1

BAKTERIJE -jednostanični organizmi bez izražene jezgre-prokarioti -sastoji se od:citoplazmatska membrana(fosfolipid i protein) Stanična stijenka(sloj peptidoglikana,G- bakterije imaju lipopretein) -G-bakterije imaju tanki sloj peptidoglikana,a G+debeli sloj(bojanje po gramu) Kapsula-glikokaliks(polisaharid) Pili,fimbrije(pokretljivost,prijanjanje,virulencija) -po obliku:koki,štapići,spirili,vibrioni,spirohete -s obzirom na uvjete rasta:aerobi,anaerobi,mikroaerofili,fakultativni anaerobi(mikoplazma spp.;gardanella spp) 1. AEROBNE BAKTERIJE:

- non – fermentori (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp./u vlažnom okolišu – bol.inf. - vibrionaceae (V. cholerae) - Legionella, Francisella - gram – negativni koki (Neisseria meningitidis, - aerobni gram – pozitivni bacili – Bacillus spp, Listeria, Erysipelothrix, Nocardia,

Streptomyces - rikecije

2. FAKULTATIVNI ANAEROBI gram – pozitivni koki:

- stafilokoki – ( Staphylococcus aureus, KNS)/FF kože, kožne inf., bolničke infekcije - streptokoki -( BHS – A, Streptococcus pneumoniae)FF respiratorni trakt/ resp. infekcije enterobakterije ( E. coli, Klebsiella spp. Proteus spp., Enterobacter spp., Serratia spp.,

Salmonella spp.)GI čovjeka kao FF ili prim. Patogeni/GI inf, urinarne, bolničke infekcije Mycoplasma spp (kapnofilne bakterije) Gardnerella spp

3.MIKROAEROFILNE BAKTERIJE Campylobacter spp,Helycobacter pylori,Haemophilus spp 4. ANAEROBNE BAKTERIJE - u slobodnoj prirodi – stanovnici tla - normalna flora na koži, sluznicama čovjeka i životinja - sporogeni anaerobi – najčešći uzročnici infekcija – egzogeni patogeni ( mogu biti i dio

normalne flore, te sudjelovati i u endogenim anaerobnim infekcijama) - najčešći uzročnici egzogenih anaerobnih infekcija: Clostridium tetani (tetanus) Clostridium botulinum (botulizam) asporogeni anaerobi – dio normalne flore – endogeni oportunistički patogeni – često

sinergizam s fakultativnim anaerobima koji istovremeno uzrokuju infekciju ( potroše kisik u tkivu i time omoguće rast anaerobima)

-najčešći uzročnici endogenih anaerobnih infekcija: Bacteroides fragilis (kolon), Prevotella (usna šupljina), Fusobacterium spp. ( usna šupljina, kolon),Actinomyces spp. ( usna šupljina), Clostridium spp. (kolon; ili egzogeno iz tla), Peptostreptococcus spp. ( usna šupljina, kolon) Mehanizmi djelovanja antibiotika ometanje sinteze staničnog zida,ometanje funkcije citoplazmatske opne,ometanje sinteze proteina,ometanje sinteze nukleinskih kiselina osjetljivost bakterija na antibiotike ovisi o:specifičnoj građi i stečenoj otpornosti na antibiotik

2

MOKRAĆNI SUSTAV -sterilno osim distalnog dijela uretre(stafilokoki,laktobacili,enterokoki,streptokoki-norm.) -3 načina nastanka infekcije-ascendentni put(iz uretre) -hematogeni put(bakterijemija) -limfni put(rijetko) *uzročnici infekcija je normalna crijevna flora: -enterobakterije(e.coli,klebsiella,proteus spp) -enterococcus spp,pseudomonas aeruginosa,s.aureus,s.epidermidis *bakterije-enterobakterije,klebsiela,enetrobakter,proteus,serratia *gljive-dijab.+bol.na dugoj antb.th.:candida albicans,c.glabrata *virusi-HSV,CMV,adenovirusi *paraziti-klamidija trahomatis najčešća UZIMANJE I TRANSPORT UZORAKA -tehnika srednjeg mlaza-prva jutarnja mokraća nakon higijene spolovila,uzeti sr. Mlaz u steer. Posudu,što prije u lab./do 2h na sobnoj;na +4 do 24 h -kateterizacija mok.mjehura -suprapubična punkcija URINOKULTURA Prvi jutarnji urin,nakon toalete vodom i sapunom(ne brisati),sr.mlaz u ster.bočicu,uzorak odmah u lab,a na +4 do24 h EJAKULAT 3 dana seksualnog suzdržavanja,prvo urin po uputi,potom ejakulat u posebnu posudu,odmah u lab ili na +4 do 24h BOLNIČKE INFEKCIJE MOK.SUSTAVA -80% povezane s kateterizacijom Greške:nedovoljno aseptična kateterizacija,odvajanje katetera i odvodne cijevi,kontaminacija za vrijeme odvodnje urina,kolonizacija vrećice,vraćanje kont.urina u mjehur UZIMANJE URINA IZ KATETERA

- pranje i dez.mjesta na kateteru,aspiracija iglom 5-10ml,što prije u lab - -vrh u.k se ne obrađuje jer je kontaminiran florom ušća uretre

PREPORUKE ZA SPREČAVANJE INFEKCIJE -protokoli,educirano osoblje -kateterizirati samo kada je neizbježno -važnost pranja ruku za osoblje -prilikom postavljanja sterilan pribor i mjere asepse -sustav odvodnje stalno zatvoren -uzorke mokraće uzimati aseptičnim tehnikama -održavati prohodnost otjecanja urina -izbjegavati mogučnost vraćanja mokraće *mikroskopska pretraga mokraće uključuje samo leukocite i bakterije TRAJNI KATETER -kirurški do 7 dana -mjerenje diureze 7-30 dana -retencija urina1-30 dana -inkontinencija više od 30 dana

