Miastenia gravis

Desde las primeras descripciones en el siglo XVII, por el fisilogo Thomas Willis, mucho se ha elucidado acerca de sta interesante enfermedad, luego de los hallazgos de Mary Walker en la dcada de los treinta, de la utilidad de los anticolinrgicos, como la fisostigmina, y la relacin de la timectoma con la mejora de los pacientes, descubrimiento que fue hecho por Blalock en 1939. La teora inmunolgica que surge en 1960, presentada por Simpson, abre de ah en adelante, una ventana en la que posteriormente, con el uso de modelos animales, se propone una teora autoinmune, que no slo explica la enfermedad, sino que es la base de otras enfermedades inmunolgicas; y por ltimo, el descubrimiento de los anticuerpos contra el receptor de acetilcolina en 1973 por Patrick y Lindstrom.

Historia NaturalLa historia familiar es habitualmente negativa, no es hereditaria aunque existe una mayor frecuencia de enfermedades autoinmunes, enfermedades tiroideas, LES, AR. El comienzo puede ser insidioso, agudo o subagudo casi siempre relacionado con un factor precipitante tales como:1. Trauma fsico o emocional.2. Estrs.3. Infeccin (Neumona).4. Embarazo, puerperio.5. Respuestas anormales a medicamentos (anestesia, relajantes musculares, penicilarnina).En el curso debe tenerse presente los siguientes factores:1. La fatiga precede a la parlisis.2. Existe mayor fuerza al despertar y empeoramiento durante la noche.3. Existen factores ambientales que empeoran la debilidad muscular:a) Aumento de la temperatura o durante el bao.b) Sol radiante.4. Estado emocional del paciente.5. Mayor riesgo de muerte primeros 7 aos y despus se estabiliza.6. Rara vez hay regresin espontnea de los sntomas.7. Curso crnico con perodos de exacerbaciones.

Hay tres mecanismos mediante los cuales ocurre la entidad:1. Por una degradacin acelerada de los receptores de acetilcolina.2. Por un bloqueo de los receptores mediado por anticuerpos.3. Por un dao secundario de la unin neuromuscular (Drachman 1994).El receptor de acetilcolina consta de cinco subunidades; entre esas dos subunidades alpha a las cuales se une la acetilcolina, abriendo el canal, que es voltaje dependiente y permite el paso de cationes como el Na+ y el K+ despolarizando la membrana pos sinptica y generando potenciales de accin en miniatura que al ser sumados generan un potencial de accin capaz de ser difundido hacia otras fibras musculares, y mediante segundos mensajeros permitir la entrada de calcio a la clula, generando la contraccin de miofibrillas, que a su vez se traduce en la contraccin muscular. Como es bien sabido al ser daada por anticuerpos la unin neuromuscular disminuye el nmero de receptores de acetilcolina y hay una disminucin en el nmero de folias possinpticas, lo que altera de alguna forma la contraccin muscular produciendo debilidad y fatigabilidad en los pacientes.

Manifestaciones clnicas

La MG se caracteriza por debilidad y fatiga muscular que afecta a distintos grupos de msculos. La debilidad muscular empeora con la actividad y mejora con el reposo. Los msculos oculares, faciales y bulbares son los ms frecuentemente afectados por la enfermedad.Esta predileccin por ciertos grupos musculares se ha atribuido a varios factores, uno de los cuales es la diferencia de temperatura entre estos msculos. Los pacientes con MG manifiestan empeoramiento de la debilidad muscular con infecciones intercurrentes, fiebre, agotamiento fsico o emocional. La debilidad muscular puede mejorar con el fro y es la base de uno de los mtodos de diagnstico.

