Ūminis kvėpavimo nepakankamumas

Vaikų hemodinamikos ir šoko ypatumai

Doc.Virginija Žilinskaitė

Vaikų ligų klinika

2012

1

Žmogaus organizmo stabilumas

Kritinė būklė – intensyviosios terapijos objektas

• Kvėpavimo sistema

• Kardiovaskulinė sistema

• Centrinė nervų sistema

• Vidinės terpės būklė

2

Gyvybės palaikymas

• A

• B Kvėpavimas

•C Kraujotaka

3

Žmogaus organizmo stabilumas

Kritinė būklė – intensyviosios terapijos objektas

• Kvėpavimo sistema

• Kardiovaskulinė sistema

• Centrinė nervų sistema

• Vidinės terpės būklė

4

Staigaus širdies sustojimo (SŠS) priežastys

• 2 SŠS priežastys: skilvelių virpėjimas (SV) ar asfiksija/hipoksija

– Vaikai: dažniau asfiksija ir hipoksinis SŠS, jei staigus kolapsas ne ligoninėje – gal SV

– Suaugusieji: dažniau SV, jei skendimas, vaistų perdozavimas ar trauma (hipoventiliacija) – hipoksinis SŠS

PAGALBOS SKIRTUMAI

• Jei hipoksinis SŠS – pirmiausia 2 min. gaivinti, po to skambinti ar panaudoti AID

• Jei SV – pirmiausia paskambinti ir paimti AID, grįžti, pradėti gaivinti ir panaudoti AID

5

Vaiko SŠS skirtumai nuo suaugusiojo

• Dažniau miršta dėl kvėpavimo sutrikimų, nei dėl širdies patologijos

• Todėl širdis dažniau sustoja per bradikardiją asistolijoje ar atsiranda elektromechaninė disociacija (EMD)

• Širdis staiga sustoja retai, dažniau tai būna kvėpavimo sutrikimo ar šoko pasekmė

• Skilvelių virpėjimas ar skilvelių tachikardija vaikams sudaro < nei 15% ikihospitalinių širdies sustojimo atvejų

6

Vaikų iki 14 metų dažniausios mirties priežastys

Eilė Mirties priežastys 1-14 m. (TLK-10) % nuo visų mirčių

1. Išorinės mirties priežastys (V01-Y89) 38%

2. Piktybiniai navikai (C00-C97) 18%

3. Įgimtos ligos ir chromosomų patologija (Q00-Q99)

10%

4. Nervų sistemos ir jutimų organų ligos (G00-H95)

10%

5. Kvėpavimo organų ligos (J00-J99) 6%

Injuries in the European Union Statistics Summary 2005 – 2007, 2009-Report https://webgate.ec.europa.eu/idb/ 7

• Greitas kritinės būklės ar jos grėsmės atpažinimas

– Ūminis kvėpavimo nepakankamumas

– Šokas

• Skubioji pagalba ir nuolatinis būklės stebėjimas

8

Greitas kvėpavimo ir kraujotakos įvertinimas

Kvėpavimas Kraujotaka

A. Kvėpavimo takų pralaidumas

kvėpuoja laisvai, pats

kvėpavimo takų pralaidumui palaikyti reikia pagalbos

B. Kvėpavimas

dažnis

mechanika

oro patekimas

spalva

C. Kraujotaka

širdies susitraukimų dažnis

kraujospūdis - centrinio pulso prisipildymas

periferinis pulsas - yra ar nėra, prisipildymo stiprumas

odos perfuzija - k.p.l., temperatūra, spalva

CNS perfuzija - atsakas į aplinką, skausmą, tėvus

- raumenų tonusas, vyzdžiai

9

• Vaiko būklės stabilumas ir sunkumas priklauso nuo 4 organų sistemų veiklos:

– Kvėpavimo

– Kraujotakos

– Centrinės nervų sistemos

– Vidinės terpės stabilumo (homeostazės)

Vaiko būklės stabilumas

10

Organizmo stabilumo įvertinimas

11

Kvėpavimas Dažnis, mechanika, auskultacija, spalva

Hemodinamika Centrinė hemodinamika:

