microcarcinome papillaire de la...
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Microcarcinome papillaire
de la thyroiumlde
laquo une prise en charge
multidisciplinaire raquo
Epideacutemiologie
Laurence LEENHARDT
Cancer thyroiumldien Taux drsquoincidence et de mortaliteacute H+F
(standardiseacutes monde pour 100 000 p-a)
2010 France
8500 nouveaux cas par an (2010)
dont 75 chez la femme
- 1980 13egraveme rang 14 des cancers
- 2005 5egraveme rang 37 des cancers feacuteminins
donneacutees wwwinvssantefr
Evolution du nombre de cas et de deacutecegraves (barres) et des TSM
(courbe eacutechelle logarithmique) chez H+F de 1990 agrave 2010 en France
donneacutees wwwinvssantefr Croissance +8an femme +6 homme
Taux drsquoincidence dans le monde chez la
femme (TSM) selon lrsquohistologie 1998-2002
KilfoyCancer Causes Control 2009
Taux drsquoincidence par anneacutee en France
Cancers papillaires en fonction de la taille
0
05
1
15
2
25
3
35
[0-10]
]10-40]
40+
Inconnu
Tau
x st
and
Mo
nd
ial
Colonna M et al Eur J Cancer 2007 6 registres 83-2000 FRANCIM
Relation taille EET N1
Sassolas EJE 2009 Pitieacute 2000-2010 - 1929 k papillaires dont 51 mK
Cancer de la thyroiumlde
42
31
27
AP-HP
Public
Priveacute
Part de lrsquoAPHP dans la chirurgie du cancer de la thyroiumlde en Ile de France en 2007
Cas clinique
bull Un homme acircgeacute de 42 ans
bull Pas drsquoanteacuteceacutedent (ni familial ni
personnel)
bull Autopalpation drsquoune tumeacutefaction
cervicale anteacuterieure droite
Bilan
bull Biologie
ndash TCT lt 2 ngL
ndash TSH = 12 μUmL
bull Imagerie = eacutechographie
ndash Nodule bien limiteacute du lobe thyroiumldien droit unique 35 mm de grand axe solide iso-eacutechogegravene
ndash N0 agrave lrsquoeacutechographie
bull Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Anatomopathologie et cytologie des
microcarcinomes papillaires
Beacuteatrix COCHAND-PRIOLLET
Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Conduite agrave tenir
Neacuteoplasme folliculaire
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Conduite agrave tenir
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Chirurgie (lobo-
isthmectomie avec
examen
extemporaneacute)
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Terminologie
de Bethesda
Recommandations
HAS 2010
ALD 30
Chirurgie lobo-isthmectomie
droite
Lobo-isthmectomie et EE
bull EE nodule principal bien limiteacute reacutesultat
laquo reacuteserveacute raquo
bull Deacutecouverte fortuite drsquoun petit nodule de 8
mm
Histologie deacutefinitive
Histologie deacutefinitive
bull Adeacutenome microveacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture
folliculaire avec effraction capsulaire 8 mm
bull PT1a selon TNM 2009
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire
drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire
classique svt scleacuterosant et
peacuteripheacuteriquepT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire classique svt scleacuterosant et peacuteripheacuterique pT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Epideacutemiologie
Laurence LEENHARDT
Cancer thyroiumldien Taux drsquoincidence et de mortaliteacute H+F
(standardiseacutes monde pour 100 000 p-a)
2010 France
8500 nouveaux cas par an (2010)
dont 75 chez la femme
- 1980 13egraveme rang 14 des cancers
- 2005 5egraveme rang 37 des cancers feacuteminins
donneacutees wwwinvssantefr
Evolution du nombre de cas et de deacutecegraves (barres) et des TSM
(courbe eacutechelle logarithmique) chez H+F de 1990 agrave 2010 en France
donneacutees wwwinvssantefr Croissance +8an femme +6 homme
Taux drsquoincidence dans le monde chez la
femme (TSM) selon lrsquohistologie 1998-2002
KilfoyCancer Causes Control 2009
Taux drsquoincidence par anneacutee en France
Cancers papillaires en fonction de la taille
0
05
1
15
2
25
3
35
[0-10]
]10-40]
40+
Inconnu
Tau
x st
and
Mo
nd
ial
Colonna M et al Eur J Cancer 2007 6 registres 83-2000 FRANCIM
Relation taille EET N1
Sassolas EJE 2009 Pitieacute 2000-2010 - 1929 k papillaires dont 51 mK
Cancer de la thyroiumlde
42
31
27
AP-HP
Public
Priveacute
Part de lrsquoAPHP dans la chirurgie du cancer de la thyroiumlde en Ile de France en 2007
Cas clinique
bull Un homme acircgeacute de 42 ans
bull Pas drsquoanteacuteceacutedent (ni familial ni
personnel)
bull Autopalpation drsquoune tumeacutefaction
cervicale anteacuterieure droite
Bilan
bull Biologie
ndash TCT lt 2 ngL
ndash TSH = 12 μUmL
bull Imagerie = eacutechographie
ndash Nodule bien limiteacute du lobe thyroiumldien droit unique 35 mm de grand axe solide iso-eacutechogegravene
ndash N0 agrave lrsquoeacutechographie
bull Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Anatomopathologie et cytologie des
microcarcinomes papillaires
Beacuteatrix COCHAND-PRIOLLET
Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Conduite agrave tenir
Neacuteoplasme folliculaire
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Conduite agrave tenir
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Chirurgie (lobo-
isthmectomie avec
examen
extemporaneacute)
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Terminologie
de Bethesda
Recommandations
HAS 2010
ALD 30
Chirurgie lobo-isthmectomie
droite
Lobo-isthmectomie et EE
bull EE nodule principal bien limiteacute reacutesultat
laquo reacuteserveacute raquo
bull Deacutecouverte fortuite drsquoun petit nodule de 8
mm
Histologie deacutefinitive
Histologie deacutefinitive
bull Adeacutenome microveacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture
folliculaire avec effraction capsulaire 8 mm
bull PT1a selon TNM 2009
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire
drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire
classique svt scleacuterosant et
peacuteripheacuteriquepT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire classique svt scleacuterosant et peacuteripheacuterique pT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Cancer thyroiumldien Taux drsquoincidence et de mortaliteacute H+F
(standardiseacutes monde pour 100 000 p-a)
2010 France
8500 nouveaux cas par an (2010)
dont 75 chez la femme
- 1980 13egraveme rang 14 des cancers
- 2005 5egraveme rang 37 des cancers feacuteminins
