microsoft word - domanda a4 - web viewnella misura di 0,50 a titolare di diritto di proprietà...

Marca da bollo da euro 16,00

COMUNE DI USSARAMANNAVia Marmilla 36

09020 Ussaramanna

Al Sindaco del COMUNE DI USSARAMANNADODOMMAANDNDAA DDII AASSESSEGNGNAAZZIIONONEE IINN LLOOCCAAZZIIONONEE DDII AALLLLOGGOGGIIOO DDII EEDDIILLIIZZIIAA RRESESIIDDEENNZZIIAALLEE PPUUBBBBLLIICCAA

((LLeeggggee RReeggiioonnaallee 66 aapprrililee 11998989,, nn..1133 –– ee ssuucccceessssiivvee mmooddiiffiiccaazziioonnii ee iinntteeggrrazaziioonni)i)Autocertificazione redatta ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445

Il sottoscritto:

Dati del Cognome Nome

Codice Fiscale

nato a prov. Il

Tel. /Cell.

e-mail: P.E.C.:

- consapevole delle responsabilità penali cui andrò incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 del D.P.R. 445/2000), e- consapevole che, qualora da un controllo emergesse la non veridicità del contenuto della dichiarazione sostitutiva, decadrò dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera

CHIEDEdi partecipare al bando per la formazione della graduatoria generale valevole ai fini dell’assegnazione in locazione di alloggi di Edilizia Residenziale Pubblica che si rendano disponibili nel Comune di Ussaramanna.

1) (barrare le caselle che interessano)

Di essere residente nel Comune di dalin via n.Di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune diDi essere cittadino/a di uno Stato aderente all’Unione EuropeaDi prestare la propria attività lavorativa esclusiva / principale nel

Comune di Ussaramanna:lavoro subordinato presso la ditta

con sede a in via n. ; lavoro autonomo :con iscrizione all’ufficio IVA di partita IVA n°

(Si intende per attività lavorativa principale l’attività alla quale viene dedicato almeno 2/3 del tempo complessivo e dalla quale si ricava almeno 2/3 del reddito complessivo risultante dalla documentazione fiscale

Di essere cittadino/a di uno Stato non aderente all’Unione Europea (specificare stato) in regola con le disposizioni in materia di immigrazione e soggiorno e con le condizioni previste dal bando per la partecipazione all’assegnazione di alloggio di E.R.P..

Di risiedere nel Comune di Ussaramanna dal ((almeno 5 anni prima della data di pubblicazione del bando)., in possesso del Permesso di soggiorno CE n° valido fino al (durata almeno biennale), rilasciato dal Questore di , oppure Carta di soggiorno n° , rilasciata il dal Questore di ai sensi del D.Lgs 286/1998, (Coloro che hanno un titolo di soggiorno biennale scaduto ed in fase di rinnovo, possono fare la domanda ERP presentando la ricevuta della domanda di rinnovo; la domanda ERP sarà però inserita in graduatoria con riserva)

esercitando, ai sensi dell’art.27 legge 30 luglio 2002, n.189, regolare attività lavorativa :

DICHIARAai sensi degli artt. 46 - 47 del D.P.R. 445/2000 – alla data odierna di presentazione

della domanda

di lavoro subordinato presso la ditta con sede a in via n. ; di lavoro autonomo :con iscrizione all’ufficio IVA di partita IVA n°

Di essere a conoscenza che i cittadini extra europei concorrono all’assegnazione degli alloggi in condizioni di parità con i cittadini europei, ma otterranno l’assegnazione degli alloggi se in posizione utile di graduatoria, solo ed esclusivamente fino al raggiungimento del limite del 10 per cento degli alloggi disponibili

Di essere lavoratore sardo emigrato nel seguente ComuneDi essere cittadino italiano emigrato nel seguente Stato estero con l’iscrizione

nei registri A.I.R.E. del Comune di e che col proprio nucleo familiare intende rientrare in Italia per stabilirvi la propria residenza e/o col proprio nucleo familiare è rientrato in Italia a far data dal (da non più di 12 mesi dalla data di pubblicazione del bando) e di abitare attualmente nel Comune di

