartrosis.

Grupo Ác. hialurónico Grupo placebo

(n=20) (n=20)

Disminución dolor 16/20 5/20

Porcentaje 80% 25%

Un paso previo al cálculo del NNT es elcálculo de la Reducción del Riesgo Absolu-to (RRA): es la diferencia entre el porcenta-je de eventos en el grupo control y el por-centaje de eventos en el grupo experimen-tal.

RRA= PEC - PEEEn nuestro ejemplo sería:RRA= 80 - 25 = 55%

Interpretación clínica del NNT¿Cuál es la interpretación clínica de esta

cifra? De cada 100 pacientes con gonar-trosis, 55 mejoran del dolor debido a lainfiltración con ácido hialurónico intrar ti-cular.

¿Cómo se calcula el NNT? Dividiendo 1entre RRA. En nuestro ejemplo sería:

NNT = 1/0,55 = 1,8¿Cuál es la interpretación clínica de esta

medida? Es necesario tratar con ácido hialu-rónico durante tres semanas a 1,8 pacientescon gonartrosis clínica para conseguir queuno mejore del dolor.

Nivel de evidencia IAGrado de recomendación A: adecuada

evidencia.

2.Tang SF, Chen CP, Chen MJ,Pei YC, Lau YC, Leong CP

Ensayo clínico realizado sobre 15pacientes (30 rodillas con gonartrosis sin-tomática (grados I y II de la escala de Ahl-back), y comparados con 15 pacientes (30rodillas) ajustadas por edad y sexo, singonartrosis.

Se estudia en un centro de biomecánicael patrón de la marcha en los 15 pacientessanos, y se compara con los de artrosis derodilla.

69Temas evaluados críticamente (Critically Aprraisal Topic, CAT)

Se realizan en los pacientes con gonartro-sis una infiltración de ácido hialurónico encada rodilla, durante 5 semanas, con unacadencia de una semana cada una.

El ensayo analiza el patrón de la marchaantes y 6 semanas después de la infiltracióndel placebo y/o ácido hialurónico.

Se demuestra que el ácido hialurónico pro-duce en los pacientes con gonartrosis una recu-peración del patrón de marcha en dos picos,similar a la de los pacientes sanos, y ganan envelocidad y cadencia de la misma (p < 0,05).

Estos efectos se consiguen de forma inme-diata y duran, al menos, 6 meses.

Lectura crítica CASPe: 11 preguntas para ensa-yo clínico.Tres grandes epígrafes:• ¿Son válidos los resultados del ensayo? • ¿Cuáles son los resultados? • ¿Pueden ayudarnos estos resultados?1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta cla-

ramente definida? (Sí)2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacien-

tes a los tratamientos? (¿?)3. ¿Fueron adecuadamente considerados

hasta el final del estudio todos los pacien-tes que entraron en él? (Sí)

4. ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento lospacientes, los clínicos y el personal delestudio? (No)

5. ¿Fueron similares los grupos al comienzodel ensayo? (Sí)

6. ¿Al margen de la intervención en estudio,los grupos fueron tratados de igual modo?(Sí)

7. ¿Cuán grande fue el efecto del tratamien-to? (Recuperación del 100% de los pacien-tes de patrón normal de marcha)¿Qué resultados se midieron? (Valoracióndel vector que mide la cadencia del paso,la velocidad y longitud, en pacientes querecibieron ác. hialurónico)¿Qué estimadores se usaron? (¿?)

8. ¿Cómo es la precisión de la estimación delefecto del tratamiento? (P < 0,05)

9. ¿Pueden aplicarse estos resultados en tumedio o población local? (Sí)

10. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resulta-dos de importancia clínica? (Sí)En caso negativo, ¿en qué afecta eso a ladecisión a tomar?

11. ¿Los beneficios a obtener justifican los ries-gos y los costes? (Habría que hacer otroestudio comparándolo por ejemplo, conAINES)

Valoración de NNTEl NNT es una medida epidemiológica

que valora la importancia clínica de una inter-vención. Se puede calcular a par tir de losresultados de un ensayo clínico aleatorio(ECA) siempre y cuando éstos estén expre-sados en porcentajes.

En el artículo: ”Changes in sagittal groundreaction forces after intra-articular hyaluro-nate injections for knee osteoarthritis.” no esun ensayo clínico, así que no hay con quecomparar el tratamiento, para saber qué por-centaje es debido precisamente al tratamien-to. No se puede calcular.

70P. Cano Luis y cols.

Nivel de evidencia 2.2B (Serie comparada congrupo control): cierta evidencia.

3. Jasmin Arrich, 2005Metaanálisis realizado sobre los efectos

intraar ticulares del ácido hialurónico enpacientes con gonartrosis, a partir de estu-dios donde se compara la infiltración de esterespecto a infiltración con placebo.

Hasta abril de 2004 22 estudios publica-dos cumplieron los requisitos de calidad paraser incluidos en el metaanálisis.

Se comprueba que el ácido hialurónicodisminuye el dolor entre las 2 y 6 sema-nas siguientes a la infiltración, así como tam-bién disminuye el dolor tras la realizaciónde ejercicio, en comparación con el place-bo, sobre todo en pacientes con ar trosisavanzada.

Esta revisión no encontró diferencias sig-nificativas en cuanto a la función entre lospacientes tratados con ácido hialurónico fren-te a los placebos.

En cuanto a la seguridad, concluye que noaumentan los riesgos en los pacientes quereciben infiltración de viscosuplementaciónrespecto a los que la reciben con placebo.

Lectura crítica CASPe: 10 preguntas para metaa-nálisis.Tres grandes epígrafes:• ¿Son válidos los resultados del ensayo? • ¿Cuáles son los resultados? • ¿Pueden ayudarnos estos resultados?1. ¿Se hizo una revisión sobre un tema cla-

ramente definido? (Sí)

2. ¿Buscaron los autores el tipo de artículosadecuado? (Sí, merece la pena continuar).

3. ¿Estaban incluidos los estudios importan-tes y relevantes? (Sí)

4. ¿Los autores han hecho suficiente esfuerzopara valorar la calidad de los estudios? (Sí)

5. Si los resultados de los diferentes estudioshan sido mezclados para obtener un resul-tado combinado, ¿era razonable? (No)

6. ¿Cuál es el resultado global de la revisión?En la escala EVA, sobre 100 mm, mejo-raron en 3,8 puntos (IC 95%) –9,1-1,4puntos, entre la 2 y 6º semana.Entre la semana 10 y 14-4,1 Puntos (7,6-0,9)Entre la semana 22-30, -7,1 Puntos (-11- -2,4)

7. ¿Cuán precisos son los resultados? (IC 95%)8. ¿Pueden aplicarse estos resultados en tu

medio o población local? (Sí)9. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resulta-

dos de importancia clínica? (Sí, pero notodos lo estudios son homogéneos)

10. ¿Los beneficios a obtener justifican los ries-gos y los costes? (Habría que hacer otroestudio comparándolo, por ejemplo, conAINES, CC)Nivel de evidencia 2.1 (Ensayos clínicos, ale-

atorizados y no aleatorizados, pero bien dise-ñados)

Grado de recomendación A: adecuadaevidencia.

4.Wang CT, 2004Metaanálisis de 20 ensayos clínicos rando-

mizados, doble o simple ciego, comparandotodos ellos infiltración de ácido hialurónico

71Temas evaluados críticamente (Critically Aprraisal Topic, CAT)

vs. infiltración de placebo en pacientes congonartrosis dolorosas.

Se evalúan tres parámetros:1. Dolor con la actividad.2. Dolor en reposo.3. Función de la rodilla.

Este metaanálisis confirma la eficacia tera-péutica y seguridad de la infiltración de ácidohialurónico intraarticular en rodillas artrósi-cas. Adicionalmente, los estudios randomi-zados bien diseñados con alta calidad meto-dológica son necesarios para resolver los efec-tos de cada tipo comercial de ácido hialuró-nico.

Lectura crítica CASPe: 11 preguntas para ensa-yo clínico.Tres grandes epígrafes:• ¿Son válidos los resultados del ensayo? • ¿Cuáles son los resultados? • ¿Pueden ayudarnos estos resultados?1. ¿Se hizo una revisión sobre un tema cla-

ramente definido? (Sí)2 ¿Buscaron los autores el tipo de artículos

adecuado? (Sí. Merece la pena continuar)3. ¿Estaban incluidos los estudios importan-

tes y relevantes? (Sí) (¿?)4. ¿Los autores han hecho suficiente esfuer-

zo para valorar la calidad de los estudios?(¿?)

5. Si los resultados de los diferentes estudioshan sido mezclados para obtener un resul-tado combinado, ¿era razonable? (No)

6. ¿Cuál es el resultado global de la revisión?(En todos los ensayos fue beneficioso, peropacientes mayores de 65 años y/o con

gonartrosis grado III, tienen efectos bene-ficiosos pero menores que el resto).

7. ¿Cuán precisos son los resultados? (IC 95%)8. ¿Pueden aplicarse estos resultados en tu

medio o población local? (Sí)9. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resulta-

dos de importancia clínica? (Sí, pero notodos lo estudios son homogéneos)

10. ¿Los beneficios a obtener justifican los ries-gos y los costes? (Habría que hacer otroestudio comparándolo, por ejemplo,conAINES, CC)Nivel de evidencia: Therapeutic study, Level

II-3b (nonhomogeneous Level-I studies)Grado B de recomendación: apoyada por

numerosos estudios experimentales bien dise-ñados, ECA de menor significación o estudiosno experimentales bien diseñados.

5. Bellamy N, Campbell J, 2005Metaanálisis realizado sobre 63 trabajos

de ensayos clínicos aleatorizados a simple y/odoble ciego, y artículos de revisión que cum-plían los criterios de calidad.

El metaanálisis incluye estudios donde secompara el uso de ácido hialurónico frente aplacebo, a corticoides y a AINES.

El estudio concluye que la viscosuplemen-tación con ácido hialurónico es un tratamien-to efectivo en pacientes con artrosis de rodi-lla respecto a la función, el dolor y el estadogeneral del paciente.

El período de máxima efectividad es des-de la quinta hasta la decimotercera semanapostinfiltración de la última dosis.

72P. Cano Luis y cols.

No se han podido demostrar diferen-cias clínicas entre las distintas marcas comer-ciales.

El ácido hialurónico ha demostrado sermás efectivo que el placebo y el tratamien-to con AINES vía oral, y a corto plazo simi-lar a la infiltración con corticoides, siendo losresultados de este último menos duraderosen el tiempo y con mayores efectos secun-darios.

Nivel de evidencia Nivel 2.2a (Revisionessistemáticas, Estudios de nivel I y de cohortesprospectivos).

Grado B de recomendación: apoyada pornumerosos estudios experimentales bien dise-ñados, ECA de menor significación o estudiosno experimentales bien diseñados.

6. Espallargues M, 2003Revisión sistemática realizada para eva-

luar la eficacia, efectividad y seguridad delácido hialurónico como tratamiento de lagonartrosis sintomática. Se incluyeron ensa-yos clínicos controlados y estudios observa-ciones. Los criterios de selección se hicieronen base a la escala de Chalmers. Se revisa-ron 14 estudios, 1.735 pacientes y 298 rodi-llas artrósicas.

El estudio concluye que la infiltración conácido hialurónico disminuye el dolor y mejo-ra la función en términos generales.

También afirma que la viscosuplementa-ción retrasa la implantación de la prótesis,aunque el hecho de que muchos estudios noestán correctamente controlados impide

demostrar que evite de manera significativala artroplastia.

Los autores también atestiguan que el usoprolongado de ácido hialurónico parece serrazonablemente seguro.

Nivel de evidencia: Estudio terapéutico,Nivel II-3b (Estudios de nivel 1 no homogé-neos, y estudios de series de casos, prospec-tivos y retrospectivos).

Grado B de recomendación: apoyada pornumerosos estudios experimentales bien dise-ñados, ECA de menor significación o estudiosno experimentales bien diseñados.

7. Pagnano 2004Metaanálisis realizado desde la Clínica

Mayo donde se concluye que las infiltracio-nes de ácido hialurónico disminuyen el dete-rioro de la estructura de la articulación.Tam-bién se afirma que las infiltraciones repeti-das producen más alivios de los síntomasque la infiltración única, pero que estas infil-traciones repetidas pueden producir másepisodios inflamatorios de rodilla que unainfiltración aislada.

Concluyen que es una técnica eficaz ysegura.

Nivel de evidencia: Estudio terapéutico,Nivel II-3b (Estudios de nivel 1 no homogé-neos, y estudios de series de casos, prospec-tivos y retrospectivos).

Grado B de recomendación: apoyada pornumerosos estudios experimentales bien dise-ñados, ECA de menor significación o estudiosno experimentales bien diseñados (Tabla I).

73Temas evaluados críticamente (Critically Aprraisal Topic, CAT)

74P. Cano Luis y cols.

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75Temas evaluados críticamente (Critically Aprraisal Topic, CAT)

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Respuesta clínicaEvidencia demostrada de la efectividad y

seguridad del ácido hialurónico en pacien-tes con gonartrosis

CONCLUSIONES

Los CAT o TVC nacieron de la necesi-dad de archivar y clasificar las respuestasa las preguntas clínicas que se generan enla práctica clínica: es el resultado final de laaplicación de la metodología de la MBE.

Un CAT no ha de ser interpretado comola única respuesta existente a una pregunta,puesto que no siempre es el producto deuna búsqueda bibliográfica exhaustiva, porlo tanto, está abierto a las oportunas modi-ficaciones que vayan apareciendo sobre eltema.

La principal ventaja de los TVC es que sonresúmenes de pruebas/evidencias científicaselaboradas a partir de una pregunta clínica,por lo tanto permiten dar una rápida respues-ta en la toma de decisiones.

Al generarse desde situaciones clínicasconcretas, los CAT interesan tanto a médicosal inicio de su formación como a clínicos expe-rimentados.

El uso de evidencias facilita la adquisiciónde habilidades en búsquedas bibliográficas ylectura crítica, así como a la integración delconocimiento actualizado en la toma diariade decisiones clínicas.

BIBLIOGRAFÍA

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77Temas evaluados críticamente (Critically Aprraisal Topic, CAT)

INTRODUCCIÓN

En el pasado siglo se cometieron muchosabusos en nombre de la ciencia, baste recordarlos experimentos de Auschwitz y Tuskegee. Estollevaría a promulgar códigos éticos aún vigentes.

El desarrollo actual de la biotecnología hapropiciado un avance tal en el campo delconocimiento genético que precisa de posi-cionamientos éticos de los investigadores yde la sociedad.

En este capítulo desarrollaremos algunosconceptos importantes dentro de la ética dela investigación médica, los abusos más impor-tantes cometidos durante la historia recien-te así como el nacimiento de los códigos deética para evitar estos últimos.

LA BIOÉTICA

En 1971, R.Van Potter, un investigador delcáncer, utiliza por vez primera el término

“bioética” en un libro titulado Bioética: Brid-ge to the future, donde reflexiona sobre losretos que plantea el desarrollo de la biologíaa nivel medioambiental. Desde entonces estosretos no han hecho sino multiplicarse, hacien-do cada día más necesaria la reflexión éticasobre las consecuencias de la aplicación prác-tica de los conocimientos científicos.

Dos corrientes éticas predominantes sehan ido desarrollando:

El principialismo aplica los principios de labioética a cada situación. Este modelo deinfluencia religiosa y de predominio en Euro-pa, es acusado de rígido y moralista.

El casuismo estudia los casos con la ayu-da de precedentes reconocidos, según unmodelo jurídico de predominio norteame-ricano. Es acusado de carecer de la certezamoral requerible y de ser en exceso pragmá-tico y utilitarista.

Las dos corrientes previas tienen encomún que son códigos externos a la inves-tigación.

Ética en la investigación médicaA. Gallardo Miranda, F. Collado Torres

CAPÍTULO 8

Lo deseable es el investigador prudenteque ha interiorizado los principios de una con-ducta moral. En investigación lo prudenteincluye lo moral.

LA HISTORIA. LOS ABUSOS

Las teorías eugenésicasA principios del pasado siglo,Galton y otros

discípulos de Darwin, comenzaron a aplicar lasteorías de la “Evolución de las especies” al gene-ro humano. El resultado fue el desarrollo delas teorías eugenésicas que se extendieron pormuchos estados. Así en EE UU y en Alema-nia se promulgan leyes sobre esterilización obli-gatoria de “criminales incorregibles, imbéciles,alienados, esquizofrénicos, alcohólicos, afec-tos de ceguera hereditaria y otros”.

En 1939 Hitler autoriza el programaAktion T.4 (así llamado por el nombre de lacalle de Berlín donde estaba su oficina prin-

cipal) Es un programa de infanticidio de niñosafectos de defectos congénitos. De aquí sepaso a las leyes de exterminio de negros, judí-os, gitanos, etc.

La experimentación con seres humanosen los campos de concentración superaríacualquier catalogo de los horrores.

En el Otoño de 1946 los aliados llevan acabo en la ciudad alemana de Nüremberg eljuicio contra los criminales de guerra super-vivientes, entre ellos hay 6 médicos que habí-an hecho experimentos con humanos.

Se promulga el “Código de Nüremberg”,el primer código ético de la historia que tra-ta de investigación con seres humanos. Hacehincapié en la “Autonomía de los sujetos” yen la “calificación del investigador”.

El experimento TuskegeeEn 1972 una portada del New York Times

informa al mundo entero del estudio de sífi-lis de Tuskegee. Ha saltado el escándalo y elexperimento que aún continuaba es prohibi-do en medio de la polémica.

Todo había comenzado hacia 40 años, en1932, en esta fecha se inicia en un pueblopobre del estado de Alabama un ensayo clíni-co sobre la evolución natural de la sífilis entrela población negra. Participan 600 sujetos (400enfermos y 200 como control) Su reclutamien-to utiliza el engaño y la coerción y no sabenque participan en un estudio sobre la sífilis.

No recibieron tratamiento efectivo a pesarque desde 1941 la penicilina estaba disponi-ble en las farmacias.

80A. Gallardo Miranda, F. Collado Torres

Figura 1.

Cuando se detiene el estudio en 1972quedan 128 supervivientes, 40 mujeres sonviudas contagiadas y hay 19 niños con sífilisneo-natorum.

