miopatii-curs 10.2012.pptx
TRANSCRIPT
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
1/39
Miopatiile
infamatoriiConf dr Gabriela Udrea
Spitalul Clinic Dr ICantacuzino 2012
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
2/39
Miopatiile inamatoriiMiopatiile inamatorii idiopatice - boli sistemice de tesut conjuncti
caracterizate prin slabiciune musculara pro!imala simetrica"anduranta musculara scazuta si inamatie musculara cronica #1$%
Clasi&care a miopatiilor inamatorii- 'o(an si )eter *1975+,
Dermatomiozita idiopatica
)olimiozita idiopatica
Miozita asociata cu neoplazia
Dermatomiozita.polimiozita copilariei
Miozita asociata altor boli de tesut conjuncti%
'o(an *1988+ #2$ ,
Miozita cu corpi de incluzie
Mi!te * miozita eozino&lica" miozita osi&anta" miozita cu celule/i/ante+
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
3/39
Etiologia: necunoscut, multifactorial
F. genetic : > 50% HLA-DR, ! --- "# $coil&
sau "'! $a(ult&
F. imun : R autoimun ) Auto-Ac secifici mio*itei +
asocierea (e alte oli autoimune $LE, D& +
crioglouline
F. me(iu : irusuri, to/olasma, me(icamente
F. iscemic : la coil
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
4/39
1atogene*a: imun 2 me(iat celular $13&4umoral
$D3&
a&13: celular 2 Lc6D#+ 7ntre miocitele care
e/rim HLA-cls. 8
- asen9a afectrii asculare
- auto- Ac . ARt sintetat*
$;o', 1L-
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
5/39
Miopatiile inamatorii,)ato/enieDermatomiozita patogenie
eziune a capilarelor si mio&brilelorperifasciculare
Celule CD 3celule dendriticeplasmocitoide producatoare de interferon
)roteine inductoare de Interferon tip 1e!primate pe mio&brilele perifasciculare,proteina 4 rezistenta la m5!oirus *M!4+"(istidil t674 sintetaza *8o-1+" S949-1" M:Cclasa I" cristalin alfa '
4utoanticorpii, anti-8o-1 *anti (istidilt674 sintetaza +-unul din ac numitiauto4C speci&ci miozitei ;au o relatiadar nu absoluta speci&citate pentru )M siDM
7'1, anti 8o1- corelatie cu actiitateabolii la pacientii cu miopatie inamatorie
Greenber/ S4% )roposed immunolo/ic models of t(e inammator5m5opat(ies and potential t(erapeutic implications% 7eurolo/5 200,200?
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
6/39
Miopatiile inamatorii,)ato/enie)olimiozita,
Celule 9 endomisiale care inconjura si inadeaza mio&brele"macrofa/e" celule dendritice mieloide si plasmocite
In<rat celular inamator fascicular care inadeaza &brelemusculare #1$
Injurie difuza a &brelor musculare prin fascicul " cu marimeariabila a &brelor musculare si lipsa asculopatiei sau adepunerilor de comple!e imune circulante
Injuria mio&brilelor de catre 9 citoto!ice CD? careinconjura si inadeaza mio&brilele
@!presia crescuta a 4/ M:C clasa I pe &brele musculare
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
7/39
Miopatiile inamatorii,manifestari
clinice Manifestarile musculare :
-slabiciune musculara proximala, simetrica extremitatea superioara si inferioara, cu debut insidios si
inrautatire graduala in cateva luni=cea mai frecv manifestare a DM si PM
- muschii nu sunt durerosi ( pot apare dureri usoare la 25-5! din pacienti"
#$: Mialgia este proeminenta in polimialgia reumatica, in fibromialgie sau in mio%ita virala saubacteriana&
- atrofia musculara apare in boala avansata, severa
centura pelvin' : dificultate n flexia coapsei)abdomen (urcat)cobor*t scara" centura scapular' : dificultate n
ridicarea bra+elor (piept'nat ) mbr'cat"
m cefei : ridicarea dificil' a capului de pe pern', nu poate men+ine vertical capul
m faringian')esofag superior : disfagie, regurgita+ie pe nas alimente
m laringian' : disfonie, disartrie
m respiratori : intercostali, diafragm, dispnee, pn de aspira+ie
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
8/39
Miopatiile inamatorii,manifestari
clinice *ct+3anifestari cutanate:
- semnul ottron. eruptie eritematoasa, cu scuame ce apare simetric pe articulatiile M/0 si 10 poate sa apara
pe fata extensoare a coatelor si genunchilor mimand psoria%isul
- rash-ul heliotrop. eruptie violacee a pleoapelor superioare adesea acompaniata de edem palpebral
- semnul 3ha4l sau semnul - semnul 3ha4l este o eruptie eritematoasa difu%a, plata care apare la nivelul
toracelui si umerilor sau intr-o distributie in la nivelul decolteului sunt accentuate de expunerea la luminaultravioleta
- eritroderma. se refera la eritemul pre%ent in semnul 3ha4l dar observat intr-o varietate de arii cutanate,
inclu%and regiunea malara si fruntea
- modificarile periunghiale. patul unghial capilar in DM poate fi eritematos cu modificari vasculare
asemanatoare 33, 673: anse capilare modificate, alternand cu arii de dilatatie si eritem periunghial
- mainile mecanicului. (PM, DM" o ingrosare si o fisurare a pielii la nivelul pulpei si aspectului lateral al
degetelor cu aspect de linii murdare, neregulate ca ale unui muncitor le%iuni asociate cu sindromul antisinteta%ei - modificari psoria%iforme la nivelul scalpului. modificarile la nivelul scalpului se aseamana psoria%isului si
apar intr-un procent mare la pacientii cu dermatomio%ita dermatomio%ita scalpului adesea confundata cu
psoria%isul &
- eritemul flagelat centripet. pre%enta vergeturilor
- calcino%a cutanata. depo%itarea de calciu in piele . apare frecvent in DM 8uvenila, este neobisnuita in DM a
adultului
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
9/39
Manifestari cutanate -
dermatomiozita
)apule Gottron si telean/iectazieperiun/(iala- dermatomiozita
Aotosensibilitate cu eitareaspatiului interdi/ital -
dermatomiozita
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
10/39
Mana mecanicului @ritem facial in
dermatomiozita
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
11/39
6as( (eliotrop -dermatomiozita
6as(-ul decolteului ; in
dermatomiozita
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
12/39
Miopatiile inamatorii,manifestari clinice *ct+ Manifestari cardiace :
; mio%it' 9 miocardit'in DM si PM . nu asa de severa incat sa conduca la insuf cardiaca
; c anti-3;P (particul' semnal de recunoa
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
13/39
Miopatiile inamatorii ; teste
paracliniceB6: leucocito%a (5!c%", trombocito%a
;eactanti de fa%a acuta :3B, /;P crescute (5!c%"
Mioglobinuria
0; 9 ( 5! c%"7n%ime musculare :
-/ crescut (5-5x"- monitori%area activ mio%itei
- / normal: PM boala cronica, boala finala
mio%ita cu corpi cu inclu%ii
miopatie indusa de corti%on
- 6DB, C, CP, aldola%a crescute
#$: in practica curenta se determina : / si aldola%a
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
14/39
Miopatiile inamatorii ; teste
paraclinice *ct+Ceste imunologice:
- c antinucleari.po%itivi la E! din pacientii cu DM si PM si la ?5! din
pacientii cu mio%ita cu corpi de inclu%iune
- c si bolile de t con8unctiv : anti-;o, anti-6a, anti-3m, anti-;#P- c specifici mio%itei : la A! din pacientii cu DM si PM
- c anti sinteta%a ( c anti >o-?" specifici polimio%itei- asociati cu
miopatie inflamatorie idiopatica, boala interstitiala pulmonara, artrita, febra,
sindr ;a@naud ( sdr antisinteta%ic"
- c anti 3;P la particula de recunoastere a semnalului- asociati cumiopatie severa, boala agresiva dificil de controlat chiar cu do%e mari de
cortico si imunosupresive
-c anti Mi-2 asociati cu debut acut clasic de dermatomio%ita cu rash in ,poiFiloderma si prognostic bun
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
15/39
Miopatiile inamatorii ; teste
paraclinice *ct+
serie de alti autoc descrisi intr-o serie de pacienti cu mio%ita :
- c anti PM-3cl si anti u. identificati la pacientii cu trasaturi overlap de
mio%ita si sclerodermie-c anti /DM-?G. trasatura serologica de DM amiotrofica
- c la proteina ?55 FD- DM cu B6 DH?IA?, frecventa crescuta a rash
