Miksi avanne?

GastrohoitajapäivätPäijät-Hämeen Keskussairaala

18.5.2018

Vuokko VahteraGekir el

Sidonnaisuudet

• Koulutus- ja matkakulut• Bbraun• Olympus• Johnson&Johnson

Kertausta sanastoon

Proksimaalinen

Distaalinen

Johdanto

Avanne eli stooma on avaus minkä tahansa onteloelimen ja ihon välillä

Yleiskielessä tarkoittaa suoliavannetta jonka tarkoitus on johtaa suolensisältö iholle.

Ileostooma, appendix-stooma, kekostooma, kolostooma, transversotooma, sigmoideostooma

Gastrostooma, kystostooma,

Brickerin diversiorakko (ileostooma)

Historiaa

Ensimmäiset ”stoomat” abdominaalisten vammojen sivutuotoksia (fisteleitä)

Ensimmäinen dokumentoitu suolen ompelu vatsanpeitteisiin n. 1300-luvulla

Paracelcus suositteli keinoaukon tekemistä penetroivan suolivamman yhteydessä 1500-luvulla

Avanteen evoluutio

v. 1715 loop-ileostooma (koiralle) -1783

v. 1575 ensimmäinn umpisuolen fisteli kroonisen ummetuksen vuoksi

Kaikki stoomat ”tekoanuksia” riippumatta anatomiasta

Ensimmäinen elektiivinen kolostooma 1797

Transversostooma

Suoliresektion keksiminen 1800-luvulla

Erilaisia avannetyyppejä

Loop- vs. pääteavanne

Ohutsuoliavanne, paksusuoliavanne

Pysyvä vs. tilapäinen

Erityistapaukset, esim. huuhteluavanne

Elektiivinen vs. päivysleikkaus

Loop- eli kaksipiippuinen avanne

Tuova ja ”vievä” piippu

Voidaan tehdä myös ileokolisena esim. oikeanpuoleisen hemikolektomian jälkeen jolloin ohut – ja paksusuoli tuodaan vierekkäin kahdeksi piipuksi

Pääteavanne

• Joko tilapäinen tai pysyvä

• Jos pysyvä, joskus myös profylaktisen verkon asennus parastomaalihernian eli avanteen viereisen tyrän kehittymisen riskin vähentämiseksi

Mutta miksi avanne?

Lekaasi eli suolisauman vuoto

• Suolikirurgian pelätty komplikaatio

• Ileokolisissa saumoissa riski 1-3%

• Koloanaalisissa saumoissa riski ad 20%

• Riskiä nostaa

• Päivystysleikkaus (sepsis etc)

• Miessukupuoli

• Tupakointi

• Immunosupressio

• Obesiteetti

Suojaava avanne

• Rutiininomaisesti

• Matalissa rektaalisissa tai

ileoanaalisessa saumassa

• Totaalikolektomian jälkeen (IPAA)

• (Korkean lekaasiriskin potilaille)

• Harkitaan perioperatiivisesti

• Jos teknisiä ongelmia saumassa tai leikkauksessa

• Jos anestesiapuolen ongelmia

Proksimaalinen suojaava avanne

• Tilapäinen lenkkiavanne

• Ileostooma, transversostooma, sigmoideostooma

• Vähentää mahdollisen lekaasin aiheuttamia riskejä

• Paiseet, nestekollektiot, peritoniitti, onkokirurgisentuloksen heikkeneminen

• Päivystysleikkauksissa joskus pääteavanteen tueksi (esim. divertikuliittiperforaatio, suora alasauma + suojaava avanne vs. hartmanninpääteavanne)

• Mahdollistaa lekaasin endosponge hoidon

Proksimaalinen tilapäinen avanne

• Fistelöivien sairauksien hoidon yhteydessä

• Esim. liukuläppäleikkaus, anaalifisteli

• Rektovaginaaliset, rektovesikaaliset fistelit

Suojaava avanne

• Pakaroiden/perineumin muut sairaudet jolloin tarvitaan ulosteen diversio

• Esim syvä pehmytkudosinfektio

• Alueen palovammat/haavat

Suojaava ileostooma tilastollisesti

• Maailmalla eniten

• matalissa saumoissa

• Iäkkäille

• Sytostaattihoitojen tarve

• Jos korkean riskin tuumori (matala)