Hay que esperar a 1997 para que el pre-sidente Bill Clinton reciba a los supervivien-tes, se lleve a cabo una indemnización y se lespida perdón en nombre del gobierno deEE.UU.

La talidomidaEn 1953 el doctor Kuntz sintetiza en los

laboratorios Chemie-Grünental de la antiguaRepublica Federal Alemana, una sustancia denombre thalidomide buscando una amidapara usar como antihistamínico.

Pronto se comprobaría que era muy pocoeficaz como antihistamínico, sin embargo eraun buen somnífero y además mitigaba las nau-seas y vómitos de las embarazadas. En estostiempos se buscaba un somnífero sin los pro-blemas adictivos de los barbitúricos.

Tras apenas dos años de experimentaciónanimal, sale al mercado como somnífero denombre “Contergan”. En el prospecto se reco-mienda especialmente para las embarazadas.

En el año 1961, un pediatra solicita porescrito dos preguntas al laboratorio Chemie-Grünental:

¿La Talidomida pasa la placenta? Respues-ta: No sabemos.

¿En caso de que pase, puede dañar el feto?Respuesta: Probablemente no.

Este mismo año el Dr. Lenz describe lafocomelia y la relaciona con el uso de la tali-

domida. Para entonces su uso comercial hapasado al Reino Unido, Suecia y otros paí-ses con distintos nombres y está extendidapor todo el mundo desarrollado. Al año desiguiente se contabilizan entre 12.000-20.000afectados y se prohíbe su uso.

En 1991 la Dra. Kaplan, una investigadorade la fundación Rokefeller de New-York, des-cubre que la talidomida inhibe una citoqui-na implicada en mecanismo de crecimientocelular (factor alfa de crecimiento tumoral).

Se comprueba su utilidad en muchos pro-cesos como: Sarcoma de Kaposi de los pacien-tes HIV, la lepra lepromatosa, etc.

La compañía Celgene la comercializa conel nombre de Synovir y su uso está reguladopor la FDA bajo un exhaustivo programa decontrol. De otra forma la talidomida vuelve.

El meta-análisis de BeecherUn anestesista de Boston de nombre

Henry K. Beecher publica en 1966 en TheNew England Journal of Medicine un artícu-lo sobre la ética de los estudios de investi-

81Ética en la investigación médica

Figura 2.

gación con seres humanos que se están rea-lizando en esa fecha en los EE.UU. El resul-tado no puede ser más demoledor, hay 22estudios que se realizan en condiciones noéticas.

El autor analiza y clasifica estas condicio-nes y sus motivaciones destacando entre lasmás frecuentes:a. Ausencia de terapia efectiva conocida en

grupo de control (Ética del placebo).b. Estudios de toxicidad por encima de dosis

tóxicas conocidas.c. Uso de niños de orfanatos y otros suje-

tos vulnerables en estudios en los que noeran beneficiarios.

d. Ausencia de consentimiento informadoen muchos de ellos, etc.El autor se plantea si deben publicarse los

estudios no éticos y aconseja no hacerlocomo medida de disuasión.

CÓDIGOS DE ÉTICA

Los códigos éticos nacieron como conse-cuencia de las reflexiones éticas posterioresal conocimiento de abusos históricos.

En 1948 se promulga el código de Nürem-berg como resolución del proceso judicial con-tra los médicos nazis. Será el primer proto-colo internacional de ética de investigacióncon seres humanos.

Establece dos requisitos fundamentales:1. El consentimiento informado como expre-

sión de la voluntad del sujeto.

2. La cualificación del investigador comogarantía del proceso de investigación.En el año 1964, dos años después de pro-

hibirse la talidomida, la Asamblea Médica Mun-dial promulga la Declaración de Helsinki, comoactualización de las normas éticas que debenguiar la experimentación con seres humanos.Será revisada y actualizada en sucesivas asam-bleas en 1975 (Tokio), 1983 (Venecia), 1989(Hong Kong), 1996 (Somerset West, Sudáfri-ca), 2000 (Edimburgo) y 2002 en Washington.

En esta declaración se establecen comoprioridad los intereses del sujeto de investi-gación, se definirá como la ecuaciónbeneficios/riesgos centrada en el principio debeneficencia.

En 1974, dos años después del escándalodel experimento de Tuskegee, el Congreso delos EE. UU encarga a un comité de expertosuna guía para la protección de los sujetoshumanos en investigación. El resultado es elinforme Belmont, que ve la luz en 1979. En élse establecen tres principios básicos:1. Respeto por las personas2. Beneficencia3. Justicia

Estos principios se harán extensibles a todala Bioética. Se sumaria el principio de no-male-ficencia para completar los cuatro principiosbásicos.

La aplicación de estos principios en éticade investigación conduce a considerar lossiguientes requerimientos:

El consentimiento informado plasma la auto-nomía y voluntariedad de los sujetos. En caso

82A. Gallardo Miranda, F. Collado Torres

de incapacidad (niños, dementes, etc.), el con-sentimiento se prestaría por el tutor legal oautoridad competente.

Los principio de Beneficencia / no-malefi-cencia se traducen en maximizar los benefi-cios y acotar los riesgos de cualquier investi-gación con personas. Estas deben conocersiempre los posibles riesgos que pueden sufrir.

El principio de justicia es el más vulneradoen las investigaciones actuales. Hace referen-cia a dos conceptos en la selección de lossujetos: La proporcionalidad que significa quela investigación debe hacerse entre los posi-bles beneficiados de la misma y la vulnerabi-lidad, esto último hace referencia a la protec-

ción de personas o colectivos vulnerables;como podrían ser enfermos mentales, huér-fanos, presos, colectivos de pobreza, etc.

Los Estados miembros del Consejo Euro-peo promulgan en Abril de 1997, en la ciudadde Oviedo el “Convenio para la protección delos derechos humanos y de su dignidad con res-pecto a las aplicaciones de la Biología y la Medi-cina”. España lo ratificaría en Enero del 2000.

Es un código actualizado que en 38 artí-culos recoge asuntos tan actuales como:Genoma humano y su protección, aplicacióndel principio de justicia en la investigación consujetos vulnerabas, tratamiento jurídico y éti-co de los embriones in vitro y regulación de

83Ética en la investigación médica

Figura 3.Figura 4.

la extracción de órganos y tejidos para trans-plantes, etc.

La última legislación de interés relativa ala ética de investigación con seres humanoses el “Real Decreto 223/2004 de 6 de Febre-ro sobre regulación de ensayos clínicos conmedicamentos”

LA ÉTICA DE INVESTIGACIÓN Y EL CINE

La sensibilización de los profesionales sani-tarios ante la investigación con personas, bienpodría llevarse a cabo a través de la litera-tura no científica o del cine. Éste último ha

producido magnificas obras que reflejan en laficción lo que ha pasado o podría pasar en larealidad.

Elegiremos tres para ilustrar los principioséticos.

En “Alguien voló sobre el nido del cuco”,Jack Nicholson interpreta a un preso fugiti-vo de la justicia en una institución psiquiátri-ca. Su actitud rebelde ante una enfermerajefe de perfil nazi le hace candidato a un pro-tocolo de tratamiento progresivo de surebeldía: Neurolépticos a dosis altas, electro-chok y finalmente ante la falta de resultadosde estos tratamientos, la psicocirugía comolobotomía frontal. El cambio a cordero esta-ba hecho.

Este film ilustra el sometimiento de unsujeto a tratamientos no validados y sin con-sentimiento previo.

Miss Evers´ boys se basa en el hecho realde la investigación de sífilis en Tuskegee (Ala-bama).

Esta película realizada para televisión enEE.UU., una vez conocido el escándalo; rela-ta el experimento de Tuskegee a través dela declaración de la enfermera Miss Eversante la comisión del Senado. Ilustra muy bienlos riesgos de la sífilis y los engaños quepadecen los negros enfermos durante elexperimento. Al fin y al cabo, nadie en susano juicio se sometería voluntariamente auna investigación que significase un menos-cabo de su salud.

El principio de justicia puede entenderseen “El jardinero fiel”. Esta película basada en

84A. Gallardo Miranda, F. Collado Torres

Figura 5.

una famosa novela de John le Carré, narra losproblemas a los que se enfrenta un diplomá-tico inglés cuya mujer es asesinada por inves-tigar sobre un experimento que se está lle-vando a cabo en Kenia con un medicamen-to. Esta investigación no pasaría los controleséticos de los países civilizados; por eso se estárealizando África.

REFLEXIÓN FINAL

La historia de la ética de la investigacióncon seres humanos está llena de errores yabusos. En la actualidad, el acceso a camposde investigación como la genética, hacen espe-cialmente peligrosos tanto unos como otros;y muy necesaria una conducta moral y nor-mas ético-legales.

Ya nos recordaba G. B. Chesterton en unainquietante frase que “Así como nos hemosequivocado en el pasado, podemos conjeturarsin errar, que también nos equivocaremos enel futuro”.

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85Ética en la investigación médica

INTRODUCCIÓN

El mundo de la fotografía digital se ha intro-ducido de tal forma en nuestras vidas que yaes raro encontrar algún hogar donde no exis-ta una o varias de estas cámaras. Esto mismolo podemos aplicar a nuestro quehacer diarioen la práctica médica, y máxime en una espe-cialidad tan visual y gráfica como es la trauma-tología y la cirugía ortopédica.

Consideramos que dentro del amplio arse-nal de pruebas de imágenes del que dispo-nemos en la actualidad (TC tridimensional, RM,capturadoras de foto y video en las artros-copias, etc.) debemos de incorporar la foto-grafía digital- y por extensión el video- comouno de los instrumentos más significativos.

En este capítulo intentaremos justificar laimportancia de la fotografía en general –y ladigital en particular- en nuestra especialidad,aportando las ventajas que esto va a supo-ner para nuestro trabajo diario y el de nues-tros compañeros.

JUSTIFICACIÓN DE ESTE ARTÍCULO

Cierto es que la Traumatología y Orto-pedia se han desarrollado enormemente sinnecesidad de fotografías (no considerare-mos la radiografía como tal) pero es tal laimportancia que han adquirido en las últi-mas décadas el diagnóstico por imagen y suaplicación tan asequible en el mundo de lamedicina, que hoy por hoy no podríamosconcebir nuevos desarrollos en conocimien-to y en tecnología sin ayuda de la fotografíay el video digital.

Han sido muchos los compañeros queescuchando la ponencia sobre este tema enel pasado 44 seminario de la Sociedad Anda-luza de Traumatología y Ortopedia, celebra-do en la ciudad de Aracena (Huelva), se hananimado a comprarse una cámara fotográfi-ca e incorporarla a su práctica profesional,pero han surgido dudas al respecto con elmanejo de las mismas y su utilidad poste-rior.

Importancia de la fotografía digital en la especialidad de Cirugía Ortopédica y TraumatologíaP. Bernáldez Domínguez

CAPÍTULO 9

Para ellos y deseando poder solventaralgunas de esas dudas van dirigidas algunasideas, teniendo claro que este es un artículobásico donde no profundizaremos en deta-lles complejos de técnicas de imagen, softwa-re y demás cuestiones.

¿PORQUÉ USARLA CÁMARA FOTOGRÁFICAEN NUESTRA ESPECIALIDAD?

Las razones son múltiples y más adelantelas enumeraremos una a una, pero comence-mos por un ejemplo práctico para hacernosuna primera respuesta a esta pregunta.

Pongamos por caso un paciente que sufreun traumatismo de alta energía en la mano ynos llega al Servicio de Urgencias con un apa-ratoso vendaje compresivo. A partir de estemomento –sobre todo en los grandes hos-pitales-se activa una cadena de múltiples pre-guntas y exploraciones…destapar, mirar,explorar y volver a tapar…con la cara impre-sionada nuestra y del paciente por el aspec-to de la mano catastrófica.

Primero el Residente de familia, luego elMédico de Puerta que llama al R1 de Traumay este a su vez al R5 que sorprendido avisa auna adjunto que indica que se vuelva a tapary corriendo para el quirófano para, volver adestapar y finalmente operarlo. Un total de 5re-exploraciones sobre una mano dolorida yun paciente (ahora hay que decir usuario…)angustiado y desesperado (Fig. 1).

Pienso que si de entrada se hiciera un ade-cuado estudio fotográfico –si se dispusierande cámara fotográficas en los Servicios deUrgencias- podríamos ahorrar mucho tiem-po y sufrimiento para los pacientes.

Esto -obviamente- no sustituye en ningúnmomento a una buena anamnesis y explora-ción clínica.

Por otro lado, pedimos siempre de entra-da unas pruebas de imagen que incluyen elestudio radiográfico y en ocasiones la ecogra-fía,TC y/o RM… pero no usamos una prue-ba de imagen reflejando la situación real “deentrada” del paciente como podría ser tomasvarias fotografías en ese momento.

Ejemplo: Luxación periastragalina abierta,hallux valgus severo (Fig. 2).

COMO LLEVARLO A CABO

Entiendo que hace años esto era compli-cado de hacer y hacían falta muchos mediostécnicos pero hoy día lo tenemos al alcancede la mano y es algo muy factible de incor-porar.

Lo ideal sería que cada uno llevara lacámara siempre en el bolsillo del pijama o dela bata... Al igual que llevamos el móvil, el bus-ca o los bolígrafos.

Esto es algo fundamental, pues en nues-tra especialidad vemos muchos casos deurgencia que precisan resolverse lo antes posi-ble (Ej.: Luxación de rodilla) y si no la lleva-mos encima nunca haremos esa foto – o ese

88P. Bernáldez Domínguez

video-. Hoy día dado su reducido tamaño creoque es algo fácil de llevar como una herra-mienta más de trabajo.

En caso de no tenerla podríamos usar inclu-so un teléfono móvil, aunque sea de peor cali-dad pero al menos hemos documentado el caso.

Os muestro un ejemplo personal en unaguardia en la que no llevaba la cámara y asis-tí a un paciente con una luxación metacarpo-falángica tipo III del primer dedo (Fig. 3), como

podéis comprobar la calidad de la imagen noes exquisita pero refleja perfectamente lasituación de “entrada” del dedo y el resulta-do a las 4 semanas.

Otra opción podría ser disponer de unacámara digital en el Servicio de Urgencias yen el Quirófano, pero –desgraciadamente-nosabríamos el tiempo que duraría sana y salva.

Por otra par te hay hospitales privados–como la clínica Mayo- que disponen de un

89Importancia de la fotografía digital en la especialidad de cirugía ortopédica y traumatología

Figura 1. Secuencia clínica de un traumatismo de alta energía en la mano.

fotógrafo personal para toda el área quirúr-gica - localizado con solo una llamada y acu-de al momento- pero entiendo que estaopción hoy por hoy no es viable en nuestrasanidad, así que recomiendo la primera opcióncomo la más válida.

Escribimos poco y a veces con poca pre-cisión…, un ejemplo claro es a la hora de des-cribir herida. Hay muchos parámetros paradefinir una herida, a saber: tipo de herida, lon-gitud, contaminación, estado bordes, cuerposextraños, afectación tendino-ligamentosa y/neuro-vascular, etc. (Fig. 4) Quizás si incorpo-ráramos una fotografía digital a la historia clí-nica muchas de estas preguntas quedarían res-pondidas sobre la marcha, aunque vuelvo arepetir que esto no nos excusa de escribir ydescribir lo mejor posible la lesión.

Habría que estudiar los mecanismos paraque la administración considere interesanteesta cuestión y facilite los medios para llevara cabo esta labor por parte de los facultati-vos. Deberíamos disponer además de una

90P. Bernáldez Domínguez

Figura 2. A) Luxación periastrgalina abierta. B) Halluxvalgus severo.

A

B

Figura 3. Secuencia clínica de una luxación MTC-F del 1º dedo .Fotos de entrada y resultado final.

cámara digital, de una impresora y un escá-ner en el Servicio y así poder incorporar lafoto a la historia clínica (Fig. 5).

Algo parecido -pero en pequeña escala-venimos haciendo en mi servicio desde haceaños con los aparatos de escopia en el quiró-fano pues una vez finalizada la intervenciónte permiten imprimir una copia del estudio

radiográfico –aunque no sea de la misma cali-dad que una radiografía estándar pero es muyorientativo- y esta queda guardada en la his-toria clínica del paciente.

Afortunadamente parece que se van aimponer en nuestro sistema público de saludlos sistemas PACS en red y todas las prue-bas de imagen diagnóstica podrán ser consul-

91Importancia de la fotografía digital en la especialidad de cirugía ortopédica y traumatología

Figura 4. Una imagen fotográfica describe mucha información útil.

tadas con tan solo un botón. Sería muy inte-resante poder volcar también en la historiadel paciente las imágenes obtenidas con nues-tra cámara o tomadas con la captadora defotografía durante una artroscopia.

Así mismo y en relación con la famosa“telemedicina” que está por llegar podríamoshacer interconsultas “a distancia” con otroscentros y compañeros tan sólo mostrando“on line” la fotografía de la pierna, tumora-ción, herida, radiografía, etc.

Como ejemplo expondré que en mi ser-vicio no realizamos cirugía tumoral ósea ycada vez que diagnosticamos un tumor ósteo-cartilaginoso maligno o sospechoso o pseu-dotumoral (Fig. 6), tenemos que desplazar-nos a otro hospital situado a 85 Km., en nues-tro “saliente de guardia”, para consultárselo anuestro compañero especialista y así cono-cer su opinión (está demostrado que de for-ma “reglada” se eternizan y desesperan lospacientes por la gran carga asistencial de algu-nos centros de referencia). Pues bien, mos-trando las pruebas de imagen –si dispusié-

ramos del soporte informático adecuado- seharía en tan solo 10 minutos.

Incluso con un compañero que esté pase-ando por la calle con su PDA en mano, podrí-amos enviársela y respondernos en “tiemporeal” –para nuestra tranquilidad y la del pacien-te-, siendo todo ventajas. Esto puede sonarlejano pero creo que está más cerca de loque nos pueda parecer, tan sólo habría queactivar y definir por parte de la administra-ción sanitaria la secuencia legal para que laconsulta sea considerada como “oficial”.

MODELOS DE CÁMARA

Por todos es sabido que existen multitudde modelos en el mercado, que nos hacendifícil la elección, por lo que debemos de tenermuy claro cual es nuestro objetivo principalpara así evitar un desembolso innecesario.

