MISBRUG OG KOGNITIV

DYSFUNKTION Symposium 9, 13.00-13.30

Heine Lund Pedersen, neuropsykolog, www.heinelundpedersen.dk

Oversigt over rusmidler

Alkohol Cannabis Stimulanser Hallucinogener Opiater Beroligende,

sovemedicin

Øl Hash Kokain MDMA Heroin Stesolid

Vin Skunk Amfetamin Svampe Morfin Valium

Spiritus Marihuana Methamf Meskalin Metadon Benzodiazepin

Cider Hasholie Crack PCP Kodein Fenemal

Kokablade Ketamin Barbiturater

Khat LSD

Ritalin

Efter Mette Buhl Callesen, Center for Rusmiddelforskning

Dét du tænker, føler og oplever

Ikke-bevidst kognition

Ikke-bevidst emotion

Neurale kredsløb

Enkeltcelle

Signalstoffer

Enzymer, hormoner

Gener

På tværs af kronisk misbrug

◦ Nedsat eksekutive funktioner

◦ Mental fleksibilitet og delt opmærksomhed

◦ Abstraktionsevne og problemløsning

◦ Impulskontrol

◦ Nedsat arbejdshukommelse

◦ Nedsat indlæring og hukommelse

◦ Nedsat koncentrationsevne

◦ Nedsat opmærkssomhedsspændvidde

◦ Nedsat tempo

◦ Verdejo-Garcia et al., 2005, 2007, 2010

◦ Tidlig debutalder skader mere

◦ Nogenlunde enighed om at misbruget skal være langvarigt og regelmæssigt

◦ Hvordan med binge-drinking?

◦ Generelt manes til forsigtige konklusioner, fordi der mangler longitudinelle studier

◦ Dvs. vi ved en del om kognition før og efter afholdenhed, men ikke om kognition før rusmiddeldebut

Oversigt over rusmidler

Alkohol Cannabis Stimulanser Hallucinogener Opiater Beroligende,

sovemedicin

Øl Hash Kokain MDMA Heroin Stesolid

Vin Skunk Amfetamin Svampe Morfin Valium

Spiritus Marihuana Methamf Meskalin Metadon Benzodiazepin

Cider Hasholie Crack PCP Kodein Fenemal

Kokablade Ketamin Barbiturater

Khat LSD

Ritalin

Efter Mette Buhl Callesen, Center for Rusmiddelforskning

Hvor stort et problem er alkohol egentlig?

◦ Globalt

◦ tilskrives alkoholrelaterede sygdomme 5.9

% af alle dødsfald

◦ 5.1% af den samlede sygdomsbyrde

◦ Skadelig brug af alkohol er i top 5 over

risikofaktorer for sygdom, handicap og

død

◦ Forårsager over 200 forskellige

sygdomme og skadestilstande

◦ WHO, 2014 in Venkataraman, 2016

◦ Nationalt

◦ 860.000 danskere

◦ Storforbrugere, dvs. drikker mere end Sundhedsstyrelsen anbefaler

◦ 640.000 danskere

◦ har et alkoholforbrug, der er skadeligt for deres helbred

◦ 147.000 danskere

◦ er afhængige af alkohol og har brug for behandling for at kunne stoppe

◦ Danmarks Statistik

Diagnostik – ICD-10

◦ Skadelig brug, misbrug (abuse)

◦ Forbrug af psykoaktivt stof, der medfører

◦ Fysisk eller psykisk skade (kognitivt?)

◦ Påviselig skade

◦ Varighed mindst en måned eller gentagne gange indenfor 1 år

◦ Afhængighedssyndrom (addiction)

◦ Gentagen brug af psykoaktivt stof med påvirkning af adfærd, kognition og fysiologi

◦ Stærkt behov for at indtage dette (trang/craving)

◦ Svækket kontrol over dets brug

◦ Toleransudvikling

◦ Abstinenssymptomer

◦ Dominerende rolle mht. prioritering og tidsforbrug

◦ Vedvarende brug trods kendt skadevirkning

◦ Min. 3 samtidig i 1 måned eller gentagne gange indenfor 1 år

Hvordan påvirkes hjernen af alkohol?

◦ Ethanolmolekylet adskiller sig fra andre

stoffer

◦ Det er meget et lille molekyle

◦ Det er vand- og fedtopløselig

◦ Påvirkning af såvel nerveceller som kropsceller

◦ Effekten er svag, hvorfor der typisk indtages store mængder

◦ Meget kompleks indvirkning på

hjernens signalstoffer

◦ (aktuelt identificeret over 100 neurotransmittere)

◦ Især påvirkning af

◦ GABA- og glutamatsystemer

◦ Samt …

◦ indirekte effekt af de dopaminerge, serotonerge og opiode systemer

Alkohol er en kognitiv hæmmer

◦ Reducerer neural aktivitet i områder i

…

◦ Primær auditiv og visuel cortex

◦ Nedsat perception

◦ Parietale områder

◦ Nedsat visuo-spatiale funktioner

◦ Præfrontal cortex

◦ Nedsat kognitiv kontrol

Alkohol er en emotionshæmmer

Hvilken akut effekt giver det?

