1

2

MEĐUNARODNI SIMPOZIJUM

STOMATOLOGA I SARADNIKA

Novi Sad, 07-08.06.2018.

ZBORNIK RADOVA

Izdavač: Klinika za stomatologiju Vojvodine

Urednik: Doc. dr Aleksandra Maletin, predsednik Naučnog odbora Organizacija Međunarodnog Simpozijuma odobrena je od strane Stručnog saveta Klinike za

stomatologiju Vojvodine

CIP - Каталогизација у публикацији Библиотека Матице српске, Нови Сад 616.31(082) МЕЂУНАРОДНИ симпозијум стоматолога и сарадника (2 ; 2018 ; Нови Сад) Zbornik radova [Elektronski izvor] / Međunarodni simpozijum stomatologa i saradnika, 7-8. 06. 2018, Novi Sad ; urednik Aleksandra Maletin. - Novi Sad : Klinika za stomatologiju Vojvodine, 2018 Dostupno i na: www.simpozijumklinika.com/ZbornikSrb2018.pdf . - Nasl. sa naslovnog ekrana. - Bibliografija uz svaki rad. ISBN 978-86-80894-02-7 a) Стоматологија - Зборници COBISS.SR-ID 323799559

3

Zadovoljstvo mi je da Vas pozdravim u ime Naučnog odbora treće Međunarodne naučne konferencije stomatologa i saradnika Novi Sad 2018 pod nazivom

„Savremeni koncepti endodontske- In Memoriam prof. dr Tatjana Brkanić i ortodontske terapije“ i „Savremeni koncept dentoalveolarne rehabilitacije“.

Naučni i organizacioni odbor učinili su veliki napor kako bi Konferencija bila edukativno, naučno i stručno zadovoljavajuća za sve učesnike.

U okviru Konferencije biće prezentovana najnovija dostignuća iz najrazličitijih oblasti stomatologije koja su primenjiva u svakodnevnoj stomatološkoj praksi.

Vrlo važan segment Konferencije predstavlja izložba savremenih dentalnih materijala, aparata i opreme.

Sa željom da upoznate tradicionalno gostoprimstvo Novog Sada srdačno Vas pozdravljam

Predsednik Naučnog odbora Doc. dr Aleksandra Maletin

4

ORGANIZATOR Klinika za stomatologiju Vojvodine

Stomatološka Komora Srbije

ORGANIZACIONI ODBOR Prof. dr Tatjana Puškar-predsednik

Dr spec Čedomir Pantelić

Dr spec Ljiljana Milanović Stevan Dragosavljević, dipl. ing.-master

Maja Kovačević, dipl. pravnik Prof. dr Dubravka Marković

Prof. dr Predrag Vučinić Doc. dr Branislava Petronijević Šarčev

Doc. dr Milan Drobac Dr Tijana Lainović

Doc. dr Jelena Mirnić Asist. dr Isidora Nešković

Dr Jovana Laban Terzija

NAUČNI ODBOR Doc. dr Aleksandra Maletin-predsednik

Prof. dr Larisa Blažić Prof. dr Ljubomir Petrović

Prof. dr Slavoljub Živković Prof. dr Stjepan Špalj (HR)

Doc. dr Lejla Redžepagić Vražalica (BiH) Doc. dr Aleksandra Đeri (R.Srpska)

Asist. dr Simona Hategan (RO) Doc. dr Valentina Veselinović (R.Srpska)

Prof. dr Igor Stojanac Doc. dr Bojana Milekić

Prof. dr Enita Nakaš (BiH) Dr sci Tamara Bošković-Brkanović (CG)

Doc. dr Stojan Ivić

Urednik: Doc. dr Aleksandra Maletin

5

SADRŽAJ ZBORNIK RADOVA PREDAVANJA PO POZIVU 07.06.2018. SAVREMENI KONCEPTI ENDODONTSKE – In Memoriam PROF. DR TATJANA BRKANIĆ I ORTODONTSKE TERAPIJE

ODREĐIVANJE DUŽINE KANALA KORIJENA ZUBA CONE BEAM KOMJUTERIZOVANOM TOMOGRAFIJOM .............................................................................................................................................. 9

DA LI JE JEDAN INSTRUMENT DOVOLJAN ZA KOMPLETNU PREPARACIJU KANALA KORENA? ............................................................................................................................................................................ 13

SAVREMENI PROTOKOL IRIGACIJE KORENSKIH KANALA................................................................. 16

REGENERATIVNE IMPLIKACIJE ORTODONTSKE TERAPIJE ................................................................ 19

MINI-IMPLANTATI U STOMATOLOGIJI-FAKTORI KOJI UTIČU NA PRIMARNU STABILNOST ..... 22

ULOGA ORTODONTA U PROTETIČKOM ZBRINJAVANJU PACIJENATA ........................................... 27

POSTOPERATIVNA OSETLJIVOST NAKON KOMPOZITNOG ISPUNA ................................................ 30

KAKO DO USPEŠNOG ISHODA U NE-HIRURŠKIM ENDODONTSKIM TRETMANIMA ..................... 34

PRIMENA ANTIBIOTIKA U ENDODONTSKOJ TERAPIJI ......................................................................... 35

PREVENCIJA DENTALNIH EROZIJA IZAZVANIH KISELINAMA ENDOGENOG POREKLA ............ 39

„GLYDE PATH“ – ZNAČAJ OSTVARIVANJA INICIJALNE I PONOVLJIVE KANALNE PROHODNOSTI U ENDODONCIJI ................................................................................................................ 45

PREDAVANJA PO POZIVU 08.06.2018. SAVREMENI KONCEPT DENTOALVEOLARNE REHABILITACIJE

LATERALNI SINUS LIFT................................................................................................................................ 47

URGENTNA STANJA U DEČIJOJ STOMATOLOGIJI ................................................................................. 52

MJERE PREVENCIJE I PROFILAKSE U SAVREMENOJ DJEČIJOJ STOMATOLOGIJI .......................... 55

OBLIKOVANJE IZLAZNOG PROFILA PERIIMPLANTATNOG MEKOG TKIVA ................................... 58

PRIMENA CBCT-A-NEOPHODNOST SAVREMENE STOMATOLOGIJE................................................. 61

PROFILAKTIČKA UPOTREBA ANTIBIOTIKA NAKON EKSTRAKCIJE ZUBA ..................................... 62

6

KOMPOZITNI MATERIJALI ZA SVAKOG OD NAS ................................................................................... 67

KAUZALNA TERAPIJA PARODONTOPATIJE KOD PACIJENATA SA DIJABETES MELITUSOM TIP 2 ............................................................................................................................................................................ 71

PRIMENA CAD/CAM TEHNOLOGIJE U IZRADI HIRURŠKIH VOĐICA ................................................. 76

Poster prezentacije 07.06.2018.

NE-HIRURŠKI TRETMAN EKSTEZIVNE PERIAPIKALNE LEZIJE NASTALE USLED TRAUME ....... 78

ANALIZA ZDRAVE HUMANE GLEĐNO-DENTINSKE GRANICE PRIMENOM LASERSKE NELINEARNE OPTIČKE MIKROSKOPIJE ................................................................................................... 79

PRIKAZI SLUCAJEVA: PRIMENA INFILTRACIONE TEHNIKE KOD HIPOMINERALIZOVANE GLEĐI ................................................................................................................................................................ 80

BIMAKSILARNA ORTOGNATA HIRURGIJA – SARADNJA SPECIJALISTE ORTOPEDIJE VILICA I MAKSILOFACIJALNOG HIRURGA – PRIKAZ SLUČAJA ......................................................................... 81

UTICAJ DIZAJNA PREPARACIJE I RESTAURATIVNOG MATERIJALA NA DISTRIBUCIJU NAPONA KOD PREMOLARA SA MOD KAVITETOM ................................................................................................. 82

TRODIMENZIONALNO PLANIRANJE ENDODONTSKE TERAPIJE ........................................................ 83

SALIVARNI PARAMETRI BULIMIJE PRAĆENE POVRAĆANJEM .......................................................... 84

APIKALNA EKSTRUZIJA MATERIJALA ZA KANALNO PUNJENJE TOKOM ENDODONTSKOG RETRETMANA................................................................................................................................................. 85

PROMENA VISKOZITETA SILERA NA BAZI SMOLE SA PORASTOM TEMPERATURE .................... 86

Poster prezentacije 08.06.2018.

EKSPANZIVNI PROCESI U TELU DONJE VILICE-REZIDUALNE CISTE ............................................... 88

UPOTREBA SAVREMENIH RADIOLOŠKIH TEHNIKA U KOMPARATIVNIM DENTALNO-ANTROPOLOŠKIM STUDIJAMA .................................................................................................................. 89

SLOBODNI MUKOZNI AUTOTRANSPLANTAT - SMAT .......................................................................... 90

21. VEK-STOMATOLOŠKA REALNOST U SRBIJI ..................................................................................... 91

HIRUŠKO REŠAVANJE KOŠTANIH NEPRAVILNOSTI ............................................................................. 92

ESTETSKO PRODUŽENJE KLINIČKE KRUNE: PRIKAZ SLUČAJA ........................................................ 93

KORONEKTOMIJA ZUBA 38 – PRIKAZ SLUČAJA .................................................................................... 94

IMUNOPATOGENETSKI MEHANIZMI INFEKCIJE DONJIH DISAJNIH PUTEVA BAKTERIJAMA USNE ŠUPLJINE ............................................................................................................................................. 95

7

PRIMENA LITIJUM DISILIKATNIH KRUNA U PROTETIČKOJ TERAPIJI-PRIKAZ SLUČAJA ........... 96

OSTEOFIBROMA CRANII MAXILLAE ET MANDIBULAE LAT. SIN.KOD PACIJENTA STAROSTI 71 GODINU-PRIKAZ SLUČAJA-......................................................................................................................... 97

UTICAJ VITAMINA D NA FRAKTALNU ANALIZA MANDIBULARNE KOSTI KOD PACIJENATA SA HRONIČNOM BUBREŽNOM INSUFICIJENCIJOM ..................................................................................... 98

PROCENA STANJA TEMPOROMANDIBULARNOG ZGLOBA POMOĆU ULTRAZVUKA................... 99

PREKOBROJNI ZUBI POVEZANI SA IMPAKCIJOM TRECEG MOLARA ............................................. 100

PROTETSKO REŠENJE NEDOSTATKA PROSTORA ZA LATERALNE SEKUTIĆE U GORNJOJ VILICI .......................................................................................................................................................................... 101

INDIREKTNE RESTAURACIJE KOD FRAKTURE PREDNJIH ZUBA - SAVREMENA REŠENJA ...... 102

POSTAVLJANJE ZUBA KOD TOTALNE PROTEZE U PACIJENATA SA III SKELETNOM KLASOM .......................................................................................................................................................................... 103

GINGIVALNI NEUROFIBROM KOD PACIJENTA SA NEUROFIBROMATOZOM TIP 1. PRIKAZ SLUČAJA ........................................................................................................................................................ 104

PREKOBROJNI ZUBI PREMAKSILE - PRIKAZ SLUČAJA ...................................................................... 105

8

07.06.2018. Predavanja po pozivu

9

ODREĐIVANJE DUŽINE KANALA KORIJENA ZUBA CONE BEAM KOMJUTERIZOVANOM TOMOGRAFIJOM

Doc.dr Aleksandra Đeri

Katedra za endodonciju i restaurativnu odontologiju Medicinski fakultet, Univerzitet u Banjoj Luci

Banja Luka, Republika Srpska

Apstrakt Određivanje dužine kanalal korijena zuba je jedan od ključnih faktora koji mogu uticati na ishod endodontske terapije. Pogrešno određena radna dužina rezultira nedovoljno napunjenim kanalom ili prepunjenim kanalom. Konvencionalna radiografija ima ograničenja u odontometriji u smislu superpozicije anatomskih struktura. Greške u mjerenju mogu biti posljedica osjetljivosti korištene tehnike ( izduživanje ili skraćenje RTG slike), pored toga anatomski foramen može da bude pozicioniran lateralno u apikalnoj delti što uzrokuje grešku u mjerenju. Ovom metodom se utvrđuje pozija fiziološkog foramena apicale 0,5mm do 1 mm ispod anatomskog foramena apicale. Osim toga, pacijent se izlaže zračenju. Za odontometriju se najčešće koriste apeks lokatori koji sa visokom stopom pouzdanosti ( unutar 0.5mm od anatomskog foramena) određuju dužinu kanala korijena zuba. Međutim, vlažnost kanala, prisustvo irigansa, ostataka pulpe, gnojnog ili seroznog sekreta može da kompromituje mjerenje radne dužine kanala korijena zuba. Danas se koriste apeks lokatori sa višestrukim frekvencijama što ih čini pouzdanijim za mjerenje. Kompjuterizovana tomografija je mogućnost stvaranja 3D- trodimenzionalne slike unutrašnjosti ljudskog tijela na osnovu velikog broja 2D- dvodimenzinalnih RTG snimaka koji su dobijeni oko zajedničke ose rotacije.CBCT- cone beam computed tomography je danas nezamjenljivo sredstvo u endodonciji za utvrđivanje morfologije kanalnog sistema zuba, frakturu zuba,internih i eksternih resorpcija zuba,velikih periapikalnih lezija, mogućnosti praćenja regeneracije periapeksa, mogućnosti praćenja kvaliteta mehaničke obrade kanala korijena zuba i naposljetku odontometrije. Postojanje prepreke u kanalu korijena zuba (najčešće dentikl) onemogućava nesmetan hod igle u kanalu a samim tim i mjerenje radne dužine. Cone beam CT je u takvim slučajevima sredstvo izbora odontometrijskog mjerenja i praćenja endodotske terapije (prikaz kliničkog slučaja).

Uvod: Liječenje kanala korijena zuba je seriozna mikrohirurška procedura koja zahtijeva prije svega vještinu terapeuta. Poznavanje kanalne morfologije je osnovni preduslov za početak terapije, svi kanali korijena zuba moraju biti mehanički obrađeni tako da se njihov oblik ne mijenja, dezinficirani i hermetički opturisani. Zaboravljen kanal je često uzrok neuspjeha endodontskog tretmana. Drugi bitan uslov je određivanje radne dužine, prema kojoj se mehaničko-medikamentozno obrađuje kanal korijena zuba, do fiziološkog suženja (foramen apicale). Korektno urađena odontometrija najčešće sprečava posljedice preinstrumentacije kanala korijena zuba i to:

Iritaciju periapeksnog tkiva Potiskivanje infekcije u periapeksni prostor i akutnu egzarcerbaciju parodontitisa Povredu susjednih anatomskih struktura (maksilarni sinus, mandibularni kanal) Prebacivanje kanalnih instrumenata Prebacivanje kanalnog punjenja u periapeks [1].

10

Odontometrija je uobičajen način određivanja radne dužine kanala korijena zuba. Većina endodonta koristi RTG snimak da provjeri elektroodontometrijsko mjerenje. Međutim, očitavanje radne dužine na RTG snimku ima objektivne nedostatke u smislu različitog ugla iz kojeg se pozicionira tubus RTG aparata, različitog vertikalnog pozicioniranja samog filma pri čemu dužina zuba može biti produžena ili skraćena, pozicija anatomskog foramena može biti lateralna i subjektivne nedostatke-subjektivitet pri očitavanju RTG snimka. [2].Klinička praksa danas koristi nove modalitete snimanja za dijagnostiku kao što su digitalna radiografija, denzinometrija, kompjuterizovana tomografija, magnetna rezonanca, ultrazvuk i nuklearne tehnike. Visoka rezolucija i mogućnost analize malog polja oralnih struktura omogućavaju ranu dijagnostiku oboljenja zuba i drugih oralnih struktura, praćenje zarastanja, identifikaciju prekobrojnih kanala i stranih tijela kao i odontometriju. [2,3].

CBCT (cone bean computed tomography) omogućava trodimenzionalno posmatranje zuba usmjereno na usko područje interesa sa bitno smanjenom efektivnom dozom zračenja u odnosu na konvencionalni CT, visoku razlučivost detalja, tačne kvantitativne i kvalitativne vrijednosti, i jednostavnost u korištenju snimaka. [4,5,6]. Vizualizacija vertikalnih slojeva zuba i linijska mjerenja u sve tri dimenzije omogućava određivanje dužine kanala korijena zuba.

Upotreba CBCT-a u endodonciji u svrhu odontometrije CBCT je ekstraoralni sistem za snimanje i istraživanje maksilofacijalne regije odnosno njenih pojedinih struktura gdje vidno polje može da varira od 15 do 5mm pa čak i manje. [7]. Izvrsne mogućnosti prikaza treće dimenzije od velike koristi mogu biti pri procjeni periapikalne patologije i endodontskog prostora zuba. Endodontski zahvati mogu biti predvidljiviji, brži i sigurniji. Primjenom dentalnog CT-a endodoncija dobija novo dijagnostičko sredstvo u procjeni. [8].Primjenjuje se u različitim fazama endodontske terapije. Služi za analizu morfologije i dimenzija korjenskih kanala, određivanje periapikalnih lezija, otkrivanje i lokalizaciju resorpcija, kod predhirurškog planiranja, za postoperativnu kontrolu i praćenje ishoda terapije. [9]. Nedavno je CBCT opisan kao zanimljiv endodontski alat za mjerenje dužine kanala korijena zuba tj.određivanje odontometrije.Istraživanja su pokazala da postoji visoka korelacija između slike histoloških presjeka zuba i analogne CBCT slike. [10]. Kvantitativna analiza korijena kanala zahtijeva segmentaciju endodontskog prostora. Segmentacijom CBCT slike odvajamo endodoncijum od okolnog tkiva-dentina i cementa korijena zuba. Izbor odgovarajuće tehnike segmentacije je bitan jer utiče na morfometrijske parametre.Analizom CBCT presjeka prvo se utvrdi pozicija anatomskog foramena apicale koji predstavlja prvu referentnu tačku. Potom se vrše linijska mjerenja do druge referentne tačke (određene proizvoljno- incizalna ivica,vrh kvržice ili zakrivljena površina). Linijska mjerenja su paralelna sa aksijalnom osovinom zuba i vrše se od jedne do druge referentne tačke pri čemu treba izabrati onaj aksijalni presjek koji omogućava povlačenje ravne linije od anatomskog foramena do vrha kvržice ili incizalne ivice zuba. [11,12,13]. Mjerenje je pouzdanije ukoliko se izvrši i na mezio-distalnim i na vestibulo-oralnim presjecima, nakon čega se izračunava srednja vrijednost mjerenja i uzima kao radna dužina.Kod zakrivljenih kanala se predlaže korištenje segmentiranih linijskih mjerenja koja međusobno čine određeni ugao.Nedostatak ovakve metode odontometrijskog mjerenja je taj da se referentne tačke za mjerenje, postavljaju prema zakrivljenoj putanji kanala što može da utiče na ponovljivost mjerenja[14,15]. Kako bi se izbjegla moguća odstupanja preporučuje se 3D Endo-softwer (Dentsply Sirona, Salzburg, Austria). Inovativna osobina ovog softvera je poluautomatska detekcija putanje kanala korijena zuba, nakon skeniranja ulaza u kanal, tako da se minimizira mogućnost subjektivne greške operatera.Softver takođe kompenzuje zakrivljene površine i neravnine ili udubljenja u unutrašnjosti kanala što daje pouzdaniju izmjerenu veličinu. [16]. CBCT koristi jonizujuće zračenje, tako indikacije treba usko posmatrati i poštovati ALARA princip ( as low as reasonable achievable). Preporučuje se korištenje najmanjeg polja snimanja,

11

kratke ekpozicije, najmanji intenzitet talasa kao i pulsno snimanje kako bi se smanjilo ozračivanje pacijenta. Zaključak: Odontometrija određena CBCT snimanjem je pouzdan metod određivanja radne dužine kanala korijena zuba. Indikacije moraju biti stogo određene zbog jonizujućeg zračenja kojem se pacijent izlaže.Međutim, jednom urađen CBCT snimak, pohranjen u elektronsku bazu podataka o pacijentima, predstavlja skup radnih dužina za buduće endodontske tretmane ukoliko budu potrebni.

Literatura: 1. Kontakiotis EG, Filippatos CG, Tzanetakis GN, Agrafioti A: Regenerative endodontic

therapy: a data analysis of clinical protocols. J Endod. 2015 Feb;41(2):146-54

2. Cohenca N, Shemesh H. Clinical applications of cone beam computed tomography in endodontics: A comprehensive review. Quintessence Int. 2015 ;46(6):465-80

3. Eskandarloo A, Abdinian M, Salemi F, Hashemzadeh Z, Safaei M: Effect of object location on the density measurement in cone-beam computed tomography versus multislice computed tomography.Dent Res J (Isfahan). 2012

4. Farronato G, Salvadori S, Nolet F, Zoia A, Farronato D: Assessment of inter- and intra-operator cephalometric tracings on cone beam CT radiographs: comparison of the precision of the cone beam CT versus the latero-lateral radiograph tracing. Prog Orthod.;2014; 15:1

5. Detterbeck A, Hofmeister M, Hofmann E, Haddad D, Weber D, Hölzing A, Zabler S, Schmid M, Hiller KH, Jakob P, Engel J, Hiller J, Hirschfelder U: MRI vs. CT for orthodontic applications: comparison of two MRI protocols and three CT (multislice, cone-beam, industrial) technologies. J Orofac Orthop. 2016 ;77(4):251-61

6. Celikten B, Tufenkci P, Aksoy U, Kalender A, Kermeoglu F, Dabaj P, Orhan K: Cone beam CT evaluation of mandibular molar root canal morphology in a Turkish Cypriot population.Clin Oral Investig. 2016;20(8):2221-2226

7. Jadu FM, Alzahrani AA, Almutairi MA, Al-Amoudi SO, Jan AM, Khafaji MA: The effect of varying cone beam computed tomography image resolution and field-of-view centralization on effective radiation dose. Saudi Med J. 2018;39(5):470-475

8. Drage N: Cone Beam Computed Tomography (CBCT) in General Dental Practice. Prim Dent J. 2018;7(1):26-30

9. Gomes Alves CR, Martins Marques M, Stella Moreira M, Harumi Miyagi de Cara SP, Silveira Bueno CE, Lascala CÂ: Second Mesiobuccal Root Canal of Maxillary First Molars in a Brazilian Population in High-Resolution Cone-Beam Computed Tomography.Iran Endod J. 2018;13(1):71-77

10. de Rezende Barbosa GL, Wood JS, Pimenta LA, Maria de Almeida S, Tyndall DA: Comparison of different methods to assess alveolar cleft defects in cone beam CT images.Dentomaxillofac Radiol. 2016;45(2):20150332

11. Yılmaz F, Kamburoğlu K, Şenel B: Endodontic Working Length Measurement Using Cone-beam Computed Tomographic Images Obtained at Different Voxel Sizes and Field of Views, Periapical Radiography, and Apex Locator: A Comparative Ex Vivo Study.J Endod. 2017 ;43(1):152-156.

12. Üstün Y, Aslan T, Şekerci AE, Sağsen B. Evaluation of the Reliability of Cone-beam Computed Tomography Scanning and Electronic Apex Locator Measurements in

12

Working Length Determination of Teeth with Large Periapical Lesions. J Endod. 2016 Sep;42(9):1334-7.

13. Aktan AM, Yildirim C, Karataşlıoğlu E, Çiftçi ME, Aksoy F. Effects of voxel size and resolution on the accuracy of endodontic length measurement using cone beam computed tomography;Ann Anat. 2016;208:96-102

14. Dhingra A, Dayal C, Singh A, Bhardwaj N. Predetermination of root canal lengths in molar teeth: A comparison between radiovisiography and two-dimensional and three-dimensional measurements using cone-beam computed tomography.Indian J Dent. 2015 ;6(4):195-8

15. Connert T, Hülber-J M, Godt A, Löst C, ElAyouti A. Accuracy of endodontic working length determination using cone beam computed tomography.Int Endod J. 2014;47(7):698-703

16. Segato AVK, Piasecki L, Felipe Iparraguirre Nuñovero M, da Silva Neto UX, Westphalen VPD, Gambarini G, Carneiro E: The Accuracy of a New Cone-beam Computed Tomographic Software in the Preoperative Working Length Determination Ex Vivo.J Endod. 2018. pii: S0099-2399(18)30158-4

13

DA LI JE JEDAN INSTRUMENT DOVOLJAN ZA KOMPLETNU PREPARACIJU KANALA KORENA?

Prof. dr Slavoljub Živković Klinika za bolesti zuba

Stomatološki fakultet, Univerzitet u Beogradu Beograd, Republika Srbija

Sažetak Endodontska terapija je vrlo zahtevna stomatološka intervencija koja podrazumeva dobru

pripremu i kvalitetnu realizaciju endodontske procedure. Pravilna preparacija kanala je jedna od najvažnijih faza mikrohirurške endodontske

intervencije i podrazumeva biološki pristup u tretmanu , a može se realizovati ručnim i mašinskim instrumentima. Danas je kao standard u endodontskom lečenju prihvaćen koncept NiTi rotirajućih instrumenata i njihova primena je jedan od značajnih faktora za uspeh ovog vida lečenja obolelih zuba.

Uvođenjem NiTi instrumenata u endodontsku praksu napravljen je vidan napredak i kvalitativan pomak u brzini , kvalitetu i efikasnosti čišćenja i oblikovanja kanalskog sistema zuba. Na tržištu danas postoji veliki broj NiTi sistema za mašinsku instrumentaciju kanala , ali se stalno javljaju novi i nešto izmenjeni, pa su praktičari često u dilemi kako da izaberu najbolji set.

Poseban problem u čišćenju kanala predstavlja apeksna trećina kako zbog anatomskih specifičnosti tako i zbog dijametra apeksne preparacije koja dodatno otežava debridman kanala.

XP Endo Shaper je novi endodontski mašinski rotirajući instrument koji je patentiran tako da svojim radnim delom može da obezbedi kompletnu instrumentaciju a efikasno čišćenje kompletnog kanalnog sistema samo jednim instrumentom. Specifičan dizajn XP Endo Shaper-a, njegov ‚‚zmijolik'' izgled i superelastičnost, i brzina od 800 o/min omogućavaju mu da se širi unutar kanala i tako dopre i do teško pristupačnih delova kanalnog sistema i omogući efikasno čišćenje i oblikovanje kanala.

Da li je jedan instrument dovoljan za kompletnu preparaciju kanala korena? Činjenica da ni zubna nadoknada ne može adekvatno da nadoknadi gubitak zuba uticala

je na to da se danas posebna pažnja posvećuje endodontskoj terapiji. Ovaj vid lečenja obolelih zuba je poslednjih godina značajno unapređen ali i dalje zahteva visoku stručnost i kvalifikovanost terapeuta.

Zahvaljujući novim metodama „čišenja i oblikovanja kanala“, odnosno novim instrumentima, endodontska terapija postaje sve sigurnija i efikasnija i omogućava obradu i opturaciju i vrlo kompleksnih kanalskih sistema.

Adekvatna realizacija svih faza endodontskog lečenja, počev od same pripreme za endodontski zahvat, pa do konkretne tehnike obrade kanalskog sistema i njegove trodimenzionalne opturacije, osnovni su preduslovi za uspeh ovog vida terapije.

14

Poseban problem u preparaciji kanalskog sistema korena zuba, zbog svoje kompleksnosti predstavlja, apeksna trećina kanala. U obradi ovog segmenta kanala najveći problem predstavlja nemogućnost adekvatnog čišćenja, odnosno formiranje odgovarajuće granice obrade i opturacije kanala. Moderna endodoncija se i danas ne može zamisliti bez mašinskih rotirajućih NiTi instrumenata. Primena ovih instrumenata sa ograničenim brojem obrtaja i izrazite fleksibilnosti značajno ubrzava instrumentaciju i smanjuje mogućnost greške ali i zadržava frustracije brojnih praktičara zbog mogućih fraktura instrumenta tokom ove intervencije.

Primena NiTi rotirajućih instrumenata čini preparaciju kanala jednostavnom, brzom, bezbednom i vrlo efikasnom čak i kod vrlo kompleksnih kanalskih sistema, a pravilan izbor seta NiTi instrumenata i njihovo adekvatno korišćenje može obezbediti kvalitetna terapijska rešenja i značajno olakšati rešavanje svakodnevnih endodontskih problema u praksi.

Činjenica je takodje da su skoro svi setovi NiTi instrumenata podložni frakturama zbog mogućeg ušrafljivanja i loma instrumenta u kanalu. Pravilan izbor i korišćenje, odnosno dobra taktilna kontrola tokom preparacije važan su preduslov za eliminaciju mogućih grešaka i straha od frakture inastrumenta. Ovaj strah je značajno veći prilikom korišćenja NiTi setova sa većim brojem instrumenata.

Međutim, čak ni pažljivim izborom ručnih ili mašinskih turpija teško je dospeti do svih delova kanala, pa skoro 30-50% površine zidova ostaje netaknuto. Time se značajno smanjuje efikasnost hemomehaničkih procedura u kanalu i znatno otežava čišćenje nepristupačnih delova kanala (istmusi, ramifikacije, dodatni kanali, divertikulumi). Zato je za optimalno čišćenje kanala osim mehaničke instrumentacije neophodna i efikasna, obilna i dugotrajna irigacija. Koncept endodontske terapije jednim instrumentom (one file endo) podrazumeva čišćenje i oblikovanje kanala samo jednim instrumentom. Na ovaj način se značajno ubrzava kanalna instrumentacija, ali i značajno smanjuje mogući rizik od frakture jer se za preparaciju kanala koristi samo jedan instrument (a ne set instrumenata) U tehnici preparacije sa jednim instrumentom koriste se NiTi rotirajući instrumenti (XP Endo Shaper, Hy Flex EDM One File, One File S, One Shape), odnosno instrumenti sa recipročnim pokretima u kanalu (UNICONE, VDW RECIPROC ONE FILE ENDO), kao i posebno dizajnirana samopodešavajuća turpija (SAF-SELF ADJUSTING FILE) XP ENDO SHAPER je jedinstvena turpija sa „zmijolikim“ oblikom i ekstremnom fleksibilnošću koja se širi i kontrahuje u kanalu i pritom adaptira na nepravilnosti kanala. Ovaj instrument je neagresivan ali vrlo efikasan u čišćenju i oblikovanju jer može da dopre i do nepristupačnih delova kanala. UNICONE je NiTi instrument sa recipročnim pokretima u kanalu. On obezbeđuje efikasnu preparaciju kanala zahvaljujući ekstremnoj fleksibilnosti instrumenta. Specifičan proces toplotne obrade, osim fleksibilnosti obezbeđuje i veću otpornost na ciklični zamor, što uz recipročne pokrete značajno smanjuje mogućnost frakture instrumenta. Samopodešavajuća turpija (SAF) je posebno dizajnirana šuplja i fleksibilna turpija koja se trodimenzionalno adaptira obliku kanala tokom instrumentacije. Ova turpija omogućava kontinuiranu irigaciju kanala jer je preko silikonske cevčice povezana sa izvorom za irigaciju. Ova turpija vibrira tokom instrumentacije formirajući turbulenciju rastvora čime se znatno pojačava efekat irigacije.

LITERATURA 1. Trope M, Debelian G. XP Endo FINISHER file- The next step in restorative

endodontics. Endod Pract US.2015;8:22-4.

15

2. Haapasalo M, Shen Y, Wang Z, Gao Y. Irrigation in endodontics. Br Dent J.2014;2016:299-303.

3. Bao P, Shen Y, Lin J, Haapasalo M. In vitro Efficacy of XP-endo Finisher with 2 Different Protocols on Biofilm Removal drom Apical Root Canals. J Endod.2017;43:321-5.

4. Jaju S, Jaju PP. Newer root canal irrigations in horizon: A review Int J Dent.2011;2011:851359.

5. Blank-Goncalves LM, Nabeshima CK, Martins GH, Machado ME. Qualitative analysis of the removal of the smear layer in the apical third of curved roots:conventional irrigation versus activation systems. J Endod.2011;37(9):1268-71.

6. Haapasalo M, Wang Z, Shen Y, Curtis A, Patel P, Khakpour M. Tissue dissolution by a novel multisonic ultracleaning system and sodium hypochlorite. J Endod.2014;40:1178-81.

7. Ayranci LB, Arslan H, Akcay M, Capar ID, Gok T, Saygili G. Effectiveness of laser-assisted irrigated and passive ultrasonic irrigation techniques on smear layer removal in middle and apical third. Scanning.2016;38(2):121-7.

8. Neves MA, Provenzano JC, Rocas Inm Siqueira JF Jr. Clinical Antibacterial Effectiveness of Root Canal Preparation with Reciprocating Single-instrument or Continuously Rotating Multi-instrument System. J Endod.2016;42:25-9.

16

SAVREMENI PROTOKOL IRIGACIJE KORENSKIH KANALA Prof. dr Igor Stojanac Katedra za stomatologiju

Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak Postoje velike varijacije u pogledu mogućnosti trodimenzionalnog čišćenja korenskog kanalnog sistema. Uklanjanje pulpalnog tkiva, intrakanalnih mikroorganizama i njihovih produkata razgradnje direktno je povezano s proceduralnim koracima endodontske terapije. Nažalost, ne postoji opšte prihvaćen konsenzus sveobuhvatne kliničke procedure neophodne za predvidljivu endodonciju. Na primer, bakterije su sveprisutne u endodontskim zubima, ali je njihova eliminacija velika kontroverza u pogledu tehnika koje se koriste u tu svrhu. U toku je rasprava o irigansima, njihovom redosledu primene i intrakanalnoj količini potrebnoj za sprovođenje trodimenzionalnog čišćenja. Zbunjenost se odnosi na odgovarajuću koncentraciju, idealnu temperaturu i vreme potrebno da bilo koji reagens da ispuni svoj zadatak. Debridman i dezinfekcija kanalnog sistema zuba dodatno zavisi od apikalne trećine i promera apikalnog terminusa; međutim, nema konsenzusa o tome kako ti međusobno povezani ciljevi kanalne preparacije utiču na efikasnost i evakuaciju bilo kog irigansa. Iako su danas dostupni racionalni pristupi lečenju, a precizne kliničke tehnike usavršene, dominantna klinička stvarnost je da ono najbolje što savremena endodoncija mora ponuditi, samo se sporadično primenjuje u svakodnevnoj praksi. Ovaj članak će kratko proceniti obrazloženje endodontskih ciljeva lječenja. Poseban naglasak će se staviti na faktore koji utiču na dezinfekciju. Fokus ovog članka biće na hidrodinamičkoj dezinfekciji i kliničkim postupcima osmišljenim za olakšavanje te procedure.

Uvod Usled nepovolnjih anatomo-morfoloških uslova, lezije pulpnog tkiva u najvećem broju slučajeva dovode do ireverzibilnih inflamatornih promena, koje dalje progrediraju u ishemijske i nekrotične promene sa posledičnom mikrobiološkom infiltracijom kanalnog prostora zuba. Prisustvo mikroorganizama u kanalnom prostoru uzrokuje inflamatorne promene na parodontalnim tkivima koja su sa njima u bliskom anatomskom kontaktu. Kao što je poznato, kanalni sistem zuba je komplikovan anatomsko-morfološki entitet sa brojnim varijacijama pulpo-periodontalne komunikacije. Inflamatorne promene parodontalnog tkiva nastale kao posledica mikrobiološke aktivnosti unutar kanala korena su poznate kao periapikalne lezije, ili danas preciznije rečeno lezije endodontskog porekla (engl. Lesions Of Endodontic Origin - LEOs)1

Ciljevi endodontske terapije Istorijski gledano, lezije endodontskog porekla su u najvećem broju slučajeva lečene ekstrakcijom inficiranog zuba, gde je uklanjanjem samog zuba, uklanjan i etiološki faktor, odnosno bakterijska aktivnost unutar kanala korena.

