mf2181 2: tramitación de siniestros en entidades de

MF2181_2: Tramitación de siniestros en

entidades de seguros y reaseguros

Elaborado por: Juan Podadera Marín

Edición: 5.0

EDITORIAL ELEARNING S.L.

ISBN: 978-84-16424-65-8 • Depósito legal: MA 724-2015

No está permitida la reproducción total o parcial de esta obra bajo cualquiera de sus formas gráficaso audiovisuales sin la autorización previa y por escrito de los titulares del depósito legal.

Impreso en España - Printed in Spain

Presentación

Identificación del Módulo Formativo

Bienvenido a la Módulo Formativo MF2181_2: Tramitación de siniestros en entidades de seguros y reaseguros. Este Módulo Formativo pertenece al Certificado de Profesionalidad ADGN0110: Gestión comercial y técnica de seguros y reaseguros privados, que pertenece a la familia de Administra-ción y gestión.

Presentación de los contenidos

La finalidad de este Módulo Formativo es enseñar al alumno a analizar los siniestros en función del tipo de seguro, aplicar los procedimientos administra-tivos de gestión de apertura y tramitación de expedientes de siniestros en los diferentes tipos de seguros en entiedades aseguradoras, aplicar procedimien-tos de establecimiento de reservas o provisiones económicas, aplicar pro-cedimientos de coordinación en aquellos siniestros que requieran peritación y estimación de daños, aplicar los procedimientos para la liquidación y pago de siniestros utilizando medios informáticos y de acuerdo con la legislación vigente, aplicar los procedimientos de solicitud de información a clientes, co-laboradores y profesionales implicados en las distintas fases de resolución de un siniestro.

MF2181_2: Tramitación de siniestros en entidades de seguros y reaseguros

Objetivos de la Unidad Formativa

– Analizar los siniestros en función del tipo de seguro, distinguiendo su ca-rácter asegurable y las causas de fraude, e identificando las obligaciones legales derivadas de los mismos.

– Aplicar los procedimientos administrativos de gestión de apertura y trami-tación de expedientes de siniestros en los diferentes tipos de seguros en entidades aseguradoras identificando los canales de solicitud de informa-ción.

– Aplicar procedimientos de establecimiento de reservas o provisiones eco-nómicas en caso de siniestros que requieran peritación y estimación de daños, identificando los costes del siniestro.

– Aplicar procedimientos de coordinación en aquellos siniestros que requie-ran peritación y estimación de daños, diferenciando los profesionales in-tervinientes.

– Aplicar los procedimientos para la liquidación y pago de siniestros utilizan-do medios informáticos y de acuerdo con la legislación vigente.

– Aplicar los procedimientos de solicitud de información a clientes, cola-boradores y profesionales implicados en las distintas fases de resolución de un siniestro diferenciando los protocolos de atención según el tipo de interlocutor.

Índice

UD1. Análisis de siniestros ...................................................... 9

1.1. Concepto de Siniestro ......................................................... 11

1.2. El Siniestro en la Ley del Contrato de Seguro ........................ 13

1.3. Elementos y requisitos necesarios del siniestro: contrato, he-cho, límites, daño (tipo de daños) ......................................... 15

1.4. Clases de siniestros ............................................................. 27

1.4.1. Total, parcial ............................................................... 29

1.4.2. Declarado, pendiente ................................................. 31

1.4.3. Ordinario, extraordinario .............................................. 33

1.4.4. Consorciable ............................................................. 34

1.5. Derechos y obligaciones de las partes .................................. 38

1.5.1. Asegurado. Información, colaboración, salvamento, declaración, otros ...................................................... 40

1.5.2. Asegurador. Indemnizar, valorar, mora, subrogación, otros .......................................................................... 43

1.6. Consecuencias del siniestro para las partes .......................... 46

1.6.1. Asegurado ................................................................. 49

1.6.2. Asegurador ................................................................ 50


UD2. Tipificación de los siniestros según el riesgo asegurado, gestión y documentación necesarias ............................ 59