• Tupakoiva potilas

• Kirurgikohtaiset erot

• Yli 50v

• Ekstreemilajien harrastajat

Pääteavanne

• Ohutsuolen pääteavanne

• Esim. totaalikolektomian jälkeen (M. Crohn, CU)

• Paksusuolen pääteavanne

• Fistelöivä crohnin tauti

• Hartmann

• Rectumin ja anuksen poisto, APR

• Vaikea, hoitoresistentti ulosteinkontinenssi

Abdominoperineaalinen ekstirpaatio

Keventävä eli dekomprimoiva avanne

• Esim. distaalinen tukkiva tuumori

• Matalat rektaaliset tuumorit -> preoperatiivinen kemosädehoito 8-12vko

• Pseudo-obstruktio, volvulus

• Palliatiivinen toimenpide jos ei mahdollisuuksia poistaa tukkivaa prosessia

• Yleensä loop-kolostooma

Pääteavanne vai tilapäinen?

• Jos pääteavanne on väliaikainen, sen purkaminen vaatii pääsyn vatsaonteloon

• Hartmannin purku vs. primaarianastomoosi + suojaava loop-ileostooma

• Tilapäiseksi tarkoitettu avanne saattaa jäädä pysyväksi (jopa 20% matalan rektumtuumorin jälkeen)

Song et al. ASRT 2017

Kaksi eri avannetta

• Kun anastomoosia ei voida tehdä

• Hankalat päivystystilanteet

• Suolistoiskemia, vaikea peritoniitti, open abdomen etc

• Vievä piippu iholle

mukokutaanifisteliksi

• Purkaminen vaatii uusintaleikkauksen ja suolen mobilisoinnin (usein vaikeissa olosuhteissa)

Kontinentti ileostooma

• Esim. totaaliproktokolektomian jälkeen kun tarvitaan pääteavanne

• Potilas intuboi avanteen katetrilla ja tyhjentää säiliön

Lenkki-ileostooma vs. kolostooma

• Potilaskohtaisesti, lähes vertaiset

• Ileostooma

• Tavallisin tilapäinen avanne

• Hieman paremmat pitkäaikaistulokset

• Tuottaa runsaasti, dehydraation riski

• Parempi obeeseilla, nousee helpommin

• Harvemmin parastomaalihernia

• Pienempi komplikaatioriski sulun yhteydessä

Montedori a et al. Cochrane 2010

Lenkki-ileostooma vs. kolostooma

• Kolostooma

• Postoperatiivisen infektion riski suurempi

• Parastomaalihernia tarvallisempi

• Stooma ei laske lekaasin riskiä mutta nostaa eloonjäämisennustetta

• Suojaava stooma vähentää uusintaleikkauksien tarvetta

Montedori a et al. Cochrane 2010

Suojaava stooma

• Pidentää leikkausaikaa, lisää verenvuotoa,

pidentää sairaalassaoloaikaa

• Jopa 13 % potilailla stoomanekroosi

• (useammin kolostoomassa)

• Prolapsiriski 2-3%

• Matalan avanteen riski

• Parastomaalihernia ad 1-14%

• Suojaavan ileostooman sekluusio

• haavainfektio 7,5%, okluusio 9,8%, lekaasi 3%, vuoto 1%

Madari R et al. World jour. surg, 2017

Haamustooma ja perkutaaninen ileostooma

Mari FS et al. Does ghost ileostomy have a role in the laparoscopic rectal surgery era? A randomized controlled trial. Surg Endosc. 2015 Sep;29

Rondelli et al. Temporary percutaneous ileostomy versus conventional loop ileostomy in mechanical extraperitoneal colorectal anastomosis: A retrospective study. EJSO November 2012, Pages 1065-1070

Laparoskopian rooli

• Avanteen nosto onnistuu erinomaisesti laparoskooppisesti

• Myös päivystystilanteessa

• Laparoskopian hyödyt vs. laparotomian ”haitat”

• Avanneindikaatiot yleisesti samat

Eli miksi avanne?

• Suolistokirurgia on komplikaatioaltista

• Päivystyskirurgian riskit vielä suuremmat

• Vaikeiden komplikaatioiden ennakointi

• Lekaasi on hengenvaarallinen

• Kuratiivisen hoidon tavoite

• Esim. colitis ulcerosa

• Potilaskohtaiset syyt

Kiitos!