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eanimation (2007) 16, 472—484

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

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ISE AU POINT

ctualités sur les états de mal épileptiquese l’adulte�

pdate on status epilepticus in adults

. Legriel a,b,∗, F. Bruneelb, G. Trocheb, J.-P. Bedosb

Service de réanimation médicale, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, FranceService de réanimation polyvalente, hôpital André-Mignot, 177, rue de Versailles, 78150 Le Chesnay, France

isponible sur Internet le 29 Septembre 2007

MOTS CLÉSÉtats de malépileptiques ;Diagnostic ;Traitement ;Réanimation

Résumé Les états de mal épileptiques regroupent un ensemble hétérogène d’entités électro-cliniques. Ces différentes présentations peuvent conduire à méconnaître ou, au contraire, àporter, à tort, le diagnostic. Chacune de ces entités est associée à un pronostic propre condui-sant à des stratégies de prise en charge différentes. La connaissance actualisée des définitions,de la classification et des différentes formes électrocliniques est indispensable à l’identificationde ces entités. Il convient alors de mettre en route, au plus tôt, le traitement adapté, dontcertains ont fait l’objet d’avancées récentes.© 2007 Société de réanimation de langue francaise. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droitsréservés.

KEYWORDSStatus epilepticus;

Summary Status epilepticus consists in heterogeneous electro-clinical entities with variousclinical presentations. Recent advances have allowed to tailor therapy to a given clinical entity.Failing in the accurate recognition of the correct diagnosis is highly possible. Each clinical

Diagnosis;

Treatment;Intensive care unit

entity is associated with a different prognosis, resulting in a particular management strategy.Knowing up-to-date and accurate definitions, as well as classifications into one of the variouselectro-clinical forms, is useful. Consistently, good recognition of the clinical features leads to

ate iion d

implement early and adequ© 2007 Société de réanimatréservés.

ntroduction

es états de mal épileptiques (EM) sont des urgences médi-ales majeures associées à un taux de mortalité de 7,6 à

� Nous déclarons n’avoir bénéficié d’aucun support financier et’avoir aucun conflit d’intérêt.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : stlegriel@invivo.edu (S. Legriel).

2édahmtmdc

624-0693/$ — see front matter © 2007 Société de réanimation de languoi:10.1016/j.reaurg.2007.09.009

nvestigations and to decide for adequate treatments.e langue francaise. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits

2 % [1,2]. Leur incidence peut être estimée en France à dixpisodes pour 100 000 habitants pour l’année 2005 [3]. Si leiagnostic d’état de mal épileptique peut sembler simplepriori, cette entité électroclinique regroupe un ensemble

étérogène de présentations cliniques pouvant conduire à

éconnaître le diagnostic ou, au contraire, à le porter à

ort. Rappelons qu’on distingue principalement les états deal convulsif (EMC) des états de mal non convulsifs (EMNC),ont le dénominateur commun est la survenue d’une activitéritique de type épileptique continue ou de crises répéti-

e francaise. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Actualités sur les états de mal épileptiques de l’adulte 473

Tableau 1 Définitions des états de mal épileptiques.

États de mal convulsifs (EMC) = On parle d’EMC dès la 5e minute de convulsion continue ou dès la survenue de trois crisesconvulsives sans retour à un état de conscience normal ou antérieur entre les crises.

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États de mal non convulsifs (EMNC) = On parle d’EMNC devanépileptique, associée à la présence de symptômes cliniques

tives sans retour à l’état de conscience habituel entre lescrises.

Chaque type d’EM ayant sa propre morbidité et morta-lité, un schéma thérapeutique adapté à chaque entité estproposé. Il convient donc de connaître les définitions et laclassification actualisées des différentes formes électrocli-niques des EM, ainsi que les diagnostics différentiels qui ysont associés afin de mettre en route, au plus tôt, le traite-ment adapté.

Diagnostic positif

Définitions

EMCBien que toujours discuté par certains auteurs, le conceptde définition opérationnelle des EMC, déjà retenu par laconférence de consensus de 1995 [4], est maintenant assezcommunément admis (Tableau 1). Cette définition pragma-tique est le résultat d’un compromis issu d’études cliniqueset de travaux expérimentaux [5]. Ces travaux ont permis unemeilleure description de la séméiologie des crises convul-sives simples qui, enregistrées sous vidéo-EEG, ne durentstatistiquement pas plus de 2 min même si elles ont pu êtreexceptionnellement rapportées durant jusqu’à 11 min [6].Par ailleurs, il a été montré que plus la durée de la criseaugmentait, moins elle avait tendance à céder spontané-ment, en particulier au-delà de 30 min [7]. En effet, à partir

de ce délai, on observe un phénomène accru de pharmaco-résistance aux antiépileptiques [8] et l’apparition de lésionsneuronales. Ainsi l’objectif de la prise en charge de cespatients est d’éviter qu’ils arrivent à une durée de 30 min deconvulsions, phase où l’EM est consensuellement considéré

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Figure 1 Classification des

activité électrique paroxystique prolongée de typeype non convulsif durant plus de 30 min.

lairement « établi » [5]. Il est donc proposé de définir et derendre en charge les EMC à la phase où ils sont considérésimminents » [5], c’est-à-dire, « dès la 5e minute de convul-ion continue ou dès la survenue de trois crises convulsivesans retour à un état de conscience normal ou antérieurntre les crises » [1,5].

MNCa définition des EMNC fait l’objet de larges débats. Unroupe de travail nord américain [9] a finalement abouti àn consensus permettant de définir les EMNC comme « unnsemble de conditions aboutissant à une activité élec-rique paroxystique prolongée de type épileptique, associéela présence de symptômes cliniques de type non convul-

if » (Tableau 1). Cette activité critique épileptique doitépondre à des critères électrophysiologiques complexesont certains sont clairement définis alors que d’autresoivent être interprétés en fonction du contexte clinique9]. Dans un but opérationnel, il est arbitrairement convenue retenir « une durée de 30 min d’activité électriquearoxystique de type épileptique pour parler d’état de malon convulsif » [9].

lassification

es nombreuses classifications des EM disponibles dans laittérature varient selon le type d’approche [10] : épidé-iologique, clinique ou électrophysiologique, et aboutissent

outes à un découpage artificiel portant à confusion. La clas-ification idéale serait celle qui, en intégrant ces différentsaramètres, permettrait au clinicien, quel que soit son exer-ice (urgentiste, réanimateur ou neurologue), d’identifieru plus vite le type d’état de mal épileptique auquel il est

états de mal convulsifs.

474 S. Legriel et al.

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Figure 2 Classification d

onfronté, afin de mettre en route le traitement adapté dansn délai d’urgence variable selon le pronostic associé auype de crise présenté par le patient.

Ainsi la classification la plus communément admiseujourd’hui distingue les formes convulsives (EMC), habi-uellement faciles à reconnaître cliniquement, des formeson convulsives (EMNC) parfois pauci symptomatiques où’électroencéphalogramme (EEG) prend toute sa place [11].n degré de précision supplémentaire est apporté enétaillant certaines caractéristiques propres à chacune dees deux grandes catégories.