ŠSDž, AKS, pulsai

Audinių kraujotaka:

oda, CNS, inkstai

CNS Sąmonė, reakcija į aplinką, skausmą, raumenų tonusas,

vyzdžiai

GKS, meninginiai, židininiai požymiai

Homeostazė Vanduo, elektrolitai,

ŠRB Dehidratacija

Kraujo dujos SpO2

Nestabilumo sindromai ir pirmoji pagalba

12

Kvėpavimo nestabilumas

Kvėpavimo nepakankamumas

Hemodinamikos nestabilumas

Šokas Skysčių infuzija vazoaktyvūs vaistai

CNS nestabilumas

Sąmonės sutrikimai Koma, traukuliai

Raminantys, prieštraukuliniai vaistai

Manitolio infuzija

Homeostazės nestabilumas

Dishidrija Acidozė

Infuzinė terapija

Deguonis, kvėpavimo takų pralaidumas

Kvėpavimo sutrikimų vertinimas Kvėpavimo dažnis pagal amžių • Tachipnėja - kompensacija

• Bradipnėja - dekompensacija, pavojinga gyvybei

Kvėpavimo mechanika • Padidėjęs kvėpavimo darbas • Apsunkintas įkvėpimas - stridoras • Apsunkintas iškvėpimas - švokštimas

Oro patekimas į plaučius • Auskultacija – įkvėpimo efektyvumas • Krūtinės ląstos judesiai

Centrinė cianozė • Lūpų, burnos gleivinės , nagų

Kraujo dujos • SpO2, PaO2, PaCO2, SaO2

13

Padidėjęs kvėpavimo darbas Tachipnėja, nosies sparnelių judėjimas, kvėpavimo raumenų retrakcijos (subkostalinės, interkostalinės, supraklavikulinės), pagalbinių kaklo raumenų dalyvavimas, galvos “kinkavimas”, banguojantis kvėpavimas pilvu, įkvėpimo / iškvėpimo santykio pokyčiai

Kraujotakos įvertinimas Širdies darbas ŠSDž, AKS, MŠT

Pulsai • Periferinis (a.radialis), • Silpnas – esant hipovolemijai • Staigiai prisipildantis, šokinėjantis – esant

sepsinio šoko hiperdinaminei fazei • Centrinis (a.brachialis, a.carotis)

• Yra, nėra • Palyginti su periferiniu

Organų kraujotaka Oda

• K.p.l. (kapiliarų prisipildymo laikas, N < 2 sek.) > 2sek. • Temperatūra (šaltos galūnės) • Spalva (blyški, pilka, cianoziška)

CNS • Reakcija į aplinką, į tėvus, į skausmą • Raumenų tonusas, vyzdžių dydis Slopinimas, dirglumas, neadekvati reakcija į aplinką ar skausmą

ankstyvas sepsinio šoko požymis, gali atsirasti dar neesant odos kraujotakos sutrikimo požymių

Inkstai • Diurezė (> 1 ml/kg/val.) 14

Būklės įvertinimas

Kvėpavimo sistema

Širdies kraujagyslių sistema

Centrinė nervų sistema

• Sąmonės lygis pagal Glazgo komų skalę

• Meninginiai požymiai

• Sprando raumenų rigidiškumas ir kt. (vaikams)

• Padidintas dirglumas, hiperestezija (kūdikiams)

• Židininiai neurologiniai požymiai

Homeostazė

• Klinikiniai požymiai

• Dehidratacijos požymiai

Sąmonės būklė, akių būklė, ašarų kiekis, troškulys

• Metabolinės acidozės požymiai

• Laboratoriniai tyrimai

ŠRB, elektrolitai, glikemija, laktatas 15

Ūminis kvėpavimo nepakankamumas

• Ūminis kvėpavimo nepakankamumas (ŪKN) – tai staiga atsiradusi būklė, kai kvėpavimo organų sistema nesugeba užtikrinti adekvačios poreikiams dujų apykaitos plaučiuose ir atsiranda hipoksemija su ar be hiperkapnijos.