Los msculos principalmente afectados son de la musculatura estriada.Msculos extra-oculares: Elevador del prpado, orbicular de los ojos, rectos superior, inferior e interno y oblicuo mayor y menor.Msculos de la cara, lengua, maxilar inferior, paladar y faringe.Msculos del cuello, hombros y cintura pelviana.Msculos del trax y respiratorios en los casos de gravedad.Rara vez toma los msculos perifricos manos y pies.La debilidad del cuello y las extremidades es tambin comn, pero junto con la de los msculos faciales. Casi nunca se afectan las extremidades solas. En ellas, los msculos proximales son ms vulnerables, aunque no es rara la adinamia distal y s la afectacin respiratoria selectiva.En los casos ms avanzados todos los msculos estn debilitados, incluyendo diafragma, abdominales, intercostales y hasta los esfnteres externos de la vejiga y el recto. La diplopa es un sntoma frecuente y suele observarse sobre todo con determinadas direcciones de la mirada; al comienzo es transitoria, pero de forma comn se convierte en permanente. Al examen fsico encontramos, la ptosis palpebral, por toma del elevador del prpado superior, es la manifestacin ms frecuente; a veces unilateral, otras bilaterales, pero siempre ms acentuada de un lado. A diferencia de la ptosis por lesin del III par, por lo comn no existe o es discreta la contraccin compensadora del frontal, sin embargo es caracterstico el signo de Collier (retraccin del parpado superior por contraccin compensatoria del orbicular de los parpados ipsilateral).La disfagia aparece al cabo de un rato de haber comenzado la deglucin. Los pacientes se atragantan con facilidad y no es rara la parlisis del velo del paladar, lo que motiva regurgitacin nasal de los alimentos. Es caracterstica la debilidad de los maseteros con la consiguiente dificultad para la masticacin; esto ocurre tras haber masticado cierto tiempo, lo que obliga a los enfermos a comer con pausas (la dificultad para comer y deglutir suele originar considerable prdida de peso). La debilidad de estos msculos no permite cerrar bien la boca, que queda entreabierta.

Las alteraciones de la fonacin son tpicas. Al comienzo de la conversacin la voz es normal y se va apagando progresivamente (por debilidad de las cuerdas vocales y msculos larngeos fonatorios) y no es infrecuente que adquiera un timbre nasal (por parlisis asociada del velo del paladar). Cuando se interesan los msculos cervicales, se produce cada de la cabeza hacia adelante, por lo que el paciente debe mantenerla con la mano.

El trastorno miastnico en los msculos faciales determina la desaparicin de los pliegues habituales de la cara y la mmica resulta pobre; al enfermo le es difcil silbar, sonrer y fruncir los labios.

Principales manifestaciones clnicas

1- Diplopa: puede incrementarse gradualmente o aparecer sbitamente, es casi siempre la primera manifestacin clnica.2- Ptosis unilateral: aparece cuando desaparece la diplopa, habitualmente se compensa con la contraccin del temporal; el paciente puede ocluir fuertemente los prpados.3- Debilidad progresiva de los msculos masticatorios: esto aumenta clsicamente con las comidas.4- Debilidad de los msculos faciales y de la lengua: esto agrega mayor dificultad para comer. No puede realizar movimientos repetidos de la lengua.

5- Debilidad de la musculatura bulbar: la disfagia de esfuerzo y la debilidad del paladar producen regurgitacin nasal de lquidos y comidas. Debilidad facial provoca los labios abiertos y el maxilar cado configura la facie miastnica. Disfona de esfuerzo.6- Debilidad de los msculos del cuello: es casi siempre tarda, afecta a los extensores, aparece en los casos severos y el paciente apoya su maxilar inferior y cabeza con la mano.7-Debilidad de la musculatura de los hombros: se evidencia cuando se obliga al paciente a levantar sus brazos por encima de los hombros. Otros sntomas son dificultad para peinarse, pintarse los labios, tender y sostener los brazos por encima de los hombros.8-La debilidad en la cintura plvica expresa: dificultad para subir las escaleras. Cadas frecuentes o marchas anadiantes por debilidad gltea.9-Msculos respiratorios: puede ir desde la disnea de esfuerzo hasta la insuficiencia aguda en los casos graves. Debe sospecharse MG ante los siguientes elementos: paresia de msculos oculares sin toma pupilar, variable en el tiempo. Sintomatologa bulbar de reciente aparicin. Debilidad de las extremidades sin arreflexia ni amiotrofia. Fatigabilidad ante el esfuerzo de un grupo muscular especfico. Insuficiencia respiratoria sin explicacin clara.