Di non aver presentato domanda per l’assegnazione di alloggio E.R.P. presso altri comuniDi possedere lo status di profugo riconosciuto dalla Prefettura di con decreto n. del e di non aver presentato domanda per l’assegnazione di alloggio E.R.P. presso altri comuni

Di abitare in alloggio composto di n. vani, esclusa cucina e servizi, per un totale di mq. : in locazione/comodato d’uso, con contratto regolarmente registratopresso l’ufficio del registro di il al n°di sua proprietà identificato:

al foglio mappale sub. e avente una rendita catastale complessiva pari a quota posseduta .In quanto alloggio considerato inadeguato ai sensi dell’art.2, punto c) della L.R. 13/89 : mi impegno a cedere in locazione l’alloggio stesso ad un soggetto tra quelli inclusi nella graduatoria e per il quale l’alloggio sia considerato adeguato; non mi impegno a cedere in locazione l’alloggio stesso ad un soggetto tra quelli inclusi nella graduatoria e per il quale l’alloggio sia considerato adeguato;

- Che il sottoscritto ed i componenti del proprio nucleo familiare:Non hanno titolarità di diritti di proprietà, uso o abitazione su alloggio adeguato alle esigenze del nucleo familiare nell’ambito territoriale di assegnazione.Non hanno titolarità di diritti su uno o più alloggi, anche se inadeguati ed ubicati in qualsiasi località, il cui valore locativo complessivo, determinato ai sensi della L. n° 392 del 27 luglio 1978 e s.m.i., sia almeno pari al valore locativo di alloggio adeguato con condizioni abitative nell’ambito del comune di Ussaramanna.Che il /la signor/a (Nome) (Cognome) componente del nucleo familiare, è titolare di diritti (Proprietà, usufrutto uso, abitazione, …) sull’immobile ubicato nel Comune di identificato:al foglio mappale sub. e avente una rendita catastale complessiva paria a quota posseduta .

Che il /la signor/a (Nome) (Cognome) componente del nucleo familiare, è titolare di diritti (Proprietà, usufrutto uso, abitazione, …) sull’immobile ubicato nel Comune di identificato:al foglio mappale sub. e avente una rendita catastale complessiva paria a quota posseduta .

Che il /la signor/a (Nome) (Cognome) componente del nucleo familiare, è titolare di diritti (Proprietà, usufrutto uso, abitazione, …) sull’immobile ubicato nel Comune di identificato:al foglio mappale sub. e avente una rendita catastale complessiva paria a quota posseduta .

Non hanno ottenuto l’assegnazione in proprietà, immediata o futura, di alloggio realizzato con contributi pubblici.Non hanno usufruito di finanziamenti agevolati in qualunque forma concessi dallo stato o da Enti Pubblici.Non hanno ceduto, del tutto o in parte, fuori dai casi previsti dalla legge, l’eventuale alloggio assegnato in precedenza in locazione semplice.

Che il reddito complessivo annuo del nucleo familiare, determinato ai sensi dell’art.21 della L. 5/8/78 N.457 e successive integrazioni e modificazioni, riferito all’anno d’imposta 2015 non è superiore a € 14.162,00.Non occupano un immobile senza le prescritte autorizzazioni previste dalle norme vigenti.Dichiarano esplicitamente che sussistono in loro favore i requisiti di carattere generale di cui ai precedenti punti.

2 ) che il proprio nucleo familiare è così composto (Indicare i componenti del nucleo familiare, richiedente compreso, che intendono accedere all’assegnazione dell’alloggio).

1Cognome Nome Sesso Reddito IMPONIBILE

anno d’imposta 2015

Richied

ente

Codice Fiscale Rapporto di parentela con il richiedente (1) Stato civile (2) Reddito da lavoro dipendente e/o assimilato (4)

Euro

Luogo e data di nascita (GG/MM/AAAA) Prov. Di nascita Professione/Occupazione (3) Comune del luogo di

lavoro

Prov. Reddito da lavoro autonomo e diversi (5)

Euro



Com

ponente


Euro


lavoro


Euro



Com

ponent

e


Euro


lavoro


Euro



Com

ponent

e


Euro


lavoro


Euro



Com

ponente


Euro

Luogo e data di nascita (GG/MM/AAAA) Prov. di nascita Professione/Occupazione (3) Comune del luogo di

lavoro


Euro



Com

ponente


Euro


lavoro


Euro



Com

ponent

e


Euro


lavoro


Euro

Totale reddito annuo complessivo imponibile €.

