microsoft word - 7 bidadari.doc

8/11/2019 Microsoft Word - 7 BIDADARI.doc

1/34

TUJUHTUJUHTUJUHTUJUH

BIDARARIBIDARARIBIDARARIBIDARARI

MELUKISMELUKISMELUKISMELUKIS

LANGITLANGITLANGITLANGIT

LUKA BAKAR

Luka bakar yaitu semua luka yang sama denganluka akibat api, seperti air panas, listrik , bahan

kimia dan radiasi.Prioritas:Pada daerah-daerah yang mungkin mengalamikontraktur yaitu tangan terutama jari-jari dan kaki.Muka tidak terlalu prioritas karena bisadirekonstruksi kemudian. Yang lain genitaliaeksterna.Gangguan:Listrik dapat menimbulkan apnoe dan fibrilasiventrikel.Rasa sakit dapat menimbulkan syok.CO dapat menimbulkan sakit kepala dan muntah-muntah (tu pada ruang tertutup)Diagnosis: - derajat

- luas- penyebab- lokasi

Catatan:Hanya ditulis derajat 2&3, sedangkan derajat 1tidak ditulis.

Dera-jat I II III

Yangrusak

Epidermis

Epidermis dansebagian dermis

Epidermis,dermis, &lapisan dibawahnya

Bula - + -

Dasar Hiperemis

Merah/ pucat Putih/pucat

Eskar - - +Nyeri +, krn

ujungsaraftidaktergngu

+ -

Sem-buh

5-10hari

Tergantung daripapila dermal yangtersisa.penyembuhan mulaidari kel. keringatkemudian akarrambut dan kel.lemak. Superfisial

10-14 hari,Deep 1 bulan

Lebihlama

Pada luka derajat III terjadi koagulasi proteinpada dermis dan epidermis sehingga timbuleskar yang lepas dari dasarnya pada hari ke 10 14 dan meninggalkan jaringan granulasi.

Membedakan derajat II dalam dan derajat III :

Derajat II Derajat III

Penyebab Suhu ,kontak lama

Suhu ,kontak >lama

Warna luka Bula (+)dasar merah

Bula (-)dasar putih

Rasa sakit ++ +/-

Diwarnai Sukar Lebihmudah

Penyembuhan Lebih lama


2/34

Anatomi Kulit

1. Epidermis (ectoderm)- str. Corneum

- str. Lucidum- str. Granulosum sel sel

polygonal, keratohyalin- str. Spinosum- str. Germinativum Keratosit- str. Basale Melanosit

2. Dermis (Corium) ecto & mesoderm

3. Fat (mesoderm)

(Gambar penampang kulit )

Zone pada luka bakar :1. Zona statis2. Zona hiperemis3. Zona koagulasi

LBderajat I pada hari ke-1 dapat terjadi derajat IIatau III dan derajat II dapat menjadi derajat III ,hal ini disebabkan karena adanya zona statis,yaitu zona dimana sangat tergantung pada

keadaan umum penderita, perubahan zona inibisa juga karena terapi yang tidak baik. Zonastatis menjadi rusak bila terjadi pengeringan atauinfeksi.Zona hiperemis terjadi dimana kerusakanminimal, dapat sembuh.

Gambar zona luka bakar(Nggak jelas fotocopy-annya)

Pembagian :1. Luas LB :

a. Rules of Nine oleh E.S Pulaski& Tennison , untuk dewasa

b. Lund & Browder, untuk anak2. Derajat : I, II, III3. Berat / ringan :

a. LB berat (kritis)- derajat 2 > 25%- derajat 3 > 10%

- derajat 3 pada muka, tangan,kaki

- disertai trauma jalan nafas,jaringan muka luas atau fraktur

- oleh karena listrikb. LB sedang

- derajat 2 = 15 25 %

- derajat 3 , 10%, kec. di muka,tangan dan kakic. LB ringan

- derajat 2 < 15 %- derajat 3 < 2 %

Skema % luas permukaan tubuh

(Gambar)

Indikasi rawat :1. Derajat 2 > 15% pada dewasa, > 10%

pada anak

2. Derajat 2 pada muka, tangan, kaki,perineum, atau persendian

3. Derajat 3 > 2% dewasa, setiap derajat 3pada anak berapapun luasnya

4. Disertai trauma jalan nafas, luka listrikdan komplikasi lain

Pertolongan pertama :1. Jauhkan dari sumberluka bakar

2. Ingatkan pada orang yang terbakarjangan lari atau berdirikarena api akanlebih besar

3. Padamkan apidengan disiram air, tutupkain basah atau berguling

4. Bilas dengan air jika luka bakar kimiawi,jangan dengan anti karena akan timbulreaksi panas

5. Trauma listrik putuskan aliran o.kbisa timbul : fibrilasi, asistol atau apnoeberikan Bicnat

6. Bilasan air dingin dapat mengurangirasa sakit, hati-hati jika LB > 15%karena pengeluaran suhu menjadi ,fungsi pengaturan suhu terganggu, bisa

timbul fibrilasi ventrikel karena hipotermi


3/34

7. Pada keracunan CObiasanya karenaterjebak dalam ruangan tertutup, timbulgejala seperti pusing, sakit kepala danmuntah-muntah, terapi dengan oksigen

murni

Mengurangi rasa sakit :Pada stadium 2 rasa nyeri terjadi karena ujungsaraf langsung berhubungan dengan trauma.

1. Pendinginan2. Obat : morfin sulfat3. Analgetik peroral (LB ringan-sedang)4. Posisi : kaki, tangan, kepala yang

terbakar lebih tinggi, tidak berjalansendirian.

Menjaga jalan nafas :Karena udara panas terhisap mukosa bengkak

saluran nafas sempit stridor.Atau karena sumbatan benda asing juga fraktur.Terapi : bersihkan jalan nafas, berikan oksigen(penderita gelisah biasanya karena hipoksia)

Tanda-tanda trauma jalan nafas :

Lihat bulu hidung terbakar ? jelaga ?

Lihat mukosa mulut & faring hiperemis ?Suara serak (hoarseness) ?Distress pernafasan?

Bunyi pernafasan jelek / ?Frekuensi pernafasan meningkat?Adakah sianosis ?

Mencegah syok :LB derajat II / III 40 % dalam 4 jam dapat menjadisyok. Bila diberi minum hati-hati keracunan airkarena cairan tidak diserap akibat fungsi usustidak baik kembung.Akibatnya akan terjadi gangguan pernafasan.Beri minum bila :LB > 30%Keadaan dimana cairan infus tidak ada atau

korban banyak sekali, berupa :- garam dapur 3 gr / 1 lt air- soda (N3 HCO3) 1,5 gr/ 1 lt air

Mencegah infeksi:

Cegah kontaminasi, tidak menggunakan bahanyang sukar larut, sukar dibersihkan, mudahlengket, kapas dan lainnya. Gelembung jangandipecahkan sebagai pelindung. Bila mungkinpakai air dan sabun.

Pengangkutan penderita:

Makin cepat makin baik, bila pengangkutan dariRS ke RS lain jika tertunda sampai 24 jamtunggu sampai keadaan stabil (sesudah 5hari).Letakkan penderita pada posisi yangmenyenangkan.

Tindakan permulaan:1. Pastikan oksigenasi dan ventilasi cukup,

pakai ETT kalau: obstruksi jalan napas,sekresi banyak dan tidak dapat diatasi,ada trauma toraks, bila bantuan ventilasidibutuhkan

2. Pasang infus, tidak pada daerah yangterbakar, pilih satu formula (praktisBaxter). Pasang kateter Dauer urine

0,5 1 cc /kgBB/jam. Penderita muda/tua pasang CVP !!

3. Pencegahan tetanus, cukup toxoid bilasudah imunisasi, LB berat tambahkanATS

4. Analgetika, hati-hati dengan narkotikai.m karena bisa terjadi penimbunan, halini akibat sirkulasi yang tidak stabil

5. Cuci luka dengan antiseptic,

debridement jaringan lepas6. Hari-hari pertama antibiotika gram (+),jangan beri antibiotika spectrum luasjika tidak ada indikasi tegas

7. NGT dipasang untuk mencegah muntahdan aspirasi

8. Periksa Lab : Hb, Ht, Urine, Na, K,Glukosa, BUN, Cl, dan AGD

9. Thorax foto kalau curiga gangguan jalannafas bukan protocol.

Pengobatan lanjutan :< 20 % bukan karena listrik bisa per oral,kecuali jika ada gangguan oral.20-30% atau karena listrik bisa oral atau infus

atau bersama-sama40% tidak dengan oral jadi dengan infus


4/34

Jenis Formula Cairan :EVANS (1952):Berdasarkan sel darah merah dan plasma yang

hilang pada binatang percobaan ,Hari I : 1 cc/kgBB/ % darah (koloid)

1 cc/kgBB/ % lar. Saline (elektrolit)2000 cc glukosa

Hari II : darah + elektrolit nya + 2000 ccglukosaProduksi urine dipertahankan 50 cc per jamBROOKEDiturunkan sebagai hasil Evans pada manusiaHari I : cc/kgBB/ % koloid

1 cc/kgBB/ % elektrolit2000 cc glukosa

nya diberikan dalam 8 jam pertama, sisa nya lagi dalam 16 jam berikutnya.

Hari II : Koloid + elektrolit nya + 2000 ccglukosaProduksi urine : 30-50 cc/jam pada LB > 50%Dihitung 50 % jaman dulu !!Sekarang dihitung berdasarkan luas luka bakar.

BAXTER & PARKLANDBerdasarkan pendapat Moyer (1965) ,dikemukakan Baxter (1971) :Hari I : 4 cc/kgBB/ % Ringer Laktat

8 jam nya sisanya 16 jam berikutnyaUrine output 50 100 cc/jam

Hari II : Cairan tanpa elektrolit dankoloid

Penggunaan Na Laktat hipertonik oleh Moyer :(memerlukan Na > banyak dari air)Dengan larutan ini air dikurangi 30 50 %,sedangkan Na Laktat (Na 250 Meq) dimulai 200cc/jam, bila keadaan memungkinkan bolehminum.Produksi urine 30 cc/ jam juga perhatikankonsentrasi Na & Osmolarity serum.

Pemilihan Formula : (diperhatikan)Jumlah cairan & elektrolit 48 jam tidakjauh berbeda yaitu :Na : 0,50,6 Meq/kgBB/ %Perbedaan mencolok pada koloid danelektrolit

Reaksi penderita berbeda-beda untukformula yang sama oleh karena itu perlupengawasan yang telitiResusitasi pada waktu baru traumalebih telitiPaling sedikit mengetahui 1 caraFormula hanya perkiraan perhatikan

keadaan penderita

Pengawasan :Kesadaran }Sirkulasi } umumNadi, isinya, frekuensi }Produksi urine / jamUrine diusahakan jernih dengan pigmen (-), bilaada pigmen bisa menjadi tubular nekrosis.Diuretik diberikan jika usaha lain gagal.Produksi urine berfluktuasi, kekurangan produksiurine diperhitungkan bila terjadi 2 jam berturut-turut.Na urine 60 1Meq/ L cairan masih kurangAnalisa Gas Darah penting !!!

LB berat vasokonstriksi berat, beri vasodilatordengan pemasangan CVP.

Pada keadaan tertentu kebutuhan cairan lebihbanyak dari pada yang diperkirakan ; yaitutrauma inhalasi, listrik dan mekanik, terapi yangterlambat, anak < 5 th.