En el examen fsico debe incluirse las siguientes maniobras:

Mirar al techo durante 1 o 2 min (se observa la cada del prpado). Aparicin de diplopa durante la lectura.

Fatigabilidad de los msculos temporales y maseteros durante la masticacin. Contar en voz alta (a medida que habla, la voz se apaga). Aparicin de voz dbil y nasal durante la conversacin. Debilidad de los msculos de los brazos al mantenerlos horizontales en abduccin durante 1 min. Debilidad de la musculatura proximal de los miembros inferiores al subir escalones o realizar cuclillas. El resto del examen fsico debe ser normal, no existen trastornos de los reflejos osteotendinosos (puede haber fatigabilidad), no trastornos sensitivos (se ha reportado anosmia), no Babinski. El timo de un enfermo miastnico es histolgica e inmunolgicamente anormal.45-7 De tal forma, entre el 60 y el 80% tienen una hiperplasia folicular y un 10% un timoma, sin embargo, a nivel inmunolgico se detecta una activacin de clulas B mediante la presencia aumentada de centros germinales; adems, estos linfocitos B estn activados como lo demuestra el hecho de que expresan marcadores celulares de superficie, como los receptores de interleucina-2 (IL-2) y ferritina.

En resumen, el hecho de que el timo tenga linfocitos T y B activados junto con una fuente local de antgenos, hace muy posible su papel en la inrnunopatogenia de la MG. Existen ciertas particularidades en pacientes con timomas y sin ellos como se comenta.

Miastenia Gravis con Timoma.

1- No tiene relacin con el sexo ni con el antgeno HLA.2- Ttulo de anticuerpos anti-receptores de ACH, es elevado.3- Presencia de anticuerpos anti-msculo estriado, presentes en el 84% de los casos.4- Otros anticuerpos rgano-especficos, - bajo (anticardiolipina, anti-clulas parietales): etc.

Miastenia Gravis sin Timoma.Predomina en mujeres menores de 40 aos

1- HLA Al, B8 yDRW32- Ttulo de anticuerpos anti-receptores de ACH con valores intermedios. 3- Anticuerpos anti-msculo estriados menos del 5%.4- Anticuerpos anti-rgano especfico ttulos elevados.

Predomina en varones mayores de 40 aos.1 - HLA: A3, B7, y10 DRW2.2- Ttulo de anticuerpos contra receptor ACH - muy bajo.

3- Anticuerpos anti-msculo estriado 47%4- Otros anticuerpos rgano-especfico - elevados.

DIAGNSTICOPrueba farmacolgicaLa primera prueba diagnstica se realiza generalmente con el cloruro de edrofonio (prueba de Tensiln) endovenoso. La dosis inicial es de 1 mg, seguida de 2, 3 y 5 mg en intervalos de tres a cinco minutos. Se aconseja realizar la prueba en condiciones de doble ciego con la administracin de una solucin fisiolgica como placebo. Se debe disponer de una jeringa con atropina para controlar los sntomas gastrointestinales o, en casos raros, de bradicardia e hipotensin. La prueba de Tensiln debe realizarse con mucho cuidado en pacientes con asma o arritmias cardacas. Esta prueba es de gran utilidad en pacientes con ptosis o debilidad de los msculos extraoculares y tiene una sensibilidad del 80-95% en pacientes con miastenia gravis ocular (MGO). Se han descrito pruebas falsas positivas en pacientes con enfermedad de neurona motora, sndrome de Guillain-Barr, sndrome miastnico, tumores de la hipfisis y neuropatas oculares diabticas. Un 20% de los pacientes con MGO tiene una prueba falsa negativa.

