Metodologia infermieristica

PROCESSO DI NURSING

O.M.S 1993Definisce il processo di Nursing come:

Un termine applicato ad un sistema di specifici interventi assistenziali per la salute degli individui e delle famiglie e/o comunit. Comprende l'utilizzo del metodo scientifico per il riconoscimento dei bisogni di salute del paziente/cliente/famiglia o comunit e per selezionare tra questi quelli che possono essere realmente affrontati con le cure infermieristiche; inoltre include la pianificazione del soddisfacimento di tali bisogni, l'erogazione dell'assistenza e la valutazione dei risultati.

Riconosce 4 fasi:

accertamento

pianificazione

attuazione

valutazione

ACCERTAMENTOFase iniziale del ragionamento diagnostico che mira ad identificare le condizioni attuali della persona o della famiglia o della collettivit

Include sia la raccolta dati che l'analisi dei dati

Raccolta dati

il DATO un fatto registrato senza nessun tentativo di metterlo in relazione ad una causa.

I dati non comprendono interpretazioni o giudizi.

I dati possono essere: 1) OGGETTIVI2)SOGGETTIVI

DATI OGGETTIVI O SEGNI

Sono dati che si rivelano attraverso i sensi o attraverso strumenti di rilevazione

Sono dati inconfutabili: chiunque li rilevi ne avr quella e solo quella percezione

DATI SOGGETTIVI O SINTOMI

Sono informazioni fornite dalla persona o dai famigliari

Non sono misurabili n osservabili ma possono essere ricavati solo da ci che l'assistito esprime (es. dolore, nausea, ansia ecc.)

Riguardano:

-abitudini di vita-problemi passati-problemi presenti-ambiente di vita-conoscenze specifiche

Fonti dei dati:

PRIMARIE: direttamente dal paziente

SECONDARIE: ricavato da persone significative per il paziente, altri operatori sanitari (medici, fisioterapisti..), documentazione del ricovero

ACCERTAMENTO INIZIALE: Effettuato al momento del ricovero (tempo 0) e comprende tutti i dati soggettivi e oggettivi

ACCERTAMENTO CONTINUO: Avviene ad ogni interazione infermiere/paziente per identificare nuovi problemi e valutare lo stato di quelli gi individuati

ACCERTAMENTO MIRATO:L'infermiere raccoglie i dati di un problema identificato focalizzandosi su un particolare aspetto del problema

Nel processo di nursing la raccolta dati serve per identificare i bisogni assistenziali della persona.Come punto di partenza si usano dei dati che richiedono un costante aggiornamento.

I dati possono essere raccolti tramite:

Cartella infermieristica

Colloquio intervista

E' una forma di comunicazione strutturata

Per definire le domande necessario chiedersi: a cosa servono le informazioni che voglio raccogliere?

Deve essere programmata

COLLOQUIO/INTERVISTA

Permette l'accertamento sistematico dello stato funzionale di salute includendo la percezione soggettiva del paziente, i dati relativi agli effetti della malattia sulle attivit quotidiane e sulla sua capacit di gestirle, considera la persona nel suo insieme.

L'intervista pu essere:formalizzata quando utilizza una scheda o griglia con un percorso indagativi chiaro e preciso

guidata quando il paziente invitato ad esprimersi su argomenti proposti dall'interlocutore

libera quando prende la forma e la sostanza di una conversazione spontanea

L'intervista va fatta in un momento libero da fattori di disturbo e interruzioni (no vicino ai pasti, alla somministrazione di farmaci o alla visita medica), si deve garantire riservatezza e bisogna mettere a proprio agio il paziente.

Per eseguire l'intervista sedersi accanto al paziente, non incrociare le braccia ma tenere una postura aperta, stabile e mantenere un contatto visivo; non esprimere pregiudizi ma senso di vicinanza e rispetto; non usare termini eccessivamente affettuosi (nonnina, gioia...)

Esame obiettivo

L'infermiere usa capacit percettive e di giudizio per rilevare eventuali limitazioni e/o anomalie fisiche della persona

L'infermiere usa tecniche e strumenti per rilevare dati

E' un metodo di raccolta sistematico che permette di ottenere dati oggettivi del paziente

ESAME FISICO O ESAME OBIETTIVO

Utilizza 4 tecniche:ISPEZIONE: sono considerate le strutture anatomiche della persona e identifica anomalie, si osserva colore, forma, simmetrie, movimento, pulsazioni delle varie parti del corpo

PALPAZIONE: utilizza il tatto (punta delle dita e palmo della mano) per determinare dimensioni, forma e configurazione delle strutture corporee sottostanti (pulsazioni di vasi sanguigni, contorni della tiroide, fegato, tensione della cute...)

PERCUSSIONE: si usano entrambe le mani per percuotere una superficie corporea e produrre un suono chiamato nota di percussione che varia a seconda della densit o cavit sottostante

AUSCULTAZINE: pu essere INDIRETTA utilizzando lo stetoscopio che amplifica i suoni sul movimento di aria e/o liquidi all'interno del corpo (suoni intestinali, respiratori...)DIRETTA senza l'ausilio di strumenti

Osservazione

L'osservazione una attivit complessa che si deve apprendere

Occorre sapere cosa osservare

Occorre sapere come osservare

Occorre selezionare ci che si osservato

Inizia durante il primo incontro con il paziente ed un processo continuo. Letteralmente si intende guardare o esaminare con attenzione, considerare con cura, rilevare

Per applicare questa tecnica si utilizza: la vista, l'udito, il tatto e l'olfatto

Documentazione clinicaLa consultazione di cartelle cliniche e/o infermieristiche contribuiscono alla formazione di un quadro generale sula situazione clinica e personale del paziente

anamnesi remota, ricoveri, funzioni e disfunzioni;

per rilevare dati non espressi dal paziente stesso o non raccolti;

valutazione dei test di laboratorio e dei test diagnostici, chiariscono, completano e verificano i risultati emersi dell'intervista dell'esame fisico

Consulenza con l'equipe medico infermieristica

IntuizioneE' l'uso dell'introspezione, dell'istinto e dell'esperienza clinica per esprimere un giudizio clinico sul paziente

VALIDAZIONE DEI DATI

E' il processo di conferma dell'accuratezza dei dati raccolti.I metodi di valutazione comprendono:La comparazione delle informazioni;

Riferimenti a libri di testo, riviste;

Controllo della coerenza delle informazioni;

Ricerca del consenso dei colleghi sulle deduzioni

ORGANIZZAZIONE DEI DATI E LORO ANALISI

Per la raccolta dei dati soggettivi dobbiamo utilizzare dei modelli concettuali di riferimento o teorie infermieristiche che ci servono da giuda

Il modello utilizzato deve avere un linguaggio comune ed essere condiviso da tutta l'equipe

Fondato su basi scientifiche

TIPI DI MODELLI PER ACCERTAMENTO

Modello testa-piedi

Modello dei sistemi

Modello dei bisogni secondo Maslow

Modello funzionale della salute di Gordon

Modello teorico della cura di s di Orem

Modello teorico dell'adattamento di Roy

PIANIFICAZIONE

Analizzare i problemi della persona

Stabilire un ordine prioritario dei problemi

Stabilire obiettivi a breve,medio e lungo termine

Porro una scadenza

Progettare/programmare gli interventi

ObiettivoL'obiettivo la meta che si vuole raggiungere, il punto cui si vuole arrivare

L'obiettivo lo scopo che guida l'azione o il risultato che ci si aspetta di ottenere

L'obiettivo indispensabile per condurre con razionalit l'azione infermieristica

Per ogni problema individuato occorre definire almeno un obiettivo

Elementi che costituiscono l'Obiettivo:comportamento della persona assistita (o performance)

criterio di performance

condizioni di performance

scadenza

DEFINIZIONI

criterio di performance: il livello di accettabilit della performance

condizioni di performance: la circostanza nella quale si manifesta quel dato comportamento

N.B. L'obiettivo deve essere espresso in termini di raggiungimento da parte della persona assistita, NON dall'infermiere.

L'Obiettivo deve essere:Osservabile

Misurabile

Realistico (realizzabile)

Verificabile

Accettabile dalla persona

ESEMPIO

Performance: Il signor G. deve camminare

Criterio di performance: il signor G. deve camminare lungo il corridoio di reparto almeno tre volte al giorno per almeno 15 minuti

Condizione di performance:...con l'aiuto di un deambulatore (o con l'aiuto di stampelle, o con l'assistenza di un famigliare, o da solo...)

Dell'OBIETTIVO vanno date le caratteristiche, ma prima di fissarlo, di definirlo, si devono considerare le risorse della persona e le risorse ambientali.

IN SINTESI

L'OBIETTIO deve contenere:Soggetto (chi)

Atto (quale azione, verbo)

Contenuto (che cosa)

Condizione (in quale circostanza)

Criterio (quanto bene)

L'Obiettivo pu essere a breve termine (entro il ricovero) o a lungo termine (settimane o mesi)

PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI

Prima di ATTUARE occorre PIANIFICARE

Pianificare significa:pensare agli interventi da attuare

possibilmente scrivere, annotare gli interventi da attuare

porre gli interventi in ordine prioritario in base ai problemi assistenziali da risolvere,

privilegiando gli interventi rivolti ai problemi pi gravi

Pianificazione quella fase del processo assistenziale in cui si definiscono gli interventi infermieristiciINTERVENTO INFERMIERISTICO un'azione o insieme di azioni che l'operatore mette in atto per consentire al soggetto di raggiungere l'obiettivo stabilito

STRUMENTO PER LA PIANIFICAZIONE scheda di pianificazione assistenziale

Si inizia a pianificare al termine dell'accertamento ed entro le prime 24 ore dal ricovero, quando sono identificarti i problemi delle persone

Durante la degenza la pianificazione pu subire modificazioni e aggiornamenti a seconda delle condizioni cliniche dell'assistitoAnche la pianificazione va concordata con il paziente

ATTUAZIONEE' la fase di concretizzazione di quanto pianificato

Si mettono in pratica gli interventi programmati al fine di raggiungere gli obiettivi prefissati

Ha un'importanza fondamentale nell'esercizio professionale sia sul piano della qualit del processo di attuazione delle azioni e prestazioni, che sulla trasparenza dei suoi atti anche dal punto di vita dell'assunzione di responsabilit

Ogni attuazione deve essere registrata sulla scheda di pianificazione assistenziale in quanto dopo ogni attuazione va trascritta anche la valutazione dei problemi del paziente e le eventuali modificazioni

VALUTAZIONEE' la risposta alla domanda: Gli obiettivi previsti sono stati raggiunti?

E' la misurazione, il confronto fra i risultati effettivi raggiunti e quelli previsti- se i risultati ottenuti coincidono con quelli previsti la valutazione positiva- se c' discrepanza fra i risultati raggiunti e quelli attesi la valutazione negativa e occorre rivedere l'intero processo assistenziale

La valutazione costituisce il feedback finale, permettendo di valutare se l'obiettivo stato raggiunto in toto, parzialmente o non raggiunto.La valutazione va registrata sulla scheda.La valutazione indispensabile per capire se il piano ha funzionato oppure no.

RIEPILOGO

PERCHE' IL PROCESSO DI NURSING PER L'INFERMIERE:Promuove un'assistenza personalizzata

Favorisce lo sviluppo delle competenze

Sviluppa il pensiero critico

Rispetta la normativa

Fa parte degli standard professionali

Rende visibile il lavoro dell'infermieristico

Aumenta la soddisfazione e la crescita professionale

Promuove la collaborazione e l'integrazione

Favorisce la valutazione dei risultati

Promuove l'accreditamento professionale

PERCHE' IL PRCESSO DI NURSING PER LA PERSONAE' centrato sulla persona ed orientato verso i suoi problemi

Aumenta la partecipazione della persona all'assistenza, ne promuove l'autonomia e la salute

E' orientato verso il miglioramento della qualit delle cure

Pu essere applicato ad un singolo individuo, ma anche alla famiglia o alla comunut

Fornisce sicurezza alla persona assistita

RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO E DIAGNOSI INFERMIERISTICHE

DEFINIZIONE: il ragionamento diagnostico una attivit intellettuale in cui gli infermieri elaborano i dati raccolti per trarre delle conclusioni identificando i problemi di interesse

LE ABILITA' COGNITIVE SONO:L'analisi

La sintesi

Valutazione dei dati raccolti

Riflessione, che una abilit metacognitiva indispensabile per verificare l'accuratezza, l'affidabilit e la validit delle osservazioni

FASI DEL RAGIONAMENTO DIAGNOSTICO:Interpretazione e collegamento dei dati

Formulazione e verifica di ipotesi

Definizione del problema e della diagnosi infermieristica

Il processo diagnostico dinamico

1,0) Iniziale incontro con il paziente [dati preliminari]2,0) Colloquio con il paziente per ulteriore raccolta dati3,0) Raggruppamento degli indizi4,0) Ipotesi diagnostiche5,0) Ricerca dati aggiuntivi6,0) Convalida ipotesi diagnostiche7,0) Enunciato diagnostico8,0) Attivazioni di eventuali altre ipotesi diagnostiche9,0) If 8,0 true return to 4,0

DEFINIZIONE DIAGNOSI: la diagnosi un giudizio clinico sulle risposte di individui, famiglie o comunit a problemi di salute reali o potenziali o processi vitali che l'infermiere autorizzato e competente a trattare. Le diagnosi infermieristiche possono fornire la base per la selezione degli interventi il cui esito responsabilit dell'infermiere

ESEMPI DI DIAGNISI INFERMIERISTICAAlterata deambulazione

Alterata diuresi

Alterazione del comfort

Dolore acuto

Incontinenza fecale

Nausea

Nutrizione sbilanciata: inferiore al fabbisogno

Rischio di stipsi

Comunicazione verbale alterata

Scarsa idratazione

Rischio di caduta

Rischio di infezione

TIPI DI DIAGNOSI INFERMIERISTICA

Reale

Di rischio

Possibile

Di benessere

A sindrome

Per formulare la diagnosi infermieristica si pu utilizzare il formato PES :

PROBLEMA (titolo della diagnosi)

correlato a

EZIOLOGIA (fattori contribuenti)

che si manifesta con

SINTOMO (segni e sintomi)

I PROBLEMI COLLABORATIVI

Si parla di problemi collaborativi a proposito di certe complicazioni che gli infermieri controllano per individuarne la comparsa o una modificazione.Gli infermieri li gestiscono con interventi di prescrizione medica e /o infermieristica.

Si hanno quanto gli interventi da effettuare escono per alcuni aspetti dal campo di competenza dell'infermiere e richiedono una collaborazione con altre figure professionali; l'infermiere pianificher gli interventi da attuare per quanto riguarda le cure infermieristiche, monitorer e valuter la situazione ed eseguir, se possibile, le prescrizioni delle altre figure professionali coinvolte.