2.1. Personales .......................................................................... 612.1.1. Vida. Fallecimiento o vida............................................ 692.1.2. Accidentes ................................................................ 912.1.3. Enfermedad ............................................................... 982.1.4. Asistencia sanitaria ................................................... 1022.1.5. Decesos .................................................................. 105

2.2. Patrimoniales ..................................................................... 1082.2.1. Incendio .................................................................. 1102.2.2. Robo ....................................................................... 1142.2.3. Crédito .................................................................... 1172.2.4. Caución ................................................................... 1212.2.5. Responsabilidad Civil ............................................... 1232.2.6. Multirriesgos: hogar, comerciales, industriales, otros .. 1292.2.7. Transportes. Averías simples, gruesas, otras ............. 1402.2.8. Agrarios ................................................................... 1532.2.9. Riesgos Extraordinarios ............................................ 1582.2.10. Otros ....................................................................... 162

2.3. Automóviles ....................................................................... 1632.3.1. S.O.A., S.V.A., daños propios, lunas, asistencia en

viaje, otros ............................................................... 1652.3.2. Convenios de tramitación de siniestros: particulares,

internacionales, CIDE, ASCIDE, CICOS, SDM, otros .. 173

UD3. Tratamiento del siniestro ............................................. 197

3.1. Principios fundamentales: confidencialidad, seguridad, bue-na fe, colaboración, aminoración de daños y conocimiento de la realidad ..................................................................... 199

3.2. Actuación del mediador en la asistencia al cliente, de forma presencial, telefónica, postal, telemática, otros .................... 211

3.2.1. Las técnicas de comunicación. Emisión y recepción de llamadas ............................................................. 215

3.2.2. Tratamientos de dudas y reclamaciones .................... 228

3.3. Diferentes aplicaciones informáticas en siniestros (software específicos) ....................................................................... 231

Índice

UD4. Proceso y temporalización de los siniestros ................. 245

4.1. Ocurrencia del siniestro ...................................................... 247

4.2. Declaración al asegurador dentro de los plazos. Tipos de declaraciones: orales, preimpresas. (Partes de accidentes) . 251

4.3. Apertura del expediente. Asignación del nº de expediente y recogida de datos .............................................................. 256

4.4. Comprobación de la situación y condiciones particulares y especiales de la póliza ....................................................... 257

4.4.1. Cobertura, infraseguro, sobreseguro, franquicias ....... 258

4.4.2. Vigor, Impagos y cobros ........................................... 260

4.5. Aceptación o rechazo del asegurador. Motivos del rehúse, modelos de notificaciones .................................................. 261

4.6. Investigación de los hechos y peritaciones. Posible interven-ción de profesionales: peritos, abogados, médicos, repara-dores, investigadores, otros ............................................... 263

4.7. Designación de peritos. El acta de peritación ...................... 266

4.8. Valoración inicial y consecutiva. La estimación de los daños 268

4.9. Constitución de provisiones técnicas y actualización cons-tante.................................................................................. 269

4.9.1. Provisión de prestaciones pendientes de liquidación o pago ....................................................................... 271

4.9.2. Provisión de prestaciones pendientes de declaración 272

4.9.3. Provisiones para gastos de liquidación de siniestros .. 272

4.10. Acuerdo o desacuerdo entre las partes .............................. 273

4.10.1. Transacción amistosa ............................................... 275

4.10.2. Reclamaciones judiciales por la entidad .................... 276

4.10.3. Reclamaciones judiciales por el asegurado ............... 277

4.10.4. Reembolsos ............................................................ 278

4.10.5. Conflictos de intereses ............................................. 279

4.11. Liquidación económica, reposición del bien o prestación de servicio .............................................................................. 280

4.11.1. Por acuerdo transaccional, perito tasador, comisión conciliadora, resolución orden judicial, otros .............. 281


4.11.2. Al asegurado, beneficiario, tercero perjudicado, acree-dor privilegiado, otros…............................................ 282