,

(1) R a p p o r t o d i p a r e n t e l a : ( per esempio padre, figlio, nonno, nipote) o ( per esempio fratelli, cugini, zio) o ( per esempio suocera, genero)(2) S t a t o c i v il e : i n d i c a r e : C e l ( c e li b e ) , N u b ( n ub i l e ) , C o n ( c o n i u g a t o ) , V ( v e d o v o ) , S e p ( s e p a r a t o / a – a ll e g a r e f o t o c o p i a d e l d e c r e t o d i o m o l o g a z i o n e

d e ll a s e p a r a z i o n e c o n s e n s u a l e o s e n t e n z a di separazione), Div (divorziato/a – allegare sentenza di divorzio).(3) P r o f e s s i o n e / O cc u p a z i o n e : ( Indicare la professione / disoccupato / in cerca di lavoro / studente / casalinga / pensionato )(4) - (5) R e dd i t o : Il reddito di riferimento è dato da quello imponibile ai fini fiscali desumibile dall’ultima certificazione dei redditi (anno d’imposta

2015). I redditi sono suddivisi tra redditi da lavoro dipendente e/o assimilato (da pensione etc... ) e altri redditi di (lavoro autonomo, redditi da terreni e da fabbricati ect…..).

Per alcune tipologie di reddito non è previsto dalla normativa fiscale che venga predisposto un modello CU (ad esempio le collaboratrici familiari). In tal caso dovrà essere prodotta dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà attestante l’attività svolta, il periodo lavorativo e il reddito totale percepito nell’anno 2015. (Sarà cura dell’ufficio competente ad applicare una detrazione di € 516.45 per ogni figlio che risulti essere a carico e un ulteriore detrazione del 40% sul reddito residuo per i lavoratori dipendenti).

PARTE RISERVTA ALL’UFFICIO COMUNALE CHE RICEVE LA DOMANDAN. totalecomponenti il nucleo familiare

N. totalefigli a carico

Reddito complessivoimponibile

da lavoro dipendente€

Importo complessivo detrazione figli a carico

€

Reddito annuo complessivo del nucleo familiare €

3) di coabitare con le seguenti persone, componenti un altro nucleo familiare:

Cognome e nome

Parentela rispetto al richiedente (1)

Codice fiscale1

234

4) di trovarsi nelle seguenti condizioni che danno diritto all’attribuzione del punteggio: (barrare le caselle che interessano)

a ) C o nd i z i o n i s og g e tt i v e possedute alla data della presentazione della domanda Punteggio

R e dd it o p r o - c a p i t e d e l n u c l e o f a m i l i a r e ,determinato con le modalità di cui all’art.21 della legge 5 agosto 1978, n.457, e successive modificazioni e

1)integrazioni (Deliberazione Giunta Regionale n.9/38 del 10/03/2015 fatte salve variazioni di tale limite direddito che intervengano entro i termini di scadenza del presente bando): a. non superiore a € 1.540,00 annue per persona 2 b. superiore a € 1.540,00 e non superiore a € 2.568,00 annue per persona 1

2) N u c l e o f a m i li a r e composti da 5 o più unità. 1

3) A n z i a n i : nuclei familiari di non più di due componenti o le persone sole che alla data del bando abbiano superato il 60° anno di età: tali persone singole o nuclei familiari possono avere minori a carico. 1

G i ov a n i c o p p i e : i nuclei familiari la cui costituzione1. é prevista il (entro un anno dalla data di presentazione della domanda)

Allegare: Autocertificazione dei nubendi attestante la volontà di costituire un nuovo nucleo familiare e documentazione relativa al reddito di entrambi. (Allegato A) (Il punteggio sarà revocato se la condizione non si realizza nel termine suindicato)2. è avvenuta il nel comune di

(ovvero formatasi da non oltre due anni dalla data della domanda) (Allegato B).Allegare idonea documentazione qualora si occupi un locale a titolo precario o, non si possegga alcuna sistemazione abitativa adeguata.