Perhatian :Anak < 2 tahun. Mudah asidosis karenakemampuan buffer yang berkurang danmudah hipotermi dan hipoglikemi.Penderita tua (aterosklerosis) sehinggaaliran darah myocard sangat berkurang.Jumlah air yang diberikan sesudah 48jam pertama untuk menggantipenguapan, urine dan lambung,besarnya = Luas Permukaan Tubuh(LPT) m

2 X (25 + % LB)

Kalium diberikan sesudah 48 jampertama : 120 Meq/hari, max 40 Meq/ LZinc masih diragukan (cukup waktupemberian RL)

Kalori, dalam bentuk 60 Gr Glukosa +10 Gr A. Amino/hari/m

2, segera setelah


5/34

trauma akan menghemat penggunaannitrogen dan memelihara fungsi hati,jantung dan ginjal

LB berbeda dengan luka lain karena :1. Ditempati kuman patogenitas 2. Mengandung banyak jaringan mati3. Mengeluarkan banyak serum, darah,

dan air4. Terbuka untuk waktu yang lama

memungkinkan terkena infeksi dantrauma

5. Memerlukan jarungan untukmenutupinya

Perawatan luka (balutan atau terbuka) :Balutan:

Bayi, anak atau dewasa yang tidak

kooperatifLB dalam yang disiapkan untuk skingraftMelindungi luka terhadap pengaruhsekitar, misalnya berobat jalan, ataukarena dipindahkan

Mengurangi kontraktur sendiMenciptakan keadaan yang baik untukpenyembuhan lukaMenghemat keluarnya panas dengan

mengurangi penguapanBalutan tidak dilakukan pada muka,leher, & perineum

Selain dengan balutan bisa juga dengan bahanbiologis seperti : homograft, heterograft.Keuntungannya :

1. LB lebih cepat untuk skin graft (setelahdebridement tapi masih ada jaringanyang mati)

2. Melindungi luka granulasi3. Menutup jaringan yang luka sesudah

eksisi jaringan yang mati4. Mengurangi penguapan dan eksudasi

protein5. Lebih menyenangkan6. Mengurangi sakit

Segera setelah trauma luka baker masih sterilsampai beberapa jam kemudian tumbuh koloni

bakteri Gram (+) yang berasal dari folikel rambut.Pada hari ke-5 tumbuh koloni Gram (-) terutama.Kematian jaringan karena trauma dan invasikuman ke pembuluh darah.

Obat anti bakteri setempat :Dasar pemakaian yaitu :

Mengurangi jumlah kuman sehingga masih dapatdiatasi oleh daya tahan tubuh.Hanya untuk waktu terbatas sehingga bilatidakdigunakan dalam waktu 28 hari dapat terjadisepsis.(yang ideal : sebenarnya tidak ada)

1. harus memiliki aktivitas antiseptic danantimikroba yang lama

2. tidak menjadi resistensi strain mikroba3. menahan kehilangan air dan panas4. harus membiarkan adanya ESKAR

(koagulasi protein dari dermis kerashitam kuning), tsnps hilangnya aktivitas

5. harus tetap antigenic6. tidak boleh mengganggu re-epitelialisasi

spontan7. kalau diserap tidak toksis

8. harus bisa larut/ dicampur dengan air/lipoid

9. harus bisa mendampingi prosedurbedah

Nitrat argenti 0,5 %Bakteriostatik untuk semua kuman kecuali

Enterobacter dan Klebsiella (tidak sensitif) tidakterjadi mensisitifas & penguapan.Keburukan absorpsi dan penetrasi sangat sedikitmengakibatkan esker tebal harus diangkat,warna hitam dan hipokloremi, dibasahi tiap 2 jamganti balutan 2 x sehari. Tiap hari harus diberiNaCl 30-40 grK 40-120 Meq, Ca-4-8 gr.

Sulfamylon (asam mefemid 10% cream)Jarang dipakai, 7% pasien hipersensitif, nyerikarena ph yang asam dan higroskopis mudahdiaplikasi (2x sehari).

Furazolium chloride (furazine) zalf atau larutanEfektif untuk gram (+) kurangn dipakai karena

pada LB gram(-) yang dibutuhkan >>


6/34

Povidoiodine complex (betadine)Larut dalam air, paten tapi>> alergi, nyeri bilabersentuhan dengan jaringan granulasi

Cream antibiotikKurang efektif karena tempat2 tumbuh bakteritidak dapat tercapai dan resistensi bisa terjadi.

Silver sulfadiazine cream 1%Amat popular, atom perak merupakan sebagianmolekul sulfadiazine. Efektif terhadapPseudomonas aeruginosa dan Gram (-). Aplikasimudah, tidak nyeri, ganti tiap hari, bisa tanpabalutan, daya tembus>nitras argenti.

Obat-obat lain:Cerium nitrat & zink sulfadiazine

Pengobatan operatifEksisi tangensialMembuang eskar dengan jaringan dibawahnyasampai persis diatas fascia yang ada pleksus

pembuluh darah sehingga bisa langsungskingraft.Eksisi jaringan nekrotik luka bakar secaraberulang-ulang/paralel, permukaan kulit dengan

pisau skin graft (Janzecovic 68) dilakukan padastd. II dalam, bila dibiarkan penyembuhan > 3minggu eksisi ini disusul dengan skin graftWaktu terbaikhari ke 2 5 karena bintik-bintikperdarahannya (+) berarti siap untuk graft.

Catatan :Bercak-bercak kehitaman vena trombotikberarti hilang kulit seluruhnya (subdermal) olehkarena itu sebaiknya dilanjutkan dengan eksisikonvensional.

Eksisi s.d jaringan hidupKemudian dilakukan skin graft, untuk luka kecil

dan dalam

EscharotomyEksisi eskar unruk persiapan skin graft

Escharotomy dini jar mati masih tersisa makaperlu escharotomy lanjutan, bila granulasi (+) graft.Pada LB derajat III eskar kering menyempit menjepit nervus, vena dan arteri, untuk itu perlueskarotomi.Dibawah eskar adalah jaringan lemak yang

miskin pembuluh darah sehingga granulasilambat.

FasciotomyBiasanya dikerjakan pada LB listrik karena terjadiedema sebelah dalam fascia.Penekanan saraf kesemutan. Penekananvena edema.

Pencegahan dan pengobatan kontraktur olehparutParut akan timbul setelah 2 bulan, menjadi paruthipertropik karena bertambahnya :

Pembuluh darah Fibroblast

Myofibroblast Deposit kolagen

Bahan interstitial dan edema

Pembuluh darah bertambah merah kemudianberkurang melunak dan rata.Pada parut hipertropik ini terdapat fibroblastdengan filamen kontraktil dalam sitoplasma yangdisebut myofibroblast ; bila myofibroblast

kontraksi penarikan serabut kolagen danmemberi kesempatan pada kolagen untukmembentuk supracoills yang menjadi kontrakturdan menonjolkan parut.Parut hipertropik mempunyai jumlah air >>fisiologi saluran limfe (-) sehingga tjd edema.Kontraktur berhenti pada suatu tingkatan dimanaada gaya penahanan yang seimbang, inidikurangi dengan meletakkan sendi dalamkedudukan yang pantas dengan bidai atau traksidengan pembalut yang menekan.

Leher: letakkan sedikit ekstensi, bantal jangandiletakkan di kepala karena mempermudahkontraktur dan menekan telinga sehingga

menjadi chondritis.


7/34

Axilla: sulit, lengan abduksi 90 derajat, bahufleksi 10 derajat.

Siku dan lutut: ekstensi penuh, pergelangan

posisi netral, dilepascan bila berjalan, latihanatau makan.

Paha : abduksi 20 derajat dan ekstensi

Kaki & tumit:posisi netral atau berdiri

Tangan : pergelangan netral, MP joint sediditfleksi , PIP joint sedikit ekstensi, ibu jari abduksi& fleksi . Bila ekstensor terbakar, latihan hanyafleksi ekstensi pergelangan tangan & MP joint,PIP joint tidak boleh > 45 derajat, sesudah skingraft boleh > 45 derajat.

Kedudukan anggota tubuh pada masa skin graftsama dengan pre skin graft, selama 2 minggu.

Sesudah penyembuhanBidai tetap dipakai pembalut penekan mulaidipakai. Tek. 25 mm Hg mengurangi aliran darah

tek partial oksigen mengurangi

mesopolisakarida terutama chondrotin A,mengurangi deposit kolagen & mengurangiedema.

Tindakan bedah biasanya tidak diperlukan padasaat-saat permulaan kecuali konservatif tidakmemungkinkan seperti kekakuan tangan &kornea terbuka.

NutrisiEquilibrium sampai hari ke 10 pada LB 30-60 %diperlukan 2000-2200 kal & 15 gr protein untuk !m persegi luas badan. Kalau sulit makanNBT(2500-3000 kal) dengan kemungkinan mencret.Catatan: 1 telur= 70 kal, 6 gr protein

Telur>>kolesterol >>

Shock pada luka bakarJenis hipovolemikMekanismenya :

1. Edema luas sesudah trauma,mencapai puncaknya pada 8

jam 1 & sedikit menurunbeberapa hari, hal ini karena:

a. kerusakan pembuluh darahsehingga molekul besar (BM350000) dapat melalui dindingkapiler masuk kedaerahintersel.

b. Kerusakan sel sehinggaperbedaan potensial membranberkurang akibatnya Na & airmasuk ke dalam sel ( normalpot membrane sel 90 mV, LB70 mV sehingga K intraselakan keluar dan Na masukdiikuti air).

c. Denaturasi kolagen afinitasjaringan terhadap Na & airbertambah

d. Biogenic amines dihasilkanoleh jaringan yang kenatrauma seperti histamine danbradikinin

e. Bendungan saluran limfe &vena kecil oleh polimer

fibrinogen sehingga menjadibertambah edema

2. Penguapan air di daerah lukabakarmemperberathipovolemia .

Catatan: perawatan terbuka (tertutup balut kering ) kehilangan

cairan 1-2 lt tiap 9 % pada 24 jampertama (pada pasien bb 70 kg ).Pengeluaran cairan pada luka bakar:

1. penguapan normal 40 cc/jam , lukabakar 100 cc/jam 2400/24 jam

2. diuresis 1200 cc/24 jam total 3600 cc/24 jam

ESKAR dilepaskan oleh enzim-enzim dari tubuhatau kuman , jika enzim tidak ada atau menurunmaka sulit dilepaskan yaitu pada keadaan-keadaan,

a. pemberian antibiotika broadspectrumsehingga kuman (-) & enzim Kuman (-).

b. Obat-obatan tannin


8/34

Setelah hari ke 2 4 cairan ekstrasel akanmasuk lagi ke kapilerpeningkatan volumedarahdikeluarkan melalui darah dikeluarkanmelalui ginjalurine>> dan disebut fase

diuresis, pada saat ini hati-hati pemberian cairaninfuse bisa terjadi kegagalan ginjal.Tanda kegawatan penderita luka bakar1. produksi urine 0-10 cc/jam2. akral dingin3. nadi cepat 140x/ menit4. kalkulasi air & elektrolit dalam tubuhberlebihan

Sikap:1. Pasang CVP2. Infus cairan hipertonis dengan tujuan

menarik air dari interstitial(1/2-1 lt)CVP akan naik, cairan akan keluar lagi

sesudah 2-3 jam(sudah isotonis)3. buka perifer - CVPkejar dengancairan sampai CVP normal

4. kerja jantung ditambah dengan cedilanid5. beri diuretic untuk mengeluarkan sisa

cairan

catatan:cairan Nacl 0,9 % dianggap hipertonis karena Nasedikit lebih tinggi dari plasma, sedang RingersLaktat dianggap hipotonis, cairan hipertonis yang

baik: Na Oxalat 165-200Meq.pemberian manitoldapat menarik cairan ke intravaskuler bisadiberikan bila fungsi ginjal baik& tak ada problemelektrolit.Untuk buka perifer: dengan lytic cocktail &dopamine dosis rendah. Bila mau diberikancedilanid control K karena jika K rendahmerupakan kontraindikasi, (gambaran EKG STsegmen flat).KesimpulanDerajat II dangkal tak perlu ekskarotomiDerajat II dalamperlu eksisi tangensialDerajat IIIbisa eskarotomi bertahap atau bisaeksisi tangensial

Setelah eskarotomi , tutup dengan kassa sterillembab, sofratule, autograft, isograft, heterograft,homograft atau xenograft.Albumin :(yg dikehendaki-yg terukur)x(estimasivol plasma)x2Volume plasma normal 40 ml/kg BB

