microsoft word - 12. checklist permohonan dinas...
TRANSCRIPT
PERMOHONAN SURAT IZIN PENGELUARAN / PEMASUKAN TERNAK POTONG (SAPI, KERBAU, KAMBING, DOMBA, BABI) ANTAR
PROVINSI / PULAU
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP/NPWP/SIUP danSurat Kuasa bermaterai cukup.
2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur
3 Surat hasil Uji lab kesehatan hewan yang berwenang.
4 Surat Keterangan Kesehatan Hewan (SKKH) dari daerah asal
5 Surat Tanda Setoran (STS)
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PENGELUARAN / PEMASUKAN TERNAK
POTONG (SAPI, KERBAU, KAMBING, DOMBA, BABI) ANTAR PROVINSI / PULAU
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP/NPWP/SIUP danSurat Kuasa bermaterai cukup
2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur
3 Surat hasil Uji lab kesehatan hewan yang berwenang.
4 Surat Keterangan Kesehatan Hewan (SKKH) dari daerah asal
CHECKLIST
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
5 Surat Tanda Setoran (STS)
PERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN/ PENGELUARAN HEWAN KESAYANGAN, HEWAN KONSERVASI, HEWAN NEGARA ANTAR
PROVINSI/ PULAU
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP/NPWP/SIUP danSurat Kuasa bermaterai cukup
2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur
3 Berasal dari daerah bebas Rabies untuk hewan anjing, kucing, kera.
4 Surat Keterangan Kesehatan Hewan (SKKH) dari daerah asal
5 Fotocopy Sertifikat vaksinasi Rabies
6 Surat Tanda Setotan (STS)
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN/ PENGELUARAN HEWAN
KESAYANGAN, HEWAN KONSERVASI, HEWAN NEGARA ANTAR PROVINSI/ PULAU
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP/NPWP/SIUP danSurat Kuasa bermaterai cukup
2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur
3 Berasal dari daerah bebas Rabies untuk hewan anjing, kucing, kera.
4 Surat Keterangan Kesehatan Hewan (SKKH) dari daerah asal
5 Fotocopy Sertifikat vaksinasi Rabies
CHECKLIST
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
6 Surat Tanda Setoran (STS)
PERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN / PENGELUARAN BIBIT / BENIH / SEMEN BEKU ANTAR PROVINSI / PULAU
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat Permohonan dilengkapi dengan fotocopyKTP/SIUP/NPWP dan Surat Kuasa bermaterai cukup
2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur
3 Surat Keterangan Kesehatan Hewan (SKKH) dari daerah asal
4 Surat Tanda Setoran (STS)
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN / PENGELUARAN BIBIT /
BENIH / SEMEN BEKU ANTAR PROVINSI / PULAU
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat Permohonan dilengkapi dengan fotocopyKTP/SIUP/NPWP dan Surat Kuasa bermaterai cukup
2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur
3 Surat Keterangan Kesehatan Hewan (SKKH) dari daerah asal
CHECKLIST
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
4 Surat Tanda Setoran (STS)
PERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN/ PENGELUARAN TELUR TETAS ANTAR PROVINSI/PULAU
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopyKTP/SIUP/NPWP dan Surat Kuasa bermaterai cukup
2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur3 Surat Keterangan Kesehatan Hewan (SKKH) dari daerah asal4 Sertifikat bebas Pullorum dan sertifikat bebas Avian Influenza
5 Hasil uji lab kesehatan hewan yang berwenang
6 Surat Tanda Setoran (STS)
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN/ PENGELUARAN TELUR TETAS
ANTAR PROVINSI/PULAU
Nomor penerimaan berkas : Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopyKTP/SIUP/NPWP
2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur3 Surat Keterangan Kesehatan Hewan (SKKH) dari daerah asal4 Sertifikat bebas Pullorum dan sertifikat bebas Avian Influenza
CHECKLIST
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
5 Hasil uji lab kesehatan hewan yang berwenang
PERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN / PENGELUARAN UNGGASANTAR PROVINSI / PULAU
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopyKTP/SIUP/NPWP dan Surat Kuasa bermaterai cukup
2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur
3 Surat Keterangan Kesehatan Hewan (SKKH) dari daerah asal
4 Sertifikat bebas Pullorum & sertifikat bebas AI (Avian Influenza).
5 Hasil Uji lab kesehatan hewan yang berwenang
6 Surat Tanda Setoran (STS)
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN / PENGELUARAN UNGGAS
ANTAR PROVINSI / PULAU
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopyKTP/SIUP/NPWP dan Surat Kuasa bermaterai cukup