N.B.: Questo punteggio è attribuibile purché la famiglia richiedente viva in coabitazione, occupi locali a titolo precario o, comunque, dimostri di non disporre di alcuna sistemazione abitativa adeguata. Il punteggio non è

cumulabile con il punteggio di cui al punto 6)

1

4) 1

5)

I n v a l i d i e p o r t a t o r i d i h a n d i c a p : nuclei familiari nei quali uno o più componenti siano affetti da menomazione di qualsiasi genere, formalmente riconosciute dalle autorità competenti, che comportino una diminuzione della capacità lavorative:a. da 1/3 a 2/3 (invalidi) numero componentib. superiore a 2/3 (portatori di handicap) numero componentiAllegare: Copia conforme all’originale del certificato ASL o della sentenza di riconoscimento di invalidità e/o handicap in corso di validità al momento della presentazione della domanda.

N.B.: I punteggi non sono cumulabili tra loro.

2

3

6)

E m i g r a ti e P r o f u g h i : nuclei familiari che rientrino in Italia per stabilirvi la loro residenza o che siano rientrati da non più di 12 mesi dalla data di pubblicazione del bando.1. EmigratoAllegare:

- Copia certificato dell’autorità consolare oppure, in mancanza, autocertificazione con la quale si dichiara il proprio stato di emigrato (Allegato C);- Certificato storico di residenza qualora non residenti a Ussaramanna o autocertificazione;

2. ProfugoAllegare: Copia Certificato rilasciato dalla Prefettura attestante lo stato di profugo

N.B.: Il punteggio non è cumulabili con i punteggi di cui ai punti 3) e 4)

2

2

b ) C o nd i z i o n i o gg e tti v e – S i t u a z ione d i gr a v e disagio a bi t a t i vo accertata da parte dell’autorità competente ed esistente da almeno due anni dalla data del bando, dovuta a:

Punteggio

A b i t a z i o n e i n a ll o g g i o i m p r o p r i a m e n t e a d i b it o a d a b i t a z i o n e :- ovvero in alloggio inidoneo per motivi statico-strutturali o igienico-sanitari;Allegare: Copia conforme all’originale del certificato ASL con la descrizione sommaria degli ambienti di cui si compone l’alloggio e le condizioni igienico-sanitarie e/o statico-strutturali.- ovvero procurato a titolo precario dall’Assistenza pubblica.Allegare: Certificato della Pubblica Amministrazione da cui risulti che l’alloggio è stato procurato a titolo precario dall’AssistenzaN.B.: Si prescinde dalla sussistenza della condizione biennale quando la sistemazione precaria di cui al punto 1)

derivi da abbandono di alloggio a seguito di calamità o di imminente pericolo riconosciuto dall’Autorità competente, o da provvedimento esecutivo di sfratto. Il punteggio non è cumulabile con i punteggi di cui ai

punti 3) e 5).

1) 4

2) C o a b i t a z i o n e : nucleo familiare che abita in uno stesso alloggio con altro o più nuclei familiari, ciascuno composto di almeno due unità.

N.B.: Il punteggio non è cumulabile con il punteggio di cui al punto 4) e 5)2

3)

A b i t a z i o n e i n a l l o gg i o a n t i g i e n i c o , ritenendosi tale quello privo di servizi igienici o che presenti umidità permanente dovuta a capillarità, condensa o igroscopicità, non eliminabile con normali interventi di manutenzione.Allegare: Copia conforme all’originale del certificato ASL con la descrizione delle condizioni dell’alloggio, la presenza o meno di umidità permanente o diffusa, la specificazione se questa sia dovuta a capillarità, condensa o igroscopicità se sia eliminabile con normali interventi di manutenzione.

N.B.: Il punteggio non è cumulabile con i punteggi di cui al punto 1) e 5).

2

S it u a z i o n e d i d i s a g i o a b i t a ti v o e s i s t e n t e a l l a d a t a d e l b a nd o , i n p a r ti c o l a r e :

A b i t a z i o n e i n a ll o g g i o s o v r a ff o ll a t o :a) da due persone a vano utile;b) da tre persone a vano utile;c) da quattro persone a vano utile.

