micosis respiratorias
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MICOSIS RESPIRATORIAS
HISTOPLASMOSIS
H. capsulatum var. capsulatum
Hongo dimórfico termal
Forma micelial, infectante
Con apariencia microconidia omacroconidia
Observables con las coloraciones deWright o Giemsa
Transforma a hifa en los tejidos
Epidemiología Micosis más prevalente (exposición esporádica)
Endémica de Norte América, Centro América y Sur América; así comopartes de Europa y África
Relacionado a la humedad y acidez del suelo, sobre todo el enriquecidopor excremento de pájaro o murciélago (nitrógeno y fosfatos)
Exposición durante proyectos de construcción o demolición de edificios
Parte sur de México: Campeche, Tabasco, Chiapas, Guerrero.
Proximidad de los lagos, con alta humedad de suelo, temperaturas mediasanuales de 15 a 20º C y pluviometrías de 800 a 1.200 mm por año.
Patogénesis Aerolización e inhalación fagocitosis transformación a
levadura translocación a ganglios linfáticos (antes dedesarrollo de inmunidad celular) y diseminaciónhematógena presentación de Ag respuesta mediadapor Linfocitos T granulomas epitelioides
Inmunidad celular se desarrolla en 2 semanas
Desarrollo de granulomas en el inmunocompetente fibrosan y calcifican
Si una inadecuada inmunidad celular infección nocontenida diseminación
Enfermedad latente rara vez se reactiva
Histoplasmosis pulmonar aguda
Amplio rango, desde un cuadro asintomático hasta unaenfermedad mortal
Mayor incidencia en menores de 10a y mayores de 60a
Inmunocompetente y baja exposición: asintomático oenfermedad leve y autolimitada
En áreas endémicas, 50-80% tienen evidencia Rx deinfección previa y prueba cutánea positiva sinantecedentes clínico
Sin tratamiento si el inóculo es pequeño en pacienteinmunocompetente
Síntomas se desarrollan en 1-4 semanas
Exposición alta: similar a gripe
Poco esputo
Rx: neumonitis, lesiones locales si exposición leve, lesiones difusas siexposición alta; con adenopatía hiliar o mediastinal dolor torácico
Síntomas reumatológicos + eritema nodoso (10%) en histoplamosisaguda
Ganglios linfáticos pueden necrosar y coalescer hasta formar masas quecausen compresión mediastinal
Ag en orina y sangre positivos (24 a 48 hrs)
Histopatología
Citología
Secreciones respiratorias
Serología (4-6 semanas)
Cultivo es positivo en 50%
Histoplasmosis pulmonar crónica
Fumadores con enfermedad estructural
Infiltrados en lóbulos superiores, cavitaciones y engrosamiento pleural;lentamente progresiva
Síntomas recurrentes: Tos productiva, fiebre, sudoración nocturna ypérdida de peso.
Complicada por infecciones agregadas
Ag urinarios y séricos negativos
Tinción y cultivo positivo en 75%
Ac séricos positivos (4-8 semanas)
Dada a recurrencias
Histopatología
Histoplasmosis diseminada y progresiva
En inmunocomprometidos después del primer contacto
CD4 <200/mL, extremo de la vida, uso de inmunosupresores, SIDA
Ag en sangre y orina son positivos, prueba diagnóstica de preferencia
Infección concomitante con dos o más patógenos es común
Puede presentarse de forma: Aguda, evolución rápida y fatal: Fiebre y pérdida de peso Rx difusa intersticial o infiltrados reticulonodulares Insuficiencia respiratoria, shock, coagulopatía, falla
multiorgánica Curso subagudo con distribución en órganos Clínico: Hepatoesplenogemalia, linfadenopatia
extrapulmonar, lesiones orales y cutaneas, masasintestinales y adrenales
Laboratorio: anemia, leucopenia, trombocitopenia,enzimas hepaticas elevadas, insuficiencia adrenal
Ag en secreciones respiratorias positivo
Serología negativo
Cultivo positivo, 75%
Biopsia y tinción histopatologica
Histoplasmina negativa
Manifestaciones crónicas
No requieren tratamiento farmacológico.
