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MINTER
Perfil da sobrevida e alterações no ultrassom transfontanelar em prematuros menores que 32
semanas de gestação.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp, projeto
MINTER (FMB-Unesp/ESCS-FEPECS-DF) para obtenção do título de Mestre.
Aluna: Márcia Pimentel de CastroOrientadora: Dra Ligia S. S. Rugolo
Co-orientador: Dr Paulo Roberto Margotto2011
I
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1. Introdução
• Oferecer tratamento a recém nascidos (RN) muito prematuros e com alto risco de morte e sequelas neurológicas = Dilema atual.
Costeloe et al. Pediatrics 2000; 106: 659-71.
• Suporte avançado de vida x limite de viabilidade: Década de 60 = IG 30-31 semanas Última década = IG 23-24 semanas
Cuttini et al. Lancet 2000; 355: 2112-8.
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• IG é fator determinante do prognóstico, mesmo no grupo de prematuros: RN 25 semanas risco 32 vezes > de óbito que RN 31 semanas.
Evans et al. Arch Dis Fetal Neonatal Ed.2007;92:F34-40.
• Prognóstico Combinação de dados científicos mundiais e experiência local.
Necessidade de respostas a médicos e pais que enfrentam incertezas na tomada de decisões sobre tratamento e suporte a ser oferecido a RN PT < 32 semanas e de muito baixo peso.
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• Identificação de fatores de risco para sequelas e preditores do desenvolvimento neurocognitivo futuro Necessidade no moderno cuidado neonatal.
• Prognóstico neurológico: consequência de lesões cerebrais originadas no período neonatal.
• Diagnóstico de lesões cerebrais ao ultrassom de crânio no período neonatal Grande utilidade para predizer o prognóstico futuro de prematuros.
De Vries et al. Early Hum Dev 1988;17:205-19
• Leucomalácia cística e HIV grave (graus III – IV) Associadas a sequelas graves em longo prazo.
Mercier et al. Neonatology 2010;97:329-338.
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• Objetivo: Comparar a sobrevida e as alterações ultrassonográficas de crânio de RN PT conforme faixas pré-estabelecidas de idade gestacional entre 25 sem - 31 sem e 6 dias, relacionadas a complicações decorrentes da prematuridade.
• Hipótese:Existe diferença de acordo com a IG e peso de nascimento.
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2. Método:
Estudo prospectivo de coorte.
Todos RN entre 25 e 31 sem e 6 dias nascidos vivos, sem malformações, na maternidade do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) no período entre 1/11/2009 e 31/10/2010.
RN PT transferidos e óbitos em sala de parto não foram incluídos no estudo.
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2. Método:
Os RN foram estratificados em 3 faixas de IG:
25 sem a 27 sem + 6 dias = Grupo 1
28 sem a 29 sem + 6 dias = Grupo 2
30 sem a 31 sem + 6 dias = Grupo 3
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2. Método: Variáveis de estudo
• Dados gestacionais: pré-natal; rotura prematura e prolongada de membranas; infecção materna; uso de esteróide antenatal; gestação única ou múltipla; síndrome hipertensiva na gestação; sofrimento fetal e tipo de parto.
• Dados do nascimento: IG; gênero; peso ao nascer; adequação do peso à IG; Apgar de 1º e 5º minutos; necessidade de reanimação e manobras utilizadas; uso de surfactante em sala de parto e necessidade de repetição.
• Evolução neonatal: DMH; tempo de CPAPn ou VM; escape aéreo; hemorragia pulmonar; PCA; sepse precoce ou tardia; alterações cerebrais diagnosticadas na USG de crânio.
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2. Método:
Obtenção dos dados do estudo.
USG de crânio: até 7 dias e repetida ≥ uma vez até 28 dias.