4.11.3. Formas de indemnización: metálico, reposición, repa-ración, servicio, otros… ............................................ 283

4.11.4. La consignación del pago......................................... 284

4.11.5. Recibo-finiquito ........................................................ 285

4.12. Terminación del siniestro, cierre del expediente. Archivos. Protección de datos ........................................................... 285

UD5. El fraude en los siniestros ........................................... 293

5.1. Concepto .......................................................................... 295

5.2. Análisis del fraude .............................................................. 297

5.2.1. Implicados: asegurados, peritos, mediadores, médi-cos, reparadores, talleres de automóviles .................. 299

5.2.2. Causas o motivos: falta de control o exceso de auto-nomía ...................................................................... 302

5.3. Tipo de fraude ................................................................... 303

5.3.1. Daños materiales, propios o causados por terceros . 304

5.3.2. Daños corporales, simulación de secuelas ............... 305

5.4. Situaciones, hechos o circunstancias que inducen a sospe-char la posibilidad de fraude ............................................... 306

5.4.1. Fechas, horas, nombres y domicilios de los implica-dos, relatos, contradicciones, elevada cuantía de los daños, repetición y otros .......................................... 308

5.5. Tipos de actuaciones e investigaciones más eficaces ......... 309

Glosario ............................................................................. 319

Soluciones ......................................................................... 323

Anexo ................................................................................ 325

UD1Análisis de siniestros


1.1. Concepto de Siniestro

1.2. El Siniestro en la Ley del Contrato de Seguro

1.3. Elementos y requisitos necesarios del siniestro: contrato, hecho, límites, daño (tipo de daños)

1.4. Clases de siniestros1.4.1. Total, parcial1.4.2. Declarado, pendiente1.4.3. Ordinario, extraordinario1.4.4. Consorciable

1.5. Derechos y obligaciones de las partes1.5.1. Asegurado. Información, colaboración, salvamento, declara-

ción, otros1.5.2. Asegurador. Indemnizar, valorar, mora, subrogación, otros

1.6. Consecuencias del siniestro para las partes1.6.1. Asegurado1.6.2. Asegurador

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1.1. Concepto de Siniestro

Todo el mundo cree tener claro qué es un siniestro cuando hablamos del seguro.Casi todos podríamos decir que si tienes una póliza de hogar y mojas al veci-no, eso es un siniestro, o que si un coche sufre una rotura de cristal, también lo es. Incluso, la pérdida de la mercancía transportada en un barco que nau-fraga.

Pero, en realidad, podría no serlo.

Definición

La definición de Siniestro en el mundo asegurador es sencilla, es la manifes-tación concreta del riesgo asegurado. La ocurrencia del evento dañoso que se contrata.

O dicho de otro modo, es un acontecimiento que, al ocurrir, causa unos daños específicos recogidos en el contrato del seguro y que provoca la aparición del principio indemnizatorio, que obliga a la compañía a restituir o indemnizar (total o parcialmente) el objeto dañado, o a abonar el capital contratado en póliza al asegurado o sus beneficiarios.

Hay que tener en cuenta que, en las distintas pólizas en las que cubrimos un servicio (Salud, Decesos, ETC…), es el uso del mismo lo que tiene conside-ración de siniestro.


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Luego, si en el seguro de hogar el asegurado no tiene contratada la Respon-sabilidad Civil, aunque mojes al vecino, la compañía no repara los daños; si no se ha contratado la garantía de Rotura de Cristales en la póliza de auto, tampoco se atiende la reparación del mismo; y si no se ha cubierto la mer-cancía transportada en un barco, a la Aseguradora le da igual que lleve las bodegas vacías o repletas, porque no debe indemnizar capital alguno. Por lo tanto, aunque ha ocurrido un daño, al no estar cubierto, no se considera un siniestro.