3

BAKTERIURIJA(VIŠE ILI JEDNAKO 10 NA 5 BAKTERIJA) -kod folyevog katetera unutar 7 dana,a kod zatvorenog sustava se odlaže do 30-og dana Rizični faktori periuretralna kolonizacija uropatogenim bakterijama,greške u njezi katetera,dijabetes,žene,bez antibiotika -alternative trajnom kateteru(kondom kateter,intrauretralni kateter,intermitentna kateterizacija,suprapubična kateterizacija) POSTAVLJANJE U.K Mjere asepse,sterilan pribor,med.s. pere ruke pjenušavim klorheksidinom kojim se opere i spolovilo,ušće uretre sa pl.glukonatom 0,05%,vrh katetera premazati s sterilnim kliznim sredstvom,napuhati balon ster. f.o,voditi pisanu dokumentaciju,mjenjati p.p,izvaditi što je prije moguće NJEGA U.K Vrećicu prazniti ili mjenjati,hig.pranje ruku+rukavice,set za previjanje,plivasept glukonat 0,05 %za toaletu ulaznog mjesta,dokumentacija njege SPOLNI SUSTAV NORMALNA FLORA:Lactobacillus,Bacteroides ,Clostridium,enterobakterije * POTENCIJALNI PATOGENI:Neisseria gonorrhoeae,Haemophilus ducreyi Treponema pallidum,Mobiluncus spp i ost anaerobi,Gardnerella vaginalis Mycoplasma spp, Chlamydia trachomatis -nebakterijske – Trichomonas vaginalis, Candida albicans, HSV SPOLNO PRENOSIVE BOLESTI -najčešći uzročnici:gonokok,klamidija,mikoplazme -kod muškaraca uzima se ejakulat i bris uretre,a kod žena bris uretre i cerviksa Bris za bakteriologiju-zajedno sa sluzi Bris na mikoplazme-mikopl.na površini epitelnih st.pa se uzima na način da se lagano zarotira bris,te u transportnu podlogu odmah u lab. Bris za klamidije-unutar epitelnih st.;pa bris dobro zarotirati da bi st.ostale na brisu.transportna podloga i odmah u lab. KOŽA i KIRURŠKE RANE Flora kože,trajna: s.epidermidis,difteroidi,kvasci(klamidija,klostridium) -niske patogenosti dok se ne unesu u tkivo,teško se odstranjuje Flora kože,prolazna: s.aureus,pseudomonas,enterobakterije(klebsiela,serratia) -visoke patogenosti,kratko preživljava na koži,nalazi se na površini,lako se odstranjuje pranjem i dez.uzrokuje većinu bol.infekcija Koža, zvukovod, nosno predvorje NORMALNA FLORA: Staphylococcus aureus,Staphylooccus epidermidis,Corynebacterium spp (difteroidi) Propionobacterium spp (anaerobni difteroidi),Candida species * POTENCIJALNI PATOGENI: Staphylococcus aureus,Streptococcus pyogenes,Clostridium spp, Bacteroides spp, ostali anaerobi Pseudomonas aeruginosa,Enterococcus spp,enterobakterije

4

Oko (konjunktiva) NORMALNA FLORA vjeđe: Corynebacterium xerosis (difteroid),Staphylococcus epidermidis,Propionobacterium POTENCIJALNI PATOGENI: Haemophilus spp,Moraxella spp,Neisseria gonorrhoeae,Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae,Streptococcus pyogenes,Pseudomonas aeruginosa Uzročnici infekcija kir.rane:s.aureus,enterokoki,e.coli,pseudomonas aeruginosa IZVOR INFEKCIJE:sam bolesnik(koža,sluznice),osoblje u sali i odjelu,okolina -infekcija može nastati za vrijeme op.poslije op. VAŽNA:higijena ruku,nosno kliconoštvo(MRSA,BHS-A)mjere asepse i antisepse,u akutnom resp.infektu ne u kontakt s bolesnicima -površine nisu od velikog značaja za prijenos infekcije ukoliko se svi pridržavaju pravila asepse i antisepse PREVENCIJA INF.U KIRURGIJI -pridržavanje mjera asepse i antisepse -dobra kir.tehnika -odgovarajuće antimikrobna profilaksa -dobar program za kontrolu bol.infekcija Protokoli za:pripremu kože op.polja,kir.pranje i dez.ruku,o odjeći i obući osoblja u sali,pranju i dez.prostora,izmjeni filtara za zrak,kontrola sterilizacije UZORCI ODMAH U LAB.NA +4 DO 24H(TRANSPORTNE PODLOGE ZA SLANJE NA VEĆE UDALJENOSTI) -s mjesta infekcije(dublji dijelovi rane) -žive uzročnike infekcije možemo naći u vitalnom tkivu,ne nekrotičnom -najbolji je uzorak uzet kir.biopsijom nakon nekrektomije -gnojni proces-pomoću igle i šprice,uvijek aerobna i anaerobna obrada,manje je poželjan bris-podložan sušenju,manje materijala,lako se kontaminira -otvorene rane i apscesi-odstraniti što više površinske flore,čvrsto brisom obrisati rubove i dno rane-samo aerobna obrada -tkivo dobiveno biopsijom može se obraditi aerobno i anaerobno Očistiti ster. tupferom s f.o,eksudat se aspirira i uštrca u ster.bočicu s anaerobnom transportnom podlogom,odmah u lab,ili na sobnoj do 2 h Duboke gnojne lezije(otvoreni apscesi) Očistiti ster. tupferom s f.o,gnoj aspirirati iglom išpricom u kol.većoj od 1ml, uštrca u ster.bočicu s anaerobnom transportnom podlogom,odmah u lab. Bris Nakon čišćenja protrljati rub zdravog tkiva,uvijek 2 brisa(1-priprema direktnog preparata)nije prikladan za anaerobnu kulturu,transportna podloga,odmah u lab. Zatvoreni apsces Dezinfekcija kože alkoholom ili plivasept glukonatom,klorheksidin,punktat kao kod otvorenog apscesa Fistula otvor očistiti ster.tupferom s f.o,gnoj aspirirati(više od 1 ml),sterilna posuda ili čvrsto obrisati brisom(2 kom),transportna podloga,lab