The effects of acute alcohol administration on the human brain:

insights from neuroimaging. Bjork et al. (2013)

◦ Reducerer neural aktivitet i områder i

…

◦ Amygdala og orbito-frontale områder

◦ Dysfunktionel emotionel processering, dvs. ændret frygtreaktion

◦ Både mistolkning og ”beer muscles”

◦ Insula

◦ Forringet mediering mellem top-down og bottom-up processer

◦ Bl.a. øget fokus på belønning

How Acute and Chronic Alcohol Consumption Affects Brain Networks: Insights from Multimodal Neuroimaging, Tilman et al. 2014

◦ Nedsat funktion i ACC (anterior

cingulate cortex)

◦ Har mange forbindelser

◦ Præfrontalt

◦ Limbiske strukturer

◦ Motorisk cortex

◦ Rygraden

◦ Dermed stor betydning for

beslutningstagning og selv-regulering

Når du bliver ved med at drikke

◦ Nedsat evne til at bearbejde

information, indlære og huske

◦ Nedsat koncentration og

opmærksomhed

◦ Arbejdshukommelse

◦ (spatial arbejdshukommelse)

◦ Eksekutive del-funktioner

◦ Planlægning, organisering

◦ Mental fleksibilitet

◦ Impulskontrol

◦ ”The severity of brain damage

depends on various factors such as the

extent of alcohol consumption, age,

gender, and neurological or

psychiatric comorbidities”

◦ Oscar-Berman et al. (2007): Alcohol: Effects on neurobehavioral functions and the brain

◦ Og kostindtaget !

Tænk kontinuum !

”Uncomplicated alcoholism”

Alkoholrelateret demens

Wernicke- Korsakoffs Syndrom

”Uncomplicated Alcoholism” – fra usynlige til synlige følger ◦ Op til 80 % af disse anslåes at have

kognitive forstyrrelser

◦ Accelereret “cognitive decline in the

middle and early old age”

◦ Zahr et al. 2011

◦ Selv I denne gruppe kan der påvises

tab af global hjernevolume og

cortextykkelse, særligt I frontallapper

og subcorticalt

◦ Gruppering i for eksempel

◦ 1) ingen kognitive forstyrrelser

◦ 2) Isolerede eksekutive forstyrrelser

◦ 3) modificeret dys-eksekutivt syndrom

med hukommelsesforstyrrelse, særligt

episodisk hukommelse

◦ Bernardin et al. (2014): Cognitive impairments in alcohol-dependent subjects

◦ Ihara et al. (2000): Group and case study of

the dysexecutive syndrome in alcoholism without amnesia

Alkoholrelateret demens

◦ Global reduktion af

◦ Intellektuel og kognitiv funktion, herunder hukommelse

◦ Adfærdsmæssige forandringer

◦ Skødesløshed, manglende hæmning og til tider ikke orienteret i tid, sted og egne data

◦ Ligner det noget I kender?

◦ Alcohol-Related Dementia: A Systemic Review of Epidemiological Studies, Cheng et al., 2017

◦ Fejl- og underdiagnosticeres

◦ Adskilles bedst fra AD og VaD på baggrund af patientkarakteristika

◦ Typisk yngre

◦ Har ofte mindre eller svingende kognitiv og funktionel reduktion

◦ Er ofte ugifte, socialt isolerede og mænd

◦ Bedring efter alkoholophør

◦ Overdiagnosis of dementia in younger patients: A Nationwide Registerbased study, Lise Salem et al. (2012)

Wernicke-Korsakoffs syndrom

◦ Wernickes encefalopati ◦ Ofthalmoplegi, ataksi, konfusion

◦ Hyppighed? ◦ Klinik vs. neuropatologi

◦ B1-vitaminmangel ◦ Alkohol (90%), dårlig kost

◦ Korsakoffs psykose ◦ Amnesi og konfabulation

◦ Episodisk hukommelse er påvirket “out of all proportion to other cognitive functions”

◦ … og mangel på sygdomsindsigt

◦ Hjernefund ◦ Svind (atrofi) af mellemhjernen,

forbindelser mellem hjernehalvdele, frontallapper

◦ Kopelmann et al. (2009)

◦ Samme volumetab som andre alkoholikere ◦ Korsakoff´s Syndrome: A critical review, Arts

et al. (2017)

Hvad sker der ved ophør af alkohol?