17

Endodontska terapija je nastala sa ciljem da se sprovede biološko izlečenje ovih stanja, uklanjujući uzrok (mikrobiološki infiltrat), ali bez vađenja samog zuba. Glavni ciljevi endodontske terapije su: uklanjanje patološki promenjene pulpe, oblikovanje i čišćenje sistema kanala korena, trodimenzionalna opturacija kanalnog prostora sa pravovremenom i adekvatnom kruničnom rekonstrukcijom kako bi se da sprečila bakterijska reinfekcija.2

Faktori koji utiču na dezinfekciju Čišćenje ili debridman kanalnog prostora, kao jedan od preduslova uspešne endodontske terapije, podrazumeva potpuno uklanjanje ostataka pulpnog tkiva, bakterija i njiihovih produkata iz kanalnog i parakanalnog sistema. Instrumentacija (oblikovanje) kanala sama po sebi, ne može dovesti od obeskličenja svih prostora unutar zuba, već samo predstavlja osnovu za kvalitetnu irigaciju i sledstvenu opturaciju. Irigacija suštinski dovodi do potpunog debridmana kanala korena, jer omogućava čišćenje onih delova kanala koji nisu dostupni instrumentaciji. Pojam trodimenzionalno čišćenje najbolje opisuje ove nerazdvojive procedure.

Proceduralni koraci koji se moraju ispoštovati da bi trodimenzionalno čišćenje bilo predvidljivo i uspešno su:

1. Formiranje pristupnog kaviteta koji omogućava pravolinijski pristup instrumentima i sredstvima za preparaciju, irigaciju i opturaciju3

2. Preparacija kanala koničnog oblika, koji prati anatomiju kanala, sprečava ekstruziju kanalnog sadržaja, rastvora za irigaciju i medikamenata u periapikalna tkiva, a koja omogućava kvalitetno čišćenje i opturaciju kanalnog prostora. Danas je zlatni standard krunično-apeksna tehnika instrumentacije.4

3. Irigacija kanala hemijski aktivnim i neaktivnim rastvorima5 Rastvori koji se danas najčešće koriste su fiziološki rastvor i lokalni anestetici sa vazukonstriktorom (iz grupe hemijski neaktivnih iriganasa) i natrijum hipohlorit, EDTA, limunska kiselina, hlorheksidin, vodonik peroksid, alkohol, BioPure MTAD (iz grupe hemijski aktivnih rastvora). Važno je istaći da su osnovni rastvori bez kojih je nemoguće kvalitetno trodimenzionalno čišćenje kanala korena: natrijum hipohlorit (0,5-5,25%) , EDTA (17%) i fiziološki rastvor, svi ostali se koriste u zavisnosti od konkretnih indikacija za koje su namenjeni. Noviji na tržištu BioPure MTAD je predstavljen kao univerzalni rastvor sa organolitičkim, helirajućim i izrazitim antimikrobnim efektima. Dva osnovna tipa irigacije su pasivna (obavezna) i aktivna (koja doprinosi bržem i boljem čišćenju). Pasivna irigacija se sprovodi rastvorima koji se isporučuju u kanalni sistem pomoću šprica i igle sa pozitivnim pritiskom izlaska tečnosti. Aktivna irigacija podrazumeva aktivaciju isporučenog irigansa u kanalu korena pomoću: odgovarajućeg gutaperka konusa (ručno-dinamička irigacija), rotirajućih intrakanalnih četkica, ultrazvučnih ili zvučnih endodontskih nastavaka (aparata)6-9

Savremeni protokol irigacije podrazumeva: 1. U TOKU EKSPLORACIJE I PREPARACIJE KANALA:

Irigacija pozitivnim pritiskom tečnosti sa 0,5-5,25% NaOCl ( eventualno sa surfaktantom koji smanjuje površinski napon rastvora), špricem kroz iglu sa otvorom sa strane dimenzija 27 ili 30G

zamena rastvora posle svakog proširivača maksimalni protok tečnosti 4ml/min

18

za inicijalnu prohodnost i kod obliterisanih kanala se koristi 15-17% EDTA u obliku gela.

2. IRIGACIJA PRE PUNJENJA KANALA KORENA (uklanjanje razmaznog sloja i

finalna dezinfekcija): 3-5 minuta irigacija sa 0,5-5,25% NaOCl sa soničnom ili subsoničnom

aktivacijom (1 minut po kanalu) 3 minuta irigacija sa 15-17% EDTA rastvorom (eventualno sa surfaktantom) sa

soničnom ili subsoničnom aktivacijom (1 minut po kanalu) 1-2 minuta finalna irigacija fiziološkim rastvorom pozitivnim pritiskom tečnosti

3. DODATNA DEZINFEKCIJA ILI INTRAKANALNA MEDIKACIJA:

1-2 minuta irigacija 2% hlorheksidinom pozitivnim pritiskom tečnosti (koristiti posle ispiranja kanala sa fiziološkim rastvorom), apsorbuje se u dentin u toku prvog sata i deluje aktivno do 2 nedelje

Zaključak Terapijske procedure i klinički protokoli se na bazi naučnih istraživanja i činjenica svakodnevno usavršavaju. Znanje i iskustvo u endodontskoj kliničkoj praksi treba stalno usavršavati i koristiti se svim savremenim saznanjima i sredstvima koja su danas raspoloživa.

Literatura

1. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin North Am 1974 Apr; 18(2): 269-296

2. Schilder H. Filling root canals in three dimensions. Dent Clin North Am 1967; pp. 723-744

3. Ruddle CJ. Endodontic access preparation: an opening for success. Dent Today 2007; 26(2): 114-119

4. Ruddle CJ. Shaping for success: everything old is new again. Dent Today 2006; 25(4): 120-127

5. Thomas JG. The science of biofilm dynamics in oral health: a paradigm shift. Endo Tribune 2007; 2(1): 1,16,18-21

6. Van der Sluis LWM, Wu MK, Wesselink PR. The influence of volume, type of irrigant and flushing method on removing artificially placed dentine debris from the apical root canal during passive ultrasonic irrigation. Int Endod J 2006; 39(6): 472-476

7. Machtou P. Irrigation investigation in endodontics. Masters Thesis, Paris VII, Paris, France, 1980

8. Caron G. Cleaning efficiency of the apical millimeters of curved canals using three different modalities of irrigant activation: an SEM study. Masters Thesis, Paris VII, Paris, France, 2007

9. Ruddle CJ. Endodontic Disinfection: The Sonic Advantage. Dent Today. 2017 Jun;36(6):84, 86-7.

19

REGENERATIVNE IMPLIKACIJE ORTODONTSKE TERAPIJE Prof. dr Stjepan Špalj Katedra za ortodonciju

Medicinski fakultet, Sveučilište u Rijeci Rijeka, Republika Hrvatska

Sažetak Pomicanje zubi napravama baziranim na niklu i titanu ima veliki osteogeni potencijal i može regenerirati deficijentne dijelove alveolarne kosti i gingive te rehabilitirati narušene okluzalne odnose i žvačnu funkciju pacijenta. Međutim, ortodontska terapija nosi određene rizike za parodont i alveolarnu kost, posebice u pacijenata s reduciranim parodontom. Oralna korozija ortodontskih naprava može promijeniti mehaničke karaktetristike ortodontskih naprava, smanjiti elastičnost te povećati krutost žičanih lukova baziranih na niklu i titanu. Time se utječe na dinamiku pomaka zubi, staničnu aktivnost osteoklasta i osteoblasta, pregradnju kosti i regeneraciju deficijentnih dijelova alveolarnog grebena. Taj proces treba imati na umu kod ortodontske terapije pacijenata s reduciranim parodontom. Predavanje prikazuje mogućnosti terapije pacijenata s reduciranim parodontom - mogućnostima regeneracije i nusefektima.

Uvod Ortodontska terapija ima za cilj postići okluziju koja će zadovoljavati funkciju i estetiku. Ortodontsko pomicanje zubi ima veliki osteogeni potencijal i može regenerirati deficijentne dijelove alveolarne kosti i pomicati rubove gingive. Nedostatak potpore alveolarne kosti i parodontnih tkiva je najčešća i najzahtjevnija dilema s kojom se susreće interdisciplinarni stomatološki tim u rehabilitaciji djelomično ozubljenih ljudi. Ortodoncija i pratodontologija vrlo su bliske grane jer se obje bave fenomenom parodontnog ligamenta. Parodontni ligament predstavalja način vezanja zuba za alveolarnu kost i prenošenja okluzijskih sila, a isto tako je temelj mehanizma pomaka zuba tijekom ortodontske terapije. Ortodontska terapija može biti dodatak parodontnoj terapiji, a parodonta terapija dodatak ortodontskoj stoga se govori o parodontno potpomognutoj ortodonciji i ortodontski potpomognutoj parodontologiji (1). Gubitak visine alveolarne kosti, parodontne potpore ili zuba može rezultirati elongacijom zuba, rastresitošću ili protruzijom inciziva, rotacijom i naginjanjem premolara i molara s kolapsom okluzije te smanjenjem vertikalne dimenzije. S druge strane ortodontsko pomicanje zuba može olakšati rješavanje restorativnih i estetskih problema odraslih osoba. U slučaju da se parodontno liječenje pravilno provede, kod odraslih pacijenata s reduciranim, ali zdravim parodontom, moguće je ortodontsko pomicanje zuba bez daljeg pogoršavanja stanja parodonta. Postojanje destruiranog parodontnog tkiva nije kontraindikacija za ortodonciju, ortodontska terapija poboljšava mogućnosti očuvanja i nadomještanja razorene denticije, a rizik od ponovnog javljanja aktivnog procesa bolesti nije povećan tijekom aktivne ortodontske terapije (2). Ipak odrasli ortodontski pacijenti imaju relativno veći rizik od adolescenata za propadanje parodontih tkiva.

20

Rizici ortodotnske terapije Iako pomicanje zubi ima osteogeni potencijal, ortodontska terapija nosi određene rizike – nakupljanje plaka oko dijelova ortodontske naprave, otežano održavanje oralne higijene s pojavom bijelih mrljastih lezije cakline i gingivitis (3). Znatan je utjecaj i na alveolarnu kost i parodontni ligament, naročito u pacijenata s reduciranim parodontom. Moguć je gubitak visine alveolarne kosti, recesija gingive, resorpcija korijena, mobilnost zuba i bol te učinci na pulpu. Dodatno oralna korozija ortodontskih naprava u interakciji sa slinom i sredstvima za oržavanje oralne higijene poput fluorida, antispetika i probiotika može uzrokovati otpuštanje nikla, hiperplaziju gingive inducirana niklom te alergiju na nikal (4). Zbog korozije donekle se mijenjaju mehaničke karaktetristike ortodontskih naprava (5). Smanjenje elastičnosti, odnosno područja elastičnog djelovanja nikal-titanskih žičanih lukova utječe na dinamiku pomaka zubi, staničnu aktivnost kosti i regeneraciju deficijentnih dijelova alveolarnog grebena. Taj proces treba imati na umu kod ortodontske terapije pacijenata s reduciranim parodontom te prilagoditi sile i mehaniku. Gubitak visine alveolarne kosti nije samo posljedica ortodontske terapije i parodontne bolesti, on je i prirodni tijek starenja organizma. Starenjem se gubi koštana masa, narušava balans sila usnica, obraza i jezika te jezik ima tendenciju protrudirati zube i kreirati rastresitost.

Regenerativne implikacije Broj odraslih pacijenata te pacijenata starije dobi koji traže ortodontsku terapiju se povećava. Jedan od dominantnih razloga su promjene denticije i okluzijskih odnosa uslijed starenja. Iako je suradnja s odraslim pacijentima bolja nego s djecom, oni predstavljaju izazov zbog gubitka zubnih tkiva – abrazija, narušene arhitektonike gingivnih margina, gubitka papilla i gubitka kosti. Sve potonje narušava crveno-bijelu estetiku i onemogućava postizanje idealnog stanja terapijom (6). Stoga ciljevi ortodotnske terapije moraju biti realno postavljeni, mehanika i sile prilagođene stanju parodonta, a retencija doživotna. Ortodonta se može smatrati tkivnim inženjerom jer tijekom ortodontske terapije remodelira kost i regenerira tkiva. Ortodontskom terapijom moguće je ekstrudirati kost, nivelirati razinu gingive te pomicanjem zubi u deficijentne dijelove alveolarnog grebena kreirati mjesto za postavu implantata. Moguće je i intrudirati supraeruptirane zube s gubitkom parodontnog ligamenta pri čemu se smanjuje razina gubitka epitelnog pričvrsta.

Aktivna parodontna bolest jest kontraindikacija za početak ortodontske terapije, no reducirani ali zdravi parodont nije. Postoje određeni benefiti ortodontske terapije za parodontološkog pacijenta. Ortodontska terapija može dovesti do pojave recesija uslijed ekstenzivnog torkviranja korijenova pri čemu oni resorbiraju alveolarni korteks. Procjena gingivnog biotipa jedan je od načina za određivanje rizika od nastanka recesija, pri čemu tanki odnosno naglašeno valoviti gingivni biotip je udružen s tankim alveolarnim korteksom te povećava šansu za resorpcijom alveolarne kosti i nastankom recesije (7). Da bi se smanjio rizik od nastanka recesija prije ortodontske terapije se može zahvatima parodontne kirurgije podebljati vestibularna gingiva.

Ortodontskom terapijom korijenovi zubi s recesijama se mogu torkviranjem pomicati prema sredini alveolarne kosti čime se recesija može smanjiti i povećati uspjeh kasnije parodontne kirurgije (8). Zahvatima parodontne plastične kirurgije uspješno se tretiraju recesije u pacijenata kod kojih rub recesije ne doseže mukogingivno spojište (Miller klasa I) te kada došeže spojište ali nema gubitka papila (klasa II). Djelomično su uspješni kod recesije uz gubitak papila (klasa III), a neuspješni kada uz recesiju postoji i veći gubitak visine alveoalrne kosti (klasa IV). Dodatak vezivnotkivnog transplantata na koronarno pomaknuti režanj te derivata caklinskog matriksa povećava uspjeh pokrivanja recesija (9).

21

Više je objavljenih studija fokusiranih na mogućnosti ortodontske terapije terapije pacijenata s parodontnim defektima – infrakoštanim džepovima, gingivnim recesijama i zahvaćenosti furkacija no dokazi djelotvornosti su slabi, kontroverzni i nejasni (10, 11).

Zaključak Ortodontska terapija pomacima zubi nastoji postići optimalnu funkciju i estetiku. Pomaci zubi ovisni su o stanju potpornih parodontih tkiva. Aktivna parodontna bolest jest kontraindikacija za početak ortodontske terapije, no ortodontska terapija nije kontraindicirana kod osoba s reduciranim ali zdravim parodontom. Ciljevi terapije moraju biti realno postavljeni, mehanika i sile prilagođene količini parodonta, a retencija doživotna.

Literatura

1. Gkantidis N, Christou P, Topouzelis N. The orthodontic-periodontic interrelationship in integrated treatment challenges: a systematic review. J Oral Rehabil. 2010;37:377-90.

2. Mathews DP, Kokich VG. Managing treatment for the orthodontic patient with periodontal problems. Semin Orthod. 1997;3:21-38.

3. Sundararaj D, Venkatachalapathy S, Tandon A, Pereira A. Critical evaluation of incidence and prevalence of white spot lesions during fixed orthodontic appliance treatment: A meta-analysis. J Int Soc Prev Community Dent. 2015;5:433-9.

4. Rinčić Mlinarić M, Kanižaj L, Žuljević D, Katić V, Špalj S, Otmačić Ćurković H. Effect of oral antiseptics on the corrosion stability of nickel titanium orthodontic alloys. Mater Corros. 2018;69:510-8.

5. Katić V, Mandić V, Ježek D, Baršić G, Špalj S. Influence of various fluoride agents on working properties and surface characteristics of uncoated, rhodium coated and nitrified nickel-titanium orthodontic wires. Acta Odontol Scand. 2015;73:241-9.

6. Kokich VG. Esthetics: the orthodontic-periodontic restorative connection. Semin Orthod. 1996;2:21-30.

7. Fischer KR, Künzlberger A, Donos N, Fickl S, Friedmann A. Gingival biotype revisited-novel classification and assessment tool. Clin Oral Investig. 2018;22:443-8.

8. Kassab MM, Cohen RE. The etiology and prevalence of gingival recession. J Am Dent Assoc. 2003;134:220-5.

9. Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. Treatment of gingival recession with coronally advanced flap procedures: a systematic review. J Clin Periodontol. 2008;35:136-62.

10. Rotundo R, Nieri M, Iachetti G, Mervelt J, Cairo F, Baccetti T, Franchi L, Prato GP. Orthodontic treatment of periodontal defects. A systematic review. Prog Orthod. 2010;11:41-4.

11. Rotundo R, Bassarelli T, Pace E, Iachetti G, Mervelt J, Pini Prato G. Orthodontic treatment of periodontal defects. Part II: A systematic review on human and animal studies. Prog Orthod. 2011;12:45-52.

22

MINI-IMPLANTATI U STOMATOLOGIJI-FAKTORI KOJI UTIČU NA PRIMARNU STABILNOST

Doc.dr. Lejla Redžepagić Vražalica Katedra za ortodonciju

Stomatološki Fakultet sa klinikama, Univerzitet u Sarajevu Sarajevo, Bosna i Hercegovina

Sažetak Stabilno sidrište je osnovni preduslov za uspješan ortodontski tretman. Postizanje adekvatnog sidrišta za pomjeranje zuba predstavlja jedan od ključnih problema u ortodonciji. Da bi se izbjeglo neželjeno pomjeranje zuba, eksperimenti rađeni u proteklim godinama, pokazuju da se mini-implantati mogu koristiti za sidrište ortodontskog pomaka zuba i da oni daju potpuno nove mogućnosti.

Obzirom da pružaju apsolutno sidrište, mini-implantati ortodontsku terapiju mogu učiniti znatno efikasnijom, te u ovom trenutku ovaj vid skeletnog sidrišta predstavlja zanimljiv aspekt kliničke ortodoncije. Primjenom mini-implantata znatno se skraćuje vrijeme terapije. Uprkos svim navedenim mogućnostima koje nude ortodontski mini-implantati, problemi se, ipak, pojavljuju. S vremena na vrijeme dolazi do ispadanja implantata prije nego je cilj terapije postignut, što još uvijek predstavlja, ako ne i jedini, onda zasigurno najveći njihov nedostatak. Uzroci ove pojave ponekad mogu biti nepoznati. Naime, mnogi faktori bi mogli uticati na stopu uspjeha i efektivnost mini-implantata, kao apsolutnog uporišta. Neki od tih faktora su: karakteristike mini-implantata, opšte zdravstveno stanje pacijenta, hirurška tehnika, mjesto gdje se mini-implantat postavlja, vrsta i jačina ortodontske sile koja se na implantat aplicira. Također i samo održavanje implantata i briga o njemu od strane pacijenta, sa posebnim naglaskom na oralnoj higijeni, mogu uticati na stopu uspjeha i efektivnosti mini-implantata. Nije u potpunosti razjašnjeno koji od ovih faktora i u kolikoj mjeri ima uticaja, te koji je najzaslužniji za uspješnost primjene mini-implantata. Upravo je aspekt stabilnosti mini-implantata i dalje predmet mnogih istraživanja.

Uvod Sidrište je ključni problem ortodoncije - svaki željeni pomak ciljanog zuba za reakciju ima neželjeni pomak zuba sidrišne jedinice. Sidrište je, dakle, otpor na reaktivne sile koji obično čine zubi, ponekad nepce, glava ili vrat (preko ekstraoralnih sila) i (rjeđe) sidrišta usađena u vilicu (1). Stabilno sidrište je osnovni preduslov za uspješan ortodontski tretman. Već je davno uočeno da se upotrebom i drugih struktura, osim zuba za sidrište, može proizvesti pomak zuba, ili modificirati rast bez neželjenih popratnih pojava. U početku, to su bili klasični oseointegrirajući dentalni implantati. Ipak, primjena klasičnih implantata s gledišta ortodontskog tretmana imala je puno više negativnih aspekata nego li koristi. Jedan od glavnih nedostataka je dug period oseointegracije implantata prije nego bi se

23

mogli opteretiti silom (čak 4 do 6 mjeseci). Također, zahtijevali bi i prilično bolan i invazivan hirurški protokol, skup i neugodan za pacijenta, a u konačnici, isključena je njihova primjena kod pacijenata mlađih od šesnaest godina. Tokom posljednjeg desetljeća, uložen je veliki trud u cilju postizanja skeletnog, odnosno apsolutnog sidrišta, primjenom različitih vrsta malih titanijskih vijaka i pločica. Zaključci mnogih provedenih studija su da vijci, pločice i njima slične mini-konstrukcije mogu pružiti apsolutno sidrište, pri čemu su u poređenju sa klasičnim, dentalnim implantatima mnogo manje invazivni, imaju neznatnu anatomsku ograničenost implantacije, jednostavno i lako se postavljaju i uklanjaju, znatno su jeftiniji nego konvencionalni implantati, mogu se koristiti kod djece, i generalno znatno unapređuju ortodontski tretman, uz minimalne smetnje za pacijenta. Ipak, jedna od njihovih najznačajnijih prednosti je ta što ih je moguće opteretiti odmah po postavljanju. Na tržištu su prisutne mnoge vrste ovakvih implantata. Uglavnom, svi su sličnih karakteristika, napravljeni od legure titanijuma. Najčešće primjenjivan je sistem mini-vijka. Mini-implantati se, načelno, prema izgledu glave dijele na pet različitih tipova. Prema veličini implantata razlikuju se tri grupe: mali dijametar, srednji dijametar i veliki dijametar i dužina. Prema načinu insercije razlikuju se dva tipa implantata: mini-implantati koji zahtijevaju izradu utora u kosti pilot-svrdlom, prije njihovog postavljanja (eng. seft-tapping), mini-implantati koji su samonarezujući (eng. self-drilling). Mini-implantati se koriste u svim fazama ortodontske terapije, kada je od iznimne važnosti u potpunosti isključiti reakciju sidrišnih zuba poput distalizacije i intruzije lateralnih zuba, zatvaranja ekstrakcijskih prostora, pomjeranje zuba za protetsku rehabilitaciju, korekcije nagnute okluzalne ravnine, asimetričnih pomaka, ortopedskog sidrenja naprave za forsirano cijepanje nepca, obrazne maske ili intermaksilarnog gumenog vlaka (2,3,4,5). Primjenom mini-implantata znatno se skraćuje vrijeme terapije. Pored njihove upotrebe u ortodonciji sve više se koriste u maksilofascijalnoj hirurgiji u svrhu maksilo-mandibularne fiksacije, te u protetici gdje imaju značajnu ulogu u stabilizaciji i retenciji totalne proteze. Također, mnogi mini-implantati imaju odobrenje američke Administracije za hranu i lijekove za korištenje u sklopu fiksnih protetskih radova. Uz adekvatno postavljene indikacije za njihovu primjenu u ove svrhe, dostupna literatura je pokazala uspjeh koji konkuriše standardnim implantatima. To znači da se, ukoliko je prisutan nedostatak jednog ili više zuba, može postaviti mini-implantat i napraviti kruna koja će se vezati na glavu implantata (6,7,8,9). Ipak, uprkos svim mogućnostima koje ortodontski mini-implantati nesumnjivo nude, javljaju se i određeni problemi. Radi se u prvom redu o labavljenju i preranom uklanjanju vijka ili mini-pločice. U poređenju sa dentalnim implantatima, stepen stabilnosti mini-implantata je relativno nizak (10,11). Za razliku od dentalnih implantata, koji stabilnost stiču putem oseointegracije, stabilnost mini-implantata postiže se putem mehaničke retencije (12,13). Stabilnost implantata, odmah nakon njegove insercije, označena je kao primarna stabilnost. S obzirom da za primjenu privremenog skeletnog sidrišta nije potrebna oseointegracija, za klinički uspjeh od izrazitog je značaja primarna stabilnost. Primarna stabilnost mini-implantata zavisi od mnogo faktora, prvo od mjesta gdje se postavi sam implantat, blizine korijena, geometrijskog dizajna mini-implantata, stanja mekih tkiva, operativne tehnike, te jačine i trajanja primijenjene ortodontske sile. Ovim parametrima bavili su se mnogi autori (14,15,16,17,18,19,20,21). Ipak, uprkos tome, i dalje nema egzaktnih dokaza koji bi ukazali na to koji faktori utiču na stabilnost mini-implantata.

24

Generalno, mini-implantati mogu biti postavljeni na različitim mjestima u alveolarnoj kosti. Kvalitet kosti je nesumnjivo ključni faktor za stabilnost mini-implantata. Također, stabilnost je veća ako se implantat postavlja u područje nepomične gingive. U suprotnom, postavljanje mini-implantata u područje pomične gingive izaziva iritaciju i upalu tkiva i dolazi do pomjeranja i ispadanja samog implantata (22). Faktori koje je još potrebno uzeti u razmatranje prilikom odabira mjesta za postavljanje mini-implantata, a koji utiču i na odabir tipa implantata, su anatomija mekog tkiva, interradikularni prostor, morfologija sinusa, lokacija nerava, bukolingvalna debljina kosti i debljina bukalnog i lingvalnog korteksa kosti maksile i mandibule. Debljina bukalne kortikalne kosti generalno je veća u mandibuli nego u maksili. Kada je u pitanju uticaj godina i spola na stopu uspjeha mini-implantata, mišljenja nisu usaglašena. Čini se da je kortikalna kost tanja kod žena, dok muškarci stariji od 18 godina imaju značajno veću debljinu bukolingvalnog, palatinalnog i bukalnog korteksa. Druge pak studije ukazuju na to, da ne postoji uticaj spola na uspješnost primjene mini-implantata (23,24,25,26).

Postoje klinički dokazi iz dentalne implantologije da primarna stabilnost ima ključnu ulogu, čak i veću od samog kvaliteta kosti i oralne higijene za stabilnost i pouzdanost samog implantata. U mnogim radovima na ovu temu, autori daju preporuke o adekvatnom načinu pripreme mjesta za postavljanje dentalnih implantata, te o izboru modela ovih implantata u skladu sa mjestom insercije u usnoj šupljini (27,28). Ipak, jedno je sigurno, maksimalna stabilnost mini-implantata postiže se mehaničkom retencijom sa kosti (29).

Primarna stabilnost mini-implantata, dakle, zavisi od mnogo faktora među kojima ključnu ulogu imaju karakteristike mini-implantata, kvalitet kosti na mjestu insercije, operativna tehnika, jačina i trajanja primijenjene ortodontske sile. Upravo ovim parametrima, među prvim se bavio Friberg sa saradnicima (14). Nakon toga, mnogi autori, također, su koristili ove parametre kako bi opisali primarnu stabilnost (30,31,32,33). Koji od ovih faktora i u kolikoj mjeri ima uticaja, te koji je najzaslužniji za uspješnost primjene mini-implantata pitanje je koje i dalje ostaje otvoreno.

Zaključak: Eksperimenti u proteklim godinama pokazuju da se mini-implantati mogu koristiti za sidrište ortodontskog pomaka zuba i da oni daju potpuno nove mogućnosti. Obzirom da pružaju apsolutno sidrište, mini-implantati ortodontsku terapiju mogu učiniti učinkovitijom, a imajući u vidu da su novija tehnika ortodontskog tretmana, još uvijek se može reći da su u fazi razvoja, te su na ovom polju potrebna i dalja istraživanja.

Literatura:

1. Ding Y, Xia CS Kafle D.Orthodontic Mini Implant: Versatile Application for Clinical Enhancement. The Orthodontic Cyber Journal (serial on the Internet). 2010 Jan (cited 2010. Oct. 31) Available from: http.//www.orthocj.com)

2. Janssen KI, Raghoebar GM, Vissink A, Sandham A. Skeletal anchorage in orthodontics--a review of various systems in animal and human studies. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23:75-88

3. Wu TY, Kuang SH, Wu CH. Factors associated with the stability of mini-implants for orthodontic anchorage: a study of 414 samples in Taiwan. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67:1595-9

25

4. Cornelis MA Scheffler NR Nyssen- BB ehets C, De Clerck HJ, Tulloch JF- Patients and orthodontists perceptions of miniplates used for temporary skeletal anchorage: a prospective study. Am J Orthod Dentofacial orthop. 2008;133(1).18-24

5. Cope JB, McFadden D. Temporary replacement of missing maxillary lateral incisors with orthodontic miniscrew implants in growing patients: rationale, clinical technique, and long-term results. J Orthod. 2014 Sep;41 Suppl 1:s62-74

6. Solberg K,Heinemann F,Pellikaan P,Keiling L,Stark H,Bourauel C,Hasan I. Finite element analysis of different loading conditions for implant-supported overdentures supported by conventional or mini implants. Comput Methods Biomech Biomed Engin 2017 May; 20(7): 770-782.

7. Lemos CA, Verri FR, Batista VE, Junior JF, Mello CC, Pellizzer EP Complete overdentures retained by mini implants: A systematic review J Dent. 2017 Feb;57:4-13

8. West GH, Griggs JA, Chandran R, Precheur HV, Buchanan W, Caloss R. Treatment outcomes with the use of maxillomandibular fixation screws in the management of mandible fractures.J Oral Maxillofac Surg.2014 Jan;72(1):112-20

9. Carl-Peter Cornelius, Michael Ehrenfeld. The Use of MMF Screws: Surgical Technique, Indications, Contraindications, and Common Problems in Review of the Literature.Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2010 Jun; 3(2): 55–80

10. Motoyoshi M, Yoshida T, Ono A, Shi-Mizu N. Effect of cortical bone thickness and implant placement torque on stability of orthodontic mini-implant. Int J Oral Maxillofac Implants 2007; 22:779-84.

11. Holmgren EP, Seckinger RJ, Kilgren LM, Mante F. Evaluating parameters of osseointegrated dental implants using finite element analysis—a two-dimensional comparative study examining the effects of implant diameter, implant shape, and load direction. J Oral Implantol 1998;24:80-8

12. Lim HJ, Eun CS, Cho JH, Lee KH, Hwang HS. Factors associated with initial stability of miniscrews for orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:236-42

13. Wang Z, Zhao Z, Xue J, Song J, Deng F, Yang P. Pullout strength of miniscrews placed in anterior mandibles of adult and adolescent dogs: a microcomputed tomographic analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:100-7

14. Friberg B, Sennerby L, Roos J, Lekholm U. Identification of bone quality in conjunction with insertion of titanium implants. A pilot study in jaw autopsy specimens. Clin Oral Implants Res 1995;6:213-9

15. Erverdi N, Acar A. Zygomatic anchorage for en masse retraction in the treatment of severe Class II division 1. Angle Orthod. 2005 May;75(3):483-90

16. Mesa F, Munoz R, Noguerol B, de Dios Luna J, Galindo P, O'Valle F. Multivariate study of factors influencing primary dental implant stability. Clin Oral Implants Res 2008;19:196-200

17. Huja SS, Litsky AS, Beck FM, Johnson KA, Larsen PE. Pull-out strength of monocortical screws placed in the maxillae and mandibles of dogs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127: 307-13

18. Cha J. Mini-screw stability evaluated with computerized tomography scanning. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 137:73-9

19. Brinley C. Pitch and longitudinal fluting effects on the primary stability of mini-screw implants. Angle Orthod 2009;79:1156-61

20. Wilmes B, Su Y, Drescher D. Insertion angle impact on primary stability of orthodontic mini-implants. Angle Orthod 2009;79:609-14

21. Wei X, Zhao L, Xu Z, Tang T, Zhao Z. Effects of cortical bone thickness at different healing times on microscrew stability. Angle Orthod 2011;81:760- 6

26

22. Deguchi T, Nasu M, Murakami K, Yabuuchi T, Kamioka H, Takano-Yamamoto T. Quantitative evaluation of cortical bone thickness with computed tomographic scanning for orthodontic implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006 Jun;129(6):721.e7-12

23. Reynders R, Ronchi L, Bipat S. Mini-implants in orthodontics: a systematic review of the literature. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009 May;135(5):564.e1-19

24. Cheng SJ, Tseng IY, Lee JJ, Kok SH. A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodonticanchorage. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:100-6.

25. Kuroda S, Sugawara Y, Deguchi T, Kyung HM, Takano-Yamamoto T. Clinical use of miniscrew implants as orthodontic anchorage: success rates and postoperative discomfort. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;131:9-15.

26. Moon CH, Lee DG, Lee HS, Im JS, Baek SH. Factors associated with the success rate of orthodontic miniscrews placed in the upper and lower posterior buccal region. Angle Orthod 2008;78:101-6

27. Wilmes B, Rademacher C, Olthoff G, Drescher D. Parameters affecting primary stability of orthodontic mini-implants. J Orofac Orthop. 2006 May;67(3):162-74

28. Da Cunha HA, Francischone CE, Filho HN, Oliviera RC. A comparison between cutting torque and resonance frequency in the assesment of primary stability and final torque capacity of standard and TiUnite single-tooth implants under immediate loading. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004 Jul-Aug;19(4):578-85.

29. Su Y, Wilmes B, Honscheid R, Drescher D. Comparison of selftapping and self-drilling orthodontic mini-implants: an animal study of insertion torque and displacement under lateral loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:404-11

30. Okazaki J, Komasa Y, Sakai D, Kamada A, Ikeo T, Toda I, et al. A torque removal study on the primary stability of orthodontic titanium screw mini-implants in the cortical bone of dog femurs. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37:647-50

31. Pickard MB, Dechow P, Rossouw PE, Buschang PH. Effects of miniscrew orientation on implant stability and resistance to failure. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:91-9

32. Migliorati M, Signori A, Silvestrini-Biavati A. Temporary anchorage device stability: an evaluation of thread shape factor. Eur J Orthod. 2012 Oct;34(5):582-6

33. Sarul M, Minch L, Park HS, Antoszewska-Smith J. Effect of the length of orthodontic mini-screw implants on their long-term stability: a prospective study. Angle Orthod. 2015 Jan;85(1):33-8

27

ULOGA ORTODONTA U PROTETIČKOM ZBRINJAVANJU PACIJENATA

Doc. dr Stojan Ivić Katedra za stomatologiju

Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak: Zubna protetička rehabilitacija u pojedinim slučajevima predstavlja poseban izazov u planiranju i izvođenju terapije. Kod takvih slučajeva, neophodan je timski pristup i saradnja terapeuta različitih specijalnosti– protetičara, ortodonta, oralnog hirurga, parodontologa itd. Uprkos dobroj i uhodanoj praksi, javljaju se i slučajevi koji odstupaju od uobičajenih i zahtevaju pristup u planiranju terapije donekle različit od najčešće primenjivanih procedura. Ovakav pristup omogućava da se u najvećoj meri ublaže posledice pridruženih stanja, uvaže ograničenja zadata biološkim sistemom, protetičkim i ortodontskim tehnikama. Stepen saradnje i očekivanja pacijenata nas takođe suočavaju sa potrebom da se naprave pripreme, modifikacije i kompromisi u odnosu na zadate protokole lečenja. Rukovodeći se individualnim pristupom svakom pojedinačnom pacijentu, u ovom radu prikazani su slučajevi izvan uobičajenih terapijskih protokola kliničke prakse, kod kojih je planiranje terapije moralo da se modifikuje u skladu sa prisutnim stanjem, pridruženim nepravilnostima, kao i ograničenjima datim od strane samih pacijenata. Prikazani su slučajevi kod kojih adekvatna protetička rehabilitacija nije bila moguća bez prethodne ortodontske pripreme. Klinička iskustva timskog rada u toku zbrinjavanja teških deformiteta zubnih lukova opravdala su potrebu fleksibilnog multidisciplinarnog pristupa.