Nódulos pulmonares, simulan malignidad.
Broncolitiasis: nódulos calcificados que erosionan lasparedes bronquiales y causan hemoptisis
Pueden expulsarse los litos o ser removidosquirurgicamente
Mediastinitis fibrosante:
En ciertos pacientes la infección aguda es seguido por una fibrosisprogresiva en ganglios hiliares o mediastinales
Unilateral o bilateral
Sx compresión de la vena cava, obstrucción de vasos pulmonares,obstruccion vías aéreas
Neumonías recurrentes, hemoptisis, falla respiratoria
Fatal en 33% de los casos
Síntomas reumatológicos
Artritis + artralgia + eritema nodosum
La Rx de tórax puede mostrar linfadenopatía mediastinal e infiltradosfocales
Responden a AINES
Tratamiento
AmB para casos severos y embarazadas
Itraconazol causa insuficiencia cardiaca congestiva
Medir niveles de itraconazol en sangre a los 5-7 días deiniciado el tratamiento para de-escalar o aumentar la dosis.
Descontinuar itraconazol en pacientes con SIDA si:
El tratamiento fue de un año mínimo
Ag urinario menor a 4 ng/ml
CD4 >150 cel/ml
Prevención Uso de mascarilla
Evitar lugares de construcción
Lavado de manos
Trabajar en tierra humedecida
Fumigar sitios cerrados
BLASTOMICOSIS
Micosis sistémica piogranulomatosa causada por el hongodimorfo Blastomyces dermatitidis.
Hongo dimórfico termal
Productor de micelias
Nichos localizados cerca de agua contamida con hecesanimales
Relacionado a actividades laborales o recreativas en zonasboscosas o pantanosas
Se adquiere por inhalación y origina infección primaria pulmonar
Predomina en varones (9:1)
30 a 60 años
Más frecuente en estaciones frías y húmedas
En perros, la distribución por área geográfica es similar a la humana
Es la menos común de las micosis endémicas
Patogénesis
Inhalación de los conidios fagocitados inhibe latransformación de la fase de hifa a levadura reaccióninflamatoria formación de granulomas
Se acompaña de linfangitis y adenopatía regional
Mecanismos de defensa incapaces de contener la infección sobreviene diseminación linfohematógena
Queda inmunidad a la reinfección
Manifestaciones clínicas
Periodo de incubación de 30-45 días
50% de infectados sin síntomas
Neumonía (igual a NAC):
Fiebre, tos seca, disnea, dolor torácico, esputo purulento
Rx: nódulos, infiltrados focales o difusos, consolidación,cavitaciones . Linfadenopatía mediastinal y calcificaciónno comunes.
Neumonía
Igual a NAC:
Fiebre, tos seca, disnea, dolor torácico, esputo purulento
Rx: nódulos, infiltrados focales o difusos, consolidación,cavitaciones . Linfadenopatía mediastinal y calcificación nocomunes.
Forma crónica
Supurativa
Tos productiva mucopurulenta y hemoptica
Dolor torácico
Fiebre
Malestar general
Blastomicosis diseminada
En aquellos no diagnosticados y con enfermedad
pulmonar crónica
La piel es el órgano mayormente afectado
Diagnóstico Fácilmente encontrado en secreciones respiratorias
Cultivar es diagnóstico definitivo (lento crecimiento)
Gelosa glucosada de Sabouraud
Tarda de 2 a 4 semanas
Visualización directa en citología o muestras histológicas es elmétodo más rápido y más usado.
KOH, blanco calcofluor
Tinción Papanicolau
Ag en orina o sangre
Positivo en 90%, en enfermedad pulmonar aguda y enfermedaddiseminada
Disminuye con el Tx
Serología
PCR
Tratamiento Inmunocompetente enfermedad leve y/o autolimitada, puede no
requerir tratamiento PERO se considera tratar a todos los pacientespara evitar la diseminación extrapulmonar.