in
- c la proteina ?55)?GFD-DM cu eritem flagelat si neopla%ie interna,
papule ottron si rash heliotrop
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
16/39
Miopatiile inamatorii ; teste
paraclinice *ct+Screenin/ pentru neoplazie,
- 6! pulmonar
- mamo/ra&e
- scannin/ 9C
- @DS" colonoscopie
- ultrasono/ra&e pelina
9este functionale pulmonare- screenin/ pentru boala inamatorie interstitiala pulmonara CD- CB
6M7 muscular- identif miopatiei inamatorii la persoanele fara slabiciune musculara
- d/ dif de miopatia steroidiana
- /(idaj biopsie musculara
@MG
'iopsie musculara
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
17/39
Miopatiile inamatorii teste paraclinice
*ct+7M.dovada iritabilitatea crescuta a membranei fibrei musculare in forma
triadei clasice:
- activitate insertionala crescuta si fibrilatii spontane
- potentiale motorii polifa%ice de durata scurta, amplitudine mica- descarcari repetitive complexe
cest aspect poate fi va%ut intr-o serie mare de procese miogenice dar este
mult mai frecvent in miopatiile inflamatorii
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
18/39
@MG I7 6@)4US
Unde pozitie ascutite )otentiale de &brilatie
i i
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
19/39
@MG in contractie)otentialul de actiune al unitatii
motorii
7ormal
Miopatie
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
20/39
Miopatii inflamatorii: teste paraclinice (ct"$iopsie musculara = testul definitiv ptr stabilirea dg de
miopatie inflamatorie si excluderea altor cau%e de slabiciune
musculara
Cinte ptr biopsie : deltoid, cvadriceps sau m identificat prin
;M# cu arii cu semnal crescut C2
Muschiul cu slabiciune musculara severa, atrofie marcata sau
care a fost testat recent cu 7M trebuie evitat
parte din proba inclusa la parafina pentru M si 10 si o parteva fi inghetata in i%opentan cu # lichid
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
21/39
Miopatii inflamatorii: teste paraclinice (ct"Cestare ptr boala cu depo%ite de glicogen si defecte in metab
lipidic
Cestare ptr proteine mutante (Jestern blott ptr distrofina"
Cestare genetica
3tudii imunohistochimice:
- distrofina ptr distrofia Duchenne)$ecFer
- mero%ina ptr distrofia musculara congenitala- sarcoglican ptr distrofia musculara membru- brau
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
22/39
Miopatiile inflamatorii: teste paraclinice (ct"$iopsia musculara:
/elule inflamatorii care invadea%a)incon8ura vasele
sanguine:
-DM
/elule inflamatorii care invadea%a muschiul normal:
-1$M
-PMacuole inelare si filamente amiloidice depo%itate in
muschi:
- 1$M
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
23/39
Aspect histopatologic-DM
Aspect histopatologic- DM-coloratie HE
Modi&cari miopatice cuin<rat inamator cronicperiascular- dermatomiozita
Inamatie periasculara siperimisiala - dermatomiozita
Callen 8), Dermatom5ositis " 2011" emedicine
4specte(istopatolo/ice,
dermatomiozita
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
24/39
4specte (istopatolo/ice polimiozita
:@, sect lon/it- in<ratinamator cronic" dens"endomisial
:@, inamatie cronicaendomisiala printre mio&brileintacte dar cu ariabilitate demarimeCallen 8), Dermatom5ositis " 2011" emedicine
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
25/39
Miopatii inamatorii, teste paraclinice*ct+
$iopsia cutanata :
/onfirmarea BP a dg de DM va fi efectuata ori de cate ori este posibil &
biopsie din semnul ottron, semnul 3ha4l si eritroderma poate confirma
dg
biopsia cutanata poate a8uta dg si evita biopsia musc la un pacient cu
slabiciune musculara proximala simetrica, cresteri en%imatice si modif
cutanate caracteristice ptr DM
M: le% cutanate demonstrea%a atrofie usoara a epidermului cu modif
vacuolare in stratul ba%al cu Feratinocite infiltr limfoid perivascular in
derm
