metrorragias disfucionales
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Metrorragia disfuncional, tema frecuente de morbilidad ginecológica. Este ppt hace un resumen de los principales topicos de este gran temaTRANSCRIPT
Metrorragia DisfuncionalMetrorragia Disfuncional
Rodrigo Mella Duarte Rodrigo Mella Duarte
Interno Ginecología y ObstetriciaInterno Ginecología y Obstetricia
26 de Septiembre de 201326 de Septiembre de 2013
Ciclo genital femenino
Patrón Normal
Cantidad 30 ml
Duración 4-6 días
Frecuencia 21-35 días (28)
Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219-234
Ciclo genital anormal• Menstruación
– Alteraciones• Frecuencia
– Oligomenorrea – Amenorrea– Polimenorrea
• Duración– Hipermenorrea– Hipomenorrea– Metrorragia
• Cantidad– Menorragia
Generalidades MD
- Principal motivo de consulta ginecológica de mujeres en edad fértil.
- Principal indicación de histerectomía en EEUU (25-30% de Qx)
Obstet and Gynecol Clinics of North Am 2000, 27(1): 195-210
Definición
- Metrorragia que responde a un trastorno funcional (tras exclusión de causas orgánicas).
- Originadas por la existencia de ciclos anovulatorios o bien, por defectos de las fases folicular o lútea en ciclos ovulatorios
DIAGNOSTICO DE EXCLUSIONDIAGNOSTICO DE EXCLUSION
Clasificación
Hemorragiauterina
Disfuncional
Orgánica
Ovulatoria
Anovulatoria
Etiología-PatogeniaAnovulatorias:
Estímulo prolongado de E2 sobre endometrio en ausencia de P2.
– Ovario polifolicular
– Folículo persistente
Constituye principal causa de HUD (del total)
Adolescentes y periodo premenopaúsico (ciclos anovulatorios)
Acíclica
Clinica cardinal: Menorragia
Etiología-Patogenia
Ovulatorias:
Alt. Fase Folicular: Mayor o menor duración
Alt. Fase Lútea: Insuficiencia del cuerpo luteo: disminuye producción de E2 y P2 en la 2ª mitad del ciclo (duración del ciclo acortada)
Causa + frecuente en mujeres de edad fértil
Clínica cardinal: Polimenorrea +/- spotting premenstrual.
Estímulo Estímulo estrogénico estrogénico sostenido sostenido
Endometrio Endometrio HiperplasicoHiperplasico
Descamación Descamación irregularirregular
HEMORRAGIAHEMORRAGIA
Clínica según grupo etarioGrupo Clinica típica Comentario
Puberes Metrorragia irregular Producción continua y baja de estrógenos por un aparato folicular que no llega a un desarrollo adecuado, pero si suficiente para provocar pequeñas hemorragias (por privación hormonal o por disrupción)
Edad fértil Polimenorrea
Premenopausia Mujer de 40 – 50 años. Tras períodos de 2 a 6 semanas de amenorrea presentan una fuerte hemorragia
El 75% de las mujeres presentan trastornos hemorrágicos antes de la retirada definitiva de la menstruación.
Diagnostico diferencial
Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219-234
Diagnostico
- Historia clínica
- Anamnesis ginecológica:- Asociacion con ciclo ovulatorio /anovulatorio, patrón menstrual,
farmacos utilizados, antecedentes obstétricos, habitos sexuales, uso de anticonceptivos, etc.
- EF: IMC, PA, signos de anemia,.
- Ex ginecologico: características del sangrado, presencia de coágulos, salida desde OCE, características uterinas /cuello, descartar la presencia de patología pélvica concomitante, etc..
Diagnostico
- Laboratorio: no siempre necesarios.
- Test embarazo, hemograma, TSH, progesterona, FSH, LH,
- Ecografía TV/abdominal
- Biopsia endometrial
- Histerosonografía
Terapia hormonal
Uso de ACO
Objetivo: -Restaurar ciclo natural de crecimiento y descamación endometrial.
Diferentes mecanismos de sangrado:–Estrógenos:
• Supresión • Disrupción
–Progesterona• Supresión • Disrupción
Terapia hormonalMecanismo Ejemplo
Supresion E2 - Ooforectomía bilateral - Irradiación ovárica- Descontinuacion E2
Disrupcion E2 Relación entre cantidad de E2 y sangrado
- Spotting- Metrorragia
Supresion P2 Ocurre siempre que haya proliferación de endometrio por estrogenos.
- Remoción Qx cuerpo lúteo- Prueba de progesterona
Disrupcion P2 Ocurre en presencia de relación Progesterona > Estrógenos
- Uso de Anticonceptivos- Uso de progesterona depósito
Terapia hormonal
Uso de progestagenos: (funciona en mujer con ciclosanovulatorios)
- Acetato de medroxiprogesterona
- 5-10 mg/día, por 2 semanas al mes
- Luego terapia de mantencion
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Terapia hormonal• Uso de estrógenos:
– Sangrado intenso: progestagenos + estrogenos. Esquema: - 3 comp/ dia/x 3dias - 2 comp/dia/x 3 dias - 1 comp/dia hasta semana placebo – Si hay contraindicacion: P2 en dosis altas– Esquema: - medroxyprogesterona 20 mg por dia - norethindrone 5 mg por dia
En caso de no respuesta reevaluar.
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Terapia hormonal• Uso de estrógenos:
– Sangrado intenso: progestagenos + estrogenos. Esquema: - 3 comp/ dia/x 3dias - 2 comp/dia/x 3 dias - 1 comp/dia hasta semana placebo – Sangrado Moderado: Est. Conjugados 1,25 mg /día por
7 días, seguido luego por asociación de progesterona o ACO.
– Ambos esquemas Terminan con Supresión de estrógenos + progesterona.
Terapia hormonal• Terapia de mantencion: - ACO combinados, parches, anillo. - Alternativa: Depo-Provera 150 mg/IM/cada 3 meses• (no usar en sangrado agudo)
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Terapia no hormonal
• Uso de Antiinflamatorios antiprostaglandínicos
– Tipos:• Derivados de Ac. Acético (Indometacina)• Derivados de Ac. Propiónico (Ketoprofeno ,
Naproxeno)• Fenamatos (Ac. Mefenámico)
– Utilidad : Reducción del 40 a 50% flujo menst.
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Terapia no hormonal
– Uso de Antiinflamatorios antiprostaglandínicos
– Esquema de uso:• Ac. Mefenámico 500mg. c/8 hrs. Todos los días de
flujo menstrual.
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Otros tratamientos
• Otros tratamientos:– Parche transdermicos (Ortho Evra)– Nuva ring– Levonorgestrel IUD (Mirena)– Agonistas de gnrh– DIU medicado– Desmopresina– Ablación endometrial– Legrado uterino
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Manejo quirúrgico
Histerectomía es una buena opcion, sin embargo, se asocia a alta morbilidad perioperatoria.
Ablacion endometrial tiene resultados similares y mayor satisfacción por parte del paciente
Bibliografía
Obstet Gynecol Clin N Am 35 (2008) 219-234
Obstet and Gynecol Clinics of North Am 2000, 27(1): 195-210