Neumonía leve
Itraconazol, 200 mg/12-24 hrs por 6–12 meses
Neumonía moderada, severa:
Amfotericina B deoxicolato 0.7 to 1.0 mg/kg/d o amfotericina Bliposomal 3–5 mg/kg/d
Una vez el paciente estabilizado itraconazol 200-400 mg/d por6 a 10 meses
Enfermedad diseminada leve a moderada
Itraconazol 200-400 mg/d por 6-12 meses
Enfermedad diseminada severa
SNC: Amfotericina B deoxicolato 0.7 to 1.0 mg/kg/d o amfotericina B liposomal 3–5 mg/kg/d por 1-2 semanas, seguido de itraconazol por 12 meses
Fluconazol 800 mg/d si intolerancia a Amf B
No SNC: Amfotericina B deoxicolato 0.7 to 1.0 mg/kg/d o amfotericina B liposomal 3–5 mg/kg/d por 4-6 semanas seguido de itraconazol 200-400 mg/d al menos 1 año
Inmunocomprometido
Cualquier infección: amfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/d o amfotericina deoxicolato 0.7-1 mg/kg/d por 1-2 semanas, seguidode itraconazol 200 mg/d por 6-12 meses
Coccidioido
micosis
Coccidioides immitis
Altamente virulento
Es la micosis endémica más seria, a
menudo con falla terapéutica
Agente de bioterrorismo
Epidemiología
Mayor crecimiento donde excretas de
murciélago y roedores
Climas calurosos en verano, templados en
invierno. Áridos.
Mayor exposición durante el fin del verano.
Construcción, agricultura, arqueología
El aire arrastra las partículas lejanamente
Personal de laboratorio
Infección oportunista seria
Pa
tog
én
esi
s
Patógeno extracelular
Reacciones piogranulomatosaspueden formarse abscesos (pueden romper o fistulizarse)
No se contagia de persona a persona
Fundamental la inmunidad celular y neutrófila
Eosinofilia sérica y tisular prominente
Fibrosis y calcificaciones prominentes
Manifestaciones clínicas
Asintomático en 50% de los casos
Síntomas se desarrollan en 1 a 4 semanas
Pacientes inmunocompetentes se recuperan sin Tx
Mortalidad del 2%
Pacientes inmunocompetentes pueden cursar sin Tx
5% desarrollan enfermedad diseminada
(inmunosupresión)
2% mueren
Infección pulmonar primaria
Baja exposición: neumonía localizada
Dolor pleurítico o burdo, tos no productiva, fiebre y malestar
general
Cefalea
Rash macular, eritema nodoso, eritema multiforme (mayor
en mujeres)
Fiebre + artralgia + eritema nudoso = reumatismo del
desierto
Rx: infiltrados dispersos con linfoadenopatia mediastinal
Nodulos 20%, cavitaciones 10%
Neumonía difusa
Inóculo grande en hospedero inmunocompetente
Patrón miliar
Diseminación hematógena y linfática, extrapulmonar
Alta mortalidad
Riesgo alto de shock séptico
Pronóstico malo
Neumonía fibrocavitaria
progresiva crónica
En pacientes con enfermedades pulmonares
conconmitantes, que no reciben tratamiento para
la infección primaria.
Enfermedad diseminada
Inmunosuprimidos, puede diagnosticarse años
después de la primoinfección
Rx: infiltrados reticulonodulares difusos o miliares
Sitios extrapulmonares afectados: piel, huesos,
articulaciones, meninges (en el primer mes)
Cefalea, nauseas, vómito, conciencia alterada
Mal pronóstico
Diagnóstico
Alto índice de sospecha en zonas endémicas o viajes
recientes
Serología positiva en 90%
Negativo en asintomáticos e inóculos pequeños
Proporcional a la severidad de la infección
IgM positiva en 50%, primera semana de infección primaria.