donneacutees wwwinvssantefr
Evolution du nombre de cas et de deacutecegraves (barres) et des TSM
(courbe eacutechelle logarithmique) chez H+F de 1990 agrave 2010 en France
donneacutees wwwinvssantefr Croissance +8an femme +6 homme
Taux drsquoincidence dans le monde chez la
femme (TSM) selon lrsquohistologie 1998-2002
KilfoyCancer Causes Control 2009
Taux drsquoincidence par anneacutee en France
Cancers papillaires en fonction de la taille
0
05
1
15
2
25
3
35
[0-10]
]10-40]
40+
Inconnu
Tau
x st
and
Mo
nd
ial
Colonna M et al Eur J Cancer 2007 6 registres 83-2000 FRANCIM
Relation taille EET N1
Sassolas EJE 2009 Pitieacute 2000-2010 - 1929 k papillaires dont 51 mK
Cancer de la thyroiumlde
42
31
27
AP-HP
Public
Priveacute
Part de lrsquoAPHP dans la chirurgie du cancer de la thyroiumlde en Ile de France en 2007
Cas clinique
bull Un homme acircgeacute de 42 ans
bull Pas drsquoanteacuteceacutedent (ni familial ni
personnel)
bull Autopalpation drsquoune tumeacutefaction
cervicale anteacuterieure droite
Bilan
bull Biologie
ndash TCT lt 2 ngL
ndash TSH = 12 μUmL
bull Imagerie = eacutechographie
ndash Nodule bien limiteacute du lobe thyroiumldien droit unique 35 mm de grand axe solide iso-eacutechogegravene
ndash N0 agrave lrsquoeacutechographie
bull Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Anatomopathologie et cytologie des
microcarcinomes papillaires
Beacuteatrix COCHAND-PRIOLLET
Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Conduite agrave tenir
Neacuteoplasme folliculaire
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Conduite agrave tenir
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Chirurgie (lobo-
isthmectomie avec
examen
extemporaneacute)
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Terminologie
de Bethesda
Recommandations
HAS 2010
ALD 30
Chirurgie lobo-isthmectomie
droite
Lobo-isthmectomie et EE
bull EE nodule principal bien limiteacute reacutesultat
laquo reacuteserveacute raquo
bull Deacutecouverte fortuite drsquoun petit nodule de 8
mm
Histologie deacutefinitive
Histologie deacutefinitive
bull Adeacutenome microveacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture
folliculaire avec effraction capsulaire 8 mm
bull PT1a selon TNM 2009
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire
drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire
classique svt scleacuterosant et
peacuteripheacuteriquepT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire classique svt scleacuterosant et peacuteripheacuterique pT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Evolution du nombre de cas et de deacutecegraves (barres) et des TSM
(courbe eacutechelle logarithmique) chez H+F de 1990 agrave 2010 en France
donneacutees wwwinvssantefr Croissance +8an femme +6 homme
Taux drsquoincidence dans le monde chez la
femme (TSM) selon lrsquohistologie 1998-2002
KilfoyCancer Causes Control 2009
Taux drsquoincidence par anneacutee en France
Cancers papillaires en fonction de la taille
0
05
1
15
2
25
3
35
[0-10]
]10-40]
40+
Inconnu
Tau
x st
and
Mo
nd
ial
Colonna M et al Eur J Cancer 2007 6 registres 83-2000 FRANCIM
Relation taille EET N1
Sassolas EJE 2009 Pitieacute 2000-2010 - 1929 k papillaires dont 51 mK
Cancer de la thyroiumlde
42
31
27
AP-HP
Public
Priveacute
Part de lrsquoAPHP dans la chirurgie du cancer de la thyroiumlde en Ile de France en 2007
Cas clinique
bull Un homme acircgeacute de 42 ans
bull Pas drsquoanteacuteceacutedent (ni familial ni
personnel)
bull Autopalpation drsquoune tumeacutefaction
cervicale anteacuterieure droite
Bilan
bull Biologie
ndash TCT lt 2 ngL
ndash TSH = 12 μUmL
bull Imagerie = eacutechographie
ndash Nodule bien limiteacute du lobe thyroiumldien droit unique 35 mm de grand axe solide iso-eacutechogegravene
ndash N0 agrave lrsquoeacutechographie
bull Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Anatomopathologie et cytologie des
microcarcinomes papillaires
Beacuteatrix COCHAND-PRIOLLET
Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Conduite agrave tenir
Neacuteoplasme folliculaire
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Conduite agrave tenir
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Chirurgie (lobo-
isthmectomie avec
examen
extemporaneacute)
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Terminologie
de Bethesda
Recommandations
HAS 2010
ALD 30
Chirurgie lobo-isthmectomie
droite
Lobo-isthmectomie et EE
bull EE nodule principal bien limiteacute reacutesultat
laquo reacuteserveacute raquo
bull Deacutecouverte fortuite drsquoun petit nodule de 8
mm
Histologie deacutefinitive
Histologie deacutefinitive
bull Adeacutenome microveacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture
folliculaire avec effraction capsulaire 8 mm
bull PT1a selon TNM 2009
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire
drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire
classique svt scleacuterosant et
peacuteripheacuteriquepT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire classique svt scleacuterosant et peacuteripheacuterique pT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Taux drsquoincidence dans le monde chez la
femme (TSM) selon lrsquohistologie 1998-2002
KilfoyCancer Causes Control 2009
Taux drsquoincidence par anneacutee en France
Cancers papillaires en fonction de la taille
0
05
1
15
2
25
3
35
[0-10]
]10-40]
40+
Inconnu
Tau
x st
and
Mo
nd
ial
Colonna M et al Eur J Cancer 2007 6 registres 83-2000 FRANCIM
Relation taille EET N1
Sassolas EJE 2009 Pitieacute 2000-2010 - 1929 k papillaires dont 51 mK
Cancer de la thyroiumlde
42
31
27
AP-HP
Public
Priveacute
Part de lrsquoAPHP dans la chirurgie du cancer de la thyroiumlde en Ile de France en 2007
Cas clinique
bull Un homme acircgeacute de 42 ans
bull Pas drsquoanteacuteceacutedent (ni familial ni
personnel)
bull Autopalpation drsquoune tumeacutefaction
cervicale anteacuterieure droite
Bilan
bull Biologie
ndash TCT lt 2 ngL
ndash TSH = 12 μUmL
bull Imagerie = eacutechographie
ndash Nodule bien limiteacute du lobe thyroiumldien droit unique 35 mm de grand axe solide iso-eacutechogegravene
ndash N0 agrave lrsquoeacutechographie