On distingue ainsi, selon le type de mouvementsnormaux présentés par le patient, les EMC partiels toni-ocloniques d’une part, des EMC généralisés d’autre part,u’ils soient de types tonicoclonique, tonique, clonique, ouyoclonique (Fig. 1).De même, selon le degré d’altération de la conscience

t les manifestations cliniques non convulsives associées,n distingue les EMNC simples partiels, à type d’absence,omplexes partiels et électrographiques (ou électriques)Fig. 2).

résentations cliniques

MCes EMC constituent la forme d’EM la plus facile àeconnaître. Ils sont associés à des anomalies élec-roencéphalographiques parfois caractéristiques, mais neécessitent pas la réalisation systématique d’un EEG pourtre mis en évidence.es EMC partiels moteurs : manifestations associées. LesMC partiels moteurs associent des manifestations cliniquesotrices partielles, continues ou discontinues, débutant

ypiquement par l’extrémité d’un membre, remontant pro-ressivement du même côté vers l’hémiface, sans troublee conscience, pouvant se généraliser secondairement.es EMC partiels moteurs : possible mise en évidence

l’EEG. Une activité paroxystique focale, continue ouiscontinue, pouvant associer des pointes, polypointes,

ointes-ondes ou une activité rythmique lente, localiséesux régions rolandiques controlatérales.es EMC partiels moteurs : l’EEG de surface. Celui-ci peuttre négatif dans 30 % des cas alors que des électrodes pro-ondes enregistrent des crises [12].

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ats de mal non convulsifs.

es EMC tonico cloniques généralisés d’emblée ou secon-airement : manifestations associées. Les EMC tonicoloniques généralisés d’emblée ou secondairement asso-ient des manifestations cliniques motrices toniques puisloniques, continues ou intermittentes, à début focal ouénéralisées d’emblée. Ces troubles peuvent être accom-agnés d’une perte d’urine ou d’une morsure de langue. Onbserve une altération franche de la conscience systéma-ique lors de la phase de généralisation avec, au maximum,n coma qui, s’il persiste, doit faire craindre l’évolution versn EMNC larvé.es EMC tonico cloniques généralisés d’emblée ou secondai-ement : possible mise en évidence à l’EEG. Une activitéaroxystique généralisée à type de pointes-ondes rapidest/ou de polypointes-ondes interrompues par de brèveshases de ralentissement intercritique lors de la phase cri-ique motrice. Cette première phase est souvent l’occasion’un tracé artefacté par l’intense activité musculaire.

Il a été décrit un mode évolutif en cinq stades de ce type’EMC, intégrant le passage vers un EMNC larvé [13].es EMC cloniques généralisés : manifestations associées.es EMC cloniques generalisés associent des manifestationsliniques motrices généralisées, à type de secousses clo-iques répétées, rythmiques, le plus souvent bilatérales etymétriques.es EMC cloniques généralisés : possible mise en évidencel’EEG. Une activité paroxystique généralisée à type de

ointes synchrones mais aussi de phases de burst et deointes-ondes [12].es EMC toniques généralisés : manifestations associées.es EMC toniques generalisés associent des manifesta-ions cliniques motrices généralisées, à type de contractiononique des membres supérieurs, souvent accompagnées’une révulsion oculaire, d’une contraction des muscles dea face, du cou et de la gorge, d’une extension des membresnférieurs, ne durant habituellement que quelques minutes.l peut également s’y associer des manifestations végéta-ives.es EMC toniques généralisés : possible mise en évidence

l’EEG. Une activité paroxystique généralisée à type de

olypointes et d’ondes lentes, initialement de bas voltage,apides, de fréquence variant de 20 à 30 Hz, qui évoluentrogressivement vers un ralentissement de 10 à 20 Hz, alorsssocié à une augmentation du voltage [12].

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Actualités sur les états de mal épileptiques de l’adulte

Les EMC myocloniques généralisés : manifestations asso-ciées. Les EMC myocloniques généralisés associent desmanifestations cliniques motrices à type de secoussesmyocloniques généralisées, parfois asymétriques et asyn-chrones.Les EMC myocloniques généralisés : mise en évidence àl’EEG. Une activité paroxystique généralisée à type depointes, polypointes et ondes lentes alternant avec une acti-vité de fond pauvre ou des grapho-éléments de type burstsuppression [12].

EMNCL’EMNC est beaucoup plus difficile à identifier que l’EMC. Ilnécessite la connaissance préalable des différentes formesélectrocliniques qu’il peut revêtir afin de confirmer, au plustôt, le diagnostic par la réalisation d’un EEG.Les EMNC partiels simples : manifestations associées. LesEMNC partiels simples associent des manifestations cliniquesnon motrices variables selon la zone cérébrale impli-quée : somatosensitives (lobes pariétaux), visuelles (lobesoccipitaux), affectives ou cognitives (lobes temporaux),végétatives (lobes temporaux), en l’absence d’altération dela conscience [14].Les EMNC partiels simples : mise en évidence à l’EEG. Uneactivité paroxystique, souvent difficile, à type de pointes-focales ou de pointes-ondes, de topographie cohérente avecles manifestations cliniques rapportées.Les EMNC à type d’absence (états d’absence) : mani-festations associées. Les EMNC à type d’absence (étatsd’absence) associent une perte de contact d’intensitévariable : de la simple obnubilation dans les formes typiques,parfois plus marquée dans les formes atypiques, jusqu’àla stupeur catatonique dans les formes de novo des sujetsâgés [15], chez un patient habituellement « ambulatoire ».Parfois on note la présence de discrètes myocloniespalpébrales, péribuccales, ou des membres supérieurs par-ticulièrement marqués dans les formes atypiques.Les EMNC à type d’absence (états d’absence) : mise enévidence à l’EEG. Une activité paroxystique généralisée,symétrique, bilatérale et synchrone, prédominant dans lesrégions antérieures, constituée typiquement de pointes-ondes et/ou de poly pointes-ondes de fréquence inférieureà 3 Hz dans les formes typiques ou variant de 0,5 à 4 Hz dansles formes de novo [15].Les EMNC complexes partiels : manifestations associées.Les EMNC complexes partiels associent un état confusion-nel, accompagné de manifestations diverses selon l’originetopographique temporale ou frontale. On observe ainsi habi-tuellement, dans les formes temporales, des troubles dulangage, des hallucinations visuelles simples ou élaborées,une apraxie idéatoire ou idéomotrice, une amnésie axiale,des perturbations du champ visuel, des modifications végé-tatives [16]. Dans les formes frontales, on retrouve uneconfusion plus discrète, associée à des persévérations etdes modifications de l’humeur à type de désinhibition oud’indifférence affective caractéristiques [17].

Les EMNC complexes partiels : mise en évidence à l’EEG.Une activité paroxystique extrêmement variable à type depointes, pointes-ondes ou activité rythmique thêta ou delta,de fréquence 0,5 à 1 Hz, latéralisée à la région impliquéedans les manifestations cliniques observées. Ces anoma-

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475

ies peuvent être continues ou discontinues, fluctuant enmplitude et alors entrecoupées de rythmes lents. L’EEG deurface peut parfois être pris en défaut dans ces présenta-ions alors que des électrodes profondes pourraient mettren évidence une activité épileptique [12].es EMNC électroencéphalographiques ou « électriques ».es EMNC électroencéphalographiques ou « électriques »orrespondent à deux entités distinctes [9,15] :

les états de mal larvés d’une part, véritable dissociationélectromécanique cérébrale, qui correspondent au stadeultime d’un EMC non ou insuffisamment traité ;les états de mal électroencéphalographiques purs d’autrepart, qui ne font pas suite à des manifestations cliniquesmotrices anormales et qui sont la conséquence d’uneagression du système nerveux central.

es EMNC électroencéphalographiques ou « électriques » :anifestations associées. Ils associent un coma parfois

ccompagné de manifestations cliniques motrices pauci-ymptomatiques limitées aux territoires distaux (clonies duouce et/ou du gros orteil), à la face (clonies palpébrales),u de simples révulsions oculaires avec de brèves contrac-ions toniques axiales.es EMNC électroencéphalographiques ou « électriques » :ise en évidence à l’EEG. Une activité paroxystique conti-

ue de type :

