Contoh Format Pengkajian Keperawatan Gerontik

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

1. Data biografi

Nama ………..……………………….

Alamat …………………………………

Telepon …………………………………

Tempat tgl lahir …………………………………

Umur ……………………….………..

Jenis kelamin …………………………………

Suku …………………………………

Agama …………………………………

Status perkawinan …………………………………

Pendidikan ………………………………….

Orang yg paling dekat ………………………………….

Alamat / telepon ………………………………….

2. Riwayat keluarga

Genogram

3. Riwayat pekerjaan

Status pekerjaan saat ini ………………………………….

Pekerjaan sebelumnya ……………………………………

Sumber – sumber pendapatan ……………………………..

4. Riwayat lingkungan hidup

Tipe tempat tinggal ……………………………………

Jumlah kamar …………………………………..

5. Riwayat Rekreasi

Hobi / minat

Keanggotaan organisasi

Liburan / perjalanan

6. Status kesehatan saat ini

Keluhan utama …………………………………………

7. Status Kesehatan Masa lalu

Status kesehatan setahun yg lalu …………………………………………….

Status kesehatan 5 th yg lalu …………………………………………….

Penyakit serius atau kronik …………………………………………….

Penyakit masa kanak – kanak …………………………………………….

Trauma …………………………………………….

Tulislah hasil pengkajian di bawah ini dengan menjawab YA ( V ) atau tidak ( - )

Untuk titik – titik isilah dengan singkat dan jelas

UMUM

Kelelahan

Perubahan berat badan yang lalu

Perubahan nafsu makan

Demam

Keringat malam

Kesulitan tidur

Sering pilek, infeksi

Penilaian diri terhadap status kesehatan

……….

Kemampuan melakukan

ADL…………………

INTEGUMEN

Lesi/luka

Pruritus

Perubahan pigmentasi

Perubahan tekstur

Perubahan navy

Sering memar

Perubahan rambut

Perubahan kuku

Pemajanan lama terhadap matahari

Pola penyembuhan lesi , memar……….

HOMEPOETIK

Pendarahan/memar abnormal

Pembengkakan kelenjar limfa

Anemia

Riwayat transfusi darah……………………….

MATA

Perubahan penglihatan

Kaca mata / lensa kontak

Nyeri

Air mata berlebihan

Pruritus

Bengkak sekitar mata

Floater

Diplopia

Kabur

Fotofobia

Skotomata

Riwayat infeksi

Tanggal pemeriksaan terakhir………………

Tanggal pemeriksaan galukoma

terakhir………

Dampak pada penampilan

ADL………………..

HIDUNG DAN SINUS

Rinorea

Rabas

Epistaksis

KEPALA

Sakit kepala

Trauma berarti pada masa lalu

Pusing

Gatal kulit kepala

TELINGA

Perubahan pendengaran

Rabas

Tinitus

Vertigo

Sensitifitas pendengaran

Alat – alat prostesa

Riwayat infeksi

Tanggal pemeriksaan terakhir…………

Kebiasaan perawatan telinga…………..

Dampak pada penampilan ADL……….

MULUT DAN TENGGOROK

Sakit tenggorok

Lesi / ulkus

Serak

Perubahan suara

Kesulitan menelan

Perdarahan gusi

Karies

Alat prostesa

Riwayat infeksi

Tanggal pemerikasaan gigi terakhir……

Pola menggosok gigi………………….

Obstruksi

Mendengkur

Nyeri pada sinus

Drip post natal

Alergi

Riwayat infeksi

Penilaian diri pada kemampuan

penciuman…………………………………….

PAYUDARA

Benjolan / masa

Nyeri / nyeri tekan

Bengkak

Keluar cairan dari putting susu

Perubahan pada putting susu

Pemeriksaan payudara

sendiri………………….

Tanggal dan hasil mamogram

terakhir…………

PERNAPASAN

Batuk

Sesak napas

Hemoptisis

Sputum

Mengi

Asma/ alergi pernapasan

Tanggal dan hasil pemeriksaan rongten

terakhir………………………..

LEHER

Kekakuan

Nyeri / nyeri tekan

Benjolan / masa

Keterbatasan gerak

KARDIOVASKULER

Nyeri / ketidaknyamanan dada

Palpitasi

Sesak napas

Dispneu pada aktifitas

Dispneu nokturnal paroksimal

Orthopneu

Murmur

Edema

Varises

Kaki timpang

Parestesia

Perubahan warna kaki

PERKEMIHAN

Disuria

Frekuensi

Menetes

Ragu – ragu / anyang – anyangen

Dorongan

Hematuria

Poliuria

Oliguria

Nokturia

GASTROINTESTINAL

Disfagia

Tak dapat mencerna

Nyeri ulu hati

Mual / muntah

Hematemesis

Perubahan nafsu makan

Intoleran makanan

Ulkus

Nyeri

Ikterik

Benjolan / masa

Perubahan kebiasaan defekasi

Diare

Konstipasi

Melena

Hemoroid

Perdaraham rektum

Pola defekasi …………………..

GENITOREPRODUKSI PRIA

Lesi

Rabas

Nyeri testikuler

Masa testikuler

Masalah prostat

Penyakit kelamin

Perubahan hasrat seksual

Impotensi

Masalah aktifitas seksual

Inkontinensia

Nyeri saat berkemih

Batu

Infeksi

GENITOREPRODUKSI

WANITA

Lesi

Rabas

Dispareunia

Perdarahan pasca senggama

Nyeri pelvik

Sistokel/retrokel/prolaps

Penyakit kelamin

Infeksi

Masalah aktifitas seksual

Riwayat menstruasi, mulai dan

berakhirnya kapan …………………….

Riwayat menopause, kapan dan

gejala………………………………….

Tanggal dan hasil paps mear

terkhir…………………………………

G ……P…….A……….

SISTEM SARAF PUSAT

Sakit kepala

Kejang

Sinkop/serangan jatuh

Paralisis

Paresis

MUSKULOSKELETAL

Nyeri persendian

Kekakuan

Pembengkakan sendi

Deformitas

Spasme

Kram

Kelemahan otot

Masalah cara berjalan

Nyeri punggung

Prostesa

Pola kebiasaan latihan …………….

Dampak pada penampilan ADL ………………

PSIKOSOSIAL

Cemas

Depresi

Insomnia

Menangis

Gugup

Takut

Masalah dalam mengambil keputusan

Kesulitan berkonsentrasi

Pernyataan perasaan kepuasan/frustasi

Stres saat ini

Masalah tentang kematian

Dampak penampilan ADL

Masalah koordinasi

Tic/tremor/spasme

Parestesia

Cedera kepala

Masalah memori

SISTEM ENDOKRIN

Intoleran panas

Intoleran dingin

Goiter

Pigmentasi kulit

Perubahan rambut

Polifagi

Polidipsi

Poliuri