Contoh: BB 60 kg, alb 2,5 dikehendaki 3,5 (3,5-2,5)x(60x40/100)x2=48 gr2 botol plasbumin 25gr.normalalbumin:4 - 5,2globulin:1,3 - 2,7protein: 6 7,8

daily metabolism: normal1 year = 90 Kcal/kg7 year = 7512 year = 6018 year = 35Plus burn requirement 30 Kcal/% burn surfaceMonitor: body weight & plan chart daily

Blood & urine: elektrolit, urea &glucoseEvaporate loss: (ml/jam)IWL= 25 + % of body burn x square meter ofbody surface

HEMANGIOMA

Paling sering pada anak-anakKlasifikasi:CapillaryStrawberry news

tumbuh jinak, vascularized, yang paling sering

sejak lahir membesar sampai 12 bulan ,

kemudian regresi

terapi observasi sampai usia 5 tahun

jika regresi tidak komplit sampai usia sekolahbaru eksisi

observasi 6 bulan sampai dengan:a. 1 tahun regresib. 5 tahunregregresi sempurna

c. Kecuali ada perdarahan, sambilmenunggu bisa dengan laser

d. Untuk jenis strawberry maupun portwein stain yang penting adalah di kulit

Port Wein stain- pigmentasi bertambah, flat, reddish purple,

tidak regresi

- terapi: camouflage with cosmetic- eksisi dengan graft, atau flap


9/34

Cavernous- sinus sinus yang terbesar terisi darah- terapi eksisi dengan prooperatif

embolization untuk mengurangiperdarahan

- mixed capillary cavernous- terapi radiasi bukan medikasi, steroid

mungkin medikasi untuk mencegahpercepatan enlargement haemangioma

Lymphangioma

- merupakan tumor kistik subkutis karenapelebaran pembuluh

- dapat terjadi regresi spontan- terapi bedah kadang diperlukan

Klasifikasi Grabb:1. Capillary haemangioma

- Port wein stain- Strawberry

a. wild fireb. ulceratedc. spontaneous regression- salmon patch

- Campbell de morgan- Teleangiectasi- Pyogenic granuloma

2. cavernous hemangioma

3. capillary- cavernous hemangioma4. other hemangioma

- verrucous- keratotic- venous

5. lympangioma- circumscript- simplex- cavernous- cystic hygroma

6. lymphangioma-hemangioma &hemangio-lymphangioma

7. arterio-venous malformation

Port Wine Stain ~ nevus flammeusMerupakan variasi hemangioma yang sulitdihitung. Lesi intraderma myriad kapiler, pada

waktu lahir sudah ada dan menetap sampaidewasaTanpa tendensi regresi. Kadang-kadang mixeddengan cavernous element seperti arteriovenousconection sehingga pertumbuhan sampai padaearly adult dapat membentuk nodulerhyperkeratosis kemudian hari.

Pada infant, port wein stain dapat:scarletreddish blue, lokasihead& neck, bilapada posterior neck disebut salmon patches(erytema nuchae)Yang akan berinvolusi spontan selama earlyinfancy.Terapi

- < 1 cmeksisi- 1 cm atau lebih skin graft atau

cervicofascial rotationadvancement

Prosedur tattoing dianjurkan untuk kamuflasekosmetik (cover mark) = opaque atau dengankosmetik cream + face powder.resisten terhadapsteroid dan radiasi

Strawberry hemangioma

Most common birthmark (4-5%).present at birth(70%) atau beberapa minggu setelah lahir.Insiden meningkat 25 % pada premature. Laki-laki : perempuan = 2-3 : 1. Jarang pada black(0,1 %).Lokasi:

- head & neck = 56 %

- trunk = 23 %- ekstremitas = 19 %- genital = 2 %

timbul cepat dalam 5 8 bulan. Regresi diikutidengan fatty infiltration menimbulkan fibrosis.Indikasi untuk early management

1. destruksi jaringan yang hebat- perdarahan spontan diatasi

dengan penekanan dan ligasi- ulserasi diatasi dengan topical

cleansing dan ointment tapidiikuti dengan atropic scarcontracture

2. infeksiantibiotika3. kadang-kadang tumbuh ke dalam

menyumbat airways, introitus, dan oralcavity


10/34

4. obstruksi / setiap obstruksi dari visualaxis

- transient ambliopia- astigmatism

- kerusakan permanenpusatpenglihatan

5. massive hemangioma, DIC(trombositopeni) atau plateletdestruction

Indikasi late management- emosional problem- parent concern- surgeon anxiety

Grabb et al suggested1. observasi2. corticosteroid, jangka pendek/

alternating3. compression

4. surgery5. other modality:- laser- radiation- cryosurgery- sclerosing agent

Observasi:90 % involuted / proses involusipakai opaquecosmetic creame.

Corticosteroid:Local & sistemik untuk koreksi trombositopeniadan mencegah bleeding pada giant hemangioma(Kassabach-Merrit Syndrome).Compression: safe, noninvasive dan efisien.

Surgery:Hemangioma kecileksisi bila lokasi pada nonvital area atau bila scar bisa dihilangkan.Hemangioma cavernosa pada bibirligasimultiple (chromic) sehingga involusi. Lokasi nasaltipeksisi kemudian hari. Lokasi lip padapregnant womeneksisi karena akan membesarwaktu pregnant. Large lesioneksisiflap.

Untuk strawberryhemangiomaregresicontractedlesiondilakukan pembedahan kemudian.

Laser terapi baik untuk lesi superficial sepertisuperficial capillary hemangioma port wein stain).

Radiation:Tidak lebih dari 800 rad. Dosis besar cepatregresi tapi efek samping > : dermatitis,degenerasi maligna, supresi dental apifiseal,gonadal, dll.

Cryoterapi:

Yaitu udara cair/gas cair, CO2 snow, dry icestick, ethyl chloride atau Freon, dipakai untuk lesisuperficial bisa juga intra oral atau yang deepinvasive. CO2 snow diberikan tidak lebih dari 10detik. Terapi dimulai bila lesi , 1 cm.

Cavernous hemangioma- congenital sebanding dgn

strawberry- pada jaringan subkutan- soft, deep blue, cystic, diffuse

swelling- sering pada head & neck- bisa timbul gigantism bila lesi

pada : eyelid, nose, upper lip.

Pada eyelid bisa timbulambliopia, astigmatism.

- 60-70 % regresi pada usia 8-12tahun.

- Operasi pada lesi progresifpada lower lip

Terapi: 1. observasi

2. emergency apabila:- severe atau recurrentbleeding

- ulcerasi- infeksi- pain- intraluminar obstruction

A-V fistulabiasanya cepat membesar seringada desatruksi tulang, denyutan cukup hebat.Prinsip approach operasi hemangioma dibukasedapat-sedapatnya pada daerah yang sehat.


11/34

PROSES PENYEMBUHAN LUKAMelalui 3 fase:

1. Lag phase (fase produktif):faseinflamasi/fase initial

radang akut (tanda inflamasi jelas).Perdarahankeluar sel mast yangmenghasilkan histamine like substanceseperti histamine, serotonin, kuman-kumanlain sehingga permeabilitas kapilermeningkat, eksudasi, edema, diapedesis,juga keluar monosit sebagai selfagosittimbul sel-sel matifibroblast.Sampai hari ke-5.2. Collagen phasefibroplasias. Ada 3 hal: pembentukanjaringan granulasi, kontraksi tepi-tepi luka,epitelisasi. Dihasilkan hialuronidase ( polimerakan membentuk kolagen). Kolagen akan

mempertahankan tepi luka, karena kolagenini akan mempertahankan hubunganintermolekuler dimana arah serat sesuaigaya yang berlaku(tegak lurus luka)kemudian terjadi migrasi sel-sel epitel yangberasal dari stratum basale. Ini dipacu oleh

vit C, A, Zn, Cu. Sampai dengan akhirminggu ke 3 (hari ke-17).3. Remodelling phase (maturasi/resorbsi)kolagen mulai dewasa, sel-sel radang

bertambah besar diserap, ada kontraksi.Dimulai akhir minggu ke 3 sampai denganhari ke 41.

Parut biasaMasalah segi estetika dan kontraktur terapipembedahan, disusul penekanan danpembidaian.Faktor-faktor yang dipertimbangkan:

umur pasienanak-anakparut cenderung paruthipertrofis

letak parutbahu,sikut, leher bagian depan

cenderung hipertrofis karenaregangan terus menerus.umur parut

sebaiknya revisi parut setelahjaringan parut menjadi lunak,biasanya setelah 6 bulan, tapi bila

kurang dari 6 bulan ada gangguanfungsi, misalnya kontraktur atauektropion segera kerjakan.

penyebab parutluka bakar dalam tetaphipertrofik untuk waktu yang lama 1,5 tahun. Luka terinfeksi parut

hipertrofik. Luka dengan kehilanganjaringan yang menimbulkan parutkadang-kadang pertambahanjaringan diperlukan agar hasil lebihbaik. Pasien harus diterangkanbahwa operasi hanya usaha agarsupaya lebih baik bukan untukdihilangkan. Perlu diketahui:kelainan pada penyembuhan lukaakan riwayat pernah mendapatsinar karena akan mengakibatkanmata jaringan kurang dari normaldalam hal penyembuhan lukamaupun kerentanan terhadapinfeksi.

Revisi parut

Teknik dasar : eksisi parut dan penutupan lukadengan seksama sehingga parut yang terjaditerlindung oleh lipatan kulit.Dapat dengan flap advancement, rotasi,transposisi dan interpolasi dapat digunakan bilasekitar parut jaringan berlebihan.Parut linier dengan Z plasty

Cukup luas skin graftHilang jaringan bawah kulit flap dekat, jauh

Penyembuhan optimal mungkin bila :Jahitan subcuticular, benang nilonKulit dihubungkan dengan plester non iritasiKemudian balut tekan

Parut hipertropik dan keloidKeloid yang dioperasi kemudian dibiarkan akantimbul kembali dan mungkin lebih besar.Tindakan pembedahan harus pada parut yangtua dan luas yang dihubungkan dengan terapikortikosteroid. Parut hipertropik jika dilakukanpembedahan akan berhasil jika prinsip

pembedahan diikuti, teknik atraumatik mutlakdiperlukan dan tidak ada infeksi.


12/34

Parut hipertropik :Jaringan parut yang tumbuh berlebihan setelahluka sembuh.

Biasanya parut hipertropik terjadi karenarangsangan yang berlebihan, misalnya karenainfeksi.Ciri-ciri : keras, kemerahan, aktivitaspertumbuhan (penonjolan), gatal, sakit, kadang-kadang kurang rasa, adanya teleangiektasi,melunak sekitar 6 bulan oleh karena infeksi,ketegangan sekitar luka.

Keloid :Menginvasi jaringan normal sekitarnya,pematangan jaringan berkurang, regresi spontanberkurang.

Keloid Paruthipertropik

Batas Melewati batasluka

Tetap

Kolagen Pembentukan &penghancuran

Pembentukanmeningkat,

meningkat Penghancurannormal

Stabilitas 6 bulan,penurunanspontan danpematanganberkurang

3 bulan,keadaanspontanberkurang danmenjadi matang

Serabutelastik

menurun Bertambah danbentuk tidakberkurang

Parut yang abnormal ini: adanya fibrolastjuvenile, gambaran vascular bertambah daninfiltrasi mononuclear sel.

Radiasi

Mempengaruhi pembentukan fibrolast mudaakan mencegah terjadinya penambahan sel dankeadaan ini menetap sehingga tidak bolehdikerjakan pada anak-anak yang sedang tumbuh.Efek radiasi pada parut muda tidak pada paruttua. Terapi ini menurunkan pelengkap setelah

pembedahan pada keloid dengan dosis 300-400gray meter/3-4 hari berturut-turut dengan 100 kVdengan 2 mm Al filter pada hari ke-3.