Alterações valorizadas: - Hiperecogenicidade periventricular - Leucomalácia periventricular cística - Hemorragia intraventricular grave (graus III e IV)
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2. Método:
Todos os RN incluídos foram acompanhados até 28 dias, e avaliados quanto aos desfechos:
- sobrevivente ou óbito aos 28 dias de vida - presença ou não de morbidades e alterações ao ultrassom
de crânio
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2. Método: Análise Estatística
Análise descritiva dos dados: tabelas de frequência e de associação.Variáveis continuas: média e desvio padrão ou mediana e percentís.
Variáveis categóricas: número e proporção de eventos.
Para testar as diferenças entre os grupos: Variáveis contínuas com distribuição simétrica: análise de variância
Variáveis contínuas com distribuição assimétrica: teste de Kruskal-Wallis
Para testar associação das variáveis categóricas, alterações ao USG de crânio e óbito entre os grupos: Teste do X2 , com cálculo de risco e intervalos de confiança
Para identificar as variáveis independentes associadas ao óbito, após controle de peso ao nascer e IG: análise multivariada com regressão logística binária.
Análises efetuadas no software SPSS 16. Nível de significância 5%
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O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da SES-DF, sob o protocolo nº 350/ 2009.
Projeto foi desenvolvido com apoio financeiro da Escola Superior de Ciências da Saúde, mantida pela Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS). (Processo 07/34)
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3. Resultados:
HRAS - 01/11/2009 a 31/10/2010:
Nascidos vivos: 6014
Parto vaginal: 2874 (47,6%)
Parto cesáreo: 3106 (51,5%)
Sem informação: 49 (0,8%)
RN PT (<37 sem) : 795 (13,2%)
RN PT < 32 sem: 198 (3,3%)
Não houve perda da coorte.
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3. Resultados:
RN PT < 32 semanas = 198
Grupo 1 (25 a 27s +6d) n = 59 (29,8%)
Grupo 2 (28 a 29s +6d) n = 43 (21,7%)
Grupo 3 (30 a 31s +6d) n = 96 (48,5%)
Na comparação entre grupos: letras diferentes indicam ≠ significativa
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Gemelaridade menos frequente no grupo 2Parto vaginal predominou no grupo 1
Corioamnionite menos frequente no grupo 3
I
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I
No geral morbidade ≠ entre os grupos sendo > quanto < IG. Exceto: pneumotx, NEC e LPVDestaca-se o óbito: G1 = G2 > G3
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DMH, sepse precoce; H.Pulm, HIV grave e necessidade de reanimação ao nascer aumentaram significativamente o risco de óbito nos grupos 1 e 2, o que não ocorreu com Pntx, PCA e sepse tardia. A DMH e Hemorragia pulmonar: associação independe do
pesoe idade gestacional com o óbito
Tabela 3. Risco de óbito associado à reanimação ao nascer e morbidade neonatal nos grupos 1 e 2 comparados ao grupo 3.
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Risco de óbito associado à reanimação ao nascer e morbidade neonatal no grupo 1 comparado ao grupo 3
1
Pneumotórax 1,37 IC 0,41-5,59
E. Necrosante 2,09 IC 1,16 – 3,79
Canal Arterial Patente 1,09 IC 0,61-1,95
DMH 4,53 IC 2,01-10,18
Sepse precoce 2,21 IC 1,19 – 4,11
Sepse Tardia 1,28 IC 0,74-2,20
Hemorragia Pulmonar 4,42 IC 1,98-9,87
HIV grau III e IV 1,90 IC 1,12 – 3,21
R. Ao nascer 4,14 IC 2,23 – 7,68
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Risco de óbito à reanimação ao nascer e morbidade neonatal no grupo 2 comparado ao grupo 3
1
Pneumotórax 1,12 IC 0,19-9,69
E. Necrosante 2,07 IC 0,91-4,70
Canal Arterial Patente 1,66 IC 0,86 – 3,66
DMH 3,12 IC 1,33 – 7,34
Sepse precoce 1,20 IC 0,59 – 2,44
Sepse Tardia 1,61 IC 0,79 – 3,27
Hemorragia Pulmonar 2,87 IC 1,14 – 7,20
HIV grau III e IV 2,43 IC 1,29 – 4,58
R. Ao nascer 2,84 IC 1,41-5,74
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4. Discussão:
• Sobrevida na coorte estudada: 73,2% (até 28 dias)• Estudo Mosaic (2003): 89,5% (sobrevida à alta)
Drapper et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal. Ed.2009; 94: F158-63.