2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur
3 Surat Keterangan Kesehatan Hewan (SKKH) dari daerah asal
4 Sertifikat bebas Pullorum & sertifikat bebas AI (Avian Influenza).
5 Hasil Uji lab kesehatan hewan yang berwenang
6 Surat Tanda Setoran (STS)
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN/PENGELUARAN DAY OLD
CHICK (DOC)/DAY OLD DUCK (DOD) ANTAR PROVINSI/ PULAU
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopyKTP/SIUP/NPWP dan Surat Kuasa bermaterai cukup
2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur
3 Surat Keterangan Kesehatan Hewan (SKKH) dari daerah asal
4 Sertifikat bebas Pullorum & sertifikat bebas AI (Avian Influenza).
5 Hasil uji lab kesehatan hewan yang berwenang
6 Surat Tanda Setoran (STS)
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN/PENGELUARAN DAY OLD
CHICK (DOC)/DAY OLD DUCK (DOD) ANTAR PROVINSI/ PULAU
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopyKTP/SIUP/NPWP dan Surat Kuasa bermaterai cukup
2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur
3 Surat Keterangan Kesehatan Hewan (SKKH) dari daerah asal
4 Sertifikat bebas Pullorum & sertifikat bebas AI (Avian Influenza).
5 Hasil uji lab kesehatan hewan yang berwenang
6 Surat Tanda Setoran (STS)
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
PERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN / PENGELUARAN PRODUK PANGAN ASAL HEWAN (DAGING) ANTAR PROVINSI / PULAU
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP, NPWP danSurat Kuasa bermaterai cukup
2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur3 Surat keterangan kesehatan dari Kabupaten/Kota asal4 Surat Tanda Setoran (STS)
5 Pemeriksaan Lab. Meliputi:‐ Pemeriksaan Total Plate Count (TPC)‐ Pemeriksaan Residu Antibiotik‐ Pemeriksaan Pemalsuan Daging
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN / PENGELUARAN PRODUK
PANGAN ASAL HEWAN (DAGING) ANTAR PROVINSI / PULAU
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP, NPWP2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur3 Surat keterangan kesehatan dari Kabupaten/Kota asal4 Surat Tanda Setoran (STS)
5 Pemeriksaan Lab. Meliputi:‐ Pemeriksaan Total Plate Count (TPC)‐ Pemeriksaan Residu Antibiotik‐ Pemeriksaan Pemalsuan Daging
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN / PENGELUARAN PRODUK PANGAN ASAL HEWAN (SUSU OLAHAN) ANTAR PROVINSI / PULAU
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur dan SuratKuasa bermaterai cukup
2 Surat Keterangan Kesehatan dari Kabupaten/Kota asal3 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP, NPWP4 Surat Tanda Setoran (STS)5 Pemeriksaan Lab. Di Dinas/Lab. lain Meliputi :
‐ Pemeriksaan Total Plate Count (TPC)‐ Pemeriksaan Residu Antibiotik‐ Pemeriksaan Pemalsuan Susu
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
PERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN / PENGELUARAN PRODUKPANGAN ASAL HEWAN (TELUR KONSUMSI) ANTAR PROVINSI / PULAU
Nomor penerimaan berkas : Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP, NPWPdan Surat Kuasa bermaterai cukup
2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur3 Pemeriksaan Lab. Di Dinas/Lab. lain Meliputi :
Pemeriksaan Total Plate Count (TPC) Pemeriksaan Residu AntibiotikPemeriksaan Pemalsuan Telur
4 Surat Keterangan Kesehatan Produk Pangan Asal Hewan dari daerah asal.
5 Surat Tanda Setoran (STS)
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN / PENGELUARAN PRODUK
PANGAN ASAL HEWAN (TELUR KONSUMSI) ANTAR PROVINSI / PULAU
Nomor penerimaan berkas : Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP, NPWPdan Surat Kuasa bermaterai cukup
2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur
3 Pemeriksaan Lab. Di Dinas/Lab. lain Meliputi :Pemeriksaan Total Plate Count (TPC) Pemeriksaan Residu AntibiotikPemeriksaan Pemalsuan Telur
4 Surat Keterangan Kesehatan Produk Pangan Asal Hewan dari daerahasal.
5 Surat Tanda Setoran (STS)
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
cHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN/ PENGELUARAN PRODUK PANGAN ASAL HEWAN (KULIT UNTUK PANGAN) ANTAR PROVINSI /
PULAU.