bull Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Anatomopathologie et cytologie des
microcarcinomes papillaires
Beacuteatrix COCHAND-PRIOLLET
Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Conduite agrave tenir
Neacuteoplasme folliculaire
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Conduite agrave tenir
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Chirurgie (lobo-
isthmectomie avec
examen
extemporaneacute)
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Terminologie
de Bethesda
Recommandations
HAS 2010
ALD 30
Chirurgie lobo-isthmectomie
droite
Lobo-isthmectomie et EE
bull EE nodule principal bien limiteacute reacutesultat
laquo reacuteserveacute raquo
bull Deacutecouverte fortuite drsquoun petit nodule de 8
mm
Histologie deacutefinitive
Histologie deacutefinitive
bull Adeacutenome microveacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture
folliculaire avec effraction capsulaire 8 mm
bull PT1a selon TNM 2009
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire
drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire
classique svt scleacuterosant et
peacuteripheacuteriquepT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire classique svt scleacuterosant et peacuteripheacuterique pT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Taux drsquoincidence par anneacutee en France
Cancers papillaires en fonction de la taille
0
05
1
15
2
25
3
35
[0-10]
]10-40]
40+
Inconnu
Tau
x st
and
Mo
nd
ial
Colonna M et al Eur J Cancer 2007 6 registres 83-2000 FRANCIM
Relation taille EET N1
Sassolas EJE 2009 Pitieacute 2000-2010 - 1929 k papillaires dont 51 mK
Cancer de la thyroiumlde
42
31
27
AP-HP
Public
Priveacute
Part de lrsquoAPHP dans la chirurgie du cancer de la thyroiumlde en Ile de France en 2007
Cas clinique
bull Un homme acircgeacute de 42 ans
bull Pas drsquoanteacuteceacutedent (ni familial ni
personnel)
bull Autopalpation drsquoune tumeacutefaction
cervicale anteacuterieure droite
Bilan
bull Biologie
ndash TCT lt 2 ngL
ndash TSH = 12 μUmL
bull Imagerie = eacutechographie
ndash Nodule bien limiteacute du lobe thyroiumldien droit unique 35 mm de grand axe solide iso-eacutechogegravene
ndash N0 agrave lrsquoeacutechographie
bull Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Anatomopathologie et cytologie des
microcarcinomes papillaires
Beacuteatrix COCHAND-PRIOLLET
Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Conduite agrave tenir
Neacuteoplasme folliculaire
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Conduite agrave tenir
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Chirurgie (lobo-
isthmectomie avec
examen
extemporaneacute)
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Terminologie
de Bethesda
Recommandations
HAS 2010
ALD 30
Chirurgie lobo-isthmectomie
droite
Lobo-isthmectomie et EE
bull EE nodule principal bien limiteacute reacutesultat
laquo reacuteserveacute raquo
bull Deacutecouverte fortuite drsquoun petit nodule de 8
mm
Histologie deacutefinitive
Histologie deacutefinitive
bull Adeacutenome microveacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture
folliculaire avec effraction capsulaire 8 mm
bull PT1a selon TNM 2009
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire
drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire
classique svt scleacuterosant et
peacuteripheacuteriquepT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire classique svt scleacuterosant et peacuteripheacuterique pT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Relation taille EET N1
Sassolas EJE 2009 Pitieacute 2000-2010 - 1929 k papillaires dont 51 mK
Cancer de la thyroiumlde
42
31
27
AP-HP
Public
Priveacute
Part de lrsquoAPHP dans la chirurgie du cancer de la thyroiumlde en Ile de France en 2007
Cas clinique
bull Un homme acircgeacute de 42 ans
bull Pas drsquoanteacuteceacutedent (ni familial ni
personnel)
bull Autopalpation drsquoune tumeacutefaction
cervicale anteacuterieure droite
Bilan
bull Biologie
ndash TCT lt 2 ngL
ndash TSH = 12 μUmL
bull Imagerie = eacutechographie
ndash Nodule bien limiteacute du lobe thyroiumldien droit unique 35 mm de grand axe solide iso-eacutechogegravene
ndash N0 agrave lrsquoeacutechographie
bull Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Anatomopathologie et cytologie des
microcarcinomes papillaires
Beacuteatrix COCHAND-PRIOLLET
Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Conduite agrave tenir
Neacuteoplasme folliculaire
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Conduite agrave tenir
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Chirurgie (lobo-
isthmectomie avec
examen
extemporaneacute)
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Terminologie
de Bethesda
Recommandations
HAS 2010
ALD 30
Chirurgie lobo-isthmectomie
droite
Lobo-isthmectomie et EE
bull EE nodule principal bien limiteacute reacutesultat
laquo reacuteserveacute raquo
bull Deacutecouverte fortuite drsquoun petit nodule de 8
mm
Histologie deacutefinitive
Histologie deacutefinitive
bull Adeacutenome microveacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture
folliculaire avec effraction capsulaire 8 mm
bull PT1a selon TNM 2009
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire
drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire
classique svt scleacuterosant et
peacuteripheacuteriquepT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire classique svt scleacuterosant et peacuteripheacuterique pT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Cancer de la thyroiumlde
42
31
27
AP-HP
Public
Priveacute
Part de lrsquoAPHP dans la chirurgie du cancer de la thyroiumlde en Ile de France en 2007
Cas clinique
bull Un homme acircgeacute de 42 ans
bull Pas drsquoanteacuteceacutedent (ni familial ni
personnel)
bull Autopalpation drsquoune tumeacutefaction
cervicale anteacuterieure droite
Bilan
bull Biologie
ndash TCT lt 2 ngL
ndash TSH = 12 μUmL
bull Imagerie = eacutechographie
ndash Nodule bien limiteacute du lobe thyroiumldien droit unique 35 mm de grand axe solide iso-eacutechogegravene
ndash N0 agrave lrsquoeacutechographie
bull Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Anatomopathologie et cytologie des
microcarcinomes papillaires