IG Estudo HRAS Estudo Mosaic
25 a 27/6 sem 52,6% 58,2%(24/0 a 27/6 sem)
28 a 29/6 sem 67,4% 92,4%
30 a 31/6 sem 88,5%
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4. Discussão:
• Sobrevida com IG = 25 semanas: 45,4%• Reino Unido e Irlanda (1995) 1: 44%• Alemanha (2000) 2: 79%• Noruega (2000) 3: 80%• EUA (2003) 4: 75%• Suécia (2007)5: 82%
• Presente estudo:• Dos 53 óbitos 28 (53%) foram PT< 28 semanas.• Sobrevida > 50%: IG = 26 sem e peso ao nascer > 700g.• Limite viabilidade: entre 25 e 26 semanas.
1-Costeloe et al. Pediatrics 2000; 106: 659-712-Kutz et al. Acta Paediatr 2009; 98:1451-55.3-Markestade et al. Pediatrcs 2005; 115: 1289-98.4-Tyson et al. N Engl J Med 2008; 358: 1672-81.5-Fellman et al. . JAMA 2009; 301: 2225-33.
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4. Discussão:
• Ausência de corticóide pré-natal: forte associação com óbito1,2,3,4.• Corticóide pré-natal nos 3 grupos estudados:
G1 = 76,3% G2 = 67,4% Estudo multicêntrico Brasil4 54%
G3 = 70,1%• EUA (2003- 07): 22 sem (13%); 23 sem (53%); 24 -28 sem: (85% - 87%) 5
• DMH: G1 = 74,5% G2 = 67,4% G3 = 42,7% • Uso profilático de surfactante em S.P: 53% risco de óbito2.• Necessidade de dose adicional de surfactante: G1=G2=G3
Costeloe et al. Pediatrics 2000; 106: 659-71Fellman et al. JAMA 2009; 301: 2225-33.Grupo colaborativo NEOCOSUR. J Perinatol 2002; 22:2-7.Almeida et al. J Pediatr (Rio J) 2008; 84: 300-7.Stoll et al. Pediatrics 2010; 126: 443-56
Rever cuidados neonatais
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4. Discussão:
Altas taxas de morbidades intra-hospitalares nos PT extremos Contribui p/ desenvolvimento
neurológico adverso.
*Stoll et al. Pediatrics 2010; 126: 443-56.
HRAS (2009/2010)
*Rede Nacional
Americana (2003/2007)
DMH 74,5% 93%
PCA 44% 46%
ECN 44% 11%
HIV grave 20% 16%
Sepse tardia 71% 36%
DBP 50% 27%
H. pulmonar 32% 7%
Pneumotórax 8,5% 7%
LPV 7% 3%
Óbito (28d) 47,4% 28%
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4. Discussão:
• Baixa IG Fator dominante associado ao óbito. G1: RR = 4,14 G2: RR = 2,84
Lesões cerebrais marcador de morbidade e associadas a > risco de óbito.
HIV III – IV G1= 20% 2x risco óbito G2= 11% 2,5x risco óbito
Incidência de HIV na última década, mas permanece como importante fator de risco para mortalidade e morbidade em PT extremos1.
1. Lim et al. J Perinatol 2011; 31: 193-98.
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4. Discussão:
• Incidência de HIV grave em PT extremos: 6 a 10%• LPV: 5 a 6% 1,2
• HRAS: 20%
• Linder et al: 8x incidência de HIV em PT com sepse precoce3
1. Markestade et al. Pediatrcs 2005; 115: 1289-98.2. Fellman et al. JAMA 2009; 301: 2225-33.
3. Linder et al. Pediatrics 2003; 111: e590-5.
Aprimorar cuidados.Aprimorar cuidados.Controle rigoroso dos fatores de riscoControle rigoroso dos fatores de risco
associados à lesão cerebralassociados à lesão cerebral
Sepse
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4. Discussão:
• Maior ocorrência de hiperecogenicidade PV em G2 e G3 Maior sobrevida, em relação a G1.