Zubna protetička rehabilitacija u pojedinim slučajevima predstavlja poseban izazov u planiranju i izvođenju terapije. Kod takvih slučajeva, neophodan je timski pristup i saradnja terapeuta različitih specijalnosti– protetičara, ortodonta, oralnog hirurga, parodontologa itd. Uprkos dobroj i uhodanoj praksi, javljaju se i slučajevi koji odstupaju od uobičajenih i zahtevaju pristup u planiranju terapije donekle različit od najčešće primenjivanih procedura. Ovakav pristup omogućava da se u najvećoj meri ublaže posledice pridruženih stanja, uvaže ograničenja zadata biološkim sistemom, protetičkim i ortodontskim tehnikama. Stepen saradnje i očekivanja pacijenata nas takođe suočavaju sa potrebom da se naprave pripreme, modifikacije i kompromisi u odnosu na zadate protokole lečenja. Rukovodeći se individualnim pristupom svakom pojedinačnom pacijentu, u ovom radu prikazani su slučajevi izvan uobičajenih terapijskih protokola kliničke prakse, kod kojih je planiranje terapije moralo da se modifikuje u skladu sa prisutnim stanjem, pridruženim nepravilnostima, kao i ograničenjima datim od strane samih pacijenata. Prikazani su slučajevi kod kojih adekvatna protetička rehabilitacija nije bila moguća bez prethodne ortodontske pripreme. Problemi sa kojima se susreće terapeut pri protetičkoj rehabilitaciji pacijenata sa urođenim rascepima usne vilice i nepca potiču kako od nesklada zubnih lukova, njihovih međusobnih odnosa, tako i nesklada ukupnih veličina gornjih i donjih zuba. Ti problemi vode

28

poreklo od stanja koja uobičajeno prate ove teške urođene poremećaje, kao što su hipo— i mikroodoncije u blizini mesta rascepa, uz specifičnosti mekotkivne i koštane kofiguracije, a takođe i prisustvo ožiljnih tkiva u predelu prethodnih operacija u cilju zbrinjavanja komunikacije između nosne i usne duplje, kao i defekta na usni. Kod slučaja prikazanog na ovom mestu, skeletne nepravilnosti su ublažene ortognato—hirurškom obradom pacijentkinje, u skladu sa pravilima takvog pristupa. Međutim, i nakon uspostavljanja eugnatih odnosa između skeletnih struktura, preostale su okluzalne nepravilnosti poreklom od dentalnih struktura, poput obrnutog preklopa u frontu, smanjene veličine krunice sekutića, i nedovoljan prostor za njeno konturiranje, kao i otvoreni zagrižaj, koje su rezultirale nepovoljnim funkcionalnim i estetskim terapijskim efektima. U cilju korekcije dentalnih struktura, pristupilo se kombinaciji ortodontsko—protetičkog lečenja, uz primenu fiksnih ortodontskih aparata tehnikom pravog luka. Kako bi se unapredili ukupni odnosi veličina gornjih i donjih zuba, moralo se pribeći kompenzatornoj ekstrakciji donjeg centralnog sekutića, uz posledični kolaps visine donjeg luka, kao i ekspanziji kompletnog gornjeg zubnog luka i pravljenju mesta za nadomešćivanje zuba koji urođeno nedostaju. Povoljnu okolnost predstavljalo je i to da je u toku prehirurškog ortodontskog lečenja ostavljen mlečni očnjak distalno od stalnog, uz očuvanje vertikalne dimenzije kosti, što je olakšalo pomeranje stalnih zuba po ekstrakciji mlečnog zuba u toku pripreme za definitivno zbrinjavanje. Tako će protetičkoj rehabilitaciji biti omogućen višestruki efekat— uz nadoknađivanje zuba i korekciju funkcija stomatognatog sistema, dodatno se fiksiraju povoljniji interokluzalni odnosi, kao i davanje potpore mekotkivnim strukturama usana, pri čemu se harmonizuje i ekstraoralni izgled pacijenta. Hipoodoncije — urođeni nedostatak stalnih lateralnih sekutića u gornjem zubnom luku uz to što predstavljaju ortodontsku nepravilnost po sebi, takođe dovodi i do funkcionalne neusklađenosti zagrižaja, a pošto se nalazi u estetskoj zoni, i do kompromitovanja izgleda pacijenata pogođenih tim problemom. Terapijski ortodontski pristup zavisi od međuviličnih odnosa u sagitalnoj dimenziji. Preporučuje se da se kod pacijenata koji imaju odnose u prvoj klasi, rehabilitacija sprovodi obezbeđivanjem prostora ekspanzijom za smeštaj veštački izrađenih zuba, koji će biti postavljeni metodom koji najviše odgovara datom slučaju—implantološki, mostovima itd. Kod pacijenata sa sagitalnim odnosima u drugoj klasi, preporučen je pristup kamuflažom, pri čemu se gornji sekutići i očnjaci postavljaju u kontakt, što uravnotežava interincizalno rastojanje u sagitalnoj dimenziji —incizalni razmak. Po završetku ortodontske terapije se očnjaci iz estetskih razloga konturiraju da izgledom više podsećaju na lateralne sekutiće. Prikazani su slučajevi gde je urođeni nedostatak sekutića kod pacijenata sa prvom klasom u sagitalnoj dimenziji rešavan pravljenjem prostora za nadoknađivanje dentalnim implantatima. Takođe, predstavljen je slučaj sa skeletno drugom klasom, hipoodoncijom gornjih lateralnih sekutića, traumatski dubokim zagrižajem koji je doveo do izrazite destrukcije potpornog aparata donjih centralnih i lateralnih sekutića i veliki gubitak alveolarne kosti u tom predelu. U toku dijagnostičkog procesa i izrade plana terapije, a uz konsultaciju sa specijalistom parodontologije, pre započinjanja ortodontskog lečenja pacijentkinji je predočeno da donji sekutići neće moći da se spasu, te da će se njihova ekstrakcija odložiti do kraja ortodontskog zbrinjavanja u cilju obezbeđivanja višestrukih uloga—formiranje pravilnog donjeg zubnog luka kao preduslov za korektno protetičko zbrinjavanje, omogućavanje pravilnog govora, kao i pacijentkinjino zadovoljstvo svojim izgledom u toku trajanja ortodontskog lečenja. U gornjem zubnom luku planirano je da se centralni sekutići i očnjaci postave u kontakt posle čega bi se oblik očnjaka prilagodio da izgledom više liče na lateralne sekutiće. Poseban izazov predstavljala je potreba da u toku postekstrakcionog perioda zarastanja pacijentkinja ima retenciju postignutih rezultata, kao i da ne bude vidljiv gubitak donjih frontalnih zuba. Za te potrebe izrađen je retiner od folije sa umetnutim akrilatnim zubima koji su nadomešćivali ekstrahovane sekutiće. Na taj način, period neophodan za zarastanje pre definitivnog protetičkog zbrinjavanja pacijenta nije

29

predstavljao traumatično razdoblje za pacijentkinju.

Kod pacijenata sa drugom klasom drugo odeljenje i izrazito dubokim zagrižajem, posle gubitaka zuba u bočnim regionima uz dodatno produbljivanje zagrižaja, korektna protetička rehabilitacija predstavlja izazov. Terapijski efekat podizanja zagrižaja koji se uobičajeno postiže uspravljanjem bočnih zuba i intruzijom prednjih zuba, u potpunosti zavisi od dentalnog uporišta u odnosu na koje se zubi pomeraju. Kako je u datom slučaju dentalno uporište oslabljeno gubitkom bočnih zuba, pokazalo se korisno da se obezbedi dodatno uporište primenom uređaja za privremeno uporište (TAD- Temporary Anchorage Device), odnosno ortodontskih mini inplanata u cilju pokreta intruzije anteriornih zuba koji su u položaju suprapozicije. Tako su, uz pokrete uspravljanja preostalih bočnih zuba, uticaja na međuvilične odnose i minimalnog intruzivnog uticaja fiksnog ortodontskog aparata, dodati pokreti intruzije uz apsolutno skeletno uporište, što omogućava veći opseg pomeranja zuba, kao i povoljniji ortodontski terapijski ishod u pripremi pacijeta za definitivnu protetičku rehabilitaciju.

Pacijentkinja kod koje su, usled gubitka vertikalne dimenzije lica zbog gubljenja bočnih zuba, oslanjanjem samo prednjih donjih i gornjih zuba, kao i oslabljenog potpornog aparata, sekutići pomereni u položaj izrazite protruzije sa dijastemama između svih zuba—rastresita protruzija usled gubitka bočnih zuba, takođe predstavlja slučaj kod koga se javlja potreba za preprotetičkim ortodontskim pomeranjima zuba u cilju sticanja uslova za korektno zbrinjavanje nedostajućih zuba. Kako je pacijentkinji planirano zbrinjavanje pokretnim skeletiranim protezama, preprotetički period ortodontske pripreme se, osim za retrudiranje prednjih zuba, iskoristio i za obezbeđivanje boljeg dentalnog nošenja skeletiranih proteza u predelu preostalih bočnih zuba njihovim rasporedom, kao i poboljšanjem paraleliteta zuba nosača. Kompleksna stanja udružena sa nedostatkom zuba, kao i posledice gubitka ili urođenog nedostatka zuba, potpornog tkiva, kao i teških razvojnih nepravilnosti, zahtevaju timski pristup u rešavanju, kako bi se postiglo uravnotežavanje orofacijalnih funkcija, estetska rehabilitacija, kao i morfološki integritet u najvećoj meri, u okvirima dostupnih stomatoloških tehnika. Klinička iskustva timskog rada u toku zbrinjavanja teških deformiteta zubnih lukova opravdala su potrebu fleksibilnog multidisciplinarnog pristupa.

Literatura: 1. Rupp RP, Dillehay JK, Squire CF. Orthodontics, prosthodontics, and periodontics: a

multidisciplinary approach. Gen Dent 1997; 45(3):286-9. 2. Ong MA, Wang HL, Smith FN. Interrelationship between periodontics and adult

orthodontics. J Clin Periodontol 1998; 25(4):271-7. 3. Kokich VG, Spear FM. Guidelines for managing the orthodontic-restorative patient. Semin

Orthod 1997; 3(1):3-20. 4. Jones J, Sadove MA, Dean AJ, Huebener, V. (2004). Multidisciplinary Team Approach to

Cleft Lip and Palate Management (Chapter 28). Dental Education Faculty Publications. 10.1016/B978-0-323-05724-0.50032-1.

5. Richardson G, Russell KA.Congenitally Missing Maxillary Lateral Incisors and Orthodontic Treatment Considerations for the Single-Tooth Implant. J Can Dent Assoc 2001; 67:25-8

6. Daly PF, Pitsillis A, Nicolopoulos C. Occlusal reconstruction of a collapsed bite by orthodontic treatment, pre-prosthetic surgery and implant supported prostheses. A case report. Journal of South African Dental Association 2001, 56(6):278-282.

30

POSTOPERATIVNA OSETLJIVOST NAKON KOMPOZITNOG ISPUNA

Prof. dr Ljubomir Petrović1, doc. dr Bojana Ramić2

1Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine 2Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu

Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak Čvrsta i trajna veza između kompozitnih materijala i zubnih tkiva predstavlja jedan od najvažnijih zahteva restaurativne stomatologije. Pozitivna svojstva kompozitnih materijala, kako je u kliničkoj praksi primećeno, kompromituje nastanak mikropukotine između zida kaviteta i ispuna usled polimerizacione kontrakcije i neusklađenog koeficijenta termičke ekspanzije kompozita i čvrstih zubnih tkiva, što ima za posledicu prodor mikroorganizama, toksina i oralnih fluida prema pulpi.

Mikrocurenje se definiše kao klinički neotkriveno prodiranje tečnosti bakterija, molekula, ili jona između zidova kaviteta i ispuna, a manifestuje se posledicama mikrocurenja; ivičnim prebojavanjem ispuna, postoperativnom osetljivošću zuba, te pojavom sekundarnog karijesa i oštećenjem pulpe. Polimerizaciona kontrakcija kompozita je rezultat približavanja molekula tokom konverzije monomera u mrežu polimera. Na stepen kontrakcije utiče vrsta i količina organskog matriksa/smole i međusobni odnos smole i punioca, odnosno hemijski sastav kompozita. Redukcija volumena kompozita izazvana kontrakcijom tokom polimerizacije razvija napon istezanja na adhezivnom spoju ispuna i zida kaviteta. Visoke vrednosti napona značajno utiču na adhezivnu vezu kompozitni sistem-zid kaviteta. Naime, ukoliko vrednost napona kontrakcije kompozita nadmaši jačinu adhezivne veze kompozitnog sistema i zida kaviteta doći će do pucanja adhezivne veze i formiranja mikropukotine već pri samom postavljanju ispuna. Napon se razvija ne samo unutar kompozita i na adhezivnoj vezi već se prenosi i na okolne zubne strukture koje čine zidove kaviteta. Smanjenje stepena kontrakcije postiže se slojevitom tehnikom postavljanja kompozitnog ispuna i izmenom protokola svetlosne polimerizacije. Takođe, značajan uticaj na stepen kontrakcije i distribuciju napona ima veličina i dizajn kaviteta. Posebno poglavlje predstavlja primena takozvanih "non-shrinkage" kompozita kao zamenika dentina koji su se pojavili na tržištu poslednjih godina. S obzirom na socijalno-medicinski značaj karijesa u Srbiji, održivi kvalitet kompozitnih ispuna je jedan od primarnih ciljeva restaurativne stomatologije.

Uvod

U savremenoj restaurativnoj stomatologiji dentalni kompoziti su materijal izbora za rekonstrukciju izgubljenog čvrstog zubnog tkiva, zahvaljujući pre svega, optimalnim estetskim i mehaničkim svojstvima, kao i sposobnosti ovih materijala da se adhezivno vezuju za zubna tkiva bez potrebe za dodatnim uklanjanjem zdrave gleđi i dentina. Postizanje predvidljive i dugotrajne marginalne adaptacije dentalnih kompozita prema zubnim tkivima predstavlja ključni zahtev sa kliničkog stanovišta (1). Idealno bi bilo da se ovakvi zahtevi postignu na kraju polimerizacionog procesa i da se održe tokom delovanja termičkih i okluzalnih opeterećenja u usnoj duplji. Međutim, uprkos stalnim naporima usavršavanja sastava, tehnika postavljanja i polimerizacije

31

kompozitnih materijala, dimenziona stabilnost dentalnih kompozita biva kompromitovana tokom polimerizacione reakcije organskog matriksa ovih materijala. Predložene tehnike za smanjenje polimerizacione kontrakcije

Postoperativna osetljivost se najčešće povezuje sa nastankom polimerizacione kontrakcije tokom svetlosnog aktiviranja kompozitnih materijala. Naime, tokom svetlosne polimerizacije usled konverzije molekula monomera u dugačke izukrštane lance polimera, razvija se stres na adhezivnom spoju kompozitnog ispuna i zida kaviteta. Kada polimerizacioni stres prevlada jačinu adhezivne veze, dolazi do formiranja ivične mikropukotine, što neminovno vodi pojavi fenomena mikrocurenja (2). Sa druge strane, ukoliko adhezivna veza opstane, napon se prenosi na okolne zubne strukture uzrokujući savijanje kvržica ili naprsnuća u gleđi i dentinu (3). Savremeni kompozitni materijali se skupljaju od 2,9 do 7,1% tokom polimerizacionog procesa (4). U cilju minimizaranja negativnih efekata polimerizacione kontrakcije kompozitnih ispuna u kliničkoj praksi, predloženo je nekoliko tehnika za postavljanje i polimerizaciju, kao i primena niskoskupljajućih smola koje ulaze u sastav organskog matriksa ovih materijala.

Jedan od predloženih načina za smanjenje negativnog efekta polimerizacionog stresa je postavljanje lajnera sa niskim modulusom elastičnosti, između zuba i kompozitnog materijala. Ovo doprinosi znatno ujednačenijoj distribuciji stresa duž adhezivnog spoja i preuzimanju uloge stres-apsorbujućeg sloja. Zahvaljujući niskom sadržaju punioca, tečni kompoziti poseduju veću sposobnost deformacije u poređenju sa konvencionalnim kompozitima, a to doprinosi manjem razvoju polimerizacionog stresa kompozitne smole koja se postavlja preko njih (5).

Najčešće primenjivana tehnika postavljanja kompozitnih ispuna u kliničkoj praksi je slojevita ili inkrementalna tehnika (horizontalna, vertikalna, kosa), koja podrazumeva postavljanje i svetlosnu polimerizaciju dentalnog kompozita u kavitet u slojevima maksimalne debljine od 2mm. Smanjenjem tzv. “C-faktora” kaviteta (odnos vezanih i nevezanih površina restauracije), obezbeđuje se oslobađanje dela polimerizacionog stresa tečenjem kompozitnog materijala sa nevezane na vezanu površinu. Najpodložnije uticaju i efektima polimerizacionog stresa su I i II klasa koje poseduju najveći “C-faktor” (6). Takođe, istraživanjem je utvrđeno da se eliminacijom jedinstvene tačke stresa unapređuje marginalna adaptacija kompozitnih ispuna u dentinskim kavitetima. Postvaljanjem pin-a (metalnog ili staklenog kočića) u geometrijski centar kaviteta, eliminiše se mesto gde je nastali stres najveći, kako bi se modifikovala njegova distribucija tokom polimerizacionog procesa. Primenom pin-a sekundarno se formira cilindrični kavitet njegovih dimenzija, koji se potom ispunjava drugim slojem tečnog kompozita. Prednost primene ove metode je u tome što je površina nevezanog kompozita povećana, a istovremeno je smanjen volumen kompozitnog materijala koji se unosi u prvom sloju u kavitet (7,8).

Primenom standardne procedure svetlosne polimerizacije kompozitnih materijala, dostizanje gel tačke i posledično polimerizacionog stresa javlja se na samom startu polimerizacionog procesa (9). Verluis i sar su u svom istraživanju još 1994. godine utvrdili da gel tačka u kompozitnim smolama nastaje 1,5-2 sekunde nakon pokretanja polimerizacionog procesa (10). Upravo zbog toga, odlaganje dostizanja gel tačke može usporiti i umanjiti nastanak stresa, produženjem perioda niže viskoznosti koje je praćeno povećanim tečenjem reaktivnih organskih molekula. U početnim stadijumima polimerizacionog procesa, monomeri i manji lanci polimera se lako oslobađaju stresa dokle god su slobodni da se kreću. Nakon toga, međusobno isprepletana polimerna mreža postaje manje pokretna, materijal postaje viskozniji, mogućnost oslobađanja stresa se umanjuje, a usled postojanja adhezivne veze restaurativnog materijala sa zidovima kaviteta, dolazi do njenog pucanja i sledstvenog nastanka mikropukotine. Najčešće primenjivani modusi svetlosne polimerizacije kompozitnih ispuna su soft start i pulsno-odložena tehnika. Generalno, korišćenjem svetlosnog izvora sa većim intezitetom emitovane svetlosne energije dolazi do bržeg nastanka polimerizacione kontrakcije (11). Sa druge strane, svetlost manjeg inteziteta dovodi do manjeg stepena polimerizacije i dopušta više vremena za preoblikovanje molekula, umanjujući polimerizacionu kontrakciju. Na ovom konceptu se zasniva

32

primena soft start polimerizacije koja se odvija u dva koraka i koncipirana je tako da se primeni slabiji intezitet svetlosne energije koja eksponencijalno raste u prvih 15 sekundi kako bi se produžila gel faza, a zatim se u preostalih 25 sekundi primenjuje maksimum inteziteta svetlosti (12). Primenom pulsno-odložene ili diskontinuirane svetlosne polimerizacije uveden je interval relaksacije (dark interval) između prvog, kratkotrajnog pulsa i finalne, kontinuirane polimerizacije (13). Iako bi duže trajanje intervala “mraka” bilo adekvatnije za produženje stadijuma niskog modulusa elastičnosti, ukupno vreme svetlosne aktivacije bi trebalo da bude što kraće sa aspekta primenljivosti u kliničkim uslovima.

Sastav kompozitnih materijala za zubne ispune se značajno menjao od perioda kada su uvedeni u stomatološku praksu. Ove promene su se odnosile na smanjenje veličine punioca u cilju efikasnijeg poliranja kompozitnog materijala i povećane otpornosti na trošenje. Aktuelna ispitivanja kompozitnih materijala su fokusirana na razvoj sistema polimernog matriksa koji bi doprineo manjoj polimerizacionoj kontrakciji, smanjenju polimerizacionog stresa, kao i mogućnostima samoadhezije za zubne strukture.

Postoperativna osetljivost zuba nakon postavljanja kompozitnih ispuna može biti izazvana delovanjem termičkih, mehaničkih i osmotskih nadražaja. Pojava ovakvog, isprovociranog bola ukazuje postojanje eksponiranog dela dentina gde je došlo do neuspeha formiranja i/ili očuvanja adhezivne veze na međuspoju sa ispunom. Posledice polimerizacione kontrakcije u kliničkoj praksi mogu biti uočljive već tokom finiširanja kompozitne restauracije. Naime, bela linija na rubovima restauracije često se pojavljuje usled nakupljanja debrisa nastalog finiširanjem u defektima ivične pukotine, kao i promenom indeksa prelamanja svetlosti u područjima sa naprsnućima ili mikropukotinama (14).

Zaključak

Klinička primena dentalnih kompozita za restauraciju bočnih zuba može da se održava na zadovoljavajućem nivou sa minimizaranom pojavom postoperativne osetljivosti kada su stomatolozi dobro upoznati o svojstvima ovih materijala, potom striktnim poštovanjem preporuka proizvođača za njihovo postavljanje u kavitet, kao i primenom naučno i klinički utvrđenih protokola u radu sa ovim materijalima.

Literatura: 1. Ramic BD, Drobac MR, Stojanac IL, Premovic MT, Petrovic LM. The

micromorphological characterization of adhesive bond in dentin different locations. Microsc Res Tech. 2017;81(1):1–5.

2. Brännström M. Communication between the oral cavity and the dental pulp associated with restorative treatment. Oper Dent 1984; 9: 57-68.

3. Kanca III J, Suh BI. Pulse activation: reducing resin-based composite contraction stresses at the enamel cavosurface margins. Am J Dent. 1999; 12: 107-12.

4. Retief DH. Clinical application of enamel adhesives. Oper Dent. 1992;5 (Suppl):44-9.

5. Ferracane JL. Placing dental composites—a stressful experience. Oper Dent. 2008;33(3):247–57.

6. Park J, Chang J, Ferracane J, Lee I-B. How should composite be layered to reduce shrinkage stress: incremental or bulk filling? Dent Mater. 2008; 24: 1501-5.

7. Petrovic Lj, Drobac M, Stojanac I, Atanackovic T. A method of improving marginal adaptation by elimination of singular stress point in composite restorations during resin photo-polymerization. Dent Mater. 2010; 26: 449-55.

33

8. Ramic B, Premovic M, Stojanac I, Drobac M, Petrovic Lj. Improved marginal adaptation of composite restorations by using different placement and light polymerization techniques. Am J Dent. 2018;31:7-12.

9. Petrovic Lj, Atanackovic T. A model for shrinkage strain in photo-polymerization of dental composites. Dent Mater. 2008; 24: 556-60.

10. Verluis A, Sakaguchi RL, Douglas WH. Stress development in composite resins during polymerization. J Dent Res. 1994;73:226. Abstr. 1000.

11. Watts DC, Cash AJ. Determination of polymerization shrinkage kinetics in visible-light-cured materials : methods development. Dent Mater. 1991;7:281-7.

12. Lim BS, Ferracane JL, Sakaguchi RL, Condon JR. Reduction of polymerization contraction stress for dental composites by two-step light-activation. Dent Mater. 2002;18:436-44.

13. Dauviller BS, Feilzer AJ, de Gee AJ, Davidson CL. Visco-elastic parameters of dental restorative materials during setting. J Dent Res. 2000;79:818-23.

14. Pensak T. Clinical showcase. J Can Dent Assoc. 2004;70(2):118-9.

34

KAKO DO USPEŠNOG ISHODA U NE-HIRURŠKIM ENDODONTSKIM TRETMANIMA

Prof. dr Larisa Blažić

Katedra za stomatologiju

Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine Novi Sad, Republika Srbija

Obolenja zubne pulpe često su infektivne etiologije; te su i tretmani usmereni na kontrolu infekcije u sistemu kanala korena zuba. Sledstveno tome, apeksni parodontitisi predstavljaju hronična inflamatorna obolenja periradikularnih struktura čiji su uzročnici endodontskog porekla.

Ishod ne-hirurških endodontskih tretmana je pod uticajem različitih faktora. Kanalne terapije najčešće rezultuju neuspehom nakon neadekvatno sprovedenih endodontskih procedura. U većini slučajeva, neuspesi su rezultat perzistentnih ili sekundarnih intraradikularnih infekcija. Čak i kada su sprovedeni najrigorozniji protokoli lečenja; apeksni parodontitisi mogu i dalje perzistirati kao asimptomatska radiografska rasvetlenja, a usled kompleksnosti sistema kanala korena formiranog od glavnog, odnosno akcesornih kanala kao i njihovih ramifikacija i anastomoza u kojima je moguć opstanak rezidualne unfekcije. Osim toga, prisustvo ekstraradikularnih faktora - lociranih u inflamiranom periradikularnom tkivu – može uticati na post- tretmansko zacelenje apeksnih parodontitisa. Poznato je da su se, u izvornom smislu, principi endodontskog lečenja bazirali na različitim terapijskim modalitetima (pokušajima) i sledstvenim greškama; dok su danas, u okviru savremene endodontske terapije, prihvaćeni naučni metodi koji podržavaju kliničke strategije. Dalje, u svetlu tehničkih detalja angažovanih u endodontskoj terapiji, nije iznenađujuće da su istraživanja mahom fokusirana na razvijanju efektivnih alata i materijala koji omogućavaju endodontske tretmane. Dok su tehnološke inovacije u ne-hirurškoj endodociji prilično impresivne, biološka osnova kanalne terapije nije privukla poredivu pažnju naučne i stručne javnosti. U skladu sa navedenim, cilj izlaganja usmeren je ka intrigantnim pitanjima prisutnim u oblasti endodoncije poslednjih godina uz isticanje faktora odgovornih za predvidljivost ne-hirurških endodontskih tretmana. Prezentovani prikazi ekstrahovani su iz aktuelne naučne i stručne literature bazirane na ekspertskim nalazima eminentnih specijalista endodoncije i restaurativne stomatologije.

35

PRIMENA ANTIBIOTIKA U ENDODONTSKOJ TERAPIJI

Doc.dr Milan Drobac Katedra za stomatologiju

Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine Novi Sad, Republika Srbija

Uvod. Zabrinutost zbog prekomerne upotrebe antibiotika i pojave rezistentnih sojeva mikroorganizama prisutna je na međunarodnom nivou [1]. Kako stomatolozi prepisuju 10% ukupno izdatih antibiotika u sklopu primarne zaštite, ne može se podceniti i njhov uticaj na razvoj rezistentnih sojeva bakterija [2]. Na primer, u Velikoj Britaniji 40% stomatologa prepisuje antibiotike 3 puta nedeljno, a 15% svaki dan [3]. Pošto je utvrđeno da antibiotici ne smanjuju bol i otok kod apeksnih patoza u odsustvu sistemske infekcije [4], niti smanjuju bol kod ireverzibilnih pulpitisa [5], onda i prepisivanje antibiotika od strane stomatologa mora biti ograničeno [6]. Odontogene infekcije, uključujući i endodontske infekcije, uzrokovane su polimikrobnom bakterijskom florom, koja se sastoji od: gram pozitivnih, gram negativnih, fakultativno i striktno anaerobnih mikroorganizama [7]. Kada bakterije postanu rezistentne na antibiotik, one imaju m,ogućnost da tu osobinu razmenjuju [8]. Osetljivost mikroorganizama na antibiotike se smanjuje, a raste broj rezistentnih sojeva, naročito Porphyromonas spp. and Prevotella spp. [9], ali i Streptococcus viridans [10]. Neadekvatna primena antibiotika povećava i rizik od nastanka fatalnih anafilaktičnih reakcija, kao i od pojave sporednih efekata antibiotika [2].

Prepisivanje antibiotika od strane stomatologa je empirijsko, jer stomatolog ne zna koji su mikroorganizmi odgovorni za nastanak infekcije.Zato se u većini slučajeva prepisuju antibiotici širokog spektra [11].

Primena antibiotika u sklopu endodontske terapije Prepisivanje antibiotika u stomatologiji, pa tako i u endodonciji, se od 70-ih godina XX veka analizira pomoću studije preseka, što se pokazalo kao uspešan metod za dobijanje relevantnih informacija. Prema ovim studijama najčešće prepisivan antibiotik kod endodontskih infekcija u Evropi je amoksicilin [12,13], a kod pacijenata alergičnih na penicilin najčešće je prepisivan klindamicin [6] i eritromicin [14]. Antibiotici prepisivani kod oboljenja pulpe i periapeksnog tkiva su različiti. Tako je istraživanje sprovedeno u Belgiji pokazalo da su antibiotici prepisivani u odsustvu opštih znakova infekcije (92,2%) i bez ikakve stomatološke intervencije (54,2%). Antibiotici su prepisivani kod 63,3% pacijenata sa periapeksnim apscesom i 4,3% pacijenata sa pulpitisom [14]. U Litvaniji se antibiotici prepisuju u 84% slučajeva sa periapeksnim apscesom i 2% slučajeva pulpitisa [13], a u Španiji 86% slučajeva sa pulpitisom i 71% slučajeva apeksnih parodontitis [12]. Prema ovim podacima zaključujemo da veliki broj evropskih stomatologa neadekvatno prepisuje antibiotike.

Sistemska primena antibiotika kod endodontskih infekcija Kod formiranja apscesa, pored uobičajenih endodontskih procedura moraju se primeniti i dodatne mere. U ovakvim stanjima primarni cilj je obezbediti drenažu [15]. Kada je otok lokalizovan i manjih dimenzija, smatra se da je drenaža dovoljna terapijska metoda i da nije

36

potrebna dodatna upotreba lekova [16]. Antibiotici nisu potrebni kod ireverzibilnih pulpitisa, nekroze pulpe i akutnog parodontitisa sa lokalizovanim apscesom [5]. Kod ovih oboljenja dolazi do prestanka cirkulacije krvi u kanalu korena zuba, što sprečava dolazak antibiotika u ovo područje i tako onemogućava njihovo delovanje na mikroorganizme. S druge strane u pojedinim slučajevima je primena antibiotika opravdana, jer sprečavaju širenje infekcije [17].

To su sledeći slučajevi:

akutni parodontitisi sa apscesom kod imunokompromitovanih pacijenata, akutni parodontitisi sa apscesom sa sistemskim uticajem (lokalizovan flutuirajući otok,

povišena telesna temperatura >38ºC, malaksalost, limfadenopatija, trizmus), progresivna infekcija (brz razvoj teške infekcije za manje od 24h, celulitis ili infekcija

koja se širi) i perzistirajuća infekcija (osteomijelitis, hronična eksudacija koja ne prolazi na uobičajenu

terapiju kanala korena zuba). Izbor antibiotika koji će se primeniti zasnovan je na empirijskim kriterijumima i saznanjima o bakterijama koje se najčešće izoluju u periapikalnim lezijama [18]. Izbor antibiotika prema antibiogramu preporučuje se kod imunokompromitivanih pacijenata. Čak i tada treba započeti empirijsku primenu antibiotika, jer rezultati antibiograma budu urađeni u periodu od nekoliko dana do nekoliko nedelja.

Sistemska primena antibiotika tokom tretmana traumatskih povreda zuba Povrede zuba su najčešće kod mlađe populacije. U ovim slučajevima je od velikog značaja sprečavanje bakterijske kontaminacije povređenih tkiva. Najčešća neželjena komplikacija traumatskih povreda je eksterna resorpcija korena zuba. U skladu sa aktuelnim znanjima iz ove oblasti sistemska primena antibiotika je indikovana jedino u slučajevima replantacije avulziranih zuba [19]. Tada se preporučuje primena tetraciklina.

Lokalna primena antibiotika u endodonciji Lokalna primena antibiotika se preporučuje kod nekoliko endodontskih tretmana:

prekrivanja pulpe, terapije kanala korena zuba, regenerativnih endodontskih procedura i avulzije zuba.

Vrste i preporučene doze antibiotika za primenu u endodonciji Amoksicilin sam ili u kombinaciji sa klavulonskom kiselinom je najčešće prepisivan antibiotik u Evropi prema većini istraživanja [6,12,13,14].

Amoksicilin je bakteriolitički, β-laktamski antibiotik. Klavulonska kiselina mu se dodje da bi se poboljšala njegova efikasnost prema Staphyloccocus aureus-u. Ova kombinacija se preporučuje za terapiju dentogenih infekcija zbog dovoljno širokog spektra dejstva, veće antibakterijske efikasnosti od penicilina, niske učestalosti nastanka rezistentnosti i njegovog farmakokinetskog profila [20,21]. Penicilin V je antibiotik uskog spektra, preporučuje se za infekcije izazvane aerobnim gram negativnim kokama, fakultativno anaerobnim i anaerobnim mikroorganizmima [22].

37

Klindamicin spada u linkozamidne antibiotike. Efikasan je protiv većine gram pozitivnih aeroba kao i gram pozitivnih i grm negativnih fakultativnih i striktnih anaeroba. Koncentracija ovog antibiotika u koštanim tkivima je približna njegovoj koncentraciji u plazmi [15].

Metronidazol je nitroimidazol i efikasan je protiv anaeroba. On predstavlja dodatak terapiji amoksicilinom (Američka Asocijacija Endodontista 1999.).

Azitromicin i Klaritromicin su makrolidni antibiotici. Efikasni su protiv aerobnih i anaerobnih gram pozitivnih i gram negativnih mikroorganizama.

Trajanje antibiotske terapije kod endodontskih infekcija nije precizno definisano. Dok pojedini istraživači smatraju da ove bakterijske infekcije zahtevaju „kompletan kurs” antibiotske terapije [23], tendencija je da se antibiotska terapija primenjuje u periodu 3-7 dana [24]. Pošto dugotrajna primena antibiotika uništava floru usne duplje i ostalih delova tela i dužina primene antibiotske terapije mora biti razumna.

Zaključak. Upotreba antibiotika kod endodontskih infekcija mora biti ograničena samo na jasno definisane slučajeve. Medicinski kompromitovani pacijenti su podložniji nastanku komplikacija endodontskih infekcija, zato ih treba koristiti kod: imunokompromitivanih pacijenata, pacijenti sa infektivnim endokrditisom, veštačkim srčanim zalistcima i nedavnom replantacijom protetskog zgloba. Iako je penicilin, eventualno kombinovan sa metronidazolom, efikasan u većini slučajeva, amoksicilin (sam ili u kombinaciji sa klavulonskom kiselinom) se više preporučuje zbog bolje resorpcije i manje pojave neželjenih efekata. Kod dokazane alergije na penicilin klindamicin (linkozamid) je lek izbora.

Literatura

1. Pallasch TJ. Global antibiotic resistance and its impacton the dental community. Journal of the California Dental Association 2000; 28:215–33.

2. Cope AL, Chestnutt IG. Inappropriate prescribing of antibiotics in primary dental care: reasons and resolutions. Primary Dental Care Journal 2014; 3: 33–7.

3. Lewis MAO. Why we must reduce dental prescription of antibiotics: European Union Antibiotic Awareness Day. British Dental Journal 2008;205: 537–8.

4. Cope A, Francis N, Wood F, Mann MK, Chestnutt IG. Systemic antibiotics for symptomatic apical periodontitis and acute apical abscess in adults. Cochrane Database Systematic Reviews 2014;(6) CD010136.

5. Agnihotry A, Fedorowicz Z, van Zuuren EJ, Farman AG, Al-Langawi JH. Antibiotic use for irreversible pulpitis. Cochrane Database Systematic Reviews 2016;2: CD004969. doi:10.1002/14651858.CD004969.pub4.

6. Rodriguez-Núñez A, Cisneros-Cabello R, Velasco-Ortega E, Llamas-Carreras JM, Torres-Lagares D, Segura-Egea JJ. Antibiotic use by members of the Spanish Endodontic Society. Journal of Endodontics 2009; 35: 1198–203.

7. Siqueira JF, Roc_as I. Present status and future directions in endodontic microbiology. Endodontic Topics 2014;30: 3–22.

8. Jungermann GB, Burns K, Nandakumar R, Tolba M, Venezia RA, Fouad AF. Antibiotic resistance in primary and persistent endodontic infections. Journal of Endodontics 2001;37:1337–44.

9. Bresco-Salinas M, Costa-Riu N, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C. Susceptibilidad antibiotica de las bacterias causantesde infecciones odontog_enicas. Medicina Oral, Patologıa Oral y Cirugıa Bucal 2006;11: 51–6.

38

10. Groppo FC, Simoes RP, Ramacciato JC, Rehder V, de Andrade ED, Mattos-Filho TR. Effect of sodium diclofenac on serum and tissue concentration of amoxicillin and on staphylococcal infection. Biological and Pharmaceutical Bulletin 2004;27:52–5.