Periodic Lateralized Epileptiform Discharges (PLEDs) oubilateral Periodic Epileptiform Discharges (biPEDs) en casde coma ou manifestations pauci symptomatiques dans lessuites d’un EMC généralisé [9] ;pointes, activité rythmique lente, PLEDs, biPEDs, Genera-lized Periodic Epileptiform Discharges (GPEDs), ou ondestriphasiques ; mises en évidence chez un patient pré-sentant une atteinte cérébrale aigue. Une améliorationclinique après mise en route du traitement antiépi-leptique est un argument fort en faveur du diagnostic[9,15,18].

iagnostic différentiel

seudo-états de mal épiléptiques (P-EM)

es pseudocrises épileptiques se présentent sous laorme de troubles neurologiques paroxystiques moteurs ouomportementaux mimant une crise d’épilepsie mais sansésion cérébrale décelable et sans corrélation EEG [19].eur incidence chez les patients épileptiques connus est’environ 15 %. Lorsque la pseudocrise perdure, elle peuttre à tort confondue avec un état de mal épileptique,n parle alors de P-EM. Une étude récente portant sur 85atients présentant des pseudocrises a montré que 78 %’entre eux avaient déjà eu une présentation sous la forme’un P-EM. Pour 39 % de ces patients, cela avait généré

es hospitalisations à répétition dont 27 % en services deoins intensifs [20]. Dans un nombre non négligeable de cases présentations conduisent au diagnostic d’EM réfractaire,vec pour conséquence la mise sous ventilation mécanique21], aboutissant parfois au décès du patient.

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Lorsque ces P-EM se présentent en mimant un EMCénéralisé plusieurs éléments cliniques, biologiques etlectroencéphalographiques ont été identifiés. Ainsi les-EM sont caractérisés par la nécessité de recourir à desoses d’antiépileptiques plus élevées que dans les casuthentiques d’EMC réfractaire, avec un effet dépresseurespiratoire plus tardif [22]. L’élément clinique le plusiscriminant, particulièrement étudié dans le cadre desseudocrises, semble être l’ouverture/fermeture des yeuxurant l’épisode. Alors que l’ouverture des yeux est la règleans les crises d’épilepsie authentiques (VPP = 97 %), la fer-eture des yeux est quasi constante en cas de pseudocrises

VPP = 94 %) [23]. Il peut également être observé un taux san-uin de CPK normal [22] alors qu’en cas d’EMC il augmenteès la 3e heure suivant la crise, avec un pic à la 36e heure.ontrairement aux pseudocrises, le dosage de la prolactineérique n’est pas un élément discriminant pour identifier un-EM [24]. En revanche, la réalisation d’un EEG ne mettantas en évidence de grapho-éléments de type intercritiqueprès cessation clinique des crises est en faveur d’un P-EM,lors que ces anomalies sont constamment retrouvées enhase postcritique d’un véritable EMC [25].

ouvements anormaux et manifestationseuropsychiatriques

l existe de nombreuses manifestations motrices anormales’origine non épileptique qui peuvent être confondues avecn EMC. On peut par exemple citer : tétanie, syndrome malinié aux neuroleptiques, frissons, certaines myoclonies liéesux médicaments, accès de décérébration, hémiballisme,thétose. . .

Les myoclonies postanoxiques sont des formes particu-ières dont le caractère épileptique est très discuté. Lorsquees lésions à l’origine de ces manifestations sont corticales,es myoclonies sont associées à des activités paroxystiquese type épileptique. En revanche, lorsque les lésions à’origine de ces manifestations sont d’origine sous corticaleréticulaires ou spinales), les myoclonies ne sont pas asso-iées à des activités paroxystiques de type épileptique maislutôt à des grapho-éléments de type burst suppression,e plus souvent parasités par des artefacts de mouvementsénérés par les myoclonies [26]. Le caractère épileptiquee peut alors pas être retenu. Dans tous les cas, ces mani-estations témoignent de la gravité de l’atteinte du systèmeerveux central [27]. Elles sont caractérisées par un phéno-ène de pharmaco résistance particulièrement marqué et

ont associées à un pronostic systématiquement défavorable28].

Une attention particulière doit être portée aux mani-estations à tonalité neurosensorielles des EMNC quieuvent être confondues avec des affections psychia-riques : troubles de l’humeur, cécité corticale, troubles’élocution (mutisme, arrêt du langage, diminution dea fluence verbale), écholalie, confabulation, troubles duomportement (rires, danse, chants inappropriés), états

sychotiques dissociatifs, troubles sensitifs et psychiquesheautoscopie, torsion de membre, . . .). Ces manifestationsont cependant le plus souvent présumées d’origine psychia-riques et c’est, au contraire, leur origine épileptique quievrait être systématiquement recherchée [29].

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S. Legriel et al.

D’autres manifestations d’origine neurologique peuventimer un EMNC [15] comme les encéphalopathies méta-oliques, les migraines avec aura, les états confusionnelsost-traumatiques. . . Là encore, seul un EEG permettra deorter un diagnostic positif d’EMNC.

rreurs liées à la réalisation et/ou à’interprétation de l’EEG

utres les artefacts inhérents à la technique de l’EEG,es artefacts spécifiques générés par le matériel de réani-ation ont déjà été décrits [30]. On peut citer, par

xemple, l’oscillation de condensation d’eau dans les tuyaux’un ventilateur, le moteur d’un appareil d’hémofiltrationontinue,. . .

Enfin, certaines présentations électroencéphalogra-hiques peuvent porter à confusion et être interprétéesl’origine d’un EMNC. C’est le cas de certains grapho-

léments de type PLEDs, biPEDs ou encore GPEDs et ondesriphasiques dont l’origine épileptique a fait l’objet dearges débats [31]. Ces grapho-éléments doivent être inter-rétés avec précaution en fonction du contexte clinique9,15,18] avant d’affirmer qu’il s’agit ou non d’un EM.

as particulier de l’imagerie cérébrale

es anomalies transitoires à l’IRM ont été récemment rap-ortées chez des patients ayant présenté un état de malpileptique, et ce qu’elle qu’en soit sa forme [32]. Ces ano-alies, directement imputables à l’EM sont :

localement, la conséquence d’une hyperperfusion localeinduite par les crises ;à distance, liées aux réseaux neuronaux en cause dansl’épileptogénèse.

Ces anomalies doivent être connues et ne devraient enucun cas être confondues avec la cause de l’EM.

On peut ainsi observer :

localement, sur les séquences T2 et de diffusion, deshypersignaux majoritairement corticaux, localisés à lazone cérébrale à l’origine des manifestations cliniquesconstatées, ainsi qu’une augmentation de volume dugyrus cortical concerné et une diminution du coefficientapparent de diffusion. La substance blanche sous jacentepeut parfois également être impliquée ;à distance, le même type d’anomalies de signal peut êtreconstaté dans les régions de l’insula, de la cingula, del’hippocampe ou encore du thalamus, parfois de manièrebilatérale.

Ces anomalies sont secondairement résolutives dans unélai variable de l’ordre de plusieurs semaines.

vancées thérapeutiques

’élaboration de stratégies de prise en charge thérapeutiquees EM souffre du peu d’études prospectives comparativesandomisées publiées sur ce sujet. On distingue les traite-

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Actualités sur les états de mal épileptiques de l’adulte

ments dits de première ou seconde ligne (antiépileptiquesd’action prolongée variant selon les protocoles thérapeu-tiques), des traitements des EM réfractaires (en cas depersistance clinique ou électrique des crises et imposantalors le recours à des anesthésiques). Certaines de ces molé-cules sont anciennes et ont pu faire l’objet d’avancéesthérapeutiques notoires, d’autres sont nouvelles et ont étépeu évaluées à l’heure actuelle. Enfin, certaines formes par-ticulièrement réfractaires peuvent faire appel à des prisesen charges thérapeutiques moins conventionnelles.

