Miastenia Gravis

• Recordar la Anatomía de la Placa Motora

• Definir Miastenia Gravis• Fisiopatología de la MG• Epidemiología de la MG• Cuadro Clínico de la MG• Diagnóstico de la MG• Tratamiento de la MG

Objetivos

Placa Motora

Motoneurona

Cerebro

Las fibras del músculo esquelético están inervadas

por fibras nerviosas mielinizadas que se

originan en las motoneuronas del asta

anterior de la ME

Fibra nerviosa después de entrar en el vientre muscular se ramifica y

estimulan entre tres y varios cientos de fibras musculares

Placa Motora Toda la estructura

Unión Neuromuscular

Fibra Nerviosa mielinizada

Fibra muscularesqueletica

neurona pre sináptica (botón terminal)

Espacio sináptico/ hendidura

Células musculares

Hendiduras subneurales

Impulso nervioso

150- 200 de vesículas de acetilcolina

Barrera densa

En la superficie interna de la

membrana neural

Canales de calcio

Se abren y los iones de Ca entran desde el

espacio sinaptico

Vesículas se fusionan con la membrana neural y

exocitosis

Receptores de acetilcolina

Hendidura subneural

Complejo de 5 subunidades:2 alfas, una beta, delta y

gamma

Sitio de uniòn

El canal permanece

cerrado hasta que dos molèculas de

acetilcolina se unen a la sub unidad alfa

0,65 nm para que los iones positivos

(Na)

El PN -80-90 mV arrastra estos

iones e impide la salida de iones K

Las grandes cantidades de Na en el interior de la fibra, genera un cambio

positivo de potencial (50 a 75 mV)

Potencial de la Placa Terminal

Generar un potencial de acción a lo largo de la fibra muscular y de esa

manera contracción Muscular

Acetilcolina Se elimina por 2 medios

12

Acetato

Colina

Esta secuencia de acontecimientos periodo de 5-10 milisegundos

Definición

Es un trastorno neuromuscular caracterizado por debilidad y fatiga de los músculos esqueléticos

Miastenia grave

El defecto subyacente es una disminución del número de receptores de acetilcolina en las uniones neuromusculares debido a un proceso autoinmunitario regulado por anticuerpos.

Los pliegues postsinápticosestán aplanados o "simplificados"

Aunque la ACh se libera normalmente, genera P P T de poca intensidad que pueden no ser capaces de provocar potenciales de acción muscular

DEBILIDAD MUSCULAR

La cantidad de ACh liberada por cada impulso normalmente disminuye con la actividad repetida. (Agotamiento pre sináptico) MG:, el decremento de la eficacia de Trans. NM y el

agotamiento normal produce la activación de un número cada vez menor de fibras musculares por impulsos

nerviosos sucesivos > la debilidad o fatiga miasténica.

3. Lesión de la membrana muscular postsináptica por los anticuerpos en colaboración con el complemento.

Anti- AChR (IgG)

1. Degradación acelerada de los AChR debida a un mecanismo en el que intervienen la formación de enlaces cruzados y la endocitosis rápida de los receptores

2. bloqueo del sitio activo del AChR,

Un 10% adicional de pacientes tienen tumores del timo (timomas).

TIMO

Es anormal en alrededor de 75% de individuos con miastenia

65% de estos casos el timo es "hiperplásico" y posee centros germinativos activos detectados por técnicas histológicas

Células similares a miocitos dentro del timo (células mioides), que poseen receptores de acetilcolina en su superficie, pueden actuar como

productoras de autoantígeno y desencadenar una reacción autoinmunitaria dentro del propio timo.

Timoma (Rx Tórax)

Timoma (TAC Tórax)

Prevalencia: 1 – 7 por 10 000 personasPicos en 3ra y 4ta década de la vida en mujeresPicos en 6ta 7ma década de la vida en hombresMujeres afectadas con mayor frecuencia que los hombres 3:2

Epidemiología

Manifestaciones Clínicas

La distribución de la debilidad muscular

Los músculos craneales, en especial los de los labios y los extraoculares, suelen ser los primeros afectados y a menudo los síntomas inicialesson diplopía y ptosis.

En cerca de 85% de los pacientes la debilidad se generaliza, afectando también a los músculos de las extremidades.

La debilidad facial provoca la expresión un "gruñido" cuando el paciente intenta sonreír.

La debilidad en la masticación evidente tras esfuerzo prolongado, como masticar carne.

Timbre nasal producido por la debilidad del paladar o una calidad disártrica "pastosa" secundaria a la debilidad de la lengua.