11. Poveda Roda R, Bagan JV, Sanchis Bielsa JM, Carbonell Pastor E. Antibiotic use in dental practice. A review. Medicina Oral, Patologıa Oral y Cirugıa Bucal 2007;12: E186–92.

12. Segura-Egea JJ, Velasco-Ortega E, Torres-Lagares D, Velasco-Ponferrada MC, Monsalve-Guil L, LLamas-Carreras JM. Pattern of antibiotic prescription in the management of endodontic infections among Spanish oral surgeons. International Endodontic Journal 2010;43: 342–50.

13. Skučaite N, Pečiuliene V, Manelien_e R, Mačiulskiene V. Antibiotic prescription for the treatment of endodontic pathology: a survey among Lithuanian dentists. Medicina 2010;46: 806–13.

14. Mainjot A, D’Hoore W, Vanheusden A, Van Nieuwenhuysen JP. Antibiotic prescribing in dental practice in Belgium. International Endodontic Journal 2009;42: 1112–7.

15. Baumgartner JC, Smith JR. “Systemic antibiotics in endodontic infections” in Endodontic Microbiology; Ashraf Fouad. 2009;Iowa, USA: Wiley – Blackwell.

16. Matthews DC, Sutherland S, Basrani B. Emergency management of acute apical abscesses in the permanent dentition: a systematic review of the literature. Journal of the Canadian Dental Association 2003;69: 660.

17. Zeitoun IM, Dhanarajani PJ. Cervical cellulitis and mediastinitis caused by odontogenic infections: report of two cases and review of literature. Journal of Oral Maxillofacial Surgery 1995;53: 203–8.

18. Hargreaves K, Cohen S. Cohen´s Pathways of the pulp, 2011;10th edn. St. Louis, MO: Mostby Elsevier, Ltd.

19. Andersson L, Andreasen JO, Day P et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dental Traumatology 2012;28: 88–96.

20. Kuriyama T, Williams DW, Yanagisawa M et al. Antimicrobial susceptibility of 800 anaerobic isolates from patients with dentoalveolar infection to 13 oral antibiotics. Oral Microbiology and Immunology 2007;22: 285–8.

21. Gomes BP, Jacinto RC, Montagner F, Sousa EL, Ferraz CC. Analysis of the antimicrobial susceptibility of anaerobic bacteria isolated from endodontic infections in Brazil during a period of nine years. Journal of Endodontics 2011;37: 1058–62.

22. U.S. National Library of Medicine, Daily Med: Current Medication Information. “Penicillin V Potassium tablet: Drug Label Sections”. 2006; Retrieved 2016-11-28. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=3111ca84-6f8e-45ea-91a1-9cb99c63607e.

23. Pallasch TJ. How to use antibiotics effectively. Journal of the California Dental Association 1993;21: 46–50.

24. Fazakerley MW, McGowan P, Hardy P, Martin MV. A comparative study of cephradine, amoxycillin and phenoxymethylpenicillin in the treatment of acute dentoalveolar infection. British Dental Journal 1993;174: 359–63.

39

PREVENCIJA DENTALNIH EROZIJA IZAZVANIH KISELINAMA ENDOGENOG POREKLA

Prof.dr Ivana Stojšin Katedra za stomatologiju

Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak: Želudačni sok kada dospe u usnu duplju dovodi do pojave erozivnih promena na čvrstim

zubnim tkivima.On može dospeti u oralni eksosistem putem povraćanja ili regurgitacije.Postoje nekoliko opšte medicinskih oboljenja koja su praćena regurgitacijom. Najčešće su to psihosomatski poremećaji kao što su alkoholizam, poremećaji ishrane ( anoreksija nervosa i bulimija nervosa) ali i gastroesofagealni refluks.

Rane erozivne promene praćene su gubitkom gleđi na palatinalnim površinama gornjih frontalnih zuba. Kako proces napreduje bivaju zahvaćene palatinalne kvržice gornjih premolara i molara. Kad proces postane generalizovan promene se javljaju i na okluzalnim i vestibularnim površinama svih zuba stvarajući ozbiljne zubne defekte, pojavljuje se dentinski hipersenzitivitet, dolazi do otvaranja zagrižaja u predelu fronta, bilateralnog uvećanja obe parotidne žlezde i pojave kserostomije.

Kada poremećaji ishrane, povraćanje ili gastrični refluks postanu izvori kiselina koji omogućavaju pojavu dentalnih erozija onda osnovu preventivnih mera predstavlja savetovanje sa psiholozima, promenu životnog stila i primena odgovarajuće medikacije. Ne invazivne preventivne mere koje sprečavaju demineralizacione procese u sebi podrazumecaju promene u ishrani, ispiranje usta vodom, primena fluornih preparata, dodavanje kalcijumovih jona napicima, primena matriksnih proteinaza. Preporučije se izbegavanje četkanja zuba ili konzumiranje čvrste hrane u periodu od dva sata nakon kiselinskih ataka, pranje zuba treba obaviti mekim četkicam za zuba uz primenu zubnih pasta sa fluorom ali preporučuje se primena fluorida u vidu lakova ili pasta koje se unose u štitnike. Multidisciplinarni pristup prevenciji je od velikog značaja te treba uključiti lekare opšte prakse, interniste, gastroenterologe, psihijatre i stomatologe.

Ključne reči: erozivni zubni defekti, endogeni uzroci erozija, prevencija erozija

Dentalne erozije su tip zubnih defekata koji se razvijaju na zubnim površinama

izloženim dejstvu kiselina, koje ne potiču od bakterija(1,2). Želudačni sok kada dospe u usnu duplju dovodi do demineralizacije čvrstih zubnih tkiva i formiranja dentalnih erozija pod uslovom da postoji čest i prolongirani kontakt između želudačnog soka i zubnih površina. Želudačni sok se satoji od hlorovodonične kiseline, elektrolita, organskih kiselina, ugljenih hidrata, azotnih jedinjenja, proteina, vitamina i pepsina a njegova pH vrednost se kreće između 1.6 i 1.9. Stomatolozi moraju biti upoznati sa znacima i simptomima svih medicinskih stanja i oboljenja koja mogu dovesti do prisustva želudačnog soka u usnoj duplji, da bih preduzeli odgovarajuće preventivne i terapijske mere vezane za tkiva usne duplje ali i da pacijenta usmere, ukoliko ranije nije postavljena dijagnoza, ka odgovarajućim specijalistima doktora medicine(3,4).

40

Želudačni sok u usnu duplju dospeva ponavljanjem povracanja (medicinska stanja,poremećaji ishrane,sindrom cikličnog povraćanja,nuspojava pri konzumiranju medikamenata, hronični alkoholizam i povraćanje izazvano trudnoćom), regurgitacijom i refluksom(4,5).

Medicinska stanja koja su praćena čestim povraćanjem po svom poreklu mogu poticati od gastrointestinalnih poremećaja (peptični ulkus, hronični gastrit, poremećaji gastričnog motaliteta), metaboločkih i endokrinih( dijabetes melitus i hipertireoidisam) ali i od poremećaja centralnog nervnog sistema i neuroloških oboljenja (6-9). Sindrom cikličnog povraćanja karakteriše se povraćanjem koje se javlja periodično a može da traje nekoliko dana ili meseci a najčešci uzrok za ovakva povraćanja su stres, emocionalni disbalansi i infekcija (6,8).

Jedan od veoma čestih etioloških faktora povraćanja je i nuspojava medikacije pojedinih opšte medicinskih oboljenja.To su obično opijatni analgetici i hemioterapeutici koji deluju primarno na centar za povraćanje. Medikamenti mogu delovati i sekundarno tj da indukuju povraćanje želudačnom iritacijom kao što su aspirin, diuretici i alkohol (5-10).

Hronični alkoholizam ima za svoju posledicu visoku incidencu karijesa, stimuliše pojavu bruksizma, oralni kancer ali i dentalne erozije. Erozivne promene posledica su povraćanja zbog alkoholne intoksikacije ali i regurgitacije. Značajnu ulogu u razvoju erozivnih promena igraju i egzogeni izvori kiselina jer je dobro poznata činjenica da pH vrednost belog vina iznosi 3.7, crvenog 3,4 dok pivo ima pH vrednost(npr. Carlsberg) 4.4.koji u kombinaciji sa endogenim kiselinama intenziviraju procese demineralizacije, dovode do pojave generalizovanih zubnih erozija ali zahvaćenost i svih zubnih površina (6,11-13).

Postoji nekoliko oboljenja koja su praćena hroničnom gastričnom regurgitacijom. Najčešći su psihosomatski poremećaji / alkoholizam, poremećaji ishrane (anorexia nervosa i bulimija nervosa) i gastroesofagealni refluks (6-9)

Erozivne promene nastale dejstvom želudačnog soka zahvataju veći broj zuba i dimenzije defekata su mnogo veće nego kod erozija izazvanih egzogenim kiselinama.Gleđne površine koje su sjajne matiraju.Konveksne površine postaju zaravnjene ili konkavne. Rane promene uočavaju se na palatinalnoj površini gornjih frontalnih zuba uz formiranje gleđne kragne u gingivalnoj trećini.Ovakva lokalizacija promena uslovljena je usmeravanjem regurgitata dorzumom jezika. Zbog istanjenosti gleđi smanjuje se vestibulo oralni dijametar frontalnih zuba i oni postaju žućkasti. Progrediranjem procesa , bivaju zahvaćene palatinalne kvržice i površine gornjih premolara i molara uz pojavu šoljastih udubljenja na mestima kvržica. a u terminalnom stadijumu bivaju zahvaćene okluzalne i vestibularne površine donjih bočnih zuba(5,8,9). Promene ne zahvataju samo gleđ nego i dentin. Pepsin i tripsin prisutan u želudačnom soku dovodi do degradacije kolagenog matriksa u dentinu, smanjuje otpornost dentina na mehaničke nadražaje i intenzivira gubitak dentinskog tkiva. Smatra se da dolazi i do eksponiranja i aktivacije matriksnih metaloproteinaza smeštenih u dentinu,što utiče na intenzivniju destrukciju tkiva. Kao posledica svega gore navedenog dolazi do gubitka kompletne zubne morfologije a vertikalna dimenzija zuba može biti znatno redukovana.Osim erozivnih promena dolazi i do pojave dentinskog hipersenzitiviteta, sekundarnog rasta zuba,otvaranja zagrižaja u predelu fronta, gubitka vertikalne dimenzije zuba, zubnih fraktura sa posledičnim komplikacijama tj dolazi do pojave spontanih bolova kao posledica nastalih pulpita ili parodontita.(4-6,14-19) .

Gore navedene činjenice ukazuju na potrebu formiranja preventivnog protokola kod dentalnih erozija kod kojih erozivni agens je endogenog porekla. Pre svega mora se formirati dijagnostički upitnik u okviru kojeg se unose podaci vezani za opšte medicinsku anamnezu, dentalnu anamnezu a tokom stomatološkog objektivnog pregleda verifikovati prisustvo i lokalizaciju erozivnih promena uz primenu BEWE indeksa.Preporučuje se i verifikacija unosa hrane i pića u trajanju od najmanje 3 dana i obavezno uključiti vikend ( kako vreme unosa tako i vrsta) zbog procene erozivnog potencija spomenutih namirnica i napitaka. Posebnu pažnju moramo posvetiti ishrani (čajevima,alkoholu,sportskim napicima, primeni tableta C vitamina…),

41

gastričnim simptomima( povraćanje, kiseli ukus u ustima,bol u želucu), lekovima koje pacijent unosi (antiemetici,antihistaminici,bronhodiletatori …). Potrebno je izvršiti determinaciju količine izlučene pljuvačke kao i njen puferski kapacitet. Oralno higijenske navike su izuzetno važne ( tehnika pranja zuba i vrsta zubne paste) i obavezno moraju biti verifikovani. Profesionalna izloženost kiselinama ( plivači, degustatori) takođe moraju biti verifikovani kao i osobe koje su bile podvrgnute radijacionoj terapiji glave i vrata. Da bi smo pratili progresiju dijagnostikovanog dentalnog oboljenja potrebno je napraviti silikonski otisak zuba gornje i donje vilice izliti radne modele ali i napraviti fotografije radi praćenja oboljenja i eventualnog produbljivanja defekata (6,19).

Pacijentima moraju biti sugerisane jednostavne preporuke koje će redukovati rizik od nastanka erozivnih defekata i to savetima o ishrani ali i promenama životnih navika i remineralizacijom postojećih promena. Pacijent jedan deo preventivnih mera sprovodi kod kuće pridržavajući se dobijenih saveta ali drugi deo prevencije i kontrole sprovodi se u stomatološkoj ordinaciji profesionalnom aplikacijom fluorida,sredstvima koja sadrže kalcijum, trikalcijum fosfatnom tehnologijom, prekrivanjem zubnih površina sredstvima sa i bez remineralizirajućeg potencijala, kao i zaštitom zubnih površina primenom štitnika (20,21).

Posebno se mora naglasiti da sve preventivne mere gube smisao ako se ne preduzme terapija opšeg medicinskog oboljenja uz primenu antacida jedan sat posle obroka ili jedan sat pre odlaska u postelju uz motivisanje pacijenata da vode i imaju pozitivan životni stav ( 20,21).

Preventivne mere koje pacijent sprovodi kod kuće sastoje se od primene saveta dobijenih u ordinaciji doktora medicine i stomatologije .

Dijetetski saveti - odnose se na limitiran unos kisele hrane i pića koji mora biti uobročen.

Preporučuje se konnzumiranje negazirane vode u velikim količinama kao i čajevi od nevena, lipe i kantariona. Obrok treba zavrsiti mlekom ili mlečnim proizvodom ali sa 1.5% masnoće. Ostale savete vezane za ishranu sugerisaće nutricionista (3-6) .

Do redukcije refluksnih simptoma doći će ako se pacijent bude pridržavao sledećih pravila: Modifikacija životnih navika -

Večera tri sata pre odlaska u postelju

Izbegava horizontalan položaj u postelji neposredno posle jela

Spavati na uzvišenom uzglavlju

Pri sedenju ili hodu ispraviti telo

Izbegavati obimne obroke

Ne konzumirati masnu hranu, čokoladu, kafu, pepermint, začinjenu hranu, citruse, paradajz

Izbegavati alkohol i pušenje

Regulisati telesnu težinu

Eliminisati prekomeran unos analgetika, aspirina,ibubrufena,lekova protiv osteoporoze ( dogovor sa specijalistima određenih medicinskih disciplina)

Gazirane sokove unositi slamčicom

Kisele napitke kako alkoholne tako i bezalkoholne popiti odjednom bez pijuckanja

Isprati usta vodom nakon unosa gaziranih napitaka, vina ili piva

42

Napitke unositi hladne (3-9,21) Upotreba remineralizujućih agenasa - individualne preporuke

nakon povraćanja ili regurgitacije usta isprati običnom vodom (22) ili

Isprati usta rastvorom sodabikarbone (1kk u 250 ml vode)(23)

Jednom dnevno isprati usta zelenim čajem (24)

Između kiselinskih ataka isprati usta hlorhexidinom (21)

Pojačati salivaciju žvakaćim gumama bez šećera sa ksilitolom (25)

Rastvori za ispiranje usta sa fluoridima 200-300 ppm 1 dnevno ili

Fluoridne tablete ili pastile (21)

Oralna higijena

četkanje zuba 2 puta dnevno po 2 minute (26)

Paste za zube sa fluoridima ili CPP-ACP (kazeinfosfopeptid-amorfni kalcijum fosfat) sa niskim stepenom abrazivnosti

Primena mekih ili srednje tvrdih cetkica

Četkice za zube menjati svaka tri meseca

nakon povraćanja treba očistiti jezik

kontrolni pregledi svakih 6 meseci (21) Profesionalna aplikacija fluorida – periodično u slučajevima visokog ili umerenog rizika

2% rastvor natrijum fluorida -2-4 aplikacije godišnje kod visokog rizika i 1-2 puta kod umerenog rizika

8-10 % kalajni fluorid (rastvor ili žele) (21)

Primena zaštitnih sredstava

okluzalnih štitnika tokom spavanja, plivanja u bazenu ali i isprovociranih povraćanja

Alkalne materije uneti u štitnik – magnezijumovo mleko,ili neutralne fluoridne gelove ( 5 min/24 časa sa 1.1% neutralnim fluoridnim gelom) (21,22) Dvadeset prvi vek je proglašen vekom preventivne stomatologije. Svetsko udruženje

stomatologa (FDI), Svetska zdravstvena organizacija (SZO), Internacionalno udruženje za istraživanje u stomatologiji (IADR) doneli su opšte i posebne ciljeve za obezbeđenje oralnog zdravlja koje treba dostići do 2020 godine. Jedan od opštih ciljeva je: Smanjiti uticaj opštih(sistemskih)oboljenja na oralno zdravlje, a već ispoljene oralne i kraniofacijalne simptome koristiti za ranu prevenciju, dijagnozu i efikasno lečenje sistemskih oboljenja. U Srbiji treba unaprediti preventivnu strategiju putem promocije zdravlja i dobrom primarnom prevencijom. Obavezno se mora napomenuti da bez valjane multidiscilinarne prevencije nema normalnog funkcionisanja stomatognatog sistema kao I zaštite čvrstih zubnih tkiva kod pacijenata sa dijagnostikovanim hroničnim bolestima (21).

Literatura 1. Paszynska E, Slopien A,Weglarz M, Linden W.A.R. Parotid salivary parameters in

bulimic patients-a controlled clinical trial. Psychiatr Pol 2015;49(4):709-720 2. Kaidonis AJ, Anastassiadis MP, Lekkas D, Ranjitkar S, Townsend CG, Amaechi TB.

43

Prevention and control of dental erosion by professionally applied treatment. Clin Dent Rev 2018.2:5

3. Bartlett D. Intrinsic causes of erosion. Monogr Oral Sci.2006;20:119-39.

4. Moazzez R, Bartlett D. Intrinsic causes of erosion. Monogr Oral Sci. 2014;25:180–96. 5. Scheutzel P. Etiology of dental erosion–intrinsic factors. Eur J Oral Sci. 1996;104:178–

90. 6. Lussi A., Dental erosion: From Diagnosis to Therapy Monogr.Oral Sci,Basel,Karger, 2006

7. Uhlen MM, Tveit AB, Refsholt Stenhagen K, Mulic A. Self-induced vomiting and dental erosion – a clinical study. BMC Oral Health. 2014;14:92.

8. Lee M, Feldman M: Nausea and vomiting ; in Feldman M, Scharschmidt B, Sleisenger M

( eds ): Sleisenger and Fordstran s – Gastrointestinal and Liver disease: Pathophysiology Diagnosis Management ed 6 Philadelphia, Saunders 1998,117-127

9. Amaechi TA.Dental Erosion and Its Clinical Management.Springer International Publishing,Switzerland2015.

10. Young WG. The oral medicine of tooth wear. Aust Dent J 2001;46:236-50. 11. Manarte P.Manso CM.Souza D.Bulhosa FJ.Gago S:Dental erosion in alcoholic patients

under rehabilitation therapy Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009 Aug 1:14(8)e377-84 12. Zero DT, Lussi A. Etiology of enamel erosion/ – intrinsic and extrinsic factors. In: Addy

M, Embery G, Edgar WM, Orchardson R, editors. Tooth wear and sensitivity. Clinical advances in restorative dentistry. London: Martin Dunitz; 2000. p. 121–39.

13. Mallikarjuna R.Nalawade T: Alcohol,Its Effect on Dental Structures and the Role of a Dentist. J Alcohol Drug Depend 2014;2:166

14. Serra CM,Messias FCD, Turssi PC:Control of erosive tooth wear:possibilities and rationale. Braz Oral Res 2009;23(Spec Iss 1):49-55

15. Scheutzel P. Etiology of dental erosion–intrinsic factors. Eur J Oral Sci. 1996;104:178–90.

16. Schlueter N, Hardt M, Klimek J, Ganss C. Influence of the digestive enzymes trypsin and pepsin in vitro on the progression of erosion in dentine. Arch Oral Biol. 2010;55:294–9.

17. Paszynska E, Slopien A, Weglarz M, Linden AWR:Parotide salivary parameters in bulimic patients-a controlled clinical trial. Psychaaaaiatr.Pol.2015;49(4):709-720

18. Goncalves J,Moreira E,Trindade E,Fiates G. Eating disorders in childhood and adolescence. Rev.Paul.Pediatr.2013;31(1):96-103

19. Gandara KB,Truelove LE:Diagnosis and Management of Dental Erosion J Contemp Dent Practic,1999; 1(1):16-23

20. Baheti JM,Toshniwal GN: Acidity and Dentistry:Problems and Solutions Internat Dent J Students Res. 2015;3(3):113-9

21. Gajić M,Tušek I,Lalić M,Tušek J: Preventivna stomatologija.Stomatološki fakultet,Pančevo: Grafos Internacional 2014

22. Amaechi BT, Higham SM. Dental erosion: possible approaches to prevention and control. J Dent. 2005;33(3):243–52.

23. Wang X, Lussi A. Assessment and management of dental erosion. Dent Clin North Am. 2010;54(3):565–78.

44

24. Mirkarimi M,Toomarian L:Effect of Green Tea Extract on the Treatment of Dentin Erosion: An in Vitro Study. J Dentistry Iran 2012;9(4):224-8

25. Lussi A, Hellwig E. Risk assessment and preventive measures.Monogr Oral Sci. 2006;20:190-9.

26. Hara AT, Turssi CP, Teixeira ECN, Serra MC, Cury JA. Abrasive wear on eroded root dentine after different periods of exposure to saliva in situ. Eur J Oral Sci. 2003;111(5):423-7

45

„GLYDE PATH“ – ZNAČAJ OSTVARIVANJA INICIJALNE I PONOVLJIVE KANALNE PROHODNOSTI U ENDODONCIJI

dr Tijana Lainović1, prof. dr Larisa Blažić2

1Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu 2Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak Jedna od najvažnijih faza endodontskog tretmana je ostvarivanje inicijalne i ponovljive prohodnosti kanala korena zuba. U literaturi na engleskom jeziku, ova faza rada u endodontskoj proceduri, naziva se „negotiation with a canal” – „pregovaranje s kanalom”, u doslovnom prevodu. Ovaj prevod je važno navesti, kako bi se istakao značaj veštine i strpljenja koje treba uložiti u ovoj prvoj fazi obrade kanala, nakon kreiranja kvalitetnog pristupnog kaviteta. Ona je, kako je sam engleski naziv opisuje, izazovna i nekad zahtevna, ali predstavlja jednu od faza koje su preduslov za uspešno endodontsko lečenje.

Cilj svakog kliničara treba da bude da ostvari kanalnu prohodnost punom dužinom, ne samo na početku tretmana, nego da je ponovljivo može očuvati tokom cele faze endodontskog rada. Kada se jednom ostvari inicijalna prohodnost kanala, sve ostale sukcesivne faze lakše slede jedna za drugom, počevši na dobroj osnovi.

Za ovu fazu rada potrebno je posedovati instrumente za postizanje inicijalne prohodnosti, malog dijametra, kao i viskozni helator u cilju što lakšeg ispitivanja kanalne morfologije. Instrumentom je potrebno dosegnuti do kanalnog terminusa (fiziološkog suženja ili anatomskog foramena) i ostvariti laku i ponovljivu kliznu putanju kroz kanal, prilagođenu složenoj kanalnoj morfologiji. Za ovu fazu rada, dizajnirani su ručni, ali i mašinski rotirajući instrumenti, koji uz znanje kliničara, značajno povećavaju uspeh čitavog endodontskog tretmana, koji sledi nakon sprovođenja ove kliničke faze. Treba naglasiti i da se najčešće jatrogene greške u toku endodontskog lečenja, upravo, potkradaju u ovoj fazi rada, kojoj, stoga, treba pridati ozbiljan značaj.

46

08.06.2018. Predavanja po pozivu

47

LATERALNI SINUS LIFT

Prof.dr Siniša Mirković

Katedra za stomatologiju Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine

Novi Sad, Republika Srbija

Uvod Elevacija dna sinusa je operativna tehnika premeštanja sinusnog dna prema kranijalno, uz istovremenu augmentaciju koštanog defekta, sa svrhom stvaranja dovoljne visine koštanog fundamenta potrebnog za implantaciju. Postoji više tehnika ovog operativnog zahvata, a izbor zavisi o pravilno postavljenoj indikaciji te individualnim sklonostima operatera (1,2, 5, 8). Podizanje dna maksilarnog sinusa je danas uobičajeni operativni zahvat u sklopu pretprotetske hirurgije. Mogućnost postoperativnih komplikacija postoji, ali je svedena na minimum detaljnom preoperativnom evaluacijom pacijentovog stanja i preciznim intraoperativnim radom. Najčešća komplikacija je maksilarni sinusitis (približno 26% slučajeva). Ostale komplikacije su hematom, perforacija sinusne membrane, otežano zarastanje rane, infekcija ili dehiscijencija rane, nastanak oro-antralne komunikacije te sekvestracija koštanog implantata ili transplantata (11). Metoda hirurškog podizanja dna maksilarnog sinusa se, prema svim važećim kliničkim studijama, pokazala uspešnom, dajući dobre i trajne rezultate te postala neizostavni deo pretprotetske hirurgije i savremene implantološke rehabilitacije (12).

Operativne tehnike Nakon gubitka stalnih molara, kada nastaje manja ili veća nastavljena pneumatizacija, jednostrano ili obostrano bezubo sedlo je česta indikacija za implantaciju. Visina kosti je u ovakvim slučajevima uglavnom nedovoljna za endoosealnu implantaciju(Slika 1.) (11).

Slika 1. Pneumatizacija maksilarnog sinusa

Prisustvo koštane mase je najvažniji faktor za stabilizaciju svih implantacijskih sistema. Kada visina alveolarne kosti u predelu maksilarnog sinusa iznosi manje od 10 milimetara, indikovana je neka od metoda elevacije dna maksilarnog sinusa, s ciljem izbegavanja perforacije sluznice i prodora implantata u šupljinu sinusa (12). Prvi put je ovakav operativni zahvat opisao Tatum

48

1976. Do danas je opisano više metoda i u literaturi se koristi izraz sinus lifting za većinu hirurških tehnika (10, 13). Tehnika elevacije dna sinusa zavisi od visine alveolarne kosti i zato je Misch 1985. izvršio subantralnu klasifikaciju kosti gornje vilice: 1. Kod visine kosti oko 12 milimetara, elevacija nije potrebna. 2. Visina kosti između 8 i 12 milimetara zahteva povećanje kosti pristupom kroz ležište implantata. 3. Visina kosti između 5 i 8 milimetara zahteva povećanje grebena uz istovremenu ugradnju implantata (jednofazni postupak). 4. Visina kosti između 0 i 5 milimetara zahteva dvofazni postupak- u prvoj fazi elevaciju i subantralno uvećanje kosti te implantaciju nakon 8 do 10 meseci. (14)

1. Pristup kroz ležište implantata U slučaju kada visina alveolarne kosti iznosi 8 do 10 milimetara, primenjuje se ograničeno podizanje dna sinusa kroz ležište za implantat. Ova metoda je unutrašnja, za razliku od svih ostalih koje su spoljašnje. Prilikom trepanacije, svrdla se zaustavljaju na mestu koje se nalazi 1 do 2 milimetra ispod koštanog dna sinusa. Potom se u ležište postavi merač dubine i blagim udarcima čekićem odlomi deo koštanog dna sinusa te zajedno sa sluznicom, za koju je pričvršćen, potisne kranijalno)Slika 2.= (7, 17, 23)

Slika 2. Krestalna tehnika podizanja sinusne sluznice

2. Bočni pristup kroz trepanacijski otvor Indikacija za ovu tehniku je visina alveolarne kosti između 6 i 8 milimetara. Na prednjem zidu maksile, iznad planiranog mesta za implantat, trepanira se kost dijamantnim svrdlom kojim se izbegava perforacija sluznice te se trepanacijski otvor postepeno proširuje. Sluznica se odvaja od koštanog dna sinusa tupom preparacijom kiretama. U toku preparacije ležišta za implantat, sluznica se štiti pogodnim instrumentom, budući da se svrdlom namerno trepanira koštani pod sinusa. Nakon ugradnje implantata, stvoreni mrtav prostor se ispuni nekim od materijala za punjenje koštanih defekata (10, 23, 24).

3. Bočni pristup sa podizanjem koštanog poklopca Kod visine alveolarne kosti od samo nekoliko milimetara, nije dovoljno samo podići sluznicu, već je indikovana augmentacija dna maksilarnog sinusa. Ova metoda se mođe učiniti na dva načina i to augmentacijom s odloženom implantacijom i augmentacijom uz istovremenu implantaciju (25). U oba se slučaja primenjuje osteoplastični pristup koji podrazumeva stvaranje koštanog poklopca oblika pravougaonika, pričvršćenog za sluznicu sinusa. Metodu je opisao Tatum 1976. te je modifikovao 1986. i ona se danas najviše koristi (26).

Osteoplastični pristup:Na visini 4 do 5 milimetara od vrha alveolarnog grebena, dijamantskim se svrdlom napravi horizontalna osteotomija, čija dužina zavisi o broju planiranih implantata. Od kraja horizontalne osteotomije, polaze vertikalne osteotomske linije dužine 10 milimetara u kranijalnom smeru, čiji se krajevi spajaju multiplim perforacijama koje tada čine tačkastu liniju, paralelnu s donjom horizontalnom osteotomijom. Ovako zalomljena kost se pritiskom potisne te rotira medijalno i kranijalno prema sinusu, uz istovremeno odljubljivanje sluznice sinusnim

49

kiretama od dna sinusa i okoline vertikalnih osteotomija. Potiskivanjem formiranog koštanog poklopca se odlome i preostali koštani mostići u gornjem dijelu tačkaste osteotomije te se na taj način poklopac, pričvršćen uz sluznicu sinusa, dovodi u horizontalni položaj čineći novo dno sinusa. Augmentacija uz istovremenu implantaciju:Ova tehnika se danas najčešće koristi, a indikovana je kada je visina kosti alveolarnog grebena između 5 i 8 milimetara. Nakon podizanja koštanog poklopca, i sinusne sluznice pristupa se preparaciji ležišta implantata.Nakon toga se u prazan prostor između koštanog poda sinusa i sinusne sluznice postavljaju koštani zamenici i zatim se pristupa uvrtanju endoosealnih implantata. Koštani prozor se pokriva resorptivnom membranom, mukoperiostalni režanj vraća na svoje mesto i ušiva(Slika 3.). (23, 26)

Slika 3. Lateralni sinus lift

.Postoperativne komplikacije Elevacija dna maksilarnog sinusa je vrlo precizna i osetljiva operativna tehnika. Postoji velika mogućnost nastanka postoperativnih komplikacija usled nemarnog rada operatera, a posledice mogu biti jatrogena perforacija membrane maksilarnog sinusa, neadekvatna fiksacija koštanog implantata, kontaminacija sinusa mikroorganizmima tokom zahvata i loše zašivena rana. Moguće postoperativne komplikacije koje posledično tome slede su hematom, perforacija sinusne membrane, otežano zarastanje rane, infekcija ili dehiscijencija rane, nastanak oro-antralne komunikacije I sinusitis (29). Najčešča postoperativna komplikacija je sinusitis, koji se javlja čak u 26% slučajeva. Sinusitis se javlja kod pacijenata kod kojih je preoperativno utvrđena neadekvatna drenaža ili patološki promenjena sluznica (30). Takođe može biti I posledica perforacije vulnerabilne Schneiderianove membrane (31, 32). Preoperativna evalucija drenaže sinusa, uz pomoć radioloških metoda i endoskopije kroz nosnu šupljinu, nastanak postoperativnih komplikacija svodi na minimum i zato je važna preventivna mera (29).

Zaključak Učestali problem implantacije u području lateralnog dela gornje vilice, zbog pneumatizacije sinusa nakon gubitka zuba, danas se zbrinjava jednom od operativnih tehnika elevacije dna maksilarnog sinusa. Stvaranjem novog koštanog sinusnog dna, uz istovremenu augmentaciju nastalog koštanog defekta, stvara se dovoljna visina kosti potrebna za implantaciju. Većina autora se slaže da je elevacija dna sinusa vrlo pouzdana operativna tehnika s dugoročnim rezultatima i izrazito visokim postotkom uspešnosti. Literatura 1. Knežević G. Osnove dentalne implantologije. Zagreb: Školska knjiga; 2002.

50

2. Peterson JL, Ellis E, Hupp Rj, TuckerRM. Contemporary. Oral and maxillofacial surgery. Mosby; 2002. 3. McGowan DA, Baxter PW, James J. The maxillary sinus. Butterworth-Heinemann Ltd, Oxford 1993. 4. Von der Bergh JP, ten Bruggenkate CM, Disch FJ, Tuinzing DB. Anatomical aspects of sinus floor elevations. Clin Oral Implants Res. 2000;11:256-65. 5. Chanavaz M. Maxillary sinus: anatomy, physiology, surgery and bone grafting related to implantology. Eleven years of surgical experience 1979-1990. J Oral Impants. 1990;16:199-209. 6. Aust R, Drettner B. The functional size of the human maxillary ostium in vivo. Acta Otolaryngol. 1974;78:432- 5. 7. Woo I, Le BT. Maxillary sinus floor elevation: review of anatomy and two techniques. Implant Dent. 2004;13:28- 32. 8. Kumlien J, Schiratzki H. The vascular arrangement of the sinus mucosa. Acta Otolaryngol. 1985;99:122-32. 9. Solar P, Geyerhofer U, Traxler H, et al. Blood supply to the maxillary sinus relevant to sinus floor elevation procedures. Clin Oral Implants Res. 2000;11:217-29. 10. Garg AK. Augmentation grafting of the maxillary sinus for placement of dental implants: anatomy, phisiology and procedures. Implant Dent. 1999;20:133-5. 11. Smiler DG, Johnson PW, Lozada JL et al. Sinus lift grafts and endosseus implants. Treatment of the atrophic posterior maxilla. Dent Clin North Am. 1992;36:151-86. 12. Ten Bruggenkate CM, van der Bergh JPA. Maxillary sinus floor elevation: a valuable pre-prosthetic procedure. Periodontology 2000;17:176-82. 13. Hochwald D, Howard DW. Bonegrafting in the sinus maxillary floor. U Wortington P, Brånemark PI: advanced osseointegration surgery. Applications in the maillofacial region. Chicago: IL, Quintessence p 175; 1992.

14. Misch CE. Maxillary sinus augmentation for endosteal implants. Organized alternative treatment plans. Int J Oral Implant. 1987;4:49-58.

15. Wheeler SL, Holmes RE, Calhoun CJ. Six-year clinical and histologic study of sinus-lifts grafts. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996;11:26-34.

16. Buser D, Hirt HP, Dula K et al. GBR-technique/implant dentistry. Simultaneous application of barrier membranes around implants with periimplant bone defects. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 1992;102:1491-501. 17. Jensen J, Sindet-Pedersen S, Oliver AJ. Varying treatment strategies for reconstruction of maxillary atrophy with implants: results in 98 patients. J Oral Maxillofac Surg. 1994;52:210-6. 18. Raghoebar GM, Vissink A, Reintsema H et al. Bone grafting of the floor of the maxillary sinus for the placement of endosseus implants. Br J Oral Maxillofac Surg. 1997;35:119-25. 19. Raghoebar GM, Timmenga NM, Reintsema H et al. Maxillary bone grafting for the insertion of endosseus implants: results after 12-124 months. Clin Oral Impl Res. 2001;12:279-86. 20. Block MS, Kent JN. Sinus augmentation for dental implants: the use of autogenous bone. J Oral Maxillofac Surg. 1997;55:1281-86. 21. Williamson RA. Rehabilitation of the resorbed maxilla and mandible using autogenous bone grafts and osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996;11:476-88.

51

22. Karabuda C, Ozdemir O, Tosun T, Anil A, Olgac V. Histological and clinical evaluation of 3 different grafting materials for sinus lifting procedure based on 8 cases. J Periodontol. 2001;72:1436-42.

