Mieloma Múltiple

Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

Agosto 2014

CASO CLÍNICO

ENFERMEDAD ACTUAL

1 a 2 m

Infecciones a

repetición/Dolor óseo

Astenia y Palidez

Sexo: MasculinoProcedencia: ValdiviaEdad: 83 añosPostrado

2 m

Baja de Peso

Lab.

Hiperkalemia

• Hiperplasia Próstata obs Cáncer• Enfermedad Renal Aguda sobre Crónica• Angiodisplasia Gástrica• EPOC Tabaquico

Mórbidos:

• OH: No refiere• Tabaco: 60 paquete/año Suspendido

hace 10 añosHábitos:

ANTECEDENTES

• Alergia: No refiereOTROS

• Agosto 2013: HDA• Marzo 2014: Hiperkalemia

HOSPITALIZACIONES

• Omeprazol 20 mg día

FARMACOS:

ANTECEDENTES

EXAMEN FÍSICOPA=116/61 FC=79x’ T°: 36,3

Piel y Mucosas: Pálidas

Linf: No adenopatías.

Pulmonar:MP Disminuido basesSibilancias en ambos

campos

Abdomen: BDI, no masas, no matidez, no circulación colateral, no

visceromegalias

CV: RR2TSS

Extremidades: Edema (-) Dolor óseo SNC: Glasgow 15, sin signos

de focalidad

General: Enflaquecido, bien hidratado y perfundido

EXÁMENES AUXILIARESHEMOGRAMA

HB 8.0

HCTO 24.2

VCM/HCM 93.1/30.8

LEUCOCITOS

5810

PLAQUETAS 123000

INR 1.17

BIOQUÍMICO Glucosa 90

Urea 94

Creatinina 2.11

Sodio 133

Potasio 6.5

Cloro 103

Calcio 9.7

Perfil HepáticoBilirrubina Total 0,25

BD/BI 0.04/0,21

GOT 23

GPT 8

LDH 242

GGT 19

Examenes Laboratorio

Proteínas Totales 11,2

Albumina 2,9

Calcio 9,7

Calcio corregido 10,6

ANEMIA

PERDIDA DE PESO

COMPROMISO RENAL

AsteniaVARÓN83 años

CRONICO

DISOCIACIÓN ALBUMINO/GLOBUL

INA

CUADRO INFECCIOSO

S

EXÁMENES AUXILIARES

Imágenes:1.RX FEMUR BILATERAL.2. RX LUMBOSACRA.3. RX DORSAL.4. RX PARRILA COSTAL.5.RX CRANEO6.-TACOsteopeni

a generaliza

da

Mielograma

Celularidad Moderadamente aumentada

Serie Eritropoyética: Muy disminuida

Serie Granulopoyética: Moderadamente Aumentada

Serie Megacariopoyética: Normal

Mononucleares: Muy aumentada a expensas de 20% de células plasmáticas, algunos plasmablastos

CONCLUSION: MIELOMATOSIS MEDULAR

Biopsia de Medula Osea

Serie Mononuclear: Presente y Predominante, algunas formas plasmacitoides y de formas irregulares, que representan +/- 30% de la celularidad de la Médula

CD 38 (+)

CD 138 (+)

CD 56 (-)

Diagnóstico:

MEDULA OSEA COMPROMETIDA CON NEOPLASIA DE CELULAS PLASMATICAS

EXAMENES AUXILIARES ESPECIALES

HEMATOLOGIA

ß2 microglobulina VN( 0,8 – 2,2) >8

Bence Jones Negativo

Inmunoglobulina A (70-400)6630 ↑↑↑

Inmunoglobulina G (700-1600) 673

Conclusión:GAMMAPATÍA MONOCLONAL Ig A

DIAGNOSTICO:

MIELOMA MÚLTIPLE III BIg A

Inicio Tratamiento: Melfalan + Prednisona:

4mg día/6mg día Intercalados por 5 días Prednisona 100 mg/día por 5 días

Evaluado en forma ambulatoria: Se indica nuevo ciclo de Melfalan + Prednisona por 5días Pamidronato 90mg en 2 días Tramadol gotas SOS Aspirina 100 mg día Talidomida 100 mg día

Control en un mes No asistió

Tratamiento

REVISIÓN:

MIELOMA MULTIPLE

• Es un trastorno de células plasmáticas neoplásicas Proliferación clonal de células plasmáticas malignas en el microambiente de la médula ósea.

• Se encuentra proteína monoclonal en la sangre o en la orina, y disfunción de diferentes órganos.