Dificultad para la deglución secundaria o debilidad del paladar, la lengua o la faringe, lo que produce regurgitación nasal o aspiración de líquidos o alimentos sólidos

La debilidad bulbar es muy notoria en la MGcon anticuerpos positivos contra MuSK

Si la debilidad permanece limitada a los músculos extraoculares durante 3 años, es probable que no se generalice; se dice que

estos pacientes tienen miastenia grave ocular.

Cuando la debilidad de los músculos de la respiración o de la deglución alcanza un grado suficiente para que sea necesaria la ventilación asistida, se dice que el paciente sufre una crisis.

En la MG, la debilidad en los miembros suele ser proximal y puede ser asimétrica.

A pesar de la debilidad muscular, los reflejostendinosos profundos están conservados.

La más empleada es la de Osserman de 1958, modificada en 1971, que clasifica a los pacientes en cuatro estadios:

• Estadio I. Miastenia ocular (20%).

• Estadio IIa. Miastenia generalizada “leve”; lenta progresión, sin crisis y con buena respuesta farmacológica (30%).

• Estadio IIb. Miastenia generalizada “moderada” con afectación muscular periférica y bulbar aunque sin crisis. Tratamiento farmacológico poco eficaz (20%).

• Estadio III. Miastenia aguda de curso fulminante, con progresión rápida de la sintomatología y respuesta pobre a los fármacos, crisis de insuficiencia respiratoria, alta incidencia de timoma, mortalidad elevada (11%).

• Estadio IV. Miastenia grave de aparición tardía, con comportamiento similar al estadio III, pero transcurren unos 2 años en progresar desde los estadios I o II. La mortalidad es elevada (9%).

TIPOS CLINICOS

I. Miastenia congénita

II.

III.

Miastenia neonatal

Miastenia juvenil

I. Miastenia congénita 1 %

II.

III.

Miastenia neonatal: 15% de hijos de madres MG. Transmisiòn placentaria de ac. Clìnica al segundo. Hipotonìa generalizada, dificultad respiratoria, disfagia (transitorio)

Diagnóstico

DIAGNÒSTICO

El diagnóstico se sospecha por la presencia de debilidad y fatiga de distribución típica ,sin pérdida de reflejos ni alteración dela sensibilidad ni de otras funciones neurológicas

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Cloruro de Edrofonio (prueba de Tensilon)

Pruebas electromiograficas

Estudios radiológicos

Presencia de ACRA

BIOPSIA MUSCULAR

Exámenes Enzimáticos(CPK Y CK)

CLORURO DE EDROFONIO (PRUEBA DE TENSILON)

Si se produce mejoría se considera +

dosis inicial 2mg IV

Sensibilidad de 80 a 95% en pacientes con MGO

Se debe valorar la debilidad de los músculos extraoculares, alteración del habla o del

tiempo que el paciente puede mantener los brazos en abducción anterior

Prueba de anticolinesterasa

Para pacientes con manifestaciones

sugestivas con Ac – y electrodiagnòstico –

PRESENCIA DE ANTICUERPOS CONTRA RECEPTORES DE ACETILCOLINA (ACRA

Prueba (+) mas manifestaciones clínicas confirma el dx.

presentes en un 75-85% de los pacientes con MG generalizada

40% sin estos ac poseen Ac contra MusK (Interfiere con concentraciòn de Ach R en las primeras fases de la Enfermedad)

PRUEBAS ELECTROMIOGRAFICAS

la estimulación repetitiva de distintos nervios

T° del miembro a estudiar > 34°C

Evitar inhibidores de la colinesterasa 6- 24 hrs antes del estudio

Estudiar músculos proximales o los debilitados

Personas normales los PA provocados no modifica con esta frecuencia

Descargas eléctricas 2 o 3/s

MG: Se produce un descenso rápido de más de 10-15 % en amplitud de respuestas

provocadas

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

10% Pacientes de MG padecen timomas

La mayoría son benignos.

ECOCARDIOGRAMATAC

RESONANCIA MAGNÉTICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Botulismo: afectación pupilar, paresia de progresión descendente y antecedente

Sx. Eaton-Lambert: progresión generalmente ascendente, con clínica autonómica e hiporreflexia.

Miastenia inducida por tóxicos (penicilamida), miopatías tóxicas y metabólicas.

Sx. De Guillain –Barré (con parálisis ascendente y síntomas sensitivos).

Tratamiento

TRATAMIENTOInhibidores de la colinesterasa

Corticosteroides

Plasmaferesis

Timectomia

Inmunoglobulina

Inmunosupresores

INHIBIDORES DE LA COLINESTERASAProlonga la acción de la acetilcolina en la unión neuromuscular

Mejora la debilidad muscular 15-30 min dura 3-4h

PIRIDOSTIGMINA

•Dosis: 30-60mg 3-6h. No exceder 120mg

•Sobredosis: debilidad muscular

•Efectos secundarios: dolores abdominales, diarrea, aumento de la salivación y secreciones respiratorias, nauseas.