◦ Ædruelighed og rehabilitering er svært !

◦ De svækkede kognitive domæner er centrale for at fastholde afholdenhed

◦ Dyrestudier viser, at kort efter alkoholophør er der “burst of neurogenesis”

◦ Og

◦ … ved ophør i 1 måned er der øgning af grå substans (tykkelse) og hvid substans volume og struktur (Gazdzinski et al. 2010)

◦ … efter 1 år er der fundet normal ventrikelstørrelse (Gazdzinski et al. 2005)

◦ … tiltagende bedring/effektivitet over 8 år i hvid substans

◦ Men hvor meget har de så drukket?

◦ Ukomplicerede alkoholikere

◦ I snit 21 år med 8 genstande dagligt

◦ Ædru mellem ½ til 13 år

◦ Men … “this improvement was rapidly lost, however, if the participant relapsed”

◦ Pfefferbaum et al. 2014

◦ Cognitive performance in long-term abstinent alcohol individuals, Fein et al., 2006

• Påvirkning af CNS og mulige betydning for alkoholbehandlingen

• Parsons et al. 1987

• Betydelig øget forståelse af skadesårsager og –forløb, men mindre fokus på intervention

• Bates et al. 2002

• Øget fokus på kognitiv træning i 2002-12, dvs. variationer i tid og metoder (mindre på kompensatorisk træning)

– ”this work is still in its infancy”

◦ A role for cognitive rehabilitation in increasing the effectiveness of treatment for alcohol use disorders (Bates et al, 2013)

◦ Neuropsychological rehabilitation in alcohol-related brain damage: a systematic review. (Svanberg og Evans, 2013)

Neuropsykologi i alkoholbehandling

Errorless (re)learning of everyday activities in patients with Korsakoff´s Syndrome, Rensen et al., 2017 1) Udvælgelse (MoCA 16 point), 2) Grundig oplæring af personale, 3) Måludvælgelse (aktiv vs. passiv), 4) Træning min. 1 gang om ugen

KATEGORI n %

ADL, personlig hygiejne 11 (10) Børste tænker, klippe negle, rengøre

barbermaskine

Daglige pligter 33 (32,4) Lave kaffe, dække bord, vaske op

Mobilitet, kommuniation 14 (13,7) Købe ind, bruge telefon, anvende Google

Have- og huslige gøremål 36 (35,3) Stryge, vande blomster, rede seng

Træning af orienteringen 8 (7,8) Lære en rute, bruge et kort, følge en plan

Del opgaverne ned i max. 12 trin

At lave te på 7 trin 1 2 3 4

1 Hæld vand på den elektriske kedlen

2 Tænd den elektriske kedel

3 Hæld det kogende vand i en termoflaske

4 Put en tepose i termoflasken

5 Fjern teposen efter 2 minutter

6 Lav en bakke med tekop, sukker, mælk, ske,

småkage

7 Bær bakken og termoflasken ind i stuen

OBS: Skriv dato for hver session. Skriv

hjælpetypen for hvert trin

1: Vise, 2: Verbal instruks, 3: Pege, 4: Uafhængig

Resultater

Alkohol og udvikling af demenssygdom

◦ Epidemiologiske korrelationsstudier viser, at lavt til moderat alkoholforbrug …

◦ Associeres med en 38% reduceret risiko for

at blive ramt af ikke-specificeret demens

◦ Associeres med en 32% reduceret risiko for at blive ramt af Alzheimers

◦ Associeret med en ikke-signifikant tendens til at undgå vaskulær demens

◦ Alcohol, dementia and cognitive decline in the elderly: a systematic review, Peters et al., 2008

◦ Men … ◦ Vi er langt fra at kunne pege på kausalitet

◦ Måske er der tale om en generel evne til at moderere sig

◦ Og … ◦ Et højt alkoholforbrug er associeret med

øget risikoen for demens - ikke kun alkoholdemens

◦ Alcohol consumption and mortality in patients

with mild Alzheimer's disease: a prospective cohort study, Berntsen et al., 2015

◦ Alcohol and dementia: a complex relationship with potential for dementia prevention , Ballard et al, 2018.

TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN

Kort om cannabis

◦ Cannabis-receptorer

◦ Disse receptorer udvikles sent, og når deres maksimum i teenageårene

◦ Koncentrationer i striatum, hippocampus, hvorfra der er mange forbindelser til frontallapperne

◦ Fund

◦ reduceret hippocampal volume bilateral, der korrelerer med varighed og sværhedsgrad af

afhængighed

◦ Svækkede forbindelser mellem hippocampus og hjernebjælken og præfrontal cortex

Persistent cannabis users show neuropsychological decline from childhood to midlife Meier, Caspi et al. (2012) fra The Dunedin Study