Les anciennes molécules : de nouvellesindications ?

Lorazépam (Temesta®), Diazépam (Valium®),Clonazépam (Rivotril®), Phénytoine (Dilantin®),Phenobarbital (Gardenal®)Il y a peu de nouveautés concernant ces traitements quifont partie des rares stratégies thérapeutiques évaluéessur le sujet. La principale d’entre elles, publiée en 1998[33], montrait, en première ligne de traitement d’EMC etd’EMNC larvés, une supériorité du lorazépam (benzodiazé-pine IV de longue durée d’action non disponible en France)sur la phénytoine. Il n’était, par ailleurs, pas montré dedifférence significative entre lorazépam et phénobarbital,ni entre phénytoine associé au diazépam et phénobarbital,tant en ce qui concerne l’efficacité à faire céder clini-quement les crises, qu’en terme d’effets secondaires detype cardiovasculaire et/ou dépresseur central et/ou res-piratoire. La méta-analyse du groupe Cochrane publiée en2005 [34] n’apporte pas de nouveauté concernant ces trai-tements.

Valproate de sodium (Depakine®)En dépit de propriétés pharmacocinétiques adaptées à laprise en charge des EM et d’un large spectre d’activité anti-épileptique, la place du valproate de sodium dans l’arsenalthérapeutique des EM a longtemps été sujette à contro-verses. Des travaux chez l’enfant et l’adulte ont cependantmontré la tolérance et l’efficacité de doses de chargejusqu’à 45 mg/kg [35] administrées jusqu’à une vitesse de6 mg kg—1 min—1 [36]. Une étude préliminaire récemmentpubliée [37], prospective et randomisée, portant sur la pre-mière ligne de traitement de 68 patients en EMC, montraitune efficacité à faire céder cliniquement les crises dans66 % des cas avec le valproate de sodium versus 42 % avecla phénytoine. Le valproate de sodium était administrésur la base de 30 mg/kg dilué dans 100 mL de sérum phy-siologique, perfusé en IVL sur 15 min et poursuivi à unedose d’entretien de 2 mg kg—1 h—1. Ces résultats très pro-metteurs requièrent confirmation dans une étude de plusgrande ampleur afin d’atteindre la puissance nécessairepour affirmer sa supériorité face à la phénytoïne. Cependantl’utilisation du valproate de sodium en première ligne detraitement antiépileptique des EM devrait maintenant êtreplus largement acceptée [38,39]. Son utilisation est contre

indiquée en cas d’atteinte hépatique sous jacente. Elledoit faire surveiller l’évolution vers une encéphalopathiehyperammoniémique, en particulier en cas de persistancede troubles de conscience après la mise en route dutraitement.

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osphénytoïne (Prodilantin®)rodrogue inactive de la phénytoïne, la fosphénytoïne pré-ente l’avantage d’une plus grande facilité d’administrationuisqu’elle ne nécessite pas une dilution et une perfusionxclusive dans du sérum physiologique, et qu’elle n’a pase toxicité veineuse périphérique. Son avantage théorique’une administration trois fois plus rapide est, en revanche,ontrebalancé par le temps de conversion en phénytoïneendant son délai d’efficacité comparable à celui de sarogue active [40]. Il est important de rappeler que nia fosphénytoïne, ni la phénytoïne ne peuvent être utili-ées en cas d’EMNC à type d’absence et que ces moléculeseuvent aggraver les EMC myocloniques. Le coût élevé deette molécule peut être un facteur limitant à sa plus largetilisation. Enfin, une attention toute particulière doit êtrepportée à l’expression de sa posologie en équivalent phe-ytoïne (EP), source de confusion, et dont l’administrationrop rapide a été rapportée être la cause d’arrêtsardiocirculatoires.

ropofol (Diprivan®), Midazolam (Hypnovel®) ethiopental (Penthotal®)ne revue systématique de la littérature incluant 193atients, publiée en 2002, comparait l’efficacité et lesffets secondaires des traitements anesthésiques des EMéfractaires par propofol, midazolam et thiopental. Elleoncluait à une supériorité d’efficacité du thiopental pour’obtention d’un tracé de burst suppression sur l’EEG, sansénéfice sur la mortalité, au prix d’hypotensions imposant leecours significativement plus fréquent à l’administration deasopresseurs [41]. Des travaux ultérieurs, publiés par uneême équipe ont permis, avec une méthodologie remar-uable, de décrire avec précision les modalités d’utilisatione ces molécules [42,43]. Au vu de ces résultats on retientonc désormais l’intérêt des traitements alternatifs au thio-ental par le midazolam et le propofol pour le contrôlees EM réfractaires [39]. Il est important de noter qu’unedministration continue de propofol aux doses requises poure contrôle d’un EM réfractaire expose au risque théorique’évolution vers un Propofol Infusion Syndrome qui doitaire l’objet d’une surveillance et peut faire reconsidérer’utilisation de cette molécule au delà de 24 à 48 heures.nfin l’utilisation prolongée de thiopental expose à un effetmmunosuppresseur augmentant l’incidence des complica-ions infectieuses.

etamine (Ketalar®)a kétamine a été proposée comme traitement adju-ant des EM réfractaires. Elle aurait, outre une efficaciténticonvulsivante, l’avantage d’avoir une action neuropro-ectrice particulièrement intéressante dans le cadre desM réfractaires [38,44]. Après un bolus de un à 2 mg/kg laétamine peut être perfusée jusqu’à un taux maximum de,5 mg kg—1 h—1 [44].

Mais la kétamine a pour effet secondaire d’augmenter

a pression intracrânienne et tout processus expansif intra-rânien doit pouvoir être écarté avant d’introduire ceraitement qui reste exceptionnel [5]. Elle a égalementté décrite responsable de toxicité cérébrale en cas’administration prolongée dans le cadre d’un EM [39].

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soflurane et Desflurane’utilisation de ces agents volatiles inhalés a exceptionnelle-ent été rapportée dans le cadre d’EM réfractaires. Certains

uteurs leur attribuent les avantages d’une titration facile,’une action rapide et surtout d’une certaine efficacité44,45]. Leur utilisation reste anecdotique. Elle n’a jamaisté comparée aux thérapeutiques usuelles de l’EM réfrac-aire et a surtout été associée à des effets adverses deype hypotension artérielle, atélectasies, iléus paralytiquet thrombose veineuse profonde [39].

es nouvelles molécules : une aide à la prise enharge des états de mal réfractaires

e recours à de nouvelles molécules telles le levetirace-am ou le topiramate, a pu être rapporté avec succès enraitement d’appoint des EM réfractaires.

evetiracetam (Keppra®)ette nouvelle molécule, dont le mécanisme d’action esteu connu, a un large spectre d’activité antiépileptique46]. Elle a l’avantage d’être également disponible sousorme IV et de pouvoir être diluée indifféremment dansu sérum physiologique ou des solutés glucosés. Elle a putre administrée jusqu’à 2500 mg sur 5 min sans mauvaiseolérance évidente [46]. Le levetiracetam a été rapportéfficace en traitement d’appoint dans des séries de faibleffectif de patients en EM réfractaire faisant suite à desMC ou EMNC, à la posologie maximale de 3000 mg par jour47,48]. Une étude hollandaise prospective en cours per-ettra peut être de préciser sa place dans la prise en chargees EM dans les années à venir. À l’heure actuelle son champ’utilisation semble devoir se limiter au traitement adjuvantes EM réfractaires.