PenekananMenyebabkan rangkaian-rangkaian kolagenmenjadi sejajar dengan permukaan kulit dan juga

mempunyai akibat pada menurunnya jumlahchondroitin sulfat yang akan mengurangipembentukan kolagen. Mungkin ini terjadi karenakeadaan hipoksia. Penekanan ini harus dilakukanterus menerus selama 9 bulan atau lebih, tidakboleh dilepas lebih dari 30 menit. Penekanan inidilepascan bila terdapat ulserasi atau kerusakanjaringan.

TriamcinolonMerupakan bahan yang dapat menyebabkanatrofi keloid. Merupakan anti inflamasi yang kuatsehingga bila disuntikkan pada luka yang baruakan timbul parut yang lebih kecil. Kalau padaparut hipertropik akan mengakibatkan

kolagenase endogen merubahkolagen dewasamenjadi bentuk yang lebih larut yang kemudian

dikeluarkan dari daerah luka, bila keadaan initercapai maka tidak akan kambuh lagi.DosisKetchen tiap bulan maks 120 mgSmith 40 mg/cc untuk lesi kecil, 10 mg/ccuntuk lesi luas

KomplikasiAtrofi jaringan sekitar parut timbul teleangiektasidan hiperpigmentasi karena dosis yangberlebihan dan obat masuk jaringan sehat.Kolaps saat penyuntikan karena nyeri.

Pencegahan dan pengobatan kontraktur olehparut :Parut yang timbul setelah 2 bulan akan menjadiparut hipertropik karena bertambahnya :

PerdarahanFibroblastMyofibroblastDeposit kolagenBahan interstitial dan edema


13/34

Perdarahan bertambah merah kemudianberkurang melunak dan rata pada paruthipertropik ini terdapat fibroblast dengan filamentkontraktil dalam sitoplasma yang disebut

myofibroblast yang bila berkontraksipenarikanserabut kolagenmemberi kesempatan kolagenuntuk membentuk supracoils yang menimbulkankontraktur dan menonjolkan parut.Parut hipertropik mengandung air > dan fisiologissaluran limfe menurun sehingga edema.Kontraktur berhenti pada suatu tingkatan dimanaada gaya penahan yang seimbang.Ini dikurangi dengan meletakkan sendi padakedudukan yang pantas dengan bidai atau traksidengan pembalut yang menekan.

Leher: letakkan sedikit ekstensi, bantal jangandiletakkan di kepala karena mempermudah

kontraktur dan menekan telinga sehinggamenjadi chondritis.

Axilla: sulit, lengan abduksi 90 derajat, bahufleksi 10 derajat.

Siku dan lutut: ekstensi penuh, pergelanganposisi netral, dilepascan bila berjalan, latihanatau makan.

Paha : abduksi 20 derajat dan ekstensi

Kaki & tumit:posisi netral atau berdiri

Tangan : pergelangan netral, MP joint sediditfleksi , PIP joint sedikit ekstensi, ibu jari abduksi& fleksi . Bila ekstensor terbakar, latihan hanyafleksi ekstensi pergelangan tangan & MP joint,PIP joint tidak boleh > 45 derajat, sesudah skingraft boleh > 45 derajat.Kedudukan anggota tubuh pada masa skin graftsama dengan pre skin graft, selama 2 minggu.

Sesudah penyembuhanBidai tetap dipakai pembalut penekan mulaidipakai. Tek. 25 mm Hg mengurangi aliran darahtek partial oksigen mengurangimesopolisakarida terutama chondrotin A,

mengurangi deposit kolagen & mengurangiedema.Tindakan bedah biasanya tidak diperlukan padasaat-saat permulaan kecuali konservatif tidakmemungkinkan seperti kekakuan tangan &kornea terbuka.

Jaringan parut/ keloid dilaporkan :Panjang, lebar, tinggi (dalam cm) dan arahnya.Kalau searah dengan garis lipatan kulit eksisidan bila perlu skin graftKalau tidak searah Z plasty

Keloid :Tidak dilakukan tindakan suntik untuk anak-anakdan yang tidak tahan sakit, dan yang tidak begitumenonjol karena pertimbangan praktisnya.Kalau dilakukan pembedahan, untuk pencegahanadalah :

1. Tepi luka disuntik triamcinolonsebelum dijahit.

2. Kalau ada tumor dan akan ada

suntik.

3. Radiasi mematikan sel-selaktif yang akan menjadifibroblast (sedini mungkin).

4. Trauma operasi seminimalmungkin, bahan-bahan yanghalus, pegangan, jepitandihindari.

GRAFT KULIT

Anatomi kulitKulit = integument , merupakan :Barrier dan tempat komunikasi denganlingkungan.Regulasi temperatur konstruksi kapilerkehilangan panas menurunkan dan sebaliknya.

Terdiri atas : EpidermisPerdarahan sedikit , tipis

Terdiri atas 5 lapisan :1. Str. Corneum


14/34

2. Str. Lucidum3. Str. Spinosum4. Str. Germinativum5. Str. Basale

DermisPerdarahan bertambah, tebalSensory nerve endingFolikel rambutKelenjar : sebacea, holokrin, keringat,apokrin, dan jaringan ikatTerdiri dari 2 lapisan :

Lapisan luar/ lapisan papiler : terdiridari serat-serat halus kolagen danretikuler, berisi kapiler dansubstansi dasar.

Lapisan dalam/ lapisan retikuler :dibentuk oleh serabut-serabutkolagen padat, kasar dan

bercabang-cabang yang sejajarpermukaan kulit.

Substansi dasarSeperti jelly dan akan berkurang sesuai ketuaandan diambil olah jaringan fibrosa interseluler

Melanosit (sel-sel berpigmen)Terdistribusi merata pada dermis kulit normal

Papila dermisBerisi vaskularisasi, kapiler yang berhubunganerat dengan perbatasan epidermis dan dermis(dermoepidermal junction) sehingga berbentukseperti garis gelombang irregular.Lapisan dasar epidermis melekat padamembrane basalis dermis melalui suatudermosome.

Folikel rambutTumbuh sejak 3 bulan intra uterin 6 bulanjelas lanugo erectoe pilliserat otot polosmelekat pada jaringan ikat folikel rambut padapapilla dermis efek tarikan folikel rambut dan

sekresi kelenjar sebacea.

Kelenjar sebaceaHasilnya seperti minyak sebum fungsi lubriksirambut dan kulit serta menjaga kelembabannya.

Banyak pada dahi, pipi, dan hidung. Tidak ada dibibir, mukosa buccal, caruncula lacrimalis.

Kelenjar keringatEkrin dan apokrinKelenjar sederhana, tubuler, melingkar padadasar dermis.

Ekrin terdapat pada semua bagian tubuh kecualibibir dan bagian tertentu genitalia eksterna,kelenjar ini tidak berbau odorlessApokrin banyak pada kelopak mata dan ketiak bau khan pribadi bila terjadi dekomposisi olehbakteri.

Ekrin :2 tipeTelapak tangan dan kaki bereaksi terhadapemosi dan stress mental.Daerah lain regulator suhu.

Hypodermis/ subdermis/ subcutisLapisan bawah dermis terdiri dari lemak,

(paniculus adiposus) dan daerah penonjolan kedermis (columna adipose).

Graft KulitYaitu tindakan transplantasi dengan melepascansebagian atau seluruh kulit secara komplit daridaerah donor, memindahkan ke daerah yangmembutuhkan (resipien) dimana diperlukan

suplai darah untuk menjamin kehidupan sel-selyang dipindahkan tersebut. Cara lain adalah flap,yaitu bagian kulit dan jaringan subcutis yangdiambil dari donormasih terdapat bagian yangmelekat pada kulit sekitar yang berisi pedikelvaskuler, pedikel ini akan menjamin perdarahansehingga ada suplai darah baru dari resipien atauhost bed.

Macam-macam skin graft (asal): Autograft (berasal dari tubuh yang

sama) Allograft/homograft (spesies yang sama) Xenograt/heterograft (asal spesies

berbeda)

Pembagian:


15/34

1. split thickness skin graft(STSG)

- thin STSG (Ollier & Thiersch graft)- intermediate (medium)

- thick STSG (Three Quarter STSG)

2. full thickness skin graft(FTSG)= wolfe graft

semakin tipis tandur kulit: makin besarkemungkinan berkontraksi, kemungkinan takelebih besar karena nutrisi dan vaskulairisasiresipien lebih cepat. Donor cepatsembuhepitelisasiuntuk thin dan intermediet

Untuk FTSGEpitelisasi tidak ada, tumbuh rambut tidak adakarena yang diambil tidak menyisakan struktur

asesoris kulit (folikel rambut).ThinepidermisThickepidermis dan sebagian dermis

Survival jaringan yang ditransplantasi tergantungdari:

1. penyerapan materi-materinutrisi (yang diberikan olehsuplai darah yang adekuat).

2. jalan keluar untuk pembuangan

produk metabolic yang tidakterpakai.

3. perbedaan anatomis donor danresipien.

4. hubungan taxonomic danimunogenik antara darah donordan resipien

Revaskularisasi terjadi secara proses tunggalatau gabungan antara lain:

1. hubungan langsung antara donor danresipien (inokulasi).

2. pertumbuhan ke dalam dari resipien kedalam saluran-saluran endothelial kulit.

3. penetrasi resipien ke dalam tandurdermis yang membentuk saluranendothelial baru.

Untuk kesuksesan:

1. daerah resipien terpilih dan cukupvaskularisasi

2. terdapat imbibisi serum yang cepatsegera setelah tandur

3. immobilisasi cukup4. vaskularisasi cepat dari resipien.

Segera setelah graftterjadi fase imbibisi serum,terjadi absorbsi serum yang ada pada hostsampai 22 jamfase revaskularisasi (72 jam)telah terbentuk anastomose dari graft denganpembuluh darah host.FTSG lebih lambat mengalami revaskularisasidaripada STSG karena: STSG lebih tipis dengandemikian invasi pembuluh darah lebih pendekjaraknya dan resipien mengandung lebih banyakpembuluh darah kapiler disbanding denganFTSG.

Full Thickness Skin GraftKarena meliputi seluruh ketebalankulitrevaskularisasi lebih lama oleh karena itu

harus dibuang lemak-lemak yangmelekattriming.

Kondisi optimal:- suplai darah memadai- mobilisasi sempurna

indikasi:1. mengisi defek-defek wajah, bila

diperkirakan penampilan lebih baikdisbanding flap local.

2. mengisi daerah-daerah yang tidakdiinginkan pigmentasi pasca bedah(good color match), misalnya defekpada kelopak mata, eksisibasalioma pada wajah, diambildonor dari kepala atau leher.

3. mengisi defek daerah volar manus& jari-jari

keuntungan FTSG1. tendensi untuk kontraksi sangat sedikit

terutama pada wajah, leher & ketiak.2. tendensi pigmentasi pasca bedah

berkurang3. fungsional lebih baik

4. tendensi permukaan yang mengkilatyang kurang baik untuk kosmetik sedikit


16/34

5. donor bisa ditutup primerkerugian FTSGkulit terbatas

donor FTSGdari daerah daerah yang setelah diambil dapatditutup primer antara lain:

- retroauriculer- supraclavicula- bagian atas kelopak mata- perut- paha- daerah-daerah lipatan: siku

depan, pergelangan tangan(volar) dan lipat paha sebagaialternative

pengambilan bahan1. polakassa lembab yang terletak darah

dari resipien.2. injeksi prokain + adrenalin subdermis

dari donor, sehingga terjadi

penggelembungan (ballooning) hal inimembantu pengambilan lapisan dermisdari lemak-lemak dibawahnya &mempermudah pengambilan bahan.

3. incisi~setebal dermal~subdermaljunction.

4. pembuangan jaringan- jaringan lemakdengan gunting(defatting procedure)

5. defek donor ditutup primer denganundermining bila defek>flap rotasiatau STSG.