Pruebas electrofisiolgicasTest de estimulacin repetitiva.La anormalidad electro-diagnstica caracterstica es una reduccin progresiva de la amplitud de los potenciales de accin musculares por estimulacin nerviosa repetitiva a baja frecuencia (3 a 5 Hz). Se considera positiva la prueba si la amplitud del quinto potencial es un 10% menor que el primero. (Reaccin miastnica de Jolly). En la miastenia gravis generalizada, la respuesta disminuida se demuestra en cerca de un 90% de los casos, si al menos se exploran 3 sistemas msculo - nervio. En pacientes con miastenia ocular pura, la sensibilidad de la prueba es menor de un 50%. En estudios con microelctrodos en los msculos intercostales, la amplitud de los potenciales de accin de la placa motora terminal est reducida en un 20% de lo normal.Electromiografa de fibra nica. Normalmente, dentro de una misma unidad motora existe una ligera "desfase" entre el momento de aparicin del potencial de accin de una fibra muscular y el de la fibra contigua, debido a la leve variacin de la longitud del axn que llega a una y a otra (a este fenmeno se le llama jitter). Con un electrodo especial pueden obtenerse estos dos potenciales. Cuando existe la enfermedad, la aparicin del segundo potencial se retrasa (valor normal de 50 ms) o incluso a veces no aparece (fenmeno denominado blocking). Aunque no es patognomnico, s es muy sugestivo. Es una prueba muy sensible con un ndice de positividad de un 95%, an en msculos clnicamente no afectados y no se normaliza con el tratamiento.

Reflejo estapedial: consiste en aplicar un estmulo sobre la membrana timpnica durante 10s a frecuencias entre 50 y 1 000 Hz, con lo cual aumenta la tensin del msculo del estribo. En las personas normales se mantiene una respuesta constante, pero en los miastnicos se agota la respuesta y mejora tras la administracin de Tensiln.Electromiografa estndar: usualmente es normal, pero de manera ocasional muestra un patrn mioptico y casi nunca deja ver signos de denervacin, a menos que otra condicin est superpuesta. De forma similar, la velocidad de conduccin nerviosa es normal.

Dosificacin de anticuerpos

a) Anticuerpos antirreceptores de acetilcolina: su produccin constituye una condicin fisiopatolgica bsica de la enfermedad. Se encuentran en el 90% de los casos del grupo 11 y en el 70% de los del grupo 1. La seronegatividad no excluye el diagnstico. En un mismo paciente suelen existir varios tipos de anticuerpos dirigidos contra diferentes porciones del receptor. Su ttulo no guarda relacin con la gravedad de la enfermedad y a veces persisten en personas que hacen remisin clnica.b) Anticuerpos antimsculo estriado: se hallan en un 30% de los enfermos; se observan en un 90 % de los pacientes con timomas. Son los responsables de la necrosis tumoral.c) Anticuerpos anticanales del calcio: se encuentran en ocasiones asociados a anticuerpos antirreceptores de acetilcolina en pacientes con el sndrome de Eaton - Lambert.Otras alteraciones serolgicas encontradas con una frecuencia variable, son la presencia de anticuerpos antinucleares, antitiroideos, anticlula parietal gstrica y factor reumatoideo. Existen evidencias clnicas o de laboratorio de hipertiroidismo en algn momento de la enfermedad en un 5% de los pacientes.

La radiografa de trax, el neumomediastirto, la TA C y la RMN del mediastino, pueden revelar la existencia de timomas o un timo prominente, especialmente en los enfermos mayores de 50 aos.

Criterios diagnsticos.Es esencialmente clnico con auxilio de:

1- Test de Tensiln: til en el diagnstico diferencial de las crisis miastnicas y las colinrgicas.2- Tipaje de HLA: HLA - B8 - mujeres jvenes con hiperplasia HLA - A2 - varones > 40 aos con timoma3- Estudios neurofisiolgicos.a) Test de Jolly (por lo menos en tres msculos, dos extremidades inferiores y uno facial).b) Test de curare: provoca las crisis miastnicas, hoy en desuso.c) EMG de fibras nicas: til para el diagnstico precoz cuando los anteriores son normales.d) Estudio en vitro de una placa motora con microelectrodos solamente en sitios de referencia, a nivel experimental.4- Test para determinar anticuerpos anti - ACH. Son + en el 24% de la MG en remisin. + 50% MG ocular,+ 80% MG generalizada ligera,+ 100% MG generalizada intensa y aguda.5- Test de anticuerpos rganos especficos y anti - msculo estriado: para demostrar el origen inmune de la enfermedad y caracterizar los casos.6- Neumomediastino y tomografa lineal del trax: para demostrar hiperplasias y timomas o diferenciar otras causas mediastnicas.7- TAC de mediastino con neumomediastino: es la tcnica de eleccin ante una masa mediastnicas y ante la sospecha de hiperplasia tmica o timomas.8- Estudio histolgico del timo: es donde se demuestra un timo atrfico, hiperplasia tmica o timoma.

Dadas las dificultades diagnsticas de la MG, se hizo necesaria la unificacin de los criterios diagnsticos con vistas a la realizacin de la timectoma, se les ofrece un resumen de los criterios diagnsticos utilizados por el Grupo Provincial de Miastenia Gravis.

Criterios diagnsticos (Grupo Provincial Miastenia Gravis)1. Criterios mayoresa) Cuadro debilidad muscular miastnica que afecta musculatura extraocular, de la deglucin, fonacin, cuello, cintura escapular y/o Pelviana.b) Test tensiln positivo.c) Test miastenia positivo.d) Presencia de anticuerpos anti-Ach.

2. Criterios menoresa) Presencia anormalidad trnica (histolgica y/o tomogrfica).b) Presencia de enfermedad auto inmune.c) Auto anticuerpos circulantes rgano-especficosd) Mejoramiento de la debilidad muscular con anticolinestersicos y/o esteroides y/o plasmafresise) Test de tensiln dudoso.f) Test de miastenia dudoso.

I- Miastenia definida: 2 criterios mayores y 1 menor.

II- Miastenia probable: 1 criterio mayor y 2 menores.

III- Miastenia posible: 1 criterio mayor y10 2 menores.

IV- Sospecha miastenia: 1 criterio mayor y 1 menor.Crisis Miastnicas.

SntomasPtosis, diplopa, disnea-apnea moderadas. Disartria, anartria, afona. Disfagia, facie miastnica. Ansiedad, agitacin psicomotora. Apata. Sopor, hipoxia, convulsiones. Causas: infecciones, cirugas, anestesias aumento de esteroides y cambios emocionales.

Crisis Colinrgicas.Sntomas muscarnicos: sudoracin, lagrimeo, salivacin, nuseas, vmito, rniosis, visin borrosa secreciones bronquiales, polipnea disnea, diarreas clicos, opresin esternal.Sntomas nicotnicos: fatigas, fasciculaciones, trismo, calambres, disartria, disfagia, facie mioptica, irritabilidad, vrtigos, ansiedad, sopor + comaCausas: es por un aumento de anticolinestersicos.

Tratamiento de las crisis miastnicas y colinrgicas.

1- Ingreso en sala de UCI.2- Realizar test de Tensiln para determinar origen de las crisis.3- Suprimir tratamiento anticolinestersico.4- Mantener ventilacin: volumen total 4-5 m1 1 kg. Capacidad vital 15rnl/ kg.5- Tratamiento oportuno de las causas de las crisis.a) Infecciones.b) Otras enfermedades sistmicas. 6- Realizar plasmafresis como tratamiento de emergencia. 7- Administrar esteroides a dosis elevadas si no existen contraindicaciones. 8- No usar los medicamentos que interfieren la transmisin en la placa mioneural.