opiramate (Epitomax®)e topiramate, antiépileptique au mécanisme d’actionomplexe, est uniquement disponible sous forme orale et an large spectre d’activité antiépileptique [46]. Tout commee levetiracetam, le topiramate a été rapporté efficace enraitement d’appoint d’EM réfractaires dans des séries deaible effectif de patients faisant suite à des EMC ou EMNCe type partiels complexes [39,49,50], ce qui reste doncon champ d’utilisation actuel. Les doses utilisées variaiente 300 à 1600 mg par jour et étaient administrées par voieasogastrique.

olécules en cours de développementlusieurs molécules, encore en cours de développementbrivaracetam, NS1209, retigabine, RWJ-333369, talam-

anel) ont fait la preuve de leur efficacité sur desodèles expérimentaux d’EM. Leur intérêt réside danses mécanismes d’action différents des molécules habi-uellement utilisées, permettant ainsi un meilleur contrôlee l’épileptogénèse et un effet potentiellement neuro-rotecteur. Elles pourraient donc à l’avenir s’avérer êtrees traitements adjuvants intéressants des EM réfractaires46].

apdec

rc

S. Legriel et al.

utres approches thérapeutiques

timulation cérébrale’électroconvulsivothérapie a pu être exceptionnellementtilisée avec efficacité en cas d’EM réfractaire [45]. Ilst cependant important de noter que de nombreux cas’EMNC ont également été rapportés dans des popula-ions de patients mélancoliques chez qui cette approchehérapeutique était utilisée, ce qui rend en pratique sontilisation difficile à envisager.

timulation du nerf vaguea stimulation du nerf vague est rapportée efficace dans 2066 % des cas d’épilepsies pharmacorésistantes. Son recoursans le cadre de l’EM réfractaire a fait l’objet de rares casapportés dans la littérature [45,51].

ypothermie thérapeutiquees données expérimentales récentes se sont avérées êtrerès en faveur d’une efficacité de l’hypothermie thérapeu-ique dans le contrôle de l’EM réfractaire, avec notammentn phénomène de potentialisation de l’effet anticonvulsi-ant des benzodiazépines [52]. Une telle approche n’avaitusque là prouvé son efficacité que chez trois patients pédia-riques en EM réfractaire et en association avec l’utilisatione thiopental [53]. Ces résultats encourageants nécessi-eraient confirmation par d’autres travaux expérimentauxinsi que dans des études cliniques avant d’être plus large-ent recommandés.

ésection neurochirurgicale’approche neurochirurgicale fait partie de la prise enharge envisageable dans le cadre précis des épilepsiesartielles pharmacorésistantes et a fait l’objet d’une confé-ence de consensus nationale en 2004 [54]. L’extrapolatione cette stratégie thérapeutique aux cas d’EM extrêmementéfractaires a pu être proposée par certains auteurs commen traitement de dernier recours [39,45].

tratégies thérapeutiques

a prise en charge thérapeutiques des EM a fait l’objet’une conférence de consensus européenne en 2006 [1]. Lestratégies proposées peuvent être facilement adaptées auxolécules disponibles en France, en intégrant les données

écentes de la littérature.

esures générales

es mesures générales de prise en charge des EM fontppel au traitement symptomatique habituel des patientse réanimation. La stabilité hémodynamique doit êtressurée, d’autant que les thérapeutiques utilisées sontotentiellement génératrices d’hypotension artérielle et/oue défaillance cardiaque. Le recours aux catécholamines

st souvent nécessaire à la phase réfractaire de la prise enharge des EM.

L’indication de la protection des voies aériennes supé-ieures doit être évaluée à tout moment de la prise enharge, tout en gardant à l’esprit que l’objectif de la

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ELcdébactecd

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Actualités sur les états de mal épileptiques de l’adulte

première ligne de traitement est la cessation des crises etle retour à la conscience. Une phase initiale de coma, sielle ne met pas en jeu le pronostic vital du patient, doitdonc pouvoir être transitoirement tolérée. En cas de déci-sion d’intubation, le recours à la technique d’induction àséquence rapide associant etomidate et succinylcholine estpossible, à moins de suspecter une hyperkaliémie associée.Le propofol ou le thiopental peuvent également être utilisésdu fait de leurs propriétés anticonvulsivantes. Une attentionparticulière doit être portée à l’arrêt transitoire des convul-sions qui peuvent alors être masquées par l’utilisation d’uncurare.

Une hypoglycémie doit être systématiquement recher-chée et corrigée. En cas d’apport glucosé, il doitsystématiquement être associé 100 mg de thiamine, toutparticulièrement si le contexte est évocateur de déficiten vitamine B1. L’hyperthermie et d’éventuels troublesmétaboliques doivent être systématiquement recherchéset corrigés. Une acidose métabolique et/ou respiratoiredoit être contrôlée et l’évolution vers une insuffisancerénale aiguë avec rhabdomyolyse recherchée. Une pneumo-pathie d’inhalation peut également compliquer les troublesde conscience initiaux [1,5]. Enfin des atteintes post-traumatiques doivent systématiquement être recherchées

(traumatisme crânien, luxation d’épaule,. . .).

Le traitement antiépileptique adapté à la forme élec-troclinique présentée par le patient doit être mis en routeen urgence. Ces modalités de prise en charge symptoma-tiques des crises ne peuvent se concevoir isolément. Il est

sa[dc

Figure 3 Stratégie de prise en charge des états

479

mpératif de mener parallèlement l’enquête étiologique afin’adapter au mieux le traitement en cause dans la genèsee l’EM [1].

tratégies thérapeutiques des EMC

MC généralisése traitement de première ligne des EMC généralisésonsiste en France, du fait de l’absence de disponibilitéu lorazépam IV, en l’association systématique d’un anti-pileptique de courte durée d’action, en pratique uneenzodiazépine type clonazépam ou diazépam ; et d’unntiépileptique d’action prolongée (Fig. 3). Le choix dee dernier peut se faire parmi le phénobarbital, phény-oine, fosphénytoïne [40] ou le valproate de sodium [37—39]n tenant compte du spectre d’action antiépileptique, desontre indications et effets secondaires attendus de chacune ces traitements (Tableau 2).

En cas de persistance des crises à la fin de la perfusion, ileut être procédé à l’administration d’une dose de chargeomplémentaire de l’antiépileptique initialement choisi.

En cas de non cessation des crises au-delà de cetteéquence de traitement, ou dès une heure de convul-

ion continue, on parle d’EM réfractaire [1,39]. Le recoursux drogues anesthésiques parait alors justifié d’emblée33,39]. Dans certains cas, comme par exemple celuie personnes âgées, où le bénéfice de cette prise enharge « agressive » apparaît incertain, il peut être essayé

de mal épileptiques convulsifs généralisés.

480S.

Legrieletal.

Tableau 2 Modalités pratiques d’administration des antiépileptiques d’action prolongée dans le traitement des états de mal épileptiques.