Penutupan resipien1. dengan prosedur hemosstase sempurna2. bahan donor dijahittutup tie over

dengan kassa tebal, dibiarkan 5-10 hari.3. pengintaian pada hari ke 4-6 dengan

cara memotong beberapa ikatan

komplikasi:pada resipien:- perdarahan, hematomdini- infeksi intermediate- arterio venous fistulalanjut

- coble stone, terjadi penonjolandan tidak tumbuhrambutlanjut

Split Thickness Skin GraftIndikasi:

1. penutupan raw surface oleh karena

trauma, luka bakar, eksisi keganasan.2. dapat merupakan terapi definitive atautemporer

3. pada defek yang terlalu luas untukFTSG indikasi umum untuk setiap

luka yang tidak bisaq ditutup primer.Pengambilan bahan dengan :

- pisau bedah biasa- alat khusus seperti Humby

knife- dermatome elektrik (brown

elektrik, padget board, drumdll).

Thin STSG, yang dibuat lubsng-lubsng (slit) yangmemungkinkan penarikan (stretching) ke 2 arah

disebut mesh graft, lubang-lubang ini bergunauntuk drainage dan pencegahan hematome.

Mesh graft untuk penutupan sementara yang diniseperti luka bakarluas, defek akibat traumaekstensif.Pemilihan daerah donor, dapat dari mana saja,terbaik: perut, kecuali ada striae pada wanita,karena merupakan daerah tertutup dan nyeri.Dada atau punggung atas untuk penutupan defek

daerah wajahperbedaan warna tak berarti.

Teknik pemasanganSetelah ditempel pada resipien (bersih dan tidakada perdarahan dan bekuan darah).penjahitandengan benang non absorbable 4.0 atau 5.0jarak 1,5 2,5 cm dengan sisa simpil dibiarkanuntuk fiksasi. Fiksasi terbaik dengan tie over.Balut tekan (pressure dressing) untukmempertahankan kontak antara graft denganhost. Tekanan sama atau merata untuk seluruhdaerah graft sekaligus untuk mencegahbendungan vena dan edema.Bila dilakukan pada ekstremitas untuk membantumelancarkan aliran sirkulasi dan dipasang spalk/

bidaai/ slab untuk immobilisasi sendi yangbersangkutan. Polk (1966) graft akan melekat


17/34

optimal seperti pada fase-fase yang disebutkan,cepat dalam waktu 8 jam sampai hari ke 4 secaraperlahan-lahan.

Perawatan pasca bedah24-48 jam inspeksi hati-hatiadanya seroma,hematom, akan menghalangi take graft. Bila adacepat evakuasi dengan insisi tepat diatasnyakemudian balutan ditempelkan kembaliverbandmelingkar.Kegagalan:

1. perdarahan/hematome dibawah graft.2. teknik balutan dan immobilisasi yang

tidak baik.3. nekrosis daerah resipien (host bed),

missal karena crush injury atau >>lunak.

4. infeksi biasanya streptococcus

hemolitikus atau infeksi nosokomial.

Perawatan luka daerah donorSegera setelah diambil, luka ditutup dengankassa yang tidak melekat (tule/ diolesi zatantibiotika, antiseptic, kemudian balut verband).

Biarkan 7-10 hari jangan diganggu (di kita 2minggu).

Penyimpanan tandur

Cara mudah untuk menyimpan STSGjahitkanke tampat donor bisa sampai 10 hari hinggadapat dipindahkan tanpa anestesi.Cara lain:

1. suhu kulkas 4 derajattandur dibeberkan pada kassa tebalsteril yang dibasahi normal saline, graftdan kassa digulung dan dimasukkankedalam Petri steril, bisa sampai 23 hariwalaupun jika > 14 hari aktivitasrespirasi graft tinggal setengahnya lagi.

2. suhu kurang dari 0 derajattandur dilarutkan dalam cairanpelindung misalnya glycerol atau

dimethyl sufoxide yang merupakanbahan cryoprotektif. Dengan ini bahandapat disimpan dalam larutan nitrogencair, kemungkinan take 40%.

STSG

Waktu buka balutan maka tinggalkan tulenya.Pakai antiseptik kemudian tutuo lagi dan nilaitake atau tidak, kalau cairan bertambah pakaikassa basah.Keuntungan:

- kulit bisa luas, berguna untuktutup defek yang luas.

- Mudah menempel.Kerugian:- Kosmetik yang jelek- Luka donor tidak bisa tutup

primer, penyembuhan > lama(2 minggu).

FLAP KULITBila defek tidak dapat ditutup dengan tandur kulitmaka flap merupakan indikasi. Flap kulitmerupakan jaringan kombinasi kulit dan subkutis. Kehidupan flap karena adanya pedikel,vaskuler, dimana pembagian jenis flap

berdasarkan system atau pola vaskularisasinya.

~ adalah kulit dan jaringan subkutis yangdipindahkan dari satu tempat ke bagian lain datitubuh dengan tangkai pembuluh darah atauhubungan dengan tubuh yang selaludipertahankan untuk keperluan nutrisi ~Vaskularisasi kulit melalui segmentalis artery,mencapai kulit dengan 2 cara:

1. membentuk cabang dengan menembusfascia menjadi musculocutaneous arterykemudian membentuk pleksus dermaldan sub dermal

2. system arteri dibawah subkutis~cabang

langsung arteri segmentalis yangmemberi cabang-cabang membentukpleksus dermal dan subdermal(mendapat darah langsung dariperforantes artery tanpa melaluimusculocutaneus artery).

Pleksus dermal ad.1 dan ad.2 salingberhubungan. Pleksus subdermal dikenalsebagai skin bleeders pada saat operasi daerahkulit. Pleksus ini memberi suplai untuk pleksus

dermal, berakhir di pleksus sub papiler dankapiler-kepiler sub papiler.


18/34

Indikasi flap1. keadaan kulit yang tidak bisa dilakukan

graft, dasar tendon, tulang atau sebagaipenutup luka dengan struktur jaringan

yang penting, misalnya pembuluhdarah, saraf, dllmiskin vaskularisasi.

2. sebagai penutup luka sehinggamenyediakan bantalan diatas tonjolan (jaringan dibawahnya) supaya tidakmudah terjadi kerusakan.

3. operasi rekonstruksi bagian-bagianmuka, bersifat estetik.

4. memberi kemungkinan untuk melakukantindakan operasi dibawah flap tersebut.

Penundaan flap.Suplai darah pada flap dapat diperbesar antaralain pada prosedur awal, dilakukan pemisahan

sebagian suplai darah ke flap sebelum flapditransplantasikan.Pada penelitian flap yang diangkat dari donor

dalam 2 atau 3 tahap akan lebih lama tahanhidupnya daripada satu tahap. Gunanyapanundaan flap, pada kondisi dimana dibutuhkan

daya tahan hidup flap yang baik yaitu padakeadaan hipoksia relative pada saatpengangkatan dan pemindahan flap tersebut.Untuk survival flap lebih tinggi, dilakukan

memperbesar vaskularisasi flap denganmenambah kolateral atau memperbesare alirandarah dengan cara kimia, yakni denganmemberikan obat-obat yang memblokir kerjaadrenalin, seperti: benzamin, lar 6-hydroksidopamine dan epinephrine dilusi.Waktu optimal untuk transplantasi adalah 10 harisetelah dilakukan penundaan. Keputusan untukpenundaan flap tergantung dari daerah/ lokasiflap yang akan diangkat/ dipindahkan serta umurpasien. Prosedur penundaan >> pada flapdaerah ekstremitas bawah dibandingkan denganleher, kepala terutama untuk jenis randompattern flap.

Test sirkulasi flap:Viabilitas flap diperiksa dengan:

1. Gillies finger pressure test.

Warna pucat atau comet streak akibattekanan jari akan menghilang dalamwaktu 4 menit.

2. disulphine blue dyewarna biru setelah penyuntikan akancepat hilang setelah bebera lama akibataliran balik vena.

3. test absorpsi atropinesuntikan atropine pada flap bagiandistal, kemudian lihat efek sistemiksirkulasi antara lain\; mulut kering,takikardi dll.

Faktor-faktor kegagalan flapTiga hal utama:

1.nekrosisdimulai pada ujung distal karenakesalahan perancanaan pola maupunteknik operasi. Daya tahan flapsebanding dengan panjang perdarahanyang di suplai nutrisi, tidak berkaitandengan lebar pedikel ( Milton) hal lain

adalah jahitan terlalu tegang atau flaptertutup/kingking.

2.infeksiFlap mempunyai daya tahan terhadapinfeksi, kecuali sebelumnya sudah adainfeksi menyebar keflapmenganggu vaskularisasi.3.perawatan pasca bedah kurang baik- flap yang baru dipindahkan harus

diingat: - sensitifitas flap sangat kurang sebagaiakibat cedera jaringan saraf karena

trauma operasi- adanya kelenjar sebaseus dan kelenjar

keringat yang tidak/kurang aktifsehingga lubrikasi kulit kurang

sempurna- trauma ringan-sedang pada peredaran

darah flap

Perlu diperhatikan:- tekanan balutan- kelembaban flap

- kebersihan- tehknik kerja yang baik


19/34

prinsip operasi flap:

1. pola design harus akurat danmemadai. Metode Gillies untuk

kaki atau design kulit dengantinta cina sesuai defek.

2. pemilihan lokasiflap local dianjurkan karenaprosedur rekonstruksi 1 tahapdan memberikan bentuk,warna serasi. Daerah infeksiakan parut kontraindikasiuntuk axial patterndapatdigunakan dopler flow meteruntuk mendeteksi arah sumbuarteri ybs.

3. umurorang tua resiko tinggi

terutama flap besar karenakemungkinan arteriosclerosispada vascular flap.

4. Faktor mekanikregangan jahitan/tension, efekgravitasi (pada tube flap yang

lebih besar), kingking atauangulasi flap yang berlebihan,tekanan diatas flap yang yangberlebihan dan hematom dapat

menyebabkan kematian flap.5. prosedur penundaan flap6. cara pemindahan flap

dari jauh, termasuk perawatanantiseptic, pencegahantegangan jaringan dll.

7. pemisahan dan pemasanganflappemisahan dalam keadaannormal setelah 14-18 hari,kecuali daerah-daerah resipiendengan vaskularisasi yangtidak baik misalnyatulang(bone exposed area)

atau bekas radiasinyasebaiknya 21 hari.8. setelah operasi bila

vaskularisasi kurang baikdicoba pertahankan flapdengan cara:

- kompres dingin 20derajat celcius untukmenurunkankebutuhanmetabolisme jaringan

- pemberian oksigentekanan tinggi

(hiperbarik)- pemberian dekstrandengan BM rendahuntuk menurunkanviskositas darah,mencegahpegumpalan eritrositdan mempertinggialiran kapiler.

Pembagian flap:Yang penting adalah berdasarkan vaskularisasiflap, antara lain:

- flap pola acak (random

pattern flap)

- flap pola sumbu (axial patternflap)

- flap bebas (free flap)random pattern flap/cutaneus flapsystem arteri/vena tidak diketahui anatomisnya,dibagi berdasarkan tehnik pemindahan:

1. flap advancement

2. flap transposisi3. flap rotasi4. flap tabung5. flapjauh

keterbatasan: perbandingan panjang lebar, lamapenundaan, umur pasien ybs.

1. flap advancement/sliding flapuntuk menutup resipien yang adadidepannya tanpa putaran. Hamperseluruhnya dengan membuat 3 sisidengan cara insisi sebuah sisi sebagaipedikel. Pada daerah yang luas danusia muda (elastis). Pada daerah yangluas dan usia tua (kendor). Pada saatpenarikan dan penggeseran flap, tarikan

pada dasar pedikel sehingga terjadilipatan kulit pada kedua sudut.


20/34

Prosedur untuk mengatasinya:a. eksisi pada Burrowb. counter incision papada dasar

flap

c. design flap bentuk (triangular design flap)

d. design flap bentuk elips(curvilinear design flap)

e. Z plasty pada dasar flap

Variasi-variasi advancement flap:- Flap 1-2

advancement- Flap v-y

advancement- Flap bipedikel

advancement

2. flap transposisidibentuk dari lapangan yang berbeda(arah atau sudut). Flap menutup defekdengan cara transposisi melalui suduttertentu bila dengan tepattanpa

tegangan.variasi : flap Limberg dan flapZimany (bilobed flap) .