Beacuteatrix COCHAND-PRIOLLET
Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Conduite agrave tenir
Neacuteoplasme folliculaire
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Conduite agrave tenir
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Chirurgie (lobo-
isthmectomie avec
examen
extemporaneacute)
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Terminologie
de Bethesda
Recommandations
HAS 2010
ALD 30
Chirurgie lobo-isthmectomie
droite
Lobo-isthmectomie et EE
bull EE nodule principal bien limiteacute reacutesultat
laquo reacuteserveacute raquo
bull Deacutecouverte fortuite drsquoun petit nodule de 8
mm
Histologie deacutefinitive
Histologie deacutefinitive
bull Adeacutenome microveacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture
folliculaire avec effraction capsulaire 8 mm
bull PT1a selon TNM 2009
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire
drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire
classique svt scleacuterosant et
peacuteripheacuteriquepT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire classique svt scleacuterosant et peacuteripheacuterique pT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Cas clinique
bull Un homme acircgeacute de 42 ans
bull Pas drsquoanteacuteceacutedent (ni familial ni
personnel)
bull Autopalpation drsquoune tumeacutefaction
cervicale anteacuterieure droite
Bilan
bull Biologie
ndash TCT lt 2 ngL
ndash TSH = 12 μUmL
bull Imagerie = eacutechographie
ndash Nodule bien limiteacute du lobe thyroiumldien droit unique 35 mm de grand axe solide iso-eacutechogegravene
ndash N0 agrave lrsquoeacutechographie
bull Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Anatomopathologie et cytologie des
microcarcinomes papillaires
Beacuteatrix COCHAND-PRIOLLET
Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Conduite agrave tenir
Neacuteoplasme folliculaire
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Conduite agrave tenir
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Chirurgie (lobo-
isthmectomie avec
examen
extemporaneacute)
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Terminologie
de Bethesda
Recommandations
HAS 2010
ALD 30
Chirurgie lobo-isthmectomie
droite
Lobo-isthmectomie et EE
bull EE nodule principal bien limiteacute reacutesultat
laquo reacuteserveacute raquo
bull Deacutecouverte fortuite drsquoun petit nodule de 8
mm
Histologie deacutefinitive
Histologie deacutefinitive
bull Adeacutenome microveacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture
folliculaire avec effraction capsulaire 8 mm
bull PT1a selon TNM 2009
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire
drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire
classique svt scleacuterosant et
peacuteripheacuteriquepT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire classique svt scleacuterosant et peacuteripheacuterique pT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Bilan
bull Biologie
ndash TCT lt 2 ngL
ndash TSH = 12 μUmL
bull Imagerie = eacutechographie
ndash Nodule bien limiteacute du lobe thyroiumldien droit unique 35 mm de grand axe solide iso-eacutechogegravene
ndash N0 agrave lrsquoeacutechographie
bull Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Anatomopathologie et cytologie des
microcarcinomes papillaires
Beacuteatrix COCHAND-PRIOLLET
Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Conduite agrave tenir
Neacuteoplasme folliculaire
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Conduite agrave tenir
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Chirurgie (lobo-
isthmectomie avec
examen
extemporaneacute)
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Terminologie
de Bethesda
Recommandations
HAS 2010
ALD 30
Chirurgie lobo-isthmectomie
droite
Lobo-isthmectomie et EE
bull EE nodule principal bien limiteacute reacutesultat
laquo reacuteserveacute raquo
bull Deacutecouverte fortuite drsquoun petit nodule de 8
mm
Histologie deacutefinitive
Histologie deacutefinitive
bull Adeacutenome microveacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture
folliculaire avec effraction capsulaire 8 mm
bull PT1a selon TNM 2009
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire
drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire
classique svt scleacuterosant et
peacuteripheacuteriquepT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire classique svt scleacuterosant et peacuteripheacuterique pT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Anatomopathologie et cytologie des
microcarcinomes papillaires
Beacuteatrix COCHAND-PRIOLLET
Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Conduite agrave tenir
Neacuteoplasme folliculaire
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Conduite agrave tenir
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Chirurgie (lobo-
isthmectomie avec
examen
extemporaneacute)
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Terminologie
de Bethesda
Recommandations
HAS 2010
ALD 30
Chirurgie lobo-isthmectomie
droite
Lobo-isthmectomie et EE
bull EE nodule principal bien limiteacute reacutesultat
laquo reacuteserveacute raquo
bull Deacutecouverte fortuite drsquoun petit nodule de 8
mm
Histologie deacutefinitive
Histologie deacutefinitive
bull Adeacutenome microveacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture
folliculaire avec effraction capsulaire 8 mm
bull PT1a selon TNM 2009
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire
drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire
classique svt scleacuterosant et
peacuteripheacuteriquepT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire classique svt scleacuterosant et peacuteripheacuterique pT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Cytoponction agrave lrsquoaiguille fine
Conduite agrave tenir
Neacuteoplasme folliculaire
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Conduite agrave tenir
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Chirurgie (lobo-
isthmectomie avec
examen
extemporaneacute)
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Terminologie
de Bethesda
Recommandations
HAS 2010
ALD 30
Chirurgie lobo-isthmectomie
droite