MIELOMA MÚLTIPLE - Fisiopatología

MIELOMA MÚLTIPLE - Fisiopatología

MIELOMA MÚLTIPLE - Fisiopatología

ACTIVACION OSTEOCLASTICA

INHIBICION OSTEOBLASTICA

PACIENTES MENORES DE 65 AÑOS

PACIENTES ENTRE 65 Y 74 AÑOS

PACIENTES MAYORES DE 75 AÑOS

EPIDEMIOLOGIA

37%

26%

37%

Es la segunda neoplasia hematológica mas frecuente, después del linfoma no Hodgkin en EUA.

1% de las enfermedades neoplasicas. 10 al 15% de las neoplasias hematológicas. Incidencia es de 5.6 casos por 100,000. Mayor prevalencia en africanos y caucasicos.

EPIDEMIOLOGÍA

Distribución de proteina monoclonal en 984 pacientes con mieloma multiple.

Mayo Clinic, 1982–1994.

ANEMIA(73%)

ELEVACIÓN CREATININA

(48%)

PERDIDA DE PESO(24%)

HIPERCALCEMIA

(28%)

DOLOR OSEO(58%)

CLÍNICA

MIELOMAMULTIPLE

Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, Dispenzieri A, Fonseca R, Rajkumar SV, Offord JR, Larson DR, Plevak ME, Therneau TM, Greipp PR Mayo Clin Proc. 2003;78(1):21.

INFECCIONES(37%)

Sd Hiperviscosid

ad(IgA)

ANEMIA

ELEVACIÓN CREATININA

PERDIDA DE PESO

HIPERCALCEMIA

DOLOR OSEO

Paciente Caso Clínico:

MIELOMAMULTIPLE

????

INFECCIONES

EVOLUCIÓN

Gammopatía de significancia clínica

indeterminada (MGUS)

Mieloma Latente (SMM)

Mieloma Sintomático

Microambiente de MO fundamental para la progresión

Asintomático

Sintomático

Criterios IMWGDisfunción de órgano

relacionado c/mieloma

MG

US • Proteína M en

suero < 30 g/L• Células

plasmáticas clonales < 10% en MO

• No hay daño a órgano o a tejido.

Mie

lom

a

Asi

nto

máti

co• Proteína M en

suero > 0 = 30 g/L y/o

• Células plasmáticas clonales > 10% en MO.

• No hay daño a órgano o a tejido.

Mie

lom

a

Sin

tom

áti

co

• Proteína M presente en suero y/u orina

• Células plasmáticas clonales >o = 10% en MO.

• Daño a organo relacionado con Mieloma.

Síntomas CRAB se definen como: HiperCalcemia Insuficiencia Renal Anemia Lesiones óseas (Bone)

Daño órgano:

Asintomático

Sintomático

Criterios IMWGDisfunción de órgano

relacionado c/mieloma

MG

US • Proteína M en

suero < 30 g/L• Células

plasmáticas clonales < 10% en MO

• No hay daño a órgano o a tejido.

Mie

lom

a

Asi

nto

máti

co• Proteína M en

suero > 0 = 30 g/L y/o

• Células plasmáticas clonales > 10% en MO.

• No hay daño a órgano o a tejido.

Mie

lom

a

Sin

tom

áti

co

• Proteína M presente en suero y/u orina

• Células plasmáticas clonales >o = 10% en MO.

• Daño a organo relacionado con Mieloma.

EVALUACIÓN DIAGNOSTICA

DIA

GN

OS

TIC

OAnamnesis y Examen

Físico

Examenes de Laboratorio

Biopsia MÉDULA OSEA

Imagenes

LESIONES OSTEOLITICAS

Electroforesis Proteinas:

Ig’s pueden separarse de otras proteínas por diferencias PESO y CARGA cuando se las somete a la acción campo eléctrico.

Representa distintas fracciones proteicas del suero: Albumina, Globulinas alpha 1 y 2, beta y gamma.

Estimulos antigénicos diferenciación de diversas Clonas Cels. Plasmáticas Ig’s Se visualiza en la Región Gamma Ancho, difuso y altura mediana.

Electroforesis Proteinas

Expansión Neoplásica Ig’s idénticas-> Banda Monoclonal-Proteina M-Paraproteina.

Heterogeneo Banda Policlonal.

Es un método utilizado para definir la identidad bioquímica y homogeneidad de las Ig’s, cuando se detectan componente monoclonales sospechosos en los patrones electroforéticos.