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur
2 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP, NPWPdan Surat Kuasa bermaterai cukup
3 Surat Keterangan Kesehatan Produk Pangan Asal Hewan dari daerah asal.
4 Hasil Uji Lab. Pem. TPC, Residu Antibiotik dan Cemaran LogamBerat.
5 Surat Tanda Setoran (STS)
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
Permohonan Surat Izin pemasukan / pengeluaran Produk Non Pangan Asal Hewan (Bahan Baku Pakan Ternak) yaitu Tepung Tulang, tepung darah, Chicken Feather Meal (CFM), Meat Bone Meal (MBM),Poultry Meat Meal
(PMM) dan Fish Meal antar pulau / provinsi
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur
2 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP, NPWPdan Surat Kuasa bermaterai cukup
3 Surat Keterangan Kesehatan dari Kabupaten /Kota asal
4 Surat Tanda Setoran (STS)
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
CHECKLISTPermohonan Surat Izin pemasukan / pengeluaran Produk Non Pangan Asal
Hewan (Bahan Baku Pakan Ternak) yaitu Tepung Tulang, tepung darah, Chicken Feather Meal (CFM), Meat Bone Meal (MBM),Poultry Meat Meal
(PMM) dan Fish Meal antar pulau / provinsi
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur danSurat Kuasa bermaterai cukup
2 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP, NPWP
3 Surat Keterangan Kesehatan dari Kabupaten /Kota asal
4 Surat Tanda Setoran (STS)Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
CHECKLIST
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
Permohonan Surat Izin Pemasukan / Pengeluaran Produk Non Pangan AsalHewan (Kulit Bahan Industri) Antar Pulau / Provinsi
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur
2 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP, NPWPdan Surat Kuasa bermaterai cukup
3 Hasil lab. yang ditunjuk pemerintah.4 Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Hewan yang
berwenang dari daerah asal,5 Surat Tanda Setoran (STS)
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
CHECKLISTPermohonan Surat Izin Pemasukan / Pengeluaran Produk Non Pangan
Asal Hewan (Kulit Bahan Industri) Antar Pulau / Provinsi
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur2 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP,
NPWP dan Surat Kuasa bermaterai cukup3 Hasil lab. Yang ditunjuk pemerintah.4 Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Hewan yang
berwenang dari daerah asal,5 Surat Tanda Setoran (STS)
PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA DISTRIBUTOR OBAT HEWAN
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat Permohonan Dari Perusahaan / Instansi dan Surat Kuasabermaterai cukup
2 Rekomendasi Dari Kepala Dinas peternakan Provinsi JawaTimur
3 Sarana/ peralatan untuk melakukan kegiatan usahanya
4 NPWP
5 HGB
6 Izin lokasi
7 Izin Gangguan (H.O)
8 Tanda daftar perusahaan
9 SIUP
10 Tempat penyimpanan obat hewan.
11 Dokter hewan atau Apoteker yang bekerja tetap sebagai penanggung jawab.
12 Rekomendasi ASOHI (Asosiasi Obat Hewan Indonesia)
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
CHECKLIST
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
PERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN / PENGELUARAN PRODUK PANGAN ASAL HEWAN (DAGING) ANTAR PROVINSI / PULAU
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur2 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP, NPWP dan
Surat Kuasa bermaterai cukup3 Surat keterangan kesehatan dari Kabupaten/Kota asal4 Surat Tanda Setoran (STS)5 Pemeriksaan Lab. Meliputi:
‐ Pemeriksaan Total Plate Count (TPC)‐ Pemeriksaan Residu Antibiotik‐ Pemeriksaan Pemalsuan Daging
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PEMASUKAN / PENGELUARAN PRODUK
PANGAN ASAL HEWAN (DAGING) ANTAR PROVINSI / PULAU
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur2 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP, NPWP dan
Surat Kuasa bermaterai cukup3 Surat keterangan kesehatan dari Kabupaten/Kota asal4 Surat Tanda Setoran (STS)5 Pemeriksaan Lab. Meliputi:
‐ Pemeriksaan Total Plate Count (TPC)‐ Pemeriksaan Residu Antibiotik‐ Pemeriksaan Pemalsuan Daging
PERMOHONAN SURAT IZIN PENGELUARAN OBAT HEWAN
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP, NPWPdan Surat Kuasa bermaterai cukup
2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur
3 Rekomendasi ASOHI (Asosiasi Obat Hewan Indonesia)
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana
CHECKLISTPERMOHONAN SURAT IZIN PENGELUARAN OBAT HEWAN
Nomor penerimaan berkas :
Tanggal penerimaan berkas :
Atas Nama :
P E R S Y A R A T A N Ada TidakAda
1 Surat permohonan dilengkapi dengan fotocopy KTP, SIUP, NPWPdan Surat Kuasa bermaterai cukup
2 Surat rekomendasi dari Dinas Peternakan Provinsi Jawa Timur
3 Rekomendasi ASOHI (Asosiasi Obat Hewan Indonesia)
Surabaya,_
Penerima berkas Pemroses izin Tim Pelaksana