5

dekubitalni ulkus,opekotina očistiti ster.tupferom s f.o,pp napraviti nekrektomiju,uzeti bioptat iglom iz vitalnog tkiva,u ster.posudu bez transportne podloge,obrađuje se kvantitativno,ili 2 brisa(rub zdravog tkiva)transportna podloga,lab. RESPIRATORNI SUSTAV Normalna flora -streptokoki viridans,moraxella lacunata,HNS,hemofilus hemoliticus,+gljive :candida,povremeno s.aureus Rinitis,rinosinusitis -najčešće virusi,a od bakterija:k.ozaenae Akutni bronhitis,bronhiolitis:virusi,kod djece bortadella pertusis(obavezno cijepljenje)mikoplazma pneumonije,moraxella kataralis Kronični bronhitis:moraxella kataralis,hemofilus influence,s.pneumoniae,s.aureus Pneumonije:s.pneumoniae,h.influence,moraxela kataralis,klebsiela pneumonije MATERIJALI Sputum,bioptat pluća,BAL(fiberoptična bronhoskopija) bol ispire ždrijelo f.o.,nakaslje se iz dubine,najbolje ujutro,mikroskopiranje po gramu,dobar sputum ima manje od 10 epitelnih st,a više od 20PMN u jednom vidnom polju te 1 uzročnik uzgoj na Krvni agar transtrahealni aspirat-kad nema iskašljaja ili nema reakcije na dani atb,manja kontaminacija TBC Uzročnici-mikoplazma tuberculosis,mikobakterije-m.kansassi,m.xenopi -materijal uključuje sputum,te ispirak želuca(metoda ziehl-neelsen) CNS MENINGITIS UZROČNICI:E.COLI,BHS-B,LISTERIA Lumbalna punkcija Dez.kože,benzin,70%alkohol,jodni preparat,likvor u 3-4 ster.epruvete s navojem,po2ml,transport odmah,ili na 37/6h -m.bio obrada likvora:centrifugirati,3-4 preparata iz sedimenta(bojanje po gramu,metilenskim modrilom i ziehl-neelson)nasaditi na KA,čokoladni,bujon identificirati bakteriju PROBAVNI SUSTAV NORM.FLORA:400 vrsta mikroorg virusi,gljive,bakt,paraziti,većina anaerobi NORMALNA FLORA,usna šupljina i orofarniks -viridans streptokoki,Veillonella,Peptococcus i Peptostreptococcus Fusobacterium,Bacteroides (ne B. Fragilis),Staph. epidermidis ,Actinomyces POTENCIJALNI PATOGENI: BHS – A,Corynebacterium diphteriae,Neisseria gonorrhoeae,Bordetella pertusis ezofagus, želudac, duodenum POTENCIJALNO PATOGENI:helicobacter pylori Jejunum-ileum-kolon Normalno:eneterobakterije,enterokoki,laktobacilus,bakteroides Patogeni-kampilobakter jejuni,kampilobakter coli,salmonela,šigela,e coli, Virusi:rota,adenovirus,enterovirus Paraziti:giardia lambia,etamoeba histolitika,criptosporodium

6

Debelo crijevo Bacteroides (fragilis,Bifidobacterium spp,Eubacterium spp,Lacobacillus spp. 107 to 108 CFU/g feces -enterobakterije, aerobni i anaerobni streptokoki, klostridije 106 to 108 CFU/g feces -kvasci, paraziti – varijablno BAKTERIJEMIJA I SEPSA Uzročnici:G+bakt.:KNS,s.aureus,enterokok G-bakt:p.aeroginosa,e.coli,serratia,enterobacter spp Intravaskularni kateteri:s.aureus,KNS Uzorci,postupak Osnovno pravilo-uzorak krvi se mora uzeti prije početka antimikrobnog liječenja.2 setA HK(2aerob+2anaerob.)s različitih mjesta u razmaku od 10min.prije početka liječenja.inkubacija 5-7 dana/35-37˚c -bolesnici na antimikrobnoj th-6setova unutar 48h neposredno prije sljedeće doze atb(10-30ml odrasli,1-5ml djeca)omjer1:10 ili 1:20 -2 seta=1ae+1anae=1set za HK-uvijek iz periferne vene a iz CVK samo kada želimo dokazati kateter sepsu(tada paralelno vadimo i iz periferije) PRIPREMA KOŽE ZA VAĐENJE HK -pranje ruku sapunom i vodom,obrisati,utrljavanje alkoh.antiseptik -palpacija vene,sterilne rukavice na dezin.rukeOd središta prema van kružnim pokretima prati kožu sterilnim tupferima i klorheksidin alkoholom 3x,pustiti da ishlapi -bez ponovnog palpiranja učiniti venepunkciju,čep bočice prebrisati alkoholom -što prije u lab.,ili na sobnoj(termostat na 35)NE U HLADNJAK!! CVK FAKTORI RIZIKA Broj dana katetera,br.lumena,mjesto insercije,uvjeti pod kojima je postavljen,higijena pri njezi i pristupu kateteru,supklavija najmanje rizična -svejedno gdje se postavlja(jil ili sala) -pridržavati se pravila asepse i antisepse,kao da se radi o kir.zahvatu-tada je rizik od infekcije 6x manji UVJETI ASEPSE I ANTISEPSE -kir.pranje ruku liječnika -ster.rukavice,ogrtač dugih rukava,kapa,maska -ster.plahta za pokrov bolesnika -hig.pranje ruku sr.koja asistira,maska -ako treba odstraniti dlake ne brijati već šišati uz kožu(kliper) PRANJE KOŽE -ne benzin,alkohol zadnji -klorheksidin bolji od povidon jodida -koža potpuno suha prije insercije -zaštititi ulazno mjesto ster.gazom ili prozirnom prekrivkom NJEGA cvk -pristup higijenski opranim rukama -oprati ruke po skidanju gaze -Kožu oko ulaza očistiti gazom i hidrogenom -dezinficirati alkoholnim klorheksidinom -staviti novu pokrivku