• Congestão ou infarto hemorrágico, consequentes a lesões isquêmicas.
• Localização das alterações (frontoparietal ou fronto-parieto-occipital) e persistência >14d Prognóstico1,2,3.
• 8% das crianças que desenvolvem paralisia cerebral, as ecodensidades persistem > 10 dias1
• Hiperecogenicidades transitórias: menos preditivas de lesão cerebral; não devem ser tratadas com indiferença, pois provavelmente representam grau leve de LPV.
1. Damman & Leviton. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 2-5.2. De Vries et al. Early Hum Dev 1988; 16: 225-33.3. Jongmans et al. Arch Dis Child 1993; 69: 9-13,
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5. Conclusão:5. Conclusão:
• Mortalidade relacionada à faixa de IG.
• Chance de sobrevida aumenta nitidamente com o aumento da IG (G1=53% < G2=67,5% < G3=89%).
• Sobrevida > 50%: a partir de 26 semanas e peso ≥ 700g.
• HIV grave + frequente nos PT extremos e associou-se a risco 2,5x maior de óbito.
• DMH e hemorragia pulmonar foram preditores independentes de óbito neonatal.
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Algumas reflexões
Estudo de morbidade e taxas de mortalidade numa Estudo de morbidade e taxas de mortalidade numa coorte de prematuros extremos pode avaliar mudanças coorte de prematuros extremos pode avaliar mudanças na prática clínica ao longo do tempo e traçar metas na prática clínica ao longo do tempo e traçar metas para os serviços.para os serviços.
Desfechos baseados em IG são valiosos Desfechos baseados em IG são valiosos para aconselhamento pré-natal, processo para aconselhamento pré-natal, processo de decisão médico/familiares e de decisão médico/familiares e principalmente no planejamento de principalmente no planejamento de políticas públicas e programas de atenção políticas públicas e programas de atenção à saúde materno-infantil.à saúde materno-infantil.
Identificar, implementar e testar intervenções Identificar, implementar e testar intervenções que possam reduzir a morbidade e mortalidade. que possam reduzir a morbidade e mortalidade. Melhorar a sobrevida sem morbidades e reduzir Melhorar a sobrevida sem morbidades e reduzir os agravos ao desenvolvimento neurocognitivo os agravos ao desenvolvimento neurocognitivo
em longo prazo para todos os RN.em longo prazo para todos os RN.
DESAFIO
DESAFIO
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Agradecimentos
Aos meus grandes mestres, Dr. Paulo R. Margotto e Dra. Lígia Maria S. S. Rugollo, pelos ensinamentos muito além deste trabalho, para toda a vida.
Aos meus dois grandes amores, Natália Ma. e Isabela, minhas filhas e amigas.
Ao meu marido Reginaldo, pela bondade e compreensão. A amiga Martinha, pelo suporte e consultoria, sempre atenciosa e gentil. Aos meus amigos de jornada Denise Cidade e João Vilela pelos momentos
inesquecíveis durante a viagem, incentivos e companheirismo e ao Fábio Siqueira, pela ajuda no momento mais crítico desta caminhada.
Aos doutores Elson e Cristina, pela presteza em participar e contribuir com o processo avaliativo.
E, por fim, aos gestores da FEPECS, pela iniciativa e oportunidade, e aos professores da UNESP, pela dedicação e empenho durante todos os módulos do mestrado.
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“Nada na vida deve ser temido, somente compreendido. Agora é hora de compreender mais para temer menos”.Marie Curie, física
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OBRIGADO A TODOS!
Dds Elçon, Cristina Sena, Fábio, Cláudia, Adriana, Ligia Rugolo, Márcia Pimentel, Marta David e Paulo R. Margotto
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Dras Cláudia, Adriana, Fábio, Márcia Pimentel e Paulo R. Margotto