Existen cámaras de aceptable calidad des-de 200 E y de ahí hacia arriba, en general condesembolso de unos 300-500 euros tendre-mos una magnifica cámara para lo que nosocupa.

Como he dicho anteriormente no es miintención hacer un tratado sobre fotografíadigital, para eso existen multitud de manua-les y revistas especializadas, pero si quisieradar unas pinceladas al respecto.

¿Qué se debe mirar antes de comprarla?1. El sistema óptico: debe tener una distan-

cia focal media de 35-105 aproximada-

92P. Bernáldez Domínguez

Figura 5. Arsenal de trabajo básico para hacer traba-jos fotográficos.

• Cámara digital.• Escaner.• Ordenador.• Programa de edición de video y fotografias.

Arsenal de trabajo

93Importancia de la fotografía digital en la especialidad de cirugía ortopédica y traumatología

Figura 6. La fotografía digital es clave para realizar interconsultas a centros de referencia en tiempo “real” (Seacortan los tiempos de espera ej.Tumores óseos).

mente, autoenfoque y disponer de“macro”.

2. La resolución: Como mínimo 3 megapixelsaunque si pensamos hacer grandes amplia-ciones en papel mejor de 5 megas.

3. El visor: Óptico o electrónico aunque ten-ga pantalla LCD que haga de visor.

4. Proporciones:Es fundamental tener un tama-ño y peso moderados con idea de ponertransportarla en un bolsillo sin dificultad,este detalle lo considero de suma impor-tancia porque puede ser la clave para lle-varla siempre o “de vez en cuando”.

5. Pantalla LCD de color: para poder revisarla foto hecha.

6. Conectividad: Lo ideal es que se conectecon el puerto USB o Firewire.

7. El software acompañante: Hoy día todaslas maquinas suelen traer interesantes pro-gramas de edición y retoque fotográfico.

8. Accesorios: Batería de repuesto, tarjetas dememoria de gran capacidad para almace-nar (mínimo 256 MB), cables.

9. Video: Casi todas lo traen. Es fundamentalpara exploraciones dinámicas o interven-ciones quirúrgicas, recomendable conaudio incorporado.

TécnicaA pesar de no ser fotógrafos expertos

debemos exigirnos hacer unas fotografías decalidad, pensando que en un futuro puedenservir para una ponencia, cartel científico oun artículo.

Cómo consejos generales podemos men-cionar :• Mantener unos márgenes adecuados.• Mantener proporciones evitando alargar-

la o achatarla (siempre de forma propor-cionada) (Fig. 8).

• Correcto centraje y colocación del obje-to: Debe quedar centrado, evitando vol-

94P. Bernáldez Domínguez

Figura 7. Cuestiones a valorar antes de comprar unacámara.

• El sistema óptico• La resolución• El visor• Proporciones: Tamaño y peso• La pantalla LCD de color• La conectividad• El software acompañante• Los posibles accesorios• Video

¿Qué se debe mirar antes de comprarla?

Figura 8. Es importante mantener las proporciones dela fotografía.

teos y manteniendo siempre la misma late-ralidad.

• Evitar flashes.• Tratarlas si hace falta: Recortarlas, ajustar

el brillo y el contraste (Fig. 9).• Exigir proyecciones radiográficas de bue-

na calidad (a veces,si es preciso hay quebajar a rayos y hablar con los técnicos pararepetir la proyección que deseamos).Para ello existen muchos programas de

edición de fotografías de un manejo muy intui-tivo donde podemos conseguir resultadosrealmente espectaculares (Fig. 11).

Así mismo es muy importante “el peso”de la fotografía. Para exponerla en una pre-sentación no es necesario que tengan muchopeso ya que la pantalla del ordenador tieneuna resolución limitada que es de 72 p.p.p(puntos por píxel) por lo que veríamos igualde bien una foto de 32 Kb que una de 3000Kb (o sea 3Mb) y así la presentación en totalno “pesaría” tanto. Una presentación que con-tiene entre 15 o 20 imágenes no debe pesar

más de 5- 8 Mb (he llegado a ver algunas de35 Mb!!! Y esto sería fácilmente solucionablesi antes de insertarla disminuyéramos el pesode la misma con un programa adecuado). Porotro lado, no debemos aumentar mucho unaimagen de poca calidad porque se verían los“cuadraditos o pixels” y esto da muy malaimpresión (Fig.10).

Tipos de programas (Fig. 11)1. Gestión: Permiten crear álbumes, buscar

fotos, enviarlas por correo electrónico, etc.2. Edición: Para retocar imágenes captadas:

mejorarlas, recortar, montajes.3. Reconocimiento de texto: Transforman la

imagen de un texto en un texto editable.4. Grabación de CD y DVD: Permiten dupli-

car discos, editarlos, mezclas y gestión deimágenes. (Fig. 11).

95Importancia de la fotografía digital en la especialidad de cirugía ortopédica y traumatología

Figura 9. Funciones mas habituales que pueden hac-erse sobre una fotografía digital.

• Recortar• Girar o voltear imagen• Modificar tamaño foto (peso)• Brillo• Contraste• Color• Añadir texto y flechas

Funciones más habituales

Figura 10. Podemos modificar el tamaño y la resolu-ción de una fotografía. La pantalla del ordenador solotiene 72 p.p.p.

A. Pie poca resolución 50x83 (15 kb)B. Pie regular resolución 100x170 (17 kb)C. Pie media resolución 200x335 (20 kb)D. Pie alta resolución 400x670 (32 kb)

A

B

C

DTodas tiene 72 p.p.p

ORGANIZACIÓN DE LASFOTOGRAFÍAS EN EL ORDENADOR

Existen diversas opciones de cómo hacer-lo e incluso existen programas específicosdiseñados para tal fin (Fig. 11), pero la formamás fácil -y la que yo empleo- es la organiza-ción de diversas carpetas organizadas porregiones anatómicas.

Como se observa en la figura 12 se hanagrupado todas las fotografías en 12 carpe-tas –aunque esto es modificable según gus-tos-, a saber:1. Hombro y codo2. Muñeca y Mano3. Cráneo y Raquis

4. Pelvis, Cadera y Fémur5. Rodilla y pierna6. Tobillo y Pié7. Infantil8. Tumores9. Otras.10. Investigación12. Cosas por completar

Muchas de ellas -por la repetición de con-tenidos- se han subdividido en subcarpetasentre las que destacan:

Fracturas, Luxaciones, Pseudoar trosis,lesiones tendinosas, rescates, inestabilidades,artroscopias, y un largo etc.Aunque hay sub-carpetas exclusivas de una región anatómi-ca, por ejemplo: Metatarsalgias, amputacióndedos, displasias de cadera, rotura de man-guito, etc.

Mi consejo –y esto es básico- es que vayáisactualizando de forma semanal o quincenalestos archivos y que siempre se acompañende un breve escrito en formato.doc o.txt don-de se recojan los datos del paciente, fecha,

96P. Bernáldez Domínguez

Figura 11. Programas relacionados con la imagen digital.

1. Gestión• ACDsee• XnView• ThumbPlus• PhotoSuite Platinum• ImageOrganizer

2. Edición• InfranView• PhotoSuite SE• Corel Draw• Microsoft Photo Editor• Adobe Photoshop• Paint Shop Pro

3. Grabar CD y DVD• EasyCD creator• Nero Burning Rom

4. Reconocimento de texto (ORC)• Omipage• ReadIris Pro 8

Figura 12. Método personal para la organización de lasfotografías.

tipo de patología o intervención, cirujanos,evolución e incluso alguna anécdota que noshaga recordar el caso en concreto tras muchotiempo. Se que todo esto cuesta trabajo y nosiempre se puede estar al día pero comodejemos pasar las semanas perderemosmucha información válida.

A medida que vayamos evolucionando elcaso clínico habrá que ir incorporándolo a sucarpeta correspondiente y añadiendo nuevotexto al archivo.

Ventajas de la imagen digital sobrela fotografía convencional1. Más fácil visionado.2. Más fácil identificación.3. Más fácil manipulación.

4. Más fácil almacenamiento y clasificación.5. Búsqueda mucho más fácil6. Transporte más cómodo.7. Envío rápido y sin costes a un amigo o

colega8. Duplicación sin gasto9. Incorporación a una presentación con un

solo clic del ratón10. Perfecta conservación11. Se pueden “colgar” en Internet.

Pasos del proceso digital1. Obtención de la imagen digital2. Volcado al disco duro del ordenador3. Almacenamiento de las imágenes digita-

les4. Administración de las imágenes digitales

97Importancia de la fotografía digital en la especialidad de cirugía ortopédica y traumatología

Figura 13. Caso clínico: Hallux valgus y metatarsalgia severa en paciente reumático.

98P. Bernáldez Domínguez

Figura 14. Caso clínico (Infecciones):Absceso en mano y en cadera izquierda.

Figura 15. Caso clínico. Paciente amputado hace 25 años. Ortesis antigua.

5. Clasificación, identificación y búsqueda deimágenes

6. Retoque de las imágenes7. Utilización de las imágenes:

a. Visualizaciónb. Incorporación y retoque en Power Point

y Wordc. Impresiónd. Envío y recepción por e-maile. Publicación en la web.

¿CUANDO HACERLAS?

Obviamente, cada uno sabrá que caso estáindicado para hacerla pero como ideas heestablecido los siguientes puntos:1. Deformidades evidentes con indicación qui-

rúrgica: Ej. Hallux valgus, Síndrome deDupuytren severo, deformidades axialesdel miembro inferior. Es sabido quemuchos pacientes “olvidan” su situación

99Importancia de la fotografía digital en la especialidad de cirugía ortopédica y traumatología

Figura 16. Caso clínico. Cirugía abierta de la luxación completa de rodilla.

clínica anterior a la cirugía, y demandanresultados imposibles con el paso del tiem-po. Cuando “recuerdan” tras ver su foto-grafía como estaban, todo cambia y que-dan extrañados de su antigua situación.Este hecho aunque parezca aislado, ocu-rre en muchas ocasiones y en mi caso meha sacado de mas de un apuro, pues has-ta yo me sorprendo y me congratulo delresultado final (Fig. 13).

2. Urgencias: Ej. Fracturas abiertas, luxacio-nes, heridas e infecciones. Como hemoscomentado “una imagen vale más que mil

palabras” y a pesar que describamos laslesiones, hay situaciones de urgencia enlas cuales nos puedan pasar por altomuchos detalles que con una fotografíaquedarían resueltos (Fig. 14).

3. Casos excepcionales: En nuestra prácticadiaria podemos ver algún caso muy infre-cuente o que nos llame poderosamentela atención por otro motivo. Ej. amputa-ción, antiguas ortesis (Fig. 15), fracasos oerrores en osteosíntesis o prótesis, etc.

4. Interés personal: Ej.Técnica quirúrgica con-creta como la ligamentoplastia artroscó-

100P. Bernáldez Domínguez

Figura 17. Caso clínico. Sección completa de tendones flexores del 2º dedo. Resultado final.

pica del ligamento cruzado posterior o lacirugía abierta de la luxación completa derodilla (Fig. 16). Hay determinadas técni-cas que por su dificultad o frecuencia qui-siéramos recordarla de forma especialpara poder estudiarla más adelante y rea-lizarlas nosotros mismos.Soy firme defensor de estudiar –apartede por libros o revistas- observando yrepasando videos de técnicas por maes-tros (es como asistir a un curso pero entu casa). Hoy disponemos de un amplioarsenal de estos.

5. Carácter docente: Cada vez que tenga-mos que dar una charla, ponencia, cur-so a residentes o incluso una clase enfacultad vamos a tener que utilizar imá-genes nuestras que tengamos almace-nadas. Así mismo para escribir un artí-culo científico. De ahí la importancia detener bien organizadas y estructuradaslas carpetas con los distintos casos clí-nicos (Fig. 17).

6. Temas legales. En más de una ocasión nospuede “ayudar” el haber documentado elcaso de forma completa, ya que las

101Importancia de la fotografía digital en la especialidad de cirugía ortopédica y traumatología

Figura 18. La fotografía también puede ser muy útil en temas legales.

demandas están a la orden del día. Ej.:Heridas por dispara de bala (Fig. 18).Por otro lado, aun no hay que solicitar porescrito el “consentimiento” del pacientepara tomar una fotografía suya pero enun futuro puede que sí dado el derechoa la intimidad y privacidad de los datos delpaciente. En mi experiencia nunca he teni-do ningún problema con los pacientes,más al contrario les parece correcto cuan-do son conscientes que es una prueba deimagen más para su diagnóstico y/o tra-tamiento.

7. Recordatorio de “buenos ratitos”. Pasa-mos muchos días de nuestra vida en elhospital, en quirófano, consultas, cafetería,etc. El tiempo pasa rápido, los compañe-ros cambian de hospitales, a veces vista-mos a un “grande” de nuestra especiali-dad… todo eso bien merece quedarrecogido con nuestra cámara (Fig. 19).De una forma somera he intentado expo-

ner cuando pienso que sería interesante usar la

fotografía digital en nuestra especialidad aun-que, claro, tampoco vamos a hacerles fotos atodos los pacientes. El hacerlo o no va a depen-der de muchos factores, los más importantes:• Inquietud personal• Tiempo• Presión asistencial• Colaboración de los pacientes (en gene-

ral es magnífica)

CONCLUSIONES

La fotografía digital puede ser un magnifi-co instrumento, dentro del Dado las ventajasexpuestas en este capítulo y unido a lo ase-quible que es hoy día usar la fotografía digi-tal, animo al lector a incorporar en su arsenalde trabajo esta herramienta.

Recurrimos al tópico pero no por ellomenos cierto de “una imagen vale más quemil palabras” y yo añado, “y si es decalidad…mejor” (Fig. 20).

102P. Bernáldez Domínguez

Figura 19. Servicio de Traumatología del Hospital deRiotinto en Febrero 2006 (Dr. Serafín Laguna B).

Figura 20. Una imagen vale más que mil palabras

Para aquellos interesados en profundizar eneste tema recomiendo la lectura del libro “Laimagen digital” guía práctica para Médicos deFrancisco Rodríguez Hierro de J&C EdicionesMédicas (patrocinado por los Laboratorios Pfi-zer) donde se hace un repaso de forma muyclara y docente a muchos de estos temas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rodríguez Hierro F. La imagen digital. Guía prácticapara Médicos. J&C Ediciones Médicas 2002.

2. Revisión y envío de ar tículos por internet. JAAOS2005;4(3).

3. Preparación de imágenes para su publicación. JAAOS2005;4(6).

103Importancia de la fotografía digital en la especialidad de cirugía ortopédica y traumatología

INTRODUCCIÓN

Aunque el título de este capítulo es “Porqué realizar una tesis doctoral en Traumato-logía”, también podría llamarse “Por qué rea-lizar una tesis doctoral en Medicina” pues lasrazones que se puedan argumentar para larealización de una tesis doctoral en Trauma-tología serían las mismas que para cualquierotra especialidad médica. El título originalpues, se justifica por el contexto de estamonografía.

Dicho esto y entrando en materia, la rea-lización de una tesis doctoral constituye unaintensa labor consistente en un proceso com-plejo de revisión de datos, diseño de unmodelo experimental o clínico, realización deun trabajo de campo con unos resultados yfinalmente análisis de todos ellos para llegara unas conclusiones, que más o menos nove-dosas representaban la culminación de losestudios Universitarios.Así, el grado de doc-

tor es el grado máximo que otorga una Uni-versidad y que son posteriores a los estudiosde licenciatura.

LA MEJORA EN COMUNICACIONES

Antes del advenimiento de la revoluciónen las comunicaciones que ha supuesto inter-net uno de los mayores esfuerzos de esteinmenso trabajo, lo suponía la revisión biblio-gráfica, pues salvo cuando se realizaba en Uni-versidades con grandes recursos en sus biblio-tecas, había que encontrar cientos de artícu-los de revistas que podían estar desperdiga-das en Universidades de provincias alejadasde las que residía el doctorando. A su vez, amedida que iba progresando la lectura deéstas podía surgir la necesidad de encontrarmás artículos con el fin de ir perfilando defi-nitivamente un sólido cuerpo filosófico quepermitiera dar base argumental al diseño

Por que realizar una tesis doctoralen traumatologíaT.Alcántara Martos

CAPÍTULO 10

experimental. Esta parte es fundamental, puestodos los problemas que surgen posterior-mente, derivados de las dos primeras fasesmetodológicas, introducción y material ymétodo, no se pueden resolver en las dos últi-mas de resultados y discusión-conclusiones.

Actualmente, internet ha venido a aliviarenormemente este obstáculo que suponía ladispersión geográfica de los artículos en dife-rentes y alejadas bibliotecas, de forma queigual que antes había diferencias entre los quevivían en determinadas zonas, actualmenteestas diferencias se han allanado y las dificul-tades han disminuido francamente para estafase.

Por esto, junto a una mejora global de lascomunicaciones, sobre todo por carretera ya una mejora técnica sin precedentes, han dis-minuido las dificultades de investigación, yhemos visto, cómo lo que antaño suponía laculminación de una carrera, actualmente sepresenta como un trampolín, una oportuni-dad para aprender el método científico y elcomienzo para la publicación de múltiples tra-bajos posteriores.

LA IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN

Gran parte del progreso de las socieda-des modernas se basa en la investigación y eldesarrollo posterior de los resultados obte-nidos. Es por ello que resulta obligado porparte de los poderes públicos fomentar y ayu-

dar a sus investigadores para obtener losmejores resultados, pues del éxito de estosdepende en gran parte el éxito de la socie-dad en su conjunto.

Por ello, si nosotros queremos colaboraren esta meta, no nos basta con la actividadloable de la asistencia clínica clásica sino quecada vez es mas importante desarrollar einnovar técnicas que lleven a mejorar el que-hacer diario de la asistencia clínica. Está claroque es mas cómodo dedicarse a una solafaceta y después dejar la otra “a los demás”,como diría Unamuno: “que inventen ellos”.Pero es evidente que si queremos tener ima-gen internacional seria y de país solvente, estasactitudes deben de ir superándose.

¿PORQUÉ REALIZARUNA TESIS DOCTORAL?