7

UPUTNICA IME I PREZIME,dob,spol,odjel,soba,ordinarijus,mjesto,datum i sat uzimanja uzorka,dg pacijenta,procedura pri uzimanju uzorka,atb koji prima,ime osobe koja je pisala uputnicu,potpis (posebni zahtjev za kulturu) UZORAK Oznaka ime i prezime,odjel,soba,liječnik,anatomsko mjesto uzorka,datum i sat uzimanja PRIORITETNI UZORCI(nose se odmah u lab) -krv za HK,likvor,transtrahealni aspirat,uzork iz oka,perikardijalna tek,amnionska tek,zglobna tek.;kir.uzorci BAL UZORCI KOJI SE NE OBRAĐUJU -vrh UK,vrh aspiracijskog,aspirati želuca novorođenčadi,lohije,povraćeni sadržaj NEPRIHVATLJIVI ZA ANAEROBNU OBRADU -bris cerviksa,endocerviksa,uretre,vagine,endotrahealni aspirat,nazofaringealni,sputum,uzorak tek. Iz prostate BOLNIČKE INFEKCIJE: -infekcija se smatra bolničkom ako bolesnik u vrijeme prijema nije imao infekciju, niti bio u inkubaciji infekcije -ako je u vezi s primijenjenim postupcima, terapijom, ost. vezanim uz boravak bolesnika -ako predstavlja komplikaciju i nastavak infektivnog procesa prisutnog u vrijeme prijema -načelno: infekcije 48 – 72 h nakon prijema i unutar 10 dana od otpusta (iznimke – infekcije kirurških rana su bolničke ako dođe do infekcije u roku od 30 dana nakon operacije, tj. unutar 1 god. ako je implantiran strani materijal) DEZINFEKCIJA RUKU -najbitnija mjera sprečavanja širenja bolničkih infekcija -pranje ruku između pacijenata, nakon svakog dodira s krvlju, tjelesnim tekućinama, sekretima, ekskretima, oštećenom kožom, sluznicama -pri kontaktu s bolesnicima koji zahtijevaju mjere kontaktne izolacije – crijevni, neki respiratorni patogeni, rezistentne bakterije -nošenje rukavica nije nadomjestak za dezinfekciju ruku HIGIJENSKA DEZINFEKCIJA RUKU: -redukcija prolazne bakterijske flore -pranje ruku sapunom ili detergentnim dezinficijensom (klorheksidin glukonat, providon jod) -utrljavanje alkoholnog dezinficijensa -ako su ruke vidljivo kontaminirane, nephodno ruke oprati pod tekućom vodom KIRURŠKA DEZINFEKCIJA RUKU: -reducira se rezidentna flora -pranje ruku i podlaktica detergentnim dezinficijensom (1 minuta) -sušenje i utrljavanje alkohola (3 min),upotreba četkice samo za područje ispod noktiju MJERE IZOLACIJE ZAŠTITNA IZOLACIJA – spriječiti infekciju u imunokompromitiranih koji su visoko podložni infekcijama od drugih osoba ili iz okoline IZOLACIJA IZVORA – spriječiti prijenos mikroorganizama s inficiranih bolesnika, koji mogu biti izvor infekcije za osoblje ili druge bolesnike

8

OPĆE/STANDARDNE MJERE ZAŠTITE -dezinfekcija ruku (između pacijenata, nakon kontakta s krvlju, tjelesnim tekućinama, sekretima, ekskretima, kontaminiranim predmetima, nakon skidanja rukavica, između 2 pacijenta) -rukavice (mijenjati i između dodirivanja “čistih” i “nečistih” područja istog pacijenta) -maske, naočale, pregače -sigurni transport rublja -oprezno rukovanje oštrim predmetima izbjegavati oživljavanje direktnim kontaktom usta na usta (bolnica) zasebna soba za pacijente koji ne mogu održavati osobnu higijenu DODATNE MJERE ZAŠTITE – SPECIFIČNE ZA POJEDINE BOLESTI/SINDROME -primijenjuju se na pacijente za koje se zna ili sumnja da su inficirani/kolonizirani epidemiološki značajnim mikroorganizmima -Jednokrevetna soba, med. oprema (stetoskopi, termometri) ograničeni na upotrebu samo u toj sobi -ovisno o načinu širenja uzročnika: 1)aerosolom čestice < 5 μm dugo lebde u zraku, mogu se daleko prenijeti zračnim strujama -varicela*, diseminirani i zoster* u imunosuprimiranih, ospice, TBC (jednokrevetna soba,negativni pritisak zraka,maske cijelo vrijeme) 2)kapljično bolesti koje se šire kapljicama nastalim uslijed kihanja, kašaljanja, govora, tijekom bronhoskopije, aspiracije sekreta -veće čestice, brže sedimentiraju na horizontalne podloge(H. influenzae, B. pertussis, meningokok, pneumokok, mikoplazme, BHS – A, adenovirusi, virus influence, parvovoirus B19, virus zaušnjaka, rubeole) -jednokrevetna soba,maske u krugu ~ 1 m (bolesnik pri izlazu iz sobe mora nositi masku), dezinfekcija ruku 3)kontaktom- direktnim (nakon dodirivanja pacijenta), indirektnim kontaktom (dodirivanje kontaminirane okoline) -osnovni način prenošenja je preko ruku osoblja, posjetitelja -multiplo rezistentne bakterije, crijevni patogeni (salmonele, šigele, C. difficile, rotavirusi, adenovirusi), RSV, parainfluenca, enterovirusne infekcije, kožne ( skabijes, stafilokokne i streptokokne infekcije) -jednokrevetna soba/ kohortiranje,rukavice, dezinfekcija ruku,pregače DEZINFEKCIJA -mehanička: pranje, brisanje -fizikalni postupci: toplina -kemijska: dezinficijensi *najteže je uništiti prione, bakterijske spore, mikobakterije *dezinfekciji su najpodložniji virusi s lipidnom ovojnicom i mikoplazme DEZINFEKCIJA TOPLINOM: PASTERIZACIJA: proces koji ne dovodi do potpune sterilizacije, ali odstranjuje većinu patogenih mikroorganizama(noćne posude, dječje bočice, posuđe i pribor za jelo) KEMIJSKI DEZINFICIJENSI: djelotvornost sredstva ovosi o koncentraciji aktivne tvari, duljini djelovanja, pH, temperaturi, tvrdoći vode -prije dezinfekcije obavezno mehaničko čišćenje (krv, serum, gnoj... ometaju djelovanje dezinficijensa)