23. StajćiÊ Z, Stojčev Lj. Atlas oralne implantologije. Beograd: Stojčev; 2001. 24. Panarrocha-Diago M, Uribe-Origone R, Guarinos-Carbo J. Implant-supported rehabilitation of the severely atrophic maxilla: a clinical report. J Prosthodont. 2004;13:187-91. 25. Hürzeler MB, Kirsch A, Ackermann KL et al. Reconstruction of the severely resorbed maxilla with dental implants in the augmented maxillary sinus: a 5- year clinical investigation. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996;11:466-75.

26. Tatum H. Maxillary sinus and implant reconstruction. Dent Clin North Am. 1986;30:207-29. 27. Krekmanov L. A modified method of simultaneous bone grafting and placement of endosseous implants in the severely atrophic maxilla. Int J Oral Maxillofac Implants. 1995;10:682-8.

28. Fugazzotto PA. Sinus floor augmentation at the time of maxillary molar extraction: technique and report of preliminary results. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999;14:536-42.

29. Moses JJ, Arrechondo A. Sinus lift complications:avoiding problems and finding solutions. Dent Implantol Update. 1997;8:70-2.

30. Doud Galli SK, Lebowitz RA, Giacchi RJ, Glickman R, Jacobs JB. Chronic sinusitis complicating sinus lift surgery. Am J Rhinol. 2001;15:181-6.

31. Aimetti M, Romagnoli R, Ricci G, Massei G. Maxillary sinus elevation: the effect of macrolaceratins and microlacerations of the sinus membrane as determined by endoscopy. Int J Periodontics Restorative Dent. 2001;21:581-9. 32. Kasabah S, Krug J, Simunek A, Lecaro MC. Can we predict maxillary sinus mucosa perforation? Acta Medica. 2003;46:19-23. 33. Young MP, Korachi M, Carter DT et al. The effects of an immediately pre-surgical chlorhexidine oral rinse on the bacterial contaminants of bone debris collected during dental implant surgery. Clin Oral Implants Res. 2002;13:20-9.

34. Bhattacharyya N. Bilateral chronic maxillary sinusitis after the sinus-lift procedures. Am J Otolaryngol. 1999;20:133-5.

35. Timmenga NM, Raghoebar GM, Meaders R et al. Maxillary sinusitis following augmentation of the maxillary sinus floor. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59:200-4.

52

URGENTNA STANJA U DEČIJOJ STOMATOLOGIJI

Prof. dr Duška Blagojević

Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine

Novi Sad, Republika Sbija

Sažetak Urgentna stanja u dečijoj stomatologiji mogu se dešavati u toku i za vreme stomatoloških

intervencija, ali postoje i stanja koja zahtevaju hitan stomatološki prijem. Najčešća stanja su bol dentogenog porekla, dentogene infekcije, povrede zuba i infekcije mekih tkiva. Plan terapije kod ovih stanja sa sprovodi nakon kompletne dijagnostike, medicinske i stomatološke anamneze, kliničkih i radiografskih pretraga. Problem sa kojim se često susrećemo predstavlja nekooperativnost deteta, prvi susret sa stomatologom, prevelika očekivanja roditelja, ograničene terapijske mogućnosti. Korekcija nekooperativnosti, zadobijanje poverenja i saradnja dece individualna je i zavisi od iskustva terapeuta. U radu će biti prikazani slučajevi indikacija za hitan prijem, kao i terapijske mogućnosti.

Uvod

Urgentna stanja u svakodnevnoj stomatološkoj praksi mogu biti u toku naše stomatološke intervencije ili mogu biti razlog dolaska u ordinaciju. Od izuzetnog značaja je da stomatolog zna da se komplikacije mogu javiti u toku intervencije i da ih pravovremeno prepozna i preduzme mere u cilju sprečavanja istih. Takođe, veoma je bitno da stomatolog prepozna stanja kada je pacijent indikovan za hitan prijem.

Osnovni preduslov uspešnog stomatološkog tretmana je plan terapije kao i spremnost i pristanak pacijenta na terapiju. Plan terapije predstavlja redosled svih potrebnih intervencija kako bi se postigao optimum oralnog zdravlja i obuhvata terapijske i prentivne mere, ali u planu terapije u prvi red hitnosti prijema pacijenata su bol, otok, krvarenja, trauma, infekcije. Plan terapije je moguće sprovesti jedino nakon kompletne dijagnostike, koja podrazumeva medicinsku i stomatološku anamnezu, kliničke i radiografske preglede. Međutim, u dečijoj stomatologiji postoje ipak specifičnosti u smislu prvog prijema pacijenata, njegovog uzrasta, kooperativnosti I saradnje sa roditeljima. Idealno bi bilo da prva poseta stomatologu bude isplanirana, u odgovarajućem uzrastu, ali na žalost, vrlo često nije tako i roditelji dovode dete sa bolom. Kod hitnih stanja često se susrećemo sa stresom deteta i roditelja i malim pragom tolerancije, a dužni smo da pacijenta oslobodimo bola ili infekcije.

Indikacije za hitan prijem kod stomatologa Bol kao indikacija za hitan prijem je uvek opravdan, ali od izuzetne važnosti kod dijagnostikovanja etiologije bola dentogenog porekla je uzimanje anamnestičkih podataka, koji mogu biti otežani. U mlečnoj denticiji, kod male i predškolske dece sve podatke dobijene od deteta i roditelja treba prihvatati sa rezervom ,jer deca nisu u stanju da definišu osećaj bola i diferenciraju ga od osećaja neprijatnosti prilikom žvakanja npr. U takvim situacijama, ako dete ne saradjuje postavlja se pitanje kakav stav stomatologa treba da bude. Vrlo često roditelji su ti koji insistiraju na intervenciji, ali ako ne možemo da uspostavimo saradnju sa detetom i nismo u

53

nogućnosti da tretman sprovedemo bezbedno za nas, osoblje u ordinaciji i pacijenta, onda ga treba odložiti. Primena analgetika u takvim situacijama je etički prihvatljiva.

Problem kooperativnosti se vrlo često sreće kod urgentnog stanja gde smo dužni da pružimo uslugu, a to su vrlo česte i sve češće dentogene infekcije. Specifičnosti dečijeg uzrasta, mladog organizma, donekle menjaju tok infekcije.Spongiozna kost i široki intrakoštani prostori omogućavaju brže širenje infekcije a prokrvljenost mladih tkiva i njihova dobra povezanost sa ostalim anatomskim strukturama prostorima omogućavaju fudroajantan tok infekcije.Terapeutski postupak u lečenju infekcija je incizija, drenaža, vadjenje zuba uzročnika i primena antibiotika. Dečiji stomatolog se vrlo često susreće sa ovim problemom. Prvi korak predstavlja identifikacija zuba uzročnika, gde neretko nismo sigurno od kog mlečnog zuba je dete otečeno, oba zuba su karijesno destruirana, perkutorno osetljiva, a na radiogramu ne postoje definisani znaci infekcije. Indikacije za vađenje takvih zuba su opravdane, kao i primena antibiotika. U poslednje vreme se sve češće susrećemo da zbog lošeg opšteg stanja deteta i jačine infekcije, indikujemo hospitalizaciju i primenu parenteralne antibiotske terapije. Saradnja sa decom je uglavnom otežana. Korekcija nekooperativnosti, zadobijanje poverenja i saradnja dece individualna je i zavisi od iskustva terapeuta, a vađenje zuba uzročnika predstavlja stresnu situaciju za pacijenta, roditelja pa čak i terapeuta.

Trauma zuba kod dece predstavlja indikaciju za hitan prijem pacijenta.Povrede zuba se mogu desiti tokom čitavog života, ali su najčešće u dečijem uzrastu i to usled pada u period mlečne denticije u 2,3 godini života, zatim oko 7 godine, u period adolescencije kao posledica tuče ili u saobraćaju. Anamnestički podaci, sa posebnim akcentom na vreme, mesto, mehanizam nastanka su ključni u donošenju terapijskih rešenja. Radiografske pretrage u dijagnostici povrede zuba su neophodne, a ključni momenat kod terapije povrede zuba je proteklo vreme od povrede do dolaska kod stomatologa. Neretko, pacijent bude upućen kod stomatologa nakon pregleda od strane hirurga, jer su povrede predela glave i vrata udružene. Ne postoje tehnološka ograničenja u smislu opremljenosti stomatološke ordinacije da se dete sa povredom zuba ne primi i pruži adekvatan tretman, ali često u praksi bude drugačije. Protokoli o zbrinjavanju povrede zuba postoje i vrlo su precizni, a trauma kod dece u prvih nekoliko časova nakon događaja predstavlja trauma i za roditelje zbog izgleda mekih tkiva ( krvarenje, otoci, asimetričnost lica), zato je naša obaveza kao stomatologa da pored pružanja medicinske pomoći, pružimo i mentalnu podršku roditeljima, u smislu detaljnog objašnjenja vrste povrede, kao i moguće rane i kasne komplikacije.

Jedna od najčešćih infekcija koja se sreće u dečijem uzrastu predstavlja infekciju mekih tkiva izazvanu primarnom infekcijom virusa Herpes simplexa, herpetični gingivostomatitis. Najčešće se javlja u mlađem uzrastu od 1-5 godine života pri prvom kontaku sa virusom, a karakteriše ga klinička slika sa prodromalnim stadijumom od dva dana nakon čega se pojavljuju promene u ustima. Što je dete mlađe, klinička slika je teža, a zbog visokih temperature, bolnih erozivnih promena, otežanog hranjenja i slabog održavanja oralne higijene neretko je takođe indikovana hospitalizacija ( iv rastvor infuzije) zbog lošeg opšteg zdravstvenog stanja. Terapija je uglavnom simptomatska i odnosi se na smanjenje subjektivnih tegoba, nadoknadu tečnosti I ishranu.

Zaključak Indikacije za hitan prijem deteta i potreba za terapijskim procedurama u dečijoj

stomatologiji su vrlo široke. Naše terapijske mogućnosti zavise od uzrasta deteta, kooperativnosti, ali i veštine, znanja i iskustva stomatologa. Ne postoje idealni uslovi za rešavanje urgentnih situacija, mnoga stanja koja su zadesna, poput povrede zuba teško se preveniraju, ali posebnu teškoću u kliničkom radu predstavljaju upravo pacijenti koji se sa stomatologom susreću prvi put u toj situaciji. Neophodnost stomatološkog tretmana je izražena

54

kod dentogenih infekcija i povreda zuba, u svim ostalim situacijama, kada nemamo saradnju sa detetom potreban je period postepene adaptacije na stomatološki tretman.

Literatura 1. American Academy of Pediatric Dentistry. Clinical Affairs Committee. Guideline on

periodicity of examination, preventive dental service,anticipatory guidance, and oral treatment for infants,children and adolescents. Pediatr Den.35;5: 148-56,2013

2. Koch G, Poulsen S. Pediatric dentistry-clinical approach, Blackwell Publishing Ltd,2003 3. Richard J. M, Robert E. P. Fundamentals of Pediatric Dentistry, Quintessence Publishing

Co, Inc 1995 4. Blagojevic D. Communications skills in dental practice-knowledge or natural talent.

International Scientific Conference Dentistry Novi Sad 2018 Proceedings , p.14-17 5. Versloot J,Veerkamp JSJ,Hoogstraten J, Martens LC.Childrens coping with pain during

dental care. Community Dent Oral Epidemiol..2004.32:456-61 6. Marković D I sar. Povrede zuba Vodič za svakodnevnu kliničku praksu, Stomatološki

fakultet Univerziteta u Beogradu,2012 7. Arduino PG, Porter SR. Oral and Perioral Herpes simplex virus Type 1 infection.

Overview on relevant clinic-pathological features. J Oral Pathol Med 2008; 37:107-121

55

MJERE PREVENCIJE I PROFILAKSE U SAVREMENOJ DJEČIJOJ STOMATOLOGIJI

Doc. dr Dragan Ivanović1, doc. dr Lado Davidović1, prof dr Zoran R Vulićević2 1Medicinski fakultet Foča, Univerzitet u Istočnom Sarajevu, Foča, Republika Srpska 2Klinika za dečiju i preventivnu stomatologiju, Stomatološki fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Republika Srbija

Maksilofacijalno područje, a posebno usna duplja predstavljaju specifičnu sredinu

sastavljenu od različitih tkiva : koža, sluzokoža, vezivno, mišićno tkivo, krvni i limfni sudovi, nervi, pljuvačne žlijezde. Svako od ovih tkiva može biti zahvaćeno infekcijom, traumom, degenerativnim promenama, malignom alteracijom. Od posebnog značaja za usnu duplju je postojanje i visoko specijalizovanih tkiva; zuba i parodoncijuma koja takođe vrlo često oboljevaju.

Vječiti problem u usnoj duplji predstavlja dentalni plak, kao glavni etiološki faktor u nastanku karijesa i parodontopatije, koji uz kardiovaskularne bolesti predstavljaju tri najčešće bolesti čovječanstva. Novija naučna istraživanja pokazuju i da efekat parodontopatije nije ograničen samo na usnu duplju već je povezuju sa arteriosklerozom, kornarnom bolesti i infarktom miokarda i cerebralnim infarktom, dijabetes melitusom i pulmološkim oboljenjima.

Dentalni plak kao bezbojna lepljiva masa, koju najvećim dijelom čine bakterije, koja se formira na zubima, ne može se isprati već se mora mehanički ukloniti četkicom, a već nekoliko minuta nakon pranja zuba počinje ponovo da se stvara.

Oralno zdravlje je izuzetno značajan dio opšteg zdravlja i kao takvo je od primarnog značaja za funkcionisanje i kvalitet života. Zbog toga je važna multidisciplinarna saradnja prvenstveno između dječijeg stomatologa i pedijatra. Posebno se mora voditi briga o održavanju oralne higijene. Započeti sa oralnom higijenom odmah po nicanju zuba, jer se dentalni plak isto nakuplja i na 2 kao i na 32 zuba, samo što je potrebno mnogo više vremena da se ukloni sa kompletne denticije. Takođe, kod djece do 8 godine je potrebno da roditelji vrše nadzor i kontrolu nad izvođenjem oralne higijene.

Fluoridi spadaju u jedno od najispitivanijih sredstava u stomatologiji i sa sigurnošću je klinički i laboratorijski dokazano da je njegovo prisustvo u usnoj duplji od ogromne važnosti za prevenciju karijesa. Kliničke studije su pokazale da se fluoridi najefikasnije primjenjuju kroz fluorizaciju vode za piće, paste za zube, tabletice sa fluoridima i rastvore za ispiranje usta koji sadrže male koncentracije fluorida i namjenjeni su svakodnevnoj upotrebi. Načini primjene fluorida su se proteklih decenija mjenjali, a nešto što je za to vrijeme sa sigurnošću dokazano je i to da je za prevenciju karijesa presudno lokalno prisustvo fluorida u pljuvački i plaku, a ne sistemska primjena kao što se nekada smatralo. Danas se tabletice sa fluoridima preporučuju tek od 2 godine i to samo kod karijes rizičnih pacijenata, a pranje zuba pastom sa fluoridima se savjetuje odmah po nicanju uz koncentracije niže nego kod odraslih i uz određenu količinu paste. Koncentracije fluorida u pastama za decu moraju biti niže nego kod odraslih i mnogobrojni proizvođači nude upravo pate sa dozama prilagođenim uzrastu. Osim koncentracije fluorida, važna je i količina paste koja se koristi, koja upravo zbog gutanja mora biti mnogo manja nego kod odraslih. Ako se koriste ovako male količine paste sa fluoridima – veličine zrnca pirinča od rođenja do 3 godine i zrna graška od 3 do 6 godine, čak i u slučaju gutanja paste ne može biti štetnih posledica.

56

Dentalni plak se mora mehanički ukloniti, ali samo uklanjanje plaka nije dovoljno jer je neophodna i primjena hemijskih sredstava. Primjena konvencionalnih profilaktičkih sredstava u kliničkoj stomatološkoj praksi podrazumjeva profilaktičko uklanjanje mekih i čvrstih naslaga, lokalnu aplikaciju visokokoncentrovanih fluorida i zalivanje fisura u cilju sprečavanja nastanka najčešćih oralnih oboljenja, karijesa i parodontopatije. Upotreba specifičnih savremenih profilaktičkih sredstava se naročito preporučuje pacijentima sa fiksnim ortodontskim aparatima, kako bi se sprečio gubitak parodontalnih tkiva. Savremena profilaktička sredstva se dijele na: abrazivne profilaktičke paste, tehnika peskiranja (air flow), sredstva za remineralizaciju i terapiju preosjetljivosti dentina. Abrazivne paste su indikovane: u prevenciji gingivitisa i oboljenja parodoncijuma, u terapiji parodontopatija,posle zbrinjavanja parodontopatija, u profilaksi karijesa zuba i prije/posle primjene kompozitnih materijala. Tehnika peskiranja se primjenjuje u teško dostupnim mjestima i otklanjanju raznih pigmentacija. Pacijenti koji boluju od ozbiljnih respiratornih obolenja se ne smiju podvrgnuti ovoj tehnici. Sredstva za remineralizaciju su indikovana nakon bjeljenja zuba, uklanjanja mekih naslaga, nakon postavljanja ispuna i kao profilaktička mjera u ortodonciji.

Velika pažnja se poklanja kontroli bola kod djece u stomatološkoj ambulanti. Dječije razumjevanje i percepcija bola, kao i reakcija na bol se mjenjaju i zavise od razvojne faze kroz koju djete prolazi. Bolne i neprijatne procedure koje su se desile tokom detinjstva, najčešći su uzroci straha i izbegavanja stomatoloških intervencija. Oslobađanje od bola tokom stomatološkog tretmana je osnovno ljudsko pravo i nezavisno je od godišta i zahtjeva tretmana. Kontrola bola podrazumijeva primjenu lokalne anestezije, inhalacionu sedaciju i opštu nedotrahealnu anesteziju.

Veoma je bitno i rana detekcija ranih karijesnih lezija pomoću prosvjetljavanja optičkim vlaknom, laser fluorescencijom, elektronskim mjerenjem karijesa i prebojavanjem karijesa.

Danas se u savremenoj kliničkoj stomatologiji kliničari sve intenzivnije usmeravaju na upotrebu preventivnih strategija i minimalno/ neinvazivan tretman početnih lezija. To podrazumijeva mikroabraziju, vazdušnu abraziju i upotrebu lasera.

Oralno hirurške intervencije kod djece su zastupljene u velikoj mjeri. One podrazumjevaju niz specifičnosti zbog anatomomorfoloških i histoloških karakteristika, različite patologije i psiholoških tipova djece uz obaveznu saglasnost roditelja.

Danas je sve više zastupljena Molarno-incizalana hipomineralizacija (MIH). To predstavlja hipomineralizaciju gleđi sistemskog porekla, nepoznate etiologije, ispoljena na jednom ili više prvih stalnih molara udružena , često, sa promenama i na sjekutićima. Zahvaćeni molari su veoma krti, lomljivi te podložni nastanku karijesa uz preveliku osjetljivost na temperaturne promjene, strujanje vazduha i mehaničke nadražaje. Liječenje ove hipomineralizacije na molarima podrazumijeva primjenu sredstava za smanjenje preosjetljivosti, zalivanje fisura i konvencionalne metode restauracija, uz obavezne konsultacije sa ortodontom. Terapija na sjekutićima podrazumjeva primjenu bjeljenja zuba, mikroabrazivne tehnike, kompozitne restauracije, kompozitne i porcelanske fasete.

Sve veće potrebe nam ukazuju i na proteziranje kod djece, bilo za vrijeme mliječne, mješovite ili stalne denticije. Kao glavni etiološki faktori se navode cirkularni karijes, traumatologija, karijes i strukturne anomalije. Najzastupljenije terapijske mjere obuhvataju primjenu čeličnih gotovih krunica, parcijalnih pločastih proteza, kompozitna nadogradnja uz upotrebu kompozitnog kočića i adhezivnih mostova.

LITERATURA: 1. Matsui R, Cvitkovich D. Acid tolerance mechanisms utiliyed by Streptococcus mutans. Future Microbiol 2010; 5(3): 403-17.

57

2. March PD, Moter A, Devine DA. Dental plaque biofilms: Communities, conflict and control. Periodontal 2011; 55(1) 16-35. 3. Parahitiyawa NB, Jin Lj, Leung WK, Yam WC, Samaranayake LP. Microbiology of odontogenic bacteremia: Beyond endocarditis. Clin Microbiol Rev 2009; 22(1): 46-64. 4. March PD. Are dental diseases examples of ecological catastrophes? Microbiology 2003; 149(2): 279-94. 5. Cvetković A, Vulović M, Ivanović M. Korelacija stanja zdravlja zuba i faktora sredine: ishrane, oralne higijene i pljuvačke u djece. Serbian Dental Journal 2006; 53:217-28. 6. Azarpazhooh A, Limeback H. Clinical efficacy of casein derivatives: a systematic review of the literature. J Am Dental Assocaition. 2008; 139 (7):915-24 7. Peros K, Mestrović S, Anić-Milošević S, Rosin-Grget K, Slaj M.:Antimicrobial effect of different brushing frequencies with fluoride toothpaste on Streptococcus mutans and Lactobacillus species in children with fixed orthodontic appliances. Korean J Orthod 2012; 42(5): 263-9. 8. Beauchamp J, et al. Evidence-Based Clinical Recommendations for the Use of Pit-and Fissure Sealants: A report of the American Dental Association Council on scientific Affairs. J Am Dent Accoc, 2009.140(1): p. 38-46.

9. Derks A, Kuijpers-Jagtman AM, Frencken JE, Vant Hof M, Katsaros C. Caries preventive measures used in orthodontic practices: An evidence-based decision? Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132(2): 165-70. 10. Reynolds EC. Casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate: the scientific evidence. Adv Dent Res. 2009; 21(1):25-9. 11. Rose RK.effect of an anticariogenic casein phosphopeptide on calcium diffusion in streptococcal model dental plaques. Arch Oral Biol 200; 45(7):569-75. 12. Cortes D, Fellwood R.P. Ekstrand K.R. An in vitro Comparasion of a Combined FOTI/Visual Examination of Occlusal Caries with Other Caries Diagnosis Methods and the Effect of Stain on Their Diagnostic Performance Caries Res 2003; 37 (1):8-16.

13. Neves A.A, Coutinho E, De Munck J, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Does DIAGNOdent provide a reliable caries-removal endpoint? Journal of Dentistry 2011; 39: 351-60.

14. Zandona A.F. Zero D.T. Diagnostic tools for early caries detection. J Am Dent Assoc 2006; 137: 1675-84.

15. Vulićević ZR. Klinička primena materijala u dečjoj stomatologiji. Beobook, Novi Beograd, 2010.

16. Banerjee A, Thompson ID, Watson TF. Minimally invasive caries removal using bioactive glass air-abrasion. J Dent. 2011; 39(2): 2-7.

17. Lukač M, Marinček M, Grad L. Dental laser drilling: achieving optimum ablation with the latest generation Fidelis laser system. J Laser health Academy. 2007; 7:1-3.

18. Beloica D, Vulović M, duggal M, et al. Povrede zuba. 2 prošireno izd. Beograd: Stomatološki fakultet ; 2007.

58

OBLIKOVANJE IZLAZNOG PROFILA PERIIMPLANTATNOG MEKOG TKIVA

Doc. dr Branislava Petronijević Šarčev Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine Novi Sad, Republika Srbija

Uspeh terapije implantatno nošenim nadoknadama u estetskoj zoni i dalje predstavlja najveći izazov u fiksnoj protetici.

Rezultati nadoknada na implantatima u estetskoj zoni zavise od nekoliko faktora: arhitekture periimplantatnih mekih tkiva, okolnih zuba u koje treba uklopiti nadoknadu na implantu, pozicije implantata, kao i od izbora materijala za definitivnu krunicu. Estetski uspeh implantološke terapije u velikoj meri zavisi i od individualno formirane arhitekture periimplantatnog mekog tkiva, čemu se posvećuje velika pažnja nakon ugradnje implantata.

Odgovarajući i pravilno formiran izlazni profil nadoknada na implantatima je važan zbog postizanja adekvatnih higijenskih i estetskih rezultata. Nepravilno konturirane nadoknade na implantatima otežavaju adekvatno održavanje oralne higijene i dovode do upale periimplantatnog mekog tkiva, što rezultira neestetskim ishodom cele terapije.

Savremen koncept pri ugradnji endoosealnih implantata koji se zasniva na primeni postupaka kojim će se ostvariti najviši estetski rezultati, ne vodi računa o dubini periimplantnog sulkusa koji će biti formiran. U toku zarasanja implantata formira se dugački pripojni epitel, a dubina periimplantnog sulkusa može da varira između 1,5-4mm. To otežava uklanjanje subgingivalnog dentalnog plaka iz predela periimplantatnog sulkusa. U kliničkim situacijama dubokog periimplantatnog sulkusa , subgingivalni dentalni plak je moguće ukloniti savremenim sredstvima za održavanje oralne higijene (superflos, aproksimalnim četkicama, četkice sa jednim snopom vlakana i dr.).

Implantati se razlikuju od prirodnih zuba ne samo po načinu veze sa okolnom kosti i za meko periimplantatno tkivo, nego i u veličini i obliku. Uvek postoji odstupanje implantta od dimenzija i oblika zuba koji se nadoknadjuje. Iako postoje različiti oblici i dimenzije suprastruktura, oni često ne mogu da obezbede pravilno konturiranje nadoknada u visoko zahtevnim estetskim situacijama.

Razlika između gingive oko prirodnog zuba i periimplantatne mukoze je u sastavu i pravcu pružanja kolagenih vlakana vezivnog tkiva i u rasporedu krvnih sudova u apikalnom delu pripojnog epitela. Izvor krvnih sudova periimplantatne mukoze su supraperiostalni krvni sudovi. Kolagena vlakna periimplantatne mukoze se pružaju paralelno sa površinom implantata.

Transmukozne kapice za zarastanje i transferi su okruglog poprečnog preseka te ne mogu da simuliraju poprečni presek prirodnih zuba, što dovodi do odstupanja od izgleda izlaznog profila i formiranja okruglog oblika periimplantatnog mekog tkiva. Korišćenjem gotovih fabričkih elemenata za izradu nadoknada na implantatima u visoko zahtevnim estetskim slučajevima dovodi do neprirodnog izgleda definitivne nadoknade.

U estetskoj zoni izlazni profili nadoknada na implantatima treba da imitiraju prirodne zube. Neophodno je u određenoj meri kondicionirati periimplantatno tkivo. Formiranje optimalnog izlaznog profila je izazov, posebno u uslovima gde su meka i čvrsta tkiva u deficitu.

59

Metode menadžmenta mekog tkiva oko implantata mogu da budu hiruške i primenom privremenih nadoknada. Tehnika dinamičke kompresije je klinička procedura i primenjuje se kao manje invazivna metoda. Prvi put je opisana 2013. godine (Wittneben et al.). Tehnikom dinamičke kompresije se vrši inicijalna kompresija na meko tkivo oko implanta privremenom krunicom koja je šrafom retinirana i njenom ponovnom modifikacijom dodatkom kompozita na gingivalni deo privremene nadoknade tokom kondicioniranja mekog tkiva. Ova tehnika se primenjuje u trajanju od oko 3 meseca do postizanja adekvatnog oblikovanja izlaznog profila periimplantnog mekog tkiva i odgovarajućeg oblika interdentalne papile.

Primenom individualizovanog transfera prilikom faze otiskivanja se omogućava precizna reprodukcija formiranog izlaznog profila i izrada konačne krunice prema dizajnu koji je kreiran privremenom nadoknadom. Bez primene individualizovanih transfera, meko tkivo brzo kolabira nakon uklanjanja privremene nadoknade.

Estetski rezultati u implantologiji moraju da budu predvidivi i da kao krajnji cilj imaju funkcionalno i estetski odlično uklopljenu nadoknadu.

Literatura: 1. Man Y, Qu Y, Dam HG, Gong P. An alternative technique for the accurate transfer of

periimplant soft tissue contour. J Prosthet Dent 2013;109:135-137. 2. Ntounis A, Petropoulou A. A technique for managing and accurate registration of

periimplant soft tissues. J Prosthet Dent 2010;104:276-279. 3. Hartog L, Raghoebar GM, Stellingsma K, Meijer HJA. Immediate loading and

customized restoration of single implant in the maxillary esthetic zone: A clinical report. J Prosthet Dent 2009;102:211-215.

4. Issarayangkul C, Schoenbaum TR, McLaren EA. Prosthetic soft tissue management following two periimplant graft failures: A clinical report. J Prosthet Dent 2013;110:155-160.

5. Chee WW. Treatment planning and soft-tissue management for optimal implant esthetics: a prosthodontic perspective. J Cal Dent Assoc 2003;31:559–63.

6. Priest G. Developing optimal tissue profiles implant-level provisional restorations. Dent Today 2005;24:96–100.

7. Azer SS. A simplified technique for creating a customized gingival emergence profile for implant-supported crowns. J Prosthodont 2010;19:497-501.

8. Polack MA. Simple method of fabricating an impression coping to reproduce peri-implant gingiva on the master cast. J Prosthet Dent 2002;88:221-3.

9. Attard N, Barzilay I. A modified impression technique for accurate registration of peri-implant soft tissues. J Can Dent Assoc 2003;69:80-3.

10. Macintosh DC, Sutherland M. Method for developing an optimal emergence profile using heat-polymerized provisional restorations for single-tooth implant-supported restorations. J Prosthet Dent 2004;91:289-92.

11. Al-Harbi SA, Edgin WA. Preservation of soft tissue contours with immediate screw-retained provisional implant crown. J Prosthet Dent 2007;98:329-32.

12. Wittneben JG, Buser D, Belser UC, Braegger U. Peri implant soft tissue conditioning with provisional restorations in esthetic zone: the dynamic compression technique. Int J Periodontics Restorative Dent. 2013;33:447-455.

13. Neale D, Chee WW. Development of implant soft tissue emergence profile: a technique. J Prosthet Dent. 1994;71:364-368.

60

14. Joda T, Ferrari M, Braegger U. A digital approach for one-step formation of the supra-implant emergence profile with an individualized CAD/CAM healing abutment. J Prosthodont Research. 2016;60:220-223.

15. Palacci P, Nowzari H. Soft tissue enhancement around dental implants. Periodontol 2000. 2008;47:113-132.

61

PRIMENA CBCT-A-NEOPHODNOST SAVREMENE STOMATOLOGIJE

Dr sci stom Zoran Vlahović

Specijalistička stomatološka ordinacija “V dental centar” Podgorica, Crna Gora

CBCT (Cone Beam Computer Tomography) je relativno nova vrsta kompjuterske tomografije koja se koristi od 1996. godine. Njegove osnovne karakteristike uključuju niži nivo zračenja, jednostavniju praktičnu primenu i jeftiniju tehnologiju u odnosu na klasični CT kao i izuzetno dobru mogućnost primjene u stomatologiji. CBCT je tehnika medicinskog imidžinga promovisana kao novi koncept dijagnostičke radiologije, ali uz napredak tehničkih karakteristika medicinskih uređaja i prateće softverske podrške, danas je zlatni standard kada su u pitanju metode dijagnostičke procedure u kraniofacijalnoj regiji posebno maksilofacijalnoj hirurgiji, stomatologiji i otolaringologiji. Nasuprot "klasične" kompjuterske tomografije koja koristi višestruku ili produženu izloženost zračenju, tehnički koncept CBCT uređaja je upotreba jedne ekspozicije kupastog rtg zraka kako bi proizvela rendgensku trodimenzionalnu sliku.

U predavanju će biti predstavljen koncept CBCT uređaja, tehničke karakteristike, proces nastajanja 3D zapisa, prednosti i mane ove tehnike. Predstavićemo kliničke zanimljive slučajeve iz različitih grana stomatologije (endodontski tretman, planiranje ortodontske terapije, dijagnostike u oralnoj hirurgiji, planiranje u implantologiji i dr.), gde je upotreba CBCT- pokazala prednosti u odnosu na klasične radiografske metode.

Pored toga, u konkretnim praktičnim slučajevima predstavićemo ulogu CBCT-a u okviru kompjuterom podržane stomatologije, tj. kompjuterom vođene implantologije i 3D printing guide implantologji.

62

PROFILAKTIČKA UPOTREBA ANTIBIOTIKA NAKON EKSTRAKCIJE ZUBA

Asist. dr Ana Tadić Katedra za stomatologiju

Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine Novi Sad, Republika Srbija

Ekstrakcija zuba danas i dalje predstavlja jednu od najčešćih intervencija u svakodnevnom radu kako stomatologa, tako i oralnih hirurga. Većina njih je u dilemi nakon komplikovanijih ili hirurških ekstrakcija zuba, u pogledu administracije antibiotika sa ciljem prevencije inflamatornih komplikacija kod ovih intervencija. Pod ovim komplikacijama podrazumevamo pre svega pojavu alveolitisa i infekciju ekstrakcione rane. Imajući u vidu da je usna duplja stanište mnogobrojnih mikroorganizama, čiji se sastav i broj povećavaju u sklopu raznih patoloških stanja, čini se logičnim da bi upotreba antibiotika preventivno mogla da smanji broj ovih komplikacija. Ali podaci iz literature i klinička praksa nam govore da to nije uvek tako. Stomatolozi i oralni hirurzi se u svom praktičnom radu svakodnevno nalaze pred dilemom da li nakon ekstrakcije zuba pacijentu propisati antibiotik ili ne. Koji? U kojoj dozi? Koliko dugo? Da li postoje alternativne metode prevencije ovih komplikacija?

Na žalost do danas ni u naučnoj ni u stručnoj javnosti još uvek nije postignut konsenzus po ovom pitanju.

Oralni mikrobiom : Dobro je poznata činjenica da usna duplja kao početni deo digestivnog trakta predstavlja stanište za kompleksan ekosistem bakterija, gljivica, protozoa i virusa, takozvani mikrobiom. Njegovo formiranje započinje intrauterino, a nastavlja se u prve 2-3 godine života kada postaje stabilan i u potpunoj ravnoteži. Tokom fizioloških dešavanja u sklopu starenja organizma ovaj mikrobiom doživljava određene promene u svom sastavu. Naravno da ga i patološka stanja, lokalna i opšta oboljenja takođe menjaju. Promene se mogu odnositi na vrste mikroorganizama i/ili na njihov broj. Svi ovi mikroorganizmi su u ravnoteži međusobno, kao i sa organizmom domaćina. Oni imaju važnu ulogu u funkcionisanju zaštitne uloge mukozne barijere i u funkcionisanju mukoznog imunog sistema. Produkti njihovog metabolizma su vitamini, neke masne kiseline i druge materije koje su neophodne za normalno odvijanje ćelijskog metabolizma domaćina.

Iz usne duplje je izolovano nekoliko stotina vrsta mikroorganizama koji se smatraju za normalne stanovnike. Visoko je specifičan sastav oralnog mikrobioma za svaku individuu, ali postoji sličnost u njegovom sastavu među članovima jedne porodice . Sastav oralnog mikrobioma zavisi od pola, godina, imunološkog statusa, higijensko dijetetskih navika , kao i drugih kulturološki i geogrfski (podneblje)uslovljenih faktora. Preko 95% u sastavu oralnog mikrobioma čine raznovrsni sojevi Streptococcusa (mitis, oralis, infantis), Gemmella, Veillonella, Corynebacterium, Neisseria, Prevotellae, Haemophilusa, Fusobacteria i Actinobacteria, a zastupljeni su i predstavnici gljivica sa najbrojnijom vrstama Candidae, Aspergillusa i Cryptococcusa.

63

Najveći broja mikroorganizama se nalazi unutar gingivalnog plaka i pljuvačke, dok ih je najmanje na površini keratinizovane gingive. Oralna oboljenja su u velikom broju direktno povezana sa promenama u sastavu oralnog mikrobioma. Pod ovim pre svega mislimo na karijes, oboljenja periodoncijuma, endodontske infekcije, alveolarni osteitis, koje sve zajedno karakteriše stanje tzv. DISBIOZE – narušavanja ravnoteže između mikroorganizama u oralnom mikrobiomu.