Medicamentos que pueden inducir cambios en la UNM

1- Anestsicos: lidocana, procana, agentes bloqueadores neuromusculares.2- Relajantes musculares: curarizantes, despolarizantes, benzodiacepinas, baclofeno.3- Antipaldicos: quinina, cloroquina.4- Antibiticos: amikacina, gentamicina, kanamicina, neomicina, estreptomicina, tobramicina: aritromicina, penicilina, sulfamidas, tetraciclinas, lincomicina, clindamicina y polimicina B.5- Frmacos cardiovasculares: quinidina, procainamida, gangliopljicos, b bloqueadores, (oxprenolol, propranolol, practolol, timolol), reserpina6- Anticonvulsivantes: trimetadiona.7- Analgsicos: opiceos, dipirona magnsica.8- Antirreumticos: D-penicilamina, colchicina.9- Hormonas: tiroides, oxitocina10- Otros: verapamilo, quinidina, corticoides, cloroquinas, d-penicilamina, agentes yodados para contrastes radiolgicos, cloropromazina, litio, tiroides, estrgenos, progesterona y morfina. Psictropos: tranquilizantes, ansiolticos, antidepresivos, neurolpticos., Anti colinrgicos, Antihistamnicos

Principios bsicos del tratamiento del paciente Miastnico.

1-Anticolinestersicos.

Se acepta de manera general que el tratamiento con anticolinestersicos debe iniciarse tan pronto como se realice el diagnstico. Constituye la base del tratamiento sintomtico. Al aumentar la disponibilidad de acetilcolina, se favorece la trasmisin neuromuscular. Los ms utilizados son: prostigmina (Neostigmina), piridostigmina (Mestinn) y ambemonium (Mytelase). El tratamiento con piridostigmina se inicia usualmente con una tableta (60 mg) cada 8h. En dependencia de la respuesta clnica, la dosis se aumenta (primero disminuyendo el intervalo entre las dosis y luego incrementando la cantidad que se va a administrar por toma), pero no deben esperarse ya mejoras cuando haya que usar dosis superiores a 120 mg cada 2h.

Ventajas:

1 - Produce mejora sintomtica en la mayora de los pacientes2- Familiaridad del especialista

Desventajas:

1 -Produce mejora temporal.2-Requiere supervisin estricta de la dosis3-Efectos indeseables frecuentes4-Terapia aditiva en la mayora de los pacientes

II- CrticoesteroidesLos corticosteroides tienen efecto beneficioso entre 70 y 100% de los casos; la mejora comienza en dos a cuatro semanas y es mxima entre los 6 meses y 1 ao. Su asociacin con los anticolinestersicos permite la disminucin e incluso la supresin de la dosis de estos ltimos. No existen criterios uniformes sobre la duracin del tratamiento. Se inicia una reduccin paulatina de la dosis una vez que se alcanza una mejora estable, para intentar suprimirlo al cabo de 18 a 24 meses, aunque en ocasiones esto no es posible y es necesario continuar con dosis bajas de mantenimiento por un tiempo ms prolongado o indefinidamente.

Estn particularmente indicados en:

1. Pacientes con timomas en su preparacin quirrgica.

2. Cuando la respuesta a los anticolinestersicos no es buena.3. Cuando se retrasan los efectos beneficiosos de la timectoma.4. Cuando no se obtienen beneficios con otros tratamientos.

Ventajas:

1- Produce rpida mejora en la mayora de los pacientes.2- Produce marcada mejora en el 90% de los pacientes a altas dosis3- Esquema simple de tratamiento.4- Reduce la morbi-mortalidad por timectoma.

Desventajas:

1 - Reaccin adversa de los esteroides.2- Aumenta la debilidad al inicio del tratamiento.3 - Requiere de administracin crnica para mejor beneficio.

Mejor role:

1 -Teraputica inicial definitiva.2- Permite realizar con seguridad la timectoma.3- Produce mejora en los pacientes en los cuales han fracasados otras variantes teraputicas.

III-Drogas inmunosupresoras

De los inmunosupresores, el ms utilizado es la azatioprina en dosis de 2 a 3 mg/kg de peso/da; la mejora tarda semanas en aparecer. Estn indicados:1. En los casos severos que no responden a otros tratamientos.2. En los que precisan altas dosis de mantenimiento de esteroides.3. Cuando estn contraindicados los esteroides.4. Al finalizar un ciclo de plasmafresis (para evitar fenmenos de rebote).