9

VISOKO DJELOTVORNI DEZINFICIJENSI: -glutaraldehid – djeluje baktericidno, fungi – i virucidno, nakon 30 min i na mikobaketerije, a nakon 6 – 10 h i sporocidno -na objektima kojima je potreban visoki stupanj dezinfekcije, a ne podnose visoke temperature (endoskopi) -toksičan – instrumente dobro isprati !!! -formaldehid – kombinacija 8% - tnog formaldehida i 70 % alkohola upotreba ograničena zbog iritirajućeg i kancerogenog učinka -peroctena kiselina – mikrobicidno i sporocidno u niskim koncentracijama i nakon kraćeg vremena ,djelotvorna i u prisutnosti organskog materijala,ekološki prihvatljiva sterilizacija dijalizatora -vodikov peroksid – u koncentraciji od 6% djeluje i sporocidno,ostaje na materijalima nakon dezinfekcije – toksičan DEZINFICIJENSI SREDNJE I NISKE DJELOTVORNOSTI: -klorni preparati – široki spektar, brzo djelovanje, niska cijena,moraju se spravljati svježi jer stajanjem brzo gube djelotvornost ! -jodni preparati – antiseptici -fenol – ne za instrumante koji dolaze u dodir s tkivom bolesnika – iritacija,ne na dojenačkim odjelima – hiperbilirubinemija ! -alkoholi – dezinfekcija ruku -kvarterni amonijevi spojevi – dezinficijensi niske djelotvornosti,ne preporučuju se za uporabu u bolničkojsredini – neke gram – negativne bakterije mogu u njima preživjeti i razmnožavati se STERILIZACIJA STERILIZACIJA TOPLINOM – sterilizacija tolinom ili parom pod tlakom

- Temperatura, vrijeme, tlak vodene pare - metalni instrumenti, tkanine, staklo, tekućine, neki plastični materijali - Suha sterilizacija – temp. od 160-180˚/ 2h (171 ˚C/ 1 h) - autoklaviranje – 15 – 30 min na temp. od 121˚- 132 ˚

STERILIZACIJA PLINOVIMA – etilen oksid, formaldehid, H2O2, tekuća sredstva - za predmete od materijala koji ne podnose toplinu

etilen oksid: temp. od 55˚ - 60˚C, vlažnost do 90%, 285 min, odzračivanje 8 – 24 h -toksičnost, mutagenost, kancerogenost plina formaldehid: sterilizacija + odzračivanje ~ 2 h -toksičnost i kancerogenost formaldehida / napuštena metoda peroksid plazma sterilizacija: pare H2O2 u polju visokofrekventne struje -ekološki prihvatljiva metoda,traje 55 – 75 min bez odzračivanja,za predmete koji ne podnose visoke temperature i vlagu,ne mogu se sterilizirati metalni ili plastični predmeti neodgovarajućih dimenzija, te tekućine, prašci, tkanine ionsko zračenje: gama – zrake ili beta – čestice

– predmeti za jednokratnu upotrebu – šprice, kateteri UV – zračenje: 240 – 280 nm djeluju germicidno

– uništavanje mikroorganizama u zraku i na horizontalnim površinama u operacijskim dvoranama ili laboratorijima

tekući germicidi: 2% glutaraldehid , peroctena kiselina – sterilizirani predmeti se moraju isparati sterilnom vodom – moguća kontaminacija pri rukovanju nakon sterilizacije

10

ODLAGANJE BOLNIČKOG OTPADA infektivni otpad – materijali koji sadrže velik broj potencijalno patogenih mikroorganizama -mogućnost zaražavanja preko bolničkog otpada je rijetka – za nastanak infekcije osim velikog broja mikroorganizama, potrebno i adekvatno mjesto ulaska -najveći rizik – kontaminirani oštri predmeti, laboratorijski otpad (klinički materijal, kulture mikroorganizama), krv, krvni proizvodi, sav otpad bolesnika u izolaciji, anatomski patološki otpad, zaražena tkiva životinja -rizik prijenosa infekcije preko bolničkog otpada moguće je svesti na minimum:

1. odjeljivanje infektivnog otpada na mjestu nastanka 2. pravilno transportiranje 3. obrada