Il suddetto punteggio è attribuito:- dividendo il numero dei componenti del nucleo familiare per il numero dei vani utili indicati nel verbale ASL, il numero risultante verrà arrotondato all’unità superiore:- nella misura di 0,50 a titolare di diritto di proprietà o usufrutto su alloggio considerato inadeguato ai sensi dell’art. 2, punto c) della L.R. 13/89, se il titolare medesimo non si impegna, all’atto della domanda, a cedere in locazione l’alloggio stesso ad un soggetto tra quelli inclusi nella graduatoria e per il quale l’alloggio sia considerato adeguato.Allegare: Certificato recante la descrizione degli ambienti di cui e composto l’alloggio con relativi mq. per ambiente o vano e dichiarazione di sovraffollamento con copia planimetria alloggio.

N.B.: Il punteggio non è cumulabile con i punteggi di cui al punto 2) e 5).

2 3 4

4)

R i c h i e d e n t i c h e a b i t i n o i n a ll o g g i o c h e d e b b a e s s e r e r il a sc i a t o a s e g u i t o d i : a) ordinanza, sentenza esecutiva di sfratto non intimato per inadempienza contrattuale;Allegare: Copia del provvedimento giudiziario.b) ordinanza di sgombero non ancora eseguita alla data del bando;Allegare: Copia dell’ordinanza di sgombero.c) rilascio dell’alloggio di servizio per dipendente da Ente Pubblico o privato collocato a

riposo che usufruisca di alloggio di servizio.Allegare: Copia del provvedimento dell’ente o dichiarazione del datore di lavoroN.B.: Il punteggio non è cumulabile con i punteggi di cui al punto 1), 2), 3) e 4) ovvero non è cumulabile con

le altre condizioni oggettive.

5)

4

- che tutte le comunicazioni relative alla presente domanda dovranno essere inviate al seguente indirizzo, impegnandomi a comunicare tempestivamente ogni variazione dello stesso:

Cognome Nome

via n.

CAP CITTA’ (PROV. )

Tel. /Cell.

e-mail: P.E.C.:

- di aver preso piena conoscenza di tutte le norme e condizioni stabilite nel bando di concorso e si impegna a produrre, nei termini e modalità che verranno indicati, tutta la documentazione che il Comune ritenesse necessario acquisire nonché a fornire ogni notizia utile che venga richiesta;- di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli diretti e/o da parte della Guardia di Finanza atti ad accertare la veridicità delle informazioni e dichiarazioni riportate nella presente domanda.

Inoltre DICHIARA,

Allegati: (obbligatori)1 . Marca da bollo da euro 16,00;2.Copia fotostatica di n° _ documenti di identità di tutti i sottoscrittori, in corso di validità;

Per ogni persona indicata nella domanda di età superiore ai 15 anni3.Per i lavoratori dipendenti:

Mod. CU , 730, UNICO (ex mod. 740) (se presentato) relativi all’anno d’imposta 2015; Dichiarazione del datore di lavoro indicante le persone e i periodi per i quali sono stati erogati gli assegni familiari.

4. Per i lavoratori autonomi:Mod. UNICO (ex mod. 740) (se presentato) relativo all’anno d’imposta 2015;

5.Per i pensionati:Copia CU , copia mod. 730 o UNICO (ex mod. 740) relativo all’anno d’imposta 2015; Certificato di pensione relativo all’anno solare precedente alla presentazione della domanda.

6.per i disoccupati:Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà attestante i periodi di disoccupazione nell’anno solare precedente alla presentazione della domanda.

Altri documenti (se sono state dichiarate le condizioni oggettive e/o soggettive) :Giovani coppie:

Allegato A- Nubendi Allegato B – Giovani coppie.

Invalidi e portatori di handicap: Copia conforme all’originale del certificato ASL o della sentenza di riconoscimento di invalidità e/o handicap in corso di validità al momento della presentazione della domanda.