Lobo-isthmectomie et EE
bull EE nodule principal bien limiteacute reacutesultat
laquo reacuteserveacute raquo
bull Deacutecouverte fortuite drsquoun petit nodule de 8
mm
Histologie deacutefinitive
Histologie deacutefinitive
bull Adeacutenome microveacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture
folliculaire avec effraction capsulaire 8 mm
bull PT1a selon TNM 2009
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire
drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire
classique svt scleacuterosant et
peacuteripheacuteriquepT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire classique svt scleacuterosant et peacuteripheacuterique pT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Conduite agrave tenir
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Chirurgie (lobo-
isthmectomie avec
examen
extemporaneacute)
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Terminologie
de Bethesda
Recommandations
HAS 2010
ALD 30
Chirurgie lobo-isthmectomie
droite
Lobo-isthmectomie et EE
bull EE nodule principal bien limiteacute reacutesultat
laquo reacuteserveacute raquo
bull Deacutecouverte fortuite drsquoun petit nodule de 8
mm
Histologie deacutefinitive
Histologie deacutefinitive
bull Adeacutenome microveacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture
folliculaire avec effraction capsulaire 8 mm
bull PT1a selon TNM 2009
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire
drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire
classique svt scleacuterosant et
peacuteripheacuteriquepT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire classique svt scleacuterosant et peacuteripheacuterique pT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Bethesda Risque de cancer Suivi clinique
Non diagnostique Si nodule solide 2egraveme
ponction apregraves un deacutelai de 3
mois
Si nodule kystique correacuteler
avec la clinique et US Si
zones suspectes reacute-aspirer
sous controcircle US
Beacutenin 0-3 Simple controcircle
eacutechographique agrave 6 ndash 18
mois drsquointervalle pendant
une peacuteriode de 3 agrave 5 ans
Leacutesion folliculaire de
signification
indeacutetermineacutee
ou Atypies de
signification
indeacutetermineacutee (AUS)
5-15 2egraveme ponction dans un
deacutelai approprieacute (3 agrave 6 mois)
sous controcircle
eacutechographique
Neacuteoplasme
folliculaire
Neacuteoplasme
folliculaire agrave cellules
oncocytaires
15-30 Chirurgie (lobo-
isthmectomie avec
examen
extemporaneacute)
Suspect de maligniteacute 60-75 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale ou
lobectomie)
Malin 97-99 Controcircle chirurgical
(thyroiumldectomie totale) ou
traitement meacutedical
speacutecifique
Terminologie
de Bethesda
Recommandations
HAS 2010
ALD 30
Chirurgie lobo-isthmectomie
droite
Lobo-isthmectomie et EE
bull EE nodule principal bien limiteacute reacutesultat
laquo reacuteserveacute raquo
bull Deacutecouverte fortuite drsquoun petit nodule de 8
mm
Histologie deacutefinitive
Histologie deacutefinitive
bull Adeacutenome microveacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture
folliculaire avec effraction capsulaire 8 mm
bull PT1a selon TNM 2009
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire
drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire
classique svt scleacuterosant et
peacuteripheacuteriquepT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire classique svt scleacuterosant et peacuteripheacuterique pT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Chirurgie lobo-isthmectomie
droite
Lobo-isthmectomie et EE
bull EE nodule principal bien limiteacute reacutesultat
laquo reacuteserveacute raquo
bull Deacutecouverte fortuite drsquoun petit nodule de 8
mm
Histologie deacutefinitive
Histologie deacutefinitive
bull Adeacutenome microveacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture
folliculaire avec effraction capsulaire 8 mm
bull PT1a selon TNM 2009
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire
drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire
classique svt scleacuterosant et
peacuteripheacuteriquepT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire classique svt scleacuterosant et peacuteripheacuterique pT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Lobo-isthmectomie et EE
bull EE nodule principal bien limiteacute reacutesultat
laquo reacuteserveacute raquo
bull Deacutecouverte fortuite drsquoun petit nodule de 8
mm
Histologie deacutefinitive
Histologie deacutefinitive
bull Adeacutenome microveacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture
folliculaire avec effraction capsulaire 8 mm
bull PT1a selon TNM 2009
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire
drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire
classique svt scleacuterosant et
peacuteripheacuteriquepT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire classique svt scleacuterosant et peacuteripheacuterique pT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Histologie deacutefinitive
Histologie deacutefinitive
bull Adeacutenome microveacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture
folliculaire avec effraction capsulaire 8 mm
bull PT1a selon TNM 2009
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire
drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire
classique svt scleacuterosant et
peacuteripheacuteriquepT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire classique svt scleacuterosant et peacuteripheacuterique pT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Histologie deacutefinitive
bull Adeacutenome microveacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture
folliculaire avec effraction capsulaire 8 mm
bull PT1a selon TNM 2009
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire
drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire
classique svt scleacuterosant et
peacuteripheacuteriquepT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire classique svt scleacuterosant et peacuteripheacuterique pT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire
drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire
classique svt scleacuterosant et