Lo más importante de la tesis doctoral esel reconocimiento público del doctorando,capaz de realizar un trabajo de investigaciónde forma apropiada, coherente, y de acuer-do con el método científico. Hoy en día cual-quiera puede realizar trabajos de investiga-ción, y hay excelentes profesionales que cono-cen a la perfección el método científico y suaplicación, pero si no son doctores, no tienenese reconocimiento público. Es como el estu-diante de arquitectura al que le queda unaasignatura para terminar la carrera.A lo mejorsabe construir mejor que muchos, pero notiene la certificación pública de ello. Por ello

106T.Alcántara Martos

la tesis doctoral se defiende ante un tribunal,y de forma pública.

La forma de aprender el método cientí-fico es, por tanto, a través de la realización deuna tesis doctoral. Pero a este respecto hayque tener claro que el objetivo de la reali-zación de una tesis es ese: certificar que eldoctor conoce el método científico, y por tan-to que los resultados no sean novedosos nisiquiera útiles no es lo importante. Una tesises buena, si cumple con rigor el método cien-tífico, independientemente de que las conclu-siones que obtenga posean ulterior utilidadpráctica.

Hasta aquí hemos comentado los eventua-les beneficios que la realización de una tesisdoctoral puede tener potencialmente en elcolectivo de la sociedad, como aprendizaje deun método que puede llevar a una fructíferaproducción de un trabajo que puede servirpara aliviar los problemas que se plantean enel campo de la salud y la sanidad humana.

Pero la realización de una tesis tambiéntiene unos efectos beneficiosos personalespara el que la realiza. En primer lugar es inne-gable que la culminación de forma exitosa deuna tesis supone una satisfacción personal porcuanto, como se dijo al principio, es el máxi-mo grado que una Universidad puede con-ceder a una persona, y por tanto es el bro-che de oro del proceso oficial de aprendiza-je que se inicia en la infancia.Tras el esfuer-zo que solo los que han realizado una tesisconocen bien, la obtención del grado de doc-tor supone una satisfacción muy singular.

Además, la realización de una tesis tambiéntiene repercusión sobre el currículum perso-nal, de forma que éste queda reforzado consu elaboración. En este sentido, tiene valor entodos los ámbitos, pues tiene traducción posi-tiva en los profesionales eventuales o interinosya que se valora en las bolsas temporales decontratación. Pero también va a tener valora-ción en los propietarios, pues se va a conside-rar en los procesos de acreditación para alcan-zar los diversos niveles de competencia pro-fesional. El tener realizada la tesis doctoral,supondrá un factor positivo para alcanzar nive-les más altos.Y junto a este proceso de acre-ditación de los niveles profesionales, que sebasa en que la administración certificará queel profesional realiza correctamente su traba-jo, tanto en el plano clínico como en el planode investigación, se sitúa el papel de la tesis enla carrera profesional. Estos dos ámbitos, com-plementarios pero distintos, están actualmen-te por perfilar.Mientras que el proceso de acre-ditación de los niveles profesionales es algopersonal y voluntario que se pide por el pro-fesional a la administración para que ésta cer-tifique que el trabajo que se realiza por él esde calidad, graduándose en cinco niveles, peroque no tiene ninguna repercusión económica,la carrera profesional supone una graduacióntambién en cinco niveles pero que sí tendrádicha repercusión. Es evidente que el alcanzargrados altos en la acreditación profesional, favo-recerá alcanzar grados altos en la carrera pro-fesional, aunque hasta ahora no está claro comose van a interrelacionar.

107Por que realizar una tesis doctoral en traumatología

CASUISTICA EN ESPAÑA

Desde el punto de vista estadístico, se havisto un aumento constante de interés des-de los años 70 hasta la década de los 90 queparece que se está estabilizando. En Españaexiste una base de datos de todas las tesisque se han considerado aptas a par tir de1976. Está elaborada por el Consejo de Coor-dinación Universitaria que depende del Minis-terio de Educación y Ciencia y cuenta con unarchivo de 113.971 tesis. Para este artículo seha realizado una búsqueda de las tesis quetienen que ver con el campo de la Traumato-logía desde 1976 hasta 2005. Para ello, se harealizado una búsqueda con tres descripto-res “Traumatología”,“Cirugía ortopédica” y “Ciru-gía osea” habiéndose encontrado 760 tesis.De éstas, 118 son de Andalucía lo que repre-senta el 15,5% del total, situándose en 3º lugardentro del total nacional, después de Catalu-

ña y Comunidad de Madrid por este ordencon 181 (23,8%) y 143 (18,8%) respectiva-mente. Estas tres comunidades han realizadomás del 50% del total nacional. El cuarto lugary a distancia del tercero está Navarra con 73tesis lo que supone el 9,6% del total. Sinembargo, esta Universidad es la segunda másprolífica de España, pues Cataluña, Madrid oAndalucía tienen varias Universidades. En cual-quier caso, la Universidad más prolífica condiferencia es la Universidad de Barcelona con172 tesis lo que ella sola representa el 22,6%del total español. El tercer y cuarto puestoson para la Universidad Complutense y Autó-noma de Madrid por este orden con 58 y 53tesis respectivamente. De las andaluzas, la Uni-versidad de Sevilla es la Universidad que mástesis registra con 37, representando la 6ª anivel nacional. En cuanto a la cronología, solo

108T.Alcántara Martos

Figura 1. Número de tesis registradas en Teseo des-de 1976 a 2005 por Universidades Andaluzas.

403530252015105

1

Tesis por Universidades Andaluzas

Cadiz Córdoba GranadaJaén Malaga Sevilla

Figura 2. Número de tesis registradas en Teseo des-de 1976 a 2005 por año en las Universidades Andaluzas.

Tesis por año16

14

12

10

8

6

4

2

01976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003

AñoNúmero de Tesis

se tienen datos a partir de 1976, por lo quede la década de los 70 solo se pueden obte-ner datos de aproximadamente la segundamitad. En España, en esta década se tienenrecogidos 24 trabajos, en la década de los 80hubieron 164 tesis, en la década de los 90 se

duplicó, habiendo 392 trabajos y en lo que vahasta el 2005 vienen recogidas 180 nuevas,lo que hace suponer que en esta década semantendrá una producción similar a la de losaños 90.A nivel Andaluz, en la década de los70 solo se tienen recogidas 4 tesis, mientras

109Por que realizar una tesis doctoral en traumatología

TABLA 1 TESIS REALIZADAS POR LAS UNIVERSIDADES ANDALUZAS DESDE 1976 HASTA2005, DETALLANDO POR UNIVERSIDAD Y POR AÑO

Cádiz Córdoba Granada Jaén Málaga Sevilla Total

1976 2 21977 01978 01979 1 1 21980 1 3 2 61981 1 1 21982 1 3 41983 1 11984 2 1 31985 1 11986 01987 1 2 31988 5 51989 2 2 1 2 8 151990 1 1 1 3 61991 1 1 2 41992 1 1 1 31993 1 3 1 2 1 81994 2 1 2 51995 1 1 1 31996 1 4 1 61997 3 31998 01999 2 1 32000 1 1 22001 1 1 1 32002 2 7 1 4 2 162003 3 5 1 92004 2 1 32005 0Total 14 16 26 1 24 37 118

que en la de los 80, 40 tesis; en la de los 90no se incrementó tan fuertemente como anivel nacional, pues hubieron 41 tesis y en laprimera década del siglo XXI hasta 2005 yahay registradas 33 trabajos, con lo que previ-siblemente se producirá un fuerte incremen-to de la producción en este periodo.Además,hay que tener en cuenta que en el año 2005no hay ningún registro, y más que por falta deproducción se puede deber a falta de actua-lización inmediata de la propia base de datos.

CASUISTICA EN ANDALUCIA

Si nos centramos a nivel andaluz, vemosque las 118 tesis realizadas en las Universida-des andaluzas, se han elaborado en seis de lasocho Universidades (Fig. 1) siendo la que másSevilla y la que menos Jaén. Es evidente queel que la Universidad de Jaén no tenga Facul-tad de Medicina y que sea una universidad dereciente creación (1993) tiene mucho que

ver con esta producción. Ni Almería ni Huel-va han realizado hasta el momento ningunatesis, o al menos no están registradas en labase de datos TESEO y adscritas a alguno delos descriptores mencionados.Tampoco estasUniversidades tienen Facultad de Medicinay es lógico que tengan más dificultades quelas que sí la tienen. Pero el que no se haya leí-do ninguna tesis hasta ahora no debe ser unobstáculo, sino más bien un acicate para pró-ximas lecturas. En la Universidad de Jaénactualmente se están elaborando dos tesismás relacionadas con el campo de la Trauma-tología, por lo que animamos a Huelva yAlmería a que se adhieran a estos trabajos.

Desde el punto de vista cronológico la figu-ra 2 muestra la producción de las tesis por añodesde el 1976 hasta el 2005, viéndose que losaños 2002 y 1989 son los años más fructífe-ros con 16 y 15 tesis respectivamente.

La tabla 1 muestra en detalle las tesis rea-lizadas por cada Universidad Andaluza y porcada año.

110T.Alcántara Martos

Aunque considero que no se debe dife-renciar la publicación científica entre las dife-rentes especialidades médicas, ya que todasforman parte del tronco común de la cienciamédica, y en muchas ocasiones encontramosartículos en que los firmantes pertenecen adiferentes especialidades, le he puesto el ape-llido de nuestra especialidad por dos razones.

En primer lugar por que este tema se presen-tó en un seminario de nuestra especialidad, y ensegundo porque en ese seminario se intentó esti-mular a los compañeros jóvenes de nuestra espe-cialidad para que publicasen, ya que cuando revi-samos los índices bibliométricos nacionales y espe-cialmente los internacionales comprobamos quesomos una especialidad poco dada a exponernuestros resultados en revistas científicas.

Y aunque creo que en un capítulo esimposible exponer la importancia y la for-ma de desarrollar un artículo científico, creoque los organizadores y los ponentes de eseseminario nos daríamos por satisfechos si coneste capítulo aumentamos el interés y ayuda-

mos en algo para la realización de futuraspublicaciones.

Lo primero que solemos preguntarnos, es ¿por qué debemos publicar?. Aunque consideroque existen numerosas razones de diversa índo-le para realizar una publicación científica, creo quedebemos recordar a Robert K Merton posible-mente el mayor sociólogo de la ciencia, que mani-festó “La ciencia es un cuerpo público de cono-cimiento, y nada que no haya sido comunicadopuede formar parte de ella”.Y está claro que gra-cias a las publicaciones ayudamos a la comunica-ción de los conocimientos y se construyen lasbases teóricas de la especialidad. Podemos com-probar que aquellos países mas avanzados ennuestra especialidad, coinciden con los que pro-ducen un mayor número de trabajos, y poseenun mayor factor de impacto.

Sin embargo, y después de comprobarla importancia que tiene la publicación cien-tífica, llama la atención la ausencia de forma-ción específica que hemos tenido los médi-cos hacia esta actividad.

Publicar en traumatología y ortopediaP. Carpintero Benítez, D. Urbano Briones

CAPÍTULO 11

Antes de escribir el artículo, se recomien-da que nos hagamos una serie de preguntas:1. ¿Qué tengo que decir?2. ¿Vale la pena el artículo?3. ¿Cuál es el formato adecuado?4. ¿A quién va dirigido?5. ¿Cuál es la revista más adecuada?

Aunque probablemente nosotros seamoscapaces de responder a estas preguntas, esaconsejable pedir ayuda a un colega conmayor experiencia.

Los artículos con mayores posibilidades deser publicados son aquellos útiles para el lectorpor que responden preguntas. Por ello los másinteresantes son aquellos que contienen una pre-gunta importante, y se facilita una respuesta cla-ra y basada en datos objetivos.

En general se debe escoger el formatomás breve y claro posible, ya que las publica-ciones científicas son caras.

Hay que tener en cuenta que la aceptación deun trabajo por parte de una revista depende deque el mensaje sea nuevo, aunque a veces el men-saje sin ser nuevo puede confirmar o ampliar unainformación previa, por lo que debemos tener encuenta la posible novedad de los datos que vaya-mos a publicar, realizando para ello una revisiónexhaustiva de la literatura. Las dos últimas pregun-tas pueden tener una respuesta única, y depen-diendo del tema objeto de nuestro estudio irá diri-gido a un grupo determinado de especialistas, quesuelen leer determinadas revistas, por lo que con-viene conocer el ámbito de lectura y los temaspreferentes de las mismas. No siempre es reco-mendable enviar el trabajo a la revista con mayor

factor de impacto, ya que son las que tienen unmayor porcentaje de rechazo, y sólo admiten tra-bajos con datos totalmente nuevos y con unametodología perfecta.

Como resumen, podemos hacernos dos pre-guntas antes de realizar una publicación ¿Cuál esel mensaje?, ¿Se puede resumir en una sola fra-se?, si la respuesta es afirmativa podemos conti-nuar con el trabajo.

Hay diferentes tipos de publicación cien-tífica, así podemos distinguir entre:• Artículo original• Artículo de revisión• Casos clínicos• Notas técnicas• Carta al director

El artículo original es el más habitual, y esun trabajo de investigación, observacional oexperimental, en el que sacan conclusiones.

En el artículo de revisión se analiza críti-camente el estado del conocimiento en unárea o un tema concreto a partir de la biblio-grafía publicada. Frecuentemente son encar-gados por el comité editorial de una revistaa personas expertas en la materia.

Los casos clínicos y notas técnicas son artí-culos cortos, en los que se da a conocer algúncaso de enfermedades pocos frecuentes, ouna modificación de una técnica.

Las cartas al director contienen comentariossobre algunos de los artículos publicados en larevista, para aclarar o rebatir algunas de las afir-maciones contenidas en un artículo original.

La estructura básica de un artículo cien-tífico consta de:

112P. Carpintero Benítez, D. Urbano Briones

• Título• Resumen• Introducción• Métodos• Resultados• Discusión• Conclusiones• Bibliografía• Iconografía

Titulo

El título del artículo es la frase más impor-tante del trabajo. De un título adecuadodepende en muchos casos que el artículo selea o no.

Es recomendable que sea específico, cor-to y descriptivo del contenido del artículo,que no contenga abreviaturas, y que sea fácilde catalogar en los índices bibliográficos.

Primera página

En esta página debe ir el título del trabajo,los nombres de los autores, su grado académi-co, servicio e institución a la que pertenecen yel nombre y dirección completa del autor res-ponsable de la correspondencia, así como lasposibles fuentes de financiación del trabajo. Enalgunos casos se pide un título corto de nomás de cuarenta caracteres.Aquellas personasque aparezcan como autores, deben haber par-ticipado en el trabajo lo suficiente para tomarresponsabilidad pública del mismo.

La autoría debe basarse en una contribu-ción substancial como puede ser la concep-ción, diseño, o en el análisis e interpretación

de los datos, además de redactar, revisar crí-ticamente sus contenidos y hacer una apro-bación final del trabajo. El haber participadoexclusivamente en conseguir fondos para lainvestigación, o recolectar datos, no justificala aparición como autor, como tampoco lojustifica la supervisión de un grupo de inves-tigación.

En algunas revistas, el director puede pedirque se explique el tipo de participación de losautores en el trabajo. El orden de los autoresdebe tomarse de forma colegiada entre el con-junto de ellos.

Resumen

Es muy importante, ya que habitualmen-te es lo único que aparece en las bases dedatos (Medline, Medlar, ICYT. etc.), y es lo quesuelen leer otros investigadores, y según sucontenido estudiaran o no el trabajo comple-to. La mayoría de las revistas exigen un resu-men estructurado, en el que deben aparecerlos antecedentes del problema estudiado, elpropósito del estudio, los procedimientos bási-cos usados, los resultados principales, las con-clusiones más importantes, y se debe hacerénfasis en la novedad y aportaciones que ofre-ce. Suele estar limitado a 250 palabras, y hayque incluir varias palabras claves, usando habi-tualmente los términos MESH.

Introducción

En este capítulo se hace una pequeña revi-sión y se expone el estado actual del temade estudio, señalando su importancia, con una

113Publicar en traumatología y ortopedia

discusión de trabajos anteriores sobre el mis-mo tema publicado por nosotros o por otrosautores, resaltando los posibles puntos oscu-ros que podemos aclarar.

En el último párrafo conviene indicar clara-mente las hipótesis y/u objetivos del trabajo,de forma clara y sencilla.Todo ello apoyado enla bibliografía publicada. Hay que tener presen-te que esta introducción no es una revisión dela historia del problema, ni aportar demasiadosdatos sobre él, ya que esto se reserva para losartículos de revisión.

Tampoco hay que tratar aspectos del pro-blema que no vayamos a tratar, sino centrar-nos en aquellos que sí hemos estudiado.Tam-poco se debe incluir nunca en este apartadométodos, resultados u opiniones.

Material y métodos

Se suele comenzar con la descripción deltipo de estudio que hemos realizado (pros-pectivo, retrospectivo, aleatorizado, etc.).A con-tinuación se debe indicar qué pacientes/anima-les/especímenes/técnicas componen nuestrapoblación de estudio, describiendo de formadetallada el número, tipo de reclutamiento, cri-terios de inclusión y exclusión. Qué tipo deintervención hemos realizado sobre esa pobla-ción. Qué datos hemos estudiado y cómo sehan conseguido. Qué técnicas se han utilizado,dando todos los datos necesarios para que sepuedan reproducir. Si son técnicas habituales,hay que dar la referencia, y explicar las modi-ficaciones en caso de que se hayan hecho.Des-cribir los análisis de los datos, método estadís-

tico, valor de la p y análisis primarios y secun-darios realizados.

En resumen el capítulo de material y méto-dos debe ser tan claro, que otros investigado-res de otros centros tengan todos los datos, parapoder repetir la misma investigación. Hay quetener en cuenta que algunas revistas de la espe-cialidad exigen una aprobación del trabajo porparte del comité de ética del Hospital, y un con-sentimiento informado por parte de todos lospacientes empleados en el estudio, aunque seasólo para el uso de sus datos. Para ello es muyútil conocer la declaración de Helsinki sobre prin-cipios éticos para la investigación médica en sereshumanos.

En caso de experimentación con animales, seexige el cumplimiento del protocolo del tratadode Ámsterdam sobre protección y bienestar delos animales. Es recomendable consultar a unexperto de estadística y/o epidemiología antesde comenzar el estudio para que nos asesore enel diseño del trabajo, y en la elección e interpre-tación de las pruebas estadísticas.