Positivo 90% al final del primer mes
Disminuyen los Ac con el Tx
Tinción de Papanicolau o Gomori
Negativo en neumonía aguda
Positivo en 95% de infección diseminada
Nivel 3 de bioseguridad
Biopsia (pulmonar o cutánea) e histopatología (BAAF )
Cultivo inconsistente, crece en 3 o 4 días
Estudio diagnósticos
Prueba Neumonía
aguda
Neumonía
difusa
Fibrocavitari
a
Diseminada
Papanicolau <25% 60% 35% >75%
Cultivo <10% 80% 95% 40%
Serología 90% 50% 95% 95%
Tratamiento
Infección pulmonar primaria puede no llevar tratamiento y
estar en observación. Excepto:
Inmunosupresión, comorbilidades, >55 años, embarazo,
manifestaciones severas, síntomas por más de 2 meses, pérdida de peso mayor al 10%
Por 2 a 4 meses de tratamiento con Itraconazol/fluconazol
400 mg/d
Forma moderada
Itraconazol/fluconazol 400 mg/d por no menos de un año
Amfotericina B para los casos más severos
Neumonía difusa
Diseminación extrapulmonar (hasta la resolución de los
síntomas y una baja en los títulos de Ac)
Meningitis (mejor es el fluconazol dosis mínima de 400mg/d
por un año mínimo)
Deoxicolato 0.7–1.0 mg/kg /d o cada 3d
Comenzar con 5 mg diluidos en 500 mi de solución
glucosada al 5% para administrar lentamente en 4 a 6 h,
aumentar la dosis 5 mg respecto a la evolución.
Previa difenhidramina o hicrodortisona
Enfermedad pulmonar crónica
Itraconazol/fluconazol 400 mg/d por 12 a 18 meses
Monitoreo clínico, radiológico, cultivo de esputo y título
serológicos
Terminado el tratamiento vigilado por otros 6 a 12
meses para evitar recaídas
Aspergilosis
Aspergillus fumigatus (60-90%)
Aspergillus flavus, Aspergillus niger, Aspergillus
terreus y Aspergillus nidulans
Ramificación típica de 45°
Epidemiología Saprofitico ubicuo, distribución mundial, recicla carbón y
nitrógeno
Oportunistas
Suelo, con cualquier tipo de materia orgánica
Libera conidias a la atmosfera (2 to 3μm)
El hombre, constantemente inhala conidias que son eliminadas efectivamente
Personas con asma, cavitaciones, inmunocomprometidos
Inhalación activación y maduración de células
dendríticas migración a ganglio linfáticos y órganos
linfoides activación de LTh CD4
Th1 mayor actividad antifúngica, genera protección
a posteriores contactos
Th2 asociada al progreso de la enfermedad,
disminuye actividad antifúngica lo que genera mayor
susceptibilidad a micosis
Mayor factor de riesgo para adquisición de aspergilosis
invasiva: defectos en función fagocítica y de PMN
Factores de virulencia:
Enzimas proteolíticas
Gliotoxina (inmunomoduladora)
Catalasas, superoxido dimutasa (protectoras del
hongo)
Melanina y capa proteica (protegen contra
fagocitosis)
Reacciones de
hipersensibilidad: colonización
Cultivos positivos sin manifestaciones clínica
Pacientes con EPOC en mayor riesgo, también los
trasplantados por MO y pulmón
Baja en defensas invasión
Reacciones de
hipersensibilidad: asma
alérgico bronquial
En atópicos
Causa broncoespasmo
Eosinofilos e IgE séricos elevados
Reacciones cutáneas positivas