Se considera como Siniestro

Ocurrencia de un suceso con Daños

(materiales o perso-nales)

Está cubierto en póliza

-Se indemniza o repara

-Se abona capital contratado

No se considera como Siniestro

Ocurrencia de un suceso con Daños

(materiales o perso-nales)

No está cubierto en póliza

-No se indemniza ni repara

-No se abona capi-tal alguno

De la misma manera, si al ocurrir un suceso no se produce daño alguno en los bienes asegurados, independientemente de que esté cubierto o no en la póliza, al no activarse el proceso indemnizatorio, tampoco es un siniestro.

No se considera como Siniestro

Ocurrencia de un suceso sin Daños

-Está cubierto en póliza

-No está cubierto en póliza

-No se indemniza ni repara

-No se abona capi-tal alguno

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1.2. El Siniestro en la Ley del Contrato de Seguro

La Ley del Contrato de Seguro es una ley que regula todas las actuaciones del asegurado y de la entidad aseguradora, y aunque no define con exactitud lo que debe entenderse como siniestro, pero sí que recoge cualquier inciden-cia al respecto. Desde cuándo debe realizarse la comunicación, hasta cómo hacer el pago de la indemnización, pasando por las obligaciones tanto del Asegurado como del Asegurador, los plazos de tramitación,….

Si deseas ampliar información, puedes consultar en internet la Ley 50/1980, , que regula el Contrato de Seguro..

En distintos artículos, además, se van enunciando algunas características par-ticulares que complementan la noción de siniestro, atendiendo a los distintos tipos o modalidades de seguros.

Por ejemplo, en el artículo 16 de la LCS, se indica la obligación de comunica-ción del siniestro a la compañía en un período máximo desde el momento en que el siniestro es conocido por el tomador o el asegurado.

“Artículo 16. El tomador del seguro o el asegurado o el beneficiario deberán comunicar al asegurador el acaecimiento del siniestro dentro del plazo máximo de siete días de haberlo conocido, salvo que se haya fijado en la póliza un plazo más amplio. En caso de incumplimiento, el asegurador podrá reclamar los daños y perjuicios causados por la falta de declaración.

Este efecto no se producirá si se prueba que el asegurador ha tenido conocimiento del siniestro por otro medio.”

También nos hace ver la L.C.S. la importancia del “principio de buena fe”, de especial relevancia para ambas partes en la formalización de la póliza, espe-cialmente en caso de siniestro, ya que, si el asegurado confía en la empresa para que responda ante su ocurrencia, la aseguradora asume que él intentará siempre aminorar los daños ocasionados.


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“Artículo 17. El asegurado o el tomador del seguro deberán emplear los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del siniestro. El incumplimiento de este deber dará derecho al asegurador a reducir su prestación en la proporción oportuna, teniendo en cuenta la impor-tancia de los daños derivados del mismo y el grado de culpa del asegu-rado.

Si este incumplimiento se produjera con la manifiesta intención de perju-dicar o engañar al asegurador, éste quedará liberado de toda prestación derivada del siniestro.”

“Artículo 19. El asegurador estará obligado al pago de la prestación, salvo en el supuesto de que el siniestro haya sido causado por mala fe del asegurado.”

Evidentemente, la L.C.S. también va desgranando en cada artículo la actua-ción de las compañías aseguradoras en todas sus acciones. Como el artículo 19, que acabamos de leer, o el 18, donde señalan la obligación de abonar el siniestro, o en su caso, y siempre que el asegurado lo consienta, proceder a su reparación o sustitución.

“Artículo 18. El asegurador está obligado a satisfacer la indemnización al término de las investigaciones y peritaciones necesarias para estable-cer la existencia del siniestro y, en su caso, el importe de los daños que resulten del mismo. En cualquier supuesto, el asegurador deberá efec-tuar, dentro de los cuarenta días, a partir de la recepción de la declara-ción del siniestro, el pago del importe mínimo de lo que el asegurador pueda deber, según las circunstancias por él conocidas.

Cuando la naturaleza del seguro lo permita y el asegurado lo consienta, el asegurador podrá sustituir el pago de la indemnización por la repara-ción o la reposición del objeto siniestrado.”