Resultados

En este apartado se debe realizar la comu-nicación de los datos obtenidos sin ningúntipo de interpretación. Para ello, describire-mos los sujetos sometidos al estudio, núme-ro total, excluidos, características, a ser posi-ble en tablas (sin repetir los datos de la lite-ratura), y cuando sea posible describir losdatos cualitativos de estas tablas.

Se aconseja comenzar con los datos másfáciles de interpretar. Hay que resaltar la

114P. Carpintero Benítez, D. Urbano Briones

importancia de no repetir los datos de nues-tros resultados en las tablas y en la literatura.

Discusión

La discusión es posiblemente la parte másimportante de la publicación, y quizás por ellola más difícil. Consiste en el análisis y com-paración de nuestros resultados. No se tra-ta de repetir solamente los resultados, sinoresaltar los datos que consideremos másimportantes que queramos que el lectorrecuerde, comparando nuestros resultadoscon otros de estudio relevantes previos.

Se recomienda comenzar la discusión conuna recapitulación concisa de los hallazgospara captar la atención del lector y que sir-va como programa de lo que vamos a anali-zar posteriormente, con lo que evitamos diva-gar y comentar datos irrelevantes.

Debemos explicar también en este capí-tulo aquellos puntos que hayamos aclaradoen nuestro trabajo, como los que no hemospodido aclarar. Señalar las limitaciones denuestro estudio, e indicar futuros estudiossobre el tema que puedan clarificar algún pun-to oscuro que nos haya quedado, abriendonuevas hipótesis. Al final se suele escribir unpárrafo con las conclusiones derivadas de losresultados y de la discusión del estudio, aun-que en algunas revistas hay previsto un apar-tado específico para las conclusiones.

Agradecimientos

Sirven para reconocer a todos aquellosque han contribuido en el trabajo, pero no

de una forma tan importante como para serconsiderados autores. Deben ser breves ydirectos, evitando agradecimientos excesiva-mente efusivos. Pueden ser dirigidos tanto apersonas como a instituciones.

Bibliografía

Las referencias bibliográficas sirven al lec-tor de un trabajo científico para localizar lasfuentes necesarias para entender la investiga-ción, o para interpretar los métodos utiliza-dos. Algunas publicaciones limitan en núme-ro de citas bibliográficas, especialmente enartículos del tipo “caso clínico” o “nota técni-ca”. Se deben incluir solamente aquellas refe-rencias bibliográficas que se citen en el texto,y que hayan sido leídas en su totalidad, por loque no es correcto la inclusión de resúme-nes como referencias. De hecho algunas revis-tas de la especialidad (J. Bone; J. Surg; J. HandSurg; Rev Ortop Traum, etc.), exigen el envíode la primera página del ar tículo o libroempleado para comprobar que se ha usadoel trabajo completo, y para tener seguridadde los datos de la referencia.

Hay que ser cuidadosos con la transcrip-ción de las referencias, ya que hay bastantestrabajos que demuestran la existencia denumerosos errores, lo que dificulta su recu-peración por lectores interesados en su con-tenido. Es aconsejable no abusar de las citasde artículos clásicos difíciles de encontrar paraotros autores, y evitar las referencias tipo“comunicación personal”. Aunque hay dife-rentes formas de escribir la referencia biblio-

115Publicar en traumatología y ortopedia

gráfica, la mayoría usan las normas “Vancou-ver” incluidas en los requisitos de uniformi-dad para revistas biomédicas.

Las comunicaciones a congreso, y los librossiguen formas especiales dependiendo decada revista. No obstante estas normas noson universalmente admitidas, por lo que con-viene informarse previamente en las normasde publicación de la revista que vayamos aenviar el trabajo, y que suelen aparecer en elprimer número de cada año. En unos casosse nos exigirá que aparezcan en orden alfa-bético, y en otros en el orden de apariciónen el texto.

IconografÍa

Las revistas biomédicas son caras en suedición, por lo que habitualmente recomien-dan una iconografía limitada, y en caso defotografías en color, lo normal es que tengaque pagar el autor su edición. Las tablas debenir numeradas y en hojas separadas, intentan-do como se ha indicado anteriormente noduplicar la información. Las imágenes debenser de buena calidad para poder ser repro-ducidas, y en el caso de que aparezcan pacien-tes o exploraciones, se debe tener cuidadopara guardar el anonimato. Su explicacióndebe ir en hojas separadas.

Una vez que está terminado el artículo,hay que enviarlo. Para lo cual hay que elegirla revista, que debe ser la más adecuada deacuerdo con su contenido como se explicóal principio. Se debe escribir en doble espa-cio y con márgenes amplios. Es muy impor-

tante el estilo literario del artículo, y normal-mente se aconseja escribir con frases simples,evitando lo irrelevante.

Es muy útil corregir el borrador con loscoautores, y corregir cuidadosamente la ver-sión final.Ya que los errores gramaticales y tipo-gráficos causan muy mal efecto, y pueden hacerque un trabajo correcto en su fondo, sea recha-zado por su forma. Aunque no hay ningunanorma establecida sobre la extensión de untrabajo, si es demasiado largo, el editor nospuede recomendar que se publique en másde una parte. En caso de que lo escribamosen otro idioma, es conveniente recurrir a untraductor para que lo escriba, o lo corrija.

El original del artículo debe estar acom-pañado por una carta al editor en el que pedi-mos que sea considerado para su publicaciónen la revista que dirige, y en la que todos losautores establezcan que se trata de un artí-culo original, que no se ha enviado simultá-neamente a otra revista, y que todos hantomado una parte activa en su realización. Enesta misma carta, o por separado, se nos sue-le exigir un documento de cesión de dere-chos de autor hacia la editorial de la revista.

Antes de enviar el artículo, es convenien-te comprobar que cumplimos todos losrequerimientos que nos indican las normasde autor de la revista, por lo que se debe revi-sar mediante una lista el envío de todo lo quese nos pide.

Al poco tiempo recibiremos una carta enla que se nos comunica que el trabajo se harecibido, y en la que se le asigna un código,

116P. Carpintero Benítez, D. Urbano Briones

que tendremos que hacer mención de él,cuando enviemos alguna correspondenciasobre el artículo.

Si el trabajo es considerado interesantepor el editor, lo enviará a dos revisores, quenos contestarán pasado un tiempo variable,y esta contestación puede ser que sea la deaceptar el trabajo sin modificaciones, lo quees muy raro, ya que las revistas de mayorimpacto suelen tener hasta un 90% de recha-zos, o que estarían dispuestos a aceptar el tra-bajo con las modificaciones que nos propo-nen los revisores. En otros casos el trabajo esrechazado, y habitualmente se nos explicanlos motivos para esto.

Cuando el editor nos envía un trabajopara corregirlo, habitualmente nos da un pla-zo, que no suele exceder de dos meses, parareenviar el ar tículo con las modificacionessugeridas por los revisores. Las modificacio-nes que hagamos, aparte de plasmarlas en eltexto, debemos indicarlas en la car ta queenviemos. A veces hace falta más de unacorrección para que el trabajo sea publicado.Por último, y si el trabajo es aceptado, reci-

biremos una prueba del trabajo definitivo(galerada) de la forma en la que aparecerá enla revista. En esta prueba sólo se admitenpequeñas modificaciones, y normalmente senos dará un plazo de unos días para devol-verla.

Hoy día todo este proceso editorial se reali-za de forma electrónica en la mayoría de las revis-tas, con lo que se gana mucho tiempo. No obs-tante se aconseja leer detenidamente las normaspara el autor que aparecen en la página princi-pal de la web de la revista.

BIBLIOGRAFÍA1. Merton RK. La sociología de la ciencia. Alianza Editorial.

Madrid 1973.

2. Huth EJ. Cómo escribir y publicar trabajos en ciencia dela salud. Masson-Salvat 1992.

3. D. Hernández Vaquero. El artículo científico en biomedi-cina. Normas de la publicación de trabajos. Ed. Ciba-Geigy.Barcelona. 1992.

4. Herranz G. Discusión, o la verdad sin exageraciones. MedClin (Barc) 1989; 90: 540-541.

5. International committee of medical journals editors. Uni-forms requirements for manuscript submitted to biome-dical journals:Writing and editing for biomedical publica-tions. February 2006.

117Publicar en traumatología y ortopedia

INTRODUCCIÓN

“Presentación” es el sustantivo del verbo“presentar”, y éste significa enfrentar unaaudiencia para mostrar, alertar, o explicar algoque esa audiencia desconoce.

Pero, ¿se ha preguntado usted porqué algu-nas presentaciones logran captar su atencióndurante horas, mientras que otras pierden suatractivo en cuestión de minutos? Aquí, en elescenario, el ponente se encuentra frente a unaaudiencia llena de expectativas cuyos integran-tes pueden o estar pendientes de cada una desus palabras o empezar a mirar sus relojes y atamborilear con sus dedos. De hecho, usted esel único que puede decidir que el tema los cau-tive, o que comiencen a moverse y a reflejar suinquietud con aburrimiento e indiferencia. Pero¿cómo lograr que elijan la primera opción?

IMPORTANCIADE UNA COMUNICACIÓN ORAL

En estudios realizados, se ha objetivadoque tan sólo 1 de cada 10 presentaciones tie-nen un nivel de comunicación y eficiencia ade-cuados.

Además, en nuestra comunicación, nosólo estamos “vendiendo” una informacióno unos resultados concretos.“Vendemos” lainstitución que nos cobija, “vendemos” elgrupo al que pertenecemos, y mucho másimportante, nos estamos vendiendo a nos-otros mismos, como profesionales, comotécnicos, como seres humanos.

Por todo ello, la preparación y realizaciónde una comunicación oral no puede ser toma-da como algo ligero, para salir del paso y sinimportancia.

119

Consejos y trucos para la realizaciónde una comunicación oralJ.L. Carrasco Ruiz

CAPÍTULO 12

ELEMENTOS QUE INTERVIENENEN LA COMUNICACIÓN

Como guión para realizar esta presenta-ción, se ha seguido el esquema básico de loselementos de la comunicación: el emisor (oponente), el mensaje y el receptor (o audien-cia).

El receptorAntes de preparar una comunicación oral

es muy importante inquirir en el tipo de públi-co asistente.• Primero, para tratar de conocer de qué

forma su mensaje puede tener mayorvalor para ellos.

• Segundo, nos va a condicionar totalmen-te en el modo y la forma, más o menosformal de realizar la comunicación (porejemplo la vestimenta a utilizar debe seralgo más formal que la del público asis-tente).

• Tercero, debemos indagar en el nivel deconocimiento e interés de dicha audien-

cia para estar preparado a las preguntasque puedan formularse y responder a esteinterés.

• Finalmente, y lo más importante, debe-mos cumplir las expectativas, tanto detiempo, como del mensaje que la audien-cia espera recibir para evitar comentarioscomo “vaya rollo”, “no ha aportado nidicho nada nuevo”,“vaya pérdida de tiem-po”, etc., que serían signos indudables deuna mala realización de nuestra comuni-cación oral.La escuela superior de gestión comercial

y marketing evalúa el éxito de la comunica-ción a través del receptor.Así en el año 2004publicó:“Un receptor desconcentrado, distra-ído, somnoliento, no comprenderá el mensa-je que se le está enviando, aunque todos losotros elementos de la comunicación esténfuncionando bien”El emisor o ponente

Los objetivos que debe cumplir el ponen-te son:• Preparación: clave principal y fundamental

para el éxito de nuestra comunicación oral.Preparar una presentación es una actividadque requiere tiempo y dedicación. Debeser planeada con suficiente antelación. Lapreparación nos aportará seguridad, por elconocimiento aventajado del que dispon-dremos ante la audiencia.

• Domine lo que quiera decir. De nuevo seráuna buena preparación la clave principalpara alcanzar este objetivo que debemosdemostrar.

120J.L. Carrasco Ruiz

Figura 1.

• No dé rodeos: identifique el núcleo esen-cial de su comunicación. Mucho antes desalir al escenario, decida qué quiere deciry luego haga un esquema de su presenta-ción de principio a fin. Esté absolutamen-te seguro que va a proporcionar informa-ción útil para su audiencia, y no solo loque usted crea que ella debe recibir deacuerdo con sus conocimientos y expe-riencia, en su área específica.¡¡Son muyimportantes los diez primeros minutos dela comunicación!! Transcurrido este tiem-po, habremos cautivado la atención o node la audiencia y serán críticos para per-petuar el interés de nuestra comunicación.El nivel de atención disminuye exponen-cialmente pasado este tiempo.Si bien podemos ser brillantes especia-

listas en nuestras disciplinas de acción, ya queasí la universidad y/o la experiencia nos for-mó, es muy posible que como comunicado-res seamos poco hábiles, y escasamente con-vincentes. Por ello, para alcanzar los objetivosmencionados y transmitirlos a la audiencia, lamayoría de los autores recomiendan al ponen-te que realice el papel de ACTOR:• Debemos “interpretar” nuestro papel y

nuestro mensaje de una manera convin-cente para dar credibilidad a nuestras pala-bras, captar la atención y mantenerla.

• ¿Hablar o Leer? Por supuesto hablar. Noes suficiente con leer las diapositivas.Ade-más es más difícil leer bien que hablar bien.La regla, por tanto, es: No se deben utili-zar textos sino palabras o frases claves y

hablar sobre ellas ampliando los concep-tos.

• Adelantarse en nuestro discurso a las dia-positivas es una manera indirecta dedemostración de que dominamos el tema.Por ello es aconsejable tener memoriza-do un guión para la exposición.

• Contacto visual: nunca se le dará la espal-da a la audiencia. El contacto visual es deindiscutible valor de buena educación y,además, es muy importante inicialmentepara conseguir una buena empatía que ase-gure un adecuado nivel de atención. Undefecto de muchos expositores es mirarsolamente a una persona. En el mejor delos casos a unas pocas. Los “beneficiados”se sienten incómodos y el resto (prácti-camente la totalidad) de la audiencia sesiente dejada de lado. El contacto visualdebe ser global con toda la audiencia.

• Lenguaje corporal: el público recibe másinformación por lo que ve en la cara,manos y gestos que por las mismas pala-bras. El hecho de moverse por el escena-rio (sin emplear ademanes teatrales), adi-ciona un elemento de convicción a laspalabras.

• Modulación de la voz: hablar con claridad,evitando el tono monótono de la voz, quedebe cambiarse de igual forma que secambia en una conversación coloquial. Novariar distancia micrófono-boca.Velocidadmoderada, ni demasiado rápido ni hacien-do grandes pausas. Evitar el uso de ticksy muletillas.

121Consejos y trucos para la realización de una comunicación oral

• Una buena comunicación oral requierede:- Sencillez en el discurso.- Empleo mínimo de palabras.- Hablar en forma concisa y lógica.- Fuerza expresiva

• Dominar nervios: clave fundamental paraello es el ensayo previo reiterado. El mane-jo de papeles en la mano o el punteropueden evidenciar temblor.Tampoco sedebe encender ni agitar el puntero inútil-mente.

• Tiempo de la exposición: el ensayo denuestra comunicación debe incluir la medi-ción del tiempo exacto que requerirá.Habitualmente la presentación real dura10% más que el ensayo previo. No respe-tar el tiempo asignado es un problemapara los organizadores y coordinadoresdel evento y significa una falta de conside-ración para los expositores que actua-rán después.

El mensajeLos dos conceptos fundamentales que

debemos conocer para la elaboración de dia-positivas que transmitan nuestro mensaje serí-an:• Lo difícil no es preparar muchas diaposi-

tivas. Lo difícil es reducirlas a las esencia-les.

• El problema más frecuente en la elabora-ción de mensajes es la ambigüedad, es decirtransmitir mensajes confusos que puedandar lugar a más de una interpretación.

Utilizar un tipo de fuente simple:• Arial,Times New Roman,Verdana.• Tamaño no menor de 24 puntos.• No se deben mezclar las fuentes.• Evitar diapositivas con todos los textos en

mayúsculas.Regla 6 x 6: en cada diapositiva deben

existir como mucho 6 líneas con 6 palabrasen cada una de ellas, para que sea más legi-ble.

Las diapositivas deben ser austeras ysobrias:• Importa el mensaje, No el medio.• Pocos colores (2-3 como máximo).• No abusar de efectos de transición.• No abusar de diseños artísticos de relle-

no.• Evitar presentación tablas. Deberían pasar-

se a gráficos.

CONCLUSIONES

Una comunicación oral debe tomarsecomo algo importante que precisa dedica-ción, tiempo y preparación.

Debemos cumplir las expectativas delpúblico asistente (tiempo, mensaje).

La espontaneidad del ponente es produc-to de una larga preparación. Es una técnicaque puede dominarse (contacto visual, voz,lenguaje corporal, etc.) Sólo la práctica haceal maestro.

Evitar ambigüedad en el mensaje. Diapo-sitivas claras y esenciales.

122J.L. Carrasco Ruiz

BIBLIOGRAFÍA

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2. La comunicación oral y la comunicación escrita. Biblio-teca Deusto para el Desarrollo Personal.

3. El lenguaje del cuerpo y la comunicación corporal.Biblioteca Deusto para el Desarrollo Personal.

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6. Consejos de los expertos para realizar presentacio-nes efectivas. Disponible en Internet en: http://www.eduteka.org/GuiaPresentaciones.php3

7. Woods D, Smith R. Seis Pasos para Lograr una Pre-sentación Fantástica. Houston Independent SchoolDistrict. Charnelton, Estados Unidos. Disponible enInternet en: http://www.eduteka.org/profeinvitad.php3?ProfInvID=0012

8. McKenzie J. Scoring PowerPoints. From Now On. Edu-cational Technology Journal 2000;10(1).

9. Felipe Solsona. Cómo mejorar las presentaciones téc-nicas audiovisuales. CEPIS NO 73, Dic 98. (Hojas dedivulgación técnica disponible en Internet en el enlace: http://www.cepis.org.pe/acrobat/hdt73.pdf).

123Consejos y trucos para la realización de una comunicación oral

INTRODUCCIÓN

Una jornada científica es una oportunidadpara intercambiar experiencias, éxitos, cono-cimientos, así como para discutir dificultadescon las que nos encontramos ocasionalmen-te. Las temáticas de discusión en un eventose pueden presentar de diferentes formas:temas libres, talleres, mesas redondas, pane-les, conferencias, car teles o pósters, entreotras.