Emigrati e Profughi:1. Emigrato:

Copia certificato dell’autorità consolare oppure, in mancanza, autocertificazione con la quale si dichiara il proprio stato di emigrato (Allegato C); Certificato storico di residenza qualora non residenti a USSARAMANNA o autocertificazione

2.Profugo: Copia Certificato rilasciato dalla Prefettura attestante lo stato di profugo

- alloggio impropriamente adibito ad abitazione : - alloggio inidoneo per motivi statico-strutturali o igienico-sanitari ( Copia conforme all’originale del

certificato ASL con la descrizione sommaria degli ambienti di cui si compone l’alloggio e le condizioni igienico-sanitarie e statico strutturali) - alloggio procurato a titolo precario dall’Assistenza pubblica (Certificato della Pubblica Amministrazione da

cui risulti che l’alloggio è stato procurato a titolo precario dall’Assistenza)

- alloggio antigienico : Copia conforme all’originale della certificazione ASL con la descrizione delle condizioni dell’alloggio, la presenza o meno di umidità permanente o diffusa, la specificazione se questa sia dovuta a capillarità, condensa o igroscopicità se sia eliminabile con normali interventi di manutenzione

- alloggio sovraffollato : Certificato recante la descrizione degli ambienti di cui e composto l’alloggio con relativi mq. per

ambiente o vano e dichiarazione di sovraffollamento con copia planimetria alloggio.

- alloggio che debba essere rilasciato: Copia conforme all’originale

del provvedimento giudiziario

ordinanza di sgombero provvedimento dell’ente e/o datore di lavoro di collocamento a riposo di dipendente che fruisce

di alloggio di servizio

Altro:

Letto, confermato e sottoscritto Il dichiarante , li 1)

luogo data (firma leggibile per esteso)

I componenti maggiorenni del nucleo familiare

2) 3) (firma leggibile per esteso) (firma leggibile per esteso)



Modalità di sottoscrizione (art. 38 D.P.R. 445/2000)per ciascuna firma deve essere allegata la fotocopia di un documento di identità in corso di validità del

sottoscrittore.

NOTA: IL COMUNE SI RISERVA LA FACOLTA’ DI ESEGUIRE IN OGNI MOMENTO CONTROLLI, ANCHE A CAMPIONE, PER VERIFICARE LA VERIDICITA’ DELLE DICHIARAZIONI CONTENUTE NELLA PRESENTE DOMANDA.

Informativa art. 13 D. Lgs. 30/06/2003 n. 196Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti.Ai sensi dell’art. 13 del predetto decreto, Le forniamo quindi le seguenti informazioni:Titolare: Comune di Ussaramanna- via Marmilla 36 UssaramannaResponsabile del trattamento: Responsabile del Servizio – Dott. Marco SideriIncaricati: Sono autorizzati al trattamento in qualità di incaricati i dipendenti assegnati anche temporaneamente, per esigenze organizzative, al Servizio.Finalità: I dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria, definizione della graduatoria ed archiviazione della domanda formulata e per le finalità strettamente connesse (L. n. 36/2005 e succ. integrazioni e modificazioni; art. 68 D.Lgs 30/06/2003 n. 196 inerente il trattamento di dati sensibili da parte di PP.AA).Modalità di trattamento: viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici a disposizione degli uffici. Ambito comunicazione: I dati verranno utilizzati dal Servizio competente del Comune di Ussaramanna e dalla Commissione preposta alla formazione della graduatoria.Possono essere comunicati alla Regione Sardegna, al Ministero delle Finanze, alla Guardia di Finanza, o altri Enti pubblici autorizzati al trattamento, per le stesse finalità sopra indicate e per verificare l’effettiva sussistenza dei requisiti richiesti per l’assegnazione di un alloggio di E.R.P.Obbligatorietà: Il conferimento dei dati è obbligatorio per poter usufruire del beneficio in presenza dei requisiti; la conseguenza in caso di mancato conferimento dei dati è la sospensione del procedimento.Diritti: L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti d’accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione, cancellazione dei dati, come previsto dagli artt. 7 e seguenti del D. Lgs. n. 196/2003 rivolgendosi all’indirizzo specificato.

Il sottoscritto dichiarante, letta l’informativa su riportata, dà il consenso al trattamento dei dati personali e sensibili a norma delcapo II, titolo III parte I del D.Lgs. n° 196/2003 ai fine di consentire lo svolgimento delle attività istituzionali.

Il dichiarante

, li luogo data (firma leggibile per esteso)

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