Además de pagar el siniestro, existe otra obligación de la aseguradora, que normalmente pocos de sus clientes conocen, la existencia de un plazo de 40 días para pagar una parte mínima del siniestro, si para entonces aún no se ha resuelto definitivamente. En caso de que la compañía incumpla los plazos marcados por ley, se le aplicará un recargo o mora a la indemnización.

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Importante

Como podemos comprobar en estos ejemplos, la actuación del asegurado y del asegurador viene completamente regulada en la Ley del Contrato de Seguro, por lo que tanto una parte como la otra, pueden y deben saber cómo actuar ante cualquier situación que pueda darse durante la tramitación de un siniestro.

1.3. Elementos y requisitos necesarios del siniestro: contrato, hecho, límites, daño (tipo de daños)

Para entender realmente cómo debe realizarse la tramitación de un siniestro, debemos tener en cuenta una serie de elementos y requisitos que forman una parte ineludible del mismo.

Evidentemente, para que se atienda un siniestro, debe haber un riesgo que se asegure.

Y el instrumento para hacerlo es el Contrato de Seguro. Su concepto viene completamente definido en el artículo 1 de la L.C.S.

Revisión del contrato de seguro


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Definición

Artículo 1. El contrato de seguro es aquél por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a indemnizar, dentro de los límites pacta-dos, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas.

Esta definición, nos indica ya las principales características de un contrato.

Estas son algunas de ellas:

Aleatorio Ninguna de las partes sabe si va a ocurrir ni cuán-do.

Bilateral Se exigen prestaciones y obligaciones recíproca-mente

Oneroso Implica una contraprestación económica.

Consensual Las dos partes deben conocer y aceptar las con-diciones.

De adhesión El asegurador fija las cláusulas y el asegurado las acepta.

De duración Se realiza por un periodo de tiempo determinado.

Basado en la buena fe Exige la máxima honestidad entre ambas partes

Aunque a veces no parece tomarse demasiado en serio, la regulación del contrato de seguro viene recogida en el Código Civil y, además, tiene su pro-

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pia Ley, como ya sabemos, donde se define cada aspecto del mismo. Por lo que, al contratar un seguro, ambas partes se obligan a una serie de pautas que deben cumplir obligatoriamente, como, por ejemplo, los plazos mínimos que hay para comunicar la rescisión del mismo por ambas partes, y que, en la práctica, son incumplidos mayoritariamente por parte del asegurado. Esto se debe a la percepción generalizada de que el contrato de seguro sólo obliga a una parte (la compañía) y que la otra (el asegurado) sólo debe pagar la prima. Lo que, en muchos casos, ocasiona bastantes problemas durante el proceso de tramitación.

En la formalización del contrato por escrito, deben venir reflejados todos los aspectos que intervienen en el mismo, desde quién es el Tomador, quién el Asegurado si es distinto, los Beneficiarios, quién es la Aseguradora o Compa-ñía, el Riesgo que se asegura, los Capitales que se contratan, las Coberturas, y otra serie de aspectos que vienen reflejados tanto en las Condiciones Gene-rales, como en las Particulares.

Evidentemente, uno de los aspectos más importantes para la posterior trami-tación del siniestro es, propiamente, el hecho o suceso que se quiere cubrir.

Definición

O sea, la posibilidad de que por azar ocurra algo que provoque una pérdida económica o material. A este hecho se le denomina como Riesgo.

Elementos del Riesgo

Posibilidad e in-certidumbre Azar Necesidad pecu-

niaria

Debe existir la posibi-lidad de que el hecho dañoso pueda produ-cirse.

La ocurrencia del hecho asegurado ha de ser fortuita.

El hecho asegurado, en caso de producir-se, ha de provocar una necesidad econó-mica.

Existen una serie de conceptos directamente relacionados con el Riesgo, como son el Interés Asegurable, el Bien Asegurado y el Capital Asegurado.