3. flap rotasiselalu berbentuk setengah lingkaran.

Rotasi flap menutup luka dilakukanmelalui suatu titik pivot yang tetap.

4. flap tabungsub tipe dari random flap tapi beberapajenis tertentu merupakan axial pattern,misalnya flap thoraco-epigastric dariWebst.

Penggunaan:- rekontruksi hidung (flap tabung

dari lengan)- untuk menutup defek yang jauh

dari tempat pembuatan flap(transferred flap) langsungmaupun tak langsung.

Variasi metode transfer of tube: via wrist, saluteposition of killer, transfer via the arm(Schuchardt).

5. flap jauhberasal dari jaringan yang jauh dariresipien, memerlukan operasi yang

berulang, atau resipien dapatberdekatan dengan donor sehinggadapat langsung dihubungkan (flaplangsung = direct) bila tidak langsung =indirect.

Axial pattern flap\arterial flap- flap minimal mempunyai satu

arteri kulit langsung (directcutaneus artery) yang spesifikdalam sumbu panjangtersebut.

- Ketebalannya meliputi lemaksubcutis dan fascia

- Ukuran perbandingan panjangdan lebar flap yang amansebanding dengan panjangperedaran darah arteri yangada dalam flap sebagai sumbu(direct cutaneus + segmenrandom pattern yang disuplaioleh pleksus dermal-subdermal).

Contoh:

a. forehead flap dengan arteri temporalissuperior

b. median forehead flapa.supraorbita &a. supratrochlearis

c. deltopectoral flapa. mammaria internad. groin flapa. sirkumpleksa iliaca

superficial

subtype axial pattern flap:a. island flappedikel hanya terdiri darisatu a\v nutrisi saja(direct cutaneus).Basis tidak ada cutis dan subcutis,seolah-olah terlepas dari dasar.Misalnya flap neurovaskuler island danflap median forehead.

b. Peninsula flapmempunyai beberapaa/v nutrisi (direct cutaneus). Basis masihada kutis dan subkutis.misalnya flapdeltopectoral, flap forehead

Flap myocutaneusDimana flap acak yang panjang dan lebarnyaditambah, dan disertai dengan pengambilanarteri perforantes dan arteri dalam otot sehingga

vaskularisasi sama dengan axial. Terdiri dari


21/34

gabungan kulit dan otot, misalnya flap kombinasikulit otot gracillis untuk rekontruksi penis.Free flapSebenarnya variasi island flap hanya disini

dilakukan pemutusan arteri dan vena/pedikel.Kemudian disambung dengan arteri dan venaresipien dengan tehnik bedah mikro(microvaskuler anastomosis surgery). Dilaporkanpertamakali oleh OBrien dkk tahun 1973 padamanusia yaitu ileofemoral island ke pergelengankaki, pengambilan pembuluh darah dengan a.tibialis posterior dan v. saphena magna.Composit flapAdalah flap kulit yang disertai strukturdibawahnya seperti otot, tulang-tulang rawan,misalnya flap bibir Stein Abbe yang terdiri darikulit, subcutis dan otot orbicularis oris(rekonstruksi defek daerah mulut).

Yang menganggu vaskularisasi flap:a. Ketegangan sering karenaperencanaan kurang baik

b. penekananpembalut yang etrlalumenekan atau massa flap terlalu tebal

dibanding rongga resipien yangetrsedia

c. hematomed. infeksi

Pembagian flap menurut lokasi:A. flap local

1. asal jaringan yang berdekatandengan resipien, sifat kulithamper sama.

- Flap yang diputardengan pusat titikpivot

- Flap rotasi ~berbentuk lingkaran

- Flap transposisi ~lansung berhubungandengan resipien (flap

bilobus, limberg,doufourmentel dll.- Flap interposisi~flap

ini dari resipiendipisahkan oleh kulitsehingga

pemutarannya beradadiatas kulit normal

2. flap advancemento flap v-y atau

bipedicle flapo flap jauh

Pembagian menurut vaskularisasi1. random

patternskin flap

2. axialpatternskin flap-peninsula axialpatternflap- islandaxial

patternflap

-musculocutaneous

3. free flap

Pembagian flap menurut cara menggeser:1. local flaps:

- advancement

- pivot- interpolation (pedicle &subcutaneous)

2. distant flapso directo tubeo microvascular

3. blood supply- musculocuta

neusarteries(random&myocutaneus)

- septocutane

us arteries(fasciocutan


22/34

eus &arterial)

4. composition- cutaneus

- fasciocutaneus- myocutaneus- muscle=skin- osseocutaneus- sensory

LABIOPALATOSCHISIS

Labiopalatoschisis adalah suatu kelainan yangsering dijumpai di Indonesia. Secara umum dapatdikatakan bahwa insidensi terjadi labio atau

palatoschisis adalah 1 dari 1000 kelahiran hidup.Untuk Indonesia belum diperoleh angkainsidensi. Kejadian labiopalatoschisis pada laki-laki adalah 2x lebih sering pada perempuan,kejadian palatoschisis saja lebih sering padawanita.

KlasifikasiKlasifikasi labio atau palatoschisis berguna untukmenuliskan diagnosa serta mendeskripsikan

kejadian anatomis yang terdapat pada setiapkasus:Klasifikasi Fogh Anderson:

1. kelompok 1 :labioschisis(unilateral danbilateral ), derajatringan (inkomplit)sampai berat(komplit) sampaisejauh foramenincisivus.

2. kelompok II : labioatau palatoschisis

(unilateral ataubilateral).3. kelompok III :

palatoschisis kerasmaupun lunak, di

belakang foramenincisivus.

4. kelompok IV : celahpada wajah (facialcleft).

Terdapat juga klasifikasi menurut anatomis:

pre-alveolarcleft(labioschisis): unilateral(kanan ataukiri),bilateral,adanyanotchingpadaalveolus.

Post alveolarcleft: parsial :parsial(palatum

molle saja),komplit

(keduanya),submucouscleft.

Alveolarataupun cleftyang komplit(bibir, langit-

langit danalveolus),unilateral,bilateral.

EmbriologiUntuk dapat memehami terjadinya labio ataupalatoschisis, kita harus tahu perkrmbanganembriologi normal yang terjadi padapembentukan wajah, khususnya disekitar bibirdan langit-langit.

Perkembangan wajahPada minggu ke 4, dimana panjang embrio3,5mm, terbentuk 5 buah primordial atau

stomadeum. Pada akhir minggu ke 8 muka telah


23/34

terbentuk lengkap.Lima buah prosessus yangterbentuk pada wajah adalah:

Prosessus frontalis, yang tumbuh dariarah kepala ke bawah. Prosessus ini

merupakan batas atas stomadeum.Pada perkembaangan selanjutnyadalam minggu ke 5 dan 6 padaprosessus ini terbentuk dua buah nasalplacoda berbentuk tapak kuda terbukakea rah stomadeum. Kedua plakoda inidinamakan prosessus nasomedialisdan lateralis yang kemudian akanmembentuk bagian-bagian hidung, bibiratas, gusi dan bagian anterior palatum,sebelah depan foramen incisivus.

Sepasang prosessus maksilaris, yangmerupakan batas superolateralstomadeum.

Sepasang prosessus mandibularis,yang merupakan batas bawahstodeum. Keduanya berfusi digaristengah pada minggu ke 4 danselanjutnya berkembang menjadi pipi

bagian bawah, bibir bawah, mandibula,gusi dan gigi geligi.

Teori perkembangan bibir atas adalah sebagai

berikut:Teori fusi prosessus: prosessus maksilarisberkembang kearah depan dan garistengah,dibawah prosessus nasolateralis menujudan mendekati prosessus nasomedialis yangtumbuh lebih cepat ke bawah. Prosessusnasomedialis kiri dan kanan akan bertemu digaris tengah. Pada saat bertemu, penonjolanyang mirip jari-jari tangan akan berfusi masing-masing lapisan epitelnya yang kemudian akanpecah sehingga lapisan mesoderm dibawahnyaakan berfusi membentuk bibir atas yang normal.Fusi ini akan terjadi pada akhir minggu ke -6sampai awal minggu ke-7. berdasarkan teori

klasik ini, Arey (1947) mengemukakan suatuhipotesa terjadinya sumbing yaitu karenakegagalan fusi antara prosessus maksilarisdengan prosessus nasomedialis yang lebih lanjutdijelaskan secara skematis oleh Patten.

Pertama terjadi pendekatan masing-masing prosessus

Setelah prosessus bertemu terjadiregresi lapisan epitel

Mesoderm saling bertemu danmengadakan fusi.

Teori terjadinya labio atau palatoschisis adalahsebagai berikut:a. labioschisis : perkembangan abnormal

dari prosessus nasomedialis danmaksilaris.

b. Palatoschisis : kegagalan fusi antara 2prosessus palatine.

EtiologiSampai saat ini etiologi labio atau palatoschisisbelum diketahui dengan pasti. Diduga bahwaFaktor genetika (herediter) dan Faktor lingkungan(eksogen) berperan dalam terjadinya cacat ini.Umumnya terdapat beberapa faktor (multifaktor)yang bertanggung jawab terhadap terjadinya

labio atau palatoschisis dimana faktor hereditermerupakan Faktor yang terpenting:

Faktor-faktor tersebut adalah :1. faktor genetika : labio atau palatoschisis

dapat diturunkan secara hereditas.Diduga faktor hereditas ini bersifatresesif dan non sex linked. Tetapikadang-kadang terlihat pula bersifatdominan karena dasar genetiknya

bukan hanya gen tunggal tetapi bersifatpoligonik. Kenyataan yang bisa dilihatdiklinik adalah:

kejadian labioschisis disertaipalatoschisis lebih seringdijumpai pada keluarga yangmempunyai anggota dengankelainan ini.

Dalam keluarga yang normalyang mempunyai satu anakcacat, kemungkinan untukterjadi labio atau palatoschisispada anak berikutnya adalahsampai 15 %.

Bila salah satu orang tua

mempunyai cacat ini maka


24/34

kemungkinan terjadinya anakyang bercacat meningkat.

2. faktor lingkungan: obat-obatan : yang jelas pada

manusia adalah aminopterin danthalidomide.

Usia ibu: pada ibu hamil yangberusia tinggi terdapat resiko yanglebih besar untuk melahirkan anakyang cacat.

Diabetes melitus: ibu yang diabetes3 kali lebih sering melahirkan anakdengan labio atau palatoschisis

Faktor-faktor lain: infeksi rubella,penyinaran\radiasi, defisiensivitamin, overdosis vitamin A dantrauma.

Efek terhadap fungsi 1. mengisap danmakan: adanyalobang padapalatum bisamnyababkan masuk

kehidung ataularing.

2. bicara : pasiendengan

palatoschisis sukardalam penyebutanb, d, k, p, t, g.

3. pertumbuhan gigi4. hidung: membrana

mukosa darisaluran pernapasanatas bisadikontaminasidenganmikroorganismedari mulut.

5. pendengaran :akibat kegagalan

dari drainase danventilasi dari tubaeustachiaterganggu.

Perawatan bayi dengan labiopalatoschisis

Bayi yang menderita labioschisis mengalamikesulitan pada waktu menyusu. Keadaan ini bisaditolong dengan memakai puting buatan. Jikaterdapat palatoschisis bayi perlu diberi minumdengan mengunakan dot. Pemberian susudianjurkan dalam posisi tegak 15dan ukuran dot

yang agak besar lubangnya.PengobatanOperasi untuk memperbaiki bentuk bibir cepatdilakukan pada kasus-kasus dengan usia yangmanapun, tetapi pada bayi-bayi semuanyadilakukan pada usia yang dini, umumnya sekitarusia 3 bulan dengan memperhatikan RUMUSSEPULUH. Operasi untuk labioplasti bertujuanuntuk penampilan bentuk anatomik serta fungsibibir yang mendekati normal.Untuk mencapaitujuan tadi perlu diperhatikan beberapa patokanyaitu:

1. memperbaiki cuping hidung (ala nasi)agar bentuk dan letaknya simetris.