Ekstrakcije zuba i njihove inflamatorne komplikacije : Ekstrakcija zuba je intervencija kojom se zub uklanja iz njegove alveole, a razlozi za to su najčešće patolška stanja koja zahvataju zub i njegov potporni aparat, poput karijesa i parodontopatija, ali i traume različitog porekla, te dentoalveolarna disharmonija.

Ova intervencija može biti jednostavna, obavljena u stomatološkoj ambulanti, ali i komplikovana kada moramo pristupiti separaciji zuba, a u određenom broju slučajeva prilikom ekstrakcije se mora odići mukoperiostalni režanj i ukloniti deo koštanog tkiva. Ovakve intervencije se izvode u slučaju impaktiranih i semiimpaktiranih zuba, ankilotičnih zuba, zuba razorenih patološkim procesom ili traumom. Postekstrakcioni period može proći bez ikakvih komplikacija, ali u određenom broju slučajeva mogu se javiti komplikacije koje su u direktnoj vezi sa aktivnošću mikroorganizama u predelu ekstrakcione rane. Pod ovim komplikacijama pre svega mislimo na infekciju ekstrakcione rane i na razvoj alveolitisa. Infekcija ekstrakcione rane se manifestuje produženim zarastanjem, otokom , crvenilom i prisustvom gnojnog sekreta u predelu rane i okoline. Alveolitis je postekstrakciona komplikacija u čijoj osnovi je razgradnja krvnog ugruška u alveoli što za posledicu ima pojavu ogoljene, nezaštićene kosti zubne alveole i nemogućnost odvijanja normalnog procesa zarastanja rane. Prema literaturi ova komplikacija se javlja u 1,2-2% svih ekstrakcionih rana. Najveći broj alveolitisa se vezuje za ekstrakciju donjeg trećeg molara gde je prijavljena prevalenca ove komplikacije od 5% do čak 30%.

Pojavi ovih komplikacija pogoduju određeni lokalni i sistemski faktorima. U lokalne uzroke spadaju: veličina rane, njena lokalizacija, produženo postekstrakciono krvarenje, hipoksija u predlu rane, ishemija tkiva, termalna oštećenja, prisustvo oroantralne komunikacije, oštre koštane ivice, lokalni anestetik, infekcija, prisustvo stranog tela, pušenje, a u opšte ubrajamo : pothranjenost, HIV infekcija, onkološka oboljenja, starost, dijabetes, alkoholizam, uremia, imunosupresivna terapija, kortikosteroidi, terapija antiresorptivnim lekovima, deficijencija vitamin A i D, hipotireoidizam, anemija, radioterapija.

Profilaktička upotreba antibiotika: Od Flemingovog otkrića penicilina u prošlom veku antibiotska terapija je nezamenljivo terapijsko sredstvo u borbi protiv infekcija. Međutim, uporedo sa eksplozivnim razvojem različitih vrsta ovih lekova ide i pojava velikog broja rezistentnih sojeva mikroba. Problem nije toliko u samim antibioticima, koliko u njihovoj prekomernoj i nekritičkoj upotrebi, tj. zlopupotrebi.

Procena je da je na svetskom nivou poslednjih godina indikovanje antibiotika od strane stomatologa poraslo za 62,2 %, te da je od ukupno propisanih antibiotika udeo onih koje su propisali stomatolozi porastao sa 6,7% na 11,3%, sa tendencijom daljeg rasta. Najveći broj ovih lekova odlazi populaciji starijoj od 60 godina.

64

Izveštaj Evropske Komisije takođe navodi prekomernu i neadekvatnu upotrebu antibiotika kao vodeći razlog razvoja rezistencije na antibiotike. Neadekvatna upotreba antibiotika vodi u razvoj rezistentnih sojeva mikroorganizama, sekundarne infekcije, ispoljavanje antibiotske toksičnosti, pojave alergijskih reakcija. Kod oko 6-7% pacijenata na antibotskoj terapiji će ispoljiti neki od neželjenih dejstava leka.

Većina stomatologa , čak i nakon rutinskih ekstrakcija administrira antibiotike, zbog pretpostavke da će u tom slučaju postekstrakcioni period proći bez ponovljenih poseta pacijenta.

Principe kojih bi se trebalo pridržavati prilikom profilaktičke upotrebe antibiotika u oralnoj hirurgiji propisao je još 1990. Peterson i oni su i danas aktuelni:

1. U slučaju da sama hirurška intervencija koja se izvodi nosi visok rizik od infekcije 2. Neophodan je adekvatan odabir antibiotika 3. Doza antibiotika mora biti dovoljno visoka 4. Dužina administriranja antibiotika mora biti dovoljno duga 5. Treba odabrati najkraću efikasnu terapiju

Sa ciljem profilakse prilikom zubnih ekstrakcija najčešće se koriste preparati amoksicilina, samostalno ili u kombinaciji sa klavulanskom kiselinom i azitromicin u slučaju alergije na penicilin.

Kada se radi o rutinskim ekstrakcijama zuba pre nego što se odlučimo o davanju antibiotika moramo sa sigurnošću obezbediti da intervencija bude obavljena uz primenu svih dostupnih mera u borbi protiv infekcije.Tek ukoliko smo to obezbedili, a postoje dodatni faktori koji eventualno govore u prilog povećanog rizika od infekcije opravdano je da ih upotrebimo.

Termine sa saradnicima je u svom preglednom članku koji se bavio ekstrakcijama zuba kod zdravih i medicinski kompromitovanih pacijenata zaključio da antibiotska profilaksa ima opravdanje samo kod malog broja pacijenata – ako postoji opasnost od pojave bakterijskog endokarditisa, infekcije proteza zglobova, septikemije kod imunokompromitovanih pacijenata, razvoj od bisfosfonatima indukovane osteonekroze; ova grupa autora zaključuje da nema dovoljno dokaza da se opravda antibiotska profilaksa nakon ekstrakcije zuba kod zdravih pacijenata i kod obolelih od nekih drugih oboljenja. Najčešće se infektivne komplikacije dovode u vezu sa ekstrakcijom trećeg molara, naročito donjeg. Lodi sa saradnicima je u svom preglednom članku, iz 2012., obuhvatio 18 studija, u koje je bilo uključeno 2456 izvađenih trećih molara. Autori su zaključili da antibiotici smanjuju rizik od pojave postekstrakcione infekcije za oko 70%, a od razvoja alveolita za oko 38%. Ovo znači da upotreba antibiotika ima efekta kod 1 od 12-17 pacijenata koji su uzimali ove lekove. Istovremeno kod 1 od 21 osobe koja j dobila antibiotik je ispoljio neki od neželjenih efekata antibiotika. Na osnovu dobijenih podataka autori su zaključili da nema opravdanja za rutinsku profilaktičku upotrebu antibiotika kod svih zdravih pacijenata. Interesantno je uporediti njihove zaključke sa zaključcima druge grupe autora, koji su u apsolutnim brojevima veoma slični. Naime 2016. Ramos sa saradnicima objavljuje pregled koji je obuhvatio 22 istraživanja koje se bavi upotrebom antibiotika u prevenciji infekcije nakon ekstrakcije donjeg trećeg molara u koje je ukupno bilo uključeno 3304 izvađena zuba(1825 u eksperimentalnoj i 1479 u kontrolnoj grupi).Analizom dobijenih podataka zaključili su da je infekcija i alveolit uspešno preveniran kod 1 od 11-18 pacijenata koji su dobili antibiotike, dok se kod 1 od 16 pacijenata na antibiotskoj terapiji ispoljio neki od neželjenih efekata leka. Autori su na osnovu ovih podataka izveli zaključak da je opravdana profilaktička upotreba antibiotika. Kao alternativa profilaktičkoj upotrebi antibiotika nakon ekstrakcije zuba najčešće se u literaturi predlaže upotreba gelova i tečnosti za ispiranje usta na bazi hlorheksidina. Iz svega prethodno rečenog zaključujemo da pitanje profilaktičke upotrebe antibiotika nakon ekstrakcija zuba, bez obzira da li su u pitanju komplikovane ili hirurške intervencije, i dalje

65

ostaje kontraverzno posebno kada su u pitanju zdravi pacijenti. U literaturi za sada imamo jako malo podataka o ovim intervencijama kod medicinski kompromitovanih pacijenata. Antibiotici nepobitno predstavljaju moćno sredstvo u borbi protiv infekcije, ali ne smemo ispustiti iz vida njihove neželjene efekte, kao ni mogućnost razvoja bakterijske rezistencije. Bakterijska rezistencija je realna opasnost koju niko ne može ni da predvidi niti da kontroliše. Praktičari moraju biti sigurni da benefit od prevencije nefrekventnih komplikacija prevazilazi rizik od neželjenih posledica zloupotrebe antibiotika.

Kontinuiranom edukacijom i praktičnom primenom savremenih stavova nauke i struke, samo stomatolozi dobro upoznati sa benefitima i potencijalnim opasnostima vezanim za upotrebu antibiotika, mogu da pružime najbolju uslugu svojim pacijentima. Poznavanje vrsta antibiotika koji su nam na raspolaganju, važno je jednako kao i pravilno postavljanje indikacije za njihovu upotrebu i doziranje. Prilikom donošenja odluke o njihovoj preventivnoj upotrebi nakon ektrakcije, ne smemo imati u vidu „samo zub“, već opšte zdravstveno stanje pacijenta, kao i druge faktore koji mogu nepovoljno uticati na zarastanje rane.

LITERATURA : 1. Karamanos E, Osgood G, Siddiqui A, Rubinfeld I.Wound healing in plastic surgery: does

age matter? An American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program study. Plast Reconstr Surg. 2015;135(3):876-881

2. Politis C, Schoenaers J, Jacobs R, Agbaje JO.Wound Healing Problems in the Mouth.Front Physiol. 2016;7:507

3. Morrow AJ, Dodson TB, Gonzalez ML, Chuang SK, Lang MS. Do Postoperative Antibiotics Decrease the Frequency of Inflammatory Complications Following Third Molar Removal? J Oral Maxillofac Surg. 2017 Dec 12. pii: S0278-2391(17)31462-3. doi: 10.1016/j.joms.2017.12.001. [Epub ahead of print]

4. (Macy E.Penicillin and beta-lactam allergy: epidemiology and diagnosis.Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14(11):476., Courvalin P.Why is antibiotic resistance a deadly emerging disease?Clin Microbiol Infect. 2016;22(5):405-407

5. Lang MS, Gonzalez ML, Dodson TB.Do Antibiotics Decrease the Risk of Inflammatory Complications After Third Molar Removal in Community Practices?J Oral Maxillofac Surg. 2017;75(2):249-255

6. Klimesova K, Jiraskova Zakostelska Z, Tlaskalova-Hogenova H. Oral Bacterial and Fungal Microbiome Impacts Colorectal Carcinogenesis. Front Microbiol. 2018 Apr 20;9:774. doi: 10.3389/fmicb.2018.00774. eCollection 2018. Review.

7. Bek-Thomsen M, Tettelin H, Hance I, Nelson KE, Kilian M .Population diversity and dynamics of Streptococcus mitis, Streptococcus oralis, and Streptococcus infantis in the upper respiratory tracts of adults, determined by a nonculture strategy.Infect Immun. 2008 May;76(5):1889-1896. doi: 10.1128/IAI.01511-07

8. Henne K, Li J, Stoneking M, Kessler O, Schilling H, Sonanini A, Conrads G, Horz HP.Global analysis of saliva as a source of bacterial genes for insights into human population structure and migration studies.BMC Evol Biol. 2014 Aug 22;14:190. doi: 10.1186/s12862-014-0190-3

9. Huse SM, Ye Y, Zhou Y, Fodor AA.A core human microbiome as viewed through 16S rRNA sequence clusters.PLoS One. 2012;7(6):e34242. doi: 10.1371/journal.pone.0034242. Epub 2012 Jun 13

10. Wade WG.The oral microbiome in health and disease.Pharmacol Res. 2013;69(1):137-143. doi: 10.1016/j.phrs.2012.11.006. Epub 2012 Nov 28. Review.

11. Proctor DM, Relman DA. The Landscape Ecology and Microbiota of the Human Nose, Mouth, and Throat. Cell Host Microbe. 2017 Apr 12;21(4):421-432. doi: 10.1016/j.chom.2017.03.011.

66

12. Morjaria KR, Wilson R, Palmer RM. Bone healing after tooth extraction with or without an intervention: a systematic review of randomized controlled trials. Clin Implant Dent Relat Res. 2014;16(1):1-20

13. Lang NP,Lindhe J. Clinical Periodontology and Implant Dentistry, Sixth edition. Oxford: John Wiley & sons; 2015.

14. Sidana S, Mistry Y, Gandevivala A, Motwani N Evaluation of the Need for Antibiotic Prophylaxis During Routine Intra-alveolar Dental Extractions in Healthy Patients: A Randomized Double-Blind Controlled Trial.J Evid Based Dent Pract. 2017 Sep;17(3):184-189. doi: 10.1016/j.jebdp.2017.04.007.

15. Ramos E, Santamaría J, Santamaría G, Barbier L, Arteagoitia I. Do systemic antibiotics prevent dry socket and infection after third molar extraction? A systematic review and meta-analysis.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016;122(4):403-425. doi: 10.1016/j.oooo.2016.04.016.

16. Peterson LJ Antibiotic prophylaxis against wound infections in oral and maxillofacial surgery.J Oral Maxillofac Surg. 1990;48(6):617-620

17. Miclotte I, Agbaje JO, Spaey Y, Legrand P, Politis C.Incidence and treatment of complications in patients who had third molars or other teeth extracted.Br J Oral Maxillofac Surg. 2018 Apr 16. pii: S0266-4356(18)30043-3. doi: 10.1016/j.bjoms.2018.02.001. [Epub ahead of print]

18. Termine N et al.Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse.Int Dent J. 2009 Oct;59(5):263-270

19. Lodi G, Figini L, Sardella A, Carrassi A, Del Fabbro M, Furness S. Antibiotics to prevent complications following tooth extractions.Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD003811. doi: 10.1002/14651858.CD003811.pub2.

20. Abu-Mostafa NA, Alqahtani A, Abu-Hasna M, Alhokail A, Aladsani A.A randomized clinical trial compared the effect of intra-alveolar 0.2 % Chlorohexidine bio-adhesive gel versus 0.12% Chlorohexidine rinse in reducing alveolar osteitis following molar teeth extractions.Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2015 Jan 1;20(1):e82-87

67

KOMPOZITNI MATERIJALI ZA SVAKOG OD NAS

Asist. dr sci stom Miloš Beloica Klinika za dečiju i preventivnu stomatologiju

Stomatološki fakultet, Univerzitet u Beogradu Beograd, Republika Srbija

Razvitak hemijski polimerizujućeg monomera 1950. godine i istraživanja koja su usledila se mogu smatrati začetkom adhezivne stomatologije i svakako su odredila kasniji razvoj adhezivnih sistema i kompozitnih materijala [1]. Ipak, sam postupak nagrizanja gleđi kiselinom je predložen nekoliko godina kasnije [2]. Prvobitno nagrizanje se vršilo 85% fosfornom kiselinom u trajanju od 30 sekundi a istraživanja koja su usledila narednih godina, dovela su do toga da se koncentracija fosforne kiseline umanjila na 50% [3] tj. savremenih 32-37%.

Zahtev pacijenata za što savršenijim estetskim rešenjem uz istovremeno što jednostavniju primenu vodio je ka ubrzanom tehnološkom razvoju estetskih stomatoloških materijala a samim tim i adhezivnih sistema. Za relativno kratak vremenski period, od svega pedeset godina, adhezivni sistemi su napredovali kako u smislu jačine veze za gleđ i dentin tako i u smislu pojednostavljenja njihove kliničke primene [4]. Ovakav napredak tehnologije, kompozitnih materijala i adhezivnih sistema je izmenio stomatologiju u osnovi i doveo do toga da se defekti u zubnom tkivu mogu nadoknaditi bez nepotrebnog uklanjanja zdravog tkiva [5].

Savremena klasifikacija adhezivnih sistema [6] podrazumeva dve grupe ovih materijala:

1. Adhezivni sistemi sa nagrizanjem gleđi i dentina ortofosfornom kiselinom 2. Samonagrizajući adhezivni sistemi

Ovim dvema grupama se danas može dodati još jedna grupa koju čine univerzalni adhezivni sistemi.

Adhezivni sistemi sa nagrizanjem gleđi i dentina ortofosfornom kiselinom predstavljaju sisteme sa potpunim nagrizanjem čvrstih zubnih tkiva koji se primenjuju u tri ili dve faze te se mogu podeliti na trofazna i dvofazna sredstva sa potpunim nagrizanjem [7-9]. Nagrizanje gleđi i dentina ortofosfornom kiselinom koncentracije 30-40%, predstavlja prvu fazu primene ovih adhezivnih sistema bez obzira da li su u pitanju dvofazna ili trofazna sredstva.

Sa druge strane samonagrizajući adhezivni sistemi pojednostavljuju primenu jer ne zahtevaju nagrizanje ortofosfornom kiselinom kao zaseban korak tokom primene jer istovremeno nagrizaju i pripremaju gleđ i dentin. Ovakav efekat postižu zahvaljujući svojoj mogućnosti da prodiru kroz razmazni sloj i delimično rastvaraju hidroksiapatit, pri čemu se stvara zona infiltrirana smolom u kojoj se nalaze minerali [10]. Dok se snaga veze samonagrizajućih adhezivnih sistema sa dentinom smatra pouzdanom i pruža zadovoljavajuću jačinu veze, veza ovih adheziva sa gleđi predstavlja problem tim pre ukoliko je gleđ intaktna tj ukoliko je na gleđi prisutan aprizmatični sloj [11].

Obzirom da samonagrizajući adhezivni sistemi ne ostvaruju pozdanu i dovoljno jaku snagu veze sa intaktnom gleđi i sklerotičnim dentinom, proizvođači su uveli određene inovacije proizvevši potpuno novu grupu adhezivnih sistema – univerzalne adhezivne sisteme [10]. Univerzalni adhezivni sistemi predstavljaju novinu jer se mogu koristiti sa potpunim nagrizanjem gleđi i dentina ili kao samonagrizajući bez kompromitovanja dobrih osobina i

68

jačine veze na dentinu [12-15]. Pomenuti adhezivi su u stvari samonagrizajući sa mogućnošću prilagođavanja različitim kliničkim situacijama. Odluka o načinu primene ovih adhezivnih sistema se zasniva na proceni samog operatera u odgovarajućoj kliničkoj situaciji [12].

Uz razvoj adhezivnih sistema napredovali su i kompozitni materijali za ispune te su se od makro punjenih, preko mikro punjenih, kondenzovanih, hibridnih i tečnih razvili do nano punjenih kompozitnih materijala [16, 17].

Osmišljeni kao materijali za restauraciju zuba, kompozitni materijali se sastoje od neorganskih materija u većem i organskih materija u manjem procentu. Bisfenolglicidil A (BIS-GMA) čini organski deo dok neorganski deo čine punioci različite veličine čestica [18]. Organski deo je zadužen za plastičnost i određuje način i vreme polimerizacije dok neorganske čestice određuju estetska i fizička svojstva kompozitnih materijala.

Napredak kompozitnih materijala je izvanredan ali neki problemi još uvek postoje. Polimerizaciono skupljanje koje čini 1.5 do čak 5% zapremine materijala još uvek predstavlja nerešiv problem [19]. Prostor za manipulaciju polimerizacionim skupljanjem postoji obzirom da se ono usmerava ka izvoru energije tj. svetla [20]. Preporuka za rešavanje pomenutog problema je u odgovarajućim aparatima za polimerizaciju i prosvetljavanju univerzalnih kompozita kroz zubnu supstancu u odgovarajućim slojevima [20]. Kod jednoslojnih (bulk) kompozita je svakako neophodno rukovoditi se uputstvom proizvođača u smislu debljine sloja.

Primena kompozitnih materijala u stomatologiji je široko rasprostranjena. U preventivnoj stomatologiji se upotrebljavaju za zalivanje jamica i fisura kao i preventivne ispune. U dečjoj stomatologiji su našli primenu u restauraciji karijesom oštećenih zuba mlečne i stalne denticije. U traumatologiji se kompozitni materijali upotrebljavaju za nadoknadu frakturiranih delova zuba i za imobilizaciju. Estetski zahvati strukturnih anomalija zuba bi bili nemogući bez kompozita, u ortodonciji za lepljenje bravica fiksnih aparata u parodontologiji za izradu splintova kod terminalne faze parodontopatije. U protetici se koriste za nadoknadu izgubljenih zuba, za izradu privremenih kruna, faseta, za potporu fiksnih nadoknada, cementiranje protetskih nadoknada.

Glas jonomer cementi predstavljaju zlatni standard za ispune u dečjoj stomatologiji zahvaljujući svojim dobrim osobinama. Ipak, kompozitni materijali se mogu upotrebiti za ispune svih klasa preparacije zahvaljujući vrhunskim estetskim rezultatima. Problem primene kompozitnih materijala u mlečnoj denticiji predstavlja ograničena mogućnost postizanja suvog radnog polja. Ukoliko je izvodljivo omogućiti suvo radno polje upotreba kompozitnih materijala za ispune je apsolutno indikovana i na zubima mlečne denticije. Ipak, razlika u građi mlečne i stalne denticije može predstavljati problem u smislu ranjivosti pulpodentinskog kompleksa na mlečnim zubima od strane različitih noksi pa i kompozitnih materijala. Uzevši navedeno u obzir određeni autori preporučuju upotrebu pasti na bazi kalcijum hidroksida kao podlogu kod dece i adolescenata bez obzira na tip denticije [17].

Zalivanje jamica i fisura predstavlja dobro poznatu tehniku koja se primenjuje već čitav vek [21]. Naravno od prvih pokušaja zalivanja zuba cementom do savremene tehnike zalivanja kompozitnim materijalima i glas jonomer cementima je prošlo mnogo vremena i istraživanja [17]. Istraživanja pokazuju da oko 85% karijesa nastaje u fisurnom sistemu iako taj deo čini tek 15% celokupne površine zuba bez obzira na vrstu denticije [17].

Fisure je moguće zaliti zalivačem, tečnim kompozitom ili pak samoadhezivnim tečnim kompozitom.

U dečjoj stomatologiji relativno često dolazi do povreda zuba usled pada na igralištu, u školi, kod kuće itd. Ukoliko je neophodan endodontski tretman povređenog zuba i ako nedostaje makar trećina krunice zuba podrazumeva se da je neophodna retencija u kanalu korena za restauraciju. Uvođenjem kočića ojačanih kompozitnim vlaknima počela je još jedna revolucija u stomatologiji. Sa stanovišta dečje stomatologije ističe se njihova elastičnost slična dentinu i kompozitnim materijalima što predstavlja značajnu prednost u odnosu na livene nadogradnje i

69

pefabrikovane metalne kočiće. Moduo elastičnosti livenih nadogradni i metalnih kočića je nekoliko puta veći u poređenju sa kompozitnim kočićima što može dovesti do frakture korena zuba naročito kod uzanih zidova korena u dečjem uzrastu [22, 23].

Preduslov za dugotrajnost kočića u kanalu korena je sigurno cementiranje. Kočići ojačani vlaknima se mogu cementirati kompozitnim cementima ili glas jonomer cementima. Kompozitni cementi se koriste uz odgovarajuće adhezivne sisteme ili su samonagrizajući. Iako su cementi koji se koriste sa tehnikom nagrizanja zahtevniji za upotrebu, predstavljaju materijale koji ostvaruju jaču vezu sa zbom u odnosu na savremenije samonagrizajuće kompozitne cemente [22, 24].

Ukoliko je povreda teža ili pak ukoliko usled komplikacije povrede ili karijesa dođe do gubitka zuba u dečjem uzrastu moguće su smetnje u govoru, mastikaciji, nepravilan raspored zuba tokom nicanja, psihološki problemi, itd. U ovakvim situacijama je neophodno protetski nadoknaditi izgubljeni zub parcijanom protezom ili adhezivnim mostom dok se ne stekne mogućnost ugradnje implantata. Adhezivni mostovi se favorizuju u odnosu na parcijalne proteze zbog manje mogućnosti ometanja rasta i razvoja lica i vilica, bolje estetike, funkcije, odsustva preparacije i dobrog prihvatanja od strane pacijenata [25].

Prednosti kompozitnih materijala su mnogobrojne a neke od njih su: širok spektar primene, dobra mehanička svojstva, izvanredna estetika i povoljna cena. Uvođenjem inovacija kao što su samoadhezivni tečni kompoziti, jednoslojni (bulk) kompoziti i poboljšana mehanička svojstva moguće je da će kompozitni materijali dobiti i širi spektar indikacija kako u dečjoj tako i restaurativnoj stomatologiji odraslih pacijenata.

Literatura: 1. Hagger, O., New catalyst for polymerization of etylene at room temperature. Helv Chim

Acta, 1948. 31(6): p. 1624-30.

2. Buonocore, M.G., A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res, 1955. 34(6): p. 849-53.

3. Retief, D.H., A comparative study of three etching solutions: effects on enamel surface and adhesive-enamel interface. J Oral Rehabil, 1975. 2(1): p. 75-96.

4. Soderholm, K.J., Dental adhesives .... how it all started and later evolved. J Adhes Dent, 2007. 9 Suppl 2: p. 227-30.

5. Mount, G.J., Minimal intervention dentistry: rationale of cavity design. Oper Dent, 2003. 28(1): p. 92-9.

6. De Munck, J., et al., A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results. J Dent Res, 2005. 84(2): p. 118-32.

7. Miletic, V., Santini, A., Dentalni adhezivni materijali-konverzija i izluzivanje monomera, in Stomatoloski materijali, knjiga 2, D. Stamenkovic, Editor. 2012, Kuca stampe: Beograd. p. 241-262.

8. Radovic, I., Beloica, M., Materijali u minimalno invazivnoj stomatologiji, in Minimalna invazivna terapija, S. Kobaslija, Editor. 2012, Dobra knjiga: Sarajevo. p. 379-410.

9. Radovic, I., Krstanovic, G., Kompozitni adhezivi, in Klinicka primena materijala u decjoj stomatologiji, Z. Vulicevic, Editor. 2010, Beobook: Beograd. p. 117-133.

10. Van Meerbeek, B., et al., State of the art of self-etch adhesives. Dent Mater, 2011. 27(1): p. 17-28.

70

11. Perdigao, J., P. Monteiro, and G. Gomes, In vitro enamel sealing of self-etch adhesives. Quintessence Int, 2009. 40(3): p. 225-33.

12. Wagner, A., et al., Bonding performance of universal adhesives in different etching modes. J Dent, 2014. 42(7): p. 800-7.

13. Munoz, M.A., et al., Influence of a hydrophobic resin coating on the bonding efficacy of three universal adhesives. J Dent, 2014. 42(5): p. 595-602.

14. Hanabusa, M., et al., Bonding effectiveness of a new 'multi-mode' adhesive to enamel and dentine. J Dent, 2012. 40(6): p. 475-84.

15. de Goes, M.F., M.S. Shinohara, and M.S. Freitas, Performance of a new one-step multi-mode adhesive on etched vs non-etched enamel on bond strength and interfacial morphology. J Adhes Dent, 2014. 16(3): p. 243-50.

16. Vulicevic, Z.R., Kompoziti u stomatologiji, in Stomatoloski materijali, knjiga 1, D. Stamenkovic, Editor. 2009, Kuca stampe: Beograd. p. 291-316.

17. Kobašlija, S., Kompozitne smole u stomatologiji, in Klinička primena materijala u dečjoj stomatologiji, Z.R. Vulićević, Editor. 2010, Beobook: Beograd. p. 135-184.

18. Markovic, D., Lukic, V., Aleksic, Z., Colak, I., Danilovic, V., Djordjevic Manic, S., Djukanovic, D., Gajic, I., Ivanovic, M., Jankovic, Lj., Jankovic, S., Konstantinovic, V., Kontic, M., Krstic, M., Krsljak, E., Markovic, A., Markovic, D., Milenkovic, A., Stomatoloski Leksikon. 2009, Beograd: Kuca Stampe. 723.

19. Beloica, D., Vulovic, M., Gajic, M., Stevanovic, R., Ivanovic, M., Carevic, M., Vulicevic, Z., Markovic, D., Decja stomatologija. 2005: Draslar partner Beograd.

20. Beloica, M., Mandinic, Z., Vulicevic, Z.R., Led aparati za inicijaciju polimerizacije kompozitnih materijala. Stomatolog, 2010. 4: p. 42-46.

21. Handelman, S.L. and Z. Shey, Michael Buonocore and the Eastman Dental Center: a historic perspective on sealants. J Dent Res, 1996. 75(1): p. 529-34.

22. Radović, I., Ferrari, M., Cementiranje kompozitnih kočića ojačanih vlaknima, in Stomatološki materijali, Knjiga 2, D. Stamenković, Editor. 2012, Stomatološki fakultet: Beograd. p. 263-280.

23. Asmussen, E., A. Peutzfeldt, and T. Heitmann, Stiffness, elastic limit, and strength of newer types of endodontic posts. J Dent, 1999. 27(4): p. 275-8.

24. Radovic, I., et al., Evaluation of the adhesion of fiber posts cemented using different adhesive approaches. Eur J Oral Sci, 2008. 116(6): p. 557-63.

25. Vallittu, P.K. and C. Sevelius, Resin-bonded, glass fiber-reinforced composite fixed partial dentures: a clinical study. J Prosthet Dent, 2000. 84(4): p. 413-8.

71

KAUZALNA TERAPIJA PARODONTOPATIJE KOD PACIJENATA SA DIJABETES MELITUSOM TIP 2

Doc. dr Jelena Mirnić

Katedra za stomatologiju Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu

Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak Parodontopatija predstavlja inflamatorno, destruktivno oboljenje potpornog aparata zuba

uzrokovano uglavnom Gram-negativnim mikroorganizmima. Iako je uloga mikroorganizama u nastanku parodontopatije od presudnog značaja, stepen destrukcije parodontalnih tkiva posledica je interakcije mikrobioloških faktora i imunog odgovora domaćina. Parodontopatija je jedna od vrlo čestih komplikacija dijabetesa, a istraživanja pokazuju da stepen oštećenja parodoncijuma kao i uspeh parodontološke terapije u velikoj meri zavise od stepena metaboličke kontrole dijabetesa. Iz tog razloga, poznavanje stepena metaboličke kontrole pacijenta je bitno za donošenje prognoze parodontopatije i određivanja plana terapije u smislu dinamike kontrolnih pregleda kao i eventualne dopune kauzalne terapije antibioticima.

Sa druge strane, razvojem Parodontalne medicine došlo se do saznanja da inflamacija i destruktivni procesi u parodoncijumu mogu uticati na niz sistemskih poremećaja, te se danas parodontopatije označavaju kao faktor rizika za neka opšta oboljenja, pa tako i za pogoršanje metaboličke kontrole dijabetesa. Pojedine studije ukazuju da terapija parodontopatije dovodi do smanjenja medijatora inflamacije u serumu, koji izazivaju insulinsku rezistenciju, što može da rezultira poboljšanjem metaboličke kontrole kod obolelih od dijabetesa. Buduće studije su potrebne da se utvrde optimalni uslovi za poboljšanje metaboličke kontrole dijabetesa, kao što su precizni protokoli terapije parodontopatije, stepen oštećenja parodoncijuma i nivo metaboličke kontrole dijabetesa na početku istraživanja.

Parodontopatija predstavlja inflamatorno, destruktivno oboljenje potpornog aparata zuba uzrokovano uglavnom Gram-negativnim mikroorganizmima. Iako je uloga mikroorganizama u nastanku parodontopatije od presudnog značaja, stepen destrukcije parodontalnih tkiva posledica je interakcije mikrobioloških faktora i imunog odgovora domaćina. Važnu ulogu imaju brojni faktori rizika, pre svega: pušenje, starost, genetika, pol, socioekonomski uslovi i neke sistemske bolesti od kojih je dijabetes melitus (DM) jedna od najznačajnijih (1).

Dijabetes je jedno od najčešćih hroničnih nezaraznih oboljenja. Broj obolelih već duži niz godina raste i poprima razmere globalne epidemije. Danas u svetu od dijabetesa boluje približno 425 miliona ljudi, a procene su da će se broj obolelih do 2045. godine povećati na 629 miliona (2).

Prema poslednjim podacima u Srbiji od šećerne bolesti boluje oko 750.000 osoba odnosno 13,2% stanovništva. Dijabetes je peti vodeći uzrok smrtnosti. Na godišnjem nivou od ove bolesti u našoj zemlji umre približno 3.000 osoba. Pri tom, treba imati u vidu da je broj umrlih daleko veći, zbog grešaka prilikom šifriranja uzroka smrti i evidentiranja dijabetesa kao prethodnog, umesto osnovnog uzroka smrti, naročito kod umrlih od infarkta, šloga i hronične bubrežne insuficijencije. U 2016. godini je dijagnostikovano 14.191 novoobolelih osoba svih

72

uzrasta od tip 2 dijabetesa. Rizik oboljevanja je viši u Vojvodini nego u centralnoj Srbiji. Imajući u vidu starenje populacije i učestalost faktora rizika u narednom periodu možemo očekivati dalji porast obolevanja i smrtnosti od ove bolesti u Srbiji. To će uzrokovati da dijabetes i njegove komplikacije postanu jedan od vodećih javno-zdravstvenih problema (3).

Ranija klasifikacija dijabetesa, prema kliničkim karakteristikama i vrsti terapije, danas je zamenjena etiološkom klasifikacijom po kojoj razlikujemo tip 1 dijabetesa, tip 2 dijabetesa, druge specifične tipove dijabetesa i gestacijski dijabetes. Dijabetes melitus je grupa metaboličkih bolesti koju karakteriše hiperglikemija nastala zbog defekta u sekreciji insulina, defekta u njegovom dejstvu ili usled postojanja oba ova poremećaja. Tip 2 dijabetesa je daleko najčešći oblik i javlja se kod 90% svih bolesnika. Ovaj tip dijabetesa karakterišu insulinska rezistencija, poremećena sekrecija insulina i povećana hepatička produkcija glukoze (4).

Tokom dijabetesa mogu se javiti komplikacije na skoro svim organima i tkivima u organizmu. Najčešće hronične komplikacije su vaskularne komplikacije, koje mogu biti makro- i mikrovaskularne. Makrovaskularne komplikacije zahvataju velike krvne sudove i u njih se ubrajaju kardiovaskularna, cerebrovaskularna i periferna ateroskleroza. Mikrovaskularne komplikacije zahvataju najmanje krvne sudove i glavna manifestacija im je mikroangiopatija. U mikrovaskularne komplikacije spadaju dijabetesna retinopatija, nefropatija i neuropatija (5).

U objašnjenju komplikacija dijabetesa veoma bitnim mehanizmom se smatra proces neenzimske glikozilacije, u kojem se glukoza i drugi ugljeni hidrati hemijski vezuju za aminogrupu proteina bez pomoći enzima. Glikozilacija hemoglobina, koja dovodi do stvaranja glikoziliranog hemoglobina (HbA1c), odvija se kontinuirano u toku života eritrocita. Koncentracija HbA1c je proporcionalna prosečnoj koncentraciji glukoze u krvi u toku 30 do 90 dana i ne zavisi od kratkoročnih promena koncentracije glukoze u plazmi, zbog čega se HbA1c koristi za praćenje metaboličke kontrole dijabetesa (6). Utvrđeno je da HbA1c pozitivno korelira sa razvojem hroničnih komplikacija dijabetesa i da smanjenje srednjih godišnjih vrednosti HbA1c za samo 1% smanjuje rizik od makrovaskularnih komplikacija za 37% (7). Preporuke Američkog Udruženja za Dijabetes su da terapijski cilj kod osoba obolelih od dijabetesa bude vrednost HbA1c < 7,0% (8).