TIMECTOMIA

Necesaria cuando hay la presencia de timoma

Indicaciones

Miastenia gravis generalizada entre 15-60 años de edad

Miastenia gravis moderada a grave

Enfermedad ocular resistente

>60 años de edad que no responden al tratamiento médico y tienen contraindicaciones para la terapia con esteroides

Inmunosupresión

Necesaria la mejoría inmediata Plasmaferesis o Ig IV

GlucocorticoidesCiclosporina

Mejoría en tres meses

Aziatropina Buen efecto al año

Para el pacientes ocasional de MG que es refractario al tto de inmunode comunes:

Ciclo de ciclofosfamida a altas dosis

CORTICOSTEROIDESProducen mejoría de la debilidad miasténica en la gran

mayoría de los enfermos.

PREDNISONA

• Dosis: 1mg/kg/día (15-25mg/día)Evitar exacerbación de la debilidad

5mg/dìa intervalo de dos a tres días hasta mejoría o hasta 50-60 mg/dia. Esto se mantiene por 1-3

meses

Efectos secundarios: aumento de peso, cambios en piel, cataratas, úlceras gástricas, infecciones, osteoporosis con

necrosis en articulaciones, cambios psicológicos

1) Fallo de anticolines, en combinaciòn

2) Mejorar fuerza preoperatoria

3) No hay remisiòn tras timectomìa

4) Raramente en la Mocular

Procedimiento extracorpóreo, en el cual a partir de la sangre extraída del

paciente se procede a separarla en sus componentes plasma y elementos

celulares.

Eliminación de 3.2 L de plasmatres veces por semana

Disminuye en un corto tiempo la concentración de anticuerpos anti-AChR, produciendo mejoría clínica en pacientes

PLASMAFERESIS

INMUNOGLOBULINAS

Infusión de inmunoglobulina policlonal humana. 1gr/ Kg en única dosis

Efectiva para el tratamiento de la exacerbación aguda. Manejo a corto plazo y previo a la realización de la timectomia

Efectos secundarios: cefalea, meningitis asepticas, fiebre, mialgias, reacciones anafilacticas, hipotension, insuficiencia renal, accidentes tromboembólicos,

transiciones de hepatitis C

• No destruye ni elimina los linfocitos autorreactivos preexistentes

• Inhibe la proliferación de linfocitos• Dosis: 1 - 1.5 g 2 veces al día• Efectos secundarios: diarrea y leucopenia

Mofetil de micofenolato

• Sola o combinada con los corticosteroides• Dosis: 2-3 mg/kg/día• Efectos secundarios más comunes son fiebre,

náuseas y depresión de la MO

Azatioprina

INMUNOSUPRESORES

INMUNOSUPRESORES

Potente inmunosupresor en pacientes que no responden a otras terapias

Dosis: Inducción endovenosa de 200 mg/día por cinco días seguidos de una dosis oral de 3-5 mg/kg

Efectos secundarios : leucopenia, cistitis hemorrágica, síntomas gastrointestinales y anorexia.

Ciclosfosfamida

Ciclosporina

• En pacientes intolerantes o que no responden a azatioprina o mofetil micofenolato

• Dosis: 4 a 5 mg/kg al día divididos en dos dosis iguales.

• Nefrotoxicidad, hipertensión, cefalea e hirsutismo.

INMUNOSUPRESORES

Metrotexate

• Antineoplásico e inmunosupresor antagonista del ácido fólico.

• Interfiere en síntesis de ADN, reparación y replicación celular.

• Dosis: Depende del tratamiento.

• Embarazo, lactancia, discrasias sanguíneas

INMUNOSUPRESORES

Exacerbación de la debilidad muscular, comprometiendo el fuelle torácico, la deglución, o ambas y que requiere soporte respiratorio y nutricional.

•Disnea, Cianosis y Taquipnea•Nerviosismo y Pánico•Sudoración•Aumento De Secreciones Bronquiales Y Dificultad Para Eliminarlas

Crisis Miasténica

Por infección.UCIInterrumpir medicaciónTTO antibiótico rápido y eficaz.Ventilación asistidaFisioterapia PulmonarPlasmaferesis. IVig

Los métodos clínicos más útiles comprenden el tiempo de abduccióncon el brazo extendido hacia delante (incluso 5 min completos); la capacidad vital forzada; el arco de los movimientos extraoculares y el lapso que transcurre hasta que surge ptosis en la mirada ascendente.

Gracias