2. memberi bentuk dasar hidung yang

baik.

3. memperbaiki bentuk dan posisicolumella.

4. merperbaiki bentuk dan fungsi bibiratas.

5. memberi vermillon.

Selain ini tujuan umum operasi adalh untuk

mencapai1. penampilan yang normal2. mengisap dan makan tanpa terjadi

regurgitasi nasal3. pertumbuhan gigi yang baik4. pembicaraan yang normal5. pendengaran yang normal

Teknik operasiBerbagai teknik penutupan labio ataupalatoschisis telah dikembangkan dalambeberapa puluh tahun yang terakhir inikebanyakan ahli bedah plastik memilih teknikMillard atau modifikasinya.Beberapa teknik operasi yang dipakai untuk labio

atau palatoschisis yang unilateral adalah:1. Operasi Millard


25/34

2. Operasi Onizuka (modifikasi dariMillard)

3. Operasi Le Mesurier4. Operasi Mirauld Brown

5. Operasi Tennison Randal

Perawatan pasca bedahPerawatan pasca bedah berperan sangat besardalam memberikan penampilan akhir bibir yangtelah mengalami reparasi. Jaringan parut yanghalus akan diperoleh bila selama perawatanpasca bedah dilakukan dengan baik.Perawatan terdiri dari :

- Pemasangan pembidaian padakedua siku tangan untukmencegah tangan bayimemegang bibir.

- Bibir dirawat secara terbuka

mulai hari pertama pascabedah.- Luka operasi dibersihkan dari

sisa-sisa bekuan darah dankotoran dengan larutan H2O2setiap hari.

- Setelah dibersihkan, lukaoperasi dibubuhkan salepantibiotik.

- Jahitan diangkat pada hari

kelima sampai hari ketujuh.

SUMBING BIBIR DAN PROBLEMANYAInsiden 1 dari 50 kelahiran di Indonesia.

Problem :

Estetik

Fungsi

Psikologis

Tujuan pertolongan untuk fungsi dan estetik.- Yang sederhana , estetik yakni

mengusahakan simetri sisi

yang sehat dan yang cacat.- Yang berat ,harus ditambahusaha normalisasi anatomiyang cacat.

Pertolongan pertama :

Penerangan yang sejelas-jelasnyakepada orang tua, mengenaipenyebabnya, akibat yang ditimbulkan,pencegahannya, dan usaha perbaikanyang dapat dikerjakan.

Catatan : penyebab sulit ditentukan,faktor keturunan sebagian besar tidak

jelas. Teori terakhir : akibat terganggunya

pembentukan mesoderm di tempattersebut, yang terjadi pada 10 minggupertama kehamilan, bila sudah anak ke-2 kemungkinan besar karena insiden inimeningkat 5% atau 15% bila salah satuorang tua juga sumbing.

Anjuran menabung karena operasiberulang.

Problem dini :

Kalau mengenai langitan ketidakmampuan menghisap diatasi dengandot dengan lubang yang cukup besar

sehingga susu mengalir spontanperlahan-lahan.

Bila sumbing bilateral dengan premaxillamenonjol usahakan alat penahan daribahan elastis yang dapat menstimulasim. Orbicularis oris supaya bentuklengkung alveolus/ maxilla lebih normalpada saat operasi nanti.

Bisa melalui dokter gigi untuk

pembuatan obturator, 1 pasangsehingga melekat di langit-langit danmenutup celah perbaikan prosesmenelan.

Juga menjaga agar pertumbuhan tulangalveolus sisi sumbing normal, tidakkolaps.

Dari segi anak awasi kesehatan danpertumbuhan bayi supaya pada saatoperasi keadaan kesehatan cukup baik.

Cacat langit-langit dapat mempengaruhianatomi otot-otot sphincter tubaeustachii, sehingga mempermudahinfeksi ke rongga telinga tengah.

Dokter ahli THT bisa memasang drain

halus ke rongga telinga tengah untuk


26/34

pengeluaran sekret akibat radang kronispada usia 7 bulan.

Jadwal operasi :

Untuk labio-gnato-palatoschizis / sumbing bibirdan langit-langit :Pertimbangan segi orang tua, bayi, dan teknikoperasi.

Usia Rencana tindakan

0 bulan Lahir dengan cacat bawaan,pengawasan oleh dokter anak

3 bulan Operasi I : - 1 sisi- 2 sisi

Syarat Rule of Ten : usia 10minggu, Hb 10 gr%, BB 10pound,

Lekosit 10.000 /mm

3

Bila mungkin rhinoplasty (extendedop.) nostril retainerSelama 3 6 bulan

6 bulan Operasi Ia : labioplasty dua sisi/alternatif untuk yang berat

1 1 Operasi II : palatoplasty (pushback/

tahun V-Y)Satu bulan setelah operasi inidilakukan program speech therapyOleh ahli terapi wicara

2 tahun Bila ada fistula oro-nasal padaoperasi III tutup fistula

3 4tahun

Operasi IV : bila perlu lakukansecondary repair labioplastypertamaSebelum usia TK

4 tahun Program perawatan letak gigigeligi/ oklusi oleh drg. Orthodontia

8-10tahun

Operasi V : bila masih ada celahgusi, lakukan bone graft. Donorbone chips dari tulang panggul,approach dalam.

14-16tahun/

dewasa

Operasi VI : bila perlu dilakukan :1. secondary repair

labioplasty ketiga2. rhinoplasty Nostril

Retainer3. Repushback palatoplasty

Kalau operasi palatoplasty pada usia yang lebihtua maka pusat bicara sudah terbiasa denganlafal-laal sengau/ salah, dan terbiasa denganm,enggunakan otot-otot palatum molle secaratidak benar. Palatoplasty dikerjakan rentang usia18 bulan sampai 2,5 tahun, dimana anak belumberbicara penuh. Teknik flap mucoperiosteal

langit-langit dan septum nasi.Pada incomplete palatum molle schizis usahakanmau memperpanjang ke arah depan danbelakang dengan V-Y plasty.

Orang tua harus melatih anak berbicara secarabenar (informal) bila lafal-lafal sengau masih ada,artinya masih ada kebocoran suara ke hidung,atau bisa juga dilakukan pharyngoplasty sebelumanak usia sekolah (formal), dalam hal inidilakukan flap retrofaringeal untuk menyempitkanhubungan oro-nasal (usia 6 tahun).

Sebelum anak sekolah foto panoramik :

Untuk melihat defek tulang maxilla

bila perlu bone graft dari iliac bone(tulang spongiosa).

Saat gigi caninus permanen siaptumbuh terlihat dari 1/3 akar gigi yangsusu sudah diresorpsi kira-kira umur 8 tahun.

Ini untuk menyatukan lengkung maxilla danmemberi tempat untuk Caninus dan Insisivus II.Ini juga untuk memperbaiki kontur dasar hidung/

nares dan untuk menjauhkan rahang atas padadewasa nanti bila diperlukan.

Psikolog dibutuhkan bila ada keluhan-keluhanpertumbuhan kepribadian.

Pengelolaan selesai bila pertumbuhan berhenti,tidak ada keluhan atau bila tidak mampu lagimemperbaikinya sehingga ada hipolasia maxilla(arah depan belakang). Bila keluhan ini sangatmenonjol lakukan operasi osteotomi Le Fort Iuntuk memajukan maxilla.

Masalah pada labioschizis :1. Ala nasi : asimetri & ketinggian basis ala

nasi2. Asimetri Nostril (lubang hidung)


27/34

3. Asimetri septum/ collumela (deviasi)4. Cleft lip5. Alveolus/ gnatum6. Phyltrum collum

7. Asimetri cupid bow8. Hypoplasia maxilla9. Ketebalan dan warna vermillion

MillardRotation Advancement FlapInsisi pada dasar hidung karena :Tersembunyi (tertutup oleh bayangan hidung)Ada lipatanBaik untuk incomplete

Perhatikan kadar Hb. Hb yang rendah bisamenimbulkan Cardiac arrest karena oksigenmenurun dan pemakaian Adrenalin.Adrenalin dipakai 1 : 100.000 atau 1 : 200.000.

Efek adrenalin mulai kira-kira 10 detik, optimaljika sayatan perdarahan sedikit, palpitasiberkurang.Obat anestesi Fluothane beri tahu anestesibila menyuntik adrenalin.

Urutan kerja :

Bius atur posisi kepala yang enak

Desain

Suntik adrenalin dan Hoveis

Cuci tangan

Operasi

Urutan jahitan pada labioplasty :

Otot

Subcutis/ cutis

Mucosa

Teknik operasi :Dibuat titik :

1. pada apex cup bow sisi normal2. pada pertengahan apex cup bow3. 1-2 = 2-3Insisi dimulai dari titik 3 ke cranial

melengkung menyusuri phyltrum collumsampai titik 5.Bisa dibuat back cut dari titik 5 ke titik X,bila flap rotasi perlu dibesarkan

Insisi titik 7 ke titik 6 kemudianmelengkung melingkari ala nasi (6-7-3-5)Rotasikan cupid bow ke caudalsehingga posisi normal, pakai hookpada apex nostril sisi sumbing untukmenangkat flap C.

Titik 6 dijahitkan ke titik 5, ujung flap Cdijahitkan ke titik 8 di bawah ala nasi.

Keuntungan : Sangat fleksibel Tepi-tepi flap sesuai dengan garis kulit

(philltral pillar, nostril still), sehinggamemperbaiki cupid bow dan philtraldimple.

Jarang menimbulkan masalahpertumbuhan yang disproporsional

Kerugian : Perpendekan columella Asimetri cupid bow terutama pada sisi

sumbing tunggal tidak lengkap

Penutupan sumbing langitan :Tujuan :

Menghasilkan suara normal Penutupan secara anatomik Pertumbuhan maxilla dan mengurangi

deformitas alveolar dan gigi

Sumbing langitan tunggal tak lengkap : Garis insisi Membuat huruf V menjadi Y saat

penutupan flap Flap mucoperiosteal sampai pangkal

palatina posterior Jahit mukosa nasal Jahit mukosa oral

Gambar cleft lip

(Gambar) a. Right sided pre alveolar cleft

(Gambar) b. Bilateral pre alveolar cleft


28/34

(Gambar) c. Left sided pre alveolar cleft

Gambar cleft palate

(Gambar) Sumbing post alveolar (no.3 padagambar)

(Gambar) Sumbing submukosa palatum

Gambar sumbing bibir dan palatum :

(Gambar) Sumbing alveolar kiri

(Gambar) Sumbing bilateral alveolar

Gambar land mark anatomi sumbing bibir :

a. (Gambar)

b. (Gambar)

Pillar of philltrum intact cupid bowShort columella prolabium

Operasi sumbing bibir cara Rose(Gambar)

Cara perbaikan nostril

(Gambar)

Tahapan operasi Millard(Gambar)

Gambar Apert Syndrome & Cranio Synostosis(Gambar)

FACIAL TRAUMA

Soft tissue injuryInjury to the soft tissue of the face may

be due to a blunt injury such as a fall or blow,sharp injury such as caused by a knife or

windscreen, animal bites, or burns. These maybe in isolation or associated with fractures of thefacial skeleton.The latter injuries are increasingly the result ofroad traffic accidents. Wounds inflicted by asharp instrument are usually clean and notgenerally associated with loss of tissue, but injury

to the branches of the facial nerve is fairlyfrequent. Excellent results are obtained byaccurate apposition and suture of the wound. Ifthe facial nerve or its branches are severed, thecut ends of the nerve should be sutured primarilywhenever possible. Though the peripheralbranches can rarely be found, the functionalresult is generally satisfactory because ofnumerous intercommunications between thebranches. Windscreen injuries are now fairlyfrequently seen. Though these injuries can beeasily prevented by the wearing of seat belts, thissafety measure is seldom practised in developingcountries. The lacerations are usually multiple,supoerficial, with bevelled edges and peppered

with pieces of glass. Injury to the eyelids andeyes is frequent and needs special attention.