-infektivni otpad se odbacuje u crvene vreće (RH),oznaka “biohazard” -čvrste neprobojne posude za oštre predmete -infektivni otpad se autoklavira ili spaljuje -patološki otpad i oštre predmete najbolje spaliti (gube oblik i time se onemogućuje ponovna upotreba) PRIONI-abnormalni protein,za razmnožavanje koristi DNA domaćina,otporan na dezinfekciju(nema lipidnu ovojnicu VIRUSI-sadrže DNA ili RNA obavijeni proteinskim omotačem,imaju lipidnu ovojnicu Izravna detekcija uzročnika ili njegovih dijelova (antigena, nukleinskih kiselina)

– Elektronski mikroskop – svjetlosni mikroskop (inkluzijska tjelešca) – detekcija antigena imunofluorescentnim ili imunoenzimskim testom – metode molekularne biologije za detekciju genoma

Izolacija uzročnika (kultivacija) – stanične kulture (CPE, hemadsorpcija, potvrda testom neutralizacije,

interferencije, imunofluorescencije) – oplođena jaja – pokusne životinje – bakterijske kulture

Dokaz specifičnog imunog odgovora – serologija VIRUSI RESPIRATORNOG TRAKTA

SINDROM NAJČEŠĆI RIJEDAK

Infekcije gornjih dišnih puteva

Rhinovirus; Corona; Adeno; Parainfluenza 3

Influenza A,B; Parainfluenza 1, 2; RSV; enterovirusi

Faringitis Adeno; EBV; Enterovirusi; HSV

Influenza A,B; RSV; Parainfluenza 1, 2; Rhinovirusi; Corona

Laringotraheobronhitis Parainfluenza 1,2,3 Influenza A; RSV; Morbilli; Corona Bronhiolitis RSV; Parainfluenza 3 Adeno; Parainfluenza 1,2; Influenza

A,B; Rhinovirus Pneumonija RSV; Parainfluenza 3;

Adeno; Influenza A Parainfluenza 1,2; Rhinovirus; EBV

Pleurodinija Coxackie B Coxsackie A; Echovirusi

11

Laboratorijska dijagnostika influence Detekcija antigena – brza dijagnoza iz nazofaringealnog aspirata, ispirka nosa, ždrijela Izolacija virusa - NF aspirat, obrisak ždrijela, ispirak nosa

– KS, kokošji embrio – nema CPU – Dokaz hemadsorpcija i hemaglutinacija – identifikacija

Serologija - retrospektivna dijagnoza – RVK, EIA, IHA

PREVENCIJA INFLUENCE -Inaktivirano cjepivo za influencu A i B -Trivalentno cjepivo sadrži tipove A H3N2, A H1N1 i tip B -Tipovi se revidiraju godišnje u WHO (SZO) -Cijepljenje starijih i kroničnih bolesnika; djeca -Postvakcinalna imunost traje 8-12 mjeseci -Profilaksa amantadinom u necijepljenih LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA VIRUSA PARAINFLUENCE Detekcija antigena – brza dijagnoza iz nazofaringealnog aspirata ili ispirka ždrijela Izolacija virusa - NF aspirat, obrisak ždrijela Serologija - RVK, EIA Respiratorni sincicijski virus -rod Pneumovirus; porodica Paramyxovirus -Epidemije u zimskim i ranim proljetnim mjesecima (studeni do kraja svibnja) -Jedini rezervoar virusa je čovjek LAB.DG.RSV Detekcija antigena – brza dijagnostika detekcijom RSV antigena iz NF aspirata Izolacija virusa – iz nazofaringealnog aspirata ,Serologija TH I PREVENCIJA RSV Ribavirin u aerosolu,Nema cjepiva,RSV immunoglobulin ADENOVIRUS;LAB:DG Izdvajanje virusa u staničnoj kulturi

– UZORCI: NF sekret, ispirak nosa, obrisak ždrijela i spojnice oka, mokraća, stolica, obrisak rektuma

Detekcija virusa (inkluzijska tjelešca) i antigena – IFA i EIA testovima – Latex aglutinacija

Serologija (RVK, EIA, NT) LAB:DG:ENTEROVIRUSI KLINIČKI UZORCI: stolica, obrisak rektuma, obrisak i ispirak ždrijela, krv, likvor, vezikularna tekućina, tkivo, obrisak konjunktive -Transportna podloga na +4stC -Infektivnost održana godinama na –20 do -70stC -Postojanost virusa tjednima na + 4stC -za PCR spriječiti djelovanje nukleaze u tjelesnim tekućinama; sačuvati virusnu kapsidu

12

IZOLACIJA VIRUSA izolacija iz likvora 3-8 dana,CPE - piknoza SEROLOGIJA: parni uzorci seruma ELEKTRONSKA MIKROSKOPIJA Identifikacija virusa – nije uvijek nužna, jer bolesti nisu serotipno specifične SREDNJOEUROPSKI KRPELJNI ENCEFALITIS LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA -izdvajanje virus iz krvi i likvora na mišjoj sisančadi i KS -serologija – dokaz protutijela LIJEČENJE: nema antiviralne terapije PREVENCIJA Cijepljenje: 3 doze: 1, 3, 12 mjeseci + docjepljivanje svakih 3-5 godina HERPESVIRUSI OZNAKA VIRUS PODOBIT

ELJ BOLESTI

HHV-1 Herpes simplex virus - 1 (HSV-1)

α1 Gingivostomatitis, herpes labialis, keratokonjunktivitis, encefalitis, genitalni her

HHV-2 Herpes simplex virus - 2 (HSV-2)

α1 Genitalni herpes, neonatalne infekcije, meningitis, gingivostomatitis, herpes labialis

HHV-3 Varicella zoster virus (VZV)

α2 Vodene kozice, zoster

HHV-4 Epstein-Barr virus (EBV)

γ1 Infektivna mononukleoza (IM); Burkittov limfom; nazofaringealni karcinom; limfoproliferativne bolesti, XLP; T-stanični limfom; Hodgkinov limfom

HHV-5 Cytomegalovirus (CMV)

β1 Asimptomatska infekcija; IM; retinitis; infekcije u imunokompromitiranih; konatalne infekcije

HHV-6 Human herpesvirus - 6 (HHV-6)

β2 Mononukleoza; roseola infantum (Exanthema subitum)

HHV-7 Human herpesvirus – 7 (HHV-7)

β2 Mononukleoza?; roseola infantum; pytiriasis rosea?