10: evidentia%a o dermatita de interfata ( depo%itarea de complement si
imunoglobuline la 8onct dermo-epidermica" depo%ite de complex
membranar de atac sunt identificate in lungul 8onct dermo-epidermice si in
peretii vaselor de sange dermale
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
26/39
Miopatiile inamatorii, anatomie
patolo/icaBiopsie cutanata inDM
Biopsia cutanata
- dermatita de interfata-di&cil de diferentiat de @S
- modi&c% acuolare ale
epiteliului columnar siin<rat inamatorlimfocitar la jonctdermoepidermala amembranei bazale
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
27/39
Miopatiile inamatorii- dia/nostic1n ?KL5 $ohan si Peter propun un set de 5 criterii cu
utilitate in diagnosticul si clasificarea dermatomio%itei si
polimio%itei ?N:
?3labiciune musculara simetrica progresiva
2#ivelul crescut al en%imelor musculare
AModificari pe electromiograma
GModificari pe biopsia musculara5Modificari cutanate
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
28/39
Diagnosticul diferential? Mio%ita cu corpi de inclu%ie
- ca%urile de PM Orefractaresunt adesea mio%ite cu corpi de
inclu%ie
-debut insidios cu afectare musc asimetrica si predom a
musc distale
-caract : atrofie si slabic musc a flexorilor degetelor si
pumnului si a cvadricepsului si m tibial ant-en%imele musc conc Q decat in PM
-biopsie musc : corpi de inclu%ie
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
29/39
Diagnosticul diferential (ct"2 Bipotiroidism. poate mima PM cu debut subacut cu
slabic musc proxim si en%ime crescute
AMiopatia indusa de medicamente -corticosteroi%i, statine,
antimalarice, antipsihotice, colchicina, penicilamina, alcohol
G3clero%a laterala amiotrofica:
- slabic distala, asimetrica
- disfct de neuron motor sup si inf- nu apar modif miopatice pe 7M ptr ca problema
centrala este moartea neuronala
-en%imele musc normale desi uneori /=?
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
30/39
Diagnosticul diferential (ct"5Miastenia gravis
- afect a 8onct neuromusc prin ac anti ch
- fatigabilitatea musc dupa efort
- pre%enta slabic musc faciale, en%ime #, 7M caract
-c anti ch po%itivi
RDistrofia musculara si distrofia miotonica
- infiltr inflam endomisialL Miopatii metabolice mostenite
- episoade intermitente de durere musc induse de efort
- episoade acompaniate de mioglobinurie si urini rosii
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
31/39
Diagnostic diferential (ct"ltele:
- 1nfectii bacteriene sau virale acute- rabdomioli%a
- Miopatie amiloidica- Miopatie sarcoidotica
- 1nfectii para%itare ( trichinelo%a"
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
32/39
)ro/nostic3everitatea DM si PM este variabila&
Predictori clinici:
- intar%iere in initierea tratamentului SR luni dupa
debutul simptomelor
- slabiciune musculara mai mare la pre%entare
- pre%enta disfagiei
- slabiciune a musculaturii respiratorii- boala interstitiala pulmonara
- mali/nitatea asociata
- afectarea cardiaca %
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
33/39
Cratamentul initialGlucocorticoizii
prednison in doze descrescatoare ptr apro! 1 an f * rasp latrat" controlul bolii+
se or discuta r aderse /lucocorticoizi)rincipii /enerale ,
- initiere cu doze mari ptr primele catea luni ptr a controlaboala
- scadere lenta la doza e&cienta cea mai mica pentru o
durata totala de >-12 luni9erapia initiala cu /lucocorticoid ,
- prednison 1m/./.zi * ma! ?0 m/.zi + = sapt dupa care sescad dozele
- metilprednisolone 1000 m/.zi ptr E zile * cz f seere+
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
34/39
Cratamentul initial (ct"Dupa -=sapt doza initiala de predison se a reduce% Daca nu
s-a produs ameliorarea se a adau/a un a/ent imunosupresor
)resupunand ca se intiaza treatmentul cu =0 m/.da5 * = sapt+scaderea dozelor a necesita 2= sapt ptr a atin/e doza zilnica