Como parte de las características gene-rales del póster, los mercadólogos lo consi-deran como una herramienta de publicidady propaganda de enormes resultados, quebrinda la oportunidad de presentar produc-tos, marcas, eventos, noticias, etc. los cualesno puedan ser presentados por una comuni-cación oral y tengan mayor realce mediantesu presentación en póster. De esta definiciónsurge la idea de presentar a la comunidadcientífica los datos de una investigación siguien-

do unos parámetros publicitarios para así con-seguir la mayor atención posible de los con-gresistas y poder difundir las ideas del autor(fin último del cartel) (Fig. 1).

El póster es la presentación gráfica de todolo que se desee expresar, es una modalidadpráctica, eficiente y moderna de comunica-ción donde se deben señalar los aspectos másimportantes de la idea a presentar.

A la hora de acudir a un curso, congre-so o jornada científica, constituye una for-ma de presensación de los resultados deuna investigación o divulgación de los datosde casos clínicos poco frecuentes y que sondel interés de la comunidad científica, peroha de tener unas características en su ela-boración para que pueda ser consideradoun trabajo científico y no un car tel publi-citario.

Como residente se me ha planteado,sobre todo al principio de mi periodo deespecialización, las siguientes preguntas:

Cómo hacer un cartel cientÍfico.Sugerencias para su correcta elaboraciónR. Periáñez Moreno, P. Bernáldez Domínguez

CAPÍTULO 13

• ¿Cómo realizar un cartel científico correcto? • ¿Atraerá las miradas de los congresistas

dentro de la multitud de carteles que sepresentan en un congreso?

• ¿Qué errores debo evitar?En este artículo intentaremos dar algunas

claves para que, junto a la creatividad del autor,pueda realizarse un trabajo digno de un cien-tífico, etc.

CARACTERÍSTICAS DEL CARTEL

El cartel o póster presenta unas caracte-rísticas plásticas (forma y color) y otras par-ticulares de composición.

PlásticasTamaño: Seguir las normas del congreso,

normalmente el tamaño suele ser de 110 x90 cms. Esto se realiza en Archivo/Configurarcomo y se introducen las medidas oportu-nas.

FormaEl diseño gráfico debe ser lo más simple

posible, se pueden crear logotipos; se debenbuscar formas llamativas, estructuras simples,simétricas, completas.

ColorSe recomienda la utilización del menor

número de tonos posible, lo ideal son los

126R. Periáñez Moreno, P. Bernáldez Domínguez

Figura 1.

colores vivos y puros; es conveniente que hayacontrastes; es interesante la utilización de lasconnotaciones afectivas del color, por ejem-plo el azul y el verde producen la sensaciónde frescura, el blanco de pureza.

De composiciónSe llama composición, a la organización

y distribución de los elementos gráficos y tex-tuales en el espacio disponible. Para ello, exis-ten unas pautas:• Se debe trabajar alrededor de una sola

idea principal o tema.• La idea principal o tema debe destacarse

de modo tal que pueda captarse a prime-ra vista.

• El texto no debe exceder las imágenes y sulenguaje debe ser claro, simple y breve.

• Los occidentales leemos de izquierda aderecha y de arriba abajo, y del mismomodo leemos los carteles. Esto determi-na que no todas las partes tengan el mis-mo peso.Además de estas el cartel presenta diver-

sas características como son:• Combina los atributos de las exhibiciones

y de la presentación oral.• Se trasmite mejor el mensaje al hacer una

imagen visual, brindando mayor flexibili-dad para su interpretación.

• Debe tener referencia cotidiana, es decir,estar en un marco de conocimiento porparte del espectador.

• El cartel bien diseñado debe tener pocotexto y muchas ilustraciones.

• Algunos carteles se destacan por sus atri-butos artísticos capaces de promover dis-cusiones.

• La presentación del cartel ocasiona menosestrés al autor.

• Debe tener comunicación inmediata.• Permite conocer al autor del trabajo per-

sonalmente y discutir con él todo el tiem-po necesario.

• Tiene posibilidades ilimitadas de repro-ducción.

• Y lo más importante, debe tener medi-tación conceptual, es decir, ser lo mássintético posible para explicar la esen-cia (Fig. 2).

127Cómo hacer un cartel cientÍfico. Sugerencias para su correcta elaboración

Figura 2.

ELABORACIÓN DEL CARTEL

Para su elaboración daremos los siguien-tes consejos:1. Puede solicitarse la ayuda de un dibujan-

te o diseñador profesional, hacer un borra-dor previo al cartel y analizarlo con cui-dado, o utilizar programas informáticosque permiten realizar los diseños del mis-mo y poder visualizarlo antes de su impre-sión gráfica.

2. Todo el material informativo debe ser lomás simple posible, con muchas figuras.

3. El cartel debe ser atractivo y llamar pode-rosamente la atención al pasar por este,enfatizándose especialmente los elemen-tos visuales en colores.

4. Sus textos deben ser breves y precisos,pero sin omitir información.

5. Debe de leerse a una distancia de unmetro o algo más.

6. No debemos descuidar que las letras ylos números empleados en textos e ilus-traciones deben ser de 0,50 a 0,75 cm dealtura, y con trazos gruesos y negros.

7. Es necesario también que haya muchoespacio en blanco.

8. La estructura del póster debe ser comoun diagrama de flujo que conduzca la lec-tura paso a paso. Si es necesario, usar fle-chas para indicar la secuencia de lectura.

TipografíaA. No deben utilizarse solamente letras en

mayúsculas.

B. Cuando leemos, identificamos formas; sitodas las letras se parecen, cuesta más dis-tinguirlas.

C. Utilizar tipos de letras “sencillos”, por ejem-plo,Arial o Helvética, y no utilizar más dedos tipos distintos en un póster.

D. Debe cuidarse la justificación del texto(Hay que tener en cuenta que si se justi-fica el texto a ambos lados pueden que-dar espacios en blanco grandes entre pala-bras)

E. El título o tema principal tiene que poderleerse (desde 1.5 a 2m de distancia); unavez “preparado”, hay que comprobar querealmente se ve bien.Sugerencias: En Negrita,Tamaño: al menos

36 puntos, Que guarde proporción con el res-to del texto en el cartel.

ESTRUCTURA DEL CARTEL(PARA LOS QUE SE INICIAN)

Es totalmente distinta a la elaboración deun artículo científico por lo que no podemospretender hacer un “mini-ar tículo” metidoentero en un cartel, este no es el objetivo yel que pretenda hacerlo así fracasará de for-ma evidente.

El cartel tiene una estructura y organiza-ción determinada –con sus variantes lógicas-pero siempre dentro de unos límites.

A continuación se enumeran de formaesquemática la estructura del cartel, acompa-ñada de unas sugerencias para cada apartado.

128R. Periáñez Moreno, P. Bernáldez Domínguez

No debemos olvidar que la mayoría delos carteles considerados malos lo son por-que el autor trata de mostrar demasiadascosas, por lo que debemos ser concisos ennuestras palabras y ordenados en las mismas.• Título: Debe ser breve y atractivo, con no

más de 15 palabras que capte la atencióndel lector. Evitar las letras muy grandes. Eltamaño ideal oscila entre 2 ? y 3 cm. dealtura. No es recomendable utilizar subtí-tulos, ni títulos interrogativos.

• Autor (es): no deben incluirse más de seis,haciendo referencia a las iniciales delnombre y los 2 apellidos de los seis pri-meros.

Puede añadirse aparte el nombre del Jefedel Servicio al que representa.No se incluyen los tutores, ni los aseso-res.

• Institución:hospital, instituto, policlínico, etc.Debe, citar todas las dependencias don-de se realizó el trabajo, con la indicaciónde la ciudad, la provincia y el país en queradican.Estas tres primeras secciones forman el“encabezado” del cartel, debe haber belle-za en el mismo y estética en el tamaño delas letras. Suele añadirse el logotipo del con-greso o curso al que se presenta, así comoel del hospital que realiza el trabajo.

129Cómo hacer un cartel cientÍfico. Sugerencias para su correcta elaboración

Figura 3.

Últimamente también se incluye la direc-ción de e-mail del primer autor para quienquiera contactar con él.

• Resumen: no se presenta.• Introducción: incluye el problema y los obje-

tivos. Se presentan el problema y los obje-tivos de forma muy breve y clara; de serposible en gráficos.

• Método: Esquemático, de ser posible grá-fico, muy breve, con figuras demostrativaso con frases cortas.

• Resultado: En gráficos, tablas, figuras y fotos.Ocupa la mayor parte del póster. Se pue-de presentar en forma de gráficos, tablasy figuras con muy poco texto. Presénte-los en bloques compuestos de imágenesy gráficas sencillas. Minimice el uso detablas

• Discusión: no se presenta. El autor debeestar presente en discusión y defensa desu trabajo.

• Conclusiones: deben aparecer las másimportantes, breves y numeradas.

• Referencias: Puede o no citarlas; no másde 4 ó 5.

• Se puede dejar algunos impresos a pie decartel para distribuirlo entre los interesa-dos.

• El cartel tiene muchas variantes. Incluyasecciones de tratamientos y recomenda-ciones, si lo cree conveniente.

• Recuerde usar poco texto con letras de0,50 a 0,75 cm de altura, con trazos grue-sos y oscuros (Fig. 3).

ERRORES FRECUENTES

1. El más grave es presentarlo escrito enmáquina de escribir sin gráficos, ni ilustra-ciones.

2. Colocar un fondo con distintas tonalida-des, esto hará que parte del texto no seveo claramente. Es fundamental el con-traste, fondo oscuro-letra clara, fondo cla-ro-letra oscura...así no fallaremos.

3. Tampoco es aconsejable realizar cartelescon títulos muy largos o muy cortos, oincomprensibles; ni presentar carteles conresúmenes.

4. Otro error sería no señalar los objetivos, nipresentar póster con la sección de discusión.

CONCLUSIONES

El póster queda recogido como una moda-lidad de comunicación científica que hay quefomentar y que se presenta como muy buentransmisor de casos clínicos interesantes, inves-tigaciones con series cortas, presentación detécnicas quirúrgicas así como toda la informa-ción donde el apoyo visual es fundamental.

Con las recomendaciones indicadas eneste artículo y siguiendo un patrón comer-cial, esperamos que sea más fácil la elabora-ción de un cartel científico (sobre todo paraaquellos que se están iniciando) para su pre-sentación en una jornada científica y fomen-tar de esta manera la divulgación de temasy casos clínicos de interés para todos.

130R. Periáñez Moreno, P. Bernáldez Domínguez

BIBLIOGRAFÍA

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131Cómo hacer un cartel cientÍfico. Sugerencias para su correcta elaboración

INTRODUCCIÓN

Desde que la Sociedad Andaluza de Trau-matología y Ortopedia celebró su 44º Semi-nario en Febrero de 2006 en Aracena sobreMetodología Científica, muchas cosas hancambiado en el tema que nos ocupa. El lec-tor que asistiera a aquel evento y que gocede buena memoria, advertirá que este tex-to no es la transcripción de aquella ponencia,sino un documento que trata de aclarar elpapel del tutor, con datos actualizados, a quienquiera acercarse a esta figura del ámbito dela docencia postgraduada de la Medicina.

Antes de analizar el papel del tutor de resi-dentes, nos gustaría resaltar algunos aspectosque interpretamos como excesos o desvia-ciones en la tarea diaria de los tutores, es decir,lo que no debería ser un tutor.

Con mucha frecuencia, especialmente enlos comienzos del sistema MIR, el tutor teníaque ocuparse personalmente de transmitirtodos los conocimientos que necesita adqui-

rir un residente durante su periodo formati-vo, impartiendo numerosas lecciones teóri-cas a horas muy tempranas, con un impor-tante desgaste personal. Se identificaba ladocencia con la adquisición de conocimien-tos teóricos, dejando fuera de la supervisióndel tutor la adquisición de habilidades. Aúnhoy escuchamos a compañeros que afirmanquerer “retomar o impulsar la docencia” refi-riéndose a la realización de sesiones teóricas.El tutor no debe ser una especie de profesorque explica y examina, sino que su papel abar-ca la supervisión de la adquisición de cono-cimientos, habilidades y actitudes por los resi-dentes.

Otras veces el tutor adopta una postu-ra excesivamente paternalista, interviniendohasta en los asuntos más intrascendentes,impidiendo que los residentes se conviertanen profesionales capaces de tomar decisio-nes y asumir las consecuencias de sus actua-ciones. En el extremo contrario se encon-traría el tutor que no supervisa en absoluto

Papel del tutor de residentes y su importanciaen la docenciaA. López García

CAPÍTULO 14

a los residentes y deja que actúen sin con-trol alguno, siguiendo la máxima de que “paraaprender hay que pasarlo mal”, aunque lasconsecuencias las paguen los pacientes.

En otras ocasiones el tutor se convierteen una especie de policía que vigila que losresidentes atiendan a las funciones asistencia-les, convirtiéndose en correa de transmisiónde las necesidades de la institución, aunquevayan en contra de la docencia. Por último,hay tutores que detentan el puesto con la úni-ca pretensión de acumular méritos para futu-ras oposiciones o traslados, impidiendo queotros compañeros, más capaces, se ocupende las labores docentes.

Probablemente todos conocemos perso-najes que responden a estos patrones, inclu-so podemos reconocer en nosotros mismosrasgos de ellos en ocasiones. Si acordamosque estas actitudes no son adecuadas paradesempeñar correctamente la función detutor, debemos preguntarnos entonces: ¿cómodebería ser un tutor ideal?

¿QUÉ DICE “LA LITERATURA”?

La preocupación por la docencia postgra-duada es creciente en nuestro entorno,encontrándonos con un aumento notablede eventos, foros docentes, grupos de tra-bajo, seminarios, reuniones, e incluso asocia-ciones que se ocupan de este tema. Muy len-tamente, esta preocupación va calando enlos clínicos, los gestores y los legisladores y

se va traduciendo en leyes y normas queorientan la función del tutor. No obstante,aún quedan numerosas lagunas que el díaa día nos pone de manifiesto, especialmen-te en el campo de la responsabilidad legaldel tutor.

Haremos a continuación un repaso de lanormativa que regula y orienta la función deltutor de residentes en España y en Andalu-cía.

Funciones derivadasde la Orden de 22 de Junio de 1995

La Orden de 22 de Junio de 1995 (BOE30 de Junio de 1995) regula el funcionamien-to de las Comisiones de Docencia y estable-ce la función de los tutores. Aunque se tratesolo de una observación personal y, por tan-to, sin valor estadístico, he podido comprobarque la mayoría de miembros de Comisionesde Docencia con los que he contactadodurante años, sencillamente no sabían de suexistencia y, obviamente, no conocían su con-tenido.También he podido comprobar que noes costumbre entregar esa información a losnuevos tutores y residentes, vocales o no,cuando se incorporan a sus funciones. Lamayoría de los asuntos “prácticos” se trans-miten verbalmente y se resuelven con con-ductas de imitación de los predecesores.

Los requisitos para ser tutor, según laOrden, se limitan a ser facultativo de la insti-tución con el título de especialista correspon-diente y ser nombrado por la Dirección-Gerencia a propuesta del Jefe de Unidad (artí-

134A. López García

culo 7.2), lo que contrasta con lo expresadopara el Jefe de estudios, al que se le pide “acre-ditada experiencia clínica, docente e investi-gadora” (ar tículo 5.1), si bien no explicitacómo se acredita dicha experiencia. En amboscasos se echa en falta el desarrollo de crite-rios de acreditación adecuados que garanti-cen la idoneidad de la persona que ocupaalguno de esos puestos.

Funciones del tutor que establece la Orden1. Proponer a la Comisión de docencia un

plan individual de formación para cadauno de los especialistas en formación a sucargo.

2. Supervisar la realización de los programasy de la actividad asistencial en cuanto for-me parte del programa, sin perjuicio delas facultades del Jefe de la unidad asisten-cial.

3. Fomentar la participación de los residentes enactividades docentes e investigadoras de la uni-dad.

4. La evaluación continuada de los especia-listas en formación.

5. Elaborar y remitir a la Comisión de docen-cia una Memoria anual de las actividadesrealizadas por los especialistas en forma-ción.

Funciones del tutor derivadasdel nuevo programa de la especialidad

El nuevo programa de la Especialidadpublicado en el B.O.E. el 7 de febrero de 2007,aunque no dedica un apartado específico al

tutor, le asigna algunas funciones a lo largo desu redacción:• Proponer y actualizar una relación de tex-

tos básicos para la formación de los resi-dentes, junto con el Jefe de la Unidad ycon el asesoramiento de la ComisiónNacional (punto 5.1.1 del programa).

• Asesorar a los residentes en la selección y pre-sentación de casos en sesiones clínicas (pun-to 5.1.1).

• Consensuar y autorizar, junto con el Jefede la Unidad, la asistencia a cursos y con-gresos (punto 5.1.1).

• Estimular a los residentes con perfil ade-cuado, junto con el Jefe de la Unidad, aque opten a contratos de investigadorpostespecialización (punto 5.4).

• Velar, junto con la Comisión de Docencia,por el cumplimiento de los objetivos delas rotaciones no específicas (punto 6.6).El programa asigna otras funciones a “los

responsables de la formación”de manera gene-ral, por lo que no podemos decir que seantareas específicas del tutor

Funciones derivadas de la normativa de laConsejería de Salud de la Junta de Andalucía

Entendemos que el tutor debe colaboraren el Programa de Formación Común que laConsejería de Salud ha establecido como obli-gatorio para todos los residentes que se for-men en Andalucía, si bien su aplicación efec-tiva depende de las Comisiones de Docen-cia de cada provincia, coordinadas desde laDelegación de Salud.

135Papel del tutor de residentes y su importancia en la docencia

Pero la normativa que consideramos real-mente trascendente se refiere al proceso deacreditación de tutores que ha puesto en mar-cha la Dirección General de Calidad, Inves-tigación y Gestión del conocimiento. La Ins-trucción nº 1/2005, de 31 de Julio de 2005,establece las funciones y competencias queel tutor debe ir adquiriendo en ese proce-so. Las funciones que establece esta instruc-ción serían:• Identificar las necesidades de formación

y los objetivos de aprendizaje del espe-cialista en formación que se plasmarán enla elaboración de un plan individual deespecialización por cada residente.