Ventajas:Puede producir mejoras significativas en muchos pacientes.

Desventajas:1- Largo perodo de uso antes de la mejora. 2- Efectos indeseables.

Mayor role:Como terapia inicial definitiva en pacientes con comienzo tardo de la MG cuando estn contraindicado los esteroides.Como tratamiento definitivo en pacientes que no responden a la timectoma o los esteroides.En combinacin con esteroides o con los anticolinrgicos.

IV InmunoglobulinasLa gammaglobulina se emplea a razn de 400 mg/kg de peso/da durante 5 das; se observa mejora entre el tercer y el quinto das, que persiste durante 1 a 3 meses. Su mecanismo de accin es desconocido. Est indicada en:

1. Fase aguda grave o crisis miastnica.2. Pacientes refractarios a otros tratamientos.3. Para inducir mejoras rpidas preoperatorio.4. En la agravacin por cualquier causa.

Tiene como inconveniente su alto costo. Los efectos adversos incluyen: escalofro, fiebre y cefalea. Puede aparecer insuficiencia renal en pacientes con dao renal previo y en aquellos con dficit de inrnunoglobulina A a veces se produce una reaccin anafilctica y tambin la trasmisin de la hepatitis B.

V- PlasmafresisLa plasmafresis produce mejoras rpidas y espectaculares que duran desde tres a cuatro semanas hasta varios meses e incluso aos. Su mecanismo de accin no es del todo conocido, ya que aunque se crea inicialmente que eliminaba los anticuerpos, se demostr que el ttulo de stos poda ascender tras el tratamiento a valores similares a los previos, sin que reaparezcan las manifestaciones clnicas. Tiene iguales indicaciones que la gammaglobulina y, adems, el tratamiento de la miastenia neonatal severa. Se recomienda realizar varias sesiones hasta recambiar un volumen plasmtico de unos 10 a 12 L.

Ventajas:

1- Produce rpida mejora en la mayora de los pacientes.2- No efectos adversos crnicos.

Desventajas:

1 - Cara2- Requiere tratamiento concomitante con esteroides, inrnunosupresores o timectoma

Mayor role:1 - Terapia aditiva en pacientes:a) No responden a otros tratamientos.b) Produce rpida mejora en las crisis miastnicas, o antes de la timectoma.

VI-Timectoma.

La timectoma trastorcica con exploracin del mediastino anterior, constituye en la actualidad el eje central del tratamiento. Se sustenta su uso en la eliminacin del principal mecanismo inmunolgico anmalo inductor de la enfermedad. Est indicada en todos los pacientes desde la pubertad hasta los 60 aos y se debe realizar lo ms precozmente posible (con preferencia en los dos primeros aos). La respuesta beneficiosa vara tanto en el tiempo (aparece entre el primero y el quinto ao posterior a su realizacin) como en el grado. Esto depender de la severidad clnica (mejor pronstico cuanto mejor sea la situacin clnica), duracin de la enfermedad (mejor pronstico si es precoz), edad y sexo (mejor respuesta en mujeres jvenes) e histologa del timo (en los casos de timoma la respuesta suele ser ms pobre). Antes de la timectoma, el enfermo debe estar lo ms compensado posible y, de ser factible, asintomtico. Los anticolinestersicos, si se estaban utilizando, se suspendern en las 12 a 24h previas y se reinicirn 24 a 48h despus (para evitar los efectos muscarnicos secundarios e impedir una potenciacin colinrgica). Despus se disminuir la dosis de manera controlada a la mnima necesaria para mantener al paciente sin sntomas. Este proceder es el que conduce a un mayor nmero de mejoras y remisiones de la enfermedad.

Ventajas:1-Puede producir mejora significativa durante largo tiempo en la mayora de los pacientes2- No tiene efectos adversos crnicos conocidos.3 -til para extraer timomas.

Desventajas:1 -Morbi-mortalidad operatoria.2- Frecuentes recadas antes de la mejora.3- Remisin total es rara.