Tokom dijabetes melitusa javljaju se i promene u usnoj duplji. One nastaju usled promena na krvnim sudovima, promena u količini i sastavu pljuvačke i vitaminskog deficita. Suvoća usta, promene u sastavu oralne flore, atrofija jezičnog pokrivača, otežano gutanje, poremećaj ukusa, dinije i piroze su neke od njih (9). Inflamacija gingive i parodontopatije naročito su izražene. Istraživanja pokazuju da oboleli od dijabetesa imaju 2-3 puta veći rizik za nastanak obimnijih oštećenja parodoncijuma u odnosu na zdrave osobe, kao i da stepen destrukcije parodoncijuma u najvećoj meri zavisi od stepena metaboličke kontrole dijabetesa (10). Pored retinopatije, cerebrovaskularne, kardiovaskularne i periferne ateroskleroze, periferne neuropatije, bubrežne disfunkcije i usporenog zarastanja rana, Američko Udruženje za Dijabetes je i parodontopatiju uvrstilo na listu komplikacija šećerne bolesti (11).

Terapija parodontopatije je kompleksna i sprovodi se u četiri faze: I-kauzalna faza, II- hirurška faza, III- faza uspostavljanja povoljnih okluzalnih odnosa i IV- faza održavanja postignutih rezultata lečenja. Kauzalna faza terapije parodontopatije je osnovna faza u lečenju obolelih od parodontopatije i sprovodi se kod gotovo svih pacijenata. Usmerena je ka odstranjenju uzročnika parodontopatije, a sastoji se od motivacije i obuke pacijenata pravilnom održavanju oralne higijene, uklanjanja dentalnog plaka i zubnog kamenca ultrazvučnim aparatom i uklanjanja subgingivalnih naslaga i obrade površine korena zuba specijalnim kiretama (12).

Kod obolelih od dijabetesa i odgovor na lečenje parodontopatije u velikoj meri zavisi od stepena metaboličke kontrole dijabetesa. Pojedina istraživanja pokazuju da ispitanici sa loše kontrolisanim oboljenjem slabije reaguju na terapiju parodontopatije u odnosu na zdrave, dok ispitanici sa dobro kontrolisanim DM reaguju podjednako dobro kao i zdrave osobe (13). Treba naglasiti da nema mnogo radova u kojima je ispitivan uticaj stepena metaboličke kontrole dijabetesa

73

na uspeh terapije parodontopatije, posebno u dužem vremenskom periodu nakon sprovedene terapije, i da rezultati nisu usaglašeni.

U saradnji sa Klinikom za endokrinologiju KCV i «Dispanzerom za dijabetes» DZ Novi Sad uradili smo istraživanje na Klinici za stomatologiju Vojvodine. Ispitivanjem su bile obuhvaćene 92 osobe sa hroničnom parodontopatijom: 61 bolesnik sa DM tip 2 i 31 pacijent koji nije bolovao od DM. Ispitanici sa DM su na osnovu vrednosti HbA1c svrstani u dve grupe: D1, koju je činilo 29 ispitanika sa dobrom metaboličkom kontrolom (HbA1c < 7%), i D2, koju su činila 32 ispitanika s lošom metaboličkom kontrolom (HbA1c ≥ 7%). Ispitanici oboleli od dijabetesa su na početku istraživanja imali značajno više vrednosti plak indeksa i gingivalnog indeksa u odnosu na zdrave ispitanike (14). Povišen nivo glukoze u krvi a samim tim i u pljuvački i smanjena salivarna sekrecija mogu da uzrokuju povećanu akumulaciju dentalnog plaka kod dijabetesnih bolesnika. Nadalje, poremećena funkcija polimorfonuklearnih leukocita kao i povećana produkcija citokina mogu da budu odgovorni za veći stepen inflamacije gingive (5). Tri meseca nakon sprovedene kauzalne terapije utvrdili smo da je došlo do podjednako dobrog poboljšanja plak indeksa, gingivalnog indeksa, indeksa krvarenja i nivoa pripojnog epitela kod sve tri grupe ispitanika. Jedino su obe grupe ispitanika sa dijabetesom imale značajno manje smanjenje dubine parodontalnih džepova u odnosu na zdrave ispitanike što je verovatno posledica dosta niskih vrednosti dubine parodontalnih džepova kod pacijenata sa dijabetesom na početku istraživanja. Između ispitanika sa dobrom i ispitanika sa lošom metaboličkom kontrolom dijabetesa nije utvrđena razlika u uspehu terapije ni za jedan ispitivani parametar (14). Dobijeni rezultati idu u prilog tvrdnji da stepen metaboličke kontrole ne utiče značajno na uspeh kauzalne terapije parodontopatije kod osoba obolelih od DM što navode i drugi autori (15, 16, 17).

Kad je u pitanju primena antibiotika u terapiji parodontopatije najveći benefit se postiže ako se lokalni debridman sprovede u najkraćem mogućem roku a antibiotici daju neposredno po njegovom završetku. Kod osoba sa DM tetraciklini su antibiotici izbora u slučajevima kad kauzalna terapija ne daje dobre rezultate, jer pored antimikrobnog dejstva inhibišu dejstvo matriksmetaloproteinaze i glikozilaciju (18). U fazi održavanja postignutih rezultata lečenja ove pacijente je potrebno češće zakazivati na kontrolne preglede, na svaka 2 do 3 meseca (19).

Sa druge strane razvojem parodontalne medicine došlo se do saznanja da inflamacija i destruktivni procesi u parodoncijumu mogu uticati na niz sistemskih poremećaja, te se danas parodontopatije sve češće označavaju kao faktor rizika za neka opšta oboljenja, a jedno od njih je i DM tip 2 (20). Osim za pojavu dijabetesa parodontopatije se smatraju i faktorom rizika za pogoršanje stepena metaboličke kontrole ovih pacijenata. Tako, Taylor i sar. (21) izveštavaju da pacijenti sa dijabetesom i uznapredovalom parodontopatijom imaju čak 6 puta veću verovatnoću za pogoršanje metaboličke kontrole u odnosu na ispitanike sa manjim oštećenjem parodoncijuma. Kao mogući patogenetski mehanizam najčešće se pominje sistemski uticaj lokalne inflamacije u parodoncijumu. Naime, subgingivalni biofilm predstavlja stalni izvor Gram – bakterija i njihovih produkata, pre svega LPS-a, koji imaju pristup dubljim parodontalnim tkivima i sistemskoj cirkulaciji (20). Smatra se da parodontopatija može da doprinese povećanju insulinske rezistencije kod obolelih od dijabetesa, jer su LPS značajni induktori sinteze medijatora inflamacije, poput TNFα, IL-1β i IL-6 koji su antagonisti insulina (22). Stoga se u poslednje vreme sprovode klinička istraživanja kako bi se ispitalo da li lečenje parodontopatije kod obolelih od dijabetesa ima uticaja na njihovu metaboličku kontrolu. Dobijeni su oprečni rezultati. Pojedina istraživanja pokazuju da terapija parodontopatije osim pozitivnog lokalnog efekta, smirivanja klinički vidljivih znakova inflamacije parodoncijuma, ima i pozitivan sistemski efekat, jer je utvrđen pad koncentracije medijatora inflamacije u serumu koji izazivaju insulinsku rezistenciju i poboljšanje metaboličke kontrole dijabetesa, kao i smanjenje markera oksidativnog oštećenja molekula u krvi (16, 23).

Zaključak: Osobe sa DM tip 2 mogu da reaguju podjednako dobro na kauzalnu terapiju parodontopatije

74

kao i sistemski zdravi ispitanici. Tetraciklini su antibiotici izbora u slučajevima kad kauzalna terapija ne daje dobre rezultate. S obzirom na značaj i učestalost dijabetesa u društvu i sam nagoveštaj da bi terapija parodontopatije mogla pozitivno da utiče na metaboličku kontrolu dijabetesa nameće potrebu za uključivanjem stomatologa u tim koji učestvuje u lečenju ovih pacijenata.

Literatura: 1. Kinane DF. Causation and pathogenesis of periodontal disease. Periodontol

2000.2001;25:8-20 2. International Diabetes Federation (IDF) Diabetes Atlas, 8th edition Brussels, Belgium,

2017. Available from http://www.idf.org/diabetesatlas. 3. Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović-Batut“. Incidencija i mortalitet od

dijabetesa u Srbiji. Izveštaj br. 11. 2016. 4. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus.

Diabetes Care 2010;33:S62-S9 5. Mealey BL, Ocampo GL. Diabetes mellitus and periodontal disease. Periodontol 2000.

2007;44:127-53. 6. Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR et al. Defining the relationship between plasma

glucose and HbA1c: Analysis of glucose profiles and HbA1c in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2002;25:275-8.

7. UKPDS group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998;352:837-53

8. ADA. Position Statement Executive Summary: Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagnosis and Management of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2011;34:1419-23

9. Lamster IB, Lalla E, Borgnakke WE, Taylor GW. The relationship between oral health and diabetes mellitus. J Am Dent Assoc. 2008;139:19S-24S

10. Tsai C, Hayes C, Taylor GW. Glycemic control of type 2 diabetes and severe periodontal disease in the US adult population. Community Dent Oral Epidemiol 2002;30:182-92

11. Lőe H. Periodontal disease. The sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes Care 1993;16:329-34.

12. Van der Weijden, GA, Timmerman, MF. A systematic review on the clinical efficacy of subgingival debridement in the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol. 2002; 29:55-71.

13. Kaur PK, Narula SC, Rajput R, Sharma RK, Tewari S. Periodontal and glycemic effects of nonsurgical periodontal therapy in patients with type 2 diabetes stratified by baseline HbA1c. J Oral Sci 2015;57:201-11

14. Mirnić J. Klinička i laboratorijska procena kauzalne terapije parodontopatije kod pacijenata sa šećernom bolešću tipa 2, Doktorska disertacija. 2014. Medicinski fakultet u Novom Sadu.

15. Mirnić Ј, Đurić М, Predin Т, Gušić I, Petrović Đ, Anđelković A, Bajkin B. Uticaj stepena metaboličke kontrole na uspeh kauzalne terapije parodontopatije kod pacijenata sa dijabetes melitusom tip 2 – klinički efekti. Srp Arh Celok Lek 2013;141:738-743.

16. Dag A, Firat ET, Arikan S, Kadiroglu AK, Kaplan A. The effect of periodontal therapy on serum TNF-α and HbA1c levels in type 2 diabetic patients. Aust Dent J 2009;54:17-22.

17. Michalowicz BS, Hyman L, Hou W, Oates Jr TW, Reddy M, Paquette DW, et al. Factors associated with the clinical response to nonsurgical periodontal therapy in people with type 2 diabetes mellitus. JADA 2014;145:1227-39.

18. Gušić I, Đurić M, Računica J, Predin T. Sistemska primena antibiotika u terapiji parodontopatija. Stomatol Informator 2008;VIII(23):20-24.

75

19. Rees TD. Periodontal management of the patient with diabetes mellitus. Periodontol 2000 2000;23:63-72

20. Page RC. The pathobiology of periodontal diseases may affect systemic diseases: inversion of a paradigm. Ann Periodontol 1998;3:108-20.

21. Taylor GW, Burt BA, Becker MP, Genco RJ, Shlossman M, Knowler WC, et al. Severe periodontitis and risk for poor glycemic control in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. J Periodontol 1996;67:1085-93.

22. Taylor GW, Borgnakke WS. Periodontal disease: associations with diabetes, glycemic control and complications. Oral Dis 2008;14:191-203.

23. Sonoki K, Nakashima S, Takata Y, Naito T, Fujisawa K, Ootsubo T, et al. Decreased lipid peroxidation following periodontal therapy in type 2 diabetic patients. J Periodontol 2006;77:1907-13.

76

PRIMENA CAD/CAM TEHNOLOGIJE U IZRADI HIRURŠKIH VOĐICA

Zubni tehničar Dragan Stolica

Zubotehnička laboratorija Maribor, Slovenija

Sažetak Hirurške vođice predstavljaju siguran, efikasan i pouzdan način određivanja pozicije

implantata. Njihovom upotrebom u potpunosti se realizuje koncept protetski vođene implantologije, u kome je lokalizacija implantata diktirana karakteristikama buduće protetske rekonstrukcije.

U ovom radu je prikazana CAD/CAM tehnologija izrade hirurških vođica. Uz pomoc CT skenova, i odgovarajućeg CAD programa, precizno se definiše idealna pozicija implantata, kako prema karakteristikama kosti, tako i prema zahtevima protetske nadoknade. Napravljeni CAD dizajn se, potom, eksportuje u CAM mašinu, koja aditivnom tehnologijom 3D štampe gradi buducu vođicu.

CAD CAM vođena implantologija predstavlja, svakako, budućnost modernih zubnih nadoknada. Ona omogućava jednostavno i efikasno vođenje hirurških procedura, dajući sigurnost i predvidivost završnih nadoknada.

77

07.06.2018. Poster prezentacije

78

NE-HIRURŠKI TRETMAN EKSTEZIVNE PERIAPIKALNE LEZIJE NASTALE USLED TRAUME

Bojana Ramić1, Milica Cvjetićanin1, Karolina Vukoje1, Ivana Kantardžić1, Milan Drobac2, Igor Stojanac2, Ljubomir Petrović2

1Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Novi Sad, Republika Srbija 2Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak Cilj ovog rada je da prikaže klinički slučaj intaktnog jednokorenog zuba sa nekrozom pulpe i ekstenzivnom periapikalnom lezijom koja je u potpunosti zarasla nakon ne-hirurškog endodontskog tremana tokom kog je izvršena medikacija kanalnog sistema kombinacijom kalcijum hidroksida i jodoforma. Povrede zuba se često javljaju i uglavnom zahvataju maksilarne incizive. Nekroza pulpe praćena bakterijskom kontaminacijom kanala korena zuba prate povrede zuba, čak i u slučajima njihove dislokacije. Kao posledica naseljavanja bakterija u kanalnom sistemu, imunološki sistem razvija hroničnu inflamaciju praćenu resopcijom kosti u periapikalnom tkivu. Pacijent je uglavnom bez kliničkih tegoba, sve dok se ne naruši ravnoteža između imunološkog sistema domaćina i bakterija, kada se javljaju simptomi u vidu izražene osetljivosti na zagrižaj i/ili otok. Terapijske mogućnosti za lečenje velikih periapikalnih lezija su ne-hirurški endodontski tretman ili apikoektomija. Adekvatna mahanička instrumentacija i debridman kanala korena zajedno sa obilnom irigacijom pomoću NaOCl eliminiše velik broj bakterija. Dodatno se u kanale postavlja medikacija na bazi Ca(OH)2 koji može biti kombinovan sa jodoformom u cilju proširivanja antibakterijskog spektra delovanja protiv eventualno preostalih bakterija u kanalu. Nakon povlačenja svih simptoma, kanalni sistem je potrebno trodimenzionalno opturisati i koronarno restaurisati kako bi se sprečilo mikrocurenje. Šest meseci nakon endodontskog tretmana, ukoliko je pacijent bez simptoma, kontrolni Rtg je neophodno uraditi kako bi se procenila prognoza lečenog zuba. Tada kod zdravih, posebno kod mlađih pacijenata, na Rtg-u postaju uočljivi prvi znaci ozdravljenja periapikalnog tkiva u vidu povećanja gustine kosti unutar lezije.

79

ANALIZA ZDRAVE HUMANE GLEĐNO-DENTINSKE GRANICE PRIMENOM LASERSKE NELINEARNE OPTIČKE MIKROSKOPIJE

Evgenije Novta1, Tijana Lainović1, Dejan Pantelić2, Mihailo Rabasović2, Aleksandar Krmpot2, Danica Pavlović2, Larisa Blažić3

1Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Novi Sad, Republika Srbija 2Institut za fiziku, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Republika Srbija 3Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak Gleđno-dentinska granica (GDG) je kompleksna struktura koja predstavlja međufaznu kontaktnu površinu na spoju dva strukturno različita kalcifikovana zubna tkiva – gleđi i dentina. Igra značajnu ulogu kao površina za inicijaciju odontoblastne i ameloblastne aktivnosti tokom razvoja zuba, a u zrelom zubu odgovorna je za njegov biomehanički integritet.

Cilj ove studije bio je da se ispita mikrostruktura gleđno-dentinske granice primenom laserske nelinearne optičke mikroskopije.

Isečci zuba su ispitivani primenom lasersko-mikroskopskog uređaja razvijenog u Institutu za fiziku u Beogradu. Uzorci su ispitivani primenom titanijum-safirnog lasera podešenog na 730 nm talasne dužine za dvofotonsku ekscitiranu fluorescentnu mikroskopiju (TPEF), i na 1040 nm za generisanje drugog harmonika (SHG). Radi se o tehnici koja koristi nelinearne optičke efekte izazvane ultrakratkim laserskim impulsima (u femto-sekundama), što omogućava da se pobuda materijala vrši u infracrvenom delu spektra, a detekcija u vidljivom. Time se povećava dubina prodiranja laserskog snopa, a smanjuju efekti laserski izazvanog oštećenja. GDG je prikazana kao talasasta međufazna kontaktna površina na rezultatima dobijenim TPEF mikroskopijom. Specifične strukture dentina i gleđi kao i gleđne pukotine, koje se prostiru njenom punom debljinom i zaustavljaju na gleđno-dentinskoj granici, su jasno prikazane pomoću TPEF mikroskopije, zahvaljujući njihovom prirodnom svojstvu autofluorescencije.. Pored navedene primarne valovitosti gleđno-dentinske međufazne kontaktne površine, na njihovom spoju postoje i prominentna kolagena vlakna tipa I, koja iz dentina prodiru u gleđ u dubinu od oko 100 nm, gde ostaju umetnuta u gleđne minerale. Generisanje SHG je moguće u dentinu zbog prisustva kolagena tipa I (trostruko-spiralnog molekula sastavljenog od necentrosimetrično usmerenih fibrila), dok je signal SHG potpuno odsutan u gleđi.

Poznavanje strukture zdrave GDG predstavlja osnovu za ispitivanje njenih biomehaničkih i funkcionalnih svojstava, zavisnih od njene specifične građe.

Zahvalnica. Istraživanje je podržano od strane Ministarstva prosvete, nauke i tehnološkog razvoja Republike Srbije (Projekti: III45016, III 46010, ON 171038 i TR 035020).

80

PRIKAZI SLUCAJEVA: PRIMENA INFILTRACIONE TEHNIKE KOD HIPOMINERALIZOVANE GLEĐI

Gordana Vojnović1, Milan Drobac2

1Ordinacija opšte stomatologije „MEDICODENT“, Novi Sad, Republika Srbija 2Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak: U širem smislu, termin „hipomineralizovana gleđ“ obuhvata čitav spektar promena u strukturi gleđi koje se posledično manifestuju i estetskim nedostacima. Ovakve promene su vidljive kao beličasta, žućkasta i smeđa polja na površini zuba, a pored estetskih nedostataka, prisutni su i nedostatci u strukturi gleđi koja je poroznija i manje otporna na spoljašnje faktore. Brojni autori su se bavili ispitavanjem uzroka za nastanak ovih pojava od kojih su najznačajniji genetski poremećaji i uticaj faktora spoljašnje sredine. Osim ovih urođenih i razvojnih poremećaja, značajne promene u strukturi gleđi se odnose na početne karijesne lezije poznate kao „bele mrlje“.

Kako se opisane promene nalaze u gleđi, bez propagacije u dentin, važno je istaći i da su terapeutski postupci ograničeni na ovo zubno tkivo. Pored mogućnosti preparacije takvih zuba radi postavljanja estetskog ispuna, fasete ili krune, kao alternativno i manje invazivno terapeutsko rešenje se nudi infiltraciona tehnika.

Preparatom ICON (DMG, Nemačka) tretirane su promene kod tri pacijenta. U prvom slučaju tretirane su promene na zubima 11 i 13. Kod drugog pacijenta pormećaj mineralizacije gleđi je utvrđen na zubu 13, a kod trećeg pacijenta na zubima 11, 13, 21 i 23. Navedeni zubi su prethodno polirani pastom za uklanjanje mekih naslaga, a potom su tretirani preparatima ICON seta po preporuci proizvođača, na isti način kod sva tri pacijenta. Rezultati su zabeleženi kamerom mobilnog telefona (Samsung Galaxy S7, 12MP), a pacijenti su usmeno iskazali koliko su zadovoljni procedurom i rezultatima. Infiltracionom tehnikom se postižu zadovoljavajući estetski rezultati, minimalno invazivnom metodom, bez preparacije gleđi.

81

BIMAKSILARNA ORTOGNATA HIRURGIJA – SARADNJA SPECIJALISTE ORTOPEDIJE VILICA I MAKSILOFACIJALNOG

HIRURGA – PRIKAZ SLUČAJA

Ivana Demko Rihter1, Ivana Grubor2, Jovana Selaković3, Predrag Vučinić4, Đorđe Petrović4, Stojan Ivić4

1Specijalistička stomatološka ordinacija “ORTIS“ Novi Sad, Republika Srbija 2Dom Zdravlja Novi Sad, Novi Sad, Republika Srbija 3Specijalistička stomatološka ordinacija “Oluški – Ilić“ ,Novi Sad, Republika Srbija 4Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak Uvod: Mandibularni prognatizam se definiše kao prerazvijenost donje vilice usled povećavanja tela donje vilice, ramusa mandibule ili tupog ugla, pri čemu su brada i zubi donje vilice pomereni prema napred. Teže oblike mandibularnog prognatizma nije moguće lečiti samo ortodontskim aparatima, već zahtevaju hiruršku rekonstrukciju. U slučaju kombinacije prave progenije i maksilarnog retrognatizma, neophodna je bimaksilarna ortognata hirurgija. Prikaz slučaja: Pacijet starosti 17,5 godina se javlja na Kliniku za stomatologiju Vojvodine radi pregleda i tretmana od strane specijaliste Ortopedije vilica. Anamnestički su dobijeni podaci da je uočena familijarna prisutnost prominentne brade i donje vilice. Na osnovu kliničkog pregleda, gnatometrijske analize, analize ortopantomograma i telerendgen radiograma i analiza fotografija dijagnostikovan je pravi mandibularni prognatizam. Pacijent je lečen fiksnim ortodontskim aparatima, gde je uspostavljen idealan odnos gornjih i donjih zubnih nizova, koji međusobno nisu bili usaglašeni, ali sa ciljem da se maksilofacijalnom hirurgu pripremi za adekvatnu repoziciju koštanih struktura. Ponovljene su analize modela, ortopantomograma i telerendgen radiograma. Urađena je kompjuterska rekonstrukcija lica, pomoću fotografija i telerendgen radiograma, u kompjuterskom programu “OnyxCeph“ i pacijent je upućen na ortognatu hirurgiju sa nalazima i instrukcijama o repoziciji koštanih struktura. Hiruški tretman je sproveden u Kliničkom centru Vojvodine na odeljenju za Maksilofacijalnu hirurgiju. Pacijentu je 8 meseci nakon hiruške intervencije uklonjen fiksni ortodontski aparat i urađeni su mobilni retencioni aparati. Zaključak: Usled kompleksnosti celokupnog lečenja izuzetno je važna saradnja kako specijalista Ortopedije vilica i Maksilofacijalnih hirurga, tako i samog pacijetna, u smislu redovnih kontrola i poštovanja svih protokola lečenja. Benefiti ovog tretmana za pacijenta su višestruki, kako u estetskom, funkcionalnom, tako i u psihološkom i socijalnom pogledu.

82

UTICAJ DIZAJNA PREPARACIJE I RESTAURATIVNOG MATERIJALA NA DISTRIBUCIJU NAPONA KOD PREMOLARA SA MOD

KAVITETOM

Ivana Kantardžić1, Darko Vasiljević2, Tatjana Maravić1,3, Bojana Ramić1, Larisa Blažić1,4

1Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Novi Sad, Republika Srbija 2Institut za fiziku, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Republika Srbija 3Univerzitet u Bolonji, Alma Mater Studiorum, DIBINEM, Bolonja, Italija 4Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak Prelom krunice zuba kod premolara sa mezio-okluzo-distalnim kavitetom (MOD) je česta pojava u kliničkoj praksi. Da bi se prevenirao nastanak istih, neophodno je obezbediti optimalne biomehaničke karakteristike kompleksa zub-ispun, što je moguće postići adekvatnim izborom dizajna preparacije kaviteta i restaurativnog materijala. Cilj rada bio je da se utvrdi uticaj dizajna preparacije kaviteta i restaurativnog materijala na distribuciju napona na premolaru sa MOD kavitetom. Na trodimenzionalnom modelu premolara, formiranom na osnovu snimaka dobijenih kompjuterizovanom tomografijom, simulirana je preparacija MOD kaviteta bez skraćivanja kvržica, sa skraćenjem palatinalne kvržice 2mm (MODP) i sa skraćenjem palatinalne i bukalne kvržice 2mm (MODPB), kao i primena direktnog kompozitnog i indiraktnog keramičkog ispuna. Primenom metode konačnih elemenata utvrđena je distribucija naponskih stanja u zubnim strukturama i ispunu, pri statičkom okluzalnom opterećenju od 200N. Na svim modelima premolara naponi najvećeg intenziteta u zubnim strukturama lokalizovani su u predelu gleđno-cementne granice sa palatinalne strane. Kod modela sa direktnim kompozitnim ispunom, dodatno polje napona visokih vrednosti prisutno je u predelu vrha palatinalne kvržice kod MOD kaviteta, odnosno na palatinalnom zidu neposredno ispod nivoa skraćene kvržice kod MODP i MODPB kaviteta. Na svim modelima premolara, maksimalne vrednosti napona u ispunu javljaju se na mestima opterećenja. Postupak skraćivanja kvržica i primena indirektnog keramičkog ispuna obezbeđuju optimalne biomehaničke karakteristike premolara sa MOD kavitetom.

83

TRODIMENZIONALNO PLANIRANJE ENDODONTSKE TERAPIJE

Isidora Nešković1, Igor Stojanac1, Bojan Petrović1, Duška Blagojević1, Sanja Vujkov1, Jovana Laban Terzija2

1Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija 2Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak Uvod: U modernoj endodonciji radiografsko snimanje predstavlja bitan deo dijagnoze, planiranja lečenja i praćenja. CBCT (Cone Beam Computer Tomography) je temeljen na koničim zracima,koje su usmerene na usko područje interesa te tako ima bitno smanjenu efektivnu dozu zračenja u odnosu na konvencionalni CT, visoku uočljivost detalja, tačne kvantitativne i kvalitativne vrednosti, ekonomičnosti i jednostavnosti u korištenju snimaka. Omogućuje nam vizualizaciju snimaka po slojevima i presek u sve tri dimenzije. Specifično je dizajniran kako bi stvorio neiskrivljenu trodimenzionalnu informaciju maksilofacijalnih struktura, kao i trodimenzionalni snimak zuba i njihovih okolnih struktura. Kompjuterska tomografija sa konusnim zrakom omogućava vizualizaciju korena kanalni sistemi u tri dimenzije bez superpozicije anatomskih struktura koje se pojavljuju konvencionalnih metoda radiografisanja u stomatologiji. Nedavno je pokrenut 3DEndo softver koji dozvoljava kliničaru da izvoditi pred-endodontsko planiranje tretmanakako jednostavnih tako i složenih endodontskih slučajeva, koristeći DICOM (Digital Imaging i Communications in Medicine) uz pomoć podataka iz CBCT skeniranja. Inovativni softver omogućava identifikaciju, definisanje anatomskih kompleksnosti, dizajn pristupa šupljine, merenje radne dužine i identifikaciju kanalnih krivina pre stvarne procedure. Pored toga softver ,na osnovu podataka unesenih u bazu, predlaže instument ili sistem koji će dati slučaj rezultiratioptimalnom pripremom kanala za specifičan oblik ili prečnik kanala.

Zaključak: Preoperativna faza planiranja pomoću 3D Endo Softvare može pružiti vitalne informacije u vezi s kompleksom anatomije kanala korena što značajno utiče na izbor materijala i tehnika kao i na predvidljivost ishoda terapije.

84

SALIVARNI PARAMETRI BULIMIJE PRAĆENE POVRAĆANJEM

Manevski Jovana1, Stojšin Ivana2, Panić Zorica1

1Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Novi Sad, Republika Srbija 2Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet Novi Sad, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak Uvod: Bulimija je u velikom broju slučajeva praćena kvalitativnim i kvantitativnim promenama nestimulisane i stimulisane pljuvačke nastalim usled učestalog povraćanja i sijaloadenoze, medikametozne terapije, dehidratacije i zloupotrebe laksativa/diuretika.

Cilj: Utvrđivanje količine, pH vrednosti i koncentracije kalcijuma, bikarbonata, fosfata i uree u uzorcima nestimulisane i stimulisane pljuvačke kod ispitanika obolelih od bulimije praćene povraćanjem i zdravih ispitanika. Metode: Istraživanje je obuhvatilo 30 ispitanika obolelih od bulimije praćene povraćanjem i 30 zdravih ispitanika. Sijalometrijom je utvrđena količina izlučene pljuvačke u mililitrima tokom jednog minuta, pH vrednost je određena korišćenjem standardnog pH papirnog indikatora sa osetljivošću 0,5, a koncentracije elektrolita određene su fotometrijskim kolor testovima na Olympus analizatorima (kalcijum, fosfati, urea) i jon-selektivnom elektrodom ABL TM 520 (bikarbonati). Rezultati: Na osnovu rezultata sprovedenog istraživanja utvrđeno je da pacijenti oboleli od bulimije praćene povraćanjem imaju značajno manju količinu nestimulisane pljuvačke, značajno niže pH vrednosti u obe frakcije pljuvačke, više koncentracije kalcijuma u nestimulisanoj pljuvački, niže koncentracije fosfata u obe frakcije, niže koncentracije bikarbonata u nestimulisanoj frakciji i niže vrednosti uree u obe frakcije pljuvačke. Zaključak: Salivarne promene koje prate bulimiju praćenu povraćanjem odlikuju se prisustvom kserostomije, povećanim aciditetom pljuvačke i nižim puferskim potencijalom, pa se može smatrati da kod ovih pacijenata postoje predispozicioni faktori za učestaliju pojavu dentalnih erozija, karijesa i gingivitisa.

85

APIKALNA EKSTRUZIJA MATERIJALA ZA KANALNO PUNJENJE TOKOM ENDODONTSKOG RETRETMANA

Karolina Vukoje1, Bojana Ramić1, Milica Premović1, Zorica Panić1, Jovana Manevski1, Ivana Stojšin2

1Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Novi Sad, Republika Srbija 2Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak Uvod. Tokom retretmana, materijal za punjenje može da se potisne kroz apikalni foramen na vrhu korena zuba i dovede do akutnog pogoršanja ili nastanka hronične infekcije. Cilj ovog istraživanja bio je da se uporedi stepen apikalne ekstruzije tokom uklanjanja gutaperke i resilona iz kanala korena, primenom različitih instrumenata u svrhu retretmana. Metod. Istraživanje je sprovedeno na 60 jednokorenih, jednokanalnih ekstrahovanih humanih zuba. Kanal korena preparisan je ProTaper Universal rotirajućim instrumentima do veličine apikalne preparacije F2. Nakon toga zubi su metodom slučajnog odabira podeljeni u dve grupe od po 30 zuba i kanali korena opturisani gutaperkom, odnosno resilonom. U obe grupe su uzorci dalje podeljeni u po tri podgrupe (n=10) na osnovu instrumenata koji su korišćeni tokom retretmana: ručni-Hedstrom i rotirajući-ProTaper odnosno Twisted File instrumenti. Re-preparacija kanala u apikalnom delu je načinjena do veličine 40. Stepen apikalne ekstruzije materijala određivan je vizuelnom metodom, koristeći četvorostepenu skalu za ocenjivanje. Rezultati. Tokom uklanjanja dva različita materijala za opturaciju, resilon je pokazao sličan stepen apikalne ekstruzije u poređenju sa gutaperkom. Stepen apikalno istisnutog materijala bio je najveći u resilon grupi kada su za retretman korišćeni ručni, Hedstrom instrumenti i razlika je bila statistički značajna u odnosu na grupe u kojima su korišćeni mašinski, rotirajući instrumenti. Zaključak. Upotreba mašinskih, rotirajućih instrumenata u toku retretmana može da se preporuči u svrhu smanjivanja apikalne ekstruzije materijala za punjenje, pogotovo kada se uklanja resilon.

86

PROMENA VISKOZITETA SILERA NA BAZI SMOLE SA PORASTOM TEMPERATURE

Milica Cvjetićanin1, Bojana Ramić1, Karolina Vukoje1, Igor Stojanac2, Milan Drobac2, Ljubomir Petrović2

1Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Novi Sad, Republika Srbija 2Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak Uvod: Endodontski sileri su viskoelastični materijali, pozicionirani između čvrstog elastičnog tela i viskoznog fluida, sa više izraženim viskoznim odnosno elastičnim svojstvima. Elastični ili moduo akumulacije G' mera je energije unutar materijala, dok viskozni ili moduo gubitaka G'' predstavlja meru disipacije energije. Cilj: Ispitivanje viskoelastičnih svojstava silera na bazi smole u odnosu na porast temperature dinamičkim oscilatornim testovima. Materijal i metode: AH Plus (Jet system; Dentsply DeTrey GmbH Konstanz, Germany), zamešan prema uputstvu proizvođača, je postavljen da donju ploču reometra (Thermo Fisher Scientific, Karlsruhe, Germany) prethodno zagrejanu na zadatu temperaturu (25°C, 35°C, 40°C i 65°C). Upotrebljena merna geometrija je ploča/ploča sa razmakom od 1 mm. Linearni viskoelastični region je određen amplitude sweep testom na konstantnoj frekvenciji (1 Hz); odabrane vrednosti napona smicanja (1 Pa) su održane konstantnim za vreme frequency sweep testa (0.1-10Hz); određeni su G’, G’’ i kompleksni viskozitet. Tri različita uzorka su testirana na svakoj temperaturi; srednje vrednosti su korišćene za statističku analizu (ANOVA, Tukey HSD, p<0.05).

Rezultati: Vrednosti G’ modula dominiraju u odnosu na vrednosti G’’ modula za svaku ispitivanu temperaturu; vrednosti G’ i G’’ modula rastu sa porastom frekvencije dok sa porastom temperature vrednosti oba modula opadaju. Viskozitet silera AH Plus opada sa kako sa porastom temperature tako i sa porastom frekvencije. Ukoliko se Cox-Merz–ovo pravilo podrazumeva, AH Plus je pokazao ne-Njutnovsko, pseudoplastično ponašanje. Zaključak: Poznavanjem promene viskoziteta endodontskih silera sa porastom temperature materijalima se može pravilno rukovati i kombinovati ih sa tehnikama opturacije prema kliničkim indikacijama.

87

08.06.2018. Poster prezentacije

88

EKSPANZIVNI PROCESI U TELU DONJE VILICE-REZIDUALNE CISTE

Anja Sekulić, Milan Kresoja, Ivan Drobnjak, Dražen Kuprešanin, Siniša Mirković

Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak U decembru 2017-te godine na Odeljenje oralne hirurgije Klinike za stomatologiju Vojvodine javlja se pedesetčetvorogodišnja pacijentkinja upućena od strane nadležnog stomatologa radi uklanjanja promene u donjoj vilici. Analizom ortopantomografskog snimka uočava se ovalno rasvetljenje u četvrtom kvadrantu bezube regije izmedju prvog premolara i prvog molara. Hirurška intervencija uklanjanja promene zakazana je za 11.01.2018. godine kada je urađena potpuna enaukleacija lezije. S’obzirom na znanje o tome da se rezidualne ciste javljaju u bezubim predelima kod osoba srednje i starije dobi, odmah je postavljena dijagnoza iste što je kasnije i potvrdio pato-histološki nalaz poslate promene.

Rezidualne ciste nastaju proliferacijom epitelnih ćelija zaostalih u koštanom tkivu posle terapijskih zahvata kao što su ekstrakcija zuba i kiretaža periapikalnih procesa posle ekstrakcije zuba ili zaostalih korenova. Slično tome one mogu nastati i nakon nepotpunog uklanjanja radikularne ili vec prisutne rezidualne ciste ukoliko zaostane jedan deo cističnog sakusa u koštanom tkivu. Spadaju u grupu inflamatornih cista koje karakteriše visok procenat hronične inflamacije u zidu i smatra se da čine oko 10% svih odontogenih cista. Ono što je karakteristično za ove lezije je nezavisno povećanje posle formiranja mikrocistične pukotine. Nakon uklanjanja promene nastali defekt u kosti nije zahtevao augmentacione procedure. Pacijentkinji je uveden penicilinski antibiotik i zakazano skidanje konaca za sedam dana.