• Orientar al residente durante todo elperiodo formativo, estableciendo un calen-dario de reuniones periódicas.

• Actuar de conexión con otros serviciosdonde realiza la formación el residente,concertando sesiones específicas de tuto-ría con otros profesionales que intervie-nen en la formación.

• Conocer el programa de la especialidaden España y en Europa y el sistema de for-mación de especialistas.

• Servir como referente e interlocutor delresidente, resolviendo las incidencias quese puedan plantear entre el mismo y laorganización y velando por los interesesdel residente.

• Fomentar la actividad docente e investi-gadora, y favorecer la responsabilidad pro-gresiva en la tarea asistencial del residen-te.

• Realizar la evaluación formativa del espe-cialista en formación y participar en loscomités de evaluación anual y final con elcoordinador de la Unidad Docente y eljefe de estudios para evaluar el cumpli-miento de los objetivos docentes.

• Contribuir a la elaboración de la memo-ria anual de las actividades docentes rea-lizadas por los residentes en los Centros,que incluirá la evaluación por parte deltutor de estas.

• Contribuir a la elaboración de un docu-mento que refleje las necesidades asisten-ciales y la capacidad formativa ofertadapor la Unidad Docente.

• Actualizar y aplicar adecuadamente lascompetencias necesarias para que el resi-dente logre un aprendizaje significativo,identificar las capacidades reales adquiri-das por este y ser capaz de comprobarque el aprendizaje del especialista en for-mación es incorporado en su práctica clí-nica.

• Cualesquiera otras destinadas a planificar,estimular, dirigir, seguir y evaluar el proce-so de aprendizaje del residente en elentorno de la organización sanitaria.Además, la instrucción se acompaña de un

mapa de competencias que el tutor ha de iradquiriendo sucesivamente en el proceso deacreditación. Previamente a esta, y aquí estálo novedoso, las Comisiones de Docencia hande autorizar a los tutores para un primer man-dato, tras lo que el Jefe de la Unidad propon-drá a la Dirección-Gerencia el nombramien-

136A. López García

to de ese tutor. Esto significa que es la Comi-sión de Docencia la que, en la práctica, deci-de quién es el tutor, y no el Jefe de la Unidad,lo que puede generar un conflicto legal conla Orden de 22 de Junio de 1995 que habráde resolverse en el futuro.

¿CÓMO ESTAN LAS COSASEN NUESTROS HOSPITALES?

A primera vista, las funciones parecen pocasy sencillas, etc. o justamente lo contrario, segúnla interpretación que les demos. Miremos unpoco nuestra práctica habitual: es bastante pro-bable que los planes individuales sean casi idén-ticos para todos los residentes, que los progra-mas se cumplan o no en función de las nece-sidades del servicio, que la evaluación consis-ta simplemente en rellenar el impreso corres-pondiente y que no se haga la memoria anual,por no hablar de la participación en activida-des investigadoras, sin duda el punto más débilde nuestros servicios.

La elaboración de planes individuales paracada uno de los residentes requiere conocerla situación de la que parte cada uno de ellosy sus necesidades formativas, adaptando losmedios de que dispone la unidad y el hospi-tal a este fin. Para ello se requiere la implica-ción de todo el hospital y del propio servicioen la docencia. Esto puede parecer algo obvio,pero sabemos que no todos los elementosque intervienen en la docencia tienen el mis-mo grado de implicación; es tarea de la

Gerencia y la Jefatura de Unidad exigir a losfacultativos esa labor al mismo nivel que laasistencial e investigadora.

En ocasiones, el tutor puede recibir pocaayuda en esta tarea e, incluso, encontrar con-flictos entre las necesidades formativas delresidente y las asistenciales del servicio, impi-diendo la correcta realización de la segundafunción, es decir, supervisar el cumplimientodel programa de formación.

El programa en vigor para los residentesque comenzaron su formación antes de 2007es de 25 de Abril de 1996, y está disponibleen formato digital en www.msc.es/profesio-nales/formacion/guiaFormacion.htm. Los resi-dentes que se incorporen a partir de este añodeben atender al nuevo programa, recogidoen la Orden SCO/226/2007, publicada en elB.O.E. de 7 de Febrero de 2007.

La participación de los residentes en acti-vidades investigadoras de la unidad dependede que esta lleve adelante labores investiga-doras o de que el residente se incorpore auna línea ya en marcha fuera de ella, bien enla universidad, bien en organismos o institu-ciones dedicadas a este fin. No es papel deltutor, a nuestro entender, poner en marchatrabajos de investigación en su servicio, peropuede orientar a los residentes a las institu-ciones que los puedan integrar en un grupoinvestigador.

El tema de la evaluación merece una aten-ción especial. El artículo 8.1 de la Orden de 22de Junio de 1995 dice que “Los centros direc-tivos correspondientes de los Ministerios de

137Papel del tutor de residentes y su importancia en la docencia

Educación y Ciencia y de Sanidad y Consumoestablecerán, conjuntamente, los criterios obje-tivos de evaluación del aprendizaje que, concarácter general, se aplicarán a los Especialis-tas en formación”.Actualmente, el único ele-mento de evaluación objetivo obligatorio es lahoja estandarizada que habitualmente utiliza-mos, y que no sirve para valorar realmente laformación que ha recibido el residente. Los“criterios objetivos de evaluación del aprendi-zaje” no se han desarrollado de forma explíci-ta, y queda a criterio del tutor o de la comi-sión de docencia el establecer algún otro tipode control que, obviamente, solo podría tenercarácter voluntario con esta legislación. La rea-lización de pruebas por estaciones (ECOE)parece un camino prometedor, aunque invia-ble de forma masiva hoy por hoy, fundamen-talmente por motivos económicos.

Para terminar, la Orden no establece formato,extensión ni contenido de la Memoria anual, porlo que, como mucho, el trámite se puede solven-tar con la presentación de un escrito más o menoselaborado a la Comisión de docencia, sin ningúntipo de análisis de su contenido. Incluso, una audi-toría docente preguntará por su existencia, perono por su contenido.

LO LABORAL Y LO DOCENTE

Quisiera dedicar un último apartado alproblema de la relación laboral de los resi-dentes con la Administración. No es papel deltutor intervenir en temas laborales: el resi-

dente es un trabajador contratado por el hos-pital, que cobra un sueldo a cambio de un tra-bajo. Ahora bien, sí es papel del tutor inter-venir cuando la planificación del trabajo inter-fiere en el correcto cumplimiento del progra-ma de formación.

Por suerte, el vacío legal sobre los residen-tes se va llenando poco a poco y van aclarán-dose sus derechos y obligaciones. El EstatutoMarco (BOE 7-12-2003) que regula el traba-jo de los médicos del sistema sanitario públi-co, también afecta a los residentes. Su disposi-ción transitoria primera establece una reduc-ción progresiva de los tiempos máximos detrabajo de los residentes, llegando el 1 de Agos-to de 2008 al tope general de 48 horas sema-nales. Esta limitación afecta también a los cen-tros privados acreditados para la docencia.

El 7 de Octubre de 2006 se publicó en elBOE el Real Decreto que regula la especialrelación laboral de los residentes. Recomien-do vivamente su lectura, pero me gustaría des-tacar algunos aspectos. El artículo 5 estableceuna limitación de 37.5 horas semanales de jor-nada ordinaria y un tope de 7 guardias al mes(el Estatuto Marco hará que quede en 4-5 almes a partir de 1-8-2008); establece un des-canso de 12 horas tras 24 horas seguidas detrabajo, salvo circunstancias excepcionales. Porúltimo, y me parece importante destacarlo, elartículo 8 establece que las rotaciones exter-nas darán derecho a gastos de viaje.

El 19-2 2007 se llegó a un acuerdo, aúnno publicado, por el que la Servicio Andaluzde Salud y la Mesa Sectorial establecen la apli-

138A. López García

cación del mencionado Real Decreto y apli-ca unas nuevas retribuciones a los residentesque mejoran notablemente la situación ante-rior. El acuerdo está disponible en www.jun-tadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud.

LA RESPONSABILIDAD “IN VIGILANDO”

Este es el aspecto más espinoso para eltutor. No hay nada legislado específicamen-te a este respecto, pero existe la posibilidadteórica de que un juez atribuya al tutor la res-ponsabilidad de las acciones de los residen-tes, especialmente durante los dos primerosaños. La legislación europea establece unperiodo de dos años de formación hospita-laria para poder ejercer en el sistema sani-tario público, por lo que deben estar super-visados durante el mismo. Obviamente, eltutor no puede supervisar a todos los resi-dentes a todas horas, por lo que la institucióntendría la responsabilidad en cuanto a auto-ra de la organización del trabajo. En cualquiercaso, es necesario un mayor desarrollo nor-mativo, en el que las asociaciones profesiona-les, colegios de médicos y la propia adminis-tración sanitaria tienen algo que decir.

ALGUNAS PROPUESTAS

Parece bastante claro que hay un vacío nor-mativo en numerosos aspectos de la funcióndel tutor, aunque este vacío puede tener algu-

nas ventajas: la ley dice pocas cosas pero noprohíbe otras muchas. Este espacio puede seraprovechado –de hecho lo esta siendo- porComisiones de Docencia, redes de Comisio-nes de Docencia, grupos de tutores, asociacio-nes profesionales, etc. Los campos en los quela ley no nos impide trabajar podrían ser lossiguientes, y solo a modo de ejemplo:• Trabajar con la administración en los cri-

terios de acreditación de tutores y, en unfuturo, de los Jefes de Estudio.

• Establecer criterios objetivos de evalua-ción de los residentes.

• Tratar de aprovechar la autonomía de lasComisiones de Docencia y hacer que velerealmente por la docencia postgraduada,evitando que los residentes sean utiliza-dos como mano de obra barata.

• Tratar de aprovechar la autonomía de lostutores que, en nuestra especialidad, senombran para 5 años.

• Aprovechar la posibilidad de rotacionesexternas que nos permite la normativa, noenviando de forma automática a nuestrosresidentes a rotar por servicios que no lesvan a prestar la atención necesaria.

• Instar a los residentes a examinarnoscomo servicios docentes, cumplimentan-do la “ficha de evaluación de la estructu-ra docente” (artículo 12 de la Orden).

• Estimular a los residentes a participar enlos órganos relacionados con su propiadocencia.

• Instar a las Sociedades y asociacionescientíficas a llenar el vacío legal existen-

139Papel del tutor de residentes y su importancia en la docencia

te, ya que la normativa ha demostrado irmuy por detrás de las necesidades rea-les.

• Y, por último, ¿Por qué no solicitar al Minis-terio periódicamente una auditoría docen-te para propio nuestro hospital?En resumen, los residentes, al aprobar la

prueba selectiva, adquieren el derecho a serformados como especialistas, y nosotrossomos los responsables de que esto se cum-pla. Nuestra tarea como tutores no puedeconver tirse en rutina, debe ilusionarnos ymotivarnos y llevarnos a ilusionar y motivar aotros para que la formación de especialistassea una de las prioridades de nuestros ser-vicios.

BIBLIOGRAFÍA

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2. www.msc.es/profesionales/formacion/guiaFormacion.htm

3. LEY 55/2003 de 16 de diciembre de 2003. BOE nº301,Pg. 44742-44763, 17 de Diciembre 2003.

4. Real Decreto 1146/2006 de 6 de octubre de 2006. BOEnúm. 240, Pg. 34864-34870. Sábado 7 octubre 2006.

5. Acuerdo entre el servicio andaluz de salud y los sindica-tos integrantes de la mesa sectorial de sanidad para lamejora de las condiciones de trabajo del personal conrelación laboral especial de residencia para la forma-ción de especialistas en ciencias de la salud. www.junta-deandalucia.es/servicioandaluzdesalud

6. http://www.intersalud.net/paginas/num2-1/mir.htm

7. Álvarez Sánchez, J.A. et al. El tutor y la tutoría en el pro-ceso de formación de especialistas sanitarios en la comu-nidad. Educación Médica 2003; 6(2): 100-111

8. http://aemir.org/aspectosmir.htm.

140A. López García

INTRODUCCIÓN

Resulta obvio afirmar que la sesión clíni-ca (SC) en un Servicio de Traumatología esimportante. El diccionario de la Real Acade-mia define “sesión” como “conferencia o con-sulta entre varios para determinar una cosa”.En este sentido puede equipararse a la reu-nión del consejo ejecutivo de una empresa oa un panel de consenso en el ámbito políti-co, donde se toman decisiones sobre temasconcretos. El término “clínica” como “partepráctica de la enseñanza de la medicina”, haceimprescindible la sesión en nuestro entor-no.

En algunos centros, la SC matinal recibeel nombre de Prima Matina. Esta denomina-ción fue acuñada por el Dr. Aguilar Cortés,hombre extraordinariamente erudito e ima-ginativo, para designar la sesión diaria del cam-bio de guardia. Procede del Libro de las Horas,donde se describe el oficio divino. Represen-ta la “hora prima”, uno de los momentos de

la jornada dedicados a la oración, una horadespués de la salida del sol.

OBJETIVO

El objetivo principal de nuestro trabajo haconsistido en enumerar y analizar las razonesque hacen que la sesión clínica (SC) sea impor-tante. En segundo lugar, se ha revisado la estruc-tura de una sesión clínica tipo y se sugierenalgunas innovaciones para su desarrollo.

Para sistematizar las respuestas a la pri-mera cuestión las hemos agrupado en variosapartados.

Nuestra opiniónComo método de aproximación al pro-

blema, establecimos un grupo de debate entrelos miembros del Servicio de Traumatologíadel Hospital Virgen Macarena y algunas de lasconsideraciones que se adujeron fueron lassiguientes:

La importancia de la sesión clínica matinalM.A. García Frasquet

CAPÍTULO 15

1. La SC es un instrumento fundamental dela docencia del residente;

2. Sirve para el reciclaje del resto del Ser-vicio;

3. Difunde la información relativa de algu-nos enfermos al equipo;

4. Beneficia al paciente al proporcionarle unasegunda opinión;

5. Permite tomar decisiones conjuntas ycompartir responsabilidades;

6. Añade control de calidad al trabajo de laguardia;

7. Posibilita la mejor organización de lassesiones quirúrgicas.Pero más allá de nuestra percepción, los

motivos para argumentar que la SC es demáximo interés tienen una justificación cien-tífica.

La SC basada en la evidenciaEl médico se enfrenta a diario a multitud

de problemas en condiciones de incertidum-bre y la toma de decisiones en este contex-to puede resultar inadecuada.

Generalizar a partir de la experiencia nosistematizada, propia o ajena, y obtenida conun número limitado de casos induce con fre-cuencia a errores.

Probablemente empleemos un métodoerróneo en nuestras sesiones clínicas. Es elabordaje clásico:“Como lo hacía mi abuelo”(The way your grandpa did, Hebert y Tugwell), consistente en:1. Identificar el problema.2. Usar la “experiencia” propia.

3. Preguntar a un colega de “confianza”.4. Consultar un texto de referencia.5. Leer una revisión.

Sin embargo, la extensa variabilidad enla práctica clínica, la vertiginosa progresión delconocimiento científico y las tecnologías sani-tarias o el mínimo porcentaje de decisionesen la práctica médica basadas en trabajos cien-tíficos fiables, son algunas de las causas quedieron lugar a la aparición de la Medicina Basa-da en las Pruebas. Actualmente, el formatode trabajo tradicional basado en el conoci-miento médico acumulado, se ha modificado.

La Dra. Echevarría, ha publicado en la revis-ta Rehabilitación una nueva forma de enfo-car la SC. Se trata de los CATs (critical apprai-sal topics) y consiste en aplicar el conocimien-to científico a la resolución de problemas.Aun-que se han desarrollado de forma más exten-sa en un capítulo anterior de esta monogra-fía me gustaría exponer una plantilla en la quese recogen los datos de la sesión de formaestandarizada:1. En primer lugar se expone el caso clínico,2. Después se transforma en una pregunta

concreta para la que podamos obtenerrespuesta,

3. Luego se convierte en términos MESHpara realizar una búsqueda bibliográfica,

4. Se valoran críticamente los ar tículosencontrados,

5. Se infiere la respuesta a nuestro caso clí-nico derivada de la aplicación de la biblio-grafía adecuada y por último

6. Se escribe el título.

142M.A. García Frasquet

La elaboración de los CATs tiene mayorvalor formativo que el conocimiento enciclo-pédico. Hay argumentos diversos que sugie-ren que las estrategias de formación conti-nuada más eficaces son aquéllas que tienenuna mayor vinculación con la práctica profe-sional. Como están basados sobre pacientesconcretos pueden interesar tanto a los resi-dentes como a los clínicos muy experimen-tados. Además promueven la adquisición ypuesta en práctica de habilidades en búsque-das bibliográficas y en lectura crítica, así comola integración de las mejores pruebas dispo-nibles en la toma diaria de decisiones clínicas.La SC desde la dinámica de grupo

Continuando nuestra argumentación estu-diaremos la relevancia de la SC bajo la ópti-ca del grupo.

La SC es imprescindible en un serviciomédico. En el grupo se producen una seriede fenómenos que hacen que su resultadono sea el correspondiente a la suma de susmiembros, sino que debe añadirse la interac-ción que se produce entre ellos. Encontrarí-amos la equivalencia en un equipo formadopor estrellas del fútbol que se presentan enel campo el día del partido sin haberse con-centrado ni entrenado previamente. En nues-tro caso es particularmente interesante cono-cer qué papel podría representar cada unoen condiciones críticas, como por ejemplodurante la cirugía.

El objetivo común de los integrantes delgrupo aquí es intercambiar opiniones paraencontrar solución a los problemas presen-

tados por determinados pacientes. El grupomás efectivo es aquel en el cual la mayor can-tidad de miembros se sienten identificadoscon las actividades que se realizan.

Dentro del grupo destaca la labor delmoderador, generalmente el Jefe de Servicio,que estimula la participación y canaliza las ide-as que se vierten en la sesión. Se identificanotros componentes como el individuo hiper-crítico, el nihilista, el entusiasta… Las aprecia-ciones que realizan están matizadas por supersonalidad, su experiencia, su posición jerár-quica, su afinidad afectiva… La aportación detodos ellos modifica la opinión del grupo yhace que ésta se uniformice.