Valproate de sodiumDepakine®

Phénytoine Dilantin® Fosphénytoine Prodilantin® Phénobarbital Gardenal®

Contre indications Hypersensibilité au produit.Hépatite aigue/chroniqueATCD familial hépatiteaigue. Prise de méfloquine,millepertuis

Hypersensibilité au produit. Certains cytotoxiques, Prisede millepertuis, Saquinavir. Bradycardie sinusale, blocsino-auriculaire, BAV II et III, syndrome de Stokes-Adams

Hypersensibilité au produit.Insuffisance respiratoiresévère. Certainscytotoxiques. Prise demillepertuis, Saquinavir,Voriconazole

Particularités selon le typede crise

Toutes formes d’EM, surtoutsi EMC myoclonique

Pas si EMC myoclonique ni EMNC type absence Toutes formes d’EM

Dose de charge initiale 30 mg/kg 18 mg/kg 15 mg/kg d’équivalentphénytoïne (EP)

10—15 mg/kg

Dose complémentaire 15 mg/kg 12 mg/kg 10 mg/kg d’EP 5—10 mg/kgModalités d’administration IVL 15 min dans 100 mL

sérum physiologiqueIVL 1 mg kg—1 min—1, vitesseadministration max50 mg/min, dans sérumphysiologique tel queconcentration max5 mg/mL. Précipite avecsolutés glucoses

IVL 100—150 mg/min d’EP,vitesse administration max150 mg/min d’EP, dans G5 %ou sérum physiologique telque concentration max25 mg d’EP/mL

IVL max 100 mg/min, diluédans 10 mL eau PPI

Exemple pour 60 kg 1800 mg dans 100 mL sérumphysiologique, IVL sur15 min

1000 mg dans 200 mL desérum physiologique, IVLsur 20 min maximum

900 mg d’EP dans 18 mL desérum physiologique ou deG5 %, IVL sur 6 minmaximum

600—900 mg dans 10 mLd’eau PPI IVL sur 6—9 min

Surveillance pendantl’administration

Pas d’effet dépresseur SNC,respiratoire, ouhémodynamique

Patient scopé pendant la perfusion, ralentissementdébit perfusion si bradycardie. Effet dépresseurhémodynamique et respiratoire.

Effet dépresseurrespiratoire, SNC ethémodynamique

Entretien IVSE Systématique par1—5 mg kg—1 h—1 tel quedépakinémie = 75 mg/L puisdébut relais PO

Si voie digestive nondisponible :7—10 mg kg—1 24 h—1 IVSE àdébuter 6—12 h après dosede charge

Si voie digestive nondisponible :4—5 mg kg—1 24 h—1 IVSE ouen 1—2 administration/24 hà vitesse maximum de100 mg/min d’EP

Si voie digestive nondisponible :2—3 mg kg—1 24 h—1 IVL en 1administration à vitessemaximum de 5 mg/min

Modalités relais PO Valproate de sodiumDepakine®

20—30 mg kg—1 24 h—1. En 2ou 3 prises. À débuterpendant relais entretienIVSE

Phénytoïne Dihydan® 2—6 mg/kg/24 h. En 1 ou 2 prises àdébuter dans les 12 h suivant la dose de charge

Phénobarbital Gardenal®

2—3 mg kg—1 24 h—1. En 1prise de préférence le soir,à débuter dans les 12 hsuivant la dose de charge

Concentrationthérapeutique

50—100 �g/mL 10—20 �g/mL 15—40 �g/mL

EM, état de mal épileptique ; EMC, état de mal épileptique convulsif ; EMNC, état de mal épileptique non convulsif.

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ECltcnpd

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Actualités sur les états de mal épileptiques de l’adulte

d’associer un autre traitement anticonvulsivant de longuedurée d’action [1,18].

EMC partiels moteursLe peu de données disponibles dans la littérature sur cetteforme d’EM rend difficile l’élaboration de sa stratégie deprise en charge. Cela explique probablement pourquoi onne retrouve pas de consensus à ce sujet.

En cas de troubles de conscience associés, l’évolutionfréquente vers une forme secondairement généralisée etl’identification des ces formes partielles comme un fac-teur de risque d’évolution vers un EM réfractaire [55] fontconsidérer la prise en charge initiale identique à celledes EMC généralisés [5]. En cas d’absence d’association à

des troubles de conscience, un traitement oral ou rectalpeut être essayé en première intention [5]. Le caractèreréfractaire ne devrait, en revanche, être considéré qu’aprèsl’essai de plusieurs lignes de traitements antiépileptiques(Fig. 4).

ELeài

Figure 4 Stratégie de prise en charge des états de mal épilepticonvulsifs de type complexes partiels.

481

tratégies thérapeutiques des EMNC

MNC à type d’absence ou simples partielses formes d’EMNC sont habituellement facilement contrô-

ées par la simple administration d’une benzodiazépineype clonazépam ou diazépam [56]. En cas de résistance àette première ligne de traitement, il peut s’avérer d’abordécessaire de recourir à l’utilisation de valproate de sodium,uis de phénobarbital en cas de persistance de cette forme’EMNC [15].

Il est fondamental de rappeler que la phenytoïne (ainsiue la fosphenytoïne) et la carbamazépine sont contre indi-uées dans les EMNC à type d’absence qui pourraient alorstre franchement aggravés [15].

MNC complexes partielses lésions neuronales induites par la persistance des crisest la mortalité associée à cette forme d’EMNC ont conduitrecommander une prise en charge initiale de ces EM

dentique à celle des EMC généralisés. Il est, en revanche,

ques convulsifs partiels et des états de mal épileptiques non

482 S. Legriel et al.

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Figure 5 Stratégie de prise en charge

roposé, dans ce cadre, de définir l’EM réfractaire par laésistance à une seconde, voire une troisième ligne de trai-ement antiépileptique [1].

MNC larvés et états de mal électrographiques’étude des vétérans publiée en 1998 [33] retrouvait un phé-omène de pharmacorésistance et une mortalité associéeces EMNC particulièrement élevée. Ces caractéristiques

pidémiologiques justifient une prise en charge agressive’emblée avec un protocole thérapeutique identique à celuies EM réfractaires (Fig. 5) [1].

tratégies thérapeutiques des états de maléfractaires

a prise en charge des EM réfractaire fait indifféremment

ppel à la mise en route d’une anesthésie par propofol,hiopental ou midazolam (Fig. 5) [1,39,41,45].

Les modalités communes d’utilisation de ces molé-ules sont les suivantes [1,42,43] : titration toutes lesrois à 5 min, sous monitoring EEG, avec comme objec-

lLdtj

Tableau 3 Modalités pratiques d’administration des anesthésiqu

Thiopental sodiquePenthotal®

Dose de charge initiale 5 mg/kg IVL 20 sBolus titration sous contrôle EEG 1—2 mg/kg IVL 20 s

toutes les 3—5 min

Dose d’entretien IVSE3—5 mg kg—1 h—1

+/−1 mg kg—1 h—1

Modalités d’administration Dilution à 2,5 % ou 5 %Particularités Effet immunosuppresseur

états de mal épileptiques réfractaires.

if l’obtention d’un tracé de burst suppression avec desériodes de cinq à 10 secondes de suppression. Une foiset objectif réalisé, une perfusion continue est mise enoute avec pour objectif le maintien de ce tracé pendant2 à 24 heures. De nouvelles administrations en titrationar bolus doivent être administrées en cas d’échec duaintien du tracé de burst suppression pendant la duréerédéterminée, suivies d’une augmentation progressive dea dose administrée en continu. Les modalités précises’utilisation des ces anesthésiques sont disponibles dans leableau 3.

Compte tenu de la demi-vie de chacune de ces molécules,es modalités d’arrêt de ces traitements, au terme prévu de2 à 24 heures d’application d’un tracé de burst suppres-ion, varient selon la molécule choisie. Une diminution deosologie de 20 % peut être appliquée toutes les 3 heuresour le propofol, de 50 % toutes les 3 heures pour le midazo-

am, alors que le thiopental peut être arrêté brutalement.e monitoring EEG doit tout particulièrement être observéurant cette procédure. En cas de récidive des crises, le trai-ement anesthésique devra être repris d’emblée aux dosesusque là efficaces.

es en cas d’état de mal réfractaire.