HHV-8 Human herpesvirus – 8 (HHV-8, KSHV)

γ2 Kaposiev sarkom; multicentrična Castelmanova bolest; primarni efuzijski (tekući) limfom (PEL)

LAB:DG Izravna detekcija -Elektronska mikroskopija tekućine iz vezikula ,brzi rezultat, ali ne razlikuje HSV i VZV UZORCI za izravno dokazivanje virusa mjehurić, pustula, erozija, krasta,obrisak kože ili aspirat tekućeg sadržaja, rožnice, spolnih organa; ispirci ždrijela; slina; bioptat mozga Mikroskopski preparat multinuklearne gigantske stanice – nije tipno specifično,Imunofluorescencija strugotine kože -razlikuje HSV i VZV

13

PCR rutinski se koristi za dijagnozu herpes simplex encefalitisa Izolacija virusa + tipizacijaLako se kultiviraju; ~ 1-5 dana za rezultat SEROLOGIJA – tipno specifični testovi CMV UZORCI za dokaz virusa -tjelesne tekućine: mokraća, krv, slina, ispirak ždrijela, suze, sjemena tekućina, cervikalna sluz, majčino mlijeko, amnionska tekućina, sekret rodnice i vrata maternice, tkivo uzeto za transplantaciju Detekcija virusa -Mikroskopiranje uzoraka tkiva i mokraće – citomegalične stanice s inkluzijskim tjelešcima u staničnoj jezgri -Dokaz antigena s obilježenim monoklonskim protutijelima ili pomoću DNK proba u stanicama i tkivu (PCR) -Izolacija u staničnoj kulturi ljudskih fibroblasta SEROLOGIJA – određivanje protutijela IgM i IgG EBV UZORCI za dokaz virusa -ispirak grla, limfociti periferne krvi, biopsijski uzorci tkiva (limfni čvor, slezena, jetra, tumor) -Rijetko se izolira (B-limfociti ljudskog fetusa) -Limfocitoza, uključujući atipične limfocite SERUM : -pozitivna heterofilna protutijela (od kraja prvog tjedna bolesti do nekoliko mjeseci) -EBV specifična protutijela IgM i IgG (VCA, EA, EBNA) – EIA, IFA Postupci molekularne dijagnostike (genske probe; EIA, IFA) LIJEČENJE: simptomatsko PROLJEVI(AIP;KIP) -kod djece najčešći-rota I adenovirud,a odrasli norovirusi Bakteriološka obrada stolice

– Hemokultura Virološka obrada stolice

– BRZA DIJAGNOSTIKA – dokaz antigena - lateks aglutinacija, EIA, DIF, EM

– stanične kulture, biološki pokus Parasitološka obrada stolice – koprokultura, posebna bojanja HEPATITIS VIRUSI LAB:DG:HAV Akutna infekcija ,IgM anti-HAV u serumu EIA Prošla infekcija ili imunost ,IgG anti-HAV u serumu EIA Stanična kultura – zahtjevna; traje najmanje 4 tjedna

– NIJE U RUTINSKOJ DIJAGNOSTICI! Izravna DETEKCIJA – EM, RT-PCR iz stolice;

– NIJE U RUTINSKOJ DIJAGNOSTICI

14

HBV Cijepljenje započelo 1981,U Hrvatskoj uvedeno 1987. RIZIČNE SKUPINE -zdravstveni radnici i djelatnici u zdravstvu -djeca HBV pozitivnih majki -rođaci i bliski kontakti kroničnih HBV nositelja -pacijenti na hemodijalizi -osoblje i štićenici ustanova za mentalno hendikepirane -iv. narkomani -hemofiličari HCV Rizični čimbenici za prijenos -Transfuzije ili transplantacije od inficiranog donora -Iv. narkomani -Hemodijaliza (godinama na terapiji) -Ubodni incident -Anti-HCV pozitivni kontakti (zajedničko kućanstvo) -Brojni spolni partneri -HCV-inficirana majka – prijenos na čedo LAB:DG:HCV HCV protutijela -za dijagnostiku HCV infekcije općenito; nisu za dijagnostiku akutne faze budući da do pojave protutijela prolazi najmanje 4 tjedna nakon infekcije HCV-RNK dostupne različite metode, npr. PCR i “branched” DNK. Mogu se koristiti u dijagnostici akutne faze. Prvenstveno se koriste za praćenje odgovora na antiviralnu terapiju. HCV-antigen dostupna EIA za HCV antigen. Namjena je kao za HCV-RNK, no jednostavnija za izvođenje. VIRUS HUMANE IMUNODEFICIJENCIJE (HIV) HIV-1 je predominantni virus odgovoran za globalnu pandemiju HIV-2 pokazuje 40% nukleotidnu homologiju s HIV-1 HIV-2 je najrasprostranjeniji u Africi PRIJENOS HIV-a 1)Spolni put -muški homoseksualci,heteroseksualni put prijenosa 2)Krv i krvni pripravci -iv. ovisnici - druga najveća grupa u Europi i S.Americi. -Hemofiličari (jedna od prvih rizičnih grupa; inficirani putem kontaminiranog faktora VIII prije uvođenja testiranja krvi) -u zdravstvenim organizacijama (transkutani (perkutani) doticaj s krvlju i drugim tjelesnim tekućinama) -prijenos transfuzijskim pripravcima - u stalnom padu i iznosi manje od 3%; nije sasvim isključen «period prozora» akutna faza HIV bolesti protutijela se još nisu stvorila -Transplantacije i umjetna oplodnja 3)Vertikalni prijenos – od majke na dijete – transplacentarno, perinatalno tijekom poroda, postnatalno dojenjem

