miopati

MIOPATI

PendahuluanMiopati adalah gangguan otot skelet akibat penyakit pada serabut otot itu sendiri.Miopati kongenital muscular dystrophy.Muscle wasting berkurangnya massa otot akibat miopati, distrofi atau denervasi.Muscle atrophy hanya o.k. denervasi.Perbedaan gangguan miogen dengan neurogen :

Miogen NeurogenProximal weakness Distal + Gangguan sensorik/fasikulasi/tonus/

BabinskiEnzim otot NormalKHS normal LambatBiopsi otot : Φserabut bervariasi Degenerasi serabut Jaringan ikat endomysial

Biopsi otot : Angular fibers Type grouping

MYOPATHY (GILROY)MYOPATHY (GILROY) Muscular dystrophy Muscle Disease Associated with Myotonia Toxic and Metabolic Myopathies Disorders Characterized by Stiffness and Spasms Familian Periodic Paralysis Disorders of the Neuromuscular Junction Drug-Induced Myasthenia Syndrome Inflammatory Muscle Disease

Inherited Myopathies (Hoke)Inherited Myopathies (Hoke) Are a heterogenous group of disorders that include :

Muscular dystrophies Mitochondrial cytopathies Congenital myopathies Metabolic myopathies

Muscular DystrophiesMuscular Dystrophies Klasifikasi berdasarkan gambaran klinis :

Duchenne Muscular Dystrophy Becker Muscular Dystrophy Congenital Muscular Dystrophies Fascioscapulohumeral Muscular Dystrophy (FSH) Scapuloperoneal Muscular Dystrophy Limb-Girdle Muscular Dystrophy Oculopharyngeal Muscular Dystrophy

Childhood-onset muscular dystrophies :

Paling sering : Duchenne muscular dystrophy Becker muscular dystrophy

Adult-onset muscular dystrophies :Paling sering : Myotonic dystrophies and its variant

Fascioscapulohumeral dystrophy Limb-girdle muscular dystrophy

Duchenne Muscular Dystrophy The most common lethal X-linked recessive disease.

KSY-183 Inke Nadia 01 - 101

Prevalensi 1 : 3500 kelahiran laki-laki. Hampir selalu pada anak laki-laki, wanita carrier. Caused by the absence of dystrophin, the 427 kd protein product of the Xp21 dystrophy gene

locus. It is part of the dystrophin-glycoprotein complex (DGC) that span the muscle sarcolemma. Mollecular Pathogenesis

The precise role of DCG is uncertain, and the underlying mechanism of the clinical picture of DMD is also unclear.

The DCG probably partly help to stabilize the muscle membrane during contraction and relaxation, as well as provide an anchoring link between the intracellular and extracellular environments.

Absence of dytrophin result in friable, easily damaged membrane that would permit calcium leak into the fibers during stress and the initiation of a whole spectrum of biochemical events, resulting in muscle fiber damage.

90% DMD terjadi o.k. mutasi gen distrofin pada lengan pendek kromosom Xp21, 30% akibat mutasi baru.

Pada penderita DMD, mutasi biasanya menyebabkan delesi (65% kasus) atau duplikasi (5% kasus) sejumlah besar segmen gen distrofin, sehingga protein yang diproduksi sering tidak fungsional.

Delesi menghasilkan fenotip DMD yang tidak menghasilkan distrofin, sedangkan pada BMD tranlasi sekuen asam amino masih bisa terjadi tetapi menghasilkan protein distrofin yang lebih pendek dan tidak berfungsi sempurna.

Distrofin (-) gangguan fungsi dystrophin-associated proteins degradasi serabut otot. Biopsi otot :

Abnormal variations in muscle fiber size Central displacement of nuclei into the muscle fibers Splitting of fibers, focal vacuolization Hyalinization and shrinking o/t sarcolemmal sheath Clusters of necrotic fibers, regeneration, connective tissue proliferation, fibers replacement

by fat Gambaran klinis :

Awalnya normal, tetapi berdiri/jalan terlambat Progressive proximal weakness Waddling gait “Toe-walking” o.k. kontraktur tendon Achilles Pseudohipertrofi otot betis Sulit naik tangga atau bangkit dari kursi Lordosis lumbalis Gower’s maneuver to rise from the floor Usia 10 tahun kursi roda

Usia belasan tahun di tempat tidur† sekitar usia 20 tahun

Stadium lanjut kontraktur, deformitas, skoliosis berat, distal weakness and wasting Distrofin (-) pada :

▫ Otot jantung cardiac dystrophies▫ Otot polos (-) hipomotilitas saluran cerna▫ Otak gangguan fungsi kognitif/intelektual

Prosedur diagnostik :

Enzim otot : CK, AST, ALT LDH, aldolaseKreatinuria, mioglobinuria

EKG abnormal : takikardi, RBBB (Right Bundle Branch Block), gel Q EMG abnormal : durasi dan amplitudo MUP , gelombang polifasik DNA : mutasi Biopsi otot

Diagnosa Banding :


Distrofi otot lainnya Neurogenic muscular atrophy Polimiositis dan dermatomiositis Polineuropati

rapid onset, NCV , gangguan sensorik Benign congenital myopathies

Terapi : Terapi spesifik (-) Fisioterapi cegah kontraktur Splinting, bracing, terapi bedah release contracture Kortikosteroid Oxandrolone (synthetic testosterone derivative with significant anabolic properties but few

androgenic effects). Gene-Based Therapies (masih diteliti) :

▫ Gentamicin▫ Myoblast transfer▫ Gene replacement therapy

Kortikosteroid▫ Two corticosteroids (prednisone and deflazacort) increase strength, function and

pulmonary reserve, in patients with DMD in prospective, controlled trials.▫ Short term use : meningkatkan kekuatan otot

Chronic use : prolonged ambulation by 2 – 3 years▫ Kapan saat mulai diberi masih ????

Tetapi setiap penderita baru merupakan kandidat potensial.▫ Prednisone 0,75 mg/kg/day

Improvement in 10 days of treatment. The improvement plateau in 3 months, then slow and gradual decline mimics the natural history decline.Prolonged ambulation 3 – 4 years after the onset of the therapy.

▫ Deflazacort 0,9 – 1,2 mg/kg/dayEqual efficacy to prednisone, less weight gain and cushingoid appearance.Long term effects of osteoporosis and fracture still ????

Creatinine Supplement (on trial basis)▫ Suplemen kreatinin dapat menambah massa otot dan meningkatkan kekuatan otot

pada sejumlah penderita distrofi otot.▫ Dosis : 5 gram kreatin dua kali sehari selama 3 – 4 bulan.▫ Umumnya ditoleransi dengan baik.▫ Kontraindikasi : gagal ginjal.

Becker Muscular Dystrophy Varian DMD yang lebih ringan. X-linked recessive disorder. O.k. mutasi gen distrofin pada kromosom Xp21. Due to “in-frame mutations” that result in a partially functional dystrophin. Distrofin (+), tetapi fungsinya berkurang. Gejala klinis bervariasi dari yang ringan (peningkatan kadar CK asimptomatik) sampai berat

(sedikit lebih ringan dari Duchenne). Umumnya perjalanan penyakitnya lebih ringan daripada DMD. Saat lahir normal, onset rata-

rata pada usia 11 tahun. Keterlibatan jantung yang simptomatik jarang dijumpai. Pasien masih dapat berjalan sampai sekitar usia 30 tahun dengan bantuan brace. Terapi :

Sama dengan DMD. Karena perjalanan penyakitnya lebih ringan dengan usia harapan hidup yang lebih

panjang, penggunaan steroid harus benar-benar diperhatikan untung ruginya. Kardiomiopati dapat berkembang lebih cepat daripada kelemahan ototnya, sehingga cepat

menimbulkan payah jantung kongestif. Kadang-kadang dibutuhkan transplantasi jantung.

Fascioscapulohumeral Muscular Dystrophy


The third most common muscular dystrophy (prevalence 1 : 20.000). An autosomal dominantly inherited disorder. 25% new mutations. 95 – 98% FSHD (familial or sporadic) have a DNA “short fragment” usually < 35 kb in length (N

: 300 kb). Gen yang mengalami defek belum dapat diidentifikasi tetapi dijumpai adanya delesi sekuens

DNA pada lengan panjang (q arm) kromosom 4 (4q35). FSHD results from the inappropriate over-expression of certain genes, rather than the absence

or under-expression of genes, as in most dystrophies. Patologi :

Seperti gambaran distrofi + inflamasi.75% menunjukkan infiltrasi sel peradangan.

Gejala timbul saat remaja, 95% mencapai usia 20. Gejala awal :

Kelemahan dan atrofi otot wajah dan gelang bahu pada usia dekade kedua atau ketiga, diikuti otot abdomen dan gelang panggul serta otot ekstensor pedis.

Umumnya baru terdiagnosa bila kelemahan otot-otot gelang bahu sudah menonjol. Jarang disertai keterlibatan organ lain, tetapi dapat disertai hipertensi yang labil, yang

sebabnya belum diketahui. 50% mengalami gangguan pendengaran. Diagnosa berdasarkan :

Gejala klinis Pattern of inheritance Genetic testing

Kadar CK serum bisa normal atau sedikit .Pada beberapa penderita FSMD dengan fenotip yang tipikal tidak dijumpai reduksi gen di area 4q35.

Terapi : Kortikosteroid : short course Prednisone (1 mg/kg/day for 4 – 8 weeks)

Penggunaan steroid dipertimbangkan pada kasus dengan perburukan fungsi yang cepat, khususnya bila disertai peningkatan kadar CK serum.

Suplemen kreatin Suportif

Limb-Girdle Muscular Dystrophy LGMD : both autosomal dominant (LGMD 1) and recessive (LGMD 2). Sporadis. Inherited :

Otosomal resesif (kromosom 2p13-16) Otosomal dominan (kromosom 15q.15.1-q21.1)

Terutama melibatkan otot-otot truncal dan proximal limb girdle. Gejala awal : Kelemahan otot-otot gelang panggul dan proksimal tungkai. Clinical hallmark : progressive proximal limb weakness Onset sangat bervariasi, dapat dimulai pada masa kanak-kanak, dapat pula baru timbul

setelah dewasa. Onset rata-rata pada usia 21 tahun. Tidak mampu berjalan setelah 10 – 20 tahun dari onset. Kardiomiopati jarang dijumpai. Diagnosa :

Gejala klinis Kadar CK serum meningkat Biopsi otot abnormal

Terapi : Biasanya suportif Jarang diperlukan intervensi ortopedik Kortikosteroid tidak bermanfaat No drugs can slow the progression of the disease

Drug-Induced Myopathy Dicurigai pada penderita yang mengalami kelemahan otot-otot proksimal selama pengobatan.


Obat-obat penyebab : Kortikosteroid

Atrofi serabut otot dan rhabdomiolisis Colchicine, Klorokuin, Hidroklorokuin, Cyclosporine

Menyebabkan miopati proksimal Cardiac Drugs (Amiodarone, Labetalol, Procainamide, Flecainide, Enalapril) D-Penicillamine jangka panjang

Polimiositis dan dermatomiositis Zidovudine (obat HIV/AIDS) Obat Hipolipidemik Pengguna kronis kokain, heroin, amfetamin, barbiturat, marijuana,

phencyclidine, alkohol Diuretik (jangka panjang)

Familial Periodic Paralysis Hypokalemic periodic paralysis Secondary hypokalemic periodic paralysis Hyperkalemic periodic paralysis Paramyotonia congenita

Semua diturunkan secara otosomal dominan.

Hypokalemic Periodic Paralysis Paralisis otot episodik yang berkaitan dengan hipokalemia. O.k. mutasi kromosom 1q31-32. Klinis :

Usia remaja/20an, laki-laki >> Serangan dimulai malam hari saat bangun semua otot skelet lumpuh, kecuali untuk otot

bicara/pernafasan. Serangan berlangsung beberapa jam – hari. Pencetus :

Diet tinggi KH, lelah >>, trauma, alkohol >>, ISPA, udara dingin, penggunaan insulin, hormon tiroid, steroid, epinefrin, thiazides, licorice.

Diagnostik : Serum K < 3,5 Meq/l Ekskresi K dan Na di urine << EMG : amplitudo, jumlah dan durasi MUP

Terapi : Substitusi K

Disorder of The Neuromuscular Junction Myasthenia Gravis Lambert-Eaton Syndrome (Myasthenic Syndrome) Congenital Myasthenic Syndromes Botulism Tick Paralysis

Myasthenia Gravis Khas : Kelemahan otot progresif pada saat bekerja diikuti pemulihan setelah istirahat. Penyakit autoimun Ab merusak reseptor Ach di NMJ reseptor Ach postsipnatik berkurang

potensial aksi - Ab yang terbentuk adalah IgG yang mungkin dihasilkan oleh limfosit B. Diduga respon autoimun ini dibentuk di timus o.k. 70% MG dijumpai timoma atau hiperplasia

timus. Patologi :

Membran postsipnatik abnormal(Secondary folds <<) area pengikatan untuk Ach <<

Ab memblokade binding site dari reseptor Ach dan mendegradasinyaAkibatnya jumlah reseptor Ach <<<.Pada stimulasi berulang reseptor Ach yang tersisa menjadi lebih cepat jenuh dan tetap refrakter.

Epidemiologis : Jarang, prevalensi 1 : 10.000, perempuan > laki-laki (2 : 1)


Usia saat onset 26 tahun (perempuan), 31 tahun (laki-laki), dijumpai pada semua usia, genetik (-), familial (-).

Klasifikasi : Group 1 : Ocular myasthenia Group 2 : Mild generalized myasthenia Group 3 : Severe generalized myasthenia Group 4 : Crisis myasthenia

Gejala klinis : Ocular

Myasthenia

▫ Melibatkan otot ekstraokuler diplopia, ptosis uni atau bilateral▫ Dalam 18 bulan, 85% menjadi generalized myasthenia

Mild Generalized Myasthenia

▫ Dapat didahului ocular myasthenia▫ Kelemahan otot ekstraokuler, wajah, mengunyah, proximal limb

girdles

Severe Generalized Myasthenia

▫ Kelemahan nyata otot bulbar dan ekstremitas▫ Sulit bergerak▫ Infeksi saluran nafas, insufisiensi sampai gagal nafas

Crisis Myasthenia

▫ MG + gagal nafas▫ Onset tiba-tiba▫ Pencetus : ISPA, bronkitis, pneumonia

Prosedur diagnostik : Anamnesa gejala klinis Test Edrophonium (Tensilon) Test Prostigmin EMG/NCV : Harvey Masland Test Pemeriksaan titer Ab Biopsi otot : harus dilakukan diagnosa belum jelas Test Wartenberg

Diagnosa banding : Polimiositis Tirotoksikosis Exophtalmic opthalmoplegia Myasthenic syndrome Mitochondrial myopathies Periodic paralysis Botulism Toxic (penicillamine, acetylcholine esterase agents terutama organophosphat)

Terapi : Obat anti kolinesterase

Pyridostigmine bromide (Mestinon) 30 mg, atau Neostigmine bromide (Prostigmin) 15 mg setiap 4 – 6 jam

Kortikosteroid Prednison 100 mg/hari atau metilprednisolon 96 mg/hari selama 10 hari, kemudian

diberikan selang-selang lalu diturunkan perlahan-lahan. Timektomi Obat Imunosupresan

Azathioprine Bila steroid tidak efektif atau kontraindikasi

Plasmapheresis Intravenous Immunoglobulin Antilymphocytic globulin atau antithymocytic globulin


miopati

Documents