Midazolam Hypnovel® Propofol Diprivan®

0,2 mg/kg IVL 2—3 mg/kg IVL0,2 mg/kg IVL toutes les3—5 min

1—2 mg/kg IVL toutes les3—5 min

0,1—0,4 mg kg—1 h—1 4 mg kg—1 h—1

+/−0,1 mg kg—1 h—1 +/−1 mg kg—1 h—1

Pas de dilution nécessaire 48 h maximumTachyphylaxie Risque de Propofol

Infusion syndrome

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Actualités sur les états de mal épileptiques de l’adulte

Dans tous les cas les patients doivent avoir recu unedose de charge d’un ou deux antiépileptiques d’actions pro-longée qui seront poursuivis après levée de la procédured’anesthésie [1,42,43].

Objectifs thérapeutiques

Dans le cas des EMC généralisés, l’objectif thérapeutiqueimmédiat est la cessation clinique des crises et le contrôlerapide de l’absence d’évolution vers un EMNC de type larvé.Ce type d’EMNC a été décrit comme survenant chez 14 [57]à 20 % [33] de patients ayant manifesté un EMC. Le délaiacceptable pour la réalisation de l’EEG chez ces patientsn’est pas connu mais il doit être réalisé au plus tôt, en par-ticulier en absence de retour rapide à un état de consciencenormal ou habituel après l’arrêt clinique des convulsions[16].

Dans le cas des EMNC, l’objectif thérapeutique est à ladisparition des grapho-éléments critiques observés et à lanormalisation parallèle de l’état clinique du patient. Dans lecas contraire, l’imputabilité de ces anomalies à une origineépileptique est à reconsidérer [15].

Dans le cas des EM réfractaires, l’objectif thérapeutiqueimmédiat actuellement recommandé est l’obtention rapided’un tracé de burst suppression [1,45]. En effet, si l’on secontente de la simple disparition des crises électriques ons’expose à un plus grand risque de récurrence que si l’onapplique un tracé de burst suppression pendant 12 à 24heures [41]. Les caractéristiques précises du tracé de sup-pression qui doit être obtenu font toujours débat et le tempsde suppression requis n’est pas connu. Ainsi pour certainsauteurs un grapho-élément de type burst suppression d’uneseconde suivi d’une suppression de dix secondes est suffi-sant, alors que pour d’autres ce temps doit être porté à15—30 s [44].

En l’absence d’études faisant appel à une méthodologierigoureuse, le bénéfice de cette prise en charge agressivedes EM réfractaires n’a cependant pas encore été démontréen terme de réduction de mortalité [58]

Dans tous les cas, le monitoring EEG continu apparaît, àl’heure actuelle, comme la méthode la plus pertinente deprise en charge de ces patients [59].

Conclusion

Cette revue de littérature met en lumière les diffé-rentes avancées diagnostiques et thérapeutiques des EM. Laconnaissance de leur classification, essentiellement baséesur la distinction entre les EM convulsifs et les EM non convul-sifs, est primordiale. Les définitions de ces deux formesd’état de mal épileptique diffèrent. Les EMC généralisésobéissent à un mode évolutif au pronostic sombre et doiventdonc être reconnus et traités précocement. Les EMNC sontdifficiles à mettre en évidence et leur diagnostic reposenécessairement sur la réalisation d’un EEG. De nombreuxpièges diagnostiques existent, dominés par les P-EM qui

doivent être systématiquement évoqués.

Des progrès thérapeutiques indéniables ont été réalisésces dernières années, permettant de proposer des straté-gies thérapeutiques différentes selon le type d’état de malépileptique rencontré et son degré de gravité. Certaines

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483

eposent sur l’utilisation de traitements antiépileptiquesnciens mais dont les indications ont évolué et ont pu êtrerécisées. D’autres font appel à l’utilisation de nouvellesolécules dont la place doit encore être évaluée. Les étatse mal réfractaires font l’objet d’une prise en charge parti-ulièrement agressive afin de tenter de diminuer la morta-ité qui leur est associée. Dans les cas extrêmement réfrac-aires, des traitements d’exception peuvent être proposés.

La mortalité des EM reste encore aujourd’hui globale-ent élevée, ce qui rend le développement de nouvellesolécules et l’évaluation randomisée de stratégies de prise

n charge nécessaires.

eferences

[1] Meierkord H, Boon P, Engelsen B, Gocke K, Shorvon S, Tinuper P,et al. EFNS guideline on the management of status epilepticus.Eur J Neurol 2006;13:445—50.

[2] Chin RF, Neville BG, Scott RC. A systematic review of the epi-demiology of status epilepticus. Eur J Neurol 2004;11:800—10.

[3] http://www.atih.sante.fr.[4] XIVème conférence de consensus en réanimation et médecine

d’urgence—–SRLF. Prise en charge de l’état de mal épileptique(enfants et adultes). Reanim Urg. 1995; 4:387—96.

[5] Chen JW, Wasterlain CG. Status epilepticus: pathophysiologyand management in adults. Lancet Neurol 2006;5:246—56.

[6] Jenssen S, Gracely EJ, Sperling MR. How long do most sei-zures last ? A systematic comparison of seizures recorded inthe epilepsy monitoring unit. Epilepsia 2006;47:1499—503.

[7] DeLorenzo RJ, Garnett LK, Towne AR, Waterhouse EJ, Boggs JG,Morton L, et al. Comparison of status epilepticus with pro-longed seizure episodes lasting from 10 to 29 min. Epilepsia1999;40:164—9.

[8] Eriksson K, Metsaranta P, Huhtala H, Auvinen A, Kuusela AL,Koivikko M. Treatment delay and the risk of prolonged statusepilepticus. Neurology 2005;65:1316—8.

[9] Walker M, Cross H, Smith S, Young C, Aicardi J, Appleton R,et al. Non convulsive status epilepticus: Epilepsy Research Fou-dation Workshop Reports. Epileptic Disord 2005;7:253—96.

10] Coeytaux A, Jallon P. Des difficultés de définir et de classifierl’état de mal épileptique. Neurophysiol Clin 2000;30:133—8.

11] Walker M. Status epilepticus: an evidence based guide. BMJ2005;331:673—7.

12] Kaplan PW. The EEG of status epilepticus. J Clin Neurophysiol2006;23:221—9.

13] Treiman DM, Walton NY, Kendrick C. A progressive sequenceof electroencephalographic changes during generalized convul-sive status epilepticus. Epilepsy Res 1990;5:49—60.

14] Kaplan PW. Behavioral Manifestations Of Nonconvulsive StatusEpilepticus. Epilepsy Behav 2002;3:122—39.

15] Meierkord H, Holtkamp M. Non-convulsive status epilepti-cus in adults: clinical forms and treatment. Lancet Neurol2007;6:329—39.

16] Thomas P. Status epilepticus: indications for emergency EEG.Neurophysiol Clin 1997;27:398—405.

17] Thomas P, Zifkin B, Migneco O, Lebrun C, Darcourt J,Andermann F. Nonconvulsive status epilepticus of frontal ori-gin. Neurology 1999;52:1174—83.

18] Jirsch J, Hirsch LJ. Nonconvulsive seizures: developing a ratio-nal approach to the diagnosis and management in the criticallyill population. Clin Neurophysiol 2007;118:1660—70.

19] Assal F, Coeytaux A, Jallon P. Drug resistant status epilepticus.Neurophysiol Clin 2000;30:139—45.