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Definición

Interés Asegurable. Podríamos definirlo como el requisito indispensable para quien contrata el seguro, manifestando así, su interés en que el siniestro no se produzca, porque causaría un perjuicio para su patrimonio. De hecho, el artículo 25 de la L.C.S., lo corrobora.

“Artículo 25. El contrato de seguro contra daños es nulo si en el mo-mento de su conclusión no existe interés del asegurado en la indemni-

zación del daño.”

Definición

Bien Asegurado. Es el objeto asegurado, sobre el que se aplica la garantía contratada en el seguro. En el lenguaje asegurador, a este concepto también se le denomina Riesgo, por lo que nos encontramos con dos acepciones para la misma palabra: en este caso, hace referencia al objeto asegurado (un coche, una casa, un edificio,…), pero también es la posibilidad de que ocurra algo (un incendio, una inundación, una rotura de tubería,…), como ya hemos visto.

Definición

Suma Asegurada. Es el valor indicado, por el titular de un seguro, de los ob-jetos cubiertos en la póliza. Al ser un capital normalmente fijado a voluntad del asegurado, podemos encontrarnos, durante la tramitación del siniestro, que la suma asegurada no se corresponde con el valor real del interés asegurable.

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Pero, para que se atienda un siniestro, además de asegurar un riesgo, éste debe ocurrir. Y cuando la compañía debe hacer frente al pago del mismo, hablamos de la Indemnización.

La indemnización no siempre consiste en el pago de una cantidad económica al asegurado. En los seguros de daños, a menudo, la compañía repara el ob-jeto siniestrado, sin mediar ninguna otra compensación.

Hay que tener en cuenta, que la compañía de seguros hace frente a la repa-ración, sustitución o pago de lo dañado por su valor material, independiente-mente de cualquier otro valor subjetivo que pueda tener. El anillo de pedida que lleva en la familia del cliente tres generaciones, no tiene precio para él, pero en caso de robo, se indemnizará como un simple anillo. Comprar una vivienda de 100 metros en una zona residencial de lujo o hacerlo en un barrio marginal (siempre que la calidad de la construcción sea igual), hace que la diferencia de precio sea muy importante, pero la compañía valorará el Conti-nente prácticamente al mismo precio, porque el coste del metro cuadrado de material y mano de obra es igual en ambos sitios.

Sin embargo, esto nos hace darnos cuenta de la importancia de calcular co-rrectamente el bien asegurado. Hay que realizar una correcta valoración del riesgo. Las 4 formas de valorar un objeto más significativas son:

1.1 Valor Estimado.

El valor acordado entre las partes del Interés Asegurado.

1.2 Valor de Nuevo.

Precio de venta del bien asegurado.

1.3 Valor Real.

Valor de reposición a nuevo, pero con una depreciación por uso.


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1.4 Valor Venal.

Valor de venta del objeto en el momento anterior del siniestro.

Los Límites de la indemnización vienen determinados por las sumas asegu-radas, claramente recogidas en el contrato, y estas formas de valorar el riesgo son las que se tienen en cuenta a la hora de pagar un siniestro. Tal y como podemos volver a leer en las primeras líneas del artículo 18 de la L.C.S.:

Importante

“Artículo 18. El asegurador está obligado a satisfacer la indemnización al tér-mino de las investigaciones y peritaciones necesarias para establecer la exis-tencia del siniestro y, en su caso, el importe de los daños que resulten del mismo.”

Y es en esa peritación que se indica en la ley, donde se han de valorar co-rrectamente los valores a aplicar para que la indemnización sea lo más justa posible. Hay que tener en cuenta, que la ocurrencia del siniestro nunca debe supone un enriquecimiento injusto del asegurado.

Importante

“Artículo 26. El seguro no puede ser objeto de enriquecimiento injusto para el asegurado. Para la determinación del daño se atenderá al valor del interés ase-gurado en el momento inmediatamente anterior a la realización del siniestro.”

Por eso, es de suma importancia que los valores asegurados se ajusten lo más posible a la realidad, ya que, de no ser así, podemos encontrarnos con

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