16

Kvėpavimo fiziologija

• Išorinis kvėpavimas

• Deguonies transportas

• Vidinis kvėpavimas

17

Išorinis kvėpavimas

• Dujų apykaita plaučiuose

– Ventiliacija (aplinkos oras alveolių oras)

– Difuzija (alveolių oras arterinis kraujas)

– Perfuzija (veninis kraujas arterinis kraujas)

• Aplinkos oras arterinis kraujas

• PaO2 (80-96 mmHg)

PaCO2 (35-45 mmHg)

18

Išorinis kvėpavimas

• Dujų apykaita plaučiuose

– Ventiliacija (aplinkos oras alveolių oras) 21% O2 - PAO2 100 mmHg, PACO2 40 mmHg

• kvėpavimo centras (CNS būklė)

• kvėpavimo takų praeinamumas

• krūtinės ląstos vientisumas, kvėpavimo raumenų tonusas ir inervacija

– Difuzija (alveolių oras arterinis kraujas)

– Perfuzija (veninis kraujas arterinis kraujas)

19

Išorinis kvėpavimas

• Dujų apykaita plaučiuose – Ventiliacija (aplinkos oras alveolių oras)

– Difuzija (alveolių oras arterinis kraujas)

PaO2 80-96 mmHg, PaCO2 35-45 mmHg • Slėgių skirtumas

– PAO2 100 mmHg PvO2 40 mmHg,

– PACO2 40 mmHg PvCO2 45 mmHg

• Membranos storis

• Bendras difuzijos plotas

– Perfuzija (veninis kraujas arterinis kraujas) • MŠT, plaučių kraujotaka

20

Deguonies transportas

• Hemoglobino oksigenacija (saturacija) SaO2

• Deguonies kiekis CaO2 (ml O2/100 ml)

CaO2 = (SO2 x Hb x 1,34) + (0,0003 x PaO2)

• Deguonies pristatymas DO2 (ml/min)

DO2 = CaO2 x MŠT (Q)

21

Oksihemoglobino disociacijos kreivė

• Poslinkis į dešinę

– ph

– CO2

– to

– 2,3-DPG

• Poslinkis į kairę

– ph

– CO2

– to

– 2,3-DPG

22

Deguonies transportas

23

• Hemoglobino oksigenacija (saturacija) SaO2

• Deguonies kiekis CaO2 (ml O2/100 ml)

CaO2 = (SO2 x Hb x 1,34) + (0,0003 x PaO2)

• Deguonies pristatymas DO2 (ml/min)

DO2 = CaO2 x MŠT (Q)

(a) – apykaita plaučiuose, (b) – apykaita audiniuose

Kraujo dujų ir šarmų-rūgščių būklės tyrimas

• ph 7,35-7,45

• PaO2 80-100 mmHg

• SaO2 >95%

• PaCO2 35-45 mmHg

• HCO3- 22-26 mmol/l

Kapiliarinis kraujas = arteriniam kraujui, jei odos kraujotaka gera!

• ph 7,34-7,37

• PvO2 38-42 mmHg

• SvO2 60-80%

• PvCO2 44-46 mmHg

• HCO3- 24-30 mmol/l

• Ventiliacinis KN

– Obstrukcinis

– Mechaninis

• Difuzinis-perfuzinis KN

Hipoksemija be hiperkapnijos

Hipoksemija su hiperkapnija

Kvėpavimo nepakankamumo klasifikacija

25

ŪKN klasifikacija (rūšys)

I tipas - hipoksemija be hiperkapnijos

Priežastys –

– parenchiminės ligos (ventiliacijos perfuzijos santykio pokyčiai)

– nuosrūviai ir kraujagyslių ligos (nuosrūvis iš dešinės į kairę, ŪRDS, pneumonija)

– oksigenacijos sutrikimai.

26

ŪKN klasifikacija (rūšys)

II tipas – hipoksemija su hiperkapnija.