20] Reuber M, Pukrop R, Mitchell AJ, Bauer J, Elger CE. Clinicalsignificance of recurrent psychogenic nonepileptic seizure sta-tus. J Neurol 2003;250:1355—62.

4

[

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[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[lepticus. Effect of treatment aggressiveness on prognosis. Arch

84

21] Walker MC, Howard RS, Smith SJ, Miller DH, Shorvon SD,Hirsch NP. Diagnosis and treatment of status epilepticus on aneurological intensive care unit. QJM 1996;89:913—20.

22] Holtkamp M, Othman J, Buchheim K, Meierkord H. Diagnosis ofpsychogenic nonepileptic status epilepticus in the emergencysetting. Neurology 2006;66:1727—9.

23] Chung SS, Gerber P, Kirlin KA. Ictal eye closure is a reliableindicator for psychogenic nonepileptic seizures. Neurology2006;66:1730—1.

24] Chen DK, So YT, Fisher RS. Therapeutics and technologyassessment subcommittee of the American Academy of Neuro-logy. Use of serum prolactin in diagnosing epileptic seizures:report of the Therapeutics and Technology Assessment Sub-committee of the American Academy of Neurology. Neurology2005;65:668—75.

25] Dworetzky BA, Mortati KA, Rossetti AO, Vaccaro B, Nelson A,Bromfield EB. Clinical characteristics of psychogenic nonepi-leptic seizure status in the long-term monitoring unit. EpilepsyBehav 2006;9:335—8.

26] Thomke F, Marx JJ, Sauer O, Hundsberger T, Hagele S,Wiechelt J, et al. Observations on comatose survivors of car-diopulmonary resuscitation with generalized myoclonus. BMCNeurol 2005;18:1—14.

27] Young GB, Gilbert JJ, Zochodne DW. The significance ofmyoclonic status epilepticus in postanoxic coma. Neurology1990;40:1843—8.

28] Wijdicks EF, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S,Standards Q, et al. Practice parameter: prediction of outcomein comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (anevidence-based review): report of the Quality Standards Sub-committee of the American Academy of Neurology. Neurology2006;67:203—10.

29] Riggio S. Nonconvulsive status epilepticus: clinical fea-tures and diagnostic challenges. Psychiatr Clin North Am2005;28:653—64.

30] Young GB, Campbell VC. EEG monitoring in the intensive careunit: pitfalls and caveats. J Clin Neurophysiol 1999;16:40—5.

31] Brenner RP. Is it status ? Epilepsia 2002;43:103—13.32] Cole AJ. Status epilepticus and periictal imaging. Epilepsia

2004;45:72—7.33] Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, Collins JF, Colling C,

Rowan AJ, et al. A comparison of four treatments forgeneralized convulsive status epilepticus. Veterans AffairsStatus Epilepticus Cooperative Study Group. N Engl J Med1998;339:792—8.

34] Prasad A, Al-Roomi K, Krishnan PR, Sequeira R. Anticonvul-sant therapy for status epilepticus. Cochrane Database Syst Rev2005:CD003723.

35] Limdi NA, Shimpi AV, Faught E, Gomez CR, Burneo JG. Efficacyof rapid IV administration of valproic acid for status epilepti-cus. Neurology 2005;64:353—5.

36] Venkataraman V, Wheless JW. Safety of rapid intravenous infu-sion of valproate loading doses in epilepsy patients. EpilepsyRes 1999;35:147—53.

37] Misra UK, Kalita J, Patel R. Sodium valproate vs phenytoin instatus epilepticus: A pilot study. Neurology 2006;67:340—2.

38] Van Rijckevorsel K, Boon P, Hauman H, Legros B, Ossemann M,

Sadzot B, et al. Standards of care for adults with convulsivestatus epilepticus: Belgian consensus recommandations. ActaNeurol Belg 2005;105:111—8.

39] Lowenstein DH. The management of refractory status epilep-ticus: an update. Epilepsia 2006;47:35—40.

[

S. Legriel et al.

40] Lowenstein DH. Treatment options for status epilepticus. CurrOpin Pharmacol 2005;5:334—9.

41] Claassen J, Hirsch LJ, Emerson RG, Mayer SA. Treatment ofrefractory status epilepticus with pentobarbital, propofol, ormidazolam: a systematic review. Epilepsia 2002;43:146—53.

42] Parviainen I, Uusaro A, Kälviäinen R, Kaukanen E, Mervaala E,Ruokonen E. High-dose thiopental in the treatment of refrac-tory status epilepticus in intensive care unit. Neurology2002;59:1249—51.

43] Parviainen I, Uusaro A, Kalviainen R, Mervaala E, Ruokonen E.Propofol in the treatment of refractory status epilepticus.Intensive Care Med 2006;32:1075—9.

44] Dhar R, Mirsattari SM. Current approach to the diagnosisand treatment of refractory status epilepticus. Adv Neurol2006;97:245—54.

45] Holtkamp M. The anaesthetic and intensive care of status epi-lepticus. Curr Opin Neurol 2007;20:188—93.

46] Bialer M, Johannessen SI, Kuppferberg HJ, Levy RH, Perucca E,Tomson T. Progress report on new antiepileptic drugs: a sum-mary of the Eight Eilat Conference (EILAT VIII). Epilepsy Res2007;73:1—52.

47] Patel NC, Landan IR, Levin J, Szaflarski J, Wilner AN. Theuse of leveritacetam in refractory status epilepticus. Seizure2006;15:137—41.

48] Rupprecht S, Franke K, Fitzek S, Witte OW, Hagemann G.Levetiracetam as a treatment option in non-convulsive statusepilepticus. Epilepsy Res 2007;73:238—44.

49] Towne AR, Garnett LK, Waterhouse EJ, Morton LD,DeLorenzo RJ. The use of topiramate in refractory statusepilepticus. Neurology 2003;60:332—4.

50] Reuber M, Evans J, Bamford JM. Topiramate in drug-resistantcomplex partial status epilepticus. Eur J Neurol 2002;9:111—2.

51] Patwardhan RV, Dellabadia Jr J, Rashidi M, Grier L, Nanda A.Control of refractory status epilepticus precipitated byanticonvulsant withdrawal using left vagal nerve stimulation:a case report. Surg Neurol 2005;64:170—3.

52] Schmitt FC, Buchheim K, Meierkord H, Holtkamp M. Anti-convulsant properties of hypothermia in experimental statusepilepticus. Neurobiol Dis 2006;23:689—96.

53] Orlowski JP, Erenberg G, Lueders H, Cruse RP. Hypothermia andbarbiturate coma for refractory status epilepticus. Crit CareMed 1984;12:367—72.

54] French Federation of Neurology. Consensus conference. Casemanagement of drug-resistant epilepsy. Jury recommenda-tions. Long text. Rev Neurol (Paris) 2004; 160:Spec No1:5S400-14.

55] Mayer SA, Claassen J, Lokin J, Mendelsohn F, Dennis LJ, Fitzsim-mons BF. Refractory status epilepticus: frequency, risk factors,and impact on outcome. Arch Neurol 2002;59:205—10.

56] Thomas P. Status epilepticus with confusional symptomatology.Neurophysiol Clin 2000;30:147—54.

57] DeLorenzo RJ, Waterhouse EJ, Towne AR, Boggs JG, Ko D,DeLorenzo GA, et al. Persistent nonconvulsive status epilepti-cus after the control of convulsive status epilepticus. Epilepsia1998;39:833—40.

58] Rosseti AO, Logroscino G, Bromfield EB. Refractory status epi-

Neurol 2005;62:1698—703.59] Young GB. Nonconvulsive seizures and electroencephalo-

gram monitoring in the intensive care unit. Adv Neurol2006;97:221—7.