15

Lab:dgHIV Screening testovi

– imunoenzimski testovi (EIA, ELISA) – visoka osjetljivost i specifičnost – PROBLEM: mogući lažno pozitivni i lažno negativni testovi

Potvrdni testovi – Western blot (WB); LIA (line immunoblot) – “zlatni standard” u serološkoj dijagnostici

dodatni lab:testovi -Rano postavljanje dijagnoze: -detekcija HIV-antigena,pro-DNK ,RNK HIV -HIV viremija – razina virusa HIV (HIV viral load) u krvi mjeri se određivanjem HIV-RNK metodama molekularne dijagnostike: RT-PCR, NASBA ili bDNK -HIV-antigen – određivanje Ag u serumu ELISA testom

– kombinirani testovi za istovremenu dijagnostiku Ag i At iz istog uzorka smanjen “window period” na 3 dana

prevencija STANDARDNE MJERE PREDOSTROŽNOSTI - primjenjuju se na sve bolesnike bez obzira na njihovu dijagnozu TJELESNE TEKUĆINE: KRV, SPERMA, VAGINALNI I CERVIKALNI SEKRET, PREEJAKULAT, EJAKULAT, URIN, LIKVOR, SLINA, SUZE, MAJČINO MLIJEKO -Higijensko pranje ruku – ruke treba prati prije i nakon dodira s bolesnicima, nakon skidanja rukavica te odmah ako su ruke vidljivo kontaminirane -Rukavice se moraju nositi kada postoji mogućnost dodira s krvi i drugim tjelesnim tekućinama -Pregače, zaštitne naočale i maske treba nositi kad postoji mogućnost raspršivanja i aerosolizacije krvi i drugih tjelesnih tekućina -Rukovanje s oštrim predmetima - pažljivo - obavezno odlagati u neprobojne posude -Igle se nikad ne diraju, ne svijaju, ne lome, niti se na njih vraća poklopac -Mrlje od krvi - prvo staviti upijajuće jednokratne ubruse,zatim ukloniti mrlju, onečišćenje oprati sapunicom te dezinficirati površinu 0,5% otopinom hipoklorita (npr. razrijediti 4% varikinu vodom 1:10); sve postupke izvoditi u rukavicama -Uzorci za laboratorijske pretrage - ne treba posebno označavati; sa svim uzorcima se postupa jednako! -TRANSPORT materijala u čvrstom kontejneru da ne dođe do razbijanja i razlijevanja; -Laboratorijski rad: obavezno nositi rukavice tijekom rukovanja s tjelesnim tekućinama; zabranjeno pipetiranje ustima; dekontaminirati radne površine nakon vidljivog zagađenja i završetka rada; pravilno odložiti otpadni materijal -Kontaminirane predmete/aparate koji se ponovo koriste treba sterilizirati, a ako nije moguće - dezinficirati dezinficijensima visokog stupnja -Kardiopulmonalna resuscitacija - maske i baloni za umjetnu ventilaciju trebaju biti lako dostupni radi smanjenja direktnog kontakta kod umjetnog disanja -Zdravstveni radnici s otvorenim ranama i vlažnim dermatitisom trebaju izbjegavati izravni kontakt s bolesnicima i ne bi smjeli rukovati s kontaminiranim materijalom -Bolesnike zaražene HIV-om nije potrebno posebno izolirati osim u slučajevima kad boluju od prenosivih oportunističkih bolesti

16

Inaktivacija HIV-a: -alkoholom, hipokloritom, vodikovim peroksidom, fenolima i paraformaldehidom -na temperaturi od 56-600C nakon oko 30 minuta -0,5% Na-hipokloritom i 70% alkoholom nakon jedne minute -Za dekontaminaciju pribora za jelo dovoljni su standardni postupci (topla voda sa sapunicom ili detergentom) -voda mora biti toliko topla da se moraju koristiti rukavice, a nakon pranja se posuđe suši -Krvlju uprljano rublje i posteljinu treba staviti u nepropusne vreće; temperatura pranja treba biti 710C ili viša kroz 25 minuta -Kontaminirani materijal treba staviti u dvostruke vreće -Oštre predmete treba staviti u neprobojni kontejner ŠIRENJE VIRUS IZOLACIJA

BOLESNIKA ZAŠTITNE MJERE

DIŠNIM PUTEM Influenca; Parainfluenca; RSV; Ospice; Parotitis; VZV; Rubela; Parvovirus

Uobičajena mjera- izolacija Jednokrevetna soba

Zaštitna odjeća, rukavice Higijensko pranje ruku Pranje površina 0,1% hipoklirit

FEKO-ORALNO Rotavirus Virusi gastroenteritisa Enterovirusi; HAV

Jednokrevetna soba Pranje ruku (70-95% alkohol) Pranje površina 0,1% hipoklirit (2% tijekom epidemije)

IZRAVNI KONTAKT

HSV Adenovirusi

Izolacija (adenovirusi), izolacija imunodeficijentnih bolesnika (HSV)

Zaštitna odjeća, rukavice, pranje ruku; Pranje površina 0,1% hipoklirit

PARENTERALNO HBV HCV HIV

Rukavice u dodiru sa sekretima. Zaštitna odjeća, maske, naočale tijekom vađenja krvi i tjelesnih tekućina. Pranje onečišćenih površina i bolničkog materijala 1% hipoklorit

Virus hemoragijske groznice

Obvezna izolacija bolesnika, što manje osoba u dodiru s bolesnikom

Kompletna zaštitna odjeća. Pranje onečišćenih površina 1% hipolklorit, a potom raskuživanje formalinom

17