mini case bunut
DESCRIPTION
bunutTRANSCRIPT
MINI CASE
Pembimbing: dr. jeffry, sp.A, Oleh: M.fourta lasocto (2007730077)
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN muhammadiyah jakartaRSUD. SYAMSUDIN, SUKABUMI
Agustus 2015
IDENTITAS PASIENNama : An. FahmiUsia : 4 tahunJenis kelamin : laki-lakiAlamat : kp.bojong, SukabumiAgama : IslamPendidikan : -Pekerjaan : -Tanggal masuk : 01 Agustus 2015 pk
17.00Tanggal pemeriksaan : 02 Agustus 2015 pk
11.30
IDENTITAS WALIAyah Ibu
Nama Tn. M Ny. L
Usia 40 tahun 38 tahun
Agama Islam Islam
Pekerjaan Karyawan swasta Ibu rumah tangga
Pendidikan SMA SMK
Pernikahan ke- 1 1
Penghasilan per bulan
2,5 juta rupiah -
ANAMNESIS(Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu pasien)
Riwayat penyakit sekarangKU : batuk disertai sesak nafas terus
menerus 1 hari SMRS tanggal 31 agustus 2015
RPS : Sesak dirasakan terus – menerus dan bertambah parah pada malam hari serta bunyi mengi. sesak pada saat batuk,terdengar suara mengik, sesak kambuh 2-3 bulan 1 x, flu, nafsu makan menurun, nyeri saat menelan, mual (-), muntah (-), BAB (dalam batas normal), BAK (dalam batas normal) pagi nya os di bawa ke klinik dan di rujuk ke Rs bunut
Riwayat penyakit Dahuludulu pernah mengalamin hal serupa pada
usia 3 tahun,DM disangkalPenyakit jantung disangkalKejang demam disangkal
Riwayat Penyakit KeluargaKake dari ayah dan ibu OS punya penyakit
asmaKaka dari OS punya penyakit asma TB (-), DM(-), hipertensi (-)
Riwayat Pengobatansalbutamol
Riwayat Kehamilan IBUANC Rutin ke PKM dan tidak pernah sakit saat
hamil
Riwayat kelahiranAnak ke2, lahir spontan cukup bulan ditolong bidanBBL : 4000 gramPB : 52 cm
Riwayat makananAsi Ekslusif 0-6 bulan6- 12bulan asi dengan makan tambahan13- sekarang sudah bisa makan
RIWAYAT IMUNISASI
• Pasien diimunisasi di
Puskesmas
• Status imunisasi
dasar LENGKAP
menurut Departemen
Kesehatan RI
✔✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔
Riwayat Tumbuh Kembang3 bulan -> mengakat kepala6 bulan -> tengkurep dan belajar merangkak1 tahun -> belajar berjalanKesimpulan : Sesuai usia
Riwayat Alergi alergi asap rokok -> Sesak nafas
Riwayat psikososialAyah os merokokOs sering main ke rumah paman nya yang sering
merokok
Pemeriksaan FisikKeadaan umum :
Sakit sedang , sesak NapasKesadaran:
Compos mentisTanda vital
Suhu : 36,8 cNadi : 120x/ menit (reguler dan kuat
angkat)Pernapasan: 25x/ menitTekanan Darah : 100/60 mmhg
Status GIZIAntropometri
Berat badan : 14 kgPanjang badan : 102cm
PEMERIKSAAN FISIKKepala : normosefali, deformitas (-)Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor 2mm/2mm, refleks cahaya langsung & tidak langsung (+/+), cekung (-/-), air mata (+/+)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/+), nasal flare (-)
Telinga : membran timpani intak/intak, sekret (-/-), serumen (-/-)
Mulut : mukosa oral basah, petekiae (-), sianosis (-)Tenggorokan : hiperemis faring (-), T1/T1 TenangLeher : trakea teraba di tengah, pembesaran KGB (-),
massa (-), / supraclavicular / axilla bilateral(-)
PEMERIKSAAN FISIKThoraxParu:I: gerakan napas
tampak simetris, tidak ada otot bantu napas
P: gerakan napas teraba simetris
P: sonor pada kedua lapang paru
A: suara napas bronkovesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (+/+)
JantungI : iktus cordis tidak
terlihatP: iktus cordis teraba
di ICS IV linea midklavikula sinistra
A:bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK•Abdomen
I : tampak datarP: supel, hepar teraba 1 cm di bawah arcus costae, lien tidak teraba, undulasi (-)P: timpani (+) pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)A: BU (+) 4-5x/menit
Punggung : allignment vertebrae baik, nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
Kulit : turgor kulit baik, ptekiae (-), rash (-)
Genitalia : phimosis (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGISKesadaran : compos mentis (E4V5M6)
Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-)Kernig (-)Brudzinski I (-)Brudzinski II (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks motorik:
Biceps (++/++)Triceps (++/++)Patella (++/++)Achilles (++/++)
Refleks patologis:
Babinski (-/-)Chaddock (-/-) Oppenheim (-/-)Gordon (-/-) Schaeffer (-/-)Hoffmann Tromner (-/-)
ResumeAnak usia 4 tahun dengan keluhan sesak
napas disertai batuk pada tanggal 31 agustus 2015, Sesak dirasakan terus – menerus dan bertambah parah pada malam hari serta bunyi mengi. sesak pada saat batuk,terdengar suara mengik, sesak kambuh 2-3 bulan 1 x, nafsu makan menurun, nyeri saat menelan
Dari riwayat keluarga kakek dari kedua orang tua dan kakak os. Ada riwayat alergi asap rokok
Pemeriksaan fisikPada askultasi terdengar wheezing
Diagnosa Asma bronkial
Diganosa banding : - asma episodik jarang- asma episodik sering
Pemeriksaan penunjangTes fungsi paru Foto thorakAnalisa gasdarah
PenatalaksanaanMencegah serangan dengan menghindari
faktor pencetus Pemberian obat – obat bronkodilatorPemberian obat anti histamincefixcim
Prognosa Quo ad vitam : bonamQuo ad sanationam : dubia Quo ad functionam : bonam