peacuteripheacuteriquepT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire classique svt scleacuterosant et peacuteripheacuterique pT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Les microcarcinomes papillaires
bull Nodules lt 10 mm (OMS)
bull Deacutecouverte fortuite (petits MKP)
bull Deacutecouverte RX (cytoponction)
bull Microcarcinome papillaire (27)
bull Microcarcinome papillaire drsquoarchitecture veacutesiculaire
bull Microcarcinome papillaire classique svt scleacuterosant et peacuteripheacuterique pT1a ou pT3
bull Microcarcinome veacutesiculaire
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Aide diagnostique et pronostique de
lrsquoanalyse biomoleacuteculaire
Lionel GROUSSIN
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Analyse biomoleacuteculaire (BRAF)
Scheacutematisation
tumorigenegravese thyroiumldienne
thyreacuteocyte anaplasique
adeacutenome Carcinome
veacutesiculaire
micropapillaire Carcinome
papillaire
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Voies de signalisation
AMPc
Gs
Adeacutenome
fonctionnel
TSH
MAPK
Ras
B-Raf
Carcinome
papillaire
Facteurs
croissance
R R
PI3K
Carcinome
veacutesiculaire
PIKC3
PTEN
R R
Facteurs
croissance
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Cancers papillaires = voie MAPK
Ras
B-Raf
MEK
ERK
reacutearrangements
radio induits mutations
sporadiques
P
P
RETPTC
bull Mutuellement exclusif
bull Freacutequent = 70
noyau
15
15
40
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
bull 1 mutation hot spot (98)
mutation V600E
bull plus freacutequente (40-50)
bull speacutecifique papillaire
bull laquo agressiviteacute raquo
B-Raf acteur central
Ras
B-Raf
MEK
ERK
P
P
RETPTC
noyau
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
B-Raf et laquo agressiviteacute raquo
Xing M Endocr Rev 2007 28742
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Lin KL et al 2010 Ann Surg
Oncol
The BRAF mutation is predictive of aggressive
clinicopathological characteristics in papillary
thyroid microcarcinoma
Lee X et al 2009 Ann Surg
Oncol
Analysis of differential BRAF(V600E)
mutational status in high aggressive papillary
thyroid microcarcinoma
Kwak JY et
al
2009 Radiology Association of BRAFV600E mutation with
poor clinical prognostic factors and US
features in Korean patients with papillary
thyroid microcarcinoma
Rodolico V
et al
2007 Cancer BRAF V600E mutation and p27 kip1
expression in papillary carcinomas of the
thyroid ltor=1 cm and their paired lymph node
metastases
BRAF = pronostic microcarcinome papillaire
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
sporadique
95 familial
5
Cancer papillaire
syndrome de Cowden PTEN
complexe de Carney PRKAR1A
polypose familiale APC
hellip
monogeacutenique
au moins
un apparenteacute
de premier degreacute
bull part geacuteneacutetique importante
bull loci de susceptibiliteacute identifieacutes
TTF1
TTF2
bull risque population geacuteneacuterale
chez apparenteacute premier degreacute
= X 32 agrave 86
polygeacutenique
Formes familiales cancer papillaire
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Que faire
bull Totaliser chirurgicalement
bull Si oui totaliser ensuite par radio-iode
bull Quel bilan
bull Quel suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Anatomopathologie
unifocal
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
multifocal 31 bilateacuteral 18
pT1a
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
pT3 11
N0 -Nx
Seacuterie Pitieacute (n = 1691)
Nx 574 N1 174
N0 252
M0
25
(15-40)
pT3 10
(2-21)
N1 25
(9-64)
lt 1 Meacutetastases
Roti et al 2008
Seacuterie Pitieacute (n = 1691) 06
bullpoumon 8
bullos 2
bullmeacutediastinale 1
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
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Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Pronostic
Patients
Suivi
moyen
(ans)
Total
reacutecidives
Reacutecidives
loco-
reacutegionales
Meacutetas Deacutecegraves
Noguchi 2008 2070 16 73
(35)
67 (3) 6 (05) 12 (06)
Ito 2010 1055 6 32 (3) 30 (28) 2 (02) 2 (02)
Hay 2009 900 17 51 (6) 49 (55) 2 (05) 3 (03)
Baudin 1998 281 7 11 (4) 10 (35) 1 (05) 0
Chow 2003 203 8 15 (7) 12 (6) 3 (1) 2 (1)
Roti 2008 Meacuteta-analyse
9379 231 (24) 26 (03) 32 (03)
Seacuterie Pitieacute 1680 65 70 (4) 58 (34) 3 (06) 5 (03)
3 - 7 3 ndash 6 lt 1 0 ndash 1
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Faut-il reacuteopeacuterer Facteurs pronostiques
Facteurs pronostiques de reacutecidive
patients Suivi
moyen
(ans) N1 multifocaliteacute Dg preacuteop pT3
Sexe
masc
Noguchi 2008 2070 16 + + + NS
Ito 2010 1055 6 + NS NS +
Hay 2009 900 17 + NS NS NS
Baudin 1998 281 7 NS + NS NS NS
Chow 2003 203 8 + + NS NS
Roti 2008 Meacuteta-analyse + + + NS NS
Seacuterie Pitieacute 1680 65 + OR 5
+ OR 18
- +
OR 18
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Faut-il reacuteopeacuterer
Quel geste
bull Totalisation de la thyroiumldectomie
bull Curage ganglionnaire
ndash Theacuterapeutique
ndash Prophylactique pas de consensus
bull ETA
bull ATA SFE central
bull Avant la reacuteintervention chirurgicale
compleacuteter le bilan par une eacutechographie
cervicale
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Bilan eacutechographique avant
reacuteintervention
Gilles RUSS
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
OBJECTIF PRIMAIRE RECHERCHER UNE ATTEINTE GANGLIONNAIRE
1 Pourquoi 1 14-18 des patients ont une atteinte ganglionnaire impalpable drsquoun secteur lateacuteral 2 Lrsquoeacutetendue du curage est modifieacutee dans 40 des cas 3 Lrsquoeacutechographie est un facteur preacutedictif du pronostic long terme (Ito 2004 Moreno 2011)
4 La sensibiliteacute de lrsquoeacutechographie est comprise entre 41 et 84 (11 en central) 5 (consensus ATA 2009 recommandation 21 grade B Choi 2009 Kim 2008 Sugitani 2008 Stulak 2006 Rosario
2005 Ito 2004 Kouvaraki 2003)
2 Avec quelle seacutemiologie
3 Comment proceacuteder par secteur en insistant sur III IV VI (Som et Robbins 1999 agrave 2009)
4 Que faire en cas de doute cytoponction eacutechoguideacutee avec analyse cytologique et dosage de thyroglobuline in situ (consensus ATA 2009 Jeon 2009 Cunha 2007 Cignarelli 2003)
NORMAL (VPN 99) DOUTEUX (sensible) SUSPECT (speacutecifique)