Kurt Lewin, padre de la teoría de campoy fundador de la dinámica de grupo, compren-dió ya en los años 30, que los métodos dediscusión y de decisión en grupo aportangrandes ventajas con respecto a las conferen-cias magistrales o a la enseñanza individuali-zada. Los participantes que se sienten afecta-dos por el tema son capaces de observar,experimentar y aprenden a conceptualizar.No se pueden obtener conocimientos pro-fundos mientras no se establezca una rela-ción entre las ideas expuestas en los manua-les y la práctica clínica. Por otra parte es másfácil implementar, llevar a la práctica, lo adqui-rido.

Cuando en una sesión clínica se barajanvarias posibilidades y se opta por una, el queha de ejecutarla, percibe la seguridad que leproporciona el amparo de una decisión cole-giada. De la misma forma, los que aconsejan

143La importancia de la sesión clínica matinal

están aceptando una cuota de responsabili-dad, lo que es muy beneficioso a la hora derealizar una indicación.

La SC y la gestión del riesgo hospitalarioLa seguridad del paciente deriva del resul-

tado de la combinación de tres factores deriesgo: el derivado de la propia enfermedad,el ligado al acierto en la decisión médica yel propio de la puesta en marcha de los sis-temas de diagnóstico y tratamiento. RuizOrtega, del Servicio de Información y Defen-sa de los Usuarios de los Servicios Sanitarios,al hablar de la gestión del riesgo hospitalario,comenta que la SC minimiza el efecto de lamala calidad de la decisión médica en la apa-rición de un evento adverso.

ESTRUCTURA

Horario y duraciónExisten unidades que por diversas cau-

sas no realizan SC (ya sea presión asisten-cial, falta de interés de sus miembros, iner-cia…). Esto es índice de un funcionamien-to incorrecto del Servicio. Puede llevarse acabo la reunión en los extremos de la jor-nada laboral. Nosotros preferimos la prime-ra hora de la mañana, exigiendo puntualidady no excediendo de 45 minutos. Algunassesiones pueden excepcionalmente prolon-garse hasta los 90 minutos. Son sesionesinterservicios que se celebran con una perio-dicidad mensual.

ContenidoLa SC puede llenarse con contenidos de

diversas características:1. Sesiones casos de urgencias;2. Sesiones clínicas tipo CAT;3. Sesiones conjuntas con otros Servicios;4. Sesiones teóricas;5. Sesiones bibliográficas;6. Internet;7. Talleres…

ComponentesLa asistencia a la SC debe ser obligatoria

para los médicos residentes y quedar recogi-da en una hoja de firmas. Es deseable queestén presentes los médicos adjuntos paraque sea posible contar con opiniones deexperiencia y establecer debate. El jefe deServicio, actuará como conductor de la reu-nión y verbalizará la decisión final.

FormatoUna SC tipo (presentación diaria de casos

de urgencias), podría sistematizarse en lossiguientes puntos:1. Exposición somera del caso, con referen-

cia a los antecedentes personales, historiaactual y exploración física del paciente;

2. Justificación de la solicitud e interpretaciónde las pruebas complementarias;

3. Planteamiento del problema diagnóstico;4. Breve reseña teórica, en la medida de lo

posible actualizada; y 5. Opciones terapéuticas, elección y pronós-

tico.

144M.A. García Frasquet

ObjetivosLa finalidad de la SC puede cumplimen-

tarse adecuadamente si tenemos en cuentaque debe:1. Describir el diagnóstico y el manejo de la

patología ortopédica más frecuente.2. Disminuir las complicaciones usuales en

el tratamiento de ésta.3. Citar bibliografía relacionada y evaluar crí-

ticamente sus aportaciones y aplicabilidad.4. Revisar nuevas técnicas quirúrgicas y dis-

cutir sus indicaciones.

CONCLUSIONES

Por todo lo anteriormente expuesto sededuce que:1. La sesión clínica matinal es imprescindible

para el funcionamiento como servicio.2. Debemos incorporar la metodología de

la MBE a nuestra sesión clínica.3. El trabajo en grupo optimiza el aprendi-

zaje y aporta seguridad en el trabajo.

4. La decisión colegiada disminuye el riesgoderivado del acto médico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hebert PC,Tugwell PX.A reader's guide to the medi-cal literature--an introduction. Postgrad Med J Jan1996;72:1-3.

2. Sackett DL, Strauss SE. Finding and applying eviden-ce during clinical rounds:The 'evidence' cart. JAMA1998;280:1336-8.

3. Echevarría Ruiz de Vargas C, del Pino Algarrada R, Sán-chez Gastaldo A, Ferrand Ferri P, Ibáñez Campos T. Lasesión clínica basada en la evidencia.Temas valora-dos críticamente. Rehabilitación 2004;38:199-203.

4. Álvarez Montero S, Martínez Cerezal C, Latorre de laCruz C, Bermejo Fernández F, Gallego Casado P, Lua-ces Gayán A. Sesiones MUESCLI (múltiples escenariosclínicos): un paso en aprendizaje por resolución deproblemas para Equipos de Atención Primaria. Madrid:Arán Ediciones SL 2006.

5. Ordóñez Gallego A, Espinosa Arranz E. La sesión clí-nica según la dinámica de grupo. Med Clin (Barc)1996;107: 620-622.

6. Luft J. Introducción a la dinámica de grupos. Barcelo-na: Ed. Herder 1992.

7. Ruiz Ortega, JM. Seminario de Gestión de Riesgos Sani-tarios. Universidad Internacional Menéndez y Pelayo;Noviembre 2003 Alicante.

145La importancia de la sesión clínica matinal

Los pasados 10 y 11 de febrero de 2006tuvo lugar en la ciudad onubense de Arace-na el XLIV Seminario de la Sociedad Andalu-za de Traumatología y Ortopedia organizadapor el servicio de cirugía ortopédica y trau-matología del Hospital de Riotinto (Fig. 1) yque llevaba por título, "Metodología científicaen la especialidad de cirugía ortopédica y trau-matología".

La sede fue el recientemente inauguradoTeatro Central de Aracena, que fue gentil-mente cedido por su Alcalde.

La Jornada del viernes estuvo centrada -como viene siendo habitual- a los trauma-tólogos más jóvenes y ellos fueron los prota-gonistas de los variados temas. La mesa estu-vo presidida por el Vicepresidente primerode la SATO Dr. José Mª Lazo-Zbikowski ymoderada por el Dr. Julio Gómez Vázquez(Fig. 2). Los ponentes fueron Dr. Rafael Periá-ñez Moreno, Dr. Jorge Carrasco Ruiz, Dr. PedroBernáldez Domínguez, Dra. Mª Ángeles Gar-cía Frasquet, Dr. Pablo García Parra, Dr.Alber-to López García, Dr. Alonso Gallardo y Dr.Francisco de Santiago Fernández. Hubo unainteresante discusión (Fig. 3 y 4).A continua-ción fue servida una cena en el mismo tea-tro, por el conocido restaurante José Vicen-te, donde todos pudimos saludarnos y con-versar alegremente (Fig. 5-7).

La jornada del Sábado fue abierta por elExcelentísimo Señor Alcalde de Aracena D.Manuel Guerra González y el Presidente dela SATO, el Dr. Fernando López Vizcaya. Lamesa fue presidida por el Dr.Vicente Zapa-ta García y moderada por el Dr. Serafín Lagu-na Barnés (Fig. 8).

Durante el desarrollo de la misma sefueron presentando los distintos e intere-santes temas del programa, de la mano delos doctores: Dr. Plácido Zamora Navas, Dr.Pedro Carpintero Benítez, Dr. Manuel MesaRamos, Dr. Enrique Guerado Parra, Dr.Manuel Zabala Gamarra y el Dr. PedroCano Luís. Por último, tuvo lugar una con-ferencia magistral por parte del catedráti-co de Traumatología y Or topedia, el Dr.Andrés Carranza Bencano cuyo título fue"La enseñanza de la traumatología a tra-vés de la Historia" (Fig. 9).

Una vez clausurado el seminario por losorganizadores y el Presidente de la SATO,pudimos degustar un suculento almuerzo paramás de doscientos compañeros y familiaresde la Sociedad en un conocido restaurantede Aracena donde pasamos un buen ratocomo se aprecia en las imágenes (Figs. 10-30).

Como actos sociales, aparte del agrada-ble paseo por las calles de Aracena, y degus-tación de los productos típicos de la Sierra

Crónica del XLIV seminario SATO

de Huelva, un grupo de compañero y acom-pañantes pudieron realizar una visita a las Gru-tas de las Maravillas de Aracena.

A destacar, a parte de la masiva asistenciaal evento, con un total de 188 inscritos de lasocho provincias andaluzas, que este XLIVSeminario de la Sociedad ha sido el prime-ro en estar acreditado tanto por la SEAFOR-MEC (Sistema Español de acreditación de laFormación Médica Continuada), por la Euro-pean Acreditation Council for CME (EACC-ME), y por la Agencia de Calidad de la Con-sejería de Salud de la Junta de Andalucía.

Desde el comité organizador queremoscorresponder a todos los socios su participa-ción y las muestras de agradecimiento haciaeste seminario.

Por último comentar que dado el interéssuscitado por el temario, y para no perder todaesta información, desde la actual junta directivavamos a intentar recopilar en una monografíatodo el temario impartido para poder entre-garlo posteriormente a los socios interesados

Atentamente,Pedro Bernáldez Domínguez

8 de Marzo de 2006

148P. Bernáldez Domínguz

149Crónica del XLIV seminario SATO

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151Crónica del XLIV seminario SATO

152P. Bernáldez Domínguz

153Crónica del XLIV seminario SATO

El pasado día 25 de Noviembre de 2006celebramos en sociedad el cincuentenario dela Sociedad Andaluza de Traumatología yOrtopedia en un intento de rendir homena-je a todas las personas que han trabajado paraella desde su fundación allá por el año 1956.

El acto se celebró en un magnífico enclavelleno de sabiduría e historia como es la RealAcademia de Medicina y Cirugía de Sevilla (enpalabras de su actual Presidente la instituciónacadémica-científica más antigua del mundo,con más de 300 años de historia). (Fig. 1).

La apertura inaugural la realizaron el Presi-dente de la Real Academia de Medicina, D. Jai-me Rodríguez Sacristán, el Presidente del Cole-gio de Médicos de Sevilla, D. Carlos González-Vilardell Urbano y el Presidente de nuestrasociedad, D. Fernando López Vizcaya. (Fig. 2).

Una vez abierto el acto, el Dr. FernandoSáenz López de Rueda (Fig. 3) fue el prime-ro en tomar la palabra y habló magistralmen-te sobre “Los orígenes y la fundación de laSATO” seguido a continuación de nuestroquerido Secretario Perpetuo D. Manuel Man-zano Romero (Fig. 4) que apostilló este temacontándonos sus vivencias durante tantosaños como Secretario de la sociedad.

Sobre “Los Presidentes de la SATO” y susbiografías habló el Dr. Pedro BernáldezDomínguez (nieto del primer Presidente de

la sociedad) que dividió su exposición en tresetapas principales (Fig. 5) y a continuación sehabló de “La revista de la SATO” con sus dosprincipales protagonistas el Dr. Manuel GalaVelasco (Fig. 6) y el Dr. Juan Montes Reyes(Fig. 7).

Durante la pausa del café y pastas tuvi-mos la oportunidad de saludarnos y conver-sar animadamente entre todos los colegasque asistimos al evento venidos desde todoslos rincones de nuestra comunidad.

La segunda parte de la mesa la abrió elDr. Manuel Ruiz del Portal Bermudo (Fig. 8)que habló sobre “La SATO-SOTIMI: historiade un gemelaggio” contando múltiples anéc-dotas de la historia de los congresos SATO-SOTIMI, seguido del actual Presidente de laSOTIMI, el Dr. Fabrizio Cigala (Fig. 9) que cul-minó una brillante ponencia sobre el mismotema.

De “Los Congresos de la SATO” habló elDr. Ignacio Abad Rico (Fig. 10) y posterior-mente sobre “Los Seminarios SATO” lo hizoel Dr. Francisco de Santiago Fernández cre-ador de los mismos en 1989 (Fig. 11).

Tuvimos la gran fortuna de poder ver yescuchar a nuestro querido amigo y maestroel Dr. José Palacios Carvajal (Fig. 12) que expu-so una conferencia magistral sobre “La SATO:una visión desde fuera de Andalucía” con ese

Crónica del cincuentenario de la SATO

“arte” que caracteriza a Don José, para culmi-nar el cierre de la jornada científica escuchan-do al actual Presidente SATO, el Dr. Fernan-do López Vizcaya (Fig. 13) que nos habló sobre“La SATO, en el presente y en el futuro”.

Finalmente pudimos asistir en la mismasala de actos de la academia a un magníficoConcierto de Clausura de guitarra flamencaen manos del Maestro Manuel Franco titu-lado “Andalucía,Arte y Tradición”

Al acto asistieron numerosos socios algu-nos de ellos protagonistas de los comienzosy primeros pasos de la SATO, así como ypersonalidades relevantes de la traumatolo-gía nacional destacando la presencia delactual y recientemente nombrado Presiden-te de la SECOT, el Dr. Francisco Játiva Silves-tre. (Figs. 14 y 15).

El almuerzo de clausura y de confrater-nidad se celebró en el Palacio de Salinassituado en la céntrica calle de Mateos Gagojunto a la Giralda de Sevilla (Figs. 16-24).Durante el mismo se repar tió entre lossocios asistentes una medalla conmemora-tiva del cincuentenario editada para estaespecial ocasión.

En palabras de nuestro Presidente, los cin-cuenta años de la SATO no han sido sino laconstrucción de un edificio en la que ahoraestamos en el piso mas alto, pero que no esmas que uno intermedio de lo que será nues-tra Sociedad en el porvenir.

Desde aquí felicitar a los organizadoresdel evento por la magnífica dinámica que tuvoel acto y una vez más a la Secretaria técnicaSAYCO por su alto nivel organizativo comoya nos tiene acostumbrados.

Me despido animando una vez más atodos los socios a que participen activamen-te en todos los eventos de la sociedad puesa fin de cuentas su longevidad en el tiempova a depender exclusivamente de lo que apor-temos entre todos nosotros y algunos que-rríamos ver y participar porqué no… ¡en elcentenario de nuestra sociedad!

Para ampliar esta crónica se puede visitarnuestra página web (www.portalsato.org)donde se exponen distintas instantáneas delcincuentenario.

Un abrazo a todos.Pedro Bernáldez Domínguez

Bibliotecario de la SATO

154P. Bernáldez Domínguz

155Crónica del cincuentenario de la SATO

Drs. Játiva, Munuera, Mena-Bernal y Blanco.

Drs. Sáenz, Rábago, Piñero, Zamora y Guerado.

Drs. De Santiago, Domecq, Muela y Méndez.

Drs. Queipo de Llano,Abad, Bernáldez, Mateoy Ruiz del Portal.

Saga de Traumatólogos Andaluces:Pedro Bernáldez IV y III

156P. Bernáldez Domínguz

Dr. Fernando López Vizcaya

Dr. Fernando López Vizcaya

Asistentes al cincuentenario

Drs. Bernáldez, Queipo de Llano y Munuera

Drs. Hernández, de la Hoz, Pradilla, Lazo-Zbikowski y Martínez

Dr. Manuel Ruíz del Portal.

Dr. Ignacio Abad Rico.

Dr. Jose Palacios Carvajal.Dr. Francisco de Santiago Fernández.

Dr. Fabrizio Cigala.

Dr. Juan Montes Reyes.

157Crónica del cincuentenario de la SATO

158P. Bernáldez Domínguz

Sr. Manuel Manzano.

Dr. Manuel Gala Velasco.Dr. Pedro Bernáldez Domínguez.

Dr. Fernando Sáenz López de Rueda.

Real Academia de Medicina (Sevilla,Nov2006).

Drs. López Vizcaya, González-Vilardell Urbano, Rodríguez Sacristán, Sáenz Lópezde Rueda y Alcañiz.

9:45 hActo inaugural

10:20-10:40 h“Los orígenes y la fundación de la SATO”

Fernando Sáenz López de Rueda“Apostilla, por un testigo especial”

Manuel Manzano Romero

10:40-10:55 h“Los Presidentes de la SATO”

Pedro Bernáldez Domínguez

10:55-11:15 h”La revista de la SATO”

Manuel Gala VelascoJuan Montes Reyes

Descanso y Café

11:35-12:00 h“La SATO-SOTIMI: historia

de un gemelaggio”Manuel Ruiz del Portal Bermudo

Fabrizio Cigala

12:00-12:15 h“Los Congresos de la SATO”Ignacio Abad Rico

12:15-12:30 h“Los Seminarios SATO”Francisco de Santiago Fernández

12:30-12:50 h“La SATO: una visión desde fuerade Andalucía”José Palacios y Carvajal

12:50-13:10 h“La SATO, en el presente y en el futuro”Fernando López Vizcaya

Concierto de Clausura“Andalucía,Arte y Tradición”Manuel Franco, a la guitarra flamenca

Almuerzo de ConfraternidadPalacio de SalinasC/Mateos Gago 39

Sábado 25 de Noviembre de 2006Real Academia de Medicina y Cirugía

C/ Abades 10 y 12, Sevilla

Programa

Durante el acto, se ofrecerán a los asistentes los dife-rentes avances y realizaciones de la Sociedad con moti-vo del Cincuentenario.

NOTA IMPORTANTEEste acto, debería reunir a todos los socios de la

SATO, ya que es una efemérides que muy pocassociedades de nuestro país pueden contar. Aunquela inscripción y los actos sociales son gratuitos, porsus características especiales, la financiación va a recaerexclusivamente sobre la Sociedad. Por ese motivo,todos aquellos que deseen asistir, deberán hacer unaconfirmación expresa de su asistencia y número de per-

sonas a las direcciones abajo indicadas, antes del dia12 de noviembre. Es el único requisito, pero es abso-lutamente necesario y que de antemano te agrade-cemos.

Secretaría Técnica: SAYCOLa confirmación de la asistencia se podrá hacer por lassiguientes vías:Correo ordinario: SAYCO,Avda./Emilio Lemos 2 Edi-ficio Torre Este mod.210. 41020 Sevilla.Correo electrónico: sato@sayco.net Fax: 954281137Telefono: 954991500 (Srta. Elena García)