Priežastys –

– sumažėjęs kvėpavimo raumenų darbas,

– padidėjęs pasipriešinimas kvėpavimo takuose (obstrukcijos),

– sumažėjęs plaučiuose dujų apykaitos plotas (pvz. emfizema)

– ventiliacijos sutrikimai.

27

Diagnostikos kriterijai

• Klinikiniai požymiai: – padidėjęs kvėpavimo darbas

• pagalbiniai kvėpavimo raumenys, stridoras, švokštimas,

– centrinė cianozė kvėpuojant aplinkos oru (lūpų, gleivinių, nagų),

– kvėpavimo dažnio pokyčiai (tachipnėja, bradipnėja),

– CNS būklė

• Neinvazinis tyrimas pulsiniu oksimetru: SpO2 < 92%

• Laboratoriniai tyrimai: – SaO2 < 92%,

– PaO2 < 60 mmHg,

– PaCO2 > 50 mmHg (II tipas, be pirminės metabolinis alkalozės)

(kraujo dujos vertinamos tiriant arterinį kraują ar kapiliarinį kraują esant gerai odos kraujotakai

• Priežasties nustatymas (etiologinė diagnostika)

28

Kvėpavimo nepakankamumo gydymas

• Deguonies terapija

• Kvėpavimo takų praeinamumo atstatymas

• MŠT ir plaučių perfuzijos gerinimas

• Priežasties šalinimas / gydymas

29

Indikacijos deguonies terapijai:

• SpO2 < 92%, kvėpuojant kambario oru

• PaO2 < 65 mm Hg, kvėpuojant kambario oru

• Yra klinikiniai hipoksemijos požymiai

• Yra kvėpavimo sutrikimų, galima įtarti KN ar kraujotakos nepakankamumą (šoką), dar neesant

kraujo dujų pokyčių

Deguonies terapija

30

Deguonies terapija

• Koncentracija

– saugi koncentracija < 60% (FiO2 < 0,6)

– gaivinimo metu ar gydymo pradžioje - 100% (FiO2 1,0)

• Slėgis (CPAP, PEEP)

– fiziologinis PEEP - 3 cmH2O st.

– gydant RDS - iki 15 cmH2O st.

31

Deguonies toksiškumas

• Toksiškumas priklauso nuo

– deguonies terapijos trukmės ir

– deguonies koncentracijos

• Saugi PaO2 - apie 80 mmHg, SaO2 - 95%

• Deguonies terapijos komplikacijos

– Bronchopulmoninė displazija

– Retinopatija

32

Kvėpavimo takų praeinamumo atstatymas

• Drėkinimas, skystinimas, atsiurbimas (drenažinės padėtys, masažas)

• Adrenalino aerozoliai, beta adrenomimetikų aerozoliai, gliukokortikoidai

• Intubacija, krikotireotomija, tracheostomija

33

34

Kvėpavimo sutrikimai Kvėpavimo nepakankamumas

VKTO

Stridoras

Virusinis krupas

Epiglotitas

AKTO

Švokštimas

Bronchiolitas Bronchų

astma

Difuzinis alveolių pažeidimas

Skendimas Sepsis

Kvėpavimo nestabilumas

Vaikų hemodinamikos ypatumai ir šokas

35

Kardiovaskulinės sistemos grandys

• Kraujas

– CKK (volemija)

– sudėtis (reologija, hemokoncentracija)

• Širdis

– AKS, MŠT, BPP

– prieškrūvis, pokrūvis

• Kraujagyslės

– arteriolės, kapiliarai, venulės

– arterio-veninės jungtys

36

Širdies darbas

AKS ŠSDž

ST

BPP

MŠT

Kontraktiliškumas

Prieškrūvis

Pokrūvis

37

Kardiovaskulinė sistema

38

Vaikų hemodinamikos ypatumai

• Dažniausiai hemodinamikos nestabilumą sukelia cirkuliuojančio kraujo kiekio (volemijos) nepakankamumas

• Efektyvi simpatoadrenerginė hemodinamikos kompensacija – tachikardija ir kraujotakos centralizacija