HILE PRESENT ABSENCE DE HILE MICROCALCIFICATIONS
FORME OVALAIRE FORME ARRONDIE LOGETTES KYSTIQUES
HYPERECHOGENICITE
VASCULARISATION
HILAIRE PEU MARQUEE
HYPERVASCULARISATION
HILAIRE ET RADIAIRE VASCULARISATION
SOUS- CAPSULAIRE
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
RECHERCHER UNE ATTEINTE DU LOBE RESTANT
1 Quels sont les particulariteacutes seacutemiologiques des microcarcinomes
1 Epaisseur gt largeur plus freacutequent que dans les carcinomes gt10mm 2 Vascularisation identique agrave celle des nodules beacutenins de mecircme taille (freacutequence de la
vascularisation centrale augmente avec la taille) 3 Valeur de lrsquoeacutelastographie applicable malgreacute la petite taille mecircme efficaciteacute
2 Quels sont les facteurs majorant le risque drsquoextension ganglionnaire lateacuterale 1 Extension extra-capsulaire surface de contact avec la capsule thyroiumldienne
supeacuterieure agrave 25 JY Kwak Thyroid 2008 n
6
2 Topographie polaire supeacuterieure (odds-ratio = 10) 3 Preacutesence de microcalcifications
ETUDIER LA REGION HYOIDIENNE ET LE MEDIASTIN SUPERIEUR
- Lobe pyramidal hypertrophique nodulaire ou kyste du tractus thyreacuteoglosse - Goitre ectopique endothoracique
OBJECTIFS SECONDAIRES
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Cas clinique
bull Patient reacuteopeacutereacute 3 mois apregraves
lrsquointervention initiale
bull Histologie deacutefinitive
ndash Lobe thyroiumldien gauche indemne
ndash 15 N0
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Apregraves thyroiumldectomie totale
bull Place du traitement agrave lrsquoiode radioactif
(Badia HELAL)
bull Suivi eacutechographique (Jean
TRAMALLONI)
bull Suivi biologique (Marie-Elisabeth
TOUBERT)
bull Traitement substitutif ou freinateur
(Agnegraves ROUXEL)
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Place du traitement agrave lrsquoiode
radioactif
Badia HELAL
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Ablation post-chirugicale de la thyroiumlde par lrsquoiode 131 le but est de deacutetruire tout tissu thyroiumldien le traitement des foyers tumoraux macro et microscopiques restants est susceptible de diminuer le taux de rechute et eacuteventuellement le taux de mortaliteacute lrsquoablation du tissu reacutesiduel facilite la surveillance par la TG et ou scintigraphie agrave lrsquoiode 131
une activiteacute eacuteleveacutee drsquo131I permet de reacutealiser une SCE post- theacuterapeutique et reacuteveacuteler des foyers tumoraux meacuteconnus
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
131I comme theacuterapie adjuvante reacuteduction du taux de reacutecidive et de la mortaliteacute Plusieurs eacutetudes avec reacutesultats contradictoires Rechute et mortaliteacute dans les microKc papillaires - chirurgie initiale thyroiumldectomie totale vs thyroiumldectomie partielle lt agrave 5 vs 8-9 (Baudin 1998Hay 2008)
- le nombre de foyers lt agrave 4 vs 86 -111 (Baudin 1998 Hay 2008)
- lrsquoatteinte ganglionnaire au bilan initial
- Risque de mortaliteacute 0- 1 (Pellegriti 2004 n = 299 Chow 2007 Hay 2008)
Efficaciteacute sur la reacuteduction des rechutes et sur la mortaliteacute non deacutemontreacutee dans la plupart des eacutetudes
- Pellizo 2004 et Chow 2003 diffeacuterence significative sur le taux de rechute - Hay 2008 Baudin 1998 et Roti 2006 Ross 2009 aucune diffeacuterence significative
- Sawka 2004 meacuteta -analyse beacuteneacutefice reacuteel de lrsquoablation en terme de rechute ou de mortaliteacute
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
P 074
P 018
Hay Surgery 2008
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Suivi eacutechographique
Jean Tramalloni
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene
et vascularisation mixte ou interne
etou microcalcifications
etou image kystique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu
thyroiumldien (ganglion hypereacutechogegravene) -et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
CRITEgraveRES FORTS DE SUSPICION - microcalcifications
- etou kystisation
- etou eacutechostructure rappelant le tissu thyroiumldien
(ganglion hypereacutechogegravene)
-et ou vascularisation non centrale peacuteripheacuterique etou mixte peacuteripheacuterique
et ou interne anarchique
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
CRITEgraveRES INTERMEacuteDIAIRES DE
SUSPICION
Petit axe 8 mm
ET rapport LS lt 2
ET absence de hile
CRITEgraveRES DE NON PONCTION Absence de tous les critegraveres de forte suspicion
ET Preacutesence drsquoun hile hypoeacutechogegravene
etou vascularisation centrale
critegraveres de suspicion des adeacutenopathies
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
critegraveres de suspicion des nodules de loge
Masse hypoeacutechogegravene et vascularisation mixte ou interne etou microcalcifications etou image kystique
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Suivi biologique
Marie-Elisabeth TOUBERT
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Suivi biologique Recommandations ATA 2009
bull R 43 Tg seacuterique tous les 6 agrave 12mois (dosage immunomeacutetrique calibreacute
avec le standard CRM 457) Ideacutealement dans le mecircme laboratoire avec la
mecircme meacutethode de dosage pendant le suivi des patients avec cancer
diffeacuterencieacute de la thyroiumlde qui ont subi une thyroiumldectomie totale ou presque
totale avec ou sans ablation des reliquats thyroiumldiens par lrsquoiode 131
Les anticorps anti thyroglobuline doivent ecirctre mesureacutes quantitativement
lors de chaque dosage de la Tg seacuterique Grade A
bull R 44 Tg seacuterique et eacutechographie cervicale envisageacutes peacuteriodiquement
pendant le suivi des patients avec cancer diffeacuterencieacute de la thyroiumlde apregraves
thyroiumldectomie moins que totale ou totale mais sans ablation des reliquats
thyroiumldiens par lrsquoiode radioactif
hellipDes taux de thyroglobuline qui augmentent avec le temps sont suspects
de tissu thyroiumldien ou de cancer en progression Grade B
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Suivi biologique En pratique
bull Pas de reacuteel consensus sur le rythme