Reacciones de hipersensibilidad: Aspergilosis
alérgica broncopulmonar
Frecuente en pacientes con fibrosis quística
Solo lo presentan algunos asmáticos, con
susceptibilidad genética
Aparece 8 a 10 h después de exposición a las
esporas, y dura 24 a 48 h
Coloniza, persiste y germina degranulación
mastocitos inflamación pulmonar
Manifestaciones clínicas
Sibilancias, malestar general, fiebre <38.5°, tos, esputo,
dolor torácico, eosinofilia
Tapones mucosos pueden causar obstrucción:
neumonías recurrentes o atelectasias
Posterior desarrollo de bronquiectasias broncorrea,
hemoptisis, acropaquia
Rx distingue entre una exacerbación de asma y ABPA:
infiltrados transitorios, lóbulos superiores, bronquiectasias pueden progresar a cavitaciones, enfisema local,
retracción fibrosa
Diagnóstico
Criterios primarios
1. asma 2. reactividad cutánea a Ag de Aspergillus 3. IgE sérico>1000 ng/ml 4. IgE e IgG elevedas para A. fumigatus 5.bronquiectasias centrales. Eosinophilia periférica (>1000/mm3)
Reactividad cutánea a Ag de Aspergillus
Infiltrados pulmonares en Rx o TC
Secundarios
A. fumigatus en esputo (cultivo o microscopia)
Expectoración cafe
Reactividad de Arthus a Aspergillus
Biopsia no es generalmente requerida (eosinofilos + granulomasnecrozantes + Aspergillus spp)
Sospechar ABPA ante:
Asma refractoria
Asma + bronquiectasias
+ infiltrados radiológicos
+ eosinofilia prominente
+ expectoración cafe
Tratamiento:
Evolución a través de 5 estadios, primeros 4 son reversibles
Estadio I (agudo) en el que presenta asma, respuesta cutáneainmediata al Af , precipitinas contra el Af, aumento de la IgE séricatotal, eosinofilia periférica, infiltrados radiológicos ybronquiectasias proximales.
Estadio II (remisión) bajo tratamiento con prednisona se consigueaclaramiento de la radiología y descenso de la IgE durante almenos 6 meses. Ocasionalmente las remisiones pueden durarvarios años.
Estadio III (exacerbación) el paciente desarrolla de nuevoinfiltrados radiológicos, elevación de la IgE y asma sintomático.
Estadio IV (corticodependencia). En este estadio el paciente yano puede prescindir de la prednisona pues si se elimina lamedicación recidiva el asma severo y los infiltrados. Además, apesar de los corticoides la IgE total permanece elevada, así como
las precipitinas e IgE específica contra Af .
Estadio V (fibrótico). El paciente ya presenta cambios fibróticosextensos y un grado de obstrucción irreversible al flujo aéreo en laspruebas de función pulmonar. La muerte sobreviene por fallorespiratorio y cor pulmonale.
Corticoesteroides orales:
Prednisona 0.5 a 1.0 mg/kg por 1 a 2 semanas,
seguido por 0.5 mg/kg al día por 6 a 12 semanas
Itraconazol 200 mg/cada 12 horas, si hay relapsos
frecuentes o dependencia a corticoesteroides
Beta agonistas, anticolinérgicos para tratar
síntomas de asma
Hidratación
Uso de expectorantes
Niveles de IgE total deben disminuir al menos un
tercio a las 6 semanas de iniciado el tratamiento.
