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MICI
Département médico-chirurgical de pathologie digestive LariboisièreDépartement médico-chirurgical de pathologie digestive Lariboisière
Arrêt azathioprine MICI
COMMENT ET QUAND ARRETER UN TRAITEMENT PAR AZATHIOPRINE
AU COURS DES MICI ?
Philippe Marteau
MICI
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Comment arrêter
Pourquoi – quand arrêter ?
Arrêt azathioprine MICI
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Comment arrêter ?On arrête
Arrêt azathioprine MICI
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Pourquoi – quand arrêter ? ……… Si mauvais rapport bénéfice-
risque : Intolérance Echec Rémission prolongée Phénomène intercurrent qui change le
rapport bénéfice-risque
Arrêt azathioprine MICI
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Intolérance aux analogues des purines
1. Pancréatite Arrêt et pas de réintroduction de Aza ou 6-MP
(risque élevé)
2. Allergie, fièvre, éruption, hépatite franche Arrêt Si réintro. de Aza ou 6-MP : risque 50%
3. Situations moins tranchées douleurs musculaires-articulaires anomalies discrètes hépatiques
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Echec de l’azathioprine
Vérifier l’observance Interrogatoire, VGM, au besoin 6-TGN
Quelle durée avant d’affirmer l’échec ? dépend de la situation 3-6 moisil existe souvent des alternatives
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Rémission prolongée « Au moins 4 ans »
Facteurs prédictifs du bénéfice-risque ?
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0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 6 12 18
Mois après randomisation
AzathioprinePlacebo
Placebo
Aza
35 (7)
34 (2)
27 (9)40 (3)
43
23 (3)38 (1)40Patientsà risque(rechutes)
Etude Etude randomisrandomisééee en doubleen double--aveugleaveugle comparcomparééee au placebo au placebo dd’’arrêtarrêt de de
ll’’azathioprineazathioprine dansdans la MC en la MC en rréémissionmission depuisdepuis plus de 42 plus de 42 moismoisLemann et al, Gastroenterology 2005Lemann et al, Gastroenterology 2005
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Phénomène intercurrent qui change La balance bénéfice-risque
Bénéfice modifié (faible différence poursuite vs arrêt) prise > 4 ans association avec anti-TNF
Risque modifié : association avec anti-TNF infection tumeur chirurgie autre
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Association anti-TNF - analogue des purines
Arrêt analogue des purines - 6 moisAssociation limitée aux cas en ayant besoin Pas d’association avant 18 ans
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Mackey et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007
Lymphomes T hépatospléniques au cours de traitements par Infliximab + analogues des purines
11 cas, dont 10 hommes, jeunes (adolescents ou jeunes adultes)
Pas connu analogues des purines seuls, ni anti-TNF seuls
Prudence des pédiatres : éviter cette association
Essai multicentrique, randomisé– 80 patients - maladie de Crohn (MC) traités depuis au moins 6
mois par infliximab (IFX) et immunosuppresseurs (IS), – IFX + IS versus IFX seul – critère de jugement : maintien de rémission à 2 ans
AGA 2007 – Van Assche G et al. Gastroenterology 2007;132(Suppl.2):A103
IFX + ISIFX
Temps (semaines)
0 20 40 60 80 100
Log Rank (Cox) : 0,735 ; Breslow : 0,906
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0S
urv
ie c
um
ulé
e
Survenue d’une infection sous analogue des purines
Infection à VZV : traitement antiviral [EL1,RGB]
et arrêt de l’IS si possible dans les cas sévères [EL5,RGD]
Colite sévère à CMV: traitement antiviral [EL1,RGB] et arrêt de l’IS si
possible dans les cas sévères jusqu’à amélioration de la colite
Infection systémique à CMV infection l’IS doit être arrêté [EL2,RGB]
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Survenue d’une tumeur sous analogue des purines
Arrêt analogue des purines
Pour combien de temps ?
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Interventions chirurgicales sous analogue des purines
On poursuit si l’indication se poursuit
Crohn : on poursuit dans les cas jugés nécessaires (résections multiples, longues, atteintes périnéales associées, désir du malade)
RCH : AIA on arrête (puisque l’intervention supprime le risque de récidive)
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Arrêt : tout d’un coupPourquoi – quand arrêter ?
……… « Mauvais » rapport bénéfice-risque Intolérance : immédiatement Echec : 6 mois En cas de tumeur Rémission prolongée > 4 ans Parfois transitoirement en cas d’infection
sévèreAprès 6 mois d’anti-TNF
CONCLUSION : arrêt azathioprine
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On ne peut pas tout dire…