des dosages (Tg et ATg)
laquo tous les 6-12 mois raquo agrave vie
bull Et surtout sur leur interpreacutetation laquo Tg
qui augmente avec le temps raquo Et les
ATg
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Concentration
de Tg
Leacutesion de la thyroiumlde Masse de tissu thyroiumldien
(reliquats nx +- tumoraux)
TSH (endogegravene amp recombinante)
hCG (grossesse)
TSAb (Basedow)
TSH agrave dose suppressive
Stimulation par TSH R
(TSH hCG TSAb)
Facteurs controlant le taux de Tg circulante
ATg
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
01
Sensib
iliteacute
fonctionnelle
Lrsquointerpreacutetation du taux de Tg depend du geste chirurgical et du taux de TSH
From Baloch et al Thyroid 1366 2003
001
1
Tg
ngmL
TSH mUIL 03 - 30
Haute ou basse lt 01 lt 01 lt 01
Controcircles euthyroidiens patients CTD ATG neacuteg 100
3
Controcircles
eu
~12g thyr
40
Controcircles TSH freineacutee
~12g thyr
15
10
20
075
lobectomie
~ 5g thyr
10
lt 01 athyreacuteose
lt 2
near-total Tx
1-2g thyr
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
1
2nd geacuteneacuteration 01
2 4
100
1000
2 4 6 6
3
40
Modifications de la Tg apregraves Thyroidectomie (Tx)
Tx
Tg
microgL
(ngmL)
L-T3 ou L-T4
frac12 vie Tg ~ 3 jours
Mois apregraves Tx Semaines apregravesTx
Thyroiumlde intacte
Valeurs de reacutef
Nadir Tg apregraves Tx deacutepend de
bull taille des reliquats
bull preacutesence de T reacutesiduelle
bull degreacute de la freination de TSH
lt 01
bull LR PTC
bull near-total Tx
bull pas de T reacutesiduelle
lt 05
Le degreacute de ldquodeacutetectabiliteacuterdquo
post-op deacutepend de la
sensibiliteacute du dosage
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
ea
se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Les patients avec des TgAb persistant sont les + seacutevegraveres
Kim et al JCEM 934683-9 2008
Chung et al Clin Endocrinol 57215 2002
0
20
40
60
80
multifocal LN
meacuteta
Extension
Extra thyr
Reacutecidive
tumorale
TgAb pos
TgAb neacuteg
Facteurs clinico-path associeacutes
avec la deacutetection de ATg
Les variations de ATg
ldquo surrogate tumor markerrdquo
0
10
20
30
40
gt 50
baisse
des ATg
lt 50
baisse
des ATg
Augmentation
des ATg
p
ers
ista
nt
dis
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se
37
19
0
Variations des ATg ds les 12 mois apregraves Tx
Des taux de Tg IMA faussement bas sont inacceptables drsquoun point de vue clinique
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Les ATg de diffeacuterents patients sont heacuteteacuterogegravenes
Lrsquointerfeacuterence lieacutee aux ATg nrsquoest pas tjrs deacutetecteacutee
(test de recouvrement)
Le taux des ATg varie selon les diffeacuterentes meacutethodes
ATg peut servir de ldquosurrogate tumor-markerrdquo
si et slt si mecircme meacutethode de dosage
Limites pour utiliser les dosages drsquo ATg
comme un ldquosurrogate tumor markerrdquo
Dosages quantitatifs des ATg
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Thyroglobuline seacuterique (Tg)
bull Interpreacuteter le taux de Tg en fonction du
- type de chirurgie
- niveau de TSH du patient
bull Les dosages de Tg diffegraverent en speacutecificiteacute pour mesurer la Tg
drsquoorigine tumorale
Toujours mesurer la Tg avec la mecircme meacutethode
bull Les dosages de Tg diffegraverent drsquoun facteur 10 (sensibiliteacute fonctionnelle)
bull Interfeacuterences sur le dosage de la Tg
Meacutethodes IMA sont + sensibles aux interferences que RIA
HAMA (tube HBT) Tg IMA faussement eacuteleveacute (rarement faussement
bas)
ATg (dosage quantitatif++) Tg IMA faussement bas
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Suivi biologique Finalement
bull Faire un dosage laquo de base raquo Tg et ATg 4-6
mois post-op
bull Surveillance clinique+++ (+ eacutecho si doute)
bull Comment interpreacuteter les dosages
ndash Toujours la mecircme technique mecircme laboratoire
Tg CRM 457et ATg
ndash Tg en fonction du taux de TSH
ndash Apregraves ablation le dosage des ATg doit diminuer
avec le temps (T12= 10 sem disparition
complegravete au bout de 2-3 ans)
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Traitement substitutif ou freinateur
Agnegraves ROUXEL
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie initiale
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients agrave bas risque
- T1 et T2 N0-Nx
M0 papillaires ou
veacutesiculaires bien
diffeacuterencieacutes
le 01 mUIl 01-05 mUIl 01-05 mUIl
Patients agrave plus haut
haut risque
-T3 et T4
- tout T N1
-Tout T tout N M1
- Histologie
deacutefavorable
le 01 mUIl le01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Traitement substitutif ou freinateur
bull Objectifs de TSH Hormonotheacuterapie ulteacuterieure
ETA 2006 SFE 2007 ATA 2009
Patients
en
reacutemission
Patients
agrave bas
risque
05-1 mUIl 03-2 mUIl 03-2 mUIl
Patients
agrave haut
risque
le 01 mUIl pendant
3 agrave 5 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10 ans
01-05 mUIl
pendant 5 agrave 10
ans
Patients non gueacuteris le 01 mUIl lt01mUIl lt01 mUIl
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Evaluer le risque de reacutecidive
ndash Caracteacuteristiques initiales de la tumeur
bull Risque TRES FAIBLE microcarcinomes unifocaux
bull Risque FAIBLE
ndash pT1 ou 2 N0 (Nx) M0
ndash Pas de critegraveres histologiques deacutefavorables
bull Risque INTERMEDIAIRE ou ELEVE
ndash T3 et 4 tout T N1 tout T M1
ndash Histologie deacutefavorable cellules hautes insulaireshellip
ndash Reacutesultats du bilan 6 agrave 12 mois apregraves le
traitement
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Traitement substitutif ou freinateur
Rapport beacuteneacutefice risques
bull Beacuteneacutefices de la freination sur le risque
drsquoeacuteveacutenement reacutecidive mortaliteacute
bull Valeurs seuil de TSH bull Donneacutees du registre NTCCSG (Jonklas 2006)
bull Hovens 2007
bull Risques du traitement freinateur agrave
stratifier selon
ndash Acircge
ndash Pathologie cardio-vasculaire preacuteexistante
ndash Os
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi
Conclusion
bull Situation freacutequente
bull Importance de lrsquoanatomopathologie
bull Attitude variable majoritairement peu
agressive
bull Bilan et suivi