Infiltrados resuelven en 1 a 2 meses
Vigilancia con Rx de tórax cada 3 meses el primeraño, y anual después del primer año
aspergiloma Colonización saprofítica por Aspergillus de una cavidaden el parenquima pulmonar
Libre o anclada al parenquima
Desaparición en 10%, asociado a sobreinfecciónbacteriana
10-15% de cavidades post-Tb
Manifestaciones clínicas:
Hemoptisis 50-90%
Rx: masa solida, redonda de 3 a 5 cm
Cultivos >50%
Ac séricos >95%
Eosinofilia, IgE y prueba cutánea si el paciente esalérgico al hongo
Importante diferenciar de otras patologías
Predictores de mal pronóstico: gran número deaspergilomas, enfermedad pulmonar concomitantesevera, baja reserva pulmonar, inmunosuprimidos
Tratamiento
Hemoptisis rara vez es abundante
Administración sistémica o local de antifúngicos
Resección quirúrgica
Manejo conservador con vigilancia
Itraconazol 200-400 por 6 a 18 m, trabaja lentamente
Aspergilosis bronquial invasiva
Infección de las vías aéreas altas Traqueobronquitis traqueobronquitis
pseudomembranosa traqueobronquitisulcerativa
Traqueobronquitis pseudomembranosa Infección más común en trasplantados de
pulmón en los primeros 3 meses
Traqueobronquitis ulcerativa
Ocurre en la anastomosis del trasplante de pulmón
Dx solamente por broncoscopia
Síndromes invasivos Inhalación de conidias en ausencia de respuesta
monocítica o neutrofílica efectiva
Invasión extrapulmonar en 10-40% de pacientes en
inmunosupresión severa
Respuestas favorables a la terapéutica <40%
Aspergilosis pulmonar invasiva
Asociado a cambios en los neutrófilos circulantes
Colonización antes o durante hospitalización
Se manifiesta de 1-2 semana después de la neutropenia
Tos progresiva y seca
Fiebre que no remite a antibióticos
Disnea
Dolor pleurítico
Hemoptisis
BH: neutropenia, trombocitopenia secundarias a
quimioterapia
Ante enfermedad más severa: dificultad respiratoria
Rx normal al inicio nodularidades difusas al
progresar
Densidades en forma de cuña en base del
pulmón
TC: halo por baja densidad alrededor de una lesiónnodular resuelve la neutropenia aire creciente
Neutropénicos y trasplantados
Traqueobronquitis
Infección de vías aéreas en pacientes con trasplante de
pulmón y con SIDA
Colonización de la sutura de anastomosis
Síntomas leves, confundidos con rechazo del trasplante
Tos
Fiebre
Disnea
Hemoptisis
Dolor torácico
Dx: Alta sospecha clínica + cambios en la
capacidad funcional pulmonar
Broncoscopia + biopsia
Tx:
Sinusitis
Fiebre
Tos
Epistaxis
Descarga sinusal
Dolor facial
Cefalea
Puede dispersarse a órbita, paladar y cerebro
Mortalidad de 20% en pacientes con leucemia
Dx por cultivo de descarga sinusal
Diseminación Complicaciones tardías
Pacientes con neutropenia severa, enfermedad
injerto vs huésped, malignidad progresiva
Invasión a todos los órganos
Mortalidad hasta del 90%
Aspergilosis cerebral:
En 10-20% de los casos de aspergilosis invasiva
Abscesos
Signos neurológicos focales
Alteración del estado de conciencia
Cefalea
Fiebre (puede ser por otra infección)
TC y RM demuestran absceso
Dx: biopsia
Diagnóstico Cultivo
Secreciones respiratorias
Histopatología (BAAF guiada)
Detección de hifas. Tinción de Gomori o PAS.
LBA/broncoscopia (para descartar otros patógenos)
Detección de galactomanano
Reacciones cruzadas y falsos positivos son
comúnes
Tratamiento Voriconazol: primera elección
6 mg/kg/12h × 2 días IV; 4 mg/kg/12h (IV) hasta
por 6 meses (promedio de 2 a 14 semanas)
200 mg/12h VO (para API crónica)
7 mg/kg/12h para niños <11 años
Posaconazol
200 mg/6h
200 mg/8h como profilaxis
Itraconazol
200 mg/12h
Amfotericina B (si voriconazol está contraidicado)
Deoxicolato 1.0–1.5 mg/kg/d
Liposomal 3–5 mg/kg/d
Caspogunfina (refractarios a tx convencionales)
70 mg impregnación, después 50–70 mg/d por 1-2
semanas
Prevención Evitar que los animales consuman granos
contaminados
Prohibir las plantas en hospitales
Usar filtros de aire