The skin of the face has an excellentblood supply and therefore excision of skinmargins is unnecessary. Narrow skin flaps, eventhough dusky in colour, usually survive, whensutured back into their normal position andshould be excised only if obviously dead. Thewounds must be thoroughly but gently cleaned

and pieces of glass removed prior to suture. Theedges of lacerations with bevelled edges aretrimmed to allow proper approximation of skinmargins.

Animal bites are fairly common in ruralareas of India, Africa and other agrariansocieties. Even though they may vary in severity,they are generally associated with loss of tissue.They are also potentially infected and hencedefinitive primary reconstruction of large defectsis best avoided. All wounds are thoroughlycleaned with dilute (I per cent) cetrimide solutionand debrided. If tissue loss is absent or minimal,primary suture is justified. If, however, tissue lossis extensive, the wound should be temporarily

covered with a thin split skin graft and defects ofthe cheek closed primarily by suturing skin to


29/34

mucosa. Secondary repair is carried out whenthe wound is healed.

Fractures of the facial bones

Facial fractures are common injuries butthe majority of fractures seen in developingcountries are solitary because of the relativelylow incidence of high speed vehicular accidentsand gun shot injuries. For practical purposes, theface is divided into thirds. The upper thirdcomprises the cranium and the lower thirdcomprises the mandible. The middle third of theface consists of all the facial bones between thecranium and the mandible, i.e. the nasal bones,zygoma, and maxilla.

(Figure # 1)

The following classification for fracturesof the facial bones is recommended :A. Fractures of the upper third, i.e.

frontal bones and temporalbones.

B. Fractures of the middle third

1. Fractures not causingdisturbance of dental occlusion:

a. Fracture of the nose

b. Fracture of thezygoma

2. Fractures causing disturbanceof dental occlusion

a. Fracture of the maxillaC. Fractures of the lower third, i.e.

mandible.

Fracture of the NoseNasal fractures may be restricted to the

bony nasal complex and cartilaginous septum ormay be part of a more complicated injuryinvolving the underlying maxillae. The former isby far the most common type of facial fracture

and is the result of a fall or a blow on the nose.The diagnosis is evident whwn there is grossdeviation and/or flattening of the nose, but minordisplacement is often missed in the early post-traumatic period because of oedema. Thepresence of black eyes, bleeding from the

nostrils, subconjunctival haemorrhage and painon palpitation should make the surgeon suspecta fracture of the nose.

In doubtful cases an X-ray of the noseshould be taken to confirm the diagnosis. Thetwo views which show up the fracture ae theoccipitomental and lateral views of the face.

Fractures of the nose ae divided broadly intothree groups :1. Fracture without displacement2. Fracture with lateral displacement3. Depressed fracture, also termed

nasoethmoidal impaction.

TreatmentFractures without displacement are

treated conservatively with cold compresses overthe eyes and a protective plaster of Paris nasalsplint for seven days. Fractures with lateraldisplacement should be reduced within the firstsix hours, i.e. prior to the onset of oedema, ifpossible. If the patient is accurate assessment of

the displacement difficult and treatment ispostponed till the oedema subsides. At the end of

five to seven days, the oedema is sufficientlyreduced to allow accurate reduction of thefracture.

Reduction is undertaken under generalanaesthesia, administered through an oralendotracheal tube. Bleeding during sisimpactioncan be profuse and aspiration of blood must be

prevented by using a cuff tube and anoropharyngeal pack.The deviation of the septum is corrected

by an Ash forceps. The lateral walls arerepositioned with the help of the Walshamforceps. Accuracy of reduction is tested by gentlepalpation. Even though these fractures are stableafter correction, a plaster of Paris splint isadvisable for seven days. A loose pack in bothnostrils for 24 hours prevents formation afmucosal synechiae.

Fractures which are less than threeweeks old can be treated by the relatively simplemethod described above. Reduction, after threeweeks, is not possible and the deformitycan be

corrected only by refracture and formal correctiverhinoplasty. Depressed fractures are often


30/34

unstable after reduction and tend to collapse.They require internal fixation with miniplates orwire and should be treated by a plastic ormaxillofacial surgeon.

Fracture of the Zygoma

This term is retained because of common usage.The term fracture of the zygomaticomaxillarycomplex is, however, more accurate because thefracture involves the orbital floor, the zygomaticarch, and the anterolateral wall of the maxillaryantrum. These fractures are grouped broadly intothree categories:

1. fracture restricted to the

zygomatic arch2. depressed fractured of thezygomatic complex

3. unstable of the zygomaticcomplex

Diagnosis of fracture of the zygoma can bereadly made by noting the history, observation,and gentle palpation. A history of direct injury tothe malar region with unilateral epistaxis and

subconjuctival haermorrhage should make thesurgeon suspect a fracture of the zygoma.Observation from above and behind the headreveals depression of the malar prominenceWhich is diagnostic of fracture of the zygoma.If no depression is noted, other signs of thisfracture are looked for. They are:

1. Hypoaesthesia of the check and upperlip due to injury to the infraorbital nerve.

2. difficulty in opening the mouth becauseof impingement of the coronoid processof the mandible with the depressedzygomatic arch

3. A step in the bony infraorbital rim.

4. proptosis due to oedema and/orhaematoma within the orbit.5. inferior displacement of the eyeball6. diplopia, which may be due to loss of

alligment or to limitation of eyeballmovements as aresult of entrapment of

the inferior rectus muscle within thefracture.

It must be emphasized that an x-ray of the face isniot necessary for diagnosis of fracture zygoma.However, a single good x-ray of the face confirmsthe diagnosis, demonstrates the degree of

displacement and is useful for medikolegalpurposes. The occipitomental view (popularlyknown as Waters view) in the best view forvisualizing the zygomaticomaxillarry complex andparanasal sinuses. Opacity of the maxillaryanthrum which is due to a haematoma is animportant diagnostic sign in the absence ofsignificant displacement of the fractured bone.Treatment. Fracture without displacement do notrequire any treatment. Any significant depressionmust be corrected by elevation of the fracturedbone under generak anaesthesia. The methoddescribed by Gillies for elevation of thedepressed complex and/or arch is simple andhas many advantages over other methods and is

hence recommended.

Procedure : A small incision, about 2,5 cm inlength, is made within the hairline about 4 cmabove the zigomatic arch and the temporalisfascia is exposed. The fascia is incised and aBristows elevator is introduced between thetemporalis fascia and the muscle. The elevator isslid down, till it sits underneath the zygoma. The

elevator is then lifted, but not levered, up.Reduction of fracture is often achieved with anaudible click and results in symmetry of themalar prominences. The elevator is withdrawnand the wound closed in a single layer.The vas majority of fractures are stable followingelevation and require no fixation provided steosare taken to ensure that the patient is not nursedon the fractured side after extubation, nor allowedto turn on that side in the post-operative period. Ifthe fracture is unstable, fixation of the fracturedcomplex is necessary. This is best done by directosseous wiring of the fractured ends.Osseous wiring: the zygomaticofrontal suture siteand the inferior orbitalmargin are exposed via a

small skin crease incision mede immediately overthe fracture site. The fractured ends are exposed


31/34

with the help of a small periosteal elevator and asingle hole is drilled through the bone on eitherside of the fracture. A strong wire is then passedthrough the holes and tightened after the fracture

is properly reduced.

Fracture of the zygoma with comminution of theinfraorbital plate.When injury to the zygomatic complex results inan extensive breach of the orbital floor, the orbitalcontents prolapse into the maxillary anthrumleding to ptosis of the eyeball and enopthalmos.Treatment of such injuries requires reconstructionof the orbital floor in addition to internal fixation ofthe fracture.Thr maxillary anhrum is opened via an incision inthe buccal sulcus above the premolar teeth andblood and loose pieces of bone removed by

suction. The infraorbital plate is then viewed frombelow. If there is no loss of bone , the floor iselevated by the finger and the antrum packedwith ribbon gauze soaked in tincture of benzoin.The buccal incision is sutured around the end ofthe ribbon gauze which is left protruding into the

mouth. One week later the ribbon gauze is gentlypulled out as an out-patient procedure. By thistime the fracture is sticky and the infraorbitalplate does not drop.

If, however a large part of the infraorbital plate ismissing . the defect in the floor of the orbit neddsto be reconstructed.The infraorbital rim is exposed by an incisionmade over it. The periosteum is stripped off theinfraorbital plate carefully and the defect defined.A flat piece of cortical bone, slightly larger thanthe defect, is harvested from the inner teble ofthe iliac bone and placed over the defect. Thewound is closed in two layers. A split rib graft isan attractive alternative to iliac bone, because thepatient is ambulatory from the second post-operative day and can be discharged fromhospital soon after.

Blow-out fracture of the orbital floorWhen the eye is hit by asoft object, e.g a rubberball. There is a sudden increase of infraorbitalpressure. This result in fracture of the thininfraorbital plate with prolapse of periorbital fatand inferior rectus muscle into the maxillary

anthrum. A true blow out fracture is notassociated with fracture of the zygomaticcomplex.A blow out fracture is diagnosed by gross orbitaloedema, ecchymosis, subconjunctivalhaemorrhage, and limitation of ocularmovement. X-ray of the paranasal sinuses

(waters view) reveals a clear anthrum with a softshadow just below the orbital floor. This conditioncan only be treated by reconstructing the orbitalfloor as described above.

Fractures of the maxilla and mandible

Fractures of the maxilla and mandible causedisturbance of dental occlusion and hence areconsidered together. They are distinguishedclinically from other fractures of the facial bonesby the presence of malocclusion.The maxilla and the mandible can be fractured bya direct blow or a fall on the face from a height.

Persons involved in road and rail accidents often

sustain multiple fractures which are sometimescomplicated by intracranial injury.Obstruction of the airways is a potential danger inall patients with fracture of the maxilla andmandible and should be guarded against bynursing these patients on their side or face downposition, cleaning the mouth and pharynx of

blood by suction, and removing loose teeth.Loose dentures and other debris with the fingerwrapped in gauze.Bilateral fractures of the horizontal rami of themandible are particulary dangerous since thetongue cannot be kept forward by the patient.If airways obstruction persist in spite of thesemeasures, the patient should be intubated.A tracheostomy is indicated only when there iscontinouos uncontrollable bleeding, or when theposterior third of the tongue and/or the pharynx isalso injured. Associated intracranial injury ortrauma to the thorax , abdomen or long bones isnot uncommon in patients involved in vehicularaccidents and hence it is mandatory to examine

the whole body carefully once the airway ispatent.


32/34

The treatment of fractures of the facial bones isseldom urgent and can be undertaken after moreacute injuries are sorted out. Perhaps the onlyexception to this rule is the presence of a

cerebrospinal leak which follows fracture of thecribriform plate in cases of Lefort III fractures ofthe maxilla.Fractures of the maxilla tend to follow lines ofnatural weakness and hence conform to fairlyconstant pattern . they are most convenientlyclassified as follows:

1. Alveolar fracture and unilateralfracture of the the maxilla.

2. Low level fracture, also calledLefort I or Guerin fracture.

3. Pyramidal subzygomaticfracture, also called Le fort IIfracture.

4. High level suprazygomaticfracture, also called Lefort IIIfracture.

This type of fracture is often associated with afractureof the cribriform plate, tearing of the dura,and cerebrospinal rhinorrhoea.Fracture of the mandible: Fractures of the

mandible use fairly common and often bilateral.Hence when a fracture of the body of themandible is detected on one side a se condfracture should be suspected on the oppositeside, especially in the region of the condylarneck.Fracture of the mandible usually occur at sites ofweakness, e.g, at the condylar neck, the angle ofthe mandible and in the region of the 3

rdmolar or

canine tooth.Trearment: the aim of trearment in these cases isthe achievement of satisfactory dental occlusionand correction of the deformity.In the rare case without dental malocclusion or

deformity , the patient is treated conservativelywith a liquid diet and regular mouth washes for 3to 6 weeks.The vast majority of cases, however, have somedegree of malocclu

microsoft word - 7 bidadari.doc

Documents