Reconocimiento específico de moléculas usando anticuerpos producidos contra las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas humanas (IgG, IgM, IgA), y sus cadenas ligeras, kappa y lambda

La unión entre el anticuerpo específico y la inmunoglobulina monoclonal resulta en la formación de una banda de precipitado en la pista correspondiente que identifica el tipo de inmunoglobulina, ya sea cadena pesada y/o cadena ligera.

INMUNOFIJACIÓN

Albúmina sérica.

β2-microglobulina.

Lactato deshidrogenasa.

PRONOSTICO

Estadificación

Cualquier alteración

cromosómica otorga

peor pronóstico

Alto riesgoNiveles altos de B2MCG y LDHEstadio III

Riesgo estándarNiveles normales de B2MCG y LDHEstadio I

• β2-microglobulina sérica <3,5 mg / litro.• Albúmina sérica ≥ 3,5 g / dl .ESTADIO I

• β2-microglobulina sérica <3.5mg/litro más albúmina sérica <3,5 g / dl.

• β2-microglobulina sérica 3,5 y <5,5 mg / litro, sin considerar la albúmina sérica .

ESTADIO II:

• β2-microglobulina en suero ≥ 5,5 mg / litro.ESTADIO

III:

SISTEMA INTERNACIONAL DE ESTADIAJE

62m

44m

29m

La sobrevida promedio

Etapas Clínicas Durie - Salmon

Estadío I (todos los criterios) 10g/dl de Hb, hasta 1 lesión ósea, Ca <12mg/dl <5g/dl IgG, <3g/dl IgA, <4g/Bence Jones/24h

Estadío III (Basta la presencia de uno de los siguientes) <8,5 g/dl de Hb 2 lesiones óseas Ca >12mg/dl >7 g/dl de IgG, >5 g/dl IgA, >12g/Bence Jones/24h

Estadío II ni I ni III

Subclasificación

A: Crea < 2mg/dlB: Crea > 2mg /dl

Sobrevida mediaIA: 61,2 mesesIIA y IIB: 54,5 mesesIIIA 30,1 mesesIIIB: 14,7 meses

ISS Estadio III Alto Riesgo Sobrevida Promedio 29 meses

Durie-Salmon Estadio IIIBSobrevida Promedio 14.7 meses

DEFINIR DIAGNÓSTICO

ESTRATIFICACIÓN RIESGO

CANDIDATO TCH

TRATAMIENTO

Tratamiento

Sintomático tratamiento inmediato

Asintomático smoldering Tratamiento precoz no ha demostrado beneficio.

No Candidatos TAPH >65 años Candidatos a TAPH los pacientes menores de 65 años sin

comorbilidades significativas que pudieran excluirlos (cardiopatía, diabetes severa, etc) o problemas sociales graves que dificulten el manejo.

Entre 65-70 años, podrán considerarse individualmente si es posible realizar la consolidación con trasplante tras quimoterapia intensiva.

TRATAMIENTO

100 mg PDN 100mg PDN

9 a 12 mg 4 a 6 mg

50 – 100 mg 100mg

Considerar mieloma múltiple como diagnostico diferencial en pacientes adultos mayores con alguna sintomatología CRAB.

Definir el diagnóstico de mieloma múltiple con precisión.

Estadiaje de la enfermedad y pruebas citogenéticas para elegir el tratamiento adecuado.

CONCLUSIONES

Gracias….

BIOQUÍMICO Glucosa 90

Urea 94

Creatinina 2.11

Sodio 133

Potasio 6.5

Cloro 103

Calcio 9.7

HEMOGRAMAHB 8.0

HCTO 24.2

VCM/HCM 93.1/30.8

LEUCOCITOS

5810

PLAQUETAS 123000

INR 1.17

Proteínas Totales 11,2

Albumina 2,9

Calcio 9,7

Calcio corregido 10,6

Serie Mononuclear: Presente y Predominante, algunas formas plasmacitoides y de formas irregulares, que representan +/- 30% de la celularidad de la Médula

CD 38 (+)

CD 138 (+)

CD 56 (-)

Diagnóstico:

MEDULA OSEA COMPROMETIDA CON NEOPLASIA DE CELULAS PLASMATICAS

HEMATOLOGIA

ß2 microglobulina VN( 0,8 – 2,2) >8

Bence Jones Negativo

Inmunoglobulina A (70-400)6630 ↑↑↑

Inmunoglobulina G (700-1600) 673

Conclusión:GAMMAPATÍA MONOCLONAL Ig A