89

UPOTREBA SAVREMENIH RADIOLOŠKIH TEHNIKA U KOMPARATIVNIM DENTALNO-ANTROPOLOŠKIM STUDIJAMA

Bojan Petrović1, Sanja Kojić2, Kristina Penezić3, Sanja Vujkov1, Duška Blagojević1, Isidora Nešković1, Sofija Stefanović3

1Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine Novi Sad, Republika Srbija 2Fakultet tehničkih nauka, Univerzitet u Novom Sadu, Novi Sad, Republika Srbija 3Institut Biosense, Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak Digitalne radiografije zajedno sa kompjuterizovanom tomografijom (CBCT) su tehnologije široko korišćene u svakodnevnoj kliničkoj praksi sa rastućim interesovanjem za antropološka istraživanja zbog neinvazivne prirode intraoralnih radiografskih tehnika i slike koja omogućava 3D vizuelizaciju skeniranih zubnih i koštanih struktura. Postoje različite tehnike za preciznu procenu starosti zasnovane na zubnim parametrima. Cilj ove studije je bio da se proceni preciznost dve različite tehnike procene radiološke starosti, indeksa krunice zuba (TCI) i Kvaal metode. Uzorak se sastojao od 23 ekstrahovana jednokorena zuba osoba poznate starosti i pola. Zubi su prvo fotografisani i numerisani za objektivnu, slepu evaluaciju. Studija je sprovedena korišćenjem digitalnih radiograma i CBCT snimaka zuba fiksiranih u voštanim grebenima na gipsanom modelu kako bi se dobile digitalne fotografije i 3D rekonstrukcija za radiografsku evaluaciju. Visina krunice i visina pulpe su beleženi za TCI, dok su visina i širina na tri različita nivoa određivani za Kvaalov metod. Utvrđeno je da je TCI tačniji u poređenju sa Kvaalovom metodom. Upotreba CBCT-a i digitalnih radiografija može da podrži nalaze dobijene iz stomatoloških kliničkih, arheoloških, DNK i antropoloških istraživanja.

90

SLOBODNI MUKOZNI AUTOTRANSPLANTAT - SMAT

Daliborka Ivanović1, Zorica Koruga1, Ivan Sarčev2

1Privatna stomatološka ordinacija “Dalident”, Pivnice, Republika Srbija 2Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija

UVOD Slobodni mukozni autotransplantat indikacije:

proširenja (augmentacije) pripojne gingive uklanjanje koronarno inseriranog frenuluma i plika u donjoj vilici primenu ove metode možemo upotrebiti u postopertivnom periodu nakon trakcije i

liberacije impaktiranih kaninusa nakon kojih se gubi pripojni epitel uzrokovan ovom ortodontsko-hirurškom metodom

augmentacija perimplantnog mekog tkiva kojom se poboljšava kvalitet mekotkivnog profila kod implantata

PRIKAZ SLUČAJA Priprema akceptorkog mesta započinje anesteziranjem, a zatim horizontalnom (SMILE) incizijom ispod gingivalne brazde (mukogingivalnoj liniji) zuba 33 – 43 nožicem br.15. Režanj poludebljine (mukoza i submukoza) odvaja se oštrom disekcijom. Nakon apikalnog pomeranja režanj se fiksira Vicril rapid 5-0 koncem, subperiostalnim šavom. Donorsko mesto: palatinalni autotransplantat se uzima iz regiona tvrdog nepca oblika pravougaonika iza premolara i molara 2mm udaljen od ivice slobodne gingive (isključiti ruge palatine) u dubini od 1,5mm. Nakon odvajanja postavlja se na gazu natopljenu fiziološkim rastvorom i dizajnira, oblikuje u odnosu na defekt koji treba da prekrije. SMAT se postavlja na pripremljeno mesto prijema. Fiksira se koronarnim suturama.

ZAKLJUČAK Recesija gingive (klasa IV po Mileru) lečena je regenerativnom hirurškom metodom pre 9 godina (operatio sec Widman.augmentatio cum bio oss et membranae) od strane maksilofacijalnog hirurga. Nakon 9 godina došlo je do recidiva recesije iz razloga što se nije delovalo na uzrok koji je doveo do recesije, već se delovalo na posledicu. Delovanjem na uzrok, koronarno inseriran frenulum i plika, i postavljanjem SMAT-a u cilju stvaranja funkcionalne pripojne gingive koja je u stanju da se odupre silama vuče u blizini inseriranih mišića sprečavamo dalji razvoj parodontoloskog oboljenja.

91

21. VEK-STOMATOLOŠKA REALNOST U SRBIJI

Dražen Kuprešanin, Milan Kresoja, Siniša Mirković

Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak U vremenu kada nam najnovije tehnologije , kompijuterska 3D planiranja i dizajniranja omogućavaju izradu najkompleksnijih i estetski najzahtevnijih radova, naša realnost jeste da se svakodnevno srećemo sa pacijentima čiji oralni status je takav da ozbiljno može ugroziti njihovo opšte zdravlje. Dentogene infekcije predstavljaju propagaciju infekcije porekla zuba u susedna tkiva i prostore.

Pravac širenja infekcije zavisi od strukture kosti , položaja,dužine kao i nagiba korenova zuba , pripoja mišića i fascija.

Ukoliko infekcija porekla kako gornjih tako i donjih premolara probije periost iznad odnosno ispod pripoja obraznog mišića nastaće infekcija obraznog prostora . Obrazni prostor ograničavaju m.buccinator i njegova fascija ,koža obraza,m.zygomaticus major ,m.depresor anguli oris ,raphe pterygomandibularis,zigomatični luk i donja ivica tela mandibule. Komunicira sa temporalnim ,maseteričnim,parafaringealnim i pterigomandibularnim prostorom . U kliničkoj slici prisutan je otok celog obraza koji je tvrd i bolan na palpaciju ,koža nad otokom je crvena, sjajna i zategnuta. Mogu biti prisutni i povišena telesna temperatura i malaksalost. U radu je prikazan pacijent starosti 19 god. upućen od strane nadležnog stomatologa. Na osnovu anamneze ,kliničkog pregleda i OPT snimka postavila se dijagnoza apscesa bukalnog prostora leve strane porekla zuba 36 (Abscessus regio buccalis dentogenes d. 36). Nakon dobijene saglasnosti pristupilo se ekstrakciji zuba uzročnika, obradi kože benzinom i alkoholom ,ekstraoralnoj inciziji uz subkutanu anesteziju,tupoj preparaciji i evakuaciji gnojnog sadržaja . Plasiran je gumeni dren,postavljen prevoj i uvedena antibiotska terapija Clindamycin caps. 600 mg 2x1.

92

HIRUŠKO REŠAVANJE KOŠTANIH NEPRAVILNOSTI

Ivan Drobnjak, Anja Sekulić, Dražen Kuprešanin, Milan Kresoja, Siniša Mirković

Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak

UVOD: Veliki broj pacijenata ne zahteva hiruške intervencije na oralnim tkivima pre izrade protetskih radova.U izvesnom broju slučajeva nije moguće izraditi protetsku nadoknadu bez prethodne hiruške korekcije na mekom ili koštanom tkivu.Procenjuje se da je reč o oko 4 do 6% pacijenata.Nepravilnosti koje ometaju izradu estetski i funkcionalno dobre protetske nadoknade delimo na nepravilnosti razvitka i stečene nepravilnosti.Mandibularni torus spada u grupu nepravilnosti koštanog tkiva,koje nastaju u toku razvitka vilica.

PRIKAZ SLUČAJA: U radu je prikazan slučaj pacijenta starosti 66.godina koji se javio u privatnu stomatološku ordinaciju radi protetskog zbrinjavanja totalne bezubosti u donjoj vilici.Na osnovu anamneze,kliničkog pregleda i analize Opt snimka utvrdili smo prisustvo torusa mandibularisa u regiji zuba 45 i 46.U toku hiruške intervencije potrebno je bilo modifikovati tip incizije zbog specificnog oblika samog mandibularnog torusa,koji je bio ovalnog oblika peteljkasto vezan za alveolarni deo donje vilice.

ZAKLJUČAK: Torus mandibule je koštano uvećanje koje se javlja na lingvalnoj strani u premolarno molarnoj regiji iznad milohioidne linije.Može biti jednostano ili obostrano i javlja se u oko 7% populacije.Ne pričinjava nikakve tegobe sve dok se istanjena sluzokoža koja ga pokriva ne povredi.Histološki torus se sastoji od kortikalnog dela kosti sa vrlo malo spongioznih delova,što se i uočava na radiografiji kao zgusnutiji deo kosti.

93

ESTETSKO PRODUŽENJE KLINIČKE KRUNE: PRIKAZ SLUČAJA Ivana Gušić1, Milojević Marjan1, Jelena Mirnić2 ,Tanja Veljović2, Milanko Đurić1

1Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija 2Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak Jedan od faktora koji značajno utiče na estetiku frontalne regije gornje vilice je izgled gingivalnog tkiva koje okružuje zube. Nepravilnosti u simetriji i toku gingivalne linije neretko narušavaju harmoničan izgled prirodne denticije. Ovi estetski problemi mogu se uspešno prevazići hirurškim produženjem kliničke krune zuba. Postoji više različitih tehnika za ovaj postupak a ključni faktor uspeha predstavlja pravilan izbor hirurške metode zasnovan na temeljnoj preoperativnoj analizi mekih i čvrstih tkivnih struktura.

U radu je prikazan slučaj 26 godina stare pacijentkinje koja se javila na našu kliniku nezadovoljna nejednakom dužinom maksilarnih centralnih inciziva.

S obzirom na to da produženje kliničke krune ( kraćeg desnog sekutića), klasičnom gingivektomijom, nije dalo zadovoljavajuće rezultate, načinjen je trodimenzionalni tomografski snimak maksilarne frontalne regije kako bi se procenio nivo vestibularne alveolarne kosti. Utvrđeno je da se koštana ivica u regiji levih sekutića nalazi na neočekivano apikalnijem nivou u odnosu na desne. Simetrija gingivalne linije mogla se postići samo apikalnom relokacijom ivice alvolarne kosti u regiji desnih inciziva kako bi se obezbedio prostor za biološku širinu nakon ekscizije mekih tkiva. Urađena je režanj operacija sa osteotomijom u regiji desnih maksilarnih sekutića što je rezultiralo stabilnim, estetski zadovoljavajućim ishodom.

Hirurško produženje kliničke krune treba planirati tako da se postupkom ne ugrozi prostor biološke širine. U svakom pojedinačnom slučaju neophodna je pažljiva procena nivoa ivice alveolarne kosti kako bi se odabrala adekvatna hirurška tehnika koja obebeđuje predvidiv ishod.

94

KORONEKTOMIJA ZUBA 38 – PRIKAZ SLUČAJA

Ivan Srnka, Zorica Koruga, Daliborka Ivanović, Ivan Šarčev

Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak Uvod: Usled bliskog kontakta donjeg trećeg molara sa mandibularnim kanalom, postoji opasnost od povrede sadrzaja kanala. Jedan od nacina da se izbegne ova komplikacija jeste koronektomija ili namerno ostavljanje korenova zuba trećih molara.

Protokol rada: Pacijent starosti 37 godina se javlja na kliniku za stomatologiju Vojvodine, sa otokom sa levog obraza. Anamnestički pacijent daje podatak da je u toj regiji pre šest meseci rađena ekstrakcija zuba 38. Kliničkim pregledom uočava se lokalizovana gnojna kolekcija u vestibulumu u regiji zuba 38 kao i prisutna fistula. Rtg analizom na osnovu OPT kao i CBCT snimka lokalizuju se zaostali korenovi zuba 38 u ramusu mandibule sa leve strane. Indikovana je hiruška intervencij u lokalnoj anesteziji u cilju uklanjanja korenova zuba 38. Izbor lokalnog anestetika je bio 2% lidokain sa adrenalinom a tehnika anestezije je direktna metoda, sprovodne anestezije za n.alveolaris inferior sa dopunskom terminalnom anestezijom za n. bucalis. Posle date anestezije odignut je mukoperiostalni režanj, i osteotomijom je načinjen pokušaj identifikacije zaostalih korenova zuba 38. Usled otežane identifikacije korenova doneta je odluka da se napraviti dodatan OPT snimak sa aplikovanim jodoform prahom u regiji urađene osteotomije, radi lakšeg pozicioniranja korenova. Nakon toga detektovani su korenovi koji su ekstrahovani. Zaključak: Prikazani operativni zahvat nije koronektomija u pravom smislu reči, on govori u prilog da koronektomija iako ima svoje pozitivne strane, postoji opasnost naknadne infekcije zaostalih korenova i potrebe za njihovu kasniju ekstrakciju.

95

IMUNOPATOGENETSKI MEHANIZMI INFEKCIJE DONJIH DISAJNIH PUTEVA BAKTERIJAMA USNE ŠUPLJINE

Daniela Jokić1, Sanja Vujkov2, Vera Batanjski3, Ana Andrijević4, Duška Blagojević2, Tatjana Puškar2

1Dom zdravlja „Zvezdara“, Beograd, Republika Srbija 2Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija 3Dom zdravlja „Novi Sad”, Novi Sad, Republika Srbija 4Institut za plućne bolesti Vojvodine, Sremska Kamenica, Republika Srbija

Sažetak Patogenetski mehanizmi koji povezuju parodontalne i respiratorne infekcije su aktuelni problem brojnih naučnih istraživanja.

Parodontalna oboljenja su povezana sa bakterijskim infekcijama, inflamacijom i intenzivnim imunološkim odgovorom i zbog toga mogu predstavljati faktor rizika za mnoga oboljenja ( kardiovaskularna, ateroskleroza, cerebrovaskularni inzult, dijabetes, nepovoljni ishod trudnoće) a mogu da utiču na tok respiratorne infekcije i dovedu do pneumonije i egzacerbacije hronične opstruktivne bolesti pluća. Zubni plak može biti rezervoar patogena koji dovode do kolonizacije gornjih disajnih puteva i pneumonije kao posledice.

Mehanizmi infekcije su u velikoj meri povezani sa aspiracijom patogena usne šupljine u pluća. Enzimi pljuvačke koji se povezuju sa periodontalnim oboljenjem mogu da modifikuju mukozne površine koje postaju podložne adheziji i kolonizaciji respiratornih patogena, koji se zatim aspiriraju u pluća, mogu da unište pljuvačne pelikule na patogenim bakterijama i tako spreče njihovo uklanjanje sa mukozne površine. Citokini iz periodontalnog tkiva mogu da izmene respiratorni epitel koji postaje podložniji infekciji. Intenzivna imunološka reakcija na inflamatorni proces može objasniti vezu između parodontopatije i infekcija donjih disajnih puteva .

Lečenje periodontalnog oboljenja i dobra oralna higijena, nezaobilazni su deo u kontroli i smanjenju incidencije respiratornih oboljenja.

96

PRIMENA LITIJUM DISILIKATNIH KRUNA U PROTETIČKOJ TERAPIJI-PRIKAZ SLUČAJA

Jovana Laban Terzija1, Bojana Milekić2, Milica Jeremić Knežević3, Daniela Đurović Koprivica3, Bojana Pivaš3, Tatjana Puškar2

1Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija 2Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Novi Sad, Republika Srbija 3Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak Uvod. Savremena restaurativna stomatologija može da odgovori sve višim estetskim zahtevima pacijenata, obzirom na stalan razvoj terapijskih precedura i unapređenje stomatoloških restaurativnih materijala. Litijum disilikatne keramičke krune predstavljaju jedno od visokoestetkih terapijskih rešenja kada je indikovana izrada krunica u frontalnoj regiji.

Prikaz slučaja. Prikazan je slučaj pacijentkinje stare 49 godina koja se javila na Kliniku za stomatologiju Vojvodine, želeći da unapredi svoj izgled. Pacijentkinja se žalila na izgled svojih prednjih zuba na kojima su pre godinu dana bile urađene keramičke krune. Imala je pritužbu da oseća stalan pritisak na zubima. Prilikom pregleda pacijentkinje ustanovljeno je da su prisutne keramičke krune na zubima 13, 12, 11, 21, 22 i 23. U predelu vratova zuba videla se blago hipertrofična gingiva. Međuvilični odnosi, kao i okluzija bili su u fiziološkim granicama. Analizom položaja kruna na zubima 13 do 23 i analizom njihove inklinacije ustanovljeno je da su krunice protrudirane i da odižu gornju usnu. Iz tog razloga osmeh pacijentkinje, kao i izgled usana bili su promenjeni. Skinute su stare keramičke krune, nakon čega je uočena hipertrofična i blago inflamirana gingiva u predelu vratova zuba, najverovatnije kao posledica mehaničkog pritiska rubova kruna na gingivu. Načinjene su privremene krune, do ruba gingive i sačekano je nedelju dana pre definitivnog otiska radi oporavka gingive. Uzeti su otisci, registrovani međuvilični odnosi, koji su preneti u artikulator i izvrešena je analiza položaja zubnih patrljaka i donjih zuba. Načinjene su probne krune i izvršena je analiza osmeha. Pacijentkinja je konsultovana u vezi sa estetikom probnih kruna i nakon toga se pristupilo izradi definitivnih litijum disilikatnih kruna. Pošto je pacijentkinja bila zadovoljna bojom starih kruna odlučeno je da se boja novih kruna ne menja. Nakon probe kruna cementiranje je urađeno kompozitnim cementom.

Zaključak. Za postizanje vrhunskih funkcionalnih i estetskih rezultata kod protetskih terapijskih procedura neophodno je poznavanje i primena bazičnih estetskih kriterijuma, poštovanje savremenih principa struke i tačan i precizan rad. Izradom litijum disilaktnih kruna pacijentkinji je na savremen i efikasan način rekonstruisan izgled i postignuta vrhunska estetika.

97

OSTEOFIBROMA CRANII MAXILLAE ET MANDIBULAE LAT. SIN.KOD PACIJENTA STAROSTI 71 GODINU-PRIKAZ SLUČAJA-

Ljubiša Džambas¹, Milica Jeremić Knežević2, Marija Šarenac Minić1

¹Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija

²Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak Pacijent star 71 godinu javlja se na odeljenje Stomatološke protetike, radi protetičke sanacije usne duplje. Na osnovu anamneze i kliničkog pregleda dobijamo podatak da se promene u predelu usne duplju i glave javljaju prvi put u 6. godini života, a prva operacija 1966. godine. U ovoj životnoj dobi mogli smo pristupiti sanaciji preostalih zuba metalo-keramičkim krunicama, dok je pacijent odbio sanaciju leve strane vilice parcijalnim zubnim protezama. Nakon nekoliko godina ponovo se javlja na odeljenje Stomatološke protetike sa željom da mu se napravi parcijalna akrilatna zubna proteza. Zbog progresivnog uvećanja čvrstih i mekih tkiva maksile i mandibule nismo bili u mogucnosti pristupiti daljoj protetičkoj rehabilitaciji. Pacijent se odlučuje na hiruršku intervenciju ukljanjanja delova koštanih i mekih tkiva mandibule. Šest meseci nakon operativnog zahvata ponovo se javlja zbog protetičke sanacije, ali zbog proliferacije mekih tkiva i usled nedostatka prostora u predelu rezidualnog alveolarnog grebena nismo bili u mogućnosti pristupiti izradi parcijalne akrilatne zubne proteze.Pacijent se odlučuje na hiruršku intervenciju ukljanjanja delova koštanih i mekih tkiva mandibule.

98

UTICAJ VITAMINA D NA FRAKTALNU ANALIZA MANDIBULARNE KOSTI KOD PACIJENATA SA HRONIČNOM BUBREŽNOM

INSUFICIJENCIJOM Miloš Čanković1, Milan Bunić1, Jovan Marinoski2

1Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Novi Sad, Republika Srbija 2Stomatološka ordinacija “Dr Mladenović” Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak U hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji (HBI) zbog poremećaja metabolizma minerala dolazi do poremećaja u koštanom sistemu, bubrežne osteodistrofije.

Utvrditi da li suplementacija vitaminim D utiče i u kom stepenu na fraktalnu dimenzija (FD) mandibularne trabekularne i kortikalne kosti, kod pacijenata sa HBI analizom ortopantomografskih (OPT) snimaka. U ovoj retrospektivnoj studiji 130 OPT snimaka 65 obolelih i 65 zdravih (92 muškarci i 38 žena) pacijenata prosečne starosti 53±13,03 godina (od 18 do 80 godina) je analizirano. HBI pacijenti su bili podeljeni na predijalizne (bez suplementacije D vitaminom) i hemodijalizne (suplementirani D vitaminom). FD u dve verzije 1 i 2, sa definisanim lokalizacijama šest regija od interesa (ROI) je određivana za svakog pacijenta uz pomoć specijalizovanog softvera.

Značajna razlika između hemodijaliznih i zdravih pacijenata u verziji 2 FD za prosek vilice postoji na na nivou od 5%. Kod Verzije 1 FD nije utvrđena statistički značajna razlika u odnosu oboleli-zdravi. Značajna razlika je utvrđena kod FD verzije 2 u odnosu na pol skoro na svim ROI sa značajno nižim vrednostima kod osoba ženskog pola.

Analiza fraktalne dimenzije verzija 2 mandibularne trabekularne kosti je pokazala da pacijenti oboleli od hronične bubrežne insuficijencije na hemodijaliznoj terapiji imaju kompleksniju koštanu strukturu u odnosu na zdrave osobe komparabilne po polu i starosti. Muškarci imaju jače izraženu i razvijeniju trabekularnu koštanu arhitektoniku u odnosu na žene u celom uzorku.

Ključne reči: Fraktalna dimenzija; mandibulrna kost; hronična bubrežna insuficijencija, vitamin D.

99

PROCENA STANJA TEMPOROMANDIBULARNOG ZGLOBA POMOĆU ULTRAZVUKA

Milica Jeremić Knežević1, Aleksandar Knežević2, Olivera Nikolić3, Daniela Đurović Koprivica1, Bojana Milekić4, Jovana Laban Terzija5, Jasmina Boban6

1Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Novi Sad, Republika Srbija 2Katedra za medicinsku rehabilitaciju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinički centar Vojvodine, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, Novi Sad, Republika Srbija 3Katedra za radiologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinički centar Vojvodine, Klinika za radiologiju, Novi Sad, Republika Srbija 4Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija 5Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija 6Katedra za radiologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Institut za Onkologiju, Centar za Imidžing dijagnostiku, Sremska Kamenica, Republika Srbija

Temporomandibularne disfunkcije (TMD) predstavljaju skup složenih stanja, koja se manifestuju bolom u predelu temporomandibularnog zgloba (TMZ) i/ili okolnim mišićima, zvučnim pojavama u predelu TMZ, kao i ograničenim sposobnostima za vršenje funkcija govora, gutanja, žvakanja i facijalne ekspresije. TMD zahvataju približno 10-70% populacije. Stoga, nakon kliničkog pregleda, neophodna je upotreba adekvatnog dijagnostičkog sredstva u cilju procene stanja TMZ.

Cilj ovog rada je prikazati mogućnosti upotrebe ultrazvuka u dijagnostičke svrhe pri proceni stanja TMZ.

Najčešće korišćene metode u proceni stanja koštanih i mekotkivnih struktura TMZ su Kompjuterska tomografija pomoću konusnog zraka (CBCT), artrografija i magnetna rezonanca (MR). MR predstavlja “zlatni standard” u detekciji položaja diskusa artikularisa. Od 1992. godine, ultrazvuk je metoda koja se koristi zbog svoje neinvazivnosti pri dinamičkom prikazu odnosa struktura unutar TMZ. Nedavne studije su pokazale da je 3D ultrazvuk visoke rezolucije brz, komforan i više dostupan pacijentima, kao i da je jeftiniji, što su glavni razlozi za odabir ove metode pri proceni stanja TMZ.

Ultrazvuk visoke rezolucije ima prihvatljivu senzitivnost u postavljanju dijagnoze dislokacije diskusa artikularisa i prisustva tečnosti u zglobnom prostoru TMZ. Kod pacijenata sa klaustrofobijom, ugrađenim pejsmejkerom i prisustvom feromagnetnih objekata u telu, preporučuje se ultrazvuk visoke rezolucije, kao alternativa magnetnoj rezonanci u proceni stanja TMZ.

100

PREKOBROJNI ZUBI POVEZANI SA IMPAKCIJOM TRECEG MOLARA Milan Kresoja, Anja Sekulić, Dražen Kuprešanin, Siniša Mirković

Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak Prekobrojni zubi nisu cesta pojava, narocito ukoliko nisu povezani sa razlicitim sindromima poput kleidokranijalne displazije, rascepom usne i nepca, Gardnerovim sindromom itd.

Prema definiciji prekobrojan zub predstavlja zub dodat na normalan broj zuba, i moze se nalaziti u bilo kom delu zubnog luka.Klinicka dijagnoza takvog stanja jeste hiperdoncija.

Prekobrojni zubi mogu se javiti u obe denticije.Ucestalost prekobrojnih zuba u mlecnoj denticiji iznosi 0,8 posto, dok taj procenat u stalnoj denticiji iznosi 3,6 posto.Prema istarzivanjima, odnos prekobrojnih zuba u stalnoj denticiji kod muskaraca i zena iznosi 2:1. Najcesce predilekciono mesto jeste premaksilarna regija.Prekobrojni zubi mogu se naci u podrucju sekutica ( meziodens ),uz premolare ( parapremolar ), uz molare ( paramolar ) i distalno od drugog molara ( distomolar ).

Najprihvatljivija teorija za nastanak prekobrojnih zuba jeste teorija o hiperaktivnosti, prema kojoj su prekobrojni zubi rezultat nezavisne i lokalne hiperaktivnosti zubne gredice.Nasledje takodje igra ulogu u pojavi prekobrojnih zuba. U radu je prikazana pacijentkinja starosti 20 god. upucena od strane spec. Ortopedije vilica .

Na osnovu anamneze, klinickog pregleda i analize OPT snimka postavlila se dijagnoza impakcije zuba 18 i prisustvo prekobrojnog zuba ( Impactio dentis 18 et distomolar ).U lokalnoj anesteziji pristupilo se odizanju mukoperiostalnog reznja, ekstrakciji zuba 18 i prekobrojnog zuba, reponovanju mukoperiostalnog reznja na prvobitno mesto i suturiranju.Konci su skinuti 7 dana nakon intervencije.

101

PROTETSKO REŠENJE NEDOSTATKA PROSTORA ZA LATERALNE SEKUTIĆE U GORNJOJ VILICI

Marijana Nedeljković, Snežana Kovačević

Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija

Uvod Jedan od najvećih izazova stomatološke protetike je kako uklopiti funkcionalna rešenja, a da se pri tome odgovori na sve estetske zahteve i očuva što više zubne supstance.

Opis prikazanog slučaja Pacijentkinja se javila zbog nadoknade gornjih lateralnih sekutića. Pregledom je utvrđeno obostrano smanjenje meziodistalnih prostora u predelu laterlanih sekutića, na 4mm sa desne strane i 2,5mm sa leve strane. Do smanjenja meziodistalnog prostora je došlo zbog davno izvađenih zuba i posledične migracije oba očnjaka gornje vilice i njihove inklinacije ka bezubom prostoru.

Proces izrade nadoknade Nakon analize odlučeno je da se uradi most od 13 do 23 zuba bez devitalizacije očnjaka. Takođe, zbog vezivanja svih zuba u blok, zatvorena je dijastema između centralnih sekutića.

Faze izrade nadoknada: 1. Brušenje svih zuba u interkaninom sektoru; u toku brušenja najviše je uklonjena supstaca

sa distalnih površina obe trojke, kao i mezijalnih površina centralnih sekutića. Time je dobijen meziodistalni prostor od 6mm sa desne strane, i 5,5mm sa leve strane, što je u skladu sa prosečnom širinom lateralnog sekutića od 6,5mm. Nakon toga je uzet otisak adicionim silikonom u gornjoj vilici, kao i otisak alginatom antagonista.

2. Izvršena je proba metalne konstrukcije mosta, kao i određivanje MVO i boje zuba. 3. Nakon probe mosta i korigovanja manjih estetskih nedostataka, most je cementiran.

Zaključak Uprkos velikoj inklinaciji gornjih očnjaka uspeli smo da nadoknadimo lateralne sekutiće i time obezbedimo funkcionalno i estesko rešenje.

102

INDIREKTNE RESTAURACIJE KOD FRAKTURE PREDNJIH ZUBA - SAVREMENA REŠENJA

Bojana Milekić¹, Mirjana Setenčić¹, Jelena Maljević¹, Kristina Hristova¹, Daniela Đurović- Koprivica2, Milica Jeremić-Knežević2, Jovana Laban-Terzija3

¹Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija 2Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Novi Sad, Republika Srbija 3Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak Fraktura podrazumeva prekid kontinuiteta različitih tkiva pod dejstvom određenih mehaničkih sila. U našem slučaju, odnosi se na prekid kontinuiteta tvrdih zubnih tkiva u frontalnoj regiji. Cilj ovog rada bio je da se prikaže spektar savremenih mogućnosti u restauraciji različitih vrsta fraktura na prednjim zubima.

Postoji veliki broj načina za protetsku restauraciju frakturiranih zuba. Izbor restaurativne metode prvenstveno zavisi od vrste, stepena i lokalizacije frakture zuba. Izvode se indirektnim i direktnim metodama. Kod fraktura zuba I klase od indirektnih nadoknada koristimo: keramičke fasete, kompozitne fasete, vinire i luminire. U slučajevima fraktura II klase od indirektnih nadoknada koristimo: keramičke ili kompozitne fasete, keramičke ili metalokeramičke krunice. Za frakture III klase, neophodna je adekvatna endodontska terapija, a zatim izrada nadogradnje sa različitim vrstama kočića. Dok, kod fraktura IV klase terapija je nešto složenija i zavisi od visine linije preloma (gingivalna, srednja i apikalna trećina), kao i njenog pravca pružanja (horizontalni ili vertikalni). Pozitivan terapijski ishod frakturiranih zuba zahteva timski rad i multidisciplinarni pristup u terapiji. Svakom pacijentu se pristupa individualno. Konačna odluka o rekonstruktivnom zahvatu se donosi u zavisnosti od vrste frakture, godina starosti, pola, stepena oralne higijene, estetskih zahteva, finansijskih sredstava, kao i konačnih rekonstruktivnih ciljeva. Savremena stomatologija prednost uvek daje indirektnim metodama za restauraciju frakturiranih prednjih zuba, zbog trajnosti nadoknade i boljeg estetskog učinka. Savremeni materijali i tehnološki napredak danas omogućuju da se svaka fraktura prednjih zuba rekonstruiše u potpunosti, kako sa estetskog tako i sa funkcionalnog aspekta.

103

POSTAVLJANJE ZUBA KOD TOTALNE PROTEZE U PACIJENATA SA III SKELETNOM KLASOM

Snežana Kovačević, Marijana Nedeljković

Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija

Uvod Totalne zubne proteze su vrsta zubnih nadoknada koje predstavljaju jedini konzervativni način oralne rehabilitacije bezubih pacijenata.

Opis prikazanog slučaja: Pacijent star 80 godina javio se zbog izrade totalnih proteza. Urađen je klinički pregled,OPT i telerendgenski snimak. Analizom telerendgenskog snimka utvrđeno je prisustvo malokluzija III skeletne klase . Specifičnosti postave zuba kod pacijenata sa III skeletnom klasom:

1. Prednji zube treba postaviti u incizalni odnos ili obrnut preklop ( potrebna je određena inklanacija prednjih zuba ∟I/SpP<70º, ∟i/MP>91-94º, osovine gornjih i donjih zuba zaklapaju ∟>135º).

2. Osnovno pravilo je da donje bočne zube treba postaviti tako da njihove centralne fisure budu iznad sredine donjeg rezidualnog grebena.

3. Gornje bočne zube treba postaviti tako da pri centralnom odnosu mandibule dođu u najbolji mogući kontakt sa donjima.

4. Bočni zubi se najčešće postavljaju u ukršten odnos.

5. Ukrštanje najčešće počinje u predelu drugih premolara. Kvržice drugog gornjeg premolara stoje naspram kvržica drugog donjeg premolara i prvog donjeg molara. Kvržice se moraju zaravniti brušenjem tj. skratiti,kako bi se dobili stabilni kontakti.

6. U predelu prvog molara odnos bočnih zuba postaje ukršten. Bukalne kvržice gornjih molara kontaktiraju sa centralnim fisurama i marginalnim bridovima donjih molara.

Zaključak: Da bi totalne proteze kod pacijenata sa III dentoalveolarnomn klasom imale odgovarajuću funkcionalnu vrednost položaj veštačkih zuba mora biti prilagođen skeletnom odnosu vilica.

104

GINGIVALNI NEUROFIBROM KOD PACIJENTA SA NEUROFIBROMATOZOM TIP 1. PRIKAZ SLUČAJA

Vera Batanjski1, Sanja Vujkov2, Daniela Jokić3

1Dom zdravlja „Novi Sad“, Novi Sad, Republika Srbija 2Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija 3 Dom zdravlja „Zvezdara”, Beograd, Republika Srbija

Sažetak Neurofibromatoze su grupa genetskih bolesti koje prouzrokuju pojavu i rast tumora u nervnom sistemu. Neurofibromatoza tip 1 je najčeći tip neurofibromatoze i najučestalija je od svih genetskih bolesti, javlja se jedan slučaj na 3000 rođenih. Neurofibromatoza tip 1 je kompleksan sindrom koji može da zahvata sve organske sisteme. Oralna manifestacija se javlja kod 72% odraslih i 40% obolelih dečijeg uzrasta. Oralnu manifestaciju neurofibromatoze tipa 1 predstavlja pojava solitarnih ili multiplih benignih tumora, neurofibroma, u usnoj duplji. Gingivalna lokalizacija neurofibroma je veoma retka. U ovom prikazu slučaja je opisan gingivalni neurofibrom kod dečaka starosti 10.godina.

105

PREKOBROJNI ZUBI PREMAKSILE - PRIKAZ SLUČAJA

Zorica Koruga, Daliborka Ivanović, Ivan Srnka, Ivan Šarčev

Katedra za stomatologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Novom Sadu, Klinika za stomatologiju Vojvodine, Novi Sad, Republika Srbija

Sažetak

Uvod: Zubi koji se javljaju kao višak u odnosu na uobičajenu konfiguraciju od dvadeset mlečnih i trideset dva stalna zuba definišu se kao prekobrojni zubi. Na osnovu istraživanja, utvrđeno je da se 90 % prekobrojnih zuba javlja u području premaksile. Utvrđeno je da od ukupne populacije pacijenata sa prekobrojnim zubima 87% slucajeva ima jedan prekobrojan zub 12% ima dva prekobrojna i 1 % tri prekobrojna zuba. Prekobrojni zubi veoma cesto otezavaju i onemogucavaju nicanje stalnih zuba.

Protokol rada: Pacijent uzrasta osam godina je upućen od strane nadležnog stomatologa radi ekstrakcije tri prekobrojna zuba premaksile. Intraoralnim pregledom utvrđena je perzistencija gornjih mlečnih centralnih sekutića kao I neizniklih stalnih centralnih sekutica. Nakon kliničke i radiološke analize (Ortopantomogram i ConeBeamComputedTomography) odlučeno je da se uradi hirurška ekstrakcija tri prekobrojna zuba i dva mlecna centralna sekutica. Nakon davanja lokalne anestezije, operativnom polju se pristupilo tako što je odignut sulkusni palatinalni mukoperiostalni režanj od gornjeg desnog prvog premolara do gornjeg levog prvog premolara i odignut mukoperiostalni režanj. Perzistirajući mlečni zubi su izvađeni. Prilaz prvom prekobrojnom zubu omogućen je osteotomijom i zub je izvađen, nakon toga se pristupilo ekstrakciji preostala dva prekobrojna zuba. Režanj je reponiran i ušiven pojedinačnim šavovima. Konci su skinuti sedmog postoperativnog dana, uz uredan nalaz.

Zaključak: Klinicki nalaz tri prekobrojna zuba premaksile je veoma redak. Vadjenjem prekobrojnih zuba stvaraju se bolji anatomski uslovi za nicanje neizniklih stalnih zuba.