de F m/,
)rednisone se a scadea cu 10 m/ .sapt pana se atin/ 0m/.zi%
Dupa o sapt de 0 m/.zi" prednisonul a & scazut cu Fm/.sapt pana se ajun/e la 20 m/.zi
Dupa o sapt de 20 m/.zi" prednisonul a & scazut cu 2"Fm/.sapt pana se ajun/e la 10 m/.zi
Dupa o sapt de 10 m/.zi" prednisonul a & scazut cu 1m/.sapt pana se ajun/e la F m/.zi
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
35/39
Cratamentul initial (ct" bsenta raspunsului la trat glucocorticoid:
3e vor lua in considerare alte diagnosticeprecum: mio%ita cu corpi de inclu%ie,
distrofia musculara sau hipotiroidismul si se poate repeta biopsia musculara
Daca dg de DM sauPM este confirmat se ia in discutie miopatia indusa de
glucocorticoi%i &
Pre%enta in continuare a potentialelor de fibrilatiee si a undelor po%itive abrupte pe7M sugerea%a mio%ita activa Datorita naturii parcelare a inflamatiei si a faptului
ca inactivitatea poate determina atrofia fibrelor musc tip 2, biopsia musculara nu
poate distinge totdeauna intre miopatia indusa de glucocrticoid si mio%ita prost
controlata, aici intervine utilitatea ;M#scadere empirica a do%elor de prednison
cu observarea respunsului fortei musculare
Malignitatea nerecunoscuta la momentul initial poate fi o alta cau%a ( malignitate 2
ani inainte sau dupa de%voltarea mio%itei": istoric, ex fi%ic, teste de lab de rutina, ;x
pulm, screening potrivit varstei pentru neopla%ii
data ce aceste alternative au fost excluse, urmatorul pas este adaugarea unui agent
care sa permita scaderea glucocorticoi%ilor
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
36/39
Cratamentul initial (ct" %atioprina: preferata la cei cu P10, boala hepatica, diabet
- raspunsul necesita G-R luni
-5mg)%i la 2 sapt B6 cu crestere 5 mg)sapt pana a8unge la ?,5 mg)Fg)%i
- la cei cu raspuns inadecvat la G luni se poate creste do%a pana la 2,5 mg)Fgc)%i cu
monitori%are lunara a B6, functie hepatica si apoi la A luni
Methotrexat (?5-25 mg)sapt"
Bidroxiclorochina(2-G mg)%i" in special in boala cutanata
Durata terapiei : ? an &
Multi clinicieni prefera sa discontinue / inainte de oprirea T sau MCU
3caderea T si MCU va fi efectuata la intervale de ? luna dupa ce pacientul este in
remisie, cu planificarea intreruperii terapiei in R luni
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
37/39
Cratamentul recurentelor si al bolii re%istente la
tratament
$oala recurenta . dupa ce boala este controlata prin tratament unii pacienti
de%volta pusee ( recurente" in timpul sau dupa scaderea medicatiei$oala re%istenta- boala nu raspunde in intregime la terapia initiala
conventionala si trebuie incercata o alta terapie
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
38/39
Cratamentul recurentelor 6eactiare la de 10 m/ prednison.zi,
- se adau/a 4H4 sau M9
- este necesara o doza de 1 m/./c.zi de prednison
6eactiare la J 10 m/ prednison.zi
- se creste doza de prednison la cea mai mica doza necesara ptr controlulbolii ; 20 m/.zi
- se creste doza de 4H4 sau M9 la o doza mai mare daca aceasta nu a fostma!imizata
- odata ce boala a fost controlata scaderea prednisonului se a face multmai lentK
6eactiare la 0 m/ prednison.zi 4H4 sau M9- se creste doza de prednison la cea mai mica doza necesara ptr controlulbolii ; 20 m/.zi
- se poate inlocui 4H4 cu M9 si iners " sau daca au fost deja folosite sepoate declara boala rezistenta
6eactiare la 0 m/.zi 4H4 sau M9
- se reintroduce prednison la cea mai mica doza necesara ptr controlul bolii; 20 m/.zi
-
7/23/2019 Miopatii-curs 10.2012.pptx
39/39
Cratamentul bolii re%istente la tratament;ituximabimpotriva celulelor /D2 po%itive
- 2 do%e de ?g la interval de ? sapt repetat la R luni
1munoglobuline iv -?g)Fgc)%i 2 %ile)luna pentru G-R luniM@cofenolatul mofetil ?-?,5 g x 2)%i
Cerapie combinata T9MCU
/@closporina- A,5 mg)Fgc)%i
Cacrolimus. ,2 mg)Fgc)%i divi%ata
/iclofosfamida