Pembimbing: dr.Jati, Sp.OGPenyusun: Ricksando Siregar Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Laporan Kasus Nama: Ny. RUsia: 20 tahunPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: IslamSuku: JawaAlamat: Pedurungan KidulRM: 280303MRS: 17 Februari 2014

AnamnesisKeluhan Utama : keluar darah dari jalan lahir sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakitKeluhan Tambahan : perut terasa kencang, lemas

Riwayat Penyakit Sekarang15/2/1416/2/1417/2/14

Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat keluhan yang serupa. Pasien juga menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma. Riwayat anemia (+) Riwayat operasi disangkal.Riwayat Penyakit KeluargaMenurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal.Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan.Riwayat Kontrasepsi : Pasien tidak memakai alat dan pil kontrasepsi

Riwayat Obstetri : Pasien menikah 1 kali pada tahun 2013. Usia saat menikah 20 tahun. Usia pernikahan 5 bulan.Pasien mengatakan mengalami haid pertama (menarke) pada usia 16 tahun. Pasien memiliki siklus haid yang teratur (28hari). HPHT : 12 November 2013Riwayat ANC : pasien sudah 3 kali kontrol ke bidan, suntik TT 1 kali selama kehamilanRiwayat USG: pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan USG sebelumnyaRiwayat KB : -Riwayat kehamilan:G1P0A02014 hamil ini

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: baikKesadaran: compos mentisTanda VitalTekanan darah: 120/70 mmHg Frekuensi nadi: 80 x/menit Frekuensi napas: 20 x/menit Suhu: 36,7oC Status GiziBerat Badan : 50 kgTinggi Badan : 160 cmBMI: 19,53 kg/m

Pemeriksaan Fisik UmumMata: anemis (+/+), ikterus (-/-) Jantung: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-) Paru: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen: Supel, NT (-) teraba pembesaran lien pada titik schuffner 4, teraba pembesaran hepar 3 jari dibawah arcus costae dan 4 jari dibawah processus xyphoideusEkstremitas: edema - - akral teraba hangat +/+/+/+

Status Obstetri dan GinekologiPemeriksaan ObstetriPemeriksaan GinekologiTinggi fundus uteri: sulit dinilaiDenyut jantung janin: -His: -Leopold: tidak teraba bagian janin, ballotement (+)

Inspeksi: daerah vulva dan perineum dalam batas normal, tidak ditemukan tanda-tanda peradangan, massa(-), perdarahan(-) dan fluor albus(-)Palpasi: kelenjar bartholini dalam batas normal VT :Dinding vagina dalam batas normal, massa (-), porsio licin, (-), teraba jaringan (-), nyeri goyang porsio (-), Adneksa Parametrium Cavum Douglass dextra et sinistra dbn, korpus uteri antefleksi, 14 minggu, lunak. Ostium Uteri Eksternum tertutup, PPV (+).

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Darah Lengkap :Hb: 5.7 g/dL n : 12-14 g/dLHt : 16.90 % n : 37- 47 % Lekosit : 9.7 /uL n : 5000-10000/uLTrombosit: 212000/ uL n : 150000-400000/ uLKimia KlinikGula Darah Sewaktu: 110 mg/dL n : 70-115ImmunologiHbSAg: (-)

Ultrasonografi (USG) Abdomen : Tanggal 17 Februari 2014Fetal movement (-)Kesan : Missed Abortion

DiagnosisG1P0A0U20H14minggu+2hariMissed AbortionObservasi Anemia berat

Tatalaksana

Tindakan Kuretase Dilatasi

Tanggal 20 Februari 2014 Tindakan Kuretase : curretage + dilatasiKuretase endometrium sesuai hasil konsepsi 5 cc, diikuti keluarnya jaringanInstruksi Post Kuretase :Terapi Amoxicilin 3x500 mg, Asam Mefenamat 3x500 mg, Ranitidin 2x1 tab

Follow Up

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 18 Februari 2014

HematologiMassa Pendarahan: 01min 30sec n :1-3Masa Pembekuan: 07min 30sec n : 5-15 Kimia KlinikSGOT20U/L n :

MikroskopisLeukosit10-15Eritrosit1-2Silinder-Epitel2-4KristalnegatifAmorfnegatifnegatifBakteriPos (2+)negatifTrikomonasnegatifLain-lainnegatif

Tanggal 19 Februari 2014

Tanggal 20 Februari 2014

Pemeriksaan Darah Lengkap :Hb: 6.7 g/dL n : 12-14 g/dLHt : 21.30 % n : 37- 47 % Lekosit : 9.7 /uL n : 5000-10000/uLTrombosit: 161000/ uL n : 150000-400000/ uL

Pemeriksaan Darah Lengkap :Hb: 8.0 g/dL n : 12-14 g/dLHt : 23.90 % n : 37- 47 % Lekosit : 9.7 /uL n : 5000-10000/uLTrombosit: 134000/ uL n : 150000-400000/ uL

Tinjauan Pustaka

PendahuluanAbortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat-akibat tertentu) sebelum kehamilan tersebut berusia 20 minggu dan berat janin kurang dari 500 gram atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan. Insiden abortus dipengarui oleh umur dan riwayat obstetric seperti seperti kelahiran normal sebelumnya, riwayat abortus spontan, dan kelahiran dengan anak memiliki kelainan genetik.

Definisi AbortusAbortus adalah Istilah untuk semua kehamilan yang berahir sebelum periode viabilitas janin, yaitu lahir sebelum berat janin 500 gr atau bila usia kehamilan kurang dari 20 minggu.4

Etiologi Abortus

Patologi Abortus

Klasifikasi Abortus

Abortus ProvokatusAbortus imminensAbortus imminens ialah peristiwa perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dimana hasil konsepsi masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks.

Abortus insipiensAbortus insipiens ialah peristiwa peradrahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. Dalam hal ini rasa mules menjadi lebih sering dan kuat, perdarahan bertambah. Pengeluaran hasil konsepsi dapat dilaksanakan dengan kuret vakum atau dengan cunam ovum, disusul dengan kerokan. Pada kehamilan lebih dari 12 minggu biasanya perdarahan tidak banyak dan bahaya peforasi pada kerokan lebih besar, maka sebaiknya proses abortus dipercepat dengan pemberian infus oksitosin.

Abortus inkompletusAbortus inkomplitus ialah pengeluaran sebagan hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Perdarahan pada abortus inkomplitus dapat banyak sekali , sehingga menyebabkan syok dan perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa konsepsi dikeluarkan.

Abortus kompletusPada abortus kompletus semua hasil konsepsi sudah dikeluarkan. Pada penderita ditemukan perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup, dan uterus sudah banyak mengecil.

Missed abortionMissed abortion ialah kematian janin berusia sebelum 20 minggu, tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih. Etiologi missed abortion tidak diketahui, tetapi diduga pengaruh hormon progesteron. Pemakaian hormon progesteron pada abortus imminens mungkin juga dapat menyebabkan missed abortion.

Abortus habitualisAbortus habitualis ialah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut. Etiologinya pada dasarnya sama dengan etiologi abortus spontan. Selain itu telah ditemukan sebab imunologik yaitu kegagalan reaksi terhadap antigen lymphocyte trophoblast cross reactive (TLX). Sistem TLX ini merupakan cara untuk melindungi kehamilan.

Abortus infeksiosus, abortus septicAbortus infeksiosus ialah abortus yang disertai infeksi pada genitalia, sedang abortus septik ialah abortus infeksiosus berat disertai penyebaran kuman atau toksin ke daam peredaran darah atau peritoneum.6

Missed Abortion

DefinisiMissed abortion ialah kematian janin berusia sebelum 20 minggu, tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih.

Etiologi

Manifestasi KlinisPenderita missed abortion biasanya tidak merasakan keluhan apapun kecuali merasakan pertumbuhan kehamilannya tidak seperti yang diharapkan.Bila kehamilan di atas 14 minggu sampai 20 minggu penderita justru merasakan rahimnya semakin mengecil dengan tanda-tanda kehamilan sekunder pada payudara mulai menghilang.Kadangkala missed abortion juga diawali dengan abortus imminens yang kemudian merasa sembuh

Pemeriksaan PenunjangUSG uterus yang mengecil, kantong gestasi yang mengecil dan bentuknya tidak beraturan yang disertai gambaran feus yang tidak ada tanda-tanda kehidupan.Tes urin kehamilan negatif setelah satu minggu dari terhentinya pertumbuhan kehamilan

DiagnosisDahulu diagnosis biasanya tidak dapat ditentukan dalam satu kali pemeriksaan, melainkan memerlukan waktu pengamatan untuk menilai tanda-tanda tidak tumbuhnya atau bahkan mengecilnya uterus yang kemudian menghilang secara spontan atau setelah pengobatan. Gejala subyektif kehamilan menghilang, mammae agak mengendor lagi, uterus tidak membesar lagi bahkan mengecil, tes kehamilan menjadi negatif, serta denyut jantung janin menghilang. Dengan ultrasonografi (USG) dapat ditentukan segera apakah janin sudah mati dan besarnya sesuai dengan usia kehamilan. Perlu diketahui pula bahwa missed abortion kadang-kadang disertai gangguan pembekuan darah karena hipofibrinogenemia, sehingga pemerikaan kearah ini perlu dilakukan

Tata Laksana AbortusPenilaian awalUntuk penanganan yang memadai, segera lakukan penilaian dari :Keadaan umum pasienTanda-tanda syok seperti pucat, berkeringat banyak, pingsan, tekanan sistolik < 90 mmHg, nadi > 112 x/menitBila syok disertai dengan massa lunak di adneksa, nyeri perut bawah, adanya cairan bebas dalam cavum pelvis, pikirkan kemungkinan kehamilan ektopik yang terganggu.Tanda-tanda infeksi atau sepsis seperti demam tinggi, sekret berbau pervaginam, nyeri perut bawah, dinding perut tegang, nyeri goyang portio, dehidrasi, gelisah atau pingsan.Tentukan melalui evaluasi medik apakah pasien dapat ditatalaksana pada fasilitas kesehatan setempat atau dirujuk (setelah dilakukan stabilisasi)

Penanganan spesifikMissed abortion seharusnya ditangani di rumah sakit atas pertimbangan :Plasenta dapat melekat sangat erat di dinding rahim, sehingga prosedur evakuasi (kuretase) akan lebih sulit dan resiko perforasi lebih tinggi.Pada umumnya kanalis servikalis dalam keadaan tertutup sehingga perlu tindakan dilatasi dengan batang laminaria selama 12 jam.Tingginya kejadian komplikasi hipofibrinogenemia yang berlanjut dengan gangguan pembekuan darah.

Pada umur kehamilan kurang dari 12 minggu, tindakan evakuasi dapat dilakukan secara langsung dengan melakukan dilatasi dan kuretase serviks uterus memungkinkan. Bila umur kehamilan diatas 12 minggu atau kurang dari 20 minggu dengan keadaan serviks uterus yang masih kaku dianjurkan untuk melakukan induksi terlebih dahulu untuk mengeluarkan janin atau mematangkan kanalis servikalis.Cara lain :pemberian infus intravena cairan oksitosin dimulai dari dosis 10 unit dalam 500 cc dekstrose 5 % tetesan 20 tetes permenit dan dapat diulangi sampai total oksitosin 50 unit dengan tetesan dipertahankan untuk mencegah terjadinya retensi cairan tubuh. Jika tidak berhasil, penderita diistirahatkan satu hati dan kemudian induksi diulangi biasanya maksimal 3 kali. Setelah janin ataupun jaringan konsepsi berhasil keluar dengan induksi ini dilanjutkan dengan tindakan kuretase sebersih mungkin.

KomplikasiPerdarahanPerdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu diberikan transfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya.PerforasiPerforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Jika terjadi peristiwa ini, penderita perlu diamati dengan teliti. Jika ada tanda bahaya, perlu segera dilakukan laparatomi dan tergantung dari luas dan bentuk perforasi, penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi.InfeksiSyokSyok pada abortus dapat terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dank arena infeksi berat (syok endoseptik).

TERIMA KASIH