• AKS ilgai išlieka normalus, jis yra vėlyvas šoko požymis

• Pirmieji sutrikusios hemodinamikos požymiai yra odos ir CNS kraujotakos sutrikimai

39

Hipovolemija

AKS ŠSDž

ST

BPP

MŠT

Kontraktiliškumas

prieškrūvis

Pokrūvis

simpatoadrenerginė kompensacija

(kraujotakos centralizacija) 40

• Kompensacinė tachikardija

– iki 12 mėn. iki 220 k/min – 1-8 m – iki 180 k/min – 8-18 m – iki 150 k/min

• Bradikardija

– nauj. < 100, kūd. < 80, kiti vaikai < 60 k/min • Sistolinis kraujospūdis

– nauj.> 60, kūd.> 70, 1-10m > 70+(2xa.m.), 10-18m > 90 mmHg

• Diastolinis kraujospūdis – 2/3 sistolinio AK • Vidutinis kraujospūdis

– (S + 2D) : 3

Hemodinamika

41

Apibrėžimas

• Šokas - tai klinikinis sindromas, kai dėl sutrikusios kraujotakos blogėja audinių ir organų aprūpinimas deguonimi ir medžiagų apykaitai reikalingomis medžiagomis

• Tai klinikinis sindromas, pasireiškiantis centrinės hemodinamikos ir organų perfuzijos (mikrocirkuliacijos) sutrikimais

42

Hemodinamikos nestabilumas

Šokas

Hipovoleminis Kardiogeninis Distribucinis

Anhidreminis Trauminis-

hemoraginis Sepsinis Anafilaksinis

43

Klasifikacija

• Hipovoleminis šokas – hemoraginis, trauminis-hemoraginis šokas

– nudegiminis šokas

– anhidreminis šokas

• Kardiogeninis šokas

• Vazogeninis (distribucinis) šokas – sepsinis šokas

– anafilaksinis šokas

• Obstrukcinis šokas

• Disociacinis šokas 44

Šokas gali būti

• Pagal arterinio kraujospūdžio pokyčius – kompensuotas – audinių hipoperfuzija be

hipotenzijos

– dekompensuotas – audinių hipoperfuzija su hipotenzija

• Pagal MŠT pokyčius – hiperdinaminis šokas – kai MŠT yra padidėjęs

– hipodinaminis šokas – kai MŠT yra sumažėjęs

45

Pagrindinės šokų rūšys ir priežastys

Rūšis Mechanizmas Priežastys

Hipovoleminis Sumažėjęs cirkuliuojantis kraujo kiekis

Vandens ir elektrolitų netekimas

Vėmimas, viduriavimas Diuretikų perdozavimas Karščiavimas (perkaitimas) Diabetinė ketoacidozė Necukrinis diabetas Žarnų nepraeinamumas

Kraujo netekimas Trauma Chirurginės operacijos Kraujavimas iš virškinamojo trakto

Plazmos netekimas Nudegimai Nefrozinis sindromas Peritonitas Sepsis Anafilaksija Žarnų nepraeinamumas

46

Pagrindinės šokų rūšys ir priežastys Rūšis Mechanizmas Priežastys

Kardiogeninis Sumažėjęs miokardo kontraktiliškumas

Įgimtos širdies ydos, kardiomiopatijos, miokarditai, disritmijos Hipoksiniai – išeminiai, metaboliniai pakenkimai naujagimių hipoglikemija, acidozė, įgimti šlapalo ciklo defektai, mukopolisacharidozė, glikogeno kaupimo ligos,

Širdies kontuzija traumos metu, apsinuodijimas vaistais, miokardo kontrakcijos sutrikimas sepsinio šoko metu, Kawasaki liga

Vazogeninis (distribucinis)

Vazodilatacija, sumažėjęs prieškrūvis, sutrikusi regioninė kraujotaka

Sepsis Bendruomenėje įgyta infekcija Hospitalinė infekcija

Anafilaksija

CNS ir stuburo pažeidimas

Apsinuodijimas vaistais

Obstrukcinis Mechaninė obstrukcija kraujo ištekėjimui iš širdies skilvelių

Širdies tamponada Masyvus plaučių embolas Įtemptas pneumotoraksas Širdies auglys

Disociacinis Hemoglobinas neatpalaiduoja deguonies

Apsinuodijimas anglies monoksidu (CO) Methemoglobinemija

47

Šoko požymiai

• Tachikardija, tachipnėja

• Bloga audinių ir organų kraujotaka

– oda - šalta, marmuruota, pilka, KPL > 2 s

– CNS - sumažėjęs atsakas į aplinką, skausmą, sumažėjęs raumenų tonusas

– sumažėjusi diurezė (< 1 ml/kg/val)

• AKS –

• laktatas, metabolinė acidozė, hipoksija

48

Klinika ir diagnostika Požymis Pastabos

Klinikiniai požymiai, leidžiantys greitai atpažinti šoką

Tachikardija Visada yra esant šokui atmesti tachikardiją dėl karščiavimo ar neramumo

Periferinio pulso pokyčiai Silpnas – esant hipovolemijai Staigiai prisipildantis, šokinėjantis – esant sepsinio šoko

hiperdinaminei fazei

Sutrikusi sąmonė Slopinimas, dirglumas, neadekvati reakcija į aplinką ar skausmą ankstyvas sepsinio šoko požymis, gali atsirasti dar neesant

odos kraujotakos sutrikimo požymių

Pablogėjusi odos kraujotaka Kapiliarų prisipildymo laikas (KPL) > 2 sek. šaltos galūnės blyški, pilka, cianoziška oda

Diurezė Anamnezė atvykus: kada paskutinį kartą ir kiek šlapinosi Tolimesnis stebėjimas: oligurija (< 1 ml/kg/val.), anurija (< 0,5 ml/kg/val.)

Arterinis kraujospūdis Sistolinio AKS sumažėjimas yra vėlyvas vaikų šoko rodiklis. Radus jį sumažėjusį, nustatomas dekompensuotas šokas.

49

Klinika ir diagnostika Požymis Pastabos

Šoko rūšies ir širdies darbo sutrikimo diferenciniai požymiai

Centrinis veninis spaudimas sumažėja esant hipovolemijai ir sumažėjusiam prieškrūviui padidėja esant širdies veiklos nepakankamumui

Padidėjęs kvėpavimo darbas, karkalai plaučiuose

Parodo stazinį širdies veiklos nepakankamumą ar skysčių perdozavimą

Padidėjusios kepenys, pulsuojančios kaklo venos

Parodo esantį kardiogeninį šoko komponentą, stazinį širdies veiklos nepakankamumą

Laboratoriniai tyrimai, leidžiantys patvirtinti šoką, vertinti jo sunkumą ir skiriamo gydymo efektyvumą

Laktato padidėjimas Audinių hipoksijos rodiklis turi mažėti paskyrus efektyvų gydymą geras prognostinis ir atsako į gydymą rodiklis

Metabolinė acidozė Atsiranda dėl audinių hipoksijos Turi sumažėti atstačius audinių kraujotaką

ScvO2 (%) Centrinės venos veninio kraujo oksigenacijos rodiklis – atstačius audinių kraujotaką ir oksigenaciją, ScvO2 bus > 70%

50

Gydymas

• Hemodinamikos stabilizavimas ir audinių oksigenacijos gerinimas

DO2 SO2 Hb MŠT – deguonies terapija DPV

– skysčių infuzija (volemijos, vandens ir elektrolitų bei ŠRB korekcija)

– inotropiniai ir vazoaktyvūs preparatai

• Šoką sukėlusios priežasties gydymas (kraujavimo stabdymas, nuskausminimas, antibakterinis gydymas ir kt.)

51

Efektyvaus kraujotakos koregavimo rodikliai

• KPL < 2 sek. • normalus pulsas (vienodas periferinis ir centrinis) • šiltos galūnės • diurezė > 1 ml/kg/h • normali sąmonė • normalus AKS pagal amžių • Laktato sumažėjimas ir HCO3- padidėjimas • ScvO2 > 70%

52