metrorragia de primer trimestre. aborto espontaneo
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METRORRAGIA DE I TRIMESTREAutor: Int. Marisol Donoso AléMedico Docente: Dr. Miroslav Vulinovic Fasciani
INTERNADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETICIA
AGOSTO 2016
EPIDEMIOLOGIAMETRORRAGIA DE I TRIMESTRE
1. Strobino B, Pantel-Silverman J. Gestational vaginal bleeding and pregnancy outcome. Am J Epidemiol 1989 ; 129 : 806-8152. TournaireM,Epelboin S. Métrorragiesendébutde grossesse. In : Mise à jour Gynécologie-Obstétrique. Paris : Vigot, 1981 ; 5 : 119-1483. Rumeau-Rouquette C, Breart G, du Mazaubrun C,Crost M, Rabarison Y. The evolution of perinatal pathology and its prevention in
France. The national enquiries by INSERM in 1972-1976 (author’stransl). J Gynecol Obstet Biol Reprod 1978 ; 7:905-9164. Bachelot A, Pouly JL, Devecchi A, Quenard A, de MouzonJ.[1997FIVNAT general balance].Contracept Fertil Sex 1998 ; 26 : 463-465
10% EMBARAOS CLINICOS 1, 2
50 % TERMINAN EN ABORTO ESPONTANEO 1, 2
MOTIVO FRECUENTE DE CONSULTA 1, 2
FACTORES DE RIESGO: EDAD >34 3 , FERTILIZACION ASISTIDA 4.
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DEFINICIONESMETRORRAGIA DE I TRIMESTRE
Creinin MD, Schwartz JL, Guido RS, Pymar HC. Early pregnancy failure: current management concepts. Obstet Gynecol Surv 2001 ; 56 : 105-113
Se denominan metrorragias del primer trimestre del embarazo a los sangrados uterinos que se producen entre la 4.ª y la 12.ª semanas de amenorrea.
Amenaza de aborto es la metrorragia no dolorosa antes de las 28 semanas.
Aborto espontáneo: <22 semanas o <500 grs.PRECOZ <12 sem TARDIO >12 sem
A. Subclínico < 10 días de fecundación. Embarazo no embrionado: US que muestra SG
sin embrión. Muerte embrionaria: US embrión sin latidos. Retención o Aborto diferido: ENE/ME +
Ausencia de síntomas o sangrado.
Aborto en proceso: ENE/ME + Sangrado Aborto Incompleto: US con restos ovulares Aborto inevitable: Sangrado con cambios
cervicales Aborto recurrente: 3 AE consecutivos
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CAUSAS
Embarazo Normal con sangrado no relacionado con embarazo
Embarazo Intrauterino con patología Aborto en evolución (desde síntoma hasta restos de aborto) Embarazo Molar
Embarazo extrauterino
Cervicorragias
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ENFRENTAMIENTO
SANGRADO GENITAL EN EMBARAZO DE
I TRIMESTRE
Signos de ShockManejo se Shock hipovolémico y
Cirugía de Urgencia
Sin Sg de Shock
Anamnesis y EF completos
bHCG
USTV
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HALLAZGOS CLAVES
Para el Dg diferencial
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DIAGNÓSTICO: HALLAZGOS CLAVESMETRORRAGIA DE I TRIMESTRE
SANGRADO DOLOR OTROS ANTEC UTERO CUELLO USTV β-hCG
AMENAZA DE ABORTO
+ +/- ACORDE BLANDO CERRADO Saco in utero, embrion con
latidos Acorde
EMBARAZO ECTOPICO + +
Dolor a la mov cervical. Tumor
anexialGRANDE BLANDO CERRADO
Ausencia de gestación intrauterina con β-hCG ≥ 1.800 UI/ml
↑, Ascenso <
66%
ABORTO COMPLETO + +/-
Relato de expulsion de
productos de la concepcion
PEQUEÑO
BLANDOCERRADO Endometrio de < de 15 mm de
grosor. ↓
ABORTO INEVITABLE
+++ +++ ACORDE DILATADO OCE cerrado, OCI dilatado. Desprendimieto ovular Acorde
TRABAJO DE ABORTO
PROGRESIVO +++ ACORDE MODIFICACION
PROGRESIVACuello acortado, Saco gestacional in situ.
ABORTO INCOMPLETO
+++ +++ PEQUEÑO DILATADO Restos en la cavidad endometrial
(grosor endometrial ≥ 15 mm)
EMBARAZO MOLAR +++ +
Relato de restos ovulares como
uvas, hiperemesis, pe
precoz
GRANDE BLANDO DILATADO AUSENCIA DE FETO, imagen
ecográfica «en copos de nieve» ↑↑
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CONDUCTA
EMBARAZO ECTOPICO
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
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MANEJO ABORTO PRIMER TRIMESTRE
• Reposo en cama por 48 hrs.• Abstinencia por 7-10 días.• Viadil en gotas• Control ecográfico en 1 semana
EXPECTANTE
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AMENAZA DE ABORTO
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MANEJO ABORTO PRIMER TRIMESTRE
• Descartar A. Incompleto• Grupo y Rh• bHCG en 24 hrs si hay duda
• Abstinencia sexual 2 sem• Control ambulatorio
• Si nunca se evidenció gestación intrauterina, hacer seguimiento con BhCG hasta que se negativice
DOMICILIO
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ABORTO COMPLETO
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MANEJO ABORTO PRIMER TRIMESTRE
• Máximo 8 semanasEXPECTANTE
• Hospitalizacion, examenes• Misoprostol 600ug c/2 hrs max 2
veces• +/- Legrado• Rhogam
ACTIVOINTERRUPCION
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ABORTO RETENIDO
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MANEJO ABORTO PRIMER TRIMESTRE
• Hospitalizar• Grupo y Rh• Transfusion, Antibioticoterapia,
Rhogam cuando corresponda.• Legrado
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ABORTO INEVITABLE
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MANEJO ABORTO PRIMER TRIMESTRE
• Hospitalizar • Grupo y Rh• Analgesia ev • Evolución espontánea v/s
legrado uterino ACTIVO
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TRABAJO DE ABORTO
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MANEJO ABORTO PRIMER TRIMESTRE
• Evaluar situacion de emergencia medico-quirurgica
• Hospitalizar• Grupo y Rh• Legrado + bp• Rhogam si Rh (-)
ACTIVO
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ABORTO INCOMPLETO
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CONCLUSIONES
Los abortos espontaneos del primer trimestre constituyen un trastorno muy frecuente en Ginecologia y Obstetricia (mas del 10% de los embarazos clinicos).
La mitad de los embarazos que presentan sangrados durante el primer trimestre se interrumpen de forma espontanea.
Las dos causas principales son el embarazo ectopico y el aborto espontaneo. El diagnostico se basa en la clinica y principalmente en parametros
biologicos, a traves de la cinetica del componente b de la hormona gonadotropina corionica plasmatica (bCG), asi como en la ecografia pelvica, preferiblemente endovaginal.
El tratamiento es mas urgente cuando existe repercusion hemodinamica. Tambien depende del diagnostico.
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BIBLIOGRAFÍA Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Manual de
Obstetricia y Ginecología. Séptima Edición. 2016. Pp 398-411, 505.
Ministerio de Salud. Guía Perinatal. Santiago MINSAL 2015. P 444.
L. De Poncheville, H. Marret, F. Perrotin. Conducta ante las metrorragias del primer trimestre del embarazo. Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 5-049-D-16.
Creinin MD, Schwartz JL, Guido RS, Pymar HC. Early pregnancy failure: current management concepts. Obstet Gynecol Surv 2001 ; 56 : 105 - 113.
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ANEXO ECOGRAFIAS
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CRITERIOS ECOGRAFICOS PARA ABORTO RETENIDO Aborto retenido: Ausencia de vitalidad fetal, en la que no se ha producido ninguna actividad uterina que
expulse los productos de la concepción. Es un cuadro asintomático, diagnosticado por ecografía. La presentación clínica sólo consiste en un tamaño uterino adecuado o levemente menor al esperado para la edad gestacional. Puede formularse el diagnóstico en dos escenarios:
Embrión sin LCF: en la ecografía TV es posible la detección de LCF en embriones > 3 mm. Para mayor seguridad, hacemos el diagnóstico de aborto retenido en presencia de un embrión >5 mm de LCN en que no se detectan LCF. Cuando se hace una ecografía, y se observa un embrión de 3-4 mm, sin LCF, se solicita repetir la ecografía en 2 semanas (mínimo 10 días) para verificar el desarrollo embrionario o confirmar la sospecha de aborto retenido.
Huevo anembrionado: corresponde e un embarazo en que se desarrolla el saco gestacional, pero el embrión no es visible en la ecografía. Es posible formular el diagnóstico de huevo anembrionado si el saco gestacional es > 30 mm (algunos autores hablar de > a 20 mm) y el embrión no es visible. Si detectamos un saco gestacional de 10-30 mm, y el embrión no es visible, solicitamos repetir la ecografía en 2 semanas para verificar el crecimiento normal y aparición del embrión, o confirmar la sospecha de aborto retenido. Recordar: Si en una mujer con embarazo de 7 semanas según FUM, se observa un saco gestacional de 1-2 cm (no se visualiza el embrión), existen dos posibilidades: un embarazo normal de 5 semanas, o un huevo anembrionado (de 7 semanas), el diagnóstico definitivo se efectúa repitiendo la ecografía en dos semanas.
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SIGNOS ECOGRAFICOS DE EE
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SIGNOS ECOGRAFICOS DE EE
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ECOGRAFIA DE ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO
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ETIOPATOGENIA SANGRADO EN EE
Alteración menstrual: sangrado del 1° trimestre; la metrorragia es el signo más frecuente, típicamente es intermitente, leve, con sangre fresca o roja oscura, y raramente excede el flujo de una menstruación normal. Se produce por degeneración del cuerpo lúteo (disminución de los niveles séricos de progesterona). Dicha degeneración se debe a la falla intrínseca del tejido embrionario, ya sea porque el lugar de implantación es incorrecto o porque el desarrollo del tejido trofoblástico es subóptimo; de esta manera hay menor producción de β-hCG y disminuyendo la estimulación del cuerpo lúteo, con la consiguiente descamación endometrial.
Dolor tipo cólico abdominal y/o pélvico